Жубера синдром

Синдром Жубер

Для определения синдрома Жубер применяют следующие диагностические методики: неврологический осмотр больных, магнитно-резонансную томографию головного мозга, дополнительные исследования глаз, слуха и работы внутренних органов. Молекулярно-генетическая диагностика в большинстве современных лабораторий возможна в отношении четырех наиболее распространенных типов заболевания – обусловленных мутациями генов AHI1, CEP290, CC2D2A и TMEM67. При осмотре больных синдромом Жубер определяется мышечная слабость, признаки мозжечковой атаксии и нарушений координации, основные сухожильные рефлексы резко снижены. Практически всегда обнаруживается отставание в моторном развитии, в ряде случаев – различная степень умственной отсталости.

Самым типичным диагностическим признаком синдрома Жубер является наличие так называемого «симптома молярного зуба» – характерные изменения на МРТ головного мозга, внешне похожие на разрез зуба. Это проявление говорит о наличии нарушений формирования стволовых элементов мозга. Также на магнитно-резонансной томографии часто определяется недоразвитие червя мозжечка, гипоплазия мозолистого тела, гидроцефалия, расширение желудочков, энцефалоцеле и другие аномалии развития головного мозга. У взрослых больных синдромом Жубер нередко выявляются признаки поражения внутренних органов – поликистоз почек, фиброз печени, нарушения сердечного ритма. При осмотре у офтальмолога часто обнаруживаются непроизвольные аномальные движения глаз (нистагм), колобома, дистрофия и дегенерация сетчатки.

При помощи методов современной генетики возможна молекулярно-генетическая диагностика синдрома Жубер, который вызывается мутациями генов AHI1, CEP290, CC2D2A и TMEM67. В общей сложности дефекты этих генов обуславливают порядка 40% всех случаев заболевания. По этой причине отрицательный результат генетических анализов не является поводом для гарантированного исключения синдрома Жубер. Вспомогательную роль в определении патологии играет изучение наследственного анамнеза больного с целью подтверждения аутосомно-рецессивной передачи. При помощи прямого автоматического секвенирования можно выявлять носительство патологической формы гена у родственников больного или при отягощенной по этому состоянию наследственности.

Специфического лечения синдрома Жубер не существует, медицинская помощь при этом заболевании сводится к паллиативным и симптоматическим мероприятиям. Для ослабления неврологических симптомов применяют ноотропные средства – их регулярный прием, начатый с раннего возраста, может значительно улучшить прогноз в отношении интеллектуального развития больного. Также при синдроме Жубер используют различные методы физиотерапии, специальные упражнения для улучшения координации движений и уменьшения проявлений атаксии. В раннем возрасте часто необходим контроль дыхания больного во избежание потенциально опасного апноэ.

Прогноз и профилактика синдрома Жубер

Прогноз синдрома Жубер часто неопределенный, поскольку находится в зависимости от выраженности симптомов и тяжести клинического течения заболевания. В самых тяжелых случаях возможен летальный исход еще в раннем детстве из-за нарушений дыхания и неврологических патологий. В большинстве случаев больные доживают до взрослого и даже пожилого возраста, хотя совокупность атаксии, патологий внутренних органов, нарушений зрения и слуха часто приводит к глубокой инвалидизации. Умственное развитие может быть сохранено, но встречаются и различные степени умственной отсталости. Профилактика синдрома Жубер возможна только в качестве пренатальной диагностики заболевания и определения носительства патологической формы гена у лиц с отягощенной наследственностью.

Некоторые положения трассологии при судебно-медицинской экспертизе следов холодных орудий на костях черепа

При судебно-медицинской экспертизе механических повреждений тела и соответствующих частей одежды одной из основных задач является определение вида ранящего орудия, а если возможно, то и признаков, индивидуализирующих такое орудие. Научной и практической разработке этого вопроса в судебной медицине посвящены современные работы в области судебной травматологии и физико-технических методов исследования.

Вид ранящего орудия и его индивидуальные признаки, определяемые при анализе особенностей повреждения, могут быть установлены в каждом экспертном случае с различной степенью конкретизации и достоверности. Наиболее эффективными для судебно-следственных целей являются такие заключения, которые констатируют происхождение (или его возможность) повреждения от определенного экземпляра орудия, являющегося вещественным доказательством по делу.

Сам по себе процесс экспертного определения орудия по признакам причиненных им повреждений должен быть построен соответственно положениям трассологии, которым в криминалистике уделяется особое внимание, но в судебной медицине эти положения используются явно недостаточно. На некоторых из них, имеющих первостепенное отношение к вопросу определения так называемых холодных орудий убийства по следам на костях черепа, мы и остановимся в данной статье.

Мы считаем необходимым отметить, что определение ранящего орудия по следам, которое оно оставило на теле пострадавшего и покрывающей его одежде, относится к компетенции судебно-медицинской экспертизы. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, выполнение подобных экспертиз требует специальных судебно-медицинских познаний; во-вторых, вопросы, решаемые при названном виде экспертизы, обычно стоят в неразрывной связи с другими судебно-медицинскими экспертными вопросами и, наконец, в-третьих, сам объект исследования указывает на область знаний, необходимых для его полноценного изучения.

Определение ранящего орудия по оставленным им следам может производиться в двух вариантах. Первый из них: если орудие еще не обнаружено, экспертиза устанавливает, каким оно должно быть, Второй: если орудие обнаружено, экспертиза устанавливает, могло ли быть причинено имеющееся повреждение данным экземпляром орудия или, когда это возможно, не причинено ли повреждение именно данным экземпляром орудия. При втором типе экспертизы первый вариант выступает в качестве составной, предваряющей ее части.

Степень экспертной индивидуализации (конкретизации) ранящего орудия на основании изучения оставленного им следа зависит от ряда условий. В их числе первостепенное значение имеют характер материала следовоспринимающего объекта, индивидуальная выраженность признаков ранящего орудия, механизм нанесения повреждения, количество повреждений от воздействия одного и того же орудия на изучаемом объекте, полнота экспериментального воспроизведения повреждений предполагаемым орудием ранения.

Рассмотрим вкратце сущность отмеченных выше положений, предпослав указание на один общий закон трассологии: достоверное суждение об орудии, оставившем след, мыслимо лишь тогда, когда оно само по себе, а также его след являются устойчивыми. Под устойчивостью в данном случае понимаются неизмененность общей формы и внешних деталей орудия после нанесения повреждения, правильно выраженное отображение формы орудия в оставленном им следе, длительное сохранение формы следов, возникших в момент нанесения повреждения.

Из всех тканей человеческого организма наиболее выразительным следовоспринимающим материалом являются плоские кости, что зависит от их конфигурации, плотности, прочности и устойчивой пластичности, обусловленных биофизическими свойствами и архитектоникой костной ткани. К числу их в первую очередь должны быть отнесены кости свода черепа. Как показывает наша многолетняя экспертная практика, именно на этих костях чаще всего наблюдаются повреждения, наиболее отчетливо отображающие особенности ранящего орудия.

Индивидуальная выраженность признаков ранящего орудия зависит от своеобразия его общих очертаний и отдельных размеров, а также от характера и числа мелких деталей на ранящих поверхностях. Эти детали могут быть образованы в процессе изготовления орудия или в процессе его употребления.

Под механизмом нанесения повреждения следует понимать: направление движения ранящего орудия по отношению к поражаемому телу; направление движения поражаемого тела по отношению к ранящему орудию (подвижному, неподвижному, движущемуся); силу каждого из этих движений; количество энергии, обусловленное встречей двух сил (при движении ранящего орудия и поражаемого тела).

При этом следует отметить, что в зависимости от указанных факторов, а также от характера самого ранящего орудия повреждения, возникающие на костях свода черепа, могут быть представлены вдавлениями (иногда в виде контурированных оттисков), проломами (сквозными и неполными), рассечениями, переломами и трещинами, часто сопутствующими всем этим видам повреждений. В зависимости от вида перечисленных повреждений и характерных их особенностей эксперт в каждом конкретном случае может установить большее или меньшее количество данных для конкретизации признаков ранящего орудия и механизма нанесения повреждения.

Наличие нескольких повреждений от одного и того же орудия обычно позволяет наиболее достоверно судить о его признаках. Такое суждение слагается в результате установления (путем сравнения) устойчивости одних и тех же особенностей в нескольких следах в результате суммирования однородных особенностей, которые оказались воспроизведенными в отдельных повреждениях. Отсюда в целом создается возможность получить наиболее полные данные о внешних признаках ранящего орудия.

Как уже говорилось, обычно окончательной задачей подобных экспертиз является установление того, что имеющееся повреждение могло быть причинено определенным экземпляром орудия или что оно причинено именно этим экземпляром. Экспертное решение указанных вопросов мыслимо лишь с применением эксперимента.

Его задачей является воспроизведение отождествляемым орудием следов, подлежащих сравнению с повреждением на костях черепа. Этот эксперимент неизменно приходится повторять многократно, поскольку необходимо найти такие условия нанесения повреждений, при которых образуются достаточно выразительные следы (наиболее пригодные для сравнения), и получить несколько однородных повреждений, чтобы определить устойчивость следообразования.

В принципе всегда желательно получать экспериментальные следы на том же материале, на котором находится отождествляемый след.

Но на практике это оказывается далеко не всегда возможным, что, в частности, относится и к многократному воспроизведению следов на костях черепа. С одной стороны, лимитировано получение трупного материала, и, как правило, недопустимо наносить повторные повреждения на костях одного и того же черепа. С другой стороны, экспериментальное нанесение повреждений, тем более многократное, по костям свода черепа может в ряде случаев исказить мелкие, а иногда даже и крупные детали ранящей поверхности отождествляемого орудия. (Напомним, что, по данным Раубера, костная ткань скелета человека близка по сопротивлению на растяжение к чугуну и латуни, на сжатие — к железу и в 2—3 раза крепче гранита).

Рис. 1. Слева — пролом в кости черепа. Справа — экспериментальный пролом восковой пластинки от удара концом металлического наконечника сковородника.

Рис. 2. Слева — экспериментальный пролом папье-маше от удара торцом одной из рукояток плоскогубцев. Справа — пролом в кости черепе.

Все вышесказанное обычно заставляет применять в качестве экспериментальных следовоспринимающих поверхностей различные материалы, выбор которых диктуется характером самого повреждения и ело деталей на исследуемых костях свода черепа. Так, например, в нашей практике мы используем ,воск, пластилин, картон, ватманскую бумагу (прокаленную над электрической плиткой), папье-маше и, наконец, вазелиново-восковую массу, налитую на стекло.

В зависимости от задач, поставленных при воспроизведении экспериментальных повреждений, некоторым из этих материалов придается форма, аналогичная участку свода черепа с имеющимися ранениями.

Пластинки воска мы используем для воспроизведения проломов без растрескивания (рис. 1), папье-маше и картон—для переломов с растрескиванием (рис. 2), пластилин — для вдавлений, контурированных оттисков без растрескивания и для воспроизведения мелких деталей оттисков (рис. 3), картон и папье-маше — для вдавлений с растрескиванием (рис. 3), ватманскую бумагу — для контурированных вдавлений с растрескиванием (рис. 4), полив вазелиново-восковой массы (композиции) на стекле — для воспроизведения следов от острия рубящего орудия (рис. 5).

Рис. 3. Вверху — оттиск на пластилине плоской частью конца плоскогубцев. В середине — экспериментальное вдавление от удара по картону этой же частью плоскогубцев. Внизу — вдавление на кости черепа.

Результаты сравнения повреждений на костях свода черепа и на следовоспринимающих поверхностях иллюстрируются в актах экспертиз соответствующими фотографиями, причем нередко мы используем как весьма наглядный прием стереофотографию.

Рис. 4. Вверху— экспериментальное вдавление от удара газовым ключом на ватманской бумаге, покрывающей восковую болванку. Внизу — вдавление на кости черепа.

Рассмотренные положения из области трассологии касаются не только отождествления так называемых холодных орудий убийства по следам на костях свода черепа. Эти же положения в равной мере применимы к другим судебно-медицинским исследованиям по определению ранящих орудий на основании изучения морфологических особенностей повреждений.

В заключение мы позволим себе остановиться на одном весьма существенном вопросе, а именно на критериях, определяющих при вынесении экспертного заключения возможность той или иной степени индивидуализации (конкретизации) ранящего орудия.

Рис. 5. Вверху — следы от мельчайших дефектов лезвия топора по месту разруба в кости черепа. В середине — следы от экспериментального соскоба лезвием топора по вазелиново-восковой композиции. Внизу — демонстрация совпадения деталей следа по месту разруба черепа с деталями экспериментального следа.

К сожалению, в этом направлении до сих пор не найдены какие-либо теоретические, например математические, приемы аналитической оценки совпадения сравниваемых признаков (наподобие принятых при дактилоскопической идентификации). Поэтому здесь эксперт оказывается вынужденным пользоваться субъективной оценкой признаков, выявленных при эксперименте, руководствуясь следующим основным положением: «Само собой разумеется, что тождество с собою уже с самого начала имеет своим необходимым дополнением отличие от всего другого1.

При этом чем более выражены индивидуальные признаки изучаемого объекта, тем нагляднее проявляется его индивидуальность.

Под индивидуальной выраженностью признаков в изучаемом нами вопросе понимается четкость и устойчивость очертаний самого орудия и оставленного им следа, своеобразие общей формы и размеров следа, особенность формы и размеров отдельных деталей, специфические черты взаимосочетания этик деталей, количество их, которое создает возможность качественной оценки.

Экспертное суждение о пределах индивидуализации ранящего орудия слагается в результате объективной оценки индивидуальной выраженности особенностей этого орудия. При этом весьма важно, чтобы они не только были достаточно убедительны для эксперта, но и наглядно продемонстрированы в акте экспертизы для представителей следствия и суда, которые получают таким образом возможность лично удостовериться в правильности экспертного заключения.

1 Ф. Энгельс . Диалектика природы. Госполитиздат, 1955. стр. 169.

Синдром Жильбера

Чем опасен синдром Жильбера и что это такое простыми словами?

Синдром Жильбера (Болезнь Жильбера) – это генетическая патология, для которой характерно нарушение билирубинового обмена. Недуг среди общего числа заболеваний считается довольно редким, но из числа наследственных является самым распространённым.

Клиницистами установлено, что чаще такое расстройство диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Пик обострения приходится на возрастную категорию от двух до тринадцати лет, однако может проявиться в любом возрасте, поскольку болезнь носит хронический характер.

Стать пусковым фактором развития характерной симптоматики может большое количество предрасполагающих факторов, например, ведение нездорового образа жизни, чрезмерные физические нагрузки, беспорядочный приём лекарственных препаратов и многие другие.

Что это такое простыми словами?

Простыми словами Синдром Жильбера это генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением утилизации билирубина. Печень больных неправильно нейтрализует билирубин, и он начинает накапливаться в организме, вызывая различные проявления заболевания. Впервые был описан французским гастроэнтеролог — Августином Николя Гилбертом (1958-1927) и его коллегами в 1901 году.

Так как данный синдром имеет небольшое количество симптомов и проявлений, его не рассматривают как заболевание, и большинство людей не знают, что они имеют данную патологию, пока анализ крови не покажет повышенный уровень билирубина.

В США примерно от 3% до 7% населения имеют синдром Жильбера, по данным Национального Института Здоровья – некоторые гастроэнтерологи считают, что распространенность может быть больше и достигать 10%. Синдром проявляется чаще среди мужчин.

Причины развития

Развивается синдром у людей, которым от обоих родителей достался дефект второй хромосомы в локации, ответственной за образование одного из ферментов печени – уридиндифосфат-глюкуронил­трансферазы (или билирубин-UGT1A1). Это вызывает уменьшение содержания данного энзима до 80%, из-за чего его задача – превращение более токсичного для мозга непрямого билирубин в связанную фракцию – выполняется гораздо хуже.

Генетический дефект может быть выражен по-разному: в локации билирубин-UGT1A1 наблюдается вставка из двух лишних нуклеиновых кислот, но она может встречаться несколько раз. От этого будет зависеть тяжесть протекания заболевания, длительность его периодов обострения и благополучия. Указанный хромосомный изъян зачастую дает о себе знать, только начиная с подросткового возраста, когда метаболизм билирубина изменяется под воздействием половых гормонов. Вследствие активного влияния на этот процесс именно андрогенов, синдром Жильбера регистрируется чаще у мужского населения.

Называется механизм передачи – аутосомно-рецессивным. Это значит следующее:

  1. Нет связи с хромосомами X и Y, то есть аномальный ген может проявить у человека любого пола;
  2. Каждый человек имеется каждой хромосомы по паре. Если у него 2 дефектные вторые хромосомы, то синдром Жильбера проявится. Когда на парной хромосоме в таком же локусе расположен здоровый ген, у патологии нет шансов, но человек с такой генной аномалией становится носителем и может передать ее своим детям.

Вероятность проявления большинства заболеваний, привязанных к рецессивному геному, не очень значительна, ведь при наличии доминантного аллеля на второй подобной хромосоме человек станет лишь носителем дефекта. Это не относится к синдрому Жильбера: до 45% населения имеют ген с изъяном, поэтому шанс передачи его от обоих родителей достаточно велик.

Симптомы синдрома Жильбера

Делятся симптомы рассматриваемого заболевания на две группы – обязательные и условные.

К обязательным проявлениям синдрома Жильбера относятся:

  • общая слабость и быстрая утомляемость без видимых причин;
  • в области век образовываются желтые бляшки;
  • нарушается сон – он становится неглубоким, прерывистым;
  • снижается аппетит;
  • появляющиеся время от времени участки кожи желтого оттенка, если билирубин после обострения снижается, то начинают желтеть склеры глаз.

Условные симптомы, которые могут и не присутствовать:

  • боли в мышечных тканях;
  • выраженный зуд кожных покровов;
  • периодически возникающее дрожание верхних конечностей;
  • повышенная потливость;
  • в правом подреберье ощущается тяжесть вне зависимости от приема пищи;
  • головная боль и головокружение;
  • апатия, раздражительность – нарушения психоэмоционального фона;
  • вздутие живота, тошнота;
  • нарушения стула – больных беспокоит понос.

В периоды ремиссии синдрома Жильбера некоторые из условных симптомов могут вообще отсутствовать, а у трети пациентов с рассматриваемым заболеванием они отсутствуют даже в периоды обострения.

Диагностика

Подтвердить или опровергнуть синдром Жильбера помогают различные лабораторные исследования:

  • билирубин в крови — в норме содержание общего билирубина равно 8,5-20,5 ммоль/л. При синдроме Жильбера отмечается повышение общего билирубина за счет непрямого.
  • общий анализ крови — в крови отмечаются ретикулоцитоз (повышенное содержание незрелых эритроцитов) и анемия легкой степени — 100-110 г/л.
  • биохимический анализ крови — сахар в крови — в норме или несколько снижен, белки крови — в пределах нормы, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ — в норме, тимоловая проба отрицательная.
  • общий анализ мочи — отклонений от нормы нет. Наличие в моче уробилиногена и билирубина свидетельствует о патологии печени.
  • свертываемость крови — протромбиновый индекс и протромбиновое время — в пределах нормы.
  • маркеры вирусных гепатитов — отсутствуют.
  • УЗИ печени.

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:

  • Увеличение печени — типично, обычно незначительно;
  • Билирубинурия — отсутствует;
  • Повышение копропорфиринов в моче — нет;
  • Активность глюкуронилтрансферазы — снижение;
  • Увеличение селезёнки — нет;
  • Боли в правом подреберье — редко, если есть — ноющие;
  • Зуд кожи — отсутствует;
  • Холецистография — нормальная;
  • Биопсия печени — нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия;
  • Бромсульфалеиновая проба — чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса;
  • Повышение билирубина в сыворотке крови — преимущественно непрямой(несвязанный).

Кроме того, для подтверждения диагноза проводят специальные пробы:

  • Проба с голоданием.
  • Голодание в течение 48 часов или ограничение калорийности пищи (до 400 ккал в сутки) приводит к резкому повышению (в 2-3 раза) свободного билирубина. Несвязанный билирубин определяется натощак в первый день пробы и через двое суток. Увеличение непрямого билирубина на 50-100% говорит о положительной пробе.
  • Проба с фенобарбиталом.
  • Прием фенобарбитала в дозе 3мг/кг/сут в течение 5 дней способствует снижению уровня несвязанного билирубина.
  • Проба с никотиновой кислотой.
  • Внутривенная инъекция никотиновой кислоты в дозе 50 мг приводит к увеличению количества несвязанного билирубина в крови в 2-3 раза на протяжении трех часов.
  • Проба с рифампицином.
  • Введение 900 мг рифампицина вызывает увеличение непрямого билирубина.

Также подтвердить диагноз позволяет чрезкожная пункция печени. Гистологическое исследование пунктата показывает отсутствие признаков хронического гепатита и цирроза печени.

Осложнения

Сам по себе синдром не вызывает каких либо осложнений и не повреждает печень, но важно вовремя от дифференцировать один вид желтухи от другого.

У данной группы пациентов была отмечена повышенная чувствительность клеток печение к гепатотоксическим факторам, таким как алкоголь, наркотики, некоторые группы антибиотиков. Поэтому при наличии вышеописанных факторов необходимо контролировать уровень печеночных ферментов.

Лечение синдрома Жильбера

В период ремиссии, который может продолжаться много месяцев, лет и даже всю жизнь, специальное лечение не требуется. Здесь главная задача – не допустить обострения. Важно соблюдать диету, режим труда и отдыха, не переохлаждаться и избегать перегрева организма, исключить высокие нагрузки и бесконтрольный прием лекарств.

Медикаментозное лечение

Лечение болезни Жильбера при развитии желтухи включает применение медикаментов и соблюдение диеты. Из лекарственных средств используются:

  • альбумин – для уменьшения билирубина;
  • противорвотные – по показаниям, при наличии тошноты и рвоты.
  • барбитураты – для снижения уровня билирубина в крови («Суритал», «Фиоринал»);
  • гепатопротекторы – для защиты клеток печени («Гептрал», «Эссенциале форте»);
  • желчегонные средства – для уменьшения желтушности кожи («Карсил», «Холензим»);
  • диуретики – для выведения билирубина с мочой («Фуросемид», «Верошпирон»);
  • энтеросорбенты – для уменьшения количества билирубина при помощи выведения его из кишечника (активированный уголь, «Полифепан», «Энтеросгель»);

Важно отметить, что диагностические процедуры пациент должен будет проходить регулярно для контроля над течением заболевания и изучения реакции организма на медикаментозное лечение. Своевременная сдача анализов и регулярное посещение врача не только уменьшит выраженность симптомов, но и предупредит возможные осложнения, к которым относятся такие серьезные соматические патологии, как гепатит и желчнокаменная болезнь.

Ремиссия

Даже если наступила ремиссия, пациентам ни в коем случае нельзя «расслабляться» — предстоит позаботиться о том, чтобы не случилось очередное обострение синдрома Жильбера.

Во-первых, нужно провести протекцию желчных путей – это предотвратит застой желчи и образование камней в желчном пузыре. Неплохим выбором для такой процедуры станут желчегонные травы, препараты Урохолум, Гепабене или Урсофальк. Один раз в неделю больной должен делать «слепое зондирование» — натощак необходимо выпить ксилит или сорбит, затем нужно лечь на правый бок и прогреть область анатомического расположения желчного пузыря грелкой в течение получаса.

Во-вторых, нужно подобрать грамотную диету. Например, обязательно нужно исключить из меню продукты, которые выступают провоцирующим фактором в случае обострения синдрома Жильбера. У каждого больного такой набор продуктов индивидуален.

Питание

Диеты следует придерживаться не только в период обострения заболевания, но и в периоды ремиссии.

Запрещено к употреблению:

  • жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
  • яйца;
  • острые соусы и специи;
  • шоколад, сдобное тесто;
  • кофе, какао, крепкий чай;
  • алкоголь, газированные напитки, соки в тетрапаках;
  • острые, соленые, жаренные, копченые, консервированные продукты;
  • цельное молоко и молочные продукты высокой жирности (сливки, сметана).

Разрешено к употреблению:

  • все виды круп;
  • овощи и фрукты в любом виде;
  • не жирные кисломолочные продукты;
  • хлеб, галетное печенте;
  • мясо, птица, рыба не жирных сортов;
  • свежевыжатые соки, морсы, чай.

Прогноз благоприятный, зависит от того как протекает болезнь. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей их относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы. Необходимо предупре­дить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи.

Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, желчнокаменной болезни, психосоматических расстройств. Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.

Профилактика

Болезнь Жильбера возникает в результате дефекта наследуемого гена. Предупредить развитие синдрома невозможно, так как родители могут быть лишь носителями и признаки отклонений у них не проявляются. По этой причине основные меры профилактики направлены на предотвращение обострений и продление периода ремиссии. Этого можно достичь, исключив факторы, провоцирующие патологические процессы в печени.

КУРСОВАЯ РАБОТА

На тему: “Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)”

Самара 2005 год

ПЛАН

Актуальность данного заболевания

Цель изучения данного заболевания

Основная часть ( описание нозологии )

Клинические примеры

Выводы

Список литературы

АКТУАЛЬНОСТЬ

Болезнь Бехтерева ( ББ, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева-Штрюмпель-Мари ) встречается достаточно часто среди ревматологических заболеваний. В разных странах, в том числе, в России ББ составляет 0,5-2%. На 60 больных ревматологического отделения приходится, примерно, 3 больных с ББ, что составляет, примерно, 5 % от общего числа больных. Чаще болеют мужчины. Соотношение заболевших мужчин и женщин равно 9:1. Пик данного заболевания приходится на возраст 15-30 лет. Данная возрастная категория захватывает детскую часть населения, а так же является самой работоспособной. ББ несёт большой процент потери трудоспособности и инвалидизации, что и указывает на несомненную актуальность данного заболевания, и разработку мероприятий по его выявлению и постановке на диспансерный учёт, лечению, реабилитации.

ЦЕЛЬ

Целью является изучение особенностей данного заболевания (в связи с его актуальностью (ранней потерей трудоспособности и инвалидизацией)) и проведение своевременного и эффективного лечения.

ОПИСАНИЕ НОЗОЛОГИИ

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (АС)-

Хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.

Впервые термин “ анкилозирующий спондилоартрит “ для обозначения этого заболевания был предложен в 1904 году.

Этим термином определяется ББ по классификации ревматических болезней. В настоящее время АС входит в группу заболеваний, объединённых под названием “серонегативные спондилоартриты“ .

Этиологиязаболевания до сих пор остаётся неясной. В происхождении ББ большое значение придаётся генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA-B27, который встречается у 90-95% больных, примерно у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь 7-8% в общей популяции.

Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии ББ. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных ББ. Получены данные о наличии у данной категории больных воспалительных изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза различной степени.

Патогенез.

Был проведен эксперимент на трансгенных мышах, которым был перенесен НLА-В27 антиген человека. В ходе эксперимента было отмечено, что клинические проявления, отмеченные ниже преобладали у самцов:

• воспаление кишечника

• синовит задних лапок

• спондилит

• орхит

• увеит

• изменение кишечной флоры

Однако, при содержании в стерильных условиях у этих животных не развивается спондилоартрит. Следовательно, кроме генетических факторов, определённое значение имеют и факторы внешней среды.

Существует три теории патогенеза, объясняющие важную роль HLA-B27 в развитии ББ.

Согласно рецепторной теории антиген HLA-B27 является рецептором для этиологического повреждающего фактора (например, бактериального антигена, вируса, артритогенного пептида и др.). Образующийся комплекс ведёт к продукции цитотоксических Т-лимфоцитов, которые затем могут повреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена В27.

Согласно теории молекулярной мимикриибактериальный антиген или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой молекулой HLA может иметь сходные с HLA-B27 свойства и распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами как HLA-B27, либо снижать иммунную реакцию на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной толерантности).

В итоге развивается иммуновоспалительный процесс. Чаще он начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже — периферические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается кальцификации и оссификации.

ТРЕТЬЯ ГИПОТЕЗА — Плазмида микроба(клебсиелла) встраивается в НLА-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма).

Патоморфология.

В основе патоморфологических изменений при ББ лежит воспалительная энтезопатия- воспаление мест прикрепления сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов к костям. Преимущественно поражается крестцово-подвздошные суставы с развитием воспалительных изменений в них (сакроилеит). В позвоночнике процесс начинается в поверхностных слоях фиброзного кольца межпозвоночного диска, затрагивая примыкающие к нему края тел позвонков. В передних и переднелатеральных их отделах реактивное воспаление (остит), ведущее к формированию краевых эрозий и склерозированию данных участков. Пролиферативные процессы дают начало формированию костных мостиков- синдесмофитов за счёт соединения с оссифицированными наружными слоями межпозвоночных дисков. С прогрессированием заболевания развиваются фиброзные и костные анкилозы межпозвоночных суставов. В периферических суставах (преимущественносуставах нижних конечностей) наблюдаются явления синовита с выраженным фиброзом синовиальной оболочки и капсулы с наклонностью к оссификации и анкилозу.

Классификация ББ:

По течению:

1) медленно прогрессирующее;

2) медленно прогрессирующее с периодами обострения;

3) быстро прогресcирующее (за короткое время приводит к полному анкилозу);

4)септический вариант, характеризующийся острым началом, проливными потами, ознобами, лихорадкой, быстрым проявлением висцератов, СОЭ=50-60мм/ч и выше.

По стадиям:

I начальная (или ранняя)- умеренное ограничение движений в позвоночнике или в поражённых суставах; рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определять нечёткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, расширение суставных щелей, очаги остеосклероза;

II стадия — умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение суставных щелей или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза позвоночника;

III поздняя стадия – значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах в результате их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и рёбернопозвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

По степени активности:

I минимальная — небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечности по утрам, СОЭ- до 20мм/ч, СРБ+;

II умеренная – постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность (несколько часов), СОЭ- до 40мм/ч, СРБ++;

III выраженная – сильные постоянные боли, скованность в течение всего дня, экссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления, СОЭ — более 40 мм/ч, СРБ+++.

По степени функциональной недостаточности суставов:

I – изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов;

II – значительное ограничение подвижности, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности);

III – анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности), либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности).

Формы болезни (клинические варианты):

1) Центральная форма – поражение только позвоночника.

2) Ризомелическая форма – поражение позвоночника и корневых суставов (плечевых и тазобедренных).

3) Периферическая форма – поражение позвоночника и периферических суставов (коленных, голеностопных и др.).

4) Скандинавская форма – поражение мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите, и позвоночника.

5) Висцеральная форма – наличие одной из перечисленных выше форм и поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).

Клиническая картина.

ББ обычно начинается постепенно, в подростковом или молодом возрасте (15-30 лет). Заболеванию могут предшествовать недомогание, потеря аппетита, снижение веса, лихорадка, слабость и утомляемость.

Кардинальным симптомом является сакроилеит – двустороннее воспаление крестцово-подвздошных суставов. Для него характерны жалобы на боли воспалительного характера в крестце, ягодицах, по задней поверхности бёдер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит.

Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника при ББ двусторонняя, носит постоянный характер, усиливаясь во вторую половину ночи. Нередко отмечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение.

Вторым по значению ранним симптомом ББ является боль и скованность в пояснице. Боль усиливается к утру, но уменьшается после физических упражнений и горячего душа. Появляется тугоподвижность в поясничном отделе. Выявляются сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза.

Позже воспалительный процесс распространяется вверх по позвоночнику.

Поражение грудного отдела характеризуется болями, часто иррадиирующими по ходу рёбер. За счёт образования анкилозов грудинно-рёберных сочленений резко уменьшается экскурсия грудной клетки.

При поражении шейного отдела основной жалобой является резкое ограничение движений вплоть до полной неподвижности, а также боли при движении головой. Больной не может достать подбородком грудину.

При прогрессировании болезни исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется характерная поза просителя – выраженный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела. При сдавливании позвоночных артерий выявляется синдром вертебро-базилярной недостаточности, характеризующийся головной болью, головокружением, тошнотой, колебаниями артериального давления.

Как реакция на воспалительный процесс в области позвоночника, возникает рефлекторное напряжение прямых мышц спины. При этом выявляется симптом «тетевы» — отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклоне туловища во фронтальной плоскости.

Часто у больных в процесс вовлекаются периферические суставы. Особенностью такой формы ББ является то, что периферический артрит может быть временным проявлением заболевания и исчезать в процессе его течения.

Характерным является поражение корневых суставов – тазобедренных и плечевых. Поражение этих суставов носит симметричный характер, начинается постепенно, часто заканчивается анкилозированием. Вовлечение других периферических суставов в воспалительный процесс возникает реже (10-15%).

Ярким клиническим проявлением ББ являются энтезопатии – места прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза.

При ББ наблюдаются висцеральные поражения. Так, по данным разных авторов, у 10-30% больных ББ имеется поражение глаз в виде переднего увеита, ирита, иридоциклита. Поражение глаз может быть первым проявлением заболевания, предшествуя симптомам сакроилеита и нередко носит рецидивирующий характер.

Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 20-22% всех случаев ББ. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Причинами этих жалоб являются аортит, миокардит, перикардит и миокардиодистрофия. У больных могут выявляться нарушения ритма, систолический шум над аортой или на верхушке сердца, глухие сердечные тоны. Описаны случаи тяжёлого перикардита с прогрессирующей недостаточностью кровообращения, полная атрио-вентрикулярная блокада. При длительном течении ББ с высокой клинико-лабораторной активностью может формироваться недостаточность аортального клапана. Это является отличительной особенностью поражения сердца при ББ.

При исследовании органов дыхания выявляется ограничение дыхательной экскурсии лёгких. Постепенно формируется эмфизема лёгких, развивающаяся в результате кифоза и поражения рёберно-позвоночных суставов. Специфичным поражением лёгких при ББ считается развитие апикального пневмофиброза, который встречается нечасто (3-4%) и требует проведения дифференциальной диагностики с туберкулёзными изменениями.

Поражение почекпри ББ развивается у 5-31% больных. Отёки, гипертензия, анемический синдром и почечная недостаточность появляются на поздних стадиях заболевания на фоне присоединения амилоидоза почек, который является самым частым вариантом почечной патологии при ББ. Причинами амилоидоза почек являются высокая активность воспалительного процесса и тяжёлое прогрессирующее течение заболевания. Иногда причинами мочевого синдрома, проявляющегося протеинурией и микрогематурией, может стать длительный приём НПВС с развитием лекарственной нефропатии.

У некоторых больных ББ выявляются признаки поражения периферической нервной системы, обусловленные вторичным шейно-грудным или пояснично-крестцовым радикулитом. В связи с выраженным остеопорозом, после незначительной травмы могут развиваться переломы шейных позвонков с развитием квадрплегий.

Под влиянием небольшой травмы при деструкции поперечной связки атланта развиваются атлантоаксилярные подвывихи (2-3%). Более редким осложнением является развитие синдрома «конского хвоста» вследствие хронического эпидурита с импотенцией и недержанием мочи.

Таблица № 1.Частота повреждений органов и систем при ББ.

Поражение органов и систем Характерные признаки Частота,%
Поражение глаз Ирит, передний увеит, эписклерит, иридоциклит 10-30
Поражение сердечно-сосудистой системы Аортит, недостаточность аортальных клапанов, перикардит, кардиомегалия, нарушение проводимости с развитием полной a-v блокады 20-22
Поражение лёгких Двусторонний прогрессирующий фиброз верхушечных сегментов лёгких 3-4
Поражение почек Вторичный амилоидоз, нефропатия 5-31
Поражение нервной системы Синдром «конского хвоста», последствия атлантоаксилярного подвывиха, переломов С5-С6 позвонков с развитием параплегий 2-3

Течение ББ у женщинимеет ряд особенностей:

1) периоды обострений чередуются с длительными ремиссиями (до 5-10 лет);

2) более частое одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения;

3) часто наблюдается развитие аортальной недостаточности при поражении сердца;

4) редко встречается вариант «бамбуковой палки».

У детей выявляют ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, начинающийся в возрасте 9-16 лет. Чаще у мальчиков. Дебют ЮАС характеризуется периферическим артритом суставов нижних конечностей, в основном тазобедренных и коленных, энтезопатиями. Примерно у 1/3 развивается острый передний увеит. Позже они предъявляют жалобы на боли в спине и илеосакральных сочленениях. Периферический артрит может исчезнуть или персистировать, однако поражение тазобедренных суставов почти всегда определяет неблагоприятный прогноз.

Диагностика ББ.

Клинические, функциональные пробы для выявления сакроилеита:

1) Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твёрдом основании. Врач кладёт руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспаления в КПС возникает боль в области крестца.

2) Симптом Кушелевского(II): больной лежит на боку, врач кладёт руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на неё. Больной при этом ощущает боль в крестце.

3) Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.

4) Симптом Макарова (I): характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.

5) Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.

1) Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

2) Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII рёбер в связи с воспалением в рёберно-позвонковых сочленениях.

3) Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.

4) Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с АС, с короткой шеей проба не информативна.

5) Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперёд.

6) Проба Отта: для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с ББ практически не меняется.

7) Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы лёгких проба не информативна.

8) Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От V поясничного позвонка откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых лиц это расстояние увеличивается на4-5 см, а при АС практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).

9) Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

10) Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее ранние изменения определяются крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют стадии сакроилеита:

I стадия – нечёткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;

II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;

III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;

IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков – симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания ведёт к образованию синдесмофитов. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

Данные лабораторных исследований.

1. ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.

2. БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов, серомукоида.

3. Ревматоидный фактор – отрицателен

4. Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.

5. При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.

6. Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.

Таблица № 2.Диагностические критерии ББ (Международный конгресс, Рим, 1961 год).

Клинические Рентгенологические
1) Боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом. 2) Боль и скованность в грудном отделе позвоночника. 3) Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. 4) Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. 5) Ирит во время обследования или в анамнезе. Двусторонний сакроилеит

Таблица № 3. Диагностические критерии ББ (Нью-Йоркские критерии, 1966 год).

Клинические Рентгенологические
1) Ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях. 2) Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника. 3) Ограничение дыхательной экскурсии до 2,5 см или менее, на уровне IV межреберья. 1) Двусторонний саккроиелит III-IV стадий. 2) Односторонний сакроиелит III-IV стадий или двусторонний II стадии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *