Туляремии, что это?

Туляремия – это одна из острых зоонозных инфекций (группа заболеваний, передающихся от животных человеку). В связи с этим, ранее туляремию называли мышиной или кроличьей болезнью, малой чумой и т.д.

Источником возбудителя туляремии могут служить более ста пятидесяти видов животных. На территории Российской Федерации основными резервуарами бактерий туляремии служат грызуны (кролик, хомяк, мышь и т.д.).

Болезнь заразная. По данным экспертов до 88% заболеваний связаны с прямым (то есть без средств защиты) контактом с заболевшими туляремией грызунами. Снятие шкурки с заболевшего зверька голыми руками и без защиты органов дыхания – прямой 100%-ный риск получить проблемы со здоровьем. А откуда можно узнать больной зверек или нет?

Результат такого контакта может выразиться в поражении лимфатических узлов и даже слизистой оболочки глаз.

Туляремия – что это

Справочно. Туляремия – это бактериальное, очагово-природное заболевание, характеризующееся развитием интенсивной лихорадочной и интоксикационной симптоматики, местных воспалительных процессов в месте внедрения туляремических бактерий и симптомов регионарных лимфаденитов.

Согласно МКБ10 туляремия классифицируется как А21. Для уточнения формы туляремии после основного кода, после точки ставится дополнительный код:

  • 0 – для ульцерогландулярных форм туляремии (А21.0);
  • 1 – для окологландулярных;
  • 2 – для легочных;
  • 3 – для поражающих ЖКТ;
  • 8 – для других уточненных форм заболевания;
  • 9 – для других неуточненных форм.

Туляремия – возбудитель

Возбудитель туляремии – это факультативная анаэробная бактерия, относящаяся к полиморфным (чаще кокковидным) грамотрицательным палочкам. Бактерия туляремии неподвижна и неспособна к образованию споровых и капсульных форм.

Справочно. Главными факторами патогенности туляремических бактерий являются эндотоксины.

Туляремические бактерии отличаются высокими показателями устойчивости вне организма. При низких температурах бактерии могут длительно сохранят жизнеспособность.

В замороженном мясе возбудитель может выживать более трех месяцев. Лед (бактерии выдерживают температуру до -300 градусов) может сохранять возбудителя туляремии до десяти месяцев.

К высоким температурам и высушиванию возбудитель менее устойчив. В высушенных шкурах он может сохранять жизнеспособность около шести недель, а при температуре более тридцати градусов – менее недели.

В речных водах (при температуре менее десяти градусов) могут сохраняться бактерии до девяти месяцев, почва до трех, а молочные продукты до восьми суток.

При температуре ниже -5 градусов, возбудитель до полугода может сохраняться в зерне, соломе и т.д.

Справочно. Следует отметить, что туляремические бактерии легко разрушаются под воздействием солнечного света, ультрафиолетового облучения, радиационного излучения, высоких температур, а также под воздействием дез.средств (хлорамин, сулема и т.д.).

При обработке дез.средствами бактерии сохраняют активность в течение трех-пяти минут.

Для того, чтобы полностью обеззаразить инфицированные трупы животных, их на сутки погружают в дезинфицирующие растворы, а затем кремируют.

Из перечня антибактериальных средств, возбудитель туляремии отличается высокой чувствительностью к препаратам рифампицина, стрептомицина, хлорамфеникола, доксициклина и т.д.

Эпидемиологические факторы заболевания

Туляремия входит в группу классических природно-очаговых заболеваний.

Справочно. Источником туляремии у человека могут служить хомяки, кролики, овцы, все виды мышевидных грызунов и т.д. В редких случаях, в виде источника и резервуара туляремии могут выступать лягушки, рыбы и птицы.

В окружающую среду туляремические бактерии выделяются с испражнениями инфицированных животных.

Главными переносчиками туляремических бактерий являются кровососущие насекомые (иксодовый и гамазовый клещ, комар, слепень). За счет активности кровососущих насекомых, поддерживается постоянная циркуляция возбудителя туляремии в естественных очагах.

Внимание. В человеческий организм туляремические бактерии могут проникать через повреждения на кожных покровах. Также, туляремические бактерии могут преодолевать неповрежденные слизистые ротоглотки, желудочно-кишечного тракта, глаз и респираторного тракта.

В организм человека возбудитель проникает:

  • контактно (во время контакта с инфицированными грызунами, при разделывании туш или обрабатывании шкурок инфицированных животных, во время купания в инфицированных водоемах и т.д.);
  • алиментарно (туляремические бактерии попадают в организм человека с инфицированным и термически необработанным мясом, молоком, водой);
  • аэрозольно (заражение осуществляется при вдыхании бактерий с инфицированными пылевыми частицами);
  • трансмиссивно (туляремические бактерии проникают в организм при укусах насекомых-переносчиков туляремии).

Развивающаяся впоследствии инфицирования форма туляремии напрямую зависит от механизма заражения. Симптомы легочных форм туляремии развиваются при реализации аэрозольных механизмов инфицирования, ангинозно-бубонная форма туляремии и абдоминальные формы – при алиментарном попадании туляремических бактерий в организм.

При проникновении бактерий трансмиссивно или контактно, как правило, развиваются язвенно-бубонные и глазобубонные формы.

Внимание! Следует отметить, что человек отличается высочайшим уровнем восприимчивости к туляремическим бактериям (при контакте с возбудителем вероятность инфицирования составляет практически сто процентов).

В инфицировании туляремическими бактериями выделяют выраженную летне-осеннюю сезонность.

Инфицирование, как правило, происходит в сельской местности или во время отдыха на природе.

Иммунитет после перенесенной туляремии стойкий, однако, возможно повторное инфицирование.

Туляремия – профилактика

Справочно. Прививка от туляремии является основным методом специфической профилактики заболевания.

Для проведения плановой профилактики применяют живые сухие вакцины от туляремии. Вакцинация показана всем пациентам старше семи лет, проживающим в эндемичных по данному заболеванию районах.

После выполнения плановой вакцинации, на пятые-седьмые и двенадцатые-пятнадцатые сутки выполняют оценку уровня напряженности иммунных реакций. При получении отрицательных результатов, пациенту выполняют повторную вакцинацию.

В дальнейшем, уровень напряженности противотуляремического иммунитета необходимо проверять через пять лет от момента первой вакцинации, а затем каждые два года.

При получении отрицательных ответов иммунологического исследования выполняют ревакцинацию.

Справочно. При наличии эпид.показаний, специфическая вакцинация против туляремии может выполняться внепланово (экстренно).

Необходимость проведения плановой вакцинации и последующей ревакцинации определяется территориальными центрами Госсанэпиднадзора и обуславливается состоянием эпид.обстановки в регионе.

В целях неспецифической профилактики заболевания проводится контроль над природными туляремическими очагами, мониторинг вспышек среди животных, регулярное выполнение дератизаций (уничтожение грызунов) и дезинсекций (уничтожение паразитических насекомых).

При регистрации водных вспышек заболевания, связанных с употребление колодезной воды, проводится обязательная дезинфекция воды и очистка колодцев от трупов животных.

Внимание. В регионах с частыми водными вспышками запрещено употреблять не кипяченую воду и купаться в потенциально опасных водоемах.

Индивидуальная профилактика заражения туляремией заключается в:

  • соблюдении правил личной гигиены и использовании защитных масок, очков, перчаток и т.д. при работе с тушками животных, шкурками и т.д.;
  • употреблении только кипяченой доброкачественной (из проверенных источников) воды;
  • осуществлении тщательной термической обработки мяса, молока и т.д. перед употреблением;
  • использовании защитных репеллентов и т.д. при выездах на природу;
  • использовании индивидуальных защитных средств во время обработки зерна, сена и т.д.

В эндемичных по туляремии районах должна проводиться обязательная просветительная работа среди населения, направленная на разъяснении механизмов заражения, методов профилактики и первых признаков туляремии.

Справочно. Следует отметить, что лица, контактировавшие с больным туляремией, не подлежат изолированию, поскольку больной человек не представляет эпидемической угрозы.

А вот жилое помещение, после госпитализации пациента подлежит обработке и дезинфекции.

Патогенез развития туляремии у человека

Туляремические бактерии способны проникать в человеческий организм через поврежденные кожные покровы и неповрежденные слизистые. При этом, для инфицирования через поврежденные кожные покровы или аэрогенного заражения требуется меньшее количество туляремических бактерий, чем для реализации алиментарного механизма заражения.

В месте внедрения патогенных микроорганизмов начинается процесс активного размножения патогенных микроорганизмов и формирования первичных аффектов (из-за гнойно-некротического воспаления в месте внедрения бактерий развивается везикула, пустула, некротический тонзиллит, некротическое воспаление легких, тяжелое поражение конъюнктивы и т.д.).

В дальнейшем происходит распространение возбудителя по организму и его внедрение в лимфоузлы, сопровождающееся развитием первичного бубона (специфическая форма лимфаденита).

В лимфоузлах осуществляется частичная гибель патогенных микроорганизмов. Вследствие чего, происходит активное выделение эндотоксинов, усиливающих воспалительные и интоксикационные процессы.

Справочно. В случаях, когда возбудителю туляремии удается преодолеть лимфатические барьеры, он поступает в кровь, приводя к развитию генерализированных форм туляремии (возникают вторичные бубоны, возникает поражение внутренних органов и т.д.).

При разрушении циркулирующих в крови возбудителей туляремии происходит усиление интоксикационной симптоматики.

Следует также отметить, что туляремические бактерии способны вызывать выраженную сенсибилизацию и аллергизацию организма, утяжеляя течение воспалительно-инфекционного процесса.

Также, из-за способности туляремических бактерий сохраняться внутриклеточно в латентной форме, возможно развитие рецидивов заболевания.

Особенности воспалительного процесса при туляремии

Справочно. Специфической особенностью воспаления при туляремии, является образование гранулем, образованных эпителиальными клетками, лейкоцитами и лимфоцитами. Специфические туляремические гранулемы по виду напоминают туберкулезные.

Локализируются гранулемы преимущественно в лимфоузлах, печени, селезенке, легких и т.д.

Гранулемы часто нагнаиваются и некротизируются. Впоследствии полость гранулемы рубцуется соединительной тканью.

В некоторых случаях, возможно абсцедирование гранулем.

В случае, если специфические гранулематозные образования в лимфоузле вскрываются на кожу, образуется глубокий и длительно заживающий язвенный дефект.

Туляремия – симптомы у человека

Справочно. Период инкубации при данном заболевании, как правило, составляет от трех до семи суток (иногда он может варьировать от двух-трех часов до двадцати одного дня).

Симптомы туляремии имеют циклический характер.

Туляремические симптомы в начальных периодах протекают одинаково для всех форм болезни. Отмечается появление лихорадочной и интоксикационной симптоматики. Пациентов беспокоит озноб, высокая температура, миалгия и слабость, головная боль, повышение потливости. В некоторых случаях, может отмечаться артериальная гипотония, замедление сердцебиения, увеличение печени и селезенки.

Начальная симптоматика обычно занимает около двух-трех дней.

В дальнейшем, начинается период лихорадочных проявлений (в среднем занимает от пяти дней до месяца). У пациентов с рецидивирующими формами заболевания данный период может длиться несколько месяцев.

Следует отметить, что для больных туляремией характерен специфический внешний вид:

  • отечное, одутловатое лицо;
  • гиперемия кожи лица;
  • при тяжелом течении заболевания может отмечаться багрово-синюшный цвет ушных мочек, губ, век;
  • бледность кожи вокруг подбородка;
  • конъюнктивит;
  • петехии на слизистых ротовой полости;
  • кровоизлияния в конъюнктивы;
  • носовые кровотечения;
  • эйфоричность пациентов.

Также могут отмечаться эритематозные, папулезные или геморрагические высыпания, после схождения которых остаются шелушения.

У пациентов преклонного возраста возможно развитие узловатой эритемы.

Также, к специфичным признакам туляремии относится развитие лимфаденита.

Справочно. Бубонная туляремия проявляется появлением специфического бубона, локализирующегося преимущественно в паховой, бедренной, подмышечной или локтевой области.

Симптомы туляремического лимфаденита появляются на вторые-третьи сутки заболевания.

Увеличение лимфоузлов происходит постепенно. Как правило, к восьмому дню заболевания они достигают максимально увеличения (размеры бубона могут достигать десяти сантиметров).

Чаще всего, воспаленные лимфоузлы единичные. Однако, при массивном инфицировании отмечается образование воспалительных конгломератов, состоящих из нескольких спаянных лимфоузлов.

Справочно. Окрас кожных покровов над воспаленным лимфоузлом не изменяется. Болезненность (при отсутствии нагноительного процесса) слабо выражена.

В большинстве случаев, бубон рассасывается в течение нескольких недель. Также, в конце второй-третьей недели, может происходить нагноение лимфоузла.

О нагноении лимфоузла свидетельствует появление сильной боли, гиперемии кожи на бубоне и возникновение симптома флюктуации. Нагноившиеся лимфоузлы могут вскрываться самостоятельно, либо подлежат хирургическому вскрытию.

При самопроизвольном вскрытии нагноившегося бубона происходит образование свищевого хода, через который отходит густой гной.

Справочно. Без адекватного лечения длительность бубонной туляремии может составлять около четырех месяцев.

При язвенных формах заболевания отмечается образование медленно заживающей язвы. Симптомы лимфаденита возникают редко.

При ангинозных формах отмечается возникновение специфической туляремической ангины:

  • отечные и синюшные миндалины;
  • гиперемия зева;
  • сероватые налеты.

Визуально, налеты напоминают дифтерийные, однако при туляремическом поражении они не выходят за пределы гланд.

Также характерно появление выраженного шейного лимфаденита.

Справочно. У пациентов с туляремическим поражением ЖКТ появляется рвота, вздутие живота, серый налет на языке, гепатоспленомегалия, понос или запор, интенсивная боль в животе, увеличение мезентериальных лимфоузлов, кишечные кровотечения. Возможно развитие перитонита и сепсиса.

Глазные формы протекают с развитием одностороннего (редко двустороннего) конъюнктивита. Отмечается выраженная отечность век и конъюнктивы, а также обильное гнойное отделяемое. Довольно часто увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Легочные формы сопровождаются лихорадкой, появлением сухого и жесткого кашля, болей за грудиной, симптомов лимфаденита.

Заболевание часто осложняется абсцедированием или возникновением бронхоэктазов.

Диагностика туляремии

В общих анализах крови у пациентов с туляремией отмечается появление лейкопении, высокого СОЭ. Иногда отмечается моноцитоз. При нагноении лимфоузлов отмечается резкое повышение СОЭ и увеличение количества нейтрофилов.

Справочно. Из специфических методов подтверждения диагноза используют серологическое (как правило, РА или РПГА) и аллергическое тестирование. Также применяются биотесты и бактериологическое исследование.

Лечение туляремии

Внимание. Все пациенты с любыми формами туляремии подлежат обязательной госпитализации. Для предотвращения трансмиссивного распространения туляремии необходимо закрыть окна противомоскитными сетками.

В период острой симптоматики пациентам показан постельный режим. Также назначается диета (легкоусвояемая, питательная и обогащенная витаминами пища).

Этиотропное лечение заключается в назначении антибиотиков аминогликозидного или тетрациклинового ряда. По показаниям, может использоваться ципрофлоксацин.

Также показана симптоматическая терапия (обработка и вскрытие бубонов, антигистаминное лечение, противовоспалительная терапия и т.д.).

Инкубационный период туляремии может составлять от одного дня до месяца, но чаще всего равен 3-7 дням. Туляремия любой локализации обычно начинается с повышения температуры тела до 38-40 градусов, развития интоксикации, проявляющейся слабостью, болями в мышцах, головной болью. Лихорадка чаще всего ремитирующая, но может быть и постоянной, интермиттирующей или волнообразной (две – три волны). Продолжительность лихорадки может колебаться от недели до двух-трех месяцев, но обычно составляет 2-3 недели.

При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивы и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки, пастозность, инъекцию склер. В некоторых случаях обнаруживают экзантему (сыпь на коже) различного типа. Брадикардия, артериальное давление понижено. Спустя несколько дней после начала лихорадки проявляется гепатоспленомегалия.

Разнообразие клинических форм туляремии связано со способом заражения. В случае, если входными воротами инфекции служат кожные покровы, развивается бубонная форма, представляющая собой регионарный лимфаденит. Поражаться могут подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, при дальнейшем распространении могут отмечаться вторичные бубоны.

Пораженные лимфатические узлы увеличены в размере (иногда достигая величины куриного яйца), с отчетливыми контурами, первоначально болезненны, затем боль уменьшается и стихает. Постепенно бубоны рассасываются (зачастую в течение нескольких месяцев), склерозируются либо нагнаиваются, формируя абсцессы, которые затем вскрываются на кожу с образованием свища.

Язвенно-бубонная форма обычно развивается при трансмиссивном заражении. В месте внедрения микроорганизмов формируется язва (минуя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы) с приподнятыми краями и покрытым темной корочкой дном, небольшой глубины, напоминающая кокарду. Язва заживает крайне медленно. Параллельно развивается регионарный лимфаденит.

При проникновении возбудителя через конъюнктиву туляремия проявляется в виде глазобубонной формы: сочетания язвенно-гнойного конъюнктивита с регионарным лимфаденитом. Конъюнктивит проявляется в виде воспаления (покраснение, отек, болезненность, ощущение песка в глазах), затем появляются папулезные образования, прогрессирующие в эрозии и язвочки с гнойным отделяемым. Роговица обычно не поражается. Такая форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно.

Ангинозно-бубонная форма возникает, если воротами инфекции служит слизистая глотки, заражение происходит посредством употребления зараженных пищевых продуктов и воды. Клинически проявляется болью в горле, дисфагией (затруднение глотания), при осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин. На поверхности увеличенных, спаянных с окружающей тканью, миндалин зачастую виден сероватый, с трудом удаляемый некротический налет. С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуя с трудом заживающие язвы и, позднее, рубцы. Лимфаденит при этой форме туляремии возникает в околоушных, шейных и подчелюстных узлах со стороны пораженной миндалины.

При поражении инфекцией лимфатических сосудов брыжейки кишечника туляремия проявляется в виде абдоминальной клинической формы, сильные боли в животе, тошнота (иногда рвота), анорексия. Может отмечаться диарея. Пальпаторно болезненность локализуется в области пупка, отмечается гепатоспленомегалия.

Легочная форма туляремии (развивающаяся при вдыхании пыли, содержащей бактерии) встречается в двух клинических вариантах: бронхитическом и пневмоническом. Бронхитическй вариант (при поражении бронхиальных, паратрахеальных средостенных лимфатических узлов) характеризуется сухим кашлем, умеренно выраженной болью за грудиной и общей интоксикацией, протекает довольно легко, выздоровление обычно наступает через 10-12 дней. Пневмоническая форма протекает длительно, начало постепенное, течение — изнуряющее с признаками очаговой пневмонии. Пневмоническая туляремия часто осложняется бронхоэктазами, плевритом, формированием абсцессов, каверн, вплоть до легочной гангрены.

Генерализованная форма протекает по типу тифозных и паратифозных инфекций или сепсиса. Лихорадка неправильно ремитирующая, длительно сохраняющаяся, интоксикация выражена, интенсивные мышечные боли, прогрессирующая слабость, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, спутанность сознания.

Туляремия представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое определенным видом бактерий, тоносящееся к группе зоонозов. Распространение туляремии связано с эпизоотиями среди животных, особенно среди грызунов. В настоящее время известно более 50 видов различных животных, восприимчивых к туляремии. Как переносчики болезни, большую роль играют насекомые и клещи.

Причины возникновения

Возбудителем туляремии является коккоподобная грамотрицательная палочка Bact. tularense. Величина микроба 0,2-0,7 мкм, форма полиморфная, чаще палочко- или коккообразная. Микроб неподвижен, грамотрицателен, хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе, а также анилиновыми красками. В мазках бактерии располагаются скоплениями. Бактерия является аэробом, спор не образует, разлагает глюкозу, левулезу, маннозу, глицерин, декстрин с образованием кислоты, но без газа. При температуре 60°С погибает через 5-10 минут, к низкой температуре, наоборот, устойчива. В мороженом мясе может сохраняться длительное время (до 3-х месяцев), в соленом мясе – до 1 месяца, в шкурках, снятых с больных грызунов – до 1,5 месяцев. Под действием прямых солнечных лучей гибнет в течение 30 минут, под влиянием рассеянного света – в течение 3 дней. Раствор сулемы 1:1000 убивает её за 30 секунд, 1-3% раствор лизола – за 2-3 минуты.

Возбудитель туляремии не растёт на средах, применяемых для выхаживания микробов тифа, холеры, дизентерии, чумы. Лучшей средой считается модифицированная свёрнутая желточная среда, затем мясо-пептонный агар с цистином и кровью, а также среда Емельяновой.

Американские штаммы бактерии, в отличие от европейско-азиатских, характеризуются большой патогенностью для человека и лабораторных животных.

Эпидемиология

Основным источником заражения человека туляремией являются грызуны. В Америке заражение туляремией чаще происходит от зайцев, диких кроликов; в Японии, Норвегии, Чехии, Австрии – от кроликов. В России наибольшее эпидемиологическое значение имеют водяные крысы, мелкие полёвки, домовые мыши, меньшее – ондатры, зайцы. Кроме того, передатчиками туляремии являются кровососущие: комары, слепни, иксодовые клещи.

Распространение туляремии зависит от эпизоотий её среди грызунов. Эпизоотии же в свою очередь обусловлены видовым составом и численностью грызунов, высокочувствительных к туляремийной инфекции.

Патогенез

Возбудитель заболевания легко проникает в организм человека посредством кожных покровов и слизистых оболочек органов дыхания, пищеварения, слизистых оболочек глаз.

Для возникновения той или иной формы туляремии имеет значение локализация входных ворот инфекции, вирулентность штамма и массивность дозы, а также реактивность макроорганизма. Из места внедрения возбудитель по лимфатическим путям попадает в регионарные лимфоузлы, в которых и возникает воспалительный процесс. Если лимфатический барьер не в состоянии задержать возбудителя, то он попадает в кровь и по кровяному руслу заносится во все внутренние органы. При этом образуются некротические очаги, которые патологоанатомически напоминают туберкулёзные узелки. Особенно много их в селезёнке (она напоминает септическую). В печени, помимо узелков, наблюдаются явления застоя, мутного набухания, жирового перерождения. Некротических очагов много в регионарных и глубоко расположенных лимфатических узлах (забрюшинные, мезентериальные, медиастинальные).

Симптомы и формы

Икубационный период колеблется от 1 до 21 дня. Чаще всего он равен 3-7 дням. Продолжительность лихорадочного периода может колебаться в широких пределах. В отдельных случаях температурная реакция остается выраженной в течение нескольких месяцев. Обычно же лихорадка длится 2-3 недели.

Туляремия начинается остро, наблюдаются озноб, головные боли, боли в мышцах, иногда рвота, носовое кровотечение. Характерна цианотично-гиперемированная окраска лица, встречающаяся чаще у детей и у взрослых в молодом возрасте. Слизистые оболочки гиперемированы, инъецированы. При попадании инфекции оральным путем отмечается поражение миндалин. Насморк, чиханье у взрослых встречаются редко, тогда как у детей раннего возраста наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. В некоторых случаях при локализации язвы под языком отмечается отёчность языка и увеличение регионарных лимфоузлов.

Почти при всех формах туляремии имеется вовлечённость лимфатического аппарата; при пальпации отмечается болезненность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются приглушение тонов сердца, иногда появление систолического шума, снижение артериального давления, брадикардия, на электрокардиограмме удлинение атриовентрикулярной проводимости, при капилляроскопии расширение венозной бранши и замедление тока крови.

Со стороны органов пищеварения отмечается потеря аппетита, склонность к запорам, иногда боли в животе, почти постоянно увеличение печени. Особенно часто изменения со стороны ЖКТ наблюдаются у детей первых 2-х лет. Имеются указания на возникновение гепатита и желтухи. Нередко на 6-9-й день болезни удаётся отметить увеличение селезёнки. Иногда наблюдается поражение серозных оболочек: перикарда, плевры, брюшины.

Изменения со стороны почек проявляются в виде небольшой альбуминурии, микрогематурии, нахождения единичных цилиндров.

Поражение нервной системы характеризуется расстройством сна, нередко упорной головной болью, потливостью, особенно ног. В тяжёлых случаях туляремии наблюдаются помутнение сознания, бред. В некоторых случаях в дальнейшем присоединяются явления менингита и энцефалита. Возможны также случаи туляремийного психоза. В периферической крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная РОЭ.

Бубонная форма туляремии характеризуется воспалением и увеличением регионарных лимфоузлов. В зависимости от места внедрения инфекции и локализации первичных поражений различают: язвенно-бубонную, глазно-бубонную, ангинозно-бубонную формы. Сами бубоны разделяют на первичные и вторичные. Первичные бубоны возникают в месте инфекции, путь проникновения инфекции – лимфогенный. Вторичные бубоны возникают гематогенным путем.

Фото бубонной формы туляремии

Величина первичных бубонов варьируется от мелких орехов до куриного яйца. Патологический процесс может захватить всю группу лимфатических узлов или отдельный узел. Ввиду незначительного вовлечения окружающих тканей, лимфатические узлы хорошо контурируются.

Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы. При алиментарном и водном пути заражения чаще встречается подчелюстная и подбородочная локализация, на промыслах – подмышечная.

Увеличение бубона совпадает с подъёмом температуры. В первые дни отмечается болезненность бубона, но кожа над ним окраски не изменяет и не спаивается с ним.

Исходы бубона: рассасывание, нагноение, изъязвление, склероз. Рассасывание бубона идет медленно, волнообразно, что отражается и на клинической картине заболевания. Исход в нагнаивание наблюдается на 3-6-й неделе болезни, причем в конгломерате отдельные лимфоузлы могут находиться в разных стадиях развития: в одних только начинается воспалительный процесс, в других происходит уже нагноение. Такое последовательное распространение процесса значительно удлиняет период протекания туляремии. Свищи заживают медленно, иногда в течение месяца. На месте свищей остаются рубцы. Нагноение мезентериальных и бронхиальных лимфатических узлов утяжеляет течение этих форм заболевания.

В случае генерализации инфекции на 3-4-й неделе болезни возникают вторичные бубоны. Они меньших размеров, локализуются на внутренней поверхности плеча, локтевом сгибе, над ключицей.

При проникновении возбудителя в организм посредством кожных покровов развивается язвенно-бубонная форма туляремии. Эта форма чаще возникает в летние месяцы и связана с укусами кровососущих насекомых. В месте внедрения инфекции, обычно на открытых частях тела, образуется припухлость, которая последовательно в течение нескольких дней проходит все стадии развития (пятно, папула, везикула, пустула, язва). Язвы небольшого размера, от 0,5 до 2 см, имеют кратерообразный вид с приподнятыми краями. Иногда язва покрыта тёмной корочкой, а вокруг имеется светлый венчик. Язвы малоболезненны, иногда они сопровождаются лимфангитом.

Через 10-15 дней на месте язвы образуется рубчик или остается пигментация. Язвы могут быть единичными и множественными. Располагаются они, кроме кожи, на слизистых оболочках. Реакция регионарного лимфатического узла предшествует образованию язвы на 1-2 дня.

Во втором периоде протекания туляремии может иметь место аллергическая сыпь; эритематозная, папулезная, розеолезная, петехиальная. Нередко она располагается симметрично в области лица, шеи, груди, ягодиц, верхних и нижних конечностей. Эта вторичная сыпь особенно часто наблюдается при генерализации процесса. На месте высыпаний возникает отрубевидное или крупнопластинчатое шелушение.

Глазо-бубонная форма

При проникновении инфекции через слизистую оболочку глаза развивается глазно-бубонная форма. Она характеризуется конъюнктивитом, папулами, язвочками на конъюнктиве (очень редко на склере) и отёчностью век. Поражение глаз бывает как одно-, так и двустороннее. На внедрение инфекции реагируют подчелюстные, околоушные лимфатические узлы. Нагноение бубона происходит через 1-1,5 месяца. В отдельных случаях наступает потеря зрения. Эта форма протекает тяжело, возможен смертельный исход.

Ангинозно-бубонная форма туляремии развивается при проникновении инфекции через рот. По существу эта та же язвенно-бубонная форма, но с локализацией на миндалинах. Заболевания связаны с употреблением непроваренного заячьего мяса, сырой воды и т.д.

Поскольку у детей наибольшее значение имеет алиментарный и водный путь заражения, то и ангинозно-бубонная форма имеет большой удельный вес среди других клинических форм. Ангина возникает в первые 2-5 дней от начала заболевания. Поражение миндалин может быть односторонним (часто) и двусторонним. На отёчной и гиперемированной миндалине появляется беловато-серый некротический налёт, который в отличие от дифтерии не склонен к распространению за область миндалин. Боль в горле нерезко выражена и не соответствует тяжести изменений в зёве.

При лёгочной форме болезни патогенетически различают первичные и вторичные поражения лёгких. При первичных поражениях имеет большое значение аспирационный путь заражения. Начало заболевания сопровождается появлением кашля и болями в области грудной клетки.

Первичные поражения протекают в двух вариантах:

• Бронхитический вариант сопровождается бронхитом, трахеитом. Нередко воспалительный процесс распространяется на медиастинальные лимфатические узлы.

• Пневмонический вариант характеризуется поражением легочной паренхимы, склонен к затяжному, вялому течению. Пневмония протекает тяжело, имеет склонность к рецидивам, к образованию тяжелых осложнений: бронхоэктазий, абсцессов, туляремийных каверн. Рентгенологически отмечаются воспалительные изменения в лимфатических узлах средостения и корней лёгких.

Вторичные поражения лёгких наблюдаются в более поздние сроки болезни, как осложнения. Они встречаются при любых формах туляремии, особенно часто при бубонной форме. Среди вторичных пневмоний различают альвеолярно-метастатические и бронхоаденические. В первом случае распространение инфекции происходит гематогенным путём, во втором случае лимфогенным путём инфекция попадает в бронхопульмональные лимфатические узлы и в дальнейшем распространяется на лёгочную ткань.

Туляремия с преимущественным поражением ЖКТ, или абдоминальная форма, характеризуется сильными болями в животе. При этой форме в воспалительный процесс вовлекаются мезентериальные лимфатические узлы, причем пальпировать их не всегда удаётся. Эта форма возникает при водном и пищевом пути заражения.

Форма туляремии с поражением других органов, или «генерализованная» форма проявляется общими симптомами болезни без локальных изменений. Имеются тяжелые симптомы общей интоксикации. При этой форме во втором периоде заболевания нередко возникают полиморфные сыпи, которые могут сопровождаться припухлостью и болезненностью суставов.

Осложнения

К специфическим осложнениям относятся вторичные пневмонии. В отдельных случаях могут наблюдаться менингиты, энцефалит, перитонит, перикардит, психозы. Длительное время после туляремии может держаться астенический синдром.

Рецидивы при туляремии могут возникать через 3-5 недель или через несколько месяцев и даже лет. Нередко патологический процесс возникает в области первоначального бубона. Протекают рецидивы с субфебрилитетом, слабостью, потливостью. Исход бубонов чаще сопровождается склерозированием.

Возникновение рецидивов, по-видимому, связано с длительным сохранением возбудителя в организме, с измененной реактивностью.

Прогноз в большинстве случаев благоприятен. Смертельные исходы в основном известны при лёгочной и абдоминальной формах болезни.

Дифференциальная диагностика

Туляремию необходимо отличать от чумы, сибирской язвы, сыпного и брюшного тифа, туберкулеза, гриппа, банальной пневмонии и лимфаденита, ангины Симановского-Винцента, инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза и др. В детском возрасте необходимо также дифференцировать с дифтерией.

⇒ Бубонную форму туляремии особенно важно дифференцировать с бубонной формой чумы.

Бубон при туляремии резко очерчен, а при чуме контуры его сглажены вследствие периаденита. Болезненность при пальпации туляремийного бубона менее выражена, тогда как при чуме наблюдается резкая болезненность.

Общее состояние больных при туляремии страдает меньше, чем при чуме. Очень быстро наступает затемнение сознания. Язык у больного чумой сплошь покрыт толстым налётом, тогда как при туляремии налёт выражен нерезко. Летальные исходы при туляремии наступают значительно реже, чем при чуме.

⇒ Необходимо проводить дифференциальный диагноз с банальными лимфаденитами. Последние имеют острое течение, характеризуются болезненностью, вовлечением в процесс окружающих тканей. Они быстрее нагнаиваются (через несколько дней). Туляремийные бубоны склонны к затяжному течению, нагноение их наступает к концу месяца, лихорадочный же период длится долго. Вялое течение туляремийных бубонов иногда вызывает затруднение при отличии их от туберкулезных лимфаденитов. Последние обычно меньших размеров и менее болезненны, чем туляремийные. Помогают диагностике лабораторные и биологические методы исследования.

⇒ При наличии язвенной формы необходимо дифференцировать с сибирской язвой, при которой наблюдаются более выраженные местные явления в виде отёка близлежащих тканей.

Язвы при сибирской язве характеризуются полной потерей чувствительности, большей величиной и наличием струпа. Язвы при чуме отличаются резкой болезненностью и тяжелым течением.

⇒ Ангинозно-бубонную форму туляремии необходимо отличать от банальной ангины. Последняя протекает при более бурной общей и местной реакции, тогда как при туляремии при выраженном некрозе в зеве болезненность может быть очень незначительной.

⇒ Местные изменения при ангинозно-бубонной форме туляремии могут быть приняты за ангину Симановского-Винцента. Для ангины Симановского-Винцента характерны одностороннее поражение миндалин (при туляремии как одно-, так и двустороннее), специфический неприятный запах изо рта, значительно лучшее общее состояние, умеренное увеличение и болезненность лимфатических желез, менее продолжительное течение болезни.

⇒ Затруднения встречаются при проведении дифференциального диагноза с дифтерией. Нередко в трудных случаях приходится прибегать к введению противодифтерийной сыворотки. Для дифтерии нехарактерны значительное увеличение тонзиллярных лимфатических узлов, длительность сохранения налётов, как при туляремии. Окончательный диагноз решает бактериологическое исследование.

⇒ Довольно часто приходится дифференцировать туляремию (легочные, абдоминальные, генерализованные формы) от сыпного и брюшного тифа и особенно паратифа. Такие симптомы, как высокая лихорадка, выраженная головная боль, а иногда сыпь, заставляют врача думать о сыпном тифе. Но в отличие от последнего при туляремии на фоне высокой температуры остаётся довольно хорошее общее состояние, имеется относительная или абсолютная брадикардия, кожные экзантемы появляются довольно редко и в поздние сроки болезни, в периферической крови в первые дни преобладает лейкопения, а при сыпном тифе – лейкоцитоз.

В отличие от туляремии для брюшного тифа характерны температурная кривая с медленным ступенеобразным повышением температуры, резкая общая интоксикация, сухой обложенный язык, довольно раннее увеличение селезёнки, типичные розеолы.

Труднее дифференцировать туляремию с паратифами, при которых меньше выражена общая интоксикация и нет характерной температурной кривой, как при брюшном тифе. Окончательный диагноз ставится при бактериологическом и серологическом исследованиях.

Довольно трудно проводить дифференциальный диагноз при локализации патологического процесса в лёгких, так как он обычно не имеет специфической клинической и рентгенологической картины. Следует только отметить склонность к затяжному течению при туляремии. Решающее значение принадлежит эпидемиологическому фактору и лабораторным методам диагностики.

Во всех случаях проведения дифференциального диагноза, помимо клинических симптомов, большое значение имеют эпидемиологические данные и методы лабораторной диагностики.

Лечение

Лечение туляремии следует проводить в зависимости от формы заболевания и тяжести его течения.

При выраженных общих явлениях, температурной реакции, изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы, больной должен находиться на постельном режиме. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены сердечные средства.

В настоящее время признанным лечебным средством являются антибиотики. Наиболее эффективными считают стрептомицин, левомицетин, антибиотики тетрациклинового ряда.

В случаях размягчения бубона показано хирургическое лечение. Вскрывать бубоны следует широким разрезом для лучшего оттока гноя и отторжения некротических масс. Раннее оперативное лечение предупреждает самоизъязвление и способствует быстрому заживлению.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Главная / Болезни / Инфекционные / Туляремия Описание Этиология Патогенез Эпидемиология Клиника Дифференциальный диагноз Профилактика Диагностика Лечение

Краткое описание

Туляремия — острая зоонозная инфекция с природной очаговостъю, протекающая с интоксикацией, лихорадкой, развитием выраженного лимфаденита бубонного типа и поражением различных органов.

Этиология

Возбудители туляремии (Francisella tularensis) — мелкие полиморфные грам отрицательные микроорганизмы. В воде и влажной почве микробы сохраняют жизнеспособность при низкой температуре — до 9 мес, при температуре 20-25 ° С — до 2 мес. В замороженных трупах грызунов, погибших от туляремии, возбудитель сохраняется до 6 мес. Микробы погибают при кипячении и под влиянием различных дезинфицирующих средств.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки, после чего в месте внедрения развивается первичный аффект с регионарным лимфаденитом (бубоном). В лимфатических узлах микробы размножаются и частично гибнут. Высвободившийся эндотоксин попадает в кровь, что приводит к развитию интоксикации, лихорадке. В дальнейшем возможен прорыв возбудителя в кровь с диссеминацией микроба в различные внутренние органы (печень, селезенку, центральную нервную систему). В лимфоузлах, пораженных органах формируются специфические туляремийные гранулемы, которые в центре подвергаются казеозному некрозу и распаду.

Эпидемиология

Основными источниками инфекции являются грызуны (полевки, мыши, водяные крысы, зайцы и др.). Механизмы и пути заражения человека разнообразны. Наиболее частый-контактный, реализующийся преимущественно у охотников при контакте с зараженными животными, разделке туш. Заражение может происходить алиментарным путем при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных грызунами. При обработке зерновых культур, фуража, сена возможен аспирационный путь заражения. Инфекцию могут передавать кровососущие насекомые (клещи, блохи, слепни, комары, москиты, оленьи мухи).

Клиника

Инкубационный период — от 1 до 14 дней (чаще 3-7 дней). Выделяют 4 основные клинические формы туляремии — бубонную, легочную, абдоминальную и генерализеванную. Чаще других встречается бубонная форма туляремии, составляющая до 85% всех случаев заболевания.
Клиническими вариантами этой формы являются: бубонная, язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная и глазо-бубонная формы. Для бубонной формы туляремии характерно острое начало болезни с ознобом, повышением температуры тела в течение 1-2 сут до 38-40 град.
С, нарастающей интоксикацией, которая проявляется головной болью, слабостью, миалгией, нарушением сна. Лицо больных гиперемировано, сосуды склер полнокровны, конъюнктивы гиперемированы.
Через 2-3 дня от начала болезни обнаруживают первые признаки регионарного лимфаденита — болезненность и припухлость. Чаще поражаются подмышечные, шейные и кубитальные лимфатические узлы.
В последующие дни пораженные лимфоузлы достигают 3-5см в диаметре и более. Бубоны умеренно болезненны, имеют четкие контуры, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними обычно не изменена.
Исходы бубонов различны: почти у половины больных через 2-4 нед наступает их размягчение и образование свища с выделением густого сливкообразного гноя, у некоторых больных происходит полное рассасывание лимфоузла, у других — склерозирование. Нередко на месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект, который проходит стадии развития от пятна до папулы и неглубокой язвы с одновременным развитием регионарного лимфаденита.
Такая форма встречается при трансмиссивном пути инфицирования и называется язвенно-бубонной. Если возбудитель попадает в организм человека через конъюнктиву, то развивается спазо-бубонная форма: фолликулярный конъюнктивит с локализацией бубона в околоушной или подчелюстной областях.
Алиментарный или водный пути заражения приводят к возникновению анаинозно-бубонной формы с первичным аффектом в области слизистой оболочки одной из миндалин и подчелюстной (углочелюстной) локализацией бубона. Тяжелое течение туляремии отмечается при аспирационном инфицировании и поражении легких.
Развивающаяся легочная форма туляремии проявляется одышкой, болью в груди, сухим кашлем (реже — со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой). При аускультации — сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенологически при этом обнаруживают увеличенные прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфоузлы, а также инфильтративные изменения легочной ткани очагового, сегментарного или инированного характера. Несколько легче протекает так называемый бронхитический вариант этой формы.

При алиментарном и водном пути инфицирования может развиться абдоминальная форма туляремии. В процесс вовлекаются мезентериальные лимфоузлы, возникает тяжелая общая интоксикация, болевой абдоминальный синдром, тошнота, рвота, задержка стула.
Наблюдается увеличение паренхиматозных органов: печени, селезенки. Генерализованная форма туляремии развивается у иммунокомпрометированных лиц и протекает по типу сепсиса с поражением различных органов и систем.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз туляремии начинается с оценки экологических данных, характера окружающей местности, заселенности ее грызунами, особенно обыкновенными серыми полевками, условий размещения людей в закрытых помещениях, на токах, где создается опасность инфицирования аэрогенным путем с последующим возникновением эпидемических вспышек. При дифференциальной диагностике приходится учитывать следующие нозологические формы: лимфадениты различной этиологии, ангины, пневмонии, паротит, дифтерию, туберкулез, тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф, сибирскую язву и особенно чуму при возможности возникновения ее в природных очагах. Неправильная этиологическая трактовка бубонов может привести к ошибкам при разграничении туляремии с бубонной формой чумы. При чуме отмечается значительная болезненность бубона, отсутствие четких контуров его вследствие периаденита, вовлечение в патологический процесс подкожной основы и кожи, окружающей лимфатический узел. Состояние больного остается особенно тяжелым при висцеральной форме чумы по сравнению с относительно легко протекающей туляремией.
Даже один только признак — наличие кровавой мокроты отличает чумную пневмонию от легочной формы туляремии, хотя этот демонстративный симптом может наблюдаться при ряде других заболеваний — крупозной пневмонии, гипертоксическом гриппе, иктерогеморрагическом лептоспирозе. Диагностические сомнения проясняются в процессе динамического наблюдения, сроки которого должны быть предельно сжатыми: Высокая контагиозность при легочной чуме совершенно не характерна для больных туляремией, не говоря уже о крайне тяжелом состоянии больных легочной чумой в отличие от туляремии. При постановке диагноза важнейшее значение приобретают эпидемиологический анамнез и данные бактериологических исследований, в частности анализ мокроты. Язвы на коже больных туляремией отличаются от подобных образований при чуме меньшей болезненностью, нередким появлением лимфаденита, отсутствием опасных осложнений, значительно меньшей тяжестью клинического течения.
Туляремию приходится дифференцировать со стрептококковым и стафилококковым лимфаденитом, который характеризуется острым развитием патологического процесса, лихорадочной реакцией и быстрым гнойным расплавлением болезненных лимфоузлов. В отличие от дифтерии, сопровождающейся выраженной интоксикацией, нарушением сердечной деятельности, трудно снимаемым плотным налетом на миндалинах, ангинозно-бубонная форма туляремии характеризуется более острым началом, односторонней локализацией налета, обычно не выходящего за пределы миндалины. Значительные трудности могут встретиться при разграничении туляремийных бубонов и туберкулезных лимфаденитов. В обоих случаях отмечается увеличение шейных и поднижнечелюстных лимфоузлов.
Образуясь без предшествующей лихорадки, постепенно формирующиеся туберкулезные лимфоузлы иногда рассасываются, но чаще размягчаются с последующим образованием длительно незаживающих свищей. В отличие от туберкулеза после вскрытия туляремийные бубоны быстро рубцуются. Туберкулезным лимфаденитом чаще всего болеют дети. Распознавание облегчается постановкой внутрикожной пробы с тулярином, реакции Пирке, а также гистологическим исследованием пунктата лимфоузла, обнаружением в его содержимом патологических элементов (эпителиоидных и лимфоидных клеток, сплошного казеоза — при туберкулезе).
Длительная волнообразная лихорадка при генерализованной форме туляремии может ошибочно рассматриваться как тифозная. Эту форму часто называют тифозной, тифоподобной. На этой основе нередко возникали диагностические ошибки. Эпиданамнез, динамика клинических симптомов, результаты лабораторных исследований (гемокультура, туляриновая проба, серологические реакции) помогают диагностике.
Известны случаи, когда крупные вспышки туляремии, ее бронхитические и легочные варианты проходили под ошибочным диагнозом гриппа. В предотвращении ошибок большое значение приобретают учет экологических факторов, изолированный характер туляремийной вспышки, в отличие от эпидемически распространенного гриппа, динамика клинико-лабораторных данных, результаты внутрикожной аллергической пробы, постановка РПГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом.

Большое значение имеет санитарно-просветительная работа в очагах среди профессиональных групп (охотников, работников сельского хозяйства). В природных очагах проводится вакцинация людей живой туляремийной вакциной. Прививочный иммунитет сохраняется не менее 5 лет.

Наиболее часто используют серологические и иммунохимические методы: РА, РНГА, ИФА. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. Используют также внутрикожную аллергическую реакцию с тулярином, которая становится положительной к концу первой недели болезни. В ряде случаев применяют биологический метод, основанный на заражении лабораторных животных патологическим материалом с последующей идентификацией микроба агглютинирующей сывороткой.

Лечение

Лечение больных туляремией должно проводиться в стационаре. Назначают антибактериальные препараты, действующие на возбудителя туляремии, — аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин и др.), тетрациклин, левомицетин.
Проводят дезинтоксикационную терапию.
Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.

Просмотров: 34 768

Отзывы Туляремия

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *