Трахеопищеводный свищ

Некоторые заболевания ЛОР-органов имеют длительное хроническое течение. Такой вялотекущий воспалительный процесс может иметь маловыраженные симптомы, но постепенно приводит к развитию осложнений.

Длительное воспаление может стать причиной образования свища (фистулы). Что такое свищи?

Свищ

Свищ — это полый канал внутри нашего тела, который соединяет между собой две естественные полости или одну из них с внешней средой.

Образуется он следующим образом:

  1. В одной из полостей тела протекает воспалительный процесс.
  2. Бактериальные клетки и гной (продукт распада лейкоцитов) постепенно накапливаются и давят на стенку полости.
  3. Ферменты бактерий и гной разрушают стенку и начинают образовывать канал.
  4. Это происходит до тех пор, пока канал не откроется с другой стороны в еще одной полости тела или на поверхность кожи.
  5. Свищ гнойный представляет собой полость, заполненную погибшими лейкоцитами и бактериями. Но он может опорожниться и стать пустым.

Свищ на коже может открыться в любой области тела, находящейся недалеко от естественных полостей. Заболевания носа и горла могут стать причиной формирования фистул.

Причины

Фистула чаще всего образуется в исходе хронического воспаления. Но некоторые свищи имеют врожденную природу. В этом случае они представляют незакрытые в процессе эмбриогенеза полости, которые остались при рождении малыша. Свищ у глотки часто имеет именно такое происхождение.

Однако большинство полостей все образуются вследствие бактериального воспаления. Причины формирования каналов:

  • Хронический фарингит — хроническое воспаление в области глотки должно лечиться с помощью антибиотиков. Если это не происходит, бактерии активно размножаются и разрушают стенки органа.
  • Хронический синусит. Воспаление в области околоносовых пазух довольно опасное, поскольку эти небольшие полости быстро заполняются гнойными массами, которые начинают прорываться наружу.
  • Хронический отит. Средний отит чаще всего приводит к перфорации барабанной перепонки, реже гной становится причиной формирования небольших свищей.
  • Стоматологические заболевания. Кариес и пародонтит могут стать причиной образования абсцессов в области десны, гной из такой полости прорывается путем формирования свища.

Этиологическими факторами могут быть золотистый стрептококк, стафилококки, анаэробные бактерии, грамотрицательная флора, реже болезнь вызывают грибки.

Симптомы

Свищ на разных областях тела проявляется схожим образом, только локализация симптомов в этих случаях будет отличаться.

Гнойный канал имеет такие клинические проявления:

  1. Предвестником формирования фистулы обычно является очередное обострение хронического заболевания. Симптомы в этом случае довольно типичны.
  2. Активный воспалительный процесс становится причиной интоксикации. Повышается температура тела.
  3. Характерны слабость, разбитость, головная и мышечная боль.
  4. Процесс формирования канала может сопровождаться выраженной болью, если гнойное воспаление затрагивает на своем пути нервные окончания.
  5. Когда происходит прорыв свища в полость или на кожу, то интоксикация и боль стихают.

Стоит понимать, что свищ сам по себе становится причиной продолжающегося воспаления. Эта полость не является физиологичной, в ней скапливается патогенная флора и снова вызывает развитие болезни.

Дополнительные симптомы будут зависеть от того, где располагается гнойный канал, а также от поврежденных на его протяжении структур тела.

Свищи в горле

Довольно часто свищи возникают в области глотки. При этом почти всегда они имеют врожденную природу. Такие фистулы подразделяются на полные (открываются на боковой поверхности шеи) и неполные (заканчиваются слепо).

Существуют особые срединные свищи, они заканчиваются кистой на уровне подъязычной кости.

Причина формирования таких пороков — незавершенный эмбриогенез. Эти образования являются производными жаберных кист щитовидной железы и относятся к рудиментам.

Особенности таких фистул:

  • Имеются с рождения, но могут длительное время протекать бессимптомно.
  • Покрыты изнутри корочкой, которая длительное время защищает стенку канала от воспаления.
  • При снижении иммунитета или проникновении особо патогенной флоры внутрь канала, в нем начинается воспалительный процесс.
  • Свищи, располагающиеся между мышцами, могут стать причиной боли при попытке повернуть шею.
  • Вне обострения воспалительного процесса через полный свищ может выделяться серозная прозрачная жидкость.

Некоторые врожденные свищи имеют очень извитой ход. В таком случае операция по их удалению становится трудновыполнимой.

Ороантральный свищ

Еще одной особенной формой свищей ЛОР-органов является ороантральное сообщение. Чаще всего такой канал образуется после удаления зуба на верхней челюсти. Причиной формирования фистулы может стать нарушение техники операции или хроническое воспаление в области десны.

В результате воспалительного процесса или травматического повреждения образуется канал между ротовой полостью и самой большой верхнечелюстной пазухой. Даже небольшое сообщение начинает постепенно увеличиваться за счет гнойных масс, и образуется довольно большой канал.

Клинические особенности:

  • Постепенное развитие после проведения вмешательства на зубе.
  • Реже сообщение возникает вследствие хронического гайморита, когда гной, наоборот, прорывается в ротовую полость.
  • Боль локализуется в области верхней челюсти и имитирует зубную, затем перемещается и на область верхнечелюстной пазухи.
  • С развитием травматического или гнойного гайморита возникают дополнительные симптомы.
  • Повышается температура тела, возникает общая слабость, присоединяется насморк и заложенность носа.

Такое заболевание врач может не сразу заподозрить, поэтому ему следует сообщить о предшествующих стоматологических заболеваниях и вмешательствах.

Диагностика

Для диагностики свищевого образования иногда приходится применять сразу несколько различных методик. Во многом диагностический процесс строится в зависимости от того, из какого органа образовалась фистула.

Для диагностики используются:

  1. Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ, посев крови на патогенные бактерии.
  2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — имеют огромную роль в диагностике свищей. Это относится и к ороантральным каналам.
  3. Если выходное отверстие канала выходит наружу, то свищ зондируют.
  4. В некоторых случаях применяют красящие вещества, например, метиловый синий. Его вводят в одно отверстие канала, получают остатки красителя на выходе из фистулы. Такое прокрашивание очень полезно перед выполнением оперативного вмешательства.
  5. Рентгеноконтрастные исследования. В ходе процедуры свищ наполняют раствором, который хорошо виден на рентгеновском снимке.
  6. Ультразвуковое исследование менее информативно при этой патологии, однако легко выполняется и является общедоступным.

Диагностический поиск бывает крайне непростым, поскольку некоторые фистулы имеют сложную разветвленную структуру или извитый ход.

Лечение

Лечение фистул любой локализации носит преимущественно хирургический характер. Терапию можно проводить консервативными способами в зависимости от симптомов:

  • Антибиотики назначаются при любом гнойном воспалении в области свища. Они помогают справиться с очередным обострением, но повторное воспаление не заставит себя ждать.
  • Парацетамол и другие жаропонижающие средства назначаются при высокой температуре для облегчения состояния пациента.
  • Если свищи сопровождаются ринитом, назначаются сосудосуживающие препараты в местных формах.
  • При тяжелой интоксикации проводят терапию внутривенными растворами с дезинтоксикационным эффектом.

Раньше для терапии свищей использовались различные склерозирующие растворы. Их вводили внутрь полости с целью ее закрытия изнутри. Однако эффект от таких процедур всегда недостаточный.

Сегодня основным методом лечения свища в любой локализации является хирургический. В каждом конкретном случае врач сравнивает преимущества и возможные риски операции. Только после этого принимается решение о ее необходимости. Например, врожденные глоточные свищи могут вообще протекать бессимптомно, а оперативное вмешательство иногда связано с большими рисками.

В ходе операции производится иссечение канала в пределах здоровых тканей, их сшивают между собой после удаления фистулы. Большие и извитые каналы оперировать крайне трудно, после процедуры возможны косметические дефекты.

Профилактика

Профилактические мероприятия, которые помогут предотвратить образование свищей, достаточно неспецифичные. С этой целью рекомендуется:

  1. Лечите любые хронические заболевания воспалительной природы в области ЛОР-органов полноценно. Если необходимо использовать антибиотики, пропивайте полный курс лекарства.
  2. Регулярно проходите профилактические осмотры у врачей. Очень важно получать консультации врача стоматолога и вовремя лечить кариес и другие болезни полости рта.
  3. Если у вас обнаружено врожденное полостное образование глотки, пройдите консультацию у отоларинголога для получения подробных указаний о правильной гигиене и профилактике воспалительных осложнений.
  4. Самостоятельно не используйте для лечения антибиотики и народные средства, которые не были одобрены врачом.
  5. На время обострения хронических воспалительных заболеваний стоит брать полноценный больничный, создавать охранительный режим и проходить правильное лечение.

Профилактические меры помогают снизить риски образования свищей. Любую болезнь легче предотвратить, чем лечить.

Связь пищевода и дыхательных путей человека

Большую часть времени при расслабленном состоянии всех глоточных мышц воздушный канал от носоглотки до гортани полностью открыт, и мы можем вдыхать и выдыхать воздух с наименьшими усилиями. При этом перегородка между ртом и носоглоткой, называемая ещё мягким нёбом, находится в таком положении, при котором воздуху открыт проход как в рот, так и в носоглотку.

Мы можем легко управлять положением мягкого нёба, опуская его и прекращая подачу воздуха в рот. Но при этом полностью поднять его мы не можем, и проход между носоглоткой и глоткой остаётся открытым. Этим объясняются случаи, когда человек закашливается во время еды и часть пищевого комка поступает из пищевода в носоглотку. В народе говорят: «Носом пошло».

Под глоткой находится трахея – тот самый путь, по которому воздух поступает из глотки в лёгкие. И у основания трахеи находится небольшой клапан, называемый надгортанником, который при опускании полностью перекрывает вход в трахею. Разумеется, большую часть времени надгортанник поднят, а вход в трахею свободен для воздуха.

Этот механизм напоминает люк с постоянно открытой крышкой. Как только над люком необходимо проехать автомобилю – в нашем случае – пройти пище – крышка опускается и надёжно защищает сам люк от попадания в него неблагоприятных предметов.Такое закрытие и происходит в момент проглатывания пищи. При этом надгортанник закрывается частично мышцами, частично – под действием самой пищи.

Мы сами можем произвольно опускать и поднимать надгортанник, совершая глотательные движения. Именно это мы делаем, когда хотим приостановить дыхание. А дальше всё возвращается в исходное положение. Надгортанник открывается, давая пройти воздуху, и мы снова начинаем дышать.

О развитии носоглотки мы уже в двух словах сказали. Но при этом интересны причины такой плотной связи самой дыхательной системы и пищеварительной.

У развивающегося зародыша любого позвоночного животного – и человека само собой – сначала формируется пищевая трубка, от стенок которой начинает отделяться ткань, из которой чуть позже сформируются лёгкие. Да и у самых примитивных животных, не имеющих дыхательной системы, пищевая уже есть.

Это – свидетельства того, что вся дыхательная система – это своего рода отдел пищеварительной, специализированный исключительно на потреблении воздуха.

Экстренная медицина

Свищи между трахеей и пищеводом могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные трахеопищеводные свищи (рис. 11) являются результатом неполного закрытия щелевидного хода из первичной кишки в дыхательную трубку, образуются в процессе эмбриогенеза из общей закладки. Чаще свищи локализуются на 1—2 см выше бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Могут наблюдаться различные варианты трахеопищеводных свищей. Врожденные трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода наблюдаются реже, расположены на уровне СVII — DI позвонков.

Основные клинические прояв­ления трахеопищеводных свищей: приступы кашля при кормлении, развитие асфиксии, аспирационная пневмония. Диагноз уточня­ют методом контрастной эзофагографии через катетер, введен­ный в пищевод. При этом наб­людают поступление контраста из пищевода в трахеобронхиальное дерево.

При установлении диагноза врожденного трахеопищеводного свища необходима ранняя неот­ложная реконструктивная опера­ция, которую лучше выполнять в первые же сутки после рождения. Приобретенные трахеопищеводные свищи возникают у боль­ных раком пищевода или трахеи при распаде опухоли. Реже их причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пищевода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужировании пищевода, распад пора­женных туберкулезом лимфати­ческих узлов. Еще более редко наблюдают перфорацию в трахею дивертикула пищевода, проле­жень от трахеостомической или наркозной трубки.

Рис. 11. Пищеводно-трахеальный свищ (схема).

Симптомы трахеопищеводного свища зависят от размеров, направления хода свища, наличия или отсутствия в нем клапан­ного механизма. При достаточно широком свище характерно возник­новение приступов кашля во время приема пищи. Кашель может сопровождаться удушьем и цианозом, выделением мокроты с кусоч­ками пищи. При свище с клапанным механизмом кашель во время еды может отсутствовать. Иногда больные отмечают боли в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью; часто разви­вается пневмония, которая принимает хроническое течение.

Диагноз трахеопищеводного свища. Прямым указанием на наличие свища является поступление в дыхательные пути окрашенного метиленовым синим молока, введенного через зонд, установленный на 20 см от края резцов. При этом возникает кашель с мокротой, окрашенной метиленовым синим. Однако проба может не дать результатов при узких свищах, а также при заболеваниях гортани и нарушениях глотательного рефлекса.

Наиболее информативно рентгенологическое исследование с вве­дением рентгеноконтрастных веществ в пищевод, особенно с применением, рентгенотелевидения или рентгенокинематографии. До­полнительную информацию дает эндоскопическое исследование пи­щевода и трахеи, помогающее обнаруживать отверстие в стенке пищевода или трахеи.

Лечение трахеопищеводного свища: хирургическое — рассечение свищевого хода с по­следующим ушиванием дефектов в стенке трахеи и пищеводе. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом опухоли, опе­рацию ограничивают гастростомией, которую применяют также как временное, мероприятие при необходимости на некоторый срок исключить питание через рот.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Врожденный трахео-пищеводный свищ у детей

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается очень редко. В литературе имеются единичные сообщения об этом пороке развития (Л. Е. Кавеш, 1956; Г. А. Баиров, 1958, 1963, 1968; Demong e. а., 1959; Rol, Nolis, 1963, и др.).
При основный вариантах порока наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне VII шейного или I грудного позвонка.
Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей неминуемо ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, проглатываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченый свищ обычно приводит к смерти ребенка. Только при узком соустье иногда наблюдаются маловыраженные симптомы, и в таких случаях больные могут жить долго.

Клиника и диагностика

Клинические симптомы: трахео-пищеводного свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход обычно в период новорожденности не выявляется. У таких детей при кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, так как при кормлении в определенном положении ребенка приступов не бывает. Ребенок часто болеет пневмонией.
В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистым выделением из рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких увеличивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом.
Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы общей трубкой, выявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным и сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики трахео-пищеводного свища. На обзорных снимках определяется характер патологических изменений в легких. Если клинически и рентгенологически установлена аспирационная пневмония, специальное исследование с контрастным веществом откладывают до стихания процесса в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной подготовки).
Свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастным веществом — йодолиполом или липоидолом. Ребенка укладывают под экран на рентгеновском столе в горизонталь-пом положении. Контрастное вещество дают из соски глотками или вводят через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастным веществом свидетельствует о наличии соустья, которое обычно на рентгенограмме не определяется, так как йодолипол не может задержаться в широком и коротком свищевом ходе. Внимательно наблюдая через рентгеновский экран за движением контрастного вещества по пищеводу, иногда можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.
Клинико-рентгенологические данные о наличии трахео-ппщеводного свища могут быть подтверждены эзофагоскопией (Gross e. а., 1955). При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден, так как он маскируется складками слизистой.
Отчетливо свищевой ход определяется при трахеобронхоскошш, которую производят под наркозом дыхательным бронхоскопом. На глубине 7—8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2—3 см но задне-правой ее поверхности, выявляется щелевидный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Бронхоскопия облегчается при введении в пищевод 1% раствора метиленового синего, который, проникая в трахею через евин;, подчеркивает его контуры (Г. А. Баиров, 1965, 1968; Leigh e. а., 1951).

Дифференциальный диагноз у детей периода новорожденности затруднителен. Наиболее часто его приходится проводить при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или нарезом мягкого неба. В таких случаях при кормлении у новорожденного периодически возникают приступы кашля, нарушения ритма дыхания и нарастания пневмонии. Обследование пищевода в ряде случаев сопровождается аспирацией контрастного вещества (бронхография).
Ликвидация врожденного трахео-пищеводного свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство производят вслед за установлением диагноза.

Предоперационная подготовка

Проведение предоперационной подготовки начинают сразу после выявления клинических симптомов трахео-пищеводного свища. Полностью исключают кормление ребенка через рот — все необходимое количество жидкости (молоко, раствор глюкозы, чай) вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, горчичное обертывание, введение внутривенно плазмы крови, витаминов, гипертонических растворов, стимулирующая терапия. Ребенок находится в обогреваемом кювезе (инкубатор) с повышенной влажностью.
Длительность предоперационной подготовки различна: от 7 до 20 дней, до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии.
Операция при врожденном трахео-пищеводном свище проводится под интубационным наркозом с принудительной вентиляцией легких. Положение ребенка па левом боку.

Техника операции

Производят задне-боковую торакотомию но ходу четвертого межреберного промежутка справа. Легкое отводят кпереди и кнутри, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина шокогенные зоны и рассекают продольно над пищеводом медиастальную плевру. Непарную вену перевязывают и рассекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют па 2—2,5 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.
При наличии длинного свищевого хода его выделяют двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают настойкой йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов. При широкой и короткой фистуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи и образовавшиеся в этих органах отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматичными иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевода его сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.
Наиболее сложна ликвидация трахео-пищеводного свища, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки. В таких случаях пищевод (пересекают в двух местах на уровне соединения с трахеей. Образовавшиеся на трахее отверстия ушивают двумя рядами шелковых швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза конец в конец. После ушивания медиастинальной плевры грудную полость закрывают наглухо. Легкое расправляют аппаратом для наркоза. Оставшийся в полости плевры воздух (выявленный на контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем при пункции.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больному создают возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ставят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назначают электрическое поле УВЧ.
В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление (10-разовое) осуществляют через тонкий зонд, оставленный при операции. Расчет количества жидкости производят в зависимости от возраста и веса ребенка. В первые 2 сут 1/3 необходимого количества жидкости вводят капельно внутривенно (5% раствор глюкозы и рингеровский раствор в соотношении 3:1, альбумин, плазма крови или консервированная кровь).
Зонд удаляют на 3—5-е сутки (при создании анастомоза конец в конец кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока. К этому времени его переводят на 7-разовое кормление. Старшим детям назначают жидкий послеоперационный стол с 7—8-го дня после операции.
Больного выписывают долгой на 20—25-й день после ликвидации явлений пневмонии. Грудные дети должны хорошо прибавлять в весе.
Перед выпиской проводят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое начинают не раньше чем через месяц после операции.
Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Опубликовал Константин Моканов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *