Тенонит глаза

ТЕНОНОВА КАПСУЛА

Надкостница.

Periorbita плотно сращена с костями только по краю глазницы и в области краев нижней глазничной щели, сухожильного кольца Цинна, окружающего почти всю верхнюю глазничную щель. В canalis nasolacrimalis она переходит в надкостницу носа, в foramen opticum — в твердую мозговую оболочку. В остальных местах легко отслаивается с помощью хирургических инструментов. Сращение с краями верхней и нижней глазничных щелей делит поднадкостничное пространство этим идущим по диагонали прикреплением на две половины: нижне-внутреннюю и верхне-наружную. Следовательно, дренирование поднадкостничного пространства внутренней и нижней стенок следует производить поднадкостничным доступом по нижнему краю глазницы, а наружной стенки — в области нижне-наружного угла. Но рекомендации эти условны, поскольку лучше делать разрез непосредственно у самого абсцесса при точно известной его локализации. Наиболее выражена надкостница по периметру входа в глазницу, где имеет вид белесоватого плотного пояска шириной 4-8 мм, что облегчает поднадкостничный хирургический доступ и позволяет надёжно ушить её по окончании операции. По мере углубления в орбиту надкостница истончается и плотнее крепится к стенкам. Поэтому поднадкостничный доступ на глубине более 3 мм затруднителен и травматичен. Свободное отделение надкостницы от стенок в переднем отделе глазницы позволяет легко обнаружить ее фиксацию в области переднего края перелома и смещение тканей глазничного органокомплекса за пределы глазницы. Отделение надкостницы в области нижней глазничной щели производится с помощью распатора или же она отсекается режущим инструментом. Если целью хирургического вмешательства является область нижней глазничной щели, в таких случаях более приемлем поднадкостничный доступ. Надкостница хорошо выражена над скуловой костью и наружной половиной передней поверхности верхнечелюстной кости. Над медиальной половиной верхнечелюстной кости она истончается и в области мышцы, поднимающей верхнюю губу (ближе к носу), практически не определяется. Эти данные могут быть использованы в ходе поднадкостничной пластики деформаций скуловой кости и подглазничной области при переломах скуловой кости и верхней челюсти.

Глазное яблоко заключено в тенонову капсулу (ТК) (влагалище глазного яблока — vagina bulbi), обеспечивающую его подвижность и фиксацию в центральном положении, состоящую из двух листков. Внутренний, очень тонкий, покрывает все глазное яблоко от вершины глазницы до лимба, крепится соединительнотканными волокнами к зрительному нерву, переходя в твердую мозговую оболочку.

Есть данные, что внутренний листок крепится к склере примерно по линии вплетения в нее сухожилий прямых мышц. Лишь в верхне-наружном квадранте (зона прикрепления косых мышц) он отсутствует. Отдельные фасциальные перемычки между эписклерой и внутренним листком не препятствуют свободному смещению глазного яблока относительно ТК. Этому движению способствует периневральная жидкость, проникающая через отверстия по периметру зрительного нерва.

Наружный листок ТК начинается на расстоянии 2-3 мм от лимба и идет по склере к заднему полюсу глазного яблока.

Таким образом, между линией прикрепления эпителиальной пластинки конъюнктивы на роговице и границей наружного листка ТК формируется роговично-склеральное «хирургическое» кольцо, где выход на фиброзную капсулу режущим инструментом осуществляется без повреждения ТК и скрытых под ней эмиссариев передних цилиарных сосудов (конечно, после предварительной отсепаровки эпителиального пласта конъюнктивы от ее подслизистого слоя). В верхнем отделе глазного яблока роговичная часть этого кольца имеет серповидную форму и достаточную ширину, чтобы соединить края лимбального разреза швами из-под откинутого лоскута конъюнктивы, не повреждая иглой ни слизистую оболочку, ни ТК. Наружный листок дает отростки к прободающим его наружным мышцам глаза, которые участвуют в образовании их фасциальные влагалищ, хорошо выраженных на протяжении от 10 до 12 мм от глазного яблока, так же фиксирован к конъюнктиве глазного яблока, конъюнктивальному своду, парабульбарной клетчатке, и надкостнице. За счет значительного количества соединительно тканных перемычек смещение листков относительно друг друга ограничено. Не доходя 2-3 мм до зрительного нерва наружный листок заворачивается, образуя дупликатуру, которая, в виде «воротника» окаймляет зрительный нерв. Далее он слегка огибает задний полюс глазного яблока и вновь поворачивает к вершине глазницы, повторяя ход мышечной воронки. У склерального кольца внутренний листок ТК дает широкие отростки к «воротнику» зрительного нерва, разделяющие бульбарную и ретробульбарную части тенонова пространства на отдельные полости. Бульбарная часть тенонова пространства располагается между внутренним листком и склерой. Ретробульбарная часть находится между внутренним и наружным листками и содержит магистральные сосуды глазницы, нервы, ресничный узел, рыхлый вороночный жир, имеющий дольчатое строение. Задняя часть наружного листка ТК истончается по направлению к вершине глазницы, где она приобретает вид тончайшей прозрачной пленки, покрывающей упорядоченно расположенные жировые дольки, образующие стенки ретробульбарной части тенонова пространства. В 18% случаев ретробульбарная часть наружного листка ТК прилегает непосредственно к прямым мышцам, но только с медиальной стороны. В 82% они разделены тонким слоем жировой клетчатки. Бульбарная часть наружного листка значительно плотнее, ретробульбарной. Особенно она утолщена в передней половине, где ее прободают мышцы. Смещаемость внутреннего листка при разрезах больше, чем наружного, поэтому глубокие слои могут не попасть в шовную петлю и покрытие глазного яблока в зоне операции будет неполноценным. Рубцовые посттравматические процессы в ТК, могут стать одной из причин нарушения подвижности глазного яблока.

ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ ГЛАЗА:

Глазное яблоко прикрепляется к стенкам глазницы при помощи мышц, фасций, связок, которые составляют многофакторную, сбалансированную, мобильную и, вместе с тем, как показали клинические наблюдения, малоустойчивую к механическим повреждениям систему фиксации глазного яблока. Основу связочного аппарата глаза составляет тенонова капсула, которая с помощью системы фасциальных листков и отростков фиксирована к окружающим её мышцам, перибульбарной клетчатке, надкостнице, конъюнктиве. От наружной стенки глазницы двумя пучками начинается связка Локвуда, которая вплетается в верхнюю и нижнюю половины теноновой капсулы. Вектор натяжения связки Локвуда уравновешивает вектор действия верхней и нижней косых мышц глаза, направленный в медиальную сторону. В противовес задней фиксации мышц глазного яблока в области фиброзного кольца в вершине глазницы, вектор действия которых направлен преимущественно спереди назад, отмечается достаточно выраженная фиксация глазного яблока и всего глазничного органокомплекса у входа в глазницу. От наружной поверхности фасциальных влагалищ мышц в месте прободения теноновой капсулы отходят фасциальные тяжи (фасциальные отростки, наружные мышечные связки), которые идут вперёд и в стороны, прикрепляясь к надкостнице у входа в глазницу. Эти тяжи, усиленные боковыми фасциями мышцы, поднимающей верхнее веко, соединительнотканными межмышечными перемычками прямых мышц, отростками теноновой капсулы и связками век образуют практически сплошное фиброзное кольцо, расположенное по периметру входа в глазницу между глазным яблоком (точнее, теноновой капсулой) и надкостницей. К переднему фиброзному кольцу глазницы фиксирована тенонова капсула, в которой в подвешенном состоянии находится глазное яблоко. Переднее фиброзное кольцо образует своеобразный блок для прямых мышц глаза, проходя через который они меняют своё направление из горизонтального в вертикальное, что, вероятно, обеспечивает не только центральное положение глазного яблока, но и, благодаря растягивающему эффекту, способствует его вращательному движению. Учитывая участие в этой системе фиксации глазного яблока и косых мышц глаза, вектор действия которых направлен кпереди, а также их прикрепление в области входа в глазницу, целесообразно выделить анатомический субстрат передней фиксации глазного яблока — переднее фиброзно-мышечное кольцо. Фасция нижней поверхности глазничного органокомплекса (поддерживающая фасция глазницы). В литературе имеются сведения об апоневрозе, отделяющем ткани глазницы от периоста. Но при исследовании глазничного органокомплекса выявляется соединительнотканная пластинка треугольной формы, расположенная между его нижней поверхностью и надкостницей. В некоторых случаях она имеет тяжистое (сетчатое) строение. Эта пластинка своим широким основанием начинается от надкостницы нижнего края глазницы, боковыми краями она фиксирована в области наружной и внутренней связок век и, сужаясь, направляется к вершине глазницы, где прикрепляется к нижней стенке рядом с сухожильным кольцом Цинна. У нижневнутреннего края глазницы её прободает нижняя косая мышца. Как свидетельствуют данные литературы, глазное яблоко имеет сложный механизм фиксации в глазнице. В частности, широко известная связка Локвуда в виде гамака поддерживает глазное яблоко. Упомянутая выше соединительнотканная пластинка находится ниже связки Локвуда, граничит непосредственно с надкостницей и поддерживает весь глазничный органокомплекс. Нельзя исключить, что эта пластинка, расположенная по нижней поверхности глазничного органокомплекса, является частью упоминающегося в литературе апоневроза. Вместе с тем, её анатомическая обособленность и клиническая значимость при повреждениях нижней стенки глазницы позволили выделить её в отдельное анатомическое образование — поддерживающую фасцию глазницы. Вероятно, описанная фасция является одним из звеньев сложной поддерживающей системы глазничного органокомплекса и играет определённую роль в патогенезе нарушений при переломах нижней стенки глазницы. Можно предполагать, что её повреждение при наличие дефекта нижней стенки глазницы ведёт к опущению глазного яблока. Как показали клинические наблюдения, если эта фасция сохранена, глазное яблоко может занимать правильное положение даже при наличии дефекта нижней стенки глазницы. Наоборот, повреждение этой фасции при переломе нижней стенки неизбежно ведёт к опущению всего глазничного органокомплекса в верхнечелюстную пазуху. Сведения о поддерживающей фасции глазницы имеют значение для понимания патогенеза и степени смещения глазного яблока в зависимости от степени её повреждения, а также для разработки новых методов хирургического лечения тяжёлых повреждений глазницы

Синдром Горнера:

— птоз частичный – иннервация леватора глазодвигательным нервом сохранена.

— миоз – нарушение симпатической иннервации.

— энофтальм

— сохранение реакции зрачка на свет – функция сфинктера сохранена (парасимпатическая иннервация), но!

— усиление анизокории в темноте – нарушена функция дилятатора.

МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА:

Мышечный аппарат глаза представлен 6 мышцами: четырьмя прямыми – верхней, нижней, медиальной, латеральной и двумя косыми – верхней и нижней. Местом исхода всех перечисленных экстраокулярных мышц, кроме нижней косой, является вершина орбиты, где мышцы, сливаясь, образуют плотное сухожильное кольцо, расположенное вокруг зрительного отверстия и медиальной части верхней глазничной щели. Все прямые мышцы в виде плоских широких лент направляются кпереди, к месту своего прикрепления. Постепенно дивергируя, все четыре прямые мышцы глаза образуют так называемую мышечную воронку. Понятие о мышечной воронке играет важную роль в топографии глазницы и при дифференциальной диагностике патологических процессов в орбите, особенно опухолевых, дающих разную симптоматику и разный прогноз в зависимости от локализации внутри воронки или вне ее (рисунок 2).

Рисунок 2. Мышечный аппарат глаза

Прободая тенонову капсулу на уровне экватора глаза, мышцы прикрепляются к глазному яблоку широкими сухожилиями, вплетающимися в склеру.

Верхняя косая мышца начинается, так же как и прямые мышцы глаза, в глубине орбиты, но вне циннова кольца, в непосредственном соседстве с ним, направляется вдоль верхнемедиальной стенки орбиты, до spina trochlearis.Мышца имеет вид круглого шнура. Проходя через блок она резко сужается, по выходе из блока снова утолщается и поворачивает кзади кнаружи. Пройдя между глазным яблоком и верхней прямой мышцей, прикрепляется позади экватора в верхненаружном квадранте.

Нижняя косая мышца берет начало отдельно от всех остальных мышц, от внутренней костной стенки орбиты, идет книзу кнаружи, опоясывая глазное яблоко между нижней стенкой орбиты и нижней прямой мышцей, поднимается кверху и прикрепляется к склере позади экватора в том же наружном квадранте, что и верхняя.

По своей функции мышцы глазного яблока подразделяются на три пары антагонистов, действующих в прямо противоположных направлениях:

— медиальная и латеральная прямые – поворачивают глаз кнутри и кнаружи;

— верхняя и нижняя прямая – поднимают и опускают глазное яблоко;

— косые мышцы – сообщают глазу вращательные движения.

Однако чистыми антагонистами являются лишь наружняя и внутренняя прямые мышцы, они вращают глаз в горизонтальной плоскости вне зависимости от исходного положения глазного яблока. Остальные же мышцы действуют как чистые антагонисты только в положении абдукции, когда ось орбиты и анатомическая ось глаза совпадают. При прямом направлении взгляда, когда анатомическая ось орбиты и ось глаза находятся под углом 25 – 27 градусов, действия мышц являются более сложными:

— нижняя прямая мышца опускает глазное яблоко книзу, приводит его, наклоняет вертикальный его меридиан кнаружи.

— верхняя прямая мышца поднимает глазное яблоко кверху, приводит его, наклоняет вертикальную ось глаза кнутри.

— нижняя косая мышца поднимает глаз кверху, отводит его, наклоняет вертикальный меридиан кнаружи.

— верхняя косая мышца опускает глазное яблоко книзу, отводит его, наклоняет вертикальную ось глаза кнутри.

Кроме того, тонус прямых мышц глаза имеет тенденцию оттягивать глазное яблоко кзади, а двух косых – кпереди.

Таким образом, вся мышечная система глаза находится в очень точно отрегулированном равновесии.

Тенонит: особенности заболевания глаза

Тенонит — это воспаление теноновой капсулы глаза. Заболевание заключается в скоплении под теноновой капсулой серозного или гнойного экссудата. Обычно это является осложнением других воспалительных процессов, развивающихся в глазу, или результатом прямого повреждения капсулы, в том числе при операциях на глазодвигательных мышцах.

Причины заболевания тенонитом

  • Ревматизм.
  • Нарушение обмена веществ.
  • Грипп, ангина, фокальные инфекции, фурункулез.
  • Травма глаза.
  • Различают воспаление теноновой капсулы аллергического характера (серозный тенонит) и метастатического (гнойный тенонит). Процесс чаще протекает в острой, реже в подострой форме.

Для тенонита характерны три признака:

  • Умеренный экзофтальм (если он двусторонний, то может быть не распознан).
  • Хемоз конъюнктивы глазного яблока, отек кожи век.
  • Движения глаз болезненны и ограничены.

Серозный тенонит

Первыми признаками серозного тенонита являются хемоз конъюнктивы и небольшой экзофтальм. Заболевание протекает обычно благоприятно, нередко в течение нескольких дней все симптомы исчезают. Острота зрения, как правило, не снижается.

Гнойный тенонит

Гнойный тенонит имеет чаще бурное течение. Нередко происходит перфорация конъюнктивы у места прикрепления глазных мышц (с гнойно-сукровичным отделяемым). Как осложнения гнойного тенонита возможно развитие циклита, иридоциклита, неврита зрительного нерва и его атрофии.

Это заболевание необходимо дифференцировать от флегмоны глазницы, при которой отмечаются более тяжелое течение, выраженный экзофтальм, изменения орбитальных вен (см. Флегмона глазницы), и от воспалительного процесса в костных стенках глазницы, при котором наблюдается смещение глазного яблока в том или ином направлении.

Лечение тенонита

В первую очередь лечат основное заболевание, обусловившее развитие тенонита. При серозном теноните применяют местно кортикостероиды в виде частых инстилляций.

При гнойном теноните применяются антибиотики, сульфаниламидные, нестероидные противовоспалительные препараты. При нарастании экзофтальма вскрывают теноновую капсулу между двумя прямыми мышцами глазного яблока с последующим дренированием.

Тенонова капсула

Тенонова капсула (син. Боннетова капсула), сложная система фасций глазницы, тесно связывающая между собой все ее содержимое и одевающая глаз со всеми его придатками. Впервые она была описана в 1806 г. французским хирургом Теноном (Tenon), имя которого ей и присвоено.

Рис. 1. Вид Теноновой капсулы с се разветвлениями и Тенонова пространства на сагитальном разрезе глаза и его придатков.

Означенную систему фасций можно проследить от самой вершины глазницы, где отдельные пучки ее спаиваются с надкостницей последней, а также с фиброзным влагалищем зрительного нерва, в области прикрепления двигательных ‘мышц глаза и верхнего века. Отсюда она распространяется кпереди, одевая своими влагалищами в виде тонкого слоя клетчатки каждую из мышц в отдельности и отдавая множество боковых ответвлений такого же характера, разделяющих всю массу окружающей жировой клетчатки глазницы на отдельные жировые дольки (рис. 1). Заложенные здесь пучки нервов и сосудов, питающих глазное яблоко, в свою очередь заключены между дупликату-рами такого рода тонких перегородок. Поблизости от заднего полюса глаза мышечные влагалища сразу резко утолщаются, превращаясь из паутинных пленочек в плотную эластическую ткань желтовато-белого цвета, причем тачасть их, к-рая покрывает внутреннюю (обращенную к глазу) поверхность мышц, не доходя 2—3 мм до экватора глаза, оставляет мышцу и заворачивается на самый глаз, распространяясь на всю его заднюю половину в виде непрерывной фиброзной капсулы (capsula posterior) (рис. 2). В то же время часть фасции, расположенная по наружной поверхности мышц, приблизительно на уровне экватора глаза,расщепляется на два листка, из к-рых первый^про-должает свой первоначальный путь по поверхности мышц и сухожилий вплоть до их склеральных прикреплений, а затем переходит на склеру и распространяется по последней с одной стороны до края роговицы, а с другой—в интервалах между мышцами, до экватора глаза, одевая фиброзной капсулой его переднюю половину (capsula anterior). Недалеко от склеральных прикреплений прямых мышц этот листок фасции на протяжении 10—12 мм как бы отстает от их поверхности, благодаря чему здесь образуются своего рода полости удлиненной формы, выполненные серозной жидкостью, или так наз. «предсухожильные серозные сумки», облегчающие движения мышечных сухожилий. Между экватором глаза и линией мышечных прикреплений передняя капсула .отделена от склеры капилярной щелью, а кпереди она постепенно срастается с поверхностью склеры, причем сращения наиболее плотны у края роговицы. В этой же области она тесно спаяна и с субконъюнктивальной тканью.

Рис. 2. Вид Теноновой капсулы и Тенонова пространства на горизонтальном разрезе глаза и его придатков.

Второй из листков фасций превращается в плотную фиброзную ткань, к-рая с одной стороны соединяется с капсулой глаза по его экватору, а с другой—прикрепляется к краю орбиты по всей ее окружности, образуя своего рода апоневротическую воронку, разделяющую полость глазницы на две половины: переднюю и заднюю. При этом те части этой воронки, которые соответствуют каждой из мышц, отличаются от окружающей ткани своей особой плотностью и массивностью. Франц, авторы выделяют их в особые анат. образования и дают им специальное название «связочных крыльев пли крылышек» (ailes ou ailerons ligamenteux) (рис. 3). Каждая из прямых мышц обладает по крайней мере одним из таких «крыльев», причем они особенно сильно развиты у наружной и внутренней прямых. Верхняя прямая, связанная с m. levator palpebrac sup., имеет два «крыла», отходящих от нее в стороны (рис. 4); кроме того она связана пучками фасции с кожей верхнего века и его переходной складкой; аналогичная связь существует между нижней прямой мышцей и нижним веком с его переходной складкой. По своему назначению апоневротическая воронка, как бы подвешивая глаз к краю орбиты, фиксирует его в своем положении, а «связочные крылья», натягиваясь при сокращении мышц, предохраняют глаз от резких движений. Обе половины фиброзного влагалища (capsula anterior et posterior), сливаясь между собой около экватора глаза, образуют вокруг него общую оболочку, или капсулу, начиная от края роговой оболочки и до самого зрительного нерва, на который она и переходит, одевая последний особым влагалищем поверх его собственного, вплоть до foramen opticum. It этой-то оболочке и относится собственно название Т. к., так как автор повидимому считал ее центральной частью всего апоневроза орбиты. Около места входа зрительного нерва в глаз Т. к. пронизывается рядом цилиарных нервов и сосудов, получающих от нее собственные влагалища, благодаря к-рым она в этой области прочно соединяется со склерой; на экваторе она таким же образом пронизывается четырьмя вортикозными венами.

Ргис. 3. «Связочные крылья» (а), или боковые отростки Теггоковой капсулы, связывающие передние отделы мышц глаза с краем орбиты.

Т. к. отделяется от склеры узкой полостью, представляющей собой в нормальном состоянии капилярную щель, выполненную лимфой и называемую Теноновым пространством. Передняя граница этой полости проходит через линию прикрепления мышечных сухожилий, т. е. на расстоянии 6—8 мм от края роговицы, отодвигаясь от последней до 11 мм лишь в области прикрепления верхней прямой мышцы. Сзади она непосредственно переходит в суправа-гинальное пространство зрительного нерва и т. о. вступает в связь с субарахноидальным пространством головного мозга. Стенки- Тенонова пространства выстланы слоем эндотелия и носят характер серозных оболочек, самая полость пронизана множеством тончайших’ волоконец, натянутых между ее стенками, что говорит против довольно распространенного мнения о том, будто бы Т. к. является для глаза своего рода суставной впадиной, в которой она может свободно вращаться во всех направлениях. По мнению нек-рых авторов, это вращение глаза скорее может происходить совместно с Т. к. по отношению к орбитальному жиру, выполняющему все пространство глазницы.

Патология Т.к. сводится к ее воспалительным процессам или т. н. тенонитам, к-рые принадлежат к довольно редким заболеваниям и, в зависимости от свойств эксудата в Тенонову полость, могут быть серозного или гнойного характера.’ Отличительными признаками их являются умеренное выпячивание глаза прямо вперед (экзофтальм), отек век и конъюнктивы (хемоз) с желтоватым оттенком и резкие боли периорбитального типа, а также боли при надавливании на глаз и особенно при его движениях, к-рые при этом нередко бывают ограниченными и сопровождаются диплопией. Простой отек Т. к. и прилежащей клетчатки с последующим экзофтальмом часто наблюдается при тяжелых заболеваниях самого глаза, особенно при панофтальмитах. Тенониты гнойного характера как правило развиваются в результате непосредственного заноса в Тенонову полость инфекции, гл. обр. при ранениях, чаще всего в результате операций против косоглазия, произведенных нечистыми инструментами. Все описанные симптомы при гнойных тенонитах выражены резче, чем при серозных, причем скопившийся в полости гной обычно пробивается наружу на месте прикрепления одной из прямых мышц. В качестве осложнения гнойных тенонитов иногда наблюдается неврит зрительного нерва. Серозные тенониты всегда развиваются на почве обшей инфекции, чаще всего ревматического или грипозного характера, и потому нередко бывают двусторонними и сопровождаются лихорадочным состоянием. Б-нь обычно начинается довольно бурно, в течение 2—3 дней достигает своего апогея и под влиянием соответствующего лечения через несколько дней проходит бесследно; иногда наблюдаются и рецидивы. По наблюдениям некоторых авторов, грип также может давать ji первичные гнойные тенониты. Терапия последних сводится к вскрытию Теноновой полости и дренированию ее, а при серозных тенонитах к применению тепла, противоревматического и потогонного лечения.

Рис. 4. Соотношения между Теноновой капсулой и верхними мышцами орбиты

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *