Тэла, это что?

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

К сожалению, медицинская статистика подтверждает, что за последние несколько лет увеличилась частота случаев тромбоэмболии легочной артерии, по сути данная патология не относится к обособленным заболеваниям, соответственно, не имеет отдельных признаков, стадий и исходов развития, зачастую ТЭЛА протекает в следствие осложнения других заболеваний, связанных с образованием тромбов. Тромбоэмболия — крайне опасное состояние, часто приводящее к смерти пациентов, большинство людей с закупоркой артерии в легких погибают в считанные часы, поэтому так важно оказание первой помощи, ведь счет идет буквально на минуты. Если была обнаружена тромбоэмболия легочной артерии неотложная помощь должны быть оказана оперативно, на кону жизнь человека.

Понятие ТЭЛА

Так какую патологию несет в себе понятие легочная тромбоэмболия? Одно из 2-х слов, составляющих понятие — «эмболия», означает закупорку артерии, соответственно, в данном случае происходит блокирование легочных артерий тромбом. Специалисты рассматривают указанную патологию, как осложнение при некоторых видах соматических болезней, а также при ухудшении состояния пациентов после операции или осложнения после родов.

Тромбоэмболию ставят на третье место по частоте летальных исходов, патологическое состояние развивается крайне стремительно и сложно поддается лечению. При отсутствии правильной диагностики в первые несколько часов после ТЭЛА смертность составляет до 50%, при оказании неотложной помощи и назначении соответствующего лечения зарегистрировано только 10% смертельных случаев.

Причины ТЭЛА

Чаще всего специалисты выделяют три основные причины проявления тромбоэмболии легочной артерии:

  • осложнение течения сложной патологии;
  • следствие перенесенной операции;
  • посттравматическое состояние.

Как говорилось выше, указанная патология связана с образованием тромбов разного размера и скопления их в кровеносных сосудах. Со временем тромб может оторваться попасть в легочную артерию и прекратить кровоснабжение дальше закупоренного участка.

К самым частым заболеваниям, которые грозят таким осложнением, относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В современном мире данное заболевание все больше набирает обороты, во многом тромбоз провоцирует образ жизни человека: отсутствие двигательной активности, неправильное питание, лишний вес.

По статистике у пациентов с тромбозом бедренных вен при отсутствии должного лечения в 50% развивается тромбоэмболия.

Существует несколько внутренних и внешних факторов, которые напрямую влияют на развитие ТЭЛА:

  • возраст после 50-55 лет;
  • малоподвижный образ жизни;
  • операции;
  • онкология;
  • развитие сердечной недостаточности;
  • варикоз;
  • сложные роды;
  • травмы;
  • бесконтрольный прием гормональных контрацептивов;
  • лишний вес;
  • различные аутоиммунные заболевания;
  • наследственные патологии;
  • курение;
  • бесконтрольный прием мочегонных препаратов.

Если подробно говорить об оперативном вмешательстве, то зачастую ТЭЛА может развиться у больных перенесших:

  • установку катетеров;
  • операцию на сердце;
  • протезирование вен;
  • стентирование;
  • шунтирование.

Симптоматика тромбоэмболии

В зависимости от того, какое заболевание вызвало ТЭЛА, зависят и признаки развития патологии. К основным симптомам при ТЭЛА специалисты обычно относят следующие:

  • резкое снижение артериального давления;
  • сильная одышка;
  • на фоне одышки развиваются тахикардия;
  • аритмия;
  • посинение кожных покровов, цианоз появляется из-за недостаточного поступления кислорода;
  • локализация болевых ощущений в области грудной клетки;
  • сбои в работе ЖКТ;
  • «напряженный живот»;
  • резкое набухание шейных вен;
  • перебои в работе сердца.

Чтобы оказать неотложную помощь при легочной тромбоэмболии необходимо внимательно разобраться в специфических симптомах патологии, они не обязательны. К указанным признакам ТЭЛА относятся нижеперечисленные симптомы, однако они могут и вовсе не проявляться:

  • кровохарканье;
  • лихорадочное состояние;
  • скапливание жидкости в области грудной клетки;
  • обмороки;
  • рвота;
  • реже коматозные состояния.

При неоднократной закупорке легочных артерий патология переходит в хроническую форму, в этой стадии ТЭЛА симптомы характеризуются:

  • постоянной нехваткой воздуха, сильной одышкой;
  • цианозом кожи;
  • навязчивым кашлем;
  • болевыми ощущениями грудины.

Формы ТЭЛА

Сейчас в медицине выделают три формы легочной тромбоэмболии, соответственно, по типам различаются симптомы ТЭЛА:

  1. Массивная форма. В этом случае наблюдается резкое падение артериального давления, чаще ниже 90 мм рт.ст., сильная одышка, обморочные состояния. В большинстве случае в короткие сроки развивается сердечная недостаточность, вены на шее вздуты. При указанной форме отмечается до 60% летальных исходов.
  2. Субмассивная форма. Из-за перекрытия сосуда возникает поражение миокарда, сердце начинает работать с перебоями.
  3. Наиболее трудно диагностируемая форма — немассивная. У пациентов с данной тромбоэмболией одышка не проходит даже в состоянии покоя. При прослушивании сердца слышны шумы в области легких.

Осложнения ТЭЛА

Поздняя диагностика и не вовремя оказанная первая помощь грозят развитием осложнений данной патологии, тяжесть течения которых определяют дальнейшее развитие тромбоэмболии и продолжительность жизни пациента. К самому серьезному осложнению относят инфаркт легкого, данное заболевание развивается в течение первых двух суток с момента блокирования легочного сосуда.

Также ТЭЛА может вызвать ряд других патологий, таких как:

  • пневмония;
  • абсцесс легких;
  • плеврит;
  • пневмоторекс;
  • развитие почечной и сердечной недостаточности.

Вот почему так важна неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии, ведь часто жизнь человек идет на часы, и от экстренных действий зависит дальнейшее течение заболевания.

Первые действия при тромбоэмболии

Первое, что необходимо сделать при подозрении на тромбоэмболию — вызвать скорую помощь, а до прибытия бригады медиков нужно уложить больного на твердую ровную поверхность. Пациенту должен быть обеспечен полный покой, близкие люди должны следить за состоянием больного с ТЭЛА.

Для начала медицинские работники проводят реанимационные действия, которые заключаются ИВЛ и кислородной терапии, обычно до госпитализации пациенту с ТЭЛА вводят внутривенно нефракционированный Гепарин в дозе 10 тыс. единиц, вместе с данным препаратом вводят 20 мл реополиглюкина.

Также первая помощь заключается в ведении следующих медикаментов:

  • 2,4% раствор Эуфиллина — 10 мл;
  • 2% раствор Но-шпы — 1 мл;
  • 0,02% раствор Платифилина — 1 мл.

При 1 введении инъекции Эуфиллина у пациента необходимо спросить, страдает ли он эпилепсией, тахикардией, артериальной гипотензией, и нет ли у него симптомов инфаркт миокарда.

В первый час больного обезболивают Промедолом, также разрешен Анальгин. В случае выраженной тахикардии в срочном порядке проводят соответствующую терапию, при остановке дыхания проводят реанимационные действия.

При сильных болевых ощущениях показаны инъекции наркотического 1-процентного раствора Морфина в объеме 1 мл. Однако перед внутривенным введением препарата необходимо уточнить, нет ли у больного судорожного синдрома.

После стабилизации состояния больного скорая помощь в кратчайшие сроки отводят в кардиохирургию, где в условиях стационара пациенту назначают соответствующее лечение.

Терапия ТЭЛА

Госпитализация и назначение лечения направлены на нормализацию состояния в легочном кровотоке. Зачастую больному проводят оперативное вмешательство по удалению тромба из артерии.

В случае противопоказаний к операции пациенту назначают консервативное лечение, которое обычно состоит из введения препаратов фибринолитического действия, эффект от медикаментозной терапии ощутим уже через несколько часов от начала терапии.

Для предотвращения дальнейшего тромбообразования больному производят инъекции Гепарина, который действует, как антикоагулянт, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, также всем пациентам с ТЭЛА показана кислородная терапия.

Больным назначают непрямые антикоагулянты, которые применяются в течение нескольких месяцев.

Важно помнить, что при тромбоэмболии легочной артерии неотложная помощь является важнейшим аспектом для благополучного исхода патологии. Для предотвращения дальнейшего тромбообразования пациентам рекомендуется придерживаться профилактических мер.

Профилактика ТЭЛА

Существует группа людей, которые должны осуществлять профилактические действия в обязательном порядке:

  • возраст после 45 лет;
  • инфаркт или инсульт в анамнезе;
  • лишний вес, особенно выраженное ожирение;
  • перенесенное оперативное вмешательство, особенно на органах малого таза, нижних конечностей и легких;
  • тромбоз глубоких вен.

Также профилактика должна включать:

  • периодически делать УЗИ вен нижних конечностей;
  • бинтование вен эластичным бинтом (особенно это касается при подготовке к оперативному вмешательству);
  • регулярные инъекции Гепарина для профилактики тромбоза.

К профилактическим мерам нельзя относится поверхностно, особенно если пациент уже перенес тромбоэмболию. Ведь ТЭЛА — крайне опасное заболевание, которое часто ведет к смерти или инвалидности больного. При первых же симптомах патологии необходимо в кратчайшие сроки обратиться за медицинской консультацией, в случае явных признаков или резкого ухудшения состояния нужно вызвать скорую помощь, которая проведет неотложные мероприятия до госпитализации с заболеванием. Если пациент перенес ТЭЛА, то нельзя оставлять без внимания состояние здоровья, строго соблюдение назначений врача — залог долгой жизни без рецидивов тромбоэмболии.

Тромбоэмболия легочной артерии

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (сокращенный вариант — ТЭЛА) – это патологическое состояние, при котором тромбы резко закупоривают ветви легочной артерии. Тромбы появляются изначально в венах большого круга кровообращения человека.

На сегодняшний день очень высокий процент людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями, умирают именно вследствие развития тромбоэмболии легочной артерии. Достаточно часто ТЭЛА становится причиной смерти больных в период после операции. Согласно медицинской статистике, умирает примерно пятая часть всех людей с проявлением легочной тромбоэмболии. При этом летальный исход в большинстве случаев наступает уже в первые два часа после развития эмболии.

Специалисты утверждают, что определить частоту ТЭЛА сложно, так как около половины случаев болезни проходит незаметно. Общие симптомы заболевания часто схожи с признаками других заболеваний, поэтому диагностика часто бывает ошибочной.

Причины тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникает из-за тромбов, изначально появившихся в глубоких венах ног. Следовательно, главной причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего является развитие тромбоза глубоких вен ног. В более редких случаях тромбоэмболию провоцируют тромбы из вен правых отделов сердца, полости живота, таза, верхних конечностей. Очень часто тромбы появляются у тех больных, которые вследствие других недугов постоянно соблюдают постельный режим. Чаще всего это люди, которые страдают инфарктом миокарда, болезнями легких, а также те, кто получил повреждения спинного мозга, перенес оперативное вмешательство на бедре. Значительно возрастает риск развития тромбоэмболии у больных тромбофлебитом. Очень часто ТЭЛА проявляется как осложнение сердечно-сосудистых недугов: ревматизма, инфекционного эндокардита, кардиомиопатии, гипертонии, ишемической болезни сердца.

Однако ТЭЛА иногда поражает и людей без признаков хронических заболеваний. Обычно это случается, если человек длительное время пребывает в вынужденном положении, например, часто совершает перелеты на самолете.

Чтобы в организме человека образовался тромб, необходимы следующие условия: наличие повреждения сосудистой стенки, замедленный кровоток в месте повреждения, высокая свертываемость крови.

Повреждение стенок вены часто происходит при воспалениях, в процессе травм, а также при внутривенных инъекциях. В свою очередь, ток крови замедляется из-за развития у больного сердечной недостаточности, при продолжительном вынужденном положении (ношение гипса, постельный режим).

В качестве причин повышенной свертываемости крови врачи определяют ряд нарушений наследственного характера, также подобное состояние может спровоцировать употребление оральных контрацептивов, заболевание СПИДом. Более высокий риск появления тромбов определяется у беременных женщин, у людей, имеющих вторую группу крови, а также у больных ожирением.

Самыми опасными являются тромбы, которые одним концом крепятся к стенке сосуда, а свободный конец тромба при этом находится в просвете сосуда. Иногда достаточно только небольших усилий (человек может покашлять, сделать резкое движение, напрячься), и происходит отрыв такого тромба. Далее с кровотоком тромб оказывается в легочной артерии. В некоторых случаях тромб ударяется о стенки сосуда и разбивается на мелкие части. В таком случае может произойти закупорка мелких сосудов в легких.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением артериального давления, потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.

Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от одышки, однако артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.

При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.

Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую, подострую и рецидивирующую хроническую. При острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии. Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и учащенное дыхание. Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная тахикардия: сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.

Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.

При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.

В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда, ателектаз.

Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. Лихорадка может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В процессе диагностики производится физикальное обследование больного для выявления определенных клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию, определяет температуру тела, которая повышается уже в первые часы развития ТЭЛА.

Основные методы обследования при тромбоэмболии должны включать проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, биохимическое исследование крови.

Следует отметить, что примерно в 20% случаев развитие тромбоэмболии нельзя определить с помощью ЭКГ, так как никаких изменений не наблюдается. Существует ряд специфических признаков, определяемых в ходе указанных исследований.

Самым информативным методом исследования считается вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также проводится исследование методом ангиопульмонографии.

В процессе диагностики тромбоэмболии показано также проведение инструментального обследования, во время которого врач определяет наличие флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография. Проведение ультразвуковой доплерографии сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких. Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии.

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии.

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая дыхательная недостаточность, больному производят интубацию трахеи. Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят реополиглюкин. Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение эуфиллина. Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию антибиотиками.

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы, варикозное расширение вен пищевода.

Если отсутствуют противопоказания, то лечение гепарином начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов. Препарат варфарин больным показано принимать не меньше трех месяцев.

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Доктора

специализация: Флеболог / Сосудистый хирург

Семкин Василий Дмитриевич

2 отзываЗаписаться

Мазайшвили Константин Витальевич

2 отзываЗаписаться

Ельшанский Игорь Витальевич

7 отзывовЗаписаться

Лекарства

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для профилактики тромбоэмболии важно знать, какие именно состояния предрасполагают к появлению венозных тромбозов и тромбоэмболии. Особенно внимательно отнестись к собственному состоянию следует людям, которые страдают от хронической сердечной недостаточности, вынуждены продолжительное время соблюдать постельный режим, проходят массивное диуретическое лечение, на протяжении длительного времени принимают гормональные противозачаточные средства. Кроме того, фактором риска является ряд системных болезней соединительной ткани и системных васкулитов, сахарный диабет. Риск развития тромбоэмболии возрастает при инсультах, травмах спинного мозга, длительном пребывании катетера в центральной вене, наличии онкозаболеваний и проведении химиотерапии. Особенно внимательно к состоянию собственного здоровья следует отнестись тем, у кого диагностировано варикозное расширение вен ног, тучным людям, больным онкологическими заболеваниями. Следовательно, для избегания развития тромбоэмболии легочной артерии важно вовремя выходить из состояния послеоперационного постельного режима, лечить тромбофлебит вен ног. Людям, которые относятся к группам риска, показано профилактическое лечение низкомолекулярными гепаринами.

Для предупреждения проявлений тромбоэмболии периодически актуален прием антиагрегантов: то могут быть небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты.

Диета, питание при тромбоэмболии легочной артерии

Диета при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

  • Эффективность: лечебный эффект достигается через 2 месяца
  • Сроки: 2-6 месяцев
  • Стоимость продуктов: 1600-1700 руб. в неделю

Диета при ишемической болезни сердца

  • Эффективность: лечебный эффект через 30 дней
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Что такое ТЭЛА и как спасают жизни при тромбоэмболии легочной артерии?

ТЭЛА (или в расшифровке — тромбоэмболия легочной артерии) сопровождается образованием тромба в сосудах легких. В зависимости от пораженной артерии прекращает кровоснабжаться определенный участок мягких тканей. В результате развивается ишемия мягких тканей.

Человек начинает задыхаться, в организм прекращает поступать достаточное количество кислорода. Возникает риск летального исхода, поэтому важно знать технику оказания первой помощи.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии?

Легочная эмболия — это закрытие просвета ветвей легочной артерии кусочком кровяного сгустка, который образуют склеенные друг с другом тромбоциты. При этом основной тромб может располагаться вне органов дыхательной системы.

В результате образования сгустка прекращается кровоснабжение небольшого участка мягких тканей. Из-за этого часть легких прекращает транспортировать кислород в кровь. Развивается тромбоэмболия — состояние, характеризующееся удушьем вследствие распространения мелких тромбов в сосудах легких.

Патологический процесс часто возникает в ходе операции, что повышает риск летального исхода на 30%. Без оказания медицинской помощи 20% больных погибают в течение 2 часов после начала ТЭЛА.

Код по МКБ-10

Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце — I26.0, без упоминания — I26.9.

Бывает ли легочный тромбофлебит?

Тромбофлебит в отличие от тромбоза характеризуется воспалением стенки венозного сосуда с последующим образованием тромба. Теоретически заболевание может поражать любые вены в теле. В то же время в клинической практике было выявлено, что часто заболевание поражает поверхностные, подкожные вены, подверженные перепадам температур.

В легочной артерии течет кровь, насыщенная углекислым газом. Поэтому при развитии тяжелой инфекции дыхательных путей возможно развитие легочного тромбофлебита. Бактерии могут спровоцировать воспаление стенки сосудов, что способно привести к ТЭЛА. Такая патология развивается в исключительных случаях у менее 0,01% пациентов.

Наиболее часто легочная тромбоэмболия развивается по причине тромбофлебита в венах нижних конечностей. В ногах формируется тромб, части которого откалываются и попадают в сосуды легких.

Что происходит в организме при ТЭЛА?

Для выработки энергии происходят постоянные окислительные реакции внутри клеток, основным реагентом которых является кислород. В процессе дыхания воздух попадает в легкие, где расположены альвеолы.

Небольшие пузырьки ткани опутаны сетью капилляров, в которых происходит газообмен. С помощью легочной артерии в альвеолы доставляется венозная кровь для высвобождения углекислого газа и насыщения молекулами кислорода.

При тромбоэмболии кровоток в пораженном сосуде останавливается, из-за чего не происходит газообмена. Поступающая в легкие кровь прекращает насыщаться кислородом. Клетки по всему телу перестают вырабатывать энергию, необходимую для работы органов. В условиях гипоксии начинается гибель клеток головного мозга и миокарда, падает артериальное давление, развивается шок.

При отсутствии лечения происходит инфаркт и ателектаз (спадение доли лёгкого).

Эпидемиология у взрослых

ТЭЛА развивается у 500-2000 человек в год. Патология возникает не только в процессе операции, но и в ходе родов. Смертность рожениц варьируется от 1,5% до 3% на 10 000 случаев. От осложнений в реабилитационный период погибает 2,8-9,2% женщин.

Причины и патогенез

Спровоцировать развитие ТЭЛА могут следующие причины:

  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 90% случаев осложненный тромбофлебитом;
  • генерализованный сепсис;
  • сердечно-сосудистые патологии с высоким риском развития тромбоза: ишемическая болезнь, митральный стеноз, гипертония, кардиомиопатия, инфекционный эндокардит;
  • тромбофилия;
  • тромб в нижней полой вене;
  • злокачественные новообразования в поджелудочной, легких и желудке;
  • геморрой;
  • искусственный клапан сердца;
  • антифосфолипидный синдром.

ТЭЛА начинается с повреждения эндотелия сосудистой стенки. Последний в норме вырабатывает окись азота и эндотелин, которые препятствуют спазму сосудов и склеиванию тромбоцитов.

При поражении эндотелиальных клеток повышается свертываемость крови и обнажается субэндотелий кровотока. Последний выбрасывает в кровь вещества, стимулирующих тромбообразование. Кровяные пластинки активируют трансформацию фибриногена в фибрин, вырабатывают тромбин, склеивающий тромбоциты друг с другом.

Только часть тромба фиксируется на стенке сосудов. 75-80% кровяного сгустка остается свободной и может отколоться. Отщепленные тромбоциты по сосудам попадают в правый желудочек сердца. По пути своего продвижения отколотый участок тромба может разрушаться на более мелкие части.

Из сердца микротромбы попадают в малый круг кровообращения и начинают циркулировать по сосудам легких, вызывая закупорку ветвей легочной артерии.

Последствия ТЭЛА зависят от размеров и количества тромбов. Крупные сгустки ухудшают кровоснабжение целых долей и сегментов легкого, что приводит к гипоксии, дыхательным и гемодинамическим расстройствам:

  • гипервентиляции легких;
  • шоку;
  • тахипноэ;
  • легочному сердцу.

В некоторых случаях возможно нарушение обмена веществ. Более мелкие тромбы вызывают легочный инфаркт.

Факторы риска

Увеличивают риск развития ТЭЛА следующие факторы:

  • продолжительный постельный режим при постинфарктном и постинсультном состоянии;
  • сердечно-сосудистые патологии: мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, активная фаза ревматизма;
  • паралич конечностей, переломы или обездвиженность тела более 12 недель;
  • хирургическая операция на органах брюшной полости, нижних конечностей и малого таза;
  • использование постоянного катетера в центральной вене;
  • беременность, скорое родоразрешение;
  • гнойно-воспалительные заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • длительный прием препаратов: гормональные, диуретики, слабительные, контрацептивы для перорального применения;
  • сахарный диабет;
  • системное поражение соединительной ткани: красная волчанка, васкулиты.

Классификация ТЭЛА

Для ТЭЛА не существует единой классификации. Для определения типа патологии используют следующие критерии:

  • степень поражения легочной ткани;
  • скорость развития патологического процесса;
  • степень тяжести тромбоэмболии;
  • клинические проявления ТЭЛА;
  • степень нарушения кровотока.

Объем поражения: массивная, субмассивная, немассивная

По уровню поражения легких легочную эмболию разделяют на 3 типа:

  1. Массивная. В такой ситуации тромбы останавливают кровоснабжение в 50% и более легких. Поражается главная ветвь легочной артерии или начинается эмболия легочного ствола. В результате развивается шок и системная гипотензия.
  2. Субмассивная. Поражается от 30% до 50% сосудов легких: патологический процесс захватывает сегменты и доли органов. У больных наблюдается недостаточность правого желудочка.
  3. Немассивная. Тромбоэмболия распространяется на 30% объема сосудистого русла нижних отделов дыхательной системы. ТЭЛА протекает бессимптомно. Последствия могут отсутствовать.

Клиника и степени тяжести

По степени выраженности выделяют следующие формы ТЭЛА:

  1. Тяжелая. Патология характеризуется нарушением дыхательной функции и расстройством гемодинамики. Быстро развивается тахикардия, тяжелая одышка и шок. Из-за гипоксии кожа приобретает синий оттенок. В некоторых случаях наблюдается потеря сознания. В 40-60% случаев возникает чувство тревоги и страха, появляется боль за грудиной.
  2. Умеренная. ЧСС достигает 100-120 уд/мин, снижается кровяное давление, развивается тахипноэ. У пациента наблюдается болевой синдром в плевральной полости, кашель, отходит мокрота с кровью. Человек ощущает страх, периодически теряет сознание.
  3. Легкая. Пульс достигает 100 уд/мин. Отсутствует гипервентиляция легких, развивается кратковременная одышка. В редких случаях появляется сухой кашель, пациенты харкают кровью.

Степени нарушения кровоснабжения легких

Классифицируют 3 формы нарушений:

  1. Частичная. Проходит бессимптомно. Тромбы мелкого размера закупоривают капилляры, не нанося вреда основному газообмену. Функцию пораженных сосудов принимают на себя соседние ветви артерии.
  2. Средняя. Множественная тромбоэмболия ветвей, ведущих к одному из сегментов легкого. Патология распространяется на 30% тканей.
  3. Полная. Характеризуется образованием тромба в центральной ветви легочной артерии с застоем или тяжелым замедлением кровотока. В результате наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность.

Клиническая классификация

По отличительным особенностям клинической картины выделяют следующие разновидности ТЭЛА:

  1. Инфарктная пневмония: ТЭЛА развивается в мелких артериях. Прогрессирующее заболевание характеризуется острой одышкой, отхаркиванием крови и тахикардией. Дыхательная недостаточность развивается при переходе в вертикальное положение. В месте поражения органа в области грудной клетки развивается болевой синдром вследствие распространения патологии по плевральной ткани.
  2. Немотивированная одышка: ТЭЛА распространяется по мелким сосудам легких. Больной периодически страдает от внезапной одышки. Появляются симптомы легочного сердца, несмотря на отсутствие кардиопульмональных патологий.
  3. Острое легочное сердце: возникает тромбоэмболия крупных артерий. У пациента появляется внезапная одышка, снижается кровяное давление. Наблюдается развитие кардиогенного шока и стенокардическая боль за грудиной.

Динамика

Немаловажна классификация эмболии по течению патологического процесса. Различают следующие типы тромбоза легочной артерии:

  • молниеносная динамика — смерть наступает в течение 5-30 минут;
  • острое течение заболевания, при котором симптомы появляются внезапно последовательно: загрудинная боль, одышка, гипотензия, острое легочное сердце;
  • подострое — характеризуется сердечной и дыхательной недостаточностью, симптомами инфарктной пневмонии и отхаркиванием сгустков крови;
  • рецидивирующая патология: повторяющиеся приступы одышки, симптомы пневмонии, потеря сознания.

Клиническая картина

При развитии ТЭЛА сразу развивается одышка. При поражении мелких артерий больному не хватает воздуха, у него начинается паника. При закупорке центральных ветвей крупного калибра наблюдается выраженное удушье, сопровождающееся цианозом.

В 85% случаев одышка тихая, не сопровождается шумными вдохами и выдохами. Больным удобно в лежачем положении. Дыхательная недостаточность приводит к ряду других признаков нарушений.

Симптомы мозговых нарушений

В состоянии острой гипоксии при поражении ветвей легочной артерии крупного калибра наблюдается нарушение церебрального кровообращения. Нейроны головного мозга не получают необходимого количества кислорода, что провоцирует развитие следующих симптомов:

  • нарушение сознания;
  • обмороки;
  • нарушение координации движений;
  • повышение температуры тела до +38°C;
  • потемнение в глазах;
  • снижение когнитивных функций;
  • головокружение и головная боль.

Признаки в кардиологии

Вторым по частоте возникновения симптомом ТЭЛА является боль в грудной клетке, которая чувствуется от нескольких мгновений до 12 часов в зависимости от степени поражения органов дыхания.

При ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии болевой синдром практически не ощущается, симптомы стертые. Тромбоз крупных сосудов приводит к длительным ноюще-колющим болям. Если патология распространяется на плевру, возникают колющие боли во время кашля, передвижения и глубоких вздохов.

В редких случаях поражение артерии мелкого калибра приводит к возникновению боли, которая похожа на признак инфаркта.

В большинстве случаев развивается абдоминальный синдром, возникающий из-за нарушения работы правого желудочка или по причине раздражения диафрагмального нерва. В такой ситуации боль ощущается в правом подреберье. При правожелудочковой недостаточности возможно появление рвотного рефлекса, вздутие живота.

При ТЭЛА также появляются тахикардия и снижение артериального давления.

Помимо острой одышки по прошествии 2-3 суток после возникновения болезни развивается кашель как симптом инфарктной пневмонии. При этом в 30% случаев наблюдается кровохарканье. Нарушения газообмена приводят к развитию кислородного голодания клеток, поэтому при физическом осмотре пациента отмечается цианоз — посинение кожи.

Как определить вероятность до проведения обследования?

На догоспитальном этапе нельзя определить начало легочной эмболии. Предупредить развитие патологического процесса во время операции и родоразрешения практически невозможно. Для купирования острого состояния проводят реанимационные мероприятия, переводят пациента в отделение интенсивной терапии.

Клинические рекомендации

Скачать документ«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии». 2014 год, Казань.
Скачать«Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы лёгочной артерии», 2014 г.
Скачать«Тромбоэмболия легочной артерии клинические рекомендации Европейского общества кардиологов — Диагностика», 2014 г.
Скачать«Тромбоэмболия легочной артерии клинические рекомендации Европейского общества кардиологов — Лечение», 2014 г.

Доврачебная неотложная помощь: алгоритм действий

При подозрении на развитие легочной эмболии необходимо вызвать бригаду фельдшеров. После этого нужно помочь пострадавшему сесть или принять горизонтальное положение с приподнятой головой. Потребуется удалить у больного зубные протезы, освободить грудную клетку от одежды, обеспечить поступление свежего воздуха в помещение.

При появлении у пациента паники необходимо его успокоить, чтобы предупредить учащение дыхания и сердцебиения во время стресса. Нельзя давать больному пищу и питье. При развитии болевого синдрома нужно дать пострадавшему наркотические обезболивающие. Такие препараты помогут дополнительно снизить одышку. Давать нейролептаналгезию запрещено при снижении кровяного давления.

Боль во время дыхания или движения говорит о развитии инфарктной пневмонии. Об этом следует сообщить врачам по приезду.

Пока не приедет скорая, следует подсчитать пульс и измерить давление больного. О показателях нужно сообщить фельдшерам. При остановке сердца и дыхания необходимо начать реанимационные мероприятия: 2 вдоха рот в рот, зажимая больному нос, чередуют с 30 нажатиями в области сердца.

Для разжижения тромба необходимо начать терапию антикоагулянтами. В критической ситуации потребуется ввести внутривенно 15000 ЕД гепарина. Запрещено вводить препарат при развитии кровотечения и гемофилии. Во время гипотензии вместо гепарина следует поставить капельницу с реополиглюкином.

При подозрении на развитие ТЭЛА главная цель диагностики — узнать точную локализацию тромба. После этого стоят задачи: оценить степень поражения легких и выраженность патологического процесса, определить нарушения гемодинамики, установить источник легочной эмболии. Последнее необходимо для устранения основного тромба, от которого откололся небольшой сгусток, и предупреждения рецидивов.

Во время диагностики собирают анамнез, фиксируют проявившиеся симптомы, проводят инструментальные обследования, назначают лабораторные тесты.

Лабораторные методы

Для диагностики ТЭЛА проводят следующие лабораторные анализы:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • липидограмма;
  • исследование газового состава крови;
  • анализ мочи в рамках дифференциальной диагностики;
  • коагулограмма;
  • определение уровня D-димеров.

D-димеры представляют собой продукты фибринолиза. В норме должно быть 500 мкг соединения. Повышенная концентрация вещества свидетельствует о недавнем тромбообразовании. При диагностике ТЭЛА в 90% случаев измеряют уровень D-димеров, как наиболее чувствительный метод.

Инструментальные методы

  • Электрокардиография (ЭКГ): при ТЭЛА развивается правожелудочковая недостаточность и синусовая тахикардия, эти изменения можно зафиксировать с помощью кардиограммы. В то же время у некоторых пациентов признаки легочной эмболии на ЭКГ отсутствуют. У 20% больных с помощью кардиограммы можно выявить острое легочное сердце из-за нагрузки на правый желудочек.
  • Рентген грудной клетки: на снимке можно зафиксировать высокое стояние диафрагмального купола со стороны развития патологии. Рентгенологические признаки — расширение правого желудочка и правой нисходящей легочной артерии, увеличение корней легкого.

    Рентгенограммы грудной клетки у пациентов с подтвержденной ТЭЛА слева – дисковидный ателектаз на фоне наличия жидкости в грудной полости и расширения корня легкого, слева – инфаркт легкого вследствие ТЭЛА

    Инфаркт легкого справа на рентгеновских снимках у пациента с подтвержденной ТЭЛА

  • Эхокардиография: процедура позволяет выявить нарушение работы правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки в левую сторону. Во время диагностики наблюдается гипертензия в малом круге кровообращения. В редких случаях фиксируются тромбы в области сердца.
  • Спиральная компьютерная томография: в ходе диагностики можно обнаружить локализацию тромбов. Пациенту вводится контрастное вещество, с помощью которого можно получить объемное изображение легких. Во время процедуры больной должен задержать дыхание на несколько секунд. Метод исследования более безопасен для пациента по сравнению с ангиографией. Эмболия верхнедолевой легочной артерии слева, выявленная при КТ органов грудной клетки с контрастом отчетливо визуализируется эмбол в просвете артерии (отмечен стрелками и кружком)

    Массивная ТЭЛА, выявленная у пациентапри компьютерной томографии в обеих легочных артериях, в их долевых ветвях визуализируются гиподенсные (на фоне контрастированной крови) тромбы

    Пример полисегментарной инфарктной пневмонии, выявленной у пациента с ТЭЛА мелких ветвей обеих легочных артерий при компьютерной томографии

  • УЗИ глубоких вен нижней конечности: процедура позволяет определить наличие тромбов в венах ног, которые могут являться причиной легочной эмболии.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия: в ходе процедуры можно определить участки легкого без кровоснабжения, в которые попадает воздух. Сцинтиграфия позволяет установить диагноз ТЭЛА с точностью до 90%.
  • Ангиография — наиболее точный метод диагностики ТЭЛА. Несмотря на точность, процедура инвазивна и не безопасна для здоровья больного. При легочной эмболии происходит резкое сужение легочной артерии с медленным удалением контрастного вещества.

Лечение: стандарты оказания первой медицинской помощи

Лечение ориентировано на спасение жизни больного и восстановление естественного кровоснабжения легких. Для лечения пациента переводят в реанимацию, где он пробудет до удаления тромба. В отделении интенсивной терапии поддерживается работа дыхательной и кровеносной системы с помощью ИВЛ.

При наличии болевого синдрома больному вводят обезболивающие препараты. Для устранения тромбоза проводят лечение антикоагулянтами. В некоторых случаях благодаря проведению лекарственной терапии тромб разрушается самостоятельно, но если этого не происходит, назначается операция.

Лечение пациентов с острой ТЭЛА. Гиляров М.Ю.:

Коррекция гемодинамики и гипоксии

При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия. Для предупреждения гипоксии используют оксигенотерапию: подают кислород через маски или носовые катетеры. ИВЛ используется при поражении крупных ветвей артерии.

Чтобы стабилизировать давление в сосудах и предупредить венозный застой, внутривенно вводят солевой раствор, адреналин или допамин. Для восстановления кровообращения в малом круге вводят антикоагулянты.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия помогает предотвратить летальный исход. В отделении интенсивной терапии при высоком риске ТЭЛА внутривенно вводят гепарин натрия. На дозировку препарата влияет масса тела больного, показатели тромбопластинового времени (АЧТВ). После 6 часов капельницы каждые 3 часа у больного берут анализ крови для контроля за показателем АЧТВ.

Гепаринотерапия ТЭЛА не назначается при почечной недостаточности, гемофилии. Помимо гепарина в первый день госпитализации пациенту назначают варфарин, который необходимо принимать не менее 3 месяцев после выписки. Суточную дозировку устанавливает лечащий врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и степени выраженности патологии.

Реперфузионная терапия

Для удаления тромба и восстановления естественного кровотока проводят реперфузионную терапию. При высоком риске развития осложнений ТЭЛА используют тромболизис. Для растворения тромба применяются следующие препараты:

  • стрептокиназа;
  • альтеплаза;
  • урокиназа.

При проведении тромболитической терапии существует высокий риск развития кровотечений. У 2% пациентов возникает кровоизлияние в головной мозг, в 13% случаев — сильное внутреннее кровотечение.

Госпитальная хирургия

Удаление тромба проводят путем тромбэктомии. В такой ситуации хирург выполняет разрез в месте поражения сосуда и извлекает кровяной сгусток с помощью инструментов. После удаления тромба разрез зашивают. В результате восстанавливается нормальное кровообращение.

Несмотря на высокую эффективность, хирургическое вмешательство сопряжено высоким риском для жизни пациента. В качестве более безопасного метода лечения ТЭЛА используют кава-фильтр.

Кава-фильтр устанавливают пациентам с высокой вероятностью развития рецидива легочной эмболии. Показанием к проведению процедуры также является наличие противопоказаний к приему антикоагулянтов.

Изделие представляет собой сетчатый фильтр, который ловит отколотые части тромба и препятствует их попаданию в сосуды легких. Кава-филь устанавливают через небольшой разрез в коже, проводя изделие через бедренную или яремную вену. Фиксируют инструмент ниже вен почек.

Рецидивирующая ТЭЛА

В 10-30% случаев больные, перенесшие легочную эмболию могут столкнуться с рецидивом заболевания. Патология может повторяться множество раз. Высокая частота перенесенных эпизодов связана с закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Причинами появления рецидивов являются:

  • злокачественные новообразования;
  • сердечно-сосудистые патологии;
  • тромбоз глубоких вен, сопровождающийся постепенным разрушением крупного тромба;
  • сердечно-сосудистые и респираторные заболевания;
  • проведение операции.

Повторное развитие патологии не имеет ярко выраженных симптомов, поэтому практически не поддается диагностике. В большинстве случаев проявившиеся признаки путают с другими заболеваниями.

Поставить точный диагноз можно, только если знать о перенесенной ранее ТЭЛА и иметь в виду факторы риска. Поэтому главным методом диагностики является подробный анамнез пациента. После опроса проводят рентгенографию, ЭКГ, УЗИ нижних конечностей.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии способна привести к следующим последствиям:

  • гипертензии в малом круге кровообращения;
  • перестройка сосудов в нижнем отделе дыхательной системы с образованием легочного сердца;
  • закупорке центральной ветви легочной артерии.

Прогноз тромбоза легких

Острая патология может привести к остановке сердца и дыхания. При отсутствии реанимационных мероприятий наступает летальный исход. Если срабатывают компенсаторные механизмы организма или поражаются артерии мелкого калибра, пациент не погибает. Но при отсутствии антикоагулянтной терапии развиваются вторичные нарушения гемодинамики.

При своевременном лечении прогноз благоприятный — после удаления тромба больной быстро восстанавливается.

При длительной гипоксии существует риск повреждения мозга, что приводит к необратимой потере некоторых жизненно важных функций или способностей человека.

Первичная и вторичная профилактика

При первичной профилактике ТЭЛА необходимо вовремя лечить варикозное расширение вен, проходить антикоагулянтную терапию и носить компрессионные чулки при высокой свертываемости крови. После рождения ребенка или в послеоперационный период необходимо строго следовать врачебным рекомендациям. 2 раза в год людям с высоким риском развития ТЭЛА следует сдавать анализы крови.

В качестве вторичных мер профилактики нужно придерживаться здорового образа жизни:

  • лечить инфекционные заболевания;
  • избегать травм;
  • правильно питаться;
  • предупреждать ожирение;
  • избегать стрессов;
  • заниматься спортом;
  • пить много жидкости;
  • отказаться от вредных привычек.

ТЭЛА является опасным заболеванием, требующим немедленной госпитализации. В большинстве случаев развивается у женщин во время рождения ребенка или в процессе хирургической операции. Для устранения тромба проводится лечение антикоагулянтами, тромбэктомия, установка кава-фильтра. При своевременном лечении пациент полностью выздоравливает. В противном случае развивается гипоксия, нарушающая работу мозга, сердечная и дыхательная недостаточность. Чтобы снизить риск развития ТЭЛА, следует вовремя диагностировать и лечить сердечно-сосудистые патологии.

Видео «Жить здорово»

Тромбоэмболия легочной артерии. Жить здорово! Фрагмент выпуска от 28.11.2016:

Теперь вы знаете о ТЭЛА все: что это такое в медицине, каковы причины возникновения, как лечить заболевание легких — современные принципы и подходы к лечению, а также последствия болезни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *