Супрадуоденальная холедохотомия

I. Холедохотомия: 1. супрадуоденальная 2. ретродуоденальная 3. трансдуоденальная

Показания к холедохотомии:

а. интраоперационная холангиография

б. наличие длительной желтухи

в. расширение общего желчного протока

г. холангит

д. множественные камни желчного пузыря

Техника супрадуоденальной холедохотомии:

1. Верхне-срединная лапаротомия.

2. Вскрываем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки, по характерной синеве находим общий желчный проток

3. Находим место впадения холедоха в 12-перстную кишку, проксимальнее него обнажаем супрадуоденальный отдел общего желчного протока

4. Вначале продольно надрезаем стенку холедоха скальпелем, затем расширяем разрез ножницами до 1-2 см.

5. Электроотсосом удаляем стекающую желчь и конкременты. Проводим исследование протоков пуговчатым зондом (вначале правые и левые печеночные протока, затем терминальную часть общего желчного протока и большой сосочек 12-перстной кишки). Извлекаем конкременты, промываем желчные пути новокаином.

6. Очень редко зашивают отверстие холедоха непрерывным швом наглухо. Чаще выполняют дренирование:

а) дренирование по Керу: в холедох вводят Т-образную трубку, оба колена которой состоят из полной трубки (недостаток: при извлечении такого дренажа возможно травмирование протока в связи с жесткой конструкцией Т-образного колена)

б) дренирование по Вишневскому: вырезаем овальное отверстие на боковой стенке дренажной трубки; трубку вводим по направлению к печеночному протоку так, чтобы боковое отверстие располагалось в нижележащем отделе холедоха на изгибе дренажной трубки.

в) дренирование по Холстеду-Пиковскому: однотрубчатый дренаж через культю пузырного протока после холецистэктомии.

Ретродуоденальная холедохотомия применяется при наличии неподвижного камня в ретродуоденальном отделе холедоха:

1. Вскрываем брюшную полость, мобилизуем 12-перстную кишку по Кохеру.

2. Отслаиваем 12-перстную кишку с головкой поджелудочной железы до тех пор, пока не станет доступной ретродуоденальная часть холедоха. По ходу протока прощупывают камень и стараются протолкнуть в супрадуоденальный отдел холедоха. Если это не удается – проток вскрывают небольшим разрезом, а камень удаляют. Если удается – удаляют камень супрадуоденальным путем.


3. После удаления камня проверяют проходимость желчного протока и разрез его стенки ушивают узловатыми швами.

4. В забрюшинной клетчатке оставляют дренаж, проток дренируют в супрадуоденальном отделе. Рану брюшной стенки ушивают послойно до дренажей.

Трансдуоденальная супрапапиллярная холедохотомия (холедоходуоденостомия):

Показания:

а. застрявшие неподвижные камни надсфинктерной части холедоха

б. неустранимые сужения конечного отдела холедоха

Суть операции: стенку холедоха рассекают вне зоны большого сосочка 12-перстной кишки; рассеченную стенку холедоха подшивают к слизистой 12-перстной кишки, формируя трансдуоденальную папиллярную холедоходуоденостому.

Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia)

Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia) — вскрытие общего желчного протока и наложение свища

Показания.Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холецистэктомии — в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеются основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке, при наличии в удаляемом пузыре множества камней, при холангите — воспалении желчных путей, препятствующем свободному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Она показана для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования — создания временного оттока, при воспалительном процессе и для удаления камней, если они имеются.

Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удаления камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее. Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгенологическое исследование желчных путей — холангиография на операционном столе путем введения контрастного вещества в общий желчный проток; при этом выявляются внутри- и внепеченочные желчные пути и могут быть обнаружены конкременты, например, в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — в фатеровом соске, т.е. в наиболее недоступном для других исследований (пальпация, зондирование) участке. Для выявления препятствия оттоку желчи из протоков производят также измерение давления желчи — холангиоманометрию. Если есть основание для ревизии общего желчного протока, то холедохотомия показана до удаления желчного пузыря, т.к. заранее не известно, имеются ли в протоке устранимые (камень, воспалительный отек) или неустранимые (опухоль, рубцовые сужения) препятствия. В последнем случае пузырь должен быть сохранен и использован для оттока желчи путем наложения соустья между ним и желудком (холецистогастростомия) или двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия).

Техника операции.Вскрывают брюшную полость, под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую полоску и обкладывают марлевыми салфетками операционное поле: над общим желчным протоком рассекают передний листок lig.hepatoduodenale, печеночный и пузырный протоки зажимают пальцами централь-нее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1,0-1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают пальцами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или зажимом. Если камень находится в самом нижнем, панкреатическом отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку.

В случаях, когда ущемленный в фатеровом сосочке камень не поддается смещению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т.е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рассечению устья общего желчного протока со стороны полости кишки.

Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж. Дренаж представляет собой резиновую трубку размером с обычный катетер №20, внутренний конец которого вводят в направлении печеночного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дренажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке (ниже операционного) и, нарастив его резиновой трубкой, опускают в бутылку с дезинфицирующим раствором. Когда воспалительный процесс в желчном протоке угасает, желчь начинает через окно в дренаже поступать в двенадцатиперстную кишку. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки.

Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают периодически зажим; если это не вызывает патологических симптомов (боли), дренаж через 16-18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно.

Ревизию ductus choledochus, извлечение камней и дренирование его можно производить и после удаления пузыря через культю пузырного протока; в таком случае лигатуру на культю не накладывают.

Шов печени (рис. 6-9)

Показания.Открытие и закрытие повреждения печени; заключительный этап резекции печени. Шов печени при травме принадлежит к категории срочных вмешательств.

Обезболивание.Наркоз.

Техника операции.Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением (в случае необходимости) поперечно­го, проходящего на несколько сантиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез). Этот разрез дает доступ не только к печени, но также и к дру­гим органам в случае обнаружения их повреждения (желудок, кишечные петли и др.). При уверенности в изолированном повреждении печени можно применить разрез Федорова, Рио-Бранко и др.

Рис. 6. Узловой шов раны печени

(Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1963.)

Рис. 7. Схема наложения гемостатических швов Кузнецова-Пенского

а — ткань печени прошивают двойной нитью, б — петли нитей рассечены, концы П-образных швов поочерёдно завязывают. (Из: Хирургическая гепатология Под ред. Б.В. Петровского — М., 1972.)

Рис. 8. Наложение гирляндного шва Брегадзе

(Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М„ 1972.)

Рис. 9. Виды матрацных швов печени

а— шов Джордано, б — шов Оппеля. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)

Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5-2,0 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5-2,0 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей. При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником; кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы, как указано выше. Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кузнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотечения. Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени, непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу располо­женного между ними участка.

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходимо произвести:

1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани;

2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скапливающейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линии. Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

Операции на поджелудочной железе. Хирургические доступы к поджелудочной железе (рис. 10)

В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные.

Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.

Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела LII, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.

В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.

Могут быть использованы следующие доступы к поджелудочной железе:

· через желудочно-ободочную связку;

· через печёночно-желудочную связку и ма­лый сальник;

· через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника;

· через поясничный внебрюшинный разрез.

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (Lig.gastrocolicum)наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a.gastroepiploica) и поперечной ободочной кишкой.

При рассечении желудочно-ободочной связки, особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a.colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a.colica media) с правой ободочной артерией (a.colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишкиобеспечивает более широкое операционное поле. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки.При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальникнеудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (lig.hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение. Способ показан при гастроптозе.

Доступ к головке поджелудочной железы.Для этого используют дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки (lig.hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того, к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.

Рис. 10. Схема дренирования поджелудочной железы

а — через желудочно-ободочную связку (сагиттальный распил), б — через люмботомию и лапаротомную рану (горизонтальный распил на уровне XII грудного позвонка).

Поясничные доступы(люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней.

Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:

· создают полноценное дренирование патологического очага;

· исключают возможность инфицирования брюшной полости;

· снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;

· предупреждает образование послеоперационных сращений.

Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Печеночный шов.

2. Треугольник Кало и его значение.

3. Оперативные доступы при операциях на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе.

4. Показания и способы выполнения холецистэктомии.

5. Техника холедохотомии.

Практическая часть занятия:

1. Определение границ печени.

2. Определение точки Кера.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Техника наложение шва Кузнецова-Пенского.

2. В чем отличие антеградной от ретроградной холицистэктомии?

3. Какие оперативные доступы выполняются при операциях на печени, желчном пузыре?

4. Этапы операции холецистектомии?

5. Способы дренирования общего желчного протока?

6. Перечислите доступы при операциях на поджелудочной железе.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ

ХОЛЕДОХОТОМИЯ — вскрытие просвета общего желчного протока.

Впервые успешно произвел холедохотомию в 1889 году. Торнстон (Thornston). В том же году Ф. И. Березкин удалил путем холедохотомии камень из общего желчного протока.

Наиболее часто холедохотомию выполняют для удаления желчных камней из внепеченочных протоков, для дренирования общего желчного протока при гнойной инфекции желчных путей и как этап наложения анастомоза с органами желудочного-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) при стойкой непроходимости дистального отдела общего желчного протока, обусловленной камнем, стриктурой, опухолью. Примерно в 1/3 случаев холедохотомию производят в ходе операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.

Вопрос о показаниях к холедохотомии не прост, поскольку необоснованное вскрытие общего желчного протока расценивается как ошибка, а отказ от него, когда для этого имеются основания, является грубым упущением. Показания к холедохотомии должны быть строго обоснованы — решение принимается на основании тщательного исследования желчных протоков во время операции, не только визуального и пальиаторного, но и рентгенологического (холангиография, телехолангиоскопия), а также инструментального исследования с помощью измерения диаметра протока, трансиллюминации, зондирования через пузырный проток и др. (см. Желчные протоки, методы исследования).

Поскольку холедохотомия всегда усложняет технику операции и течение послеоперационного периода, диагностическое вскрытие общего желчного протока должно сводиться к минимуму. Холедохотомию следует предпринимать только после проведения всестороннего комплексного интраоперационного исследования, если остаются подозрения о наличии невыявленных патологических изменений общего желчного протока. По данным многих хирургов, после внедрения в широкую хирургическую практику комплексного интраоперационного исследования желчных протоков число диагностических холедохотомий значительно снизилось.

Различают супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную холедохотомию. Наиболее часто применяют супрадуоденальную холедохотомию.

Рис. Схематическое изображение этапа удаления камня из общего желчного протока при супрадуоденальной холедохотомии: 1 — желчный камень, захваченный щипцами; 2 — нити держалки; 3 — общий желчный проток; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — пузырный проток.

После лапаротомии (см.) обнажают печеночно-двенадцатиперстную связку, по наружному краю которой от шейки желчного пузыря до двенадцатиперстной кишки обычно располагается общий желчный проток. Покрывающую его брюшину рассекают, тупым путем разделяют клетчатку и обнажают переднюю поверхность общего желчного протока. В сомнительных случаях проток пунктируют тонкой иглой; появление в шприце желчи или крови указывает на принадлежность данного анатомического образования. На стенку протока атравматической иглой накладывают друг против друга две тонкие нити-держалки, между которыми стенку рассекают в продольном направлении. Выделяющиеся при этом желчь, гной, мелкие камни, «замазку» удаляют отсосом. Рану общего желчного протока расширяют с помощью ножниц (лучше с угловыми браншами) до 1,5—2 см (в зависимости от ширины протока). При этом нижний край ее должен располагаться на расстоянии около 10 см от стенки двенадцатиперстной кишки, что позволяет при необходимости завершить холедохотомию холедоходуоденостомией (см.). В просвет общего желчного протока вводят специальные щипцы с изогнутыми браншами и извлекают конкременты (рис.). Их удаляют также специальными ложками, отсосом, тонкий наконечник которого вводят в дистальном и проксимальном направлениях, вымывают струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Все эти манипуляции следует проводить до полного удаления всех конкрементов. С целью контроля проходимости фатерова соска (большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.) применяют пластмассовые калиброванные зонды (см.) и холангиографию (см.). При вколоченных камнях или стриктурах терминального отдела общего желчного протока предпринимают папиллосфинктеротомию (см. Фатеров сосок) или накладывают один из билиодигестивных анастомозов (см. Желчные протоки). Cyпрадуоденальную холедохотомию заканчивают ушиванием раны протока наглухо, либо его дренированием — наружным или внутренним (наложением анастомоза с органами желудочно-кишечного тракта). Глухой шов общего желчного протока применяют при свободной его проходимости и отсутствии холангита, используя узловые, П-образные или непрерывные швы, накладываемые в один или два ряда. С целью предупреждения в этих случаях развития желчной гипертензии (спазм сфинктера Одди, или сфинктера ампулы) и создания большей герметичности шва целесообразно параллельно осуществлять временное декомпрессивное дренирование общего желчного протока тонкой полиэтиленовой трубкой через пузырный проток или дополнительное отверстие в стенке общего желчного протока.-

При неуверенности в полном удалении камней, неустраненном нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и значительном расширении общего желчного протока производят внутреннее дренирование последнего путем создания обходного холедоходуоденого анастомоза или холедохоеюноанастомоза. При необходимости наружного дренирования общего желчного протока (см. Холедохостомия) используют трубки из различных материалов и разной конструкции.

Ретродуоденальную холедохотомию применяют при необходимости вскрытия общего желчного протока позади двенадцатиперстной кишки. Для этого двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру (см. Панкреатодуоденэктомия), обнажают ретродуоденальный отдел общего желчного протока и вскрывают переднюю стенку протока между двумя нитями-держалками. При этом следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить заднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию или одноименную вену, расположенные в этой области, а также ткань поджелудочной железы, что чревато серьезными осложнениями.

После удаления камня из протока (нередко это представляет большие трудности) и контроля проходимости общего желчного протока (см. выше) тщательно ушивают рассеченную стенку протока атравматической иглой. Проток дренируют через разрез в супрадуоденальном отделе. Брюшную полость дополнительно дренируют резиновой трубкой, выведенной через контрапертуру (см. Дренирование).

Ретродуоденальная холедохотомия в техническом отношении более сложна, чем супрадуоденальная и значительно опаснее из-за возможности возникновения значительного кровотечения из расположенных вокруг протока крупных кровеносных сосудов, а также опасности развития панкреатита, панкреонекроза, перитонита и желчно-панкреатического свища в связи со случайным повреждением поджелудочной железы.

Выделение ретродуоденальной части общего желчного протока становится еще более сложным и опасным при воспалительных изменениях его стенки и окружающих тканей. В связи с этим в настоящее время к данной операции прибегают крайне редко, отдавая предпочтение супрадуодепальной и трансдуоденальной холедохотомии, либо наложению обходных билиодигестивных анастомозов.

Трансдуодснальную холедохотомию производят при удалении желчных камней, ущемленных в терминальном отделе общего желчного протока. Обнаружить их при пальпации обычно трудно, поэтому для определения места вскрытия двенадцатиперстной кишки (учитывая вариабельность расположения устья общего желчного протока) через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие вводят толстый пластмассовый зонд и проводят его до места закупорки протока. Выпяченный вверх конец зонда контурируется на передней стенке двенадцатиперстной кишки, указывая на место, где следует вскрыть последнюю на протяжении 2—2,5 см. После разведения краев раны стенки кишки крючками становится видным выпяченный участок задней стенки кишки с устьем общего желчного протока, из которого иногда выступает кончик камня. Для удаления его бывает достаточно рассечь в радиальном направлении краевую часть фатерова соска (транспапиллярная холедохотомия). Если камень ущемился в ампуле общего желчного протока, то над ним рассекают стенку кишки и протока (супрапаииллярная холедохотомия). После удаления камня слизистую оболочку кишки и общего желчного протока сшивают (см. Кишечный шов). Отверстие в передней стенке двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами. Общий желчный проток чаще дренируют через супрадуоденальную холедохостому или ушивают наглухо с введением дренажа через пузырный проток (см. выше). Брюшную полость дренируют резиновой трубкой.

См. также Желчные протоки.

О. Б. Милонов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *