Стенки бронхов

Согласно статистическим данным, каждый час в России от туберкулеза умирает один человек. Плановый осмотр, особенно если человек находится в группе риска, способен вовремя выявить заболевание, а значит, назначенная терапия может предотвратить осложнения.

Сегодня мы рассмотрим наиболее распространенные результаты флюорографии расшифровка которых позволит нам узнать, что они означают, на что следует обращать особенное внимание, получив на руки сведения о рентгене грудной клетки.

Медики пишут очень неразборчиво, некоторые люди считают, что это из-за того, чтобы пациент не понял, что у него за заболевание. Может быть и так, однако удивительно, что при этом они разбирают и понимают то, что написал их коллега.

Далее я напишу основные диагнозы рентгенологов, что они представляют из себя, насколько серьезно то или иное заключение.

Что такое флюорография

Флюорография — это исследование грудной клетки посредством облучения рентгеновскими лучами, с фиксированием результатов исследования на пленку.

Методика уже несколько устаревшая, но все еще являющаяся наиболее дешевым способом проверить свои легкие на предмет наличия каких-либо патологий.

Принцип получения результатов

Врач-рентгенолог визуально отличает на фотопленке изменения в плотности тканей легких. Те места, где плотность выше, чем у здоровых легких, свидетельствуют о каких-то проблемах в тканях.

Соединительная ткань, разрастаясь, замещает легочную ткань и на флюорографии выглядит более светлыми участками.

Многое в результатах зависит от квалификации и опыта врача. Был даже такой курьезный случай, когда молодой врач увидел затенение в левой половине легких, стал бить тревогу, а оказалось, что это сердце! Но, это, конечно, из разряда врачебных легенд.

Что можно увидеть на снимках

Различают спайки, фиброзы, наслоения, тени, склерозы, тяжистости, лучистости, рубцовые изменения.

Все эти аномалии, если они присутствуют, видны на снимках легких.

Если человек болен астмой, то на снимке будет видно, что стенки бронхов у него утолщены, это связано с тем, что на них приходится более высокая нагрузка.

Также на снимках можно идентифицировать кисту, абсцессы и каверны, кальцинаты, эмфиземы, рак.

Самые распространённые заключения после флюорографии

Обратите внимание, что если у вас действительно имеются какие-то серьезные проблемы в легких, то вам об этом сразу же скажут, когда вы придете забирать результаты.

Если не направили в туберкулезный диспансер, или на рентгенографию, чтобы уточнить заболевание, то значит все более-менее хорошо.

А теперь рассмотрим самые частые проблемы в легких.

Корни расширены, уплотнены

Корни легких — это главный бронх, бронхиальные артерии, легочная артерия и легочная вена. Это один из распространенных диагнозов, свидетельствует о каких-то хронических процессах, происходящих в легких. Хронический бронхит, отеки, пневмонии, воспаления легких.

Если у вас в заключении написано «корни уплотнены, расширены», то это говорит о том, что у вас идет хронический воспалительный процесс в легких. У курильщиков со стажем нередко встречается именно такой результат флюорографии.

Корни тяжисты

Это тоже часто встречающийся результат флюорографии. В его проявлении виноваты все те-же проблемы — хронические или острые процессы в легких.

Наиболее часто тяжистость легочного рисунка либо тяжистость корней легких выявляется у курильщиков, а также при бронхитах.

Также может свидетельствовать о профессиональном заболевании, связанном с нагрузками на легкие, например, при работе на вредных производствах.

Если в результатах написано только «тяжистость корней лёгких», не паникуйте, все в пределах допустимого, особенно если вас никуда при этом не направили.

Но сигнал важно учесть и следить за состоянием своих легких, не допуская обострения хронических процессов.

Усиление сосудистого или лёгочного рисунка

Лёгочный рисунок это тени на флюорограмме, «отбрасываемые» венами и артериями, пронизывающими легкие. Его еще называют сосудистый рисунок.

Если в результатах написан такой пункт, то это значит, что в каком-то отделе легких имеется область, в которую более интенсивно поступает кровь по артериям.

Фиксируется при каких-то острых воспалительных процессах, бронхитах, пневмониях, а также может свидетельствовать о пневмоните, и требует повторного снимка, чтобы убедиться, что нет онкологии.

Фиброзная ткань, фиброз

Это свидетельство какого-то перенесенного легочного заболевания. Это может быть свидетельством проведенной ранее операции, старой травме или перенесенной инфекцией.

Фиброзная ткань относится к соединительной ткани и служит для замещения вышедших из строя легочных клеток. Фиброз в легких свидетельствует о том, что все зарубцевалось и угрозы нет.

Кальцинаты

Это изолированные клетки, пораженные туберкулезом или пневмонией. Организм как-бы облепляет проблемное место похожей на костную ткань материей. На снимке видны округлые тени.

Если у человека много кальцинатов, то это говорит о том, что организм поборол инфекцию и заболевание не развилось.

Поэтому, если у вас обнаружили в легких кальцинаты, то опасений быть не должно.

Другое дело — кальциноз аорты

Кальциноз — это постепенное накопление на стенках аорты — нерастворимых солей кальция.

Как правило, кальцинированные бляшки видны на флюорографии, это, в принципе, не легочная проблема, но она диагностируется по флюшке.

Сами по себе эти бляшки опасны и по причине того, что могут оторваться и закупорить сосуды, и еще по причине того, что сами сосуды становятся ломкими, как бы хрустальными.

Советую очень серьезно отнестись к данному диагнозу. Любое повышение давления может стать критическим.

Необходима консультация специалиста и ограничение поступления кальция в организм. Если кальций откладывается на стенках сосудов, значит его поступает избыточное количество.

Кальций, откладывается в тканях и сосудах. Такое случается при переизбытке кальция в крови.

Очаговая тень — очаги

Очаговые тени, или очаги, это затемнения легочного поля, достаточно распространенный симптом. Размеры теней, как правило, до 1 см.

Если у вас или у вашего ребенка тени обнаруживают в средних, или нижних отделах легких, то это свидетельствует о наличии очаговой пневмонии.

Признаками активного воспаления могут быть неровные края, усиление лёгочного рисунка, слияние теней. Если у очаговых теней ровные и плотные контуры, то значит, что воспаление заканчивается.

Но консультация у терапевта необходима. Вероятно, воспаление легких, перешедшее в пневмонию, «засело» в глубине легочной ткани.

Если очаговые тени обнаруживаются в верхних отделах легких, то это говорит о возможном туберкулезе, и требует уточнения.

Плевроапикальные наслоения, спайки

После воспаления могут возникнуть спайки, это тоже соединительные структуры, которые изолируют область воспалений от здоровой ткани. Если на снимке увидели спайки, то повода для беспокойства нет.

Плевроапикальные наслоения — это уплотнения плевры легочных верхушек. Наслоения могут говорить о каком-то воспалительном процессе, произошедшем относительно недавно.

Чаще всего о туберкулезной инфекции. Однако, если врач не считает картину серьезной, то повода для волнений быть не должно.

Пневмосклероз

Это увеличение соединительной ткани в легких, может быть результатом заболеваний. Таких как бронхиты, пневмонии, туберкулезы, работа на пыльном производстве, курение.

Ткани теряют упругость, уплотняются. Может измениться структура бронхов, сама легочная ткань становится похожа на сухофрукт — уменьшается в размерах. Также относится к числу требующих наблюдения заболеваний.

Показано пребывание в сухом, разреженном горном воздухе. Курорты Кавказа очень рекомендованы. Например, в Теберде легочникам очень хорошо, я и сам бывал в этих краях. Если есть возможность, то езжайте поживите там и летом и зимой можно.

Синус запаян или свободен

Синусы плевры — это полости, образованные плевральными складками. У здорового человека синусы свободны. А вот если существуют какие-то проблемы, то там скапливается жидкость.

Если у вас «синус запаян», то это означает, что есть присутствие спаек, вероятно после плеврита. Повода для волнений нет.

Изменения со стороны диафрагмы

Аномалия диафрагмы встречается довольно часто. Другие похожие названия — высокое стояние купола, релаксация купола, уплощение купола диафрагмы.

Причинами могут быть: нарушения в работе ЖКТ, проблемы с печенью, плевриты, избыточный вес, онкология.

Этот признак интерпретируют, основываясь на других имеющихся данных, анализов и исследований.

Примеры результатов и их расшифровка

Мне регулярно присылают на почту zaharia@ro.ru снимки заключений рентгенологов. Я решил добавлять неразборчивый почерк врачей и давать расшифровку.

Может быть, посмотрев примеры, вы сможете идентифицировать свой диагноз. Буду признателен всем, кто пополняет базу.

Заключение специалиста рентгенолога — Пневмосклероз. Кальциноз аорты.

На на этом заключении написано: Легочный рисунок усилен, деформирован — в нижнем отделе с правой стороны. Корни тяжисты.

Выводы

Ежегодное прохождение флюорографии позволит выявить на ранних этапах проблемы с легкими, если они имеются.

На многих предприятиях работников планово направляют на обследования, а вот те, кто пренебрегает данной процедурой, рискуют неожиданно для себя узнать, что у них какие-то сложности, не дай Бог, конечно.

БРОНХОСТЕНОЗ

Бронхостеноз (bronchostenosis; бронх + греч. stenosis сужение) — патологическое сужение просвета бронха, возникающее в результате воспалительных, фиброзных или рубцовых процессов в его стенке, роста доброкачественной или злокачественной опухоли, локализующейся в бронхе или вне его, а также вследствие попадания в просвет бронха инородного тела.

Этиология и патогенез

Бронхостеноз развивается при хроническом гипертрофическом, облитерирующем эндобронхите или туберкулезе бронха в результате резкой гипертрофии, отека и инфильтрации слизистой оболочки бронха.

При эндобронхиальном развитии опухоли Бронхостеноз нарастает постепенно, нарушая вентиляцию легкого. Присоединение инфекции ведет к развитию воспалительного процесса в бронхах и легком и нарушению дренажной функции бронхов.

При опухолях средостения, аневризме аорты, экссудативном перикардите и других экстрабронхиальных процессах Б. возникает в результате механического сдавления бронха. Б. развивается при длительном пребывании инородного тела в бронхе, что сопровождается воспалением его стенки и сужением просвета с последующим нарушением вентиляции.

Острое развитие Б. обусловливается чаще всего попаданием в бронх инородного тела. Хроническое развитие Б. вызывается поражением самого бронха или сдавлением его извне. Инородное тело, попавшее в бронх, может играть роль клапана, пропускающего воздух только при вдохе; затруднение выдоха приводит к развитию эмфиземы в соответствующем участке легкого. При значительном стенозе прохождение воздуха нарушается и при вдохе, что приводит к развитию ателектаза. При длительном Бронхостенозе и неполном закрытии просвета бронха ниже места стеноза может развиться бронхоэктаз.

Длительное существование патологического процесса в стенке бронха приводит к фиброзному и рубцовому стенозу. При морфологическом изучении препаратов легких с рубцовыми стенозами крупных бронхов характерным является атрофия слизистой и подслизистой основы, хрящевой ткани и нередко слизистых желез с замещением их фиброзной тканью. Выделяют концентрические, пристеночные и ложные рубцовые Б.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от этиологии, локализации (в крупном или мелком бронхе), степени выраженности, длительности существования Бронхостеноза и наличия существующих воспалительных изменений как в бронхах, так и в легочной ткани.

При выслушивании легких на стороне суженного бронха дыхание ослаблено или отсутствует; при вдохе слышен стенотический свистящий шум, лучше выслушиваемый в межлопаточном пространстве. Характерным признаком Б. является кашель, при продолжительном стенозе — кашель со слизисто-гнойной мокротой. Развившиеся осложнения со стороны легких вызывают соответствующие клин, симптомы.

Диагноз

Диагноз основывается на анамнезе, данных бронхоскопии и рентгенологического исследования. Результаты гисто-цитологических исследований материала, полученного при бронхоскопии и катетеризации бронха, подлежат визуальной или рентгенологической коррекции.

Данные бронхоскопии. При Бронхостенозе воспалительной этиологии обнаруживается резкая гиперемия и отек слизистой оболочки бронха. При наличии инородного тела отмечают обильные грануляции ярко-красного цвета, кровоточащие при дотрагивании отсосом и тупфером; инородного тела может быть и не видно. При длительном пребывании инородного тела в просвете бронха развивается фиброзный процесс, грануляции более бледные с желтовато-белым оттенком. Такую бронхоскопическую картину необходимо дифференцировать с раковой опухолью. Для туберкулезных Б. характерно развитие ограниченных инфильтратов с гиперемией и резким утолщением стенки бронхов. Часто обнаруживаются изъязвления в слизистой оболочке и рыхлые кровоточащие грануляции, которые особенно обильно разрастаются вокруг свищей стенки бронха при бронхожелезистом туберкулезе.

При рубцовых Б. слизистая оболочка бронхов бледная, тусклая, с белесоватыми участками. Сдавление бронха извне может и не сопровождаться изменениями в слизистой оболочке, но при нарушении бронхиальной проходимости, как правило, обнаруживаются воспалительные явления и картина бронхита различной интенсивности. Если причиной компрессии бронха является артерия, то обнаруживается выраженная пульсация бронхиальной стенки в месте сужения.

Рентгенодиагностика основана на данных рентгеноскопии с функциональными пробами, рентгенографии лучами повышенной жесткости, томографии и бронхографии. Рентгенологическая симптоматика Б. состоит из прямых симптомов, которые характеризуют состояние бронха на уровне стеноза, и косвенных признаков, отражающих вторичные изменения легких и органов средостения.

Рис. 1. Различные виды бронхостеноза (схемы с рентгенограмм): 3 — инородное тело в бронхе (арбузная косточка); 2 — аденома бронха; 3 — симптом «кинжала» при раке легкого; 4 — стеноз бронха при хронической пневмонии; 5 — среднедолевой синдром. Стрелки указывают на локализацию патологического процесса.

Прямые симптомы зависят в значительной степени от этиологии и патогенеза стеноза. Так, при стенозе, обусловленном аспирацией инородного тела, на рентгенограммах (рис. 1, 1) обнаруживается дополнительная тень на фоне относительно мало измененного бронха, стенки к-рого эластичны и имеют гладкие очертания (см. Инородные тела, рентгенодиагностика). Если Б. вызван медленно растущей доброкачественной внутрибронхиальной опухолью (аденома, фиброма, гамартома), то на фоне расширенного просвета бронха обнаруживается овальная или округлая тень (рис. 1, 2), примыкающая широким основанием к одной из его стенок; бронхи, расположенные дистальнее опухоли, как правило, расширены и деформированы из-за длительно текущего вторичного воспалительного процесса. Если доброкачественная опухоль полностью обтурирует просвет бронха, то его культя напоминает раструб с постепенно расширяющимся калибром и вогнутой линией обрыва, выпуклостью обращенной проксимально. Инфильтративно растущая опухоль вызывает постепенное сужение просвета бронха, стенки к-рого становятся ригидными и имеют неровные, зазубренные очертания; при Б., вызванном раком легкого, характерен так наз. симптом «кинжала» (рис. 1, 3). При хронических пневмониях, сопровождающихся выраженными явлениями цирроза, Б. характеризуется обычно большой протяженностью и деформацией соседних бронхов (рис. 1, 4). При так наз. среднедолевом синдроме (рис. 1, 5) характер Б. иногда установить сложно, т. к. рентгенологическая картина культи бронха может соответствовать как хрон, пневмонии с фиброателектазом, так и центральному раку легкого.

Косвенные симптомы Бронхостеноза зависят гл. обр. от степени нарушения проходимости бронхов и обычно выявляются при поражении только крупных бронхов (главных, долевых, зональных). Однако совокупность косвенных признаков нередко позволяет заподозрить локализацию Б., что определяет дальнейшую методику исследования для обнаружения прямых симптомов.

Нарушения бронхиальной проходимости в рентгеновском изображении были детально изучены Джексоном (Ch. Jackson, 1865—1958), а затем С. А. Рейнбергом и его школой.

Степени нарушения проходимости бронхов

Рис. 2. Схема трех основных видов бронхостеноза. Различные степени сужения бронхиального просвета (в качестве примера изображены шаровидные инородные тела разного калибра): 1 — сквозной частичный бронхостеноз; 2 — вентильный бронхостеноз, вызывающий вентильное вздутие легочной ткани; 3 — полный бронхостеноз, обусловливающий полный ателектаз легочной ткани; а — просвет бронха в фазе вдоха; б — просвет бронха в фазе выдоха. Стрелки указывают направление воздушной струи при дыхании.

Различают три степени нарушения проходимости бронхов.

Первая степень характеризуется относительно небольшим уменьшением просвета бронха: при вдохе воздух свободно входит в легкое, а при выдохе выходит из него (рис. 2, 2); уменьшение количества воздуха, проходящего через суженный бронх, приводит к гиповентиляции легкого. Рентгенологически это проявляется незначительным или умеренным понижением прозрачности легочного поля, особенно в начале вдоха, нек-рым отставанием соответствующей половины диафрагмы, иногда возникновением небольших пятнистых теней малой интенсивности, отображающих образующиеся в плащевидном слое легкого дольковые ателектазы. При Б. крупного бронха наблюдается толчкообразное смещение органов средостения в пораженную сторону на вдохе (см. Гольцкнехта-Якобсона симптом).

Вторая степень нарушения бронхиальной проходимости — вентильный, или клапанный, стеноз — характеризуется значительным сужением просвета бронха (рис. 2, 2). Вентиляция становится односторонней: в фазе вдоха, когда просвет бронха увеличивается в среднем на одну треть диаметра, воздух проникает в легкое, а в фазе выдоха, когда бронх спадается, он не выходит обратно. В результате наступает клапанное вздутие легкого, рентгенологически проявляющееся увеличением легочного поля, повышением его прозрачности, низким стоянием и малой подвижностью соответствующей половины диафрагмы. В фазе выдоха, когда больное легкое остается вздутым, а здоровое спадается, срединная тень смещается в сторону последнего; на вдохе, когда здоровое легкое наполняется воздухом и внутригрудное давление относительно уравновешивается, срединная тень возвращается на место. Смещение срединной тени в фазе выдоха в здоровую сторону некоторые авторы называют обратным симптомом Гольцкнехта — Якобсона.

Третья степень нарушения бронхиальной проходимости характеризуется полной обтурацией просвета бронха и прекращением вентиляции соответствующего участка легкого (рис. 2, 3). Содержащийся в нем воздух рассасывается в течение нескольких часов; наступает Обтурационный ателектаз (см.). Рентгенологически отмечается уменьшение легочного поля, его интенсивное затемнение, высокое стояние и неподвижность купола диафрагмы; срединная тень стойко смещается в сторону поражения. При стенозах долевых и сегментарных бронхов возникает гиповентиляция, вздутие или ателектаз в соответствующей доле или сегменте. Стенозы мелких бронхов длительное время могут компенсироваться развитием коллатеральной вентиляции.

Прогноз

Прогноз во многом определяют длительность, степень и этиология Бронхостеноза. Полная продолжительная обтурация бронха, как правило, ведет к необратимым процессам в легочной ткани. При небольшом нарушении бронхиальной проходимости можно рассчитывать на восстановление функции легкого после устранения стеноза. Кратковременная непроходимость бронха, вызванная инородным телом, обычно не сопровождается последствиями, однако длительно существующий Б. при сохранении вентиляции может привести к развитию бронхита с последующей деструкцией бронхиальных стенок и развитием бронхоэктазов (см.). Плохой прогноз при Б., вызванных злокачественными опухолями.

Лечение

Лечение зависит от этиологии Бронхостеноза. Воспалительные процессы в стенке бронха, вызывающие сужение его просвета, подлежат консервативной терапии в сочетании с местным эндобронхиальным воздействием на патологический процесс: бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхов, введением лекарственных веществ, удалением грануляций, прижиганием их и т. д.

Бронхостеноз, обусловленный инородным телом, можно устранить путем его извлечения. Воспалительные изменения в стенке бронха после этого, как правило, исчезают.

При Б. опухолевой природы производят резекцию легкого; при аденоме бронха на ранних этапах показана бронхотомия или резекция участка бронха с последующим наложением межбронхиального анастомоза, что позволяет сохранить функционирующую часть легкого. Пластическая операция может быть выполнена и при ограниченных рубцовых или врожденных стенозах крупных бронхов. При сдавлении бронха извне устранение причины компрессии восстанавливает нарушенную бронхиальную проходимость.

В. П. Филиппов; Л. С. Розенштраух (рент.).

Архив врача: здоровье и болезни

Бронхостеноз — сужение бронха врожденного или приобретенного генеза в результате поражения бронхиальных стенок или сдавления.

Причины бронхостеноза многообразны: злокачественные и доброкачественные опухоли легких, активный туберкулез бронхов, посттуберкулезные и иные рубцовые изменения, сдавление дыхательных путей образованиями средостения, лимфоузлами, увеличенными на почве туберкулеза, саркоидоза, лимфогранулематоза и других заболеваний.

Стойкое сужение сегментарных и более крупных бронхов крайне редко развивается вследствие неспецифического воспалительного процесса, который, как правило, не распространяется на опорные элементы бронхиальной стенки и не приводит к их разрушению.

Бронхостеноз условно можно подразделить на 3 степени:

  • I — сужение просвета бронха на 1\2;
  • II – до 2/3;
  • III — более чем на 2/3.

Бронхостеноз I степени не сопровождается существенными функциональными нарушениями. Бронхостеноз II и III степени вызывает нарушение воздухопроводящей и дренажной функций бронха. Значительное сужение бронха приводит к увеличению бронхиального сопротивления, гиповентиляции и «функциональной ампутации» соответствующей части легкого.

При резком бронхостенозе может развиваться клапанный механизм нарушения вентиляции, при котором просвет бронха остается проходимым на вдохе и перекрывается на выдохе, наступает вздутие зоны легкого дистальнее стеноза. Нарушение дренажной функции бронха предрасполагает к развитию рецидивирующего воспалительного процесса. При резком бронхостенозе воспалительный процесс бронхов часто носит гнойный характер и сопровождается формированием бронхоэктазов. Полная обструкция просвета бронха сопровождается ателектазом, а с присоединением инфекции — развитием гнойно-деструктивного процесса в ателектазированной части легкого.

Клиническая картина зависит от степени сужения бронха, наличия и характера сопутствующего воспалительного процесса, уровня трахеобронхиального дерева, на котором формируется бронхостеноз, и заболевания легких, лежащего в его основе.

Диагностика бронхостеноза производится на основании особенностей клинической картины, данных рентгенологического и бронхологического исследований. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить вторичные изменения в легком дистальнее бронхостеноза: гиповентиляцию, увеличение воздухонаполненности, ателектаз, ограниченный пневмосклероз, воспаление, а также симптомы заболеваний легких и средостения, вызывающих стеноз бронха, — тень опухоли, лимфоузлы и образования средостения и др. Оценка состояния бронха в месте стеноза производится по данным томографии. Одним из ведущих методов диагностики бронхостеноза является бронхоскопия, обеспечивающая выявление сужения дыхательных путей от трахеи до субсегментарных бронхов.

Бронхоскопическая картина при бронхостенозе, вызванном ростом опухоли, характеризуется наличием эндобронхиального разрастания ткани или признаков инфильтративного, преимущественно перибронхиального, роста новообразования в виде концентрического, неправильно-щелевидной формы или воронкообразного стеноза бронха с резким утолщением, бугристостью и кровоточивостью слизистой оболочки. Компрессионный бронхостеноз проявляется выбуханием одной из бронхиальных стенок, просвет бронха становится овальным или щелевидным. Если сдавление вызвано крупным сосудом, определяется передаточная пульсация. При рубцовом бронхостенозе просвет бронха обычно имеет неправильную форму; определяются белесоватые участки слизистой оболочки, характерные для рубцовых изменений.

При бронхостенозе вследствие инфильтративной формы туберкулеза бронха выявляются ограниченная гиперемия и инфильтрация бронхиальной стенки, при язвенной форме — изъязвление слизистой оболочки, грануляционные разрастания, частично или полностью обтурирующие просвет бронха. Выявление при бронхоскопии бронхостеноза требует уточнения его природы, прежде всего подтверждения или исключения новообразования и туберкулеза. С этой целью применяются прямая биопсия бронхиальной стенки в месте стеноза, цитологическое и бактериологическое исследование промывных вод бронхов, браш-биопсии, в отдельных случаях — пункционной биопсии. Уточнение состояние бронхов дистальнее бронхостеноза и выявление бронхоэктазов осуществляются с помощью бронхографии.

Лечение бронхостеноза зависит от его природы.

Патология мелких бронхов

Игорь Евгеньевич Тюрин, доктор медицинских наук:

– Я с удовольствием передаю слово Ирине Александровне для продолжения беседы о патологии мелких бронхов. Пожалуйста.

Ирина Александровна Соколина, кандидат медицинских наук:

– Доброго времени суток, уважаемые коллеги!

Сегодняшнее мое сообщение будет посвящено двум патологическим состояниям: бронхоэктазам и связанным с ними патологическим состояниям и патологии мелких бронхов.

Начнем мы с бронхоэктазов. Этой темы мы частично касались при нашей прошлой встрече, но я еще раз позволю себе напомнить, что бронхоэктазы определяются как локальные и необратимые расширения бронхов.

Выделяют первичные бронхоэктазы, которые развиваются преимущественно в раннем детском возрасте. Их причиной являются острые инфекционные заболевания бронхолегочной системы. Левое легкое поражается в 1,5 – 2 раза чаще, чем правое. У трети пациентов может наблюдаться двустороннее поражение.

Наиболее частой локализацией первичных бронхоэктазов являются базальные сегменты нижних долей, либо средняя доля и язычковые сегменты.

В практике (особенно у взрослых пациентов) чаще встречаются вторичные бронхоэктазы, которые формируются и развиваются как осложнения других патологических процессов органов дыхания. Это, прежде всего, туберкулезные процессы, воспалительные процессы.

К вторичным бронхоэктазам относятся так называемые ателектатические бронхоэктазы, которых касался Игорь Евгеньевич. Они возникают в зоне частичного или полного ателектаза и развиваются вследствие инфицирования бронхиального секрета, дистальнее места обструкции.

Рентгенологические признаки бронхоэктазов зависят от того, в каком состоянии находится окружающая легочная паренхима. Она может быть не изменена, может быть нарушена воздушность, может быть – наоборот, уплотнена.

Чаще всего мы выявляем расширение просветов бронхов, если, например, вокруг имеются уплотнения легочной ткани, обусловленные воспалительным или фиброзным изменением, как на правом снимке. Выявляется расширение просветов бронхов: стенки их выглядят в виде толстых параллельных линий, а в поперечном сечении бронхоэктазы обычно имеют вид ячеек кольцевидной формы диаметром до 1 сантиметра.

При сохранении воздушности легочной ткани бронхоэктазы, особенно если они ограничены, выявить сложно. Мы видим локальные участки ячеистой и тяжистой деформации легочного рисунка.

Здесь мы видим, что в прямой проекции, за тень сердца, этих изменений не видно. Они лучше выявляются при исследовании в боковой проекции, почему и необходимо делать снимки в двух проекциях. Это стандартная методика исследования при патологии органов грудной клетки.

При значительном расширении, при формировании кистовидных или мешотчатых бронхоэктазов мы можем видеть тонкостенные полости округлой или овальной формы. Чаще это встречается при таких врожденных патологических состояниях как муковисцидоз.

В таких крупных бронхоэктазах при обострении, присоединении воспаления мы можем видеть горизонтальные уровни жидкости. Это является важным признаком бронхоэктазов.

Таким образом, рентгенологические признаки бронхоэктазов мы можем разделить на прямые и косвенные симптомы.

Конечно, изменение бронхиальной проходимости так или иначе отражается на воздушности легочной ткани. Это может проявляться:

  • уменьшением размера доли,
  • сближением просвета сегментарных бронхов,
  • утолщением их стенок,
  • формированием перибронхиального склероза,
  • обеднением легочного рисунка в соседних долях за счет компенсаторного повышения воздушности,
  • деформацией контуров диафрагмы и междолевых щелей.

Долгое время методом диагностики бронхоэктазов была бронхография. Но в настоящее время в связи с внедрением компьютерной томографии это стало основным методом диагностики бронхоэктазов.

Они выявляются при компьютерной томографии практически в 100% случаев. Особенно при компьютерной томографии высокого разрешения, о чем мы очень подробно говорили при прошлой встрече.

Основными компьютерно-томографическими признаками бронхоэктазов является расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения его диаметра по направлению к периферии и видимые просветы бронхов в кортикальных отделах легких.

По форме выделяют три вида бронхоэктазов.

Цилиндрические бронхоэктазы. Мы можем говорить о них, когда отношение диаметра бронха к диаметру артерии больше единицы. Обычно это проявляется таким симптомом, который носит очень поэтическое название: симптом «кольца с камнем».

Непосредственно кольцо воздушное – это бронхи (здесь мы видим на обоих слайдах). Камень – это легочная артерия. Чаще всего такие бронхоэктазы формируются при хронических бронхитах. Большую роль в их формировании играют инфекционные процессы.

Варикозные (веретенообразные) бронхоэктазы имеют вид неравномерного (варикозного) расширения просвета бронха. Причем стенки бронхоэктазов, как правило, утолщены за счет хронических рецидивирующих воспалительных процессов. То есть за счет перибронхиального склероза.

Чаще веретенообразные бронхоэктазы могут заканчиваться кистовидным расширением своего просвета: так называемые мешотчатые бронхоэктазы. Часто в них выявляются горизонтальные уровни жидкости.

Три основных разновидности бронхоэктазов, которые мы выявляем.

Непосредственные патологические процессы, которые связаны с формированием бронхоэктазов.

Из них, прежде всего, муковисцидоз (кистозный фиброз, как он еще определяется). Это наследственное заболевание, которое характеризуется системным поражением экзокринных желез, обуславливающим нарушение органов дыхания в сочетании с заболеванием органов пищеварения.

Выделяют несколько клинических форм. В том числе смешанную легочно-кишечную форму, которая наблюдается у подавляющего большинства пациентов, и изолированную бронхолегочную форму.

В патогенезе формирования бронхоэктазов при этой патологии: низкое содержание воды в бронхиальном секрете, нарушение мукоцилиарного клиренса, застой секрета в бронхах, развитие вторичного рецидивирующего воспаления.

Надо сказать, что кистозный фиброз – это двусторонний процесс. Он чаще локализуется в верхней доле правого легкого. Определяются множественные бронхоэктазы – смешанные и варикозные. В более поздних стадиях – кистовидные или мешотчатые. Ретенционные кисты, бронхиолоэктазии.

Поскольку процесс характеризуется рецидивирующими обострениями, то очень часто в них застаивается секрет. Мы видим эти изменения в виде заполненных бронхов. Конечно, это сопровождается неравномерной воздушностью легочной ткани с участками клапанного вздутия.

Часто рецидивом и обострением инфекционного процесса у таких пациентов является синегнойная палочка.

Компьютерная томография имеет большое значение при кистозном фиброзе. Особенно при наблюдении пациентов в динамике, поскольку позволяет определить активность воспалительного процесса.

Вторая врожденная патология, которая связана с формированием бронхоэктазов и вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса – синдром Картагенера. Он характеризуется обратным расположением внутренних органов.

Бронхоэктазы у данного пациента мы видим. Справа – выраженные изменения в нижней доле правого легкого, объемное уменьшение, наличие бронхоэктазов, бронхиолоэктазов с признаками воспаления. Часть из них заполнена содержимым. Также выявляются изменения в верхней доле левого легкого.

Выявление бронхоэктазов имеет большое значение у пациентов, длительно страдающих бронхиальной астмой, потому что они могут быть отражением такого осложнения, которое может встречаться у этих пациентов – аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).

В патогенезе АБЛА имеет значение колонизация грибами дыхательных путей (обычно бронхов среднего калибра), повреждения сосудов с эозинофильной инфильтрацией и формированием бронхоцентрических гранулем. Вследствие этого – развитие бронхоэктазов, бронхиальной обструкции, пневмофиброза.

В диагностических критериях АБЛА, как мы видим, помимо клинических и лабораторных данных большое значение имеет выявление проксимальных бронхоэктазов. Применение в данной ситуации компьютерной томографии имеет большое клиническое значение, поскольку эти изменения хорошо выявляются с помощью этого метода.

В данном случае приведен пример пациента с бронхиальной астмой – длительно страдающий, находящийся на терапии глюкокортикостероидами. На обзорной рентгенограмме обращают на себя внимание изменения в верхней доле правого легкого. Вот так они выглядят при прицельной рентгенограмме.

Мы видим, что эти изменения в виде V-образной заполненной структуры. На томограммах очень хорошо видно как раз расширенные бронхи и заполненные. В данном случае по типу ретенционной кисты.

Вот так выглядят случаи подтвержденного АБЛА. Выявляется проксимальная бронхоэктаза – расширенные сегментарные и субсегментарные бронхи. Часть из них может быть заполнена патологическим содержимым.

При утяжелении и увеличении эозинофилов в крови у пациентов с бронхиальной астмой для выявления проксимальных бронхоэктазов, что может быть отражением АБЛА, целесообразно проводить компьютерно-томографическое исследование.

Мне еще хотелось бы обратить внимание на такую патологию, как атипичная микобактериальная инфекция (не туберкулезная микобактериальная инфекция). Это процессы, которые развиваются у пациентов старшей возрастной группы: старше 45-50 лет. Они характеризуются рецидивирующей бронхолегочной патологией. Наиболее частым возбудителем, при котором происходит формирование бронхоэктазов, является Micobacterium avium.

Преимущественно такие процессы локализуются в средней доле и в язычковых сегментах. Рецидивирующий бронхолегочный процесс с локализацией в этих сегментах может навести на мысль, что это может быть вызвано не туберкулезной (атипичной) микобактериальной инфекцией и требует уточнения.

У этого пациента мы видим изменения в средней доле правого легкого, которые проявляются ячеисто-тяжистой деформацией легочного рисунка, некоторым объемным уменьшением средней доли. При компьютерно-томографическом исследовании мы видим варикозные и кистовидные бронхоэктазы с выраженными перибронхиальными воспалительными и склеротическими изменениями.

Я хотела обратить ваше внимание относительно бронхоэктазов. Конечно, логично, что поствоспалительные и посттуберкулезные процессы к этому приводят. Но при этих двух состояниях – не туберкулезной микобактериальной инфекции и АБЛА – применение компьютерной томографии в диагностике этой патологии имеет большое значение.

Бронхиолиты или патология мелких бронхов.

Бронхиолиты определяются как экссудативное или продуктивно-склеротическое воспаление мелких дыхательных путей (бронхиол), которое приводит к частичной или полной непроходимости.

Анатомия бронхиол.

К бронхиолам относятся мелкие бронхи, из которых выделяют терминальные и респираторные бронхиолы. Диаметр бронхиол не превышает 2-3 мм. Особенностью анатомического строения бронхиол является то, что их стенка не содержит хрящевые пластинки.

При этом выделяют терминальные и респираторные бронхиолы. Терминальные бронхиолы регулируют воздушные потоки. Это воздухопроводящие пути. Респираторные бронхиолы участвуют в газообмене.

(Демонстрация слайда).

Существует несколько классификаций бронхиолитов. Но нам с точки зрения лучевой диагностики будет наиболее приемлема так называемая патогистологическая классификация бронхиолитов, при которой выделяют острые (экссудативные) бронхиолиты. Основной причиной их формирования являются инфекционные процессы, ингаляция газов. Морфологически там возникает некроз эпителия, отек и инфильтрация стенки. Такие бронхиолиты в клинической картине отличаются острым началом. При неадекватном лечении может возникать хронизация процесса, либо происходить (если лечение своевременное) инволюция воспаления.

Хронические (или продуктивносклеротические) бронхиолиты. Выделяют констриктивные и пролиферативные. Констриктивный бронхиолит характеризуется перибронхиолярным фиброзом и сужением просвета. К нему относятся такие гистологические формы, как облитерирующий, респираторный, фолликулярный бронхиолит, панбронхиолит. Такая форма поражения мелких бронхов возникает при системных заболеваниях соединительной ткани, постинфекционных состояниях при неадекватном лечении, состоянии после трансплантации органов и тканей.

Пролиферативный бронхиолит характеризуется продуктивным воспалением и разрастанием грануляционной ткани или организующегося экссудата. К пролиферативным бронхиолитам относится облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Такая форма бронхиолита может возникать при интерсцециальных заболеваниях соединительной ткани, либо идиопатических.

(Демонстрация слайда).

Клинические проявления бронхиолита. В основном, выделяют два ведущих симптома – прогрессирующую одышку и непродуктивный кашель. Но в диагностике этого состояния большое значение имеют, конечно, и данные анамнеза. Указание на острые респираторные заболевания, вдыхания токсических газов, органической, неорганической пыли. Прием лекарств. Наличие сопутствующей патологии, такой как коллагенозы, бронхиальная астма.

Что касается этнического фактора, то описан так называемый диффузный панбронхиолит, который развивается у жителей Тихоокеанского региона в связи с миграцией населения. Это может быть актуально и в других географических зонах.

Физикальные данные очень скудные при бронхиолите. Это могут быть сухие свистящие хрипы. Спирометрия – данные функции внешнего дыхания зависят от генетической формы бронхиолита. Так, в основном, констриктивные бронхиолиты, которые характеризуются перибронхиолярным фиброзом. Для них характерно развитие обструктивных нарушений. Причем практически такие пациенты не отвечают либо слабо отвечают на пробу с бронходилятаторами. А при пролитеративной форме бронхиолита встречается обычно рестриктивный характер нарушения функции внешнего дыхания.

(Демонстрация слайда).

К сожалению, рентгенологические изменения выявляются не более, чем у половины пациентов, в основном, при выраженных формах. Они могут проявляться либо участками повышения воздушности легочной ткани (как мы видим на правом снимке) либо участками уплотнения легочной ткани, или усилением легочного рисунка.

(Демонстрация слайда).

Поэтому ведущую роль в диагностике бронхиолитов играет, конечно, компьютерная томография высокого разрешения. Мы все чаще и чаще упоминаем эту патологию, говорим о бронхиолитах именно в связи с развитием компьютерной томографии, поскольку получили возможность выявить эти изменения.

Я вам напомню о том, что в норме при стандартном исследовании, при компьютерной томографии высокого разрешения мелкие бронхи, бронхиолы мы не видим. Мы начинаем их видеть тогда, когда там происходит какой-то патологический процесс.

(Демонстрация слайда).

Признаки бронхиолита мы можем разделить на прямые признаки, когда мы непосредственно видим эти измененные бронхиолы. Это может возникать за счет утолщения их стенок, выполнения просвета на содержимом. Либо центрилобулярные очаги.

Наконец, косвенными признаками бронхиолитов является неравномерная воздушность легочной ткани.

(Демонстрация слайда).

Прямой признак бронхиолита – симптом «дерева в почках» или «веточка вербы». Этот симптом дословно переводится с английского языка и пока не имеет аналога в русском языке. Он имеет вид на компьютерных томограммах в виде Y-, -V-структур, которые выявляются на расстоянии 2 – 5 миллиметров от костальной плевры. Морфологической основой этого симптома является утолщение стенки бронхиол или накопление секрета в просвете бронхиол.

К сожалению, мы можем констатировать, что там происходят такие изменения. Но этиологию этого секрета (грибковый, туберкулезный, бактериальный), к сожалению, мы дифференцировать не можем. По совокупности каких-то признаков и изменений легочной ткани, анамнеза мы можем это предположить. А признак поражения бронхов, бронхиол, симптом «дерева в почках» имеет вид вот таких Y- и -V-структур.

(Демонстрация слайда).

Именно этот симптом встречается обычно при инфекционных бронхиолитах и обусловлен инфекционными процессами, к которым могут относиться бактериальные инфекции (чаще мы видим это при микоплазменных пневмониях), при туберкулезных и нетуберкулезных микобактериальных инфекциях. Вирусная этиология обычно встречается при аденовирусах, респираторно-синциальных вирусах. У детей обычно одной из причин такого острого инфекционного бронхиолита является именно этот вирус. При грибковом поражении – бронхолегочном аспергиллезе.

Симптом «дерева в почках» очень часто встречается при инфекционных бронхиолитах.

(Демонстрация слайда).

Надо сказать, что этот симптом потенциально обратим при адекватном лечении. Здесь мы видим инволюцию патологических изменений. Здесь и признаки бронхиолита, и, кстати говоря, бронхоэктазов – так называемых приходящих бронхоэктазов, которые возникают при воспалении. Уже на фоне адекватного лечения мы видим, что большинство так называемых бронхоэктазов уже не определяется. А бронхоэктазы – это необратимые изменения. Поэтому обычно, если мы видим такие выраженные воспалительные изменения, то с осторожностью пишем о бронхоэктазах, потому что потом может этого просто не выявляться.

(Демонстрация слайда).

Такие изменения, симптом «дерева в почках» может встречаться и при врожденной патологии, при которой тоже вовлекаются в процесс бронхиолы. Это тоже симптом Картагенера (о котором мы говорили) и муковисцидоз.

(Демонстрация слайда).

Диффузный панбронхиолит – это редкое заболевание жителей Тихоокеанского региона. Характеризуется развитием иммунной реакции. Там происходит мононуклеарная инфильтрация бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол. Клинически проявляется кашлем, мокротой, одышкой. Обычно характеризуется присоединением бактериальной инфекции.

Здесь мы видим такие выраженные изменения, которые обусловлены воспалением бронхиол и мелких бронхов, и бронхов среднего калибра. Это проявляется утолщением стенок бронхов, расширением их просвета, расширением просвета бронхиол. Здесь стрелкой показано, как уже практически около плевры мы видим, какой широкий просвет бронхиол, утолщение стенок. Просветы бронхов заполнены содержимым.

(Демонстрация слайда).

Два симптома (как я уже говорила) – это симптом «дерева в почках» и центрилобулярные очаги по типу матового стекла. Они имеют вид плохо очерченных центрилобулярных очагов низкой плотности. Их морфологической основой являются участки перибронхиолярного воспаления.

«Дерево в почках» – это, в основном, внутри бронхов и стенки. Здесь это перибронхиальное воспаление без признаков расширения просвета и заполнения бронхиальным секретом. Патологические процессы, которые могут к этому приводить – это гиперчувствительная пневмония, респираторный бронхиолит, фолликулярный бронхиолит.

(Демонстрация слайда).

Гиперчувствительный пневмонит (или, как мы называли, экзогенный аллергический альвеолит) – в большинстве случаев это заболевание, которое развивается как аллергическая реакция на вдыхание газов, какой-то токсический повреждающий фактор аллергической реакции. Как правило, в процесс вовлекаются и бронхиолы. Чаще всего, мы видим в остро-подострой или острой фазе множественные центрилобулярные очаги низкой плотности, с расплывчатыми контурами, по типу матового стекла. Это очень характерный признак гиперчувствительного пневмонита.

(Демонстрация слайда).

Фолликулярный бронхиолит чаще встречается у детей. Характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол с формированием фолликул. Может наблюдаться также у пациентов с ревматоидным артритом.

(Демонстрация слайда).

Респираторный бронхиолит – это бронхиолит, который развивается у курильщиков. Надо сказать, что в начальной стадии эти изменения никак себя не проявляют и выявляются только при компьютерном томографическом исследовании. Средний возраст развития такого бронхиолита – 35 лет. Заболевание (как я уже говорила) ассоциировано с курением.

Там происходит врастание в респираторные бронхиолы грануляционной ткани, которая содержит пигментированные альвеолярные макрофаги. При компьютерном томографическом исследовании выявляются такие мелкие центрилобулярные очаги по типу матового стекла. Они указаны (часть из них) стрелками. Они множественные-множественные. Если вы посмотрите, то здесь очень много этих очагов. При этом, мы видим, что совершенно нормальные стенки бронхов. Они, может быть, немножко уплотнены, но не утолщены.

Изменения эти, как правило, локализуются в верхних отделах легких, но и могут сочетаться с центриацинарной эмфиземой. Этот бронхиолит развивается (как я уже говорила), в основном, у курильщиков и выявляется только при компьютерно-томографическом исследовании.

(Демонстрация слайда).

Наконец, косвенный признак поражения бронхиол – это так называемая мозаичная плотность, или мозаичная перфузия, которая имеет вид сочетания участков повышенной и пониженной плотности в легочной ткани. Возникает в результате изменений в мелких бронхах с последующей рефлекторной вазоконстрикцией и перераспределением крови в здоровые участки легочной ткани. Эти изменения необходимо дифференцировать с симптомом матового стекла. Об этом симптоме мы еще не говорили. Думаю, в дальнейшем коснемся в дифференциальной диагностике этого симптома.

(Демонстрация слайда).

При исследовании на выдохе. При такой неравномерной воздушности легочной ткани эти изменения лучше выявляются при исследовании на выдохе в виде так называемого симптома «воздушной ловушки».

(Демонстрация слайда).

Этот симптом очень характерен для облитерирующего бронхиолита, при котором мы видим неравномерную мозаичную плотность легочной ткани, которая обусловлена участками вздутия, и хорошо видно при исследовании на выдохе.

(Демонстрация слайда).

При поствоспалительных изменениях, при хронизации процесса могут возникать изменения по типу облитерирующего бронхиолита. По типу синдрома Swyer-James, который развивается у детей после вирусной инфекции. Как правило, эти изменения характеризуются односторонним поражением и поражением долевым. Эти изменения необходимо, конечно, дифференцировать с эмфиземой, потому что в основе их лежит не деструкция легочной ткани, а именно развитие этого бронхиолита и с последующей повышенной воздушностью легочной паренхимы.

В данном случае (мы видим) это проявляется обычно рентгенологически, повышением воздушности легочной ткани. То же самое мы видим при компьютерно-томографическом исследовании, что в данном случае имеется поражение нижней доли левого легкого. Объем доли увеличен. Воздушность повышена. Сосудистое русло дисредуцировано. Могут на этом фоне встречаться отдельные бронхоэктазы цилиндрические.

(Демонстрация слайда).

Последнее, чего мне хотелось бы коснуться – это облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. В 70% развития такого состояния причина, как правило, не установлена. В 30% аналогичные изменения могут возникать при системных заболеваниях соединительной ткани, при лекарственной терапии.

Средний возраст развития этой патологии – 55 лет. Происходит разрастание полиповидной грануляционной ткани в бронхиолах. Клинически характеризуется непродуктивным кашлем, одышкой. Может выявляться в виде субфебрильной лихорадки (особенно при лекарственной терапии).

При компьютерно-томографическом исследовании возникают двусторонние участки уплотнения легочной ткани, которые располагаются преимущественно в кортикальных отделах легких. Может выявляться утолщение стенок бронхов, расширение их просвета в зонах уплотнения.

Основной отличительный признак облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией от затяжной пневмонии – обычно двусторонние изменения и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.

(Демонстрация слайда).

Здесь представлен пример облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией. Мы видим двусторонние изменения, преимущественно в виде участков уплотнения легочной ткани в субплевральных отделах. Степень этих изменений может быть различной на фоне этих уплотненных участков. Мы видим воздушные просветы бронхов. На фоне обычной антибактериальной терапии инволюция таких изменений не происходит.

(Демонстрация слайда).

Таким образом, в дифференциальной диагностике бронхиолитов большое значение имеют данные анамнеза, клинической картины, данные, прежде всего, функции внешнего дыхания. Решающее значение в выявлении, дифференциальной диагностике принадлежит компьютерной томографии высокого разрешения. Здесь уже дифференциальная диагностика строится уже по преимущественному признаку.

Если это симптом «дерева в почках», то выявляются локальные это или диффузные изменения. Если это центрилобулярные очаги – здесь значение имеет, курящий или некурящий человек. Третий признак – мозаичная воздушность легочной паренхимы. Наиболее точный диагноз устанавливается с помощью морфологической верификации.

(Демонстрация слайда).

Таким образом, компьютерная томография в настоящее время – это основной метод диагностики патологии мелких бронхов, вообще в диагностике патологии бронхов. Если говорить о патологии бронхиол, то основными симптомами является симптом «дерева в почках» и центрилобулярные очаги, и неравномерная воздушность легочной паренхимы.

Дифференциальная диагностика строится с учетом данных анамнеза, клинической картины, функции внешнего дыхания и гистологического исследования.

Спасибо за внимание.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *