Сколько стоит пересадка легких?

Трудные легкие

В мире проведено более полутора тысяч удачных операций по пересадке легких, в России — только пять, и эти операции делал коллектив врачей под руководством Чучалина.

После беседы с ним стало понятно, почему так сложно трансплантировать органы дыхания и почему отечественная медицина здесь сильно отстает от мировой.

«Лист ожидания пока трудно укоротить»

— Лист ожидания на пересадку легких — каков он в России?

— В этот лист ожидания мы включаем предельно тяжелых больных, когда все прочие методы их лечения исчерпаны. Таких больных очень много. Само пребывание в листе ожидания для них — серьезное душевное испытание. Представьте, вы дали согласие на включение вас в этот лист и ждете месяц, два, полгода… И неизвестно, сколько еще придется ждать. Человек должен быть уверен, что если ему обещана операция, то она будет проведена. Мы прикинули возможности наших совместных команд — НИИ пульмонологии и Института Склифосовского — и пришли к выводу, что могли бы делать 15-20 трансплантаций легких в год.

— Насколько я понимаю, частота проведения таких операций зависит еще и от наличия доноров.

— Легочное донорство — это особый разговор. В автомобильных катастрофах, например, люди подчас получают смертельные травмы головы. Но для трансплантации легких эти доноры не годятся, потому что при ударе происходит аспирация секрета в дыхательные пути. Требования к легочной, как, впрочем, и к любой, трансплантации вообще очень высоки. Давайте по порядку. В больнице умирает тяжелый больной. Больница звонит в центр и говорит: у нас, по всей видимости, появится донор. Что должно произойти в организме человека, который, возможно, станет донором? Врачи должны увидеть начальные признаки смерти мозга. Если эти признаки наблюдаются, тяжелый больной рассматривается как кандидат на донорство.

— В какой срок надо успеть уложиться? Сколько времени живет легкое?

— Оно живет очень недолго — не более четырех часов.

— Допустим, вдруг появился донор. Ваши дальнейшие действия?

— Получив сообщение об этом, я сразу, даже если глубокая ночь, собираю врачебную команду. В нее входят торакальные хирурги, анестезиологи и врачи моей специальности. Со всех концов Москвы они съезжаются на Сухаревскую площадь, в Институт Склифосовского. Далее надо получить в распоряжение нужный орган. А это не так-то просто. Туда, где находится умерший, должен приехать врач и констатировать смерть. Там же и судмедэксперту надлежит быть. Составляется акт, под ним ставятся подписи… Словом, пересадка легкого зависит и от массы обстоятельств немедицинского свойства.

— Операция производится на базе Института Склифосовского?

— Да. Там наш проект называется «проектом Демихова». В 1948 году Владимир Петрович Демихов в условиях эксперимента сделал комплексную пересадку сердца и легких. И Запад признал его гением медицины. Я тогда был молодым врачом, только-только начал выезжать за рубеж, попал на один из американских конгрессов и увидел, как светила мировой медицины вставали при упоминании имени Демихова. Тогда широко пошли трансплантации сердца, легких, других органов. К большому сожалению, к нам это вернулось уже с Запада. Все свои экспериментальные операции Демихов проводил в подвале Института Склифосовского. Чувство, которое сегодня толкает нас в этот институт, я думаю, понятно.

— Когда в последний раз вы пересаживали легкое?

— Пятого января этого года. Когда будет следующая операция — не знаю. Трансплантацию легких невозможно запланировать. Появится донор — будем делать. Но все время должна быть готовность номер один. В любой момент могут позвонить и сказать, что появился донор. Обычно такие сообщения приходят между десятью вечера и часом ночи. Именно в это время чаще всего случаются всякие трагические происшествия. Взять легкое, доставить, отмыть…

— Где в это время находится легочный пациент?

— Как правило, дома. Ему тут же звонят: «Собирайся и приезжай на операцию, если нормально себя чувствуешь». Это психологически непростой момент. Еще вчера, позавчера человек говорил «да», а сегодня, когда ему позвонили, может сказать: «Я передумал». И останется дома. Там он просто лежит и умирает. Принял лекарство, лег, встал, сходил в туалет, снова принял лекарство, опять лег… Я хочу изменить этот тоскливый порядок. Для больных, включенных в лист ожидания, считаю нужным иметь квоту в санаториях, чтобы люди в течение месяца перед операцией получали активную восстановительную терапию — массаж, специальные занятия, физнагрузки и т.п.

— Сколько стоит пересадка легкого?

— Дорого. Собравшись делать свою первую трансплантацию, я обратился в международную ассоциацию «Фарминдустрия». В ту пору ее возглавлял американец. Я с ним встретился, объяснил свои амбиции, представил список необходимых лекарственных препаратов, он дал команду фармкомпаниям, и каждая из них помогла нам. Стоимость одних только лекарств тогда составила 150 тысяч евро. Запад более экономен в этом отношении. Там легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.

«Это жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо — и все пропало»

— Сколько раз в России делались пересадки легких?

— Было четырнадцать попыток, из них удачных — пять.

— Как получается, что автор удачных операций — неизменно профессор Чучалин? Вы взвешиваете шансы на успех и не беретесь за операцию, если чувствуете, что она может закончиться летальным исходом?

— Риск всегда очень велик. Но я очень серьезно занимаюсь трансплантацией легких. Слежу за всеми новшествами в этой области. Я тщательно изучил позитивный опыт Запада и постарался понять, чем были обусловлены наши неудачи.

— А чем они были обусловлены?

— Пересадка легких — жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо — и все пропало. Если нет этой жесткости в подготовке и проведении операции, ты можешь подвергнуть пациента угрозе уйти из жизни. Врачи прохладно относятся к обучающим семинарам, но я собираю все свое окружение, мы проводим «штабные учения», моделируем различные ситуации, стараемся предугадать возможные осложнения, анализируем каждое свое действие.

— Все-таки почему девять операций из четырнадцати закончились плохо?

— Трансплантация легких — особая трансплантация. Она отличается от трансплантации других органов. И в первую очередь тем, что человек, которому сделана пересадка легкого, чрезвычайно чувствителен к инфекционным заболеваниям. Одно из наиболее грозных осложнений, возникающих в посттрансплантационном периоде, — это инфекционные заболевания: пневмония, бронхит и т.п. Здесь немало врачебных тонкостей. Доктор должен научиться различать, где отторжение, где инфекция, а где так называемый синдром первичной дисфункции. В команде врачей, участвующих в пересадке легких, более сорока специалистов. И если хоть один из них не соответствует общему высокому уровню команды, обязательно произойдет врачебная ошибка.

— Вы сами себе команду подбирали?

— Первая моя команда состояла наполовину из петербургских врачей. И первую свою операцию по пересадке легких я делал в Санкт-Петербурге?

— Почему там, а не в Москве?

— Потому что там было спокойней.

— В каком смысле?

— В смысле обстановки. В то время Москву захлестнула волна судебных процессов против врачей-трансплантологов — им вменяли соучастие в торговле человеческими органами. А в Санкт-Петербурге такая кампания не проводилась.

— Кому вы тогда пересадили легкие?

— Наталье Борисовне Смирновой. Она сама врач, ей сейчас 54 года. Занимается богоугодным делом — помогает социально незащищенным больным.

— Сколько времени прошло с тех пор, как вы ее прооперировали?

— Почти шесть лет.

— Как она себя чувствует?

— Нормально. На Новый год в Париж летала.

— Кто главенствует в операции по пересадке легких — пульмонолог или торакальный хирург?

— Здесь нет главенствующих. Благополучный исход операции зависит от слаженных действий всей команды. Операция требует от хирурга большого искусства — он должен уметь шить быстро и качественно. Бывают критические моменты, которые полностью контролируются анестезиологом, и он уже начинает руководить хирургом. Этот баланс достаточно сложен. Здесь наука и врачебное искусство тесно переплетаются. Все решается сопряжением сил анестезиолога-реаниматолога, торакального хирурга и врача-пульмонолога. Думаю, то, как мы работаем с нашими коллегами из Института Склифосовского, — пример отлаженного командного взаимодействия.

«Туберкулез — болезнь бедных слоев населения»

— В какой мере заболевания органов дыхания можно считать социальными?

— Полагаю, в значительной. Например, одной из причин поражения дыхательных путей является курение. Социально детерминированной болезнью является и туберкулез.

— А исторические потрясения способны вызывать эпидемию легочных болезней?

— Несомненно. Это доказано опытом «шоковой терапии», примененной к России в 1992 году. Тогда резко увеличилось количество туберкулезных больных. Резкое падение уровня жизни, массовое обнищание, отказ от нормальных продуктов питания вследствие их дороговизны — все это сказалось. Туберкулез — болезнь бедных слоев населения. Есть и другие группы риска — например, обитатели лагерных зон.

— Как вы оцениваете государственные усилия в борьбе с туберкулезом?

— Здесь далеко не все решает государство. За последние 20 лет страна по разным причинам потеряла ученых, которые могли бы выстроить стратегию борьбы с туберкулезом. Сегодня им занимаются или хирург, или патологоанатом. Тогда как эта болезнь требует ученых, имеющих специализированные знания в области медицины. Когда в США начался СПИД, туберкулез там сразу пошел вверх, и американские врачи поняли, что надо бороться с латентным туберкулезом. Вот и нам в условиях ослабления иммунитета нужно обязательно заниматься ранним выявлением латентного туберкулеза.

«Уметь видеть тяжелого больного»

— А пневмония? Почему в XXI веке эта вполне излечимая болезнь нередко становится смертельной?

— В вашем вопросе сквозит удивление. Но удивляться не стоит. По официальным данным, смертность от пневмонии выше, чем от инфаркта миокарда. Как так может быть? Отвечу. Пневмония бывает разная. Иногда она протекает как сепсис с полиорганной недостаточностью, развитием сосудистой недостаточности, недостаточностью надпочечников, остановкой дыхания и т.п. Во время последней эпидемии гриппа мы теряли больных от гриппозных пневмоний, которым были подвержены беременные женщины, тучные люди. В этих случаях основная причина смерти — не пневмония как таковая, а те системные реакции, которые развиваются в организме человека. Иначе говоря, это септический шок.

— Что требуется, чтобы человек не дошел с пневмонией до септического шока?

— Прежде всего нужно увидеть тяжелую пневмонию. Я вам расскажу историю, в которой сам принимал участие. Свердловская область, металлургический городок Верхняя Пышма. Лето. Звонят из министерства здравоохранения: «Вы знаете, там трагедия — сильный всплеск пневмонии, несколько человек уже умерли. Паника. Врачи не понимают, что происходит». Вылетая туда, я предположил, что, по всей видимости, речь пойдет о пневмонии, которая является проявлением легионеллеза. Позвонил в Верхнюю Пышму, попросил, чтобы взяли материал и срочно отправили на анализ в Москву, в Институт им. Гамалеи. Не успел я приземлиться в Екатеринбурге, как звонят из Москвы: да, в моче четырех больных найден антиген легионеллеза. Я добрался до Верхней Пышмы, собрал местных врачей и объяснил им, в чем причина происходящего. Я научил их видеть тяжелого больного. Это самое главное — уметь видеть тяжелого больного.

«Служить больному человеку»

— Как вы оцениваете уровень общественного доверия к врачам?

— Отношения между врачом и обществом сильно изменились. Это кризис доверия, и очень глубокий. Недавно на Рождественских чтениях я делал доклад по теме: «Кодекс профессиональной этики православного врача России». Такого рода кодексы существуют на Западе, и в них содержатся полезные разделы. Например врач и пациент. Врач и общество. Врач и религия. Врач и фарминдустрия. Время вносит свои коррективы в эти документы. Скажем, во Франции после Второй мировой войны Кодекс профессиональной этики врача менялся шесть раз. Я считаю, православная медицина тоже должна выработать свои этические стандарты.

— Православная медицина? Мне кажется, медицина, как и наука, не может быть православной, католической или мусульманской.

— Может. Например, академия Ватикана стимулировала создание общества врачей, исповедующих католицизм. Та же академия Ватикана располагает специальными кафедрами, которые занимаются глобальным здравоохранением. Свои общественные организации имеют и врачи-мусульмане. Мы тоже кое-что начали делать в этом направлении. Сегодня больницы строят храмы на своей территории. Я вижу в этом не столько тягу к церковной обрядности, сколько стремление вернуть врачебному обществу этические основы. Есть известное эссе русского философа Ивана Ильина. Он там цитирует письмо, написанное им из Женевы московскому врачу. Письмо в пересказе такое: Мы в Женеве горюем без вас. Здесь хорошая медицина, замечательные врачи, но мы часто вспоминаем ту медицину, которую излучали вы и которая отличается от швейцарской. У вас инструменты хуже, приборы послабее, лекарства не такие хорошие, как в Женеве. Но вы — настоящий целитель. Скажите, вы владеете каким-то особым методом? Московский врач отвечает приблизительно так: Мы, русские врачи, воспитаны в христианских традициях, в основе которых — любовь к ближнему. И мы всегда рассматривали больного человека не как средство наживы, а как возможность ему служить. Такое понимание врачебного долга старается сегодня распространить в медицинской среде Общество православных врачей России. По сути, это заповедь всех эскулапов, независимо от их религиозной принадлежности: служить больному человеку.

«Золотой Гиппократ» нашел героя

С именем Александра Чучалина связано признание отечественной пульмонологии как самостоятельной медицинской отрасли и появление врачебной специальности «пульмонология». Главный терапевт страны является научным руководителем государственной научно-технической программы «Здоровье населения России». Во многом благодаря стараниям Чучалина решена сложная и, казалось, неразрешимая проблема — обеспечение больных бесплатной лекарственной помощью: одолев бюрократические препоны, он добился признания Минздравсоцразвития России разработанных противоастматических средств и включения их в список жизненно необходимых препаратов.

В 2003 году Александр Чучалин стал первым в России лауреатом международной премии «Золотой Гиппократ». В 2006-м под его руководством была проведена первая в России успешная двухсторонняя трансплантация легких, признанная во всем мире вершиной современных медицинских технологий.

Операция по пересадке легких: проведение, реабилитация, последствия

Пересадка легких – сложная операция по полной или частичной замене пораженных болезнью участков органа донорским материалом. Это радикальная методика устранения серьезных заболеваний легких в терминальных стадиях, способная продлить и существенно улучшить жизнь пациента, несмотря на тяжелый восстановительный период.

Показания и противопоказания

Прямыми показаниями к трансплантации легких считаются:

  • Хроническая обструкция органа;
  • Фиброзирующий альвеолит неизвестной этимологии;
  • Муковисцидоз;
  • Эмфизема;
  • Легочная гипертензия;
  • Саркоидоз;
  • Гистиоцитоз.

Также операция показана больным интерстициальным пневмонитом, лимфангиолейомиоматозом, заболеваниями соединительной ткани, при необходимости провести ретрансплантацию.

Относительными противопоказаниями считаются пожилой возраст (от 65), нестабильное состояние пациента, высокие риски осложнений в реабилитационный период, высокий индекс массы тела, остеопороз, гипертония, язвенные поражения, сахарный диабет, ИБС.

Операция по пересадке легких абсолютно противопоказана при раке (активном или перенесенном в течение последних 5 лет). Недопустимо хирургическое вмешательство и при других состояниях пациента:

  • Неподдающиеся лечению заболевания других органов;
  • Гепатиты, ВИЧ;
  • Сильная деформация скелета в области туловища (грудная клетка, позвоночник);
  • Неизлечимое психическое расстройство, зависимости, социальная дезадаптация, неспособность пациента следовать указаниям врача;
  • Туберкулез.

В лист ожидания трансплантации обычно вписывают пациентов с вероятной предположительностью выживаемости в период 2-3 лет – 50%. Также в список вносят больных III и IV функционального класса по системе NYHA. Обязательно учитывается предполагаемое время ожидания донорского органа, зависящее от группы крови и развития донорства в регионе медицинского учреждения.

Важно! Продолжительность ожидания часто увеличивается для пациентов с 4 группой крови, небольшой грудной клеткой или высоким ростом.

Предоперационное обследование и подготовка

Оценка состояния пациента проводится у нескольких специалистов разного профиля. Во время обследования определяют:

  • Рост и вес;
  • Поперечные и продольные размеры грудины;
  • Группу крови и резус-фактор;
  • Отсутствие или наличие инфекций, передаваемых через кровь;
  • Состояние крови (общий, биохимический, кислотно-щелочной, газовый анализы, коагулограмма);
  • Бактериологические посевы жидкостей и слизистых организма.

Если результаты обследования позитивны, пациента направляют на диагностику состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Требуются дополнительные консультации у специалистов по направлениям стоматологии, офтальмологии, отоларингологии и гинекологии.

В период ожидания трансплантата требуется ежемесячное обследование состояния пациента, чтобы вовремя выявить прогрессирование заболевания. При нахождении в стационаре дополнительно контролируют центральный венозный доступ, чтобы обеспечить профилактику занесения инфекции или развития тромбоза.

Непосредственно перед операцией производится чистка кишечника с возможным применением полиэтиленгликолевых слабительных.

Выбор техники трансплантации

По медицинским показаниям и наличию донорских органов определяется тип проводимой операции: односторонняя, двусторонняя или целый комплекс сердце плюс легкие.

Последний вариант назначается лишь при невозможности обойтись пересадкой исключительно легких, основные показания – неизлечимый другими способами синдром Эйзенмейгера или терминальная стадия заболевания легких с выраженной дисфункцией сердца.

Одностороннюю операцию проводят в основном при эмфиземе или фиброзирующем альвеолите, в остальных случаях применяется двусторонняя трансплантация.

Как правило, дата операции не назначается заранее, ее проводят в срочном порядке при получении донорского органа. Пересадка начинается с внутривенного введения общей анестезии.

Односторонняя трансплантация

Во время операции по замене одного легкого проводится дугообразный разрез сбоку грудины, на 15 см под подмышкой. Если повреждения на обоих легких одинаковы, плеврального рубцевания нет, предпочитают трансплантировать левое легкое – бронх с этой стороны длиннее, вены более доступны, эта половину грудной клетки легче адаптировать под размер донорского органа.

Далее выполняется подключение пациента к системе искусственного кровообращения и вентиляции легких, удаляется небольшая часть ребра для доступа к органу. Пораженный участок отделяют от кровеносной системы и бронхов, вынимают, на их место помещают донорский орган и пришивают к нему сосуды и бронхи.

После восстановления кровообращения может потребоваться бронхоскопия для удаления из дыхательных путей слизи и крови и нормализации наполнительной функции донорского легкого.

Операция по замене одного легкого длится 4-8 часов.

Двусторонняя пересадка

При двусторонней замене надрез выполняется по нижней части грудной клетки, пациент при этом лежит на спине. Использование искусственного кровообращения обязательно. Сердце останавливают, дыхательные пути перекрывают от трахеи эндотрахеальной трубкой.

После замены одного легкого проверяют его оксигенирующую функцию, после чего меняют второе легкое. Недостаток методики в том, что при последовательной пересадке двух трансплантатов время ишемии второго удлиняется.

Операция длится 6-12 часов.

После хирургического вмешательства пациента помещают в палату интенсивной терапии на несколько дней. Общая длительность нахождения пациента в стационаре 7-14 дней в зависимости от скорости восстановления.

Восстановительный период

В первые дни после операции осуществляется комплексный мониторинг всех систем организма пациента. В период реанимации продолжается легкая искусственная вентиляция легких, степень поддержки определяется исходя из состояния больного и его диагноза.

Для предотвращения отека легких, риск которого после трансплантации очень высок, проводится диуретическая терапия, инфузионное и трансфузионное лечение ограничивают, требуется коррекция нарушений уровня электролитов. Назначаются медикаменты: анальгетики, антибиотики, противовирусные, противогрибковые, противорвотные препараты, гастропротекторы, антикоагулянты (только спустя 24 часа после операции).

В течение первых 7 суток с момента трансплантации как минимум дважды в день пациента осматривают, обследуют физикально, измеряют температуру (четырежды в день), АД и ЧСС. Остальные обследования – анализы крови, рентгенографию – проводят раз в сутки.

Назначается дыхательная гимнастика, врачебная диета. На 4-6 месяцев требуется ограничивать физические нагрузки. Всю жизнь следует оберегаться от инсоляции, избегать больших скоплений людей, регулярно проходить обследования (первые 2 месяца – каждые 2 недели, год – ежемесячно, дальше – 2-4 раза ежегодно). Необходимо принять меры по психологической и социальной адаптации, физической реабилитации.

Для предотвращения отторжения важно верно назначить иммунноподавляющую терапию. В клинической практике используются ингибиторы кальциневрина, пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикоиды, такролимус.

Эти препараты заметно снижают вероятность развития острого отторжения, увеличивают отдаленную выживаемость пациентов. Комбинированная терапия, назначенная грамотным хирургом-трансплантологом, позволит повысить успех операции и снизить риски.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями после перенесенной операции являются первично нефункционирующий трансплантат и облитерирующий бронхиолит.

Первично нефункционирующий трансплантат

Это основная причина смерти пациентов после пересадки. Иначе его называют острым отторжением трансплантата. Состояние обычно возникает в период 3-72 часов после операции, характеризуется сильным отеком легких, ростом легочно-сосудистого сопротивления, снижением оксигенирующей способности, развитием шунтов внутри органа.

Среди факторов развития этого синдрома:

  • Возраст донора > 21 – < 45 лет;
  • Курение;
  • Повреждение легкого из-за смерти головного мозга;
  • Нарушение хранения трансплантата;
  • Долгая холодовая ишемия трансплантата.

Для лечения используются расширенная искусственная вентиляция легких, применение окиси азота, простагландин Е1, сурфактант. Назначается ЭКМО как поддерживающая терапия до проведения ретрансплантации.

Облитерирующий бронхиолит

Так называется хроническое отторжение легочного трансплантата. В более 30% случаев служит причиной смерти в период 3-5 лет после пересадки. Проявляется снижением количества воздуха при выдохе с силой, одышкой, кашлем.

Снижение объема выдыхаемого воздуха провоцирует стойкую обструкцию дыхательных путей, развитие их недостаточности, способствует появлению инфекционных осложнений.

Факторы риска развития этого состояния делятся на потенциальные (острое отторжение, хронический бронхиолит, пневмонит, игнорирование медицинских рекомендаций) и абсолютные (цмв, бактериальная, грибковая, вирусная инфекция, донор неблагоприятного возраста, гастроэзофагеальный рефлюкс).

Средние цены и прогноз

Цена операции по пересадке легких очень высока – она начинается от 60-70 тысяч евро и только растет. Попасть в лист ожидающих тоже тяжело: легкие берут только у 15% доноров. В России такую трансплантацию практикуют всего несколько лет, поэтому пациенты предпочитают ехать за границу.

Финансирование по федеральным квотам в РФ позволяет проводить несколько бесплатных операций в год, но мало кому окажется доступно такое предложение из-за огромного количества ожидающих.

Прогноз выживаемости в первый год после пересадки составляет около 70% в случае, если донор – живой человек, около 77% – от мертвого донора. Показатель 5-летней выживаемости составляет 45-47%. При двусторонней трансплантации прогнозы благоприятнее. Рецидивы заболеваний встречаются редко, в основном у больных интерстициальными патологиями легких.

Видео: трансплантация легких в НИИ скорой помощи имени Склифосовского

Пересадка (трансплантация)  легких

Пересадка легкого (трансплантация) — это хирургическая процедура по замене больного легкого на здоровое, как правило, от умершего донора. В ходе трансплантации может быть выполнена пересадка как одного легкого, так и двух. В некоторых ситуациях, легкие можно трансплантировать вместе с донорским сердцем.

Однако долгое время ожидания донорских органов и непредвиденные расходы являются весомыми препятствиями для этой процедуры.

Показания к трансплантации легких

Пересадка легких показана, что бы улучшить качество жизни пациентов и вернуть способность выполнять физические нагрузки, связанные с мышечной силой.

Трансплантация легких выполняется при различных легочных заболеваниях, таких как фиброз легких, легочная гипертензия, муковисцидоз, врожденные пороки сердца. Хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема являются наиболее распространенными причинами трансплантации легких.

Несмотря на сложность операции и необходимость постоянного приема иммуноподавляющих лекарств после нее, эта операция позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с терминальным поражением легких.

В 2005 году опрос пациентов Национального института сердца, легких и крови, которым была выполнена трансплантация легких, сообщает, что:

— Более 82% пациентов выживают в первый год после пересадки;
— Примерно 60% живут 3 года после трансплантации;
— Более 43% живут 5 и более лет после трансплантации.

Кто является кандидатом для трансплантации легкого?

Лучшие кандидаты на пересадку легких должны иметь серьезные сердечные и легочные заболевания, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 18 месяцев, когда уже исчерпаны все возможности лекарственной терапии.

Кандидаты на пересадку легких должны иметь следующие характеристики:

— Плохая функция легких (ОФВ1 менее 40%, но более 20% от должного);
— Диффузионная способность угарного газа более чем на 20% от должного;
— Гиперобъем легких (общая емкость легких больше чем на 120% от должного);
— Возраст менее 65 лет (хотя некоторые зарубежные программы рассчитаны на пожилых пациентов);
— Вторичная легочная гипертензия;
— Иметь нормальный вес (не избыточный, но и не недостаточный).

Противопоказания к трансплантации (пересадке) легких

— Онкологические заболевания;
— Инфекционные заболевания, ВИЧ, гепатиты В и С;
— Деформации грудной клетки;
— Рубцы вокруг мембраны легких;
— Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как почечная недостаточность, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность;
— Никотиновая, наркотическая или алкогольная зависимость;
— Избыточный вес (ИМТ более 30 кг/м2);
— Зависимость от кортикостероидов;
— Психологические проблемы;

Что делать, если у пациента была предыдущая хирургия легких?

Предыдущие хирургические вмешательства на легких, такие как уменьшение объема легких или буллэктомию, не имеют противопоказаний к пересадке легких.

Время ожидания и поиск донора легких

Число людей, нуждающихся в пересадке легкого, намного превышает количество донорских легких, поэтому ожидание донорских легких может занять месяцы или даже годы. До одной трети пациентов, ожидающих трансплантацию легких, умирают до нахождения подходящего донора.

От живого донора трансплантации легких очень редки. Больные легкие ребенка могут быть заменены участком (долей) легкого, взятого у здорового взрослого человека — как правило, родителя.

Оценка распределения донорских органов должна учитывать способность пациента выжить до и после трансплантации.
Поиск донора зависит от определенных критериев, в том числе:

— Группа крови;
— Размер органа по сравнению с грудной полостью;
— Географическое расстояние между донором и реципиентом;
— Тяжесть заболевания легких пациента, ожидающего трансплантацию;
— Вероятность того, что трансплантация будет успешной.

В связи с этими критериями медицинская информация о пациенте-реципиенте должна обновляться каждые шесть месяцев. Пациент, ожидающий пересадку, должен быть готов действовать быстро, в случае, если вдруг находится подходящий донор. Команда врачей должна знать, как связаться с вами во все времена. Сумка в больницу должна быть всегда упакована так, как будто вы собираетесь отправиться на операцию в течение нескольких часов.

Ход операции по пересадке (трансплантации) легких

Процедура проводится под общим наркозом, во время которого пациент спит и ничего не чувствует. Во время операции так же осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург делает разрез, чтобы удалить больные легкие, после чего основные дыхательные пути (бронхи) и кровеносные сосуды между легкими и сердцем будут подключены к донорским легким.

Как правило, во время пересадки легких, пациенты подключены к аппарату искусственного кровообращения, который осуществляет циркуляцию крови во время операции.

Однолегочная трансплантация занимает около 4-8 часов, в то время как трансплантация двух легких обычно занимает от 6 до 12 часов.

После пересадки легких

Сразу после операции пациент переводится несколько дней в отделении интенсивной терапии. Искусственная вентиляция легких помогает дышать в течение нескольких дней, пока пересаженные легкие достаточно не расширятся.

Дренажные трубки также размещаются в области разреза, что бы сливать лишнюю жидкость их легких и сердца. Внутривенные лекарства будут контролировать боль, и предотвращать отторжение новых легких.

По мере улучшения состояния, когда пациент перестает нуждаться в механической вентиляции легких, его переводят из реанимации в стационар, восстановление в котором часто занимает одну-три недели.

После выписки из больницы, требуется около трех месяцев частого контроля со стороны команды пересадки легких для профилактики, выявления и лечения осложнений и оценки функции новых легких. Все это время необходимо находиться рядом с центром трансплантации. Последующие посещения могут включать в себя лабораторные анализы, рентген грудной клетки, электрокардиограммы (ЭКГ) и осмотры специалистами.

Здоровый образ жизни является ключом к поддержанию новых легких. Курение запрещено, и употребление алкоголя строго ограничено. Диета также может помочь поддерживать здоровье. Упражнение является чрезвычайно важной частью реабилитации после пересадки легких.

Прогноз пересадки (трансплантации) легких

Пересадка легкого может существенно улучшить качество жизни. В первый год после пересадки — когда хирургические осложнения, отторжения и инфекции представляют наибольшую угрозу — это самый критический период.

Хотя некоторые люди прожили 10 лет и более после пересадки легкого, только около половины людей, которые проходят процедуру, еще живы через пять лет.

Пациенты, перенесшие трансплантацию легких, должны принимать препараты, которые подавляют иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение пересаженного органа иммунной системой. Отказ от этих препаратов является основной причиной осложнений и смерти. Смертность от самой процедуры составляет около 10%.

Осложнения пересадки легких

Осложнения, связанные с пересадки легкого иногда может быть фатальным. Существует два основных риска: отторжение и инфекция.

1. Риск оттожения пересаженного легкого. Наша иммунная система защищает организм от чужеродных веществ. Даже при максимально возможном соответствии между реципиентом и донором, наша иммунная система будет пытаться атаковать и отторгать новые легкое или легкие. Поэтому послеоперационное лечение будет включать препараты для подавления иммунной системы в целях предотвращения отторжения органа.

Иммуноподавляющие препараты могу т привести к заметным побочным эффектам, в том числе:

— Увеличение веса;
— Отек лица;
— Акне;
— Волосы на лице;
— Проблемы с желудком;
— Диабет;
— Поражение почек;
— Остеопороз;
— Рак.

2. Инфекция. Иммуноподавляющие препараты угнетают иммунную систему, делая организм более уязвимыми к инфекциям, особенно в легких.

Для предотвращения инфекций необходимо:

— Часто мыть руки
— Заботиться о своих зубах и деснах
— Защищать кожу от царапин и ран
— Избегать толпы и больных людей
— Вовремя получать соответствующую иммунизацию

Помимо отторжения и инфекций, осложнения пересадки легких включают в себя:

— Лимфопролиферативные заболевания;
— Лимфомы;
— Облитерирующий бронхиолит;

Альтернатива трансплантации легких

Альтернативным пересадке легких методом лечения тяжелых легочных заболеваний могут быть операции по сокращению объема легких.

Во время такой процедуры более 30% от тяжелого поражения легочной ткани удаляют, а остальные части легкого соединяются вместе. Улучшение дыхания после операции в основном за счет следующих факторов:

— Улучшение способности легких и грудной стенки сокращаться;
— Улучшение в функции диафрагмы, связанной с дыханием.

В успешных случаях, улучшение является наиболее заметным в течение первых 6 месяцев, после чего состояние начинает ухудшаться снова. После 3 лет, функция легких ухудшается до такого же уровня, как это было до процедуры, тогда как через год после трансплантации легких и пациенты имеют намного лучшие функции легких, большую толерантность к физической нагрузке, меньшую одышка. Тем не менее, пересадка гораздо дороже, чем уменьшение объема легких и сопровождается большим количеством рисков и осложнений.

В настоящее время предпочтительным методом является операция на обоих легких (двустороннее уменьшение объема легких). Хирурги используют либо открытый подход с большим разрезом в области груди, или видеоторакоскопию, которая является менее инвазивной процедурой и требует несколько небольших разрезов. Оба метода являются эффективными и имеют аналогичные частоты осложнений.

Сколько стоит трансплантация легких?

И на последок, какова же цена вопроса пересадки леких? Приведем краткий перечень цен на эту процедуру:

— Стоимость подобной операции в США колеблется в пределах 450 – 750 тысяч долларов.
— В Израиле пересадка легких стоит в пределах 130 — 300 тыс. $.
— В Европе легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.
— В Индии трансплантация легких обойдется от 60 тыс. $.

В Москве, в институте имени Склифосовского провели успешную пересадку обоих лёгких. Это сложнейшая и уникальная операция. Без неё у тяжелобольной женщины не было шансов на спасение. Достижения российских хирургов подарили надежду и другим пациентам, которым сейчас в буквальном смысле не хватает воздуха.

Здоровому человеку не понять какое это счастье — идти по парку, пусть пока больничному, и дышать полной грудью, пусть даже и через марлевую повязку. 34-летней Ольге из Подмосковья еще три месяца назад такое и не снилось. Дыхания не хватало даже на то, чтобы встать с постели. По этажам больниц и к себе домой на четвертый этаж ее на руках поднимал муж.

«Каждый день видишь эту болезнь, помочь ничем не можешь совершенно, — рассказывает Дмитрий, муж Ольги. — Жизнь так и протекала: то больница, то врачи.

Медики так и говорили — жить осталось недели. Но для Ольги произошло чудо: появились донорские органы со всеми подходящими характеристиками. Операция длилась 12 часов. Впервые за всю историю московские хирурги без помощи иностранных врачей сделали пересадку легких. Чтобы человек полностью не остался без дыхания, смену органов проводили поэтапно. Сложнейшая анестезия, 8 хирургов за столом, 12 часов операции.

Легкие Ольги до операции выглядели так — огромные темные пятна, так называемые кисты — воздушные полости, которые постепенно вытесняют легочную ткань. Если такая киста разорвется, легкое спадается, подобно лопнувшему воздушному шарику, не оставляя человеку шансов на жизнь. Снимок после операции — новое легкое, как и у всех здоровых людей.

На больничной тумбочке у Ольги — фотографии двухлетней дочери Маши. Раньше мама могла только подержать свою малышку за руку. Теперь — даже пробежаться по аллеям.

«Привезли мне Машу посмотреть. Гуляли мы с ней по парку. Взялись за ручки — я с одной стороны, с другой — муж, дочь — в середине. Это непередаваемое ощущение», — говорит Ольга.

За рубежом такие операции не редкость — до трех тысяч в год. Но в России в подобной трансплантации нуждаются десятки тысяч пациентов. Но донорские легкие найти гораздо сложнее, чем, например, печень и даже сердце. Это должны быть абсолютно чистые органы — их не может быть ни у курильщиков, ни у больных различными инфекциями. Но главное — к приему легких у донора должны быть готовы клиники.

«Не все больницы, где может оказаться донор, оборудованы тем, что необходимо, чтобы сохранить в целостности легкое после смерти головного мозга. Для этого должны быть фильтры, которые не пропускают вирусы и микробы, для этого нужен аппарат, который согревает вдыхаемый воздух, чтобы не инфицировалась бронхолегочная система», — говорит Анзор Хубутия, директор НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Сорокалетний Артем Коновалов большую часть жизни проводит под кислородной маской. Он уже четыре месяца значится в списке на пересадку легких. Трансплантация его не пугает. Напротив, только одна мечта — дождаться, когда, наконец, повезут в операционную.

«Жить просто очень хочется. Ребенку шесть лет, в школу пойдет в этом году, поэтому хочется, чтобы все решилось в лучшую сторону», — говорит Артем Коновалов.

Сложнейшая операция и не менее тяжелый период выхаживания. После пересадки легких пациенты пожизненно должны принимать иммуноподавляющие препараты, чтобы избежать отторжения. Но к этому они готовы. Успешно трансплантация легких в НИИ имени Склифосовского дала надежду всем тем, кому сейчас, в буквальном смысле трудно дышать.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *