Синкопальное состояние

Синкопальные состояния являются актуальной проблемой как в педиатрии, так и в медицине вообще, поскольку потеря сознания может происходить во время активности пациента и привести к личной травматизации, гибели (обморок во время плавания или вождения транспортного средства). Синкопальное состояние также может возникнуть в результате более серьезного (обычно сердечного) заболевания с риском внезапной смерти.

Согласно руководством АСС / АНА / HRS 2017 по диагностике и ведению пациентов с синкопальными состояниями (Отчет рабочей группы Американского общества кардиологов), синкопе — это симптом, который проявляется внезапной временной потерей сознания и связано с необходимостью поддержки поступательного тонуса, с быстрым и спонтанным выздоровлением. Вероятный механизм возникновения этого симптома — это церебральная гипоперфузия.

Эпидемиология

По данным Европейского общества кардиологов, ежегодная распространенность синкопальных состояний в общей популяции колеблется в пределах 18,1-39,7 ‰. В течение первых двух десятилетий жизни примерно 15% лиц испытывают хотя бы одного эпизода потери сознания, а примерно при 1% всех педиатрических заболеваний главной жалобой является синкопе.

Этиология и патогенез

С патогенетической точки развития синкопальных состояний определяются три основные группы синкопе:

  1. рефлекторные обмороки,
  2. кардиогенные обмороки,
  3. синкопе вследствие ортостатической гипотензии.

У детей наиболее распространены рефлекторные обмороки, которые бывают четырех видов:

  1. вазовагальные;
  2. ситуационные;
  3. синокаротидные;
  4. атипичные.

Механизмом развития вазовагальных обмороков считается рефлекс Бецольда — Яриша. Во время ортостаз кровь депонируется в венах нижних конечностей, полости таза и брюшной полости. Снижение притока крови к сердцу проявляется снижением давления в левом желудочке и, как следствие, увеличением силы и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Это приводит к повышенной афферентной импульсации от механорецепторов левого желудочка и возникновения рефлекса Бецольда — Яриша, что проявляется активацией парасимпатической нервной системы и сопровождается гипотензией и / или брадикардии. Однако сегодня есть ряд работ, в которых доказана возможность возникновения вазовагальных обмороков у людей с трансплантированных сердцем.

Неадекватная гиперактивация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) при ситуационных (при кашле, мочеиспускания, дефекации и т.д.) и синокаротидных (при раздражении синокаротидного узла) обмороки также приводят к брадикардии / гипотензии, вследствие чего возникает гипоперфузия центральной нервной системы (ЦНС) и обмороки.

Независимо от вида, кардиогенный синкопе имеют один патогенетический направление: уменьшение сердечного выброса и, как следствие, общая церебральная гипоперфузия. Причины кардиогенного обморока подразделяют на три группы:

  1. нарушения сердечного ритма и проводимости (Аритмогенная синкопе)
  2. структурно-функциональные аномалии сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, инфаркт миокарда и т.д.);
  3. другие причины (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты и т.д.).

Значительное место в структуре синкопе занимает Аритмогенная синкопе (11-14%). В таблице 1 приведены основные причины кардиогенных обмороков, которые определены Европейским обществом кардиологов.

Таблица 1. Основные причины кардиогенных синкопе

Аритмогенные

Брадикардии:

  • дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии-тахикардии)
  • нарушение AV проводимости
  • нарушение работы имплантированных устройств

Тахикардии:

  • наджелудочковые;
  • желудочковые (идиопатические, вследствие структурных поражений сердца, вследствие
  • каналопатиям)

При структурных поражениях сердца

  • клапанные пороки сердца;
  • острый инфаркт миокарда (у детей очень редко);
  • кардиомиопатии;
  • миксома предсердий;
  • болезни перикарда и тампонада сердца

Другие причины:

  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • расслаивающая аневризма аорты

Общая схема патогенеза обморока при ортостатической гипотензии

При ортостазе сила гравитации заставляет часть крови «оттекать» в нижнюю половину тела, сосредотачиваясь в сосудистом русле нижних конечностей, полости таза и брюшной полости. Это приводило бы к снижению притока крови к сердцу и снижение сердечного выброса, но симпатическая нервная система, реагируя на ортостаз, повышает тонус сосудов, в частности в нижней половине туловища, уменьшая их емкость. Но по ряду причин (нарушение работы вегетативной нервной системы — вегетативные дисфункции), обусловливающие недостаточность вазоконстрикторной функции симпатической нервной системы во время ортостаз, этого может не произойти. Результатом будет возникновения ортостатической гипотензии с проявлением синкопального состояния.

Установление диагноза «синкопе»

При наличии жалоб на обмороки прежде всего необходимо удостовериться, действительно ли была потеря сознания, поскольку пациенты под «обморок» могут понимать головокружение, потемнение в глазах, слабость и другие симптомы при сохраненном сознании, называемые «пресинкопе».

После получения подтверждения факта обморока вторым шагом в сборе анамнеза является установление наличия трех характеристик состояния:

  1. внезапного начала (для исключения постепенного нарушения сознания при интоксикации, шока, гипергликемии и т.д.);
  2. короткой продолжительности (для дифференциации от состояний с длительным нарушением сознания, например, запятой);
  3. полного спонтанного восстановления.

Третьим шагом является исключение состояний с кратковременным обморок с другими патогенетическими механизмами, чем глобальная гипоперфузия ЦНС. Так, следует убедиться в отсутствии черепно-мозговой травмы (жалобы, анамнез, осмотр) как причины потери сознания.

Поскольку во время синкопального состояния нередким является травматизм, нужно в случае травмы, связанной с падением, установить последовательность событий: потеря сознания произошла после травмы головы или потеря сознания была первичной. В первом случае потеря сознания является симптомом черепно-мозговой травмы и не является синкопальным состоянием.

Особое внимание в ходе опроса и дальнейшего обследования пациентов необходимо уделить дифференцировке синкопального состояния с эпилептическим приступом (дифференциальную диагностику приведены в таблице 2. Мы считаем рациональным проведения электроэнцефалографии при обследовании всех пациентов с синкопальными состояниями.

Большое значение для установления диагноза обморока и для дифференциальной диагностики различных видов и похожих состояний имеет дальнейшее тщательное опрос по:

  • определенного случая (были предвестники, каким был ход потери сознания, чем он сопровождался)
  • наличии таких случаев в прошлом (частота возникновения, сходство с этим случаем, установления причины)
  • наличие сопутствующих заболеваний (сердечных, эпилепсии, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и т.д.).

Перечень состояний, подобных обмороков, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Состояния, чаще всего неправильно диагностируются как обмороки

Состояния с транзиторной полной или частичной потерей сознания, но без общей церебральной гипоперфузии:

  • эпилепсия
  • метаболические нарушения, включая гипогликемию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией
  • интоксикация
  • вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака

Состояния без потери сознания:

  • катаплексия (кратковременная, приступообразная потеря мышечного тонуса, что приводит к падению больного, без потери сознания на фоне сильного эмоционального потрясения)
  • дроп-атаки (резкое снижение мышечного тонуса с последующим падением больного в результате транзиторной ишемии ствола мозга)
  • падение
  • психогенное псевдозомлиння
  • транзиторная ишемическая атака каротидного происхождения

Дифференциальная диагностика различных синкопальных состояний

По данным Фремингемского исследования, в общей популяции кардиогенные обмороки являются третьими по частоте возникновения, но первыми по опасности и неблагоприятностью прогноза. Именно поэтому дифференциальная диагностика синкопальных состояний должна начинаться с исключения кардиогенных обмороков.

Важными в выявлении аритмогенных синкопе является исследование электрической активности сердца. «Золотым стандартом» диагностики аритмогенных обмороков считается установление временной корреляции между появлением симптомов и выявлением нарушений ритма и проводимости. Это значительно уменьшает диагностические возможности обычной электрокардиографии (ЭКГ). Они сводятся к случаям аритмогенных обмороков во время проведения ЭКГ или проведения ЭКГ сразу после синкопе до исчезновения пароксизмальной нарушения ритма. В основном по результатам обычной ЭКГ можно заподозрить этот диагноз. Согласно данным Европейского общества кардиологов, ЭКГ-признаки, при наличии которых можно предположить кардиогенный обморок, приведены в таблице 4. К ним можно добавить некоторые данные анамнеза: наличие выявленного сердечного заболевания; наличие в семейном анамнезе случаев внезапной смерти неясного генеза или каналопатиям; возникновения синкопального состояния во время физической нагрузки или в положении лежа; возникновения внезапного сердцебиения перед потерей сознания.

Таблица 4. ЭКГ-признаки, позволяющие предположить аритмогенную природу синкопе

  • Бифасцикулярной блок (блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с левой передней или задней фасцикулярною блокадой)
  • Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (длительность комплекса QRS> 0,12 c)
  • Блокада второй степени (Мобитц I)
  • Бессимптомная синусовая брадикардия (ЧСС <50 уд. / Мин), синоатриальная блокада или синусовая пауза ≥ 3 с при отсутствии приема препаратов с отрицательным хронотропным действием
  • Непостоянная желудочковая тахикардия
  • Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта
  • Удлиненный или укороченный интервал QT
  • Синдром ранней реполяризации
  • Синдром Бругада
  • Отрицательные зубцы Т в правых прекардиальной отведениях, волны эпсилон и поздние желудочковые потенциалы, на основе которых можно заподозрить наличие аритмогенного правожелудочковой кардиомиопатии
  • Q-зубцы, на основе которых можно заподозрить наличие инфаркта миокарда

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений.

Большие возможности по диагностике аритмогенных обмороков дает холтеровское мониторирование данных ЭКГ. С одной стороны, длительное мониторирование увеличивает вероятность зарегистрировать изменения во время синкопального состояния, с другой — анализ вариабельности сердечного ритма позволяет установить состояние вегетативной нервной системы, что важно для диагностики предпосылок рефлекторных синкопе и обмороки в результате ортостатической гипотензии. По рекомендациям Европейского кардиологического общества, холтеровское мониторирование ЭКГ назначается пациентам с частыми синкопами (1 раз в неделю и чаще) на 24-48 часов, в отдельных случаях — до 7 суток. Диагностические критерии по мониторирование ЭКГ приведены в таблице 5.

Итак, место мониторирования ЭКГ в определении причин синкопе заключается преимущественно в выявлении аритмогенных синкопе у пациентов с относительно частыми эпизодами потери сознания и выявлении фона для развития рефлекторных синкопе и обмороков, вызванных ортостатической гипотензии. Холтеровское мониторирование также может помочь в установлении диагноза психогенного псевдозомлиння у пациентов с частыми симптомами без каких-либо ЭКГ-находок во время потери сознания.

Таблица 5. Диагностические критерии аритмогенного природы обмороки при суточном мониторировании ЭКГ

  • Мониторирование данных ЭКГ является диагностическим, когда выявлена ​​корреляция между синкопе и аритмией (бради- или тахиаритмии)
  • При отсутствии такой корреляции мониторирование ЭКГ является диагностическим при обнаружении периодов Мобитц ИИ или AV-блокады III степени, желудочковой асистолии ≥ 3 с (исключение могут быть: у пациентов, принимающих препараты с отрицательной хронотропным действием у профессиональных спортсменов; во время сна) или внезапной длительной суправентрикулярной или желудочковой тахикардии. Если во время синкопе аритмии нет, это исключает ее аритмогенное природу.
  • Пресинкопе на фоне отсутствия на электрокардиограмме существенной аритмии не является основанием для окончательного диагноза
  • Бессимптомные аритмии, кроме приведенных выше, не является основанием для окончательного диагноза
  • Синусовая брадикардия (при отсутствии синкопе) не является основанием для окончательного диагноза

Достаточно информативными для диагностики аритмогенных синкопе является петлевые записные книжки, применяемые при частоте возникновения синкопальных состояний реже 1 раза в неделю. Это аппараты, одновременно записывают в память данные ЭКГ пациента и постоянно стирают информацию, «старую» за определенный отрезок времени. То есть стирание информации отстает от записи на определенный запрограммированное время. Таким образом, в их памяти в каждый момент времени имеющиеся данные только за определенный последний период. Если произошло обморок, больной, придя в себя, нажимает кнопку, и промежуток записи его данных ЭКГ через некоторое время к эпизоду сохраняется в памяти, а запись начинается снова. Более совершенные записные книжки сами реагируют на изменение данных ЭКГ и автоматически сохраняют их. Это позволяет проводить мониторирование ЭКГ в течение многих месяцев, что намного увеличивает вероятность регистрации данных ЭКГ во время синкопе. Дистанционная телеметрия ЭКГ позволяет врачу увидеть изменения на ЭКГ во время синкопе в реальном времени.

При синкопе на фоне или сразу после физической нагрузки следует также заподозрить его кардиогенный природу. В таком случае больному необходимо провести нагрузочное тредмил-тест или велоэргометрию. Диагностическим при этом является синкопе во время или сразу после теста при одновременном наличии патологических отклонений на ЭКГ или тяжелой гипотензии. Кроме того, появление атриовентрикулярной блокады 2-й степени (Мобитц II) или AV-блокады 3-й степени во время физической нагрузки является диагностическим даже при отсутствии синкопе.

Всем больным с синкопальными состояниями также следует проводить трансторакальную эхокардиографию для исключения обморока, связанного со структурной патологией сердца. Сам этот метод подтверждает кардиогенный происхождения синкопе в случае выявления тяжелого аортального стеноза, опухолей сердца или тромбов, приводящих к обструкции, перикардиальной тампонады, расслоение стенок аорты, врожденных аномалий коронарных артерий.

Заподозрить синокаротидного синкопе можно при появлении обморока на фоне ситуаций с механическим воздействием на каротидный синус (сжатие шеи тугим воротником, бритье, завязывания галстука и т.д.). Диагностически необходимо воспроизведения симптомов в течение 10 секунд после поочередного проведения право- и левостороннего массажа каротидного синуса сначала в положении лежа на спине, а затем в вертикальном положении, при постоянном мониторинге ЧСС и периодическом измерении артериального давления (АД). Эпизод асистолии желудочков, который длился 3 с и / или снижение систолического давления до <50 мм рт. ст. являются признаками гиперчувствительности каротидного синуса.

Вазовагальный синкопе возможно заподозрить уже на этапе опроса пациента и его родителей. R. Sheldon et al. (2006) предложили алгоритм сбора анамнеза у взрослых больных.

* При применении алгоритма у детей ответ на этот вопрос всегда является отрицательной.

** Это спорный вопрос направлено для подтверждения факта собственно потери сознания; при сумме баллов ≥ -2 можно установить диагноз вазовагального синкопе с чувствительностью 89% и специфичностью 91%.

В Японской клинической руководстве по ювенильной ортостатической дизрегуляции (2009) также предложено анамнестические критерии диагностики синкопе при ортостатической дизрегуляции (на фоне ортостатической гипотензии и вазовагальный природы) (табл. 7).

Таблица 7. Анамнестические критерии диагностики синкопе при ортостатической дизрегуляции

  • ≥ 3 больших критериев или
  • 2 больших и ≥ 1 малый критерий, или
  • 1 большой критерий и ≥ 3 малых критериев

Большие критерии:

А. Склонность к головокружение во время стояния

Б. Склонность к обмороку в стоячем положении, что в тяжелых случаях приводит к падению

В. Тошнота при приеме горячего душа / ванны или в неприятных ситуациях

Г. Ощущение сердцебиения и / или одышка после незначительной физической нагрузки

Д. Слабость, головокружение при подъеме с кровати

Малые критерии:

А. Бледность

Б. Анорексия

В. Периодические приступы абдоминальных колик

Г. Утомляемость

Д. Частые головные боли

Е. Укачивания в транспорте

В инструментальной диагностике вазовагальных обмороков и ортостатической гипотензии «золотым стандартом» является тилт-тест. Для этого исследования используют стол, изменяющий положение от горизонтального до вертикального и позволяет фиксировать пациента для предотвращения травматизации при возникновении обморока. Больного переводят в близкое к вертикальному положению и проводят мониторинг пульса и АД. Наиболее признанными являются Вестминстерский и Итальянский протоколы с медикаментозной стимуляцией.

Вазовагальные обмороки характеризуется нормальной первичной адаптацией сердечно-сосудистой системы к ортостаз (ЧСС увеличивается на 5-30 уд. / Мин и не превышает 120 уд. / Мин, нет падения АД) с последующим развитием гипотензии и / или брадикардии / асистолии, что сопровождается обмороки. Виды вазовагального обмороки и критерии их диагностики по данным тилт-теста приведены в таблице 8.

Таблица 8. Критерии диагностики различных видов вазовагальных обмороки (Н. Нагорная с соавт., 2009)

Смешанный тип (тип 1)

Характеризуется нормальной первичной реакцией на ортостаз и длительными стабильными показателями АД и ЧСС в течение ортостаз. Во время обморока резкое снижение АД предшествует умеренном снижению ЧСС. ЧСС не снижается до значения <40 уд. / Мин более чем на 10 с.

Кардиоингибиторный тип (тип 2)

Тип 2А. Нормальная первичная реакция на ортостаз. Сначала возникает снижение АД, затем — синкопе на фоне падения ЧСС до значения <40 уд. / Мин более чем на 10 с и / или асистолии продолжительностью> 3 с.

Тип 2Б. Нормальная первичная реакция на ортостаз. Одновременное возникновение асистолии и падение АД во время синкопе.

Вазодепресорний тип (тип 3)

Характеризуется нормальной первичной реакцией на ортостаз, возникновением синкопе на фоне значительного падения АД и возможным падением ЧСС не более чем на 10% от исходного уровня.

Примечания: АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Ортостатическая гипотензия характеризуется недостатком нормальной ортостатической адаптации сразу при переходе в положение ортостаз. То есть изначально давление пациента не может поддерживаться вазоконстрикцией. Это приводит к постепенно прогрессирующей гипотензии, которая может заканчиваться обморок, однако не обязательно. У многих пациентов при ортостазе возникает пресинкопальные состояние (головокружение, потемнение в глазах, слабость и т.п.) без потери сознания. Все нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к ортостаз с возникновением пресинкопальные или синкопального состояния называют общим термином «ортостатическая непереносимость». Ортостатическая непереносимость может диагностироваться с помощью как тилт-теста, так и обычной клиноортостатичнои пробы.

К типам ортостатической непереносимости, по данным тилт-тестирования, относятся:

  • Классическая ортостатическая гипотензия — характеризуется падением систолического АД на 20 мм рт. ст. и более в течение первых трех минут ортостаз, а диастолического АД — на 10 мм рт. ст. и более; симптомы ортостатической непереносимости возникают в период не ранее первых 30 секунд, однако не позднее конца 3-й минуты.
  • Ранняя ортостатическая гипотензия — возникает чаще у молодых людей и характеризуется падением АД более чем на 40 мм рт. ст. сразу после перехода в ортостаз, восстановлением АО и исчезновением симптомов в течение первых 30 с. Именно ранней ортостатической гипотензии может объясняться головокружение и обмороки у подростков при резком переходе в вертикальное положение.
  • Синдром постуральной ортостатической тахикардии — диагностируется при отсутствии синкопе, но рост ЧСС при переходе в ортостаз более чем на 30 уд. / Мин (или до значения более 120 уд. / Мин). АД при этом часто снижается, возникают симптомы ортостатической непереносимости.
  • Хронотропная недостаточность — возникает при невозможности компенсаторного увеличения ЧСС при переходе в ортостаз. При этом ЧСС увеличивается менее чем на 5 уд. / Мин, АД прогрессивно снижается, возникают симптомы ортостатической непереносимости.

Тилт-тест требует наличия ценной аппаратуры, специально обученного персонала и доступен далеко не у всех, даже специализированных, заведениях. Именно поэтому для диагностики ювенильной ортостатической дизрегуляции был разработан протокол проведения теста с клиноортопробою, который является простым, широкодоступны и одновременно позволяет дифференцировать основные типы ортостатической непереносимости.

Методика проведения ортостатической теста

Окружение: кабинет должен быть тихим и комфортным для ребенка; высота кушетки должна быть установлена ​​индивидуально для каждого ребенка, при значительной высоте нужна ступень; тест проводится утром (при проведении вечером возможные ложноотрицательные результаты).

Оборудование: тонометр, стетоскоп, зажим, секундомер, ЭКГ-монитор, набор для реанимации.

Протокол теста:

  1. Ребенок отдыхает 10 минут в положении лежа. Наложить манжету на плечо, установить ЭКГ-монитор, зафиксировать стетоскоп на руке над плечевой артерией.
  2. Исследователь трижды измерит и высчитывает среднее значение частоты пульса и величины АД ​​после 10 минут отдыха.
  3. Исследователь должен надуть манжету тонометра до уровня среднего значения систолического АД и зажать резиновую трубку зажимом. При соблюдении инструкций с помощью стетоскопа выслушиваются приглушенные тона Короткова.
  4. Ребенок активно встает, а исследователь включает секундомер и слушает тона Короткова с помощью стетоскопа.
  5. При ортостазе тона Короткова исчезают (падение АД), но в норме в среднем через 17 секунд появляются снова (восстановление исходного уровня АД). Когда исследователь слышит, что тона возобновились, он фиксирует время на секундомере — время восстановления исходного уровня АД.
  6. Исследователь снимает зажим и сдувает манжету.
  7. Исследователь измеряет АД и частоту пульса обычным методом на 1, 3, 5, 7 и 10-й минутах.

Типы ортостатической дизрегуляции, которые диагностируются с помощью приведенного ортостатической теста:

  • Ранняя ортостатическая гипотензия (ОГ). Средней тяжести ранняя ОГ характеризуется падением среднего АД на ≥ 60% и временем восстановления АО ≥ 20-25 с. Тяжелая ранняя ОГ характеризуется наличием приведенных выше признаков и снижением систолического АД на ≥ 15% в течение поздней фазы ортостаз (3-7 минут).
  • Отсроченная ортостатическая гипотензия. Характеризуется снижением систолического АД на ≥ 15% в течение поздней фазы ортостаз (3-7 минут) без признаков ранней ОГ.
  • Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). Увеличение ЧСС на ≥ 35 уд. / Мин или до значения более 115 уд. / Мин с / без гипотензии.
  • Рефлекторные обмороки / пресинкопе. Клинические проявления пресинкопе / синкопе на фоне резкого падения АД с / без брадикардии.

Ведение пациентов

Включая неотложную помощь при обмороке и противорецидивную терапию при синкопальных состояний.

Неотложная помощь при синкопе рефлекторного генеза или на фоне ортостатической гипотензии предоставляется следующим образом:

  1. Предоставить больному горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями (на 30 °).
  2. Убедиться в проходимости дыхательных путей, обеспечить доступ свежего воздуха, ослабить давление любых элементов одежды (воротник, пояс).
  3. Обеспечить рефлекторные влияния (нашатырный спирт, брызганье холодной водой в лицо).
  4. При тяжелом обмороке со значительной гипотонией показано введение 1% раствора мезатона подкожно (0,1 мл / год жизни, но не более 1 мл)
  5. При выраженной брадикардии вводят 0,1% раствор атропина подкожно (0,05 мл / кг, не более 1 мл).

При кардиогенном обмороке помощь оказывается в соответствии с протоколами лечения соответствующих состояний.

По данным Европейского общества кардиологов, противорецидивная терапия для рефлекторного синкопе и обмороки при ортостатической гипотензии содержит следующие пункты:

  1. Информирование пациента и его родителей о возможном риска травматизации во время синкопе.
  2. При наличии предвестников — обучение пациента их распознаванию и профилактике артериальной гипотензии, обмороков и травматизма (следует знать триггеры и избегать их, заранее принять положение сидя или лежа, использовать методы противодавления).
  3. При тяжелых и частых доказанных кардиоингибиторному синкопе возможно рассмотреть вопрос об имплантации кардиостимулятора.

При ортостатической гипотензии дополнительно:

  • Увеличение объема питья до уровня «спортивного» — 2-3 л в день.
  • Сон с головой, поднятой на 10 ° над уровнем кровати.
  • Проведение тилт-тренировки (ежедневно: становиться спиной к стене, подошвы ставить на расстоянии 10-15 см от стены, а спиной к ней прислоняться, стоять в таком положении, начиная от 5 мин и постепенно доводя время методом тренировки до 30 мин).
  • Носить тугие штаны, чулки (для сжатия вен нижних конечностей и уменьшение депонирования в них крови при переходе в вертикальное положение).

В рекомендациях по диагностике и лечению обмороков Европейского кардиологического общества (2009) указано, что единственными препаратами, для которых доказано положительное влияние на состояние больных при рефлекторных синкопальных состояниях и ортостатической гипотензии, есть флудрокортизон (минералокортикоид, увеличивает объем циркулирующей крови) и мидодрин (вазопрессоры). В приведенных рекомендациях указано, что профилактическое воздействие β-блокаторов не доказана, а их использование не рекомендуется при наличии рефлекторного синкопе и обмороков при ортостатической гипотензии. При ювенильной ортостатической дизрегуляции рекомендуется профилактическое назначение пропранолола в дозе 10 мг однократно утром для детей 7-12 лет и в дозе 10 мг дважды в день (рано утром и вечером) для подростков.

Обморок

Обморок – это состояние, характеризуемое недолговременной потерей сознания. Настает он как результат дисфункции мозгового кровообращения, имеющей преходящий характер. Вследствие дефекта кровообращения происходит диффузное снижение метаболических процессов мозга. Обморок, потеря сознания – это так называемый защитный рефлекс головного мозга. Описываемым способом мозг, ощущая острый дефицит кислорода, старается выправить ситуацию. Нередко головокружение, обморок являются сигналами, информирующими о наличии серьезного недуга. Существует немалое число патологий, которым сопутствуют обморочные приступы (например, инфаркт миокарда, анемия, стеноз аорты).

Причины обморока

Рассматриваемое состояние нередко является следствием протекающего в организме патологического процесса или являться симптомом определенного первичного недуга. Выделяют огромное число анормальных состояний, которым сопутствует потеря сознания. К ним следует отнести: недуги, сопровождающиеся понижением сердечного выброса (расстройство сердечного ритма, стенокардические приступы, стенозы аорты), дефектов нервной регуляции капилляров (например, при быстрой смене положения туловища может возникнуть потеря сознания), гипоксию.

Головокружение, обморок бывают результатом снижения кровяного давления, когда человеческий организм быстро адаптироваться к изменениям гемодинамики (прохождение крови по капиллярам) не смог. При ряде хворей, при которых отмечаются аномалии сердечного ритма, миокард при снижении показателей давления справиться с резко выросшей нагрузкой и быстро повысить выброс крови не всегда в состоянии. Следствием этого будет ощущение недомогания человеком наряду с усилением кислородной потребности тканей. В этом случае обморок, потеря сознания порождается физическим перенапряжением и называется обморочным состоянием напряжения (усилия).

Причина обморока заключается в расширении сосудов мышц, вследствие физической нагрузки. Капилляры, оставаясь определенное время после окончания физического усилия расширенными, вмещают много крови, требуемой для удаления из мышечных тканей продуктов метаболизма. Одновременно с этим падает частота пульса, следовательно, снижается объем крови, выпускаемый миокардом при каждом сжатии. Так происходит уменьшение кровяного давления, вызывающее утрату сознания.

Кроме того, обморочное состояние нередко бывает вызвано острым уменьшением количества циркулирующей крови, которое наступает при кровопотере или обезвоживании (например, при диарее, обильном мочеотделении либо потоотделении).

Нервные импульсы, воздействующие на компенсаторные процессы и являющиеся результатом различных алгий или ярких эмоциональных потрясений, также часто порождают обмороки.

Утрата сознания возможна при протекании некоторых физиологических процессов, таких как: мочевыделение, кашель. Это возникает вследствие напряжения, провоцирующего уменьшение количества крови, уходящей к миокарду. При отдельных патологиях пищевода обморочные состояния иногда появляются при глотании пищи.

Гипервентиляция легких в соединении с малокровием, понижением показателей углекислого газа или сахара в крови также нередко провоцируют наступление обморока.

Довольно редко, чаще у лиц возрастной категории, микроинсульты могут проявляться утратой сознания из-за резкого уменьшения кровоснабжения в отдельном сегменте мозга.

Временная утрата сознания может быть связана с сердечными патологиями, но зачастую она обусловлена факторами, непосредственно несвязанными с аномалиями этого органа. К таким факторам относят обезвоживание, сосудистые нарушения в конечностях у пожилых, фармакопейные средства, влияющие на кровяное давление, заболевание Паркинсона, диабет.

Спад общего количества крови либо плохое состояние капилляров конечностей вызывает непропорциональное распределение в ногах крови и ограниченное снабжение кровью мозга, когда индивид принимает стоячее положение. Иные, необусловленные сердечной патологией, причины преходящей утраты сознания включают обморочное состояние после ряда ситуативных событий (кашель, мочевыделение, акт дефекации) или вследствие оттока крови. Рассматриваемое состояние наступает по причине стереотипной реакции нервной системы, приводящей к притормаживанию ритма сердца и расширению капилляров в нижних конечностях, что вызывает понижение давления. Следствием подобной реакции организма является попадание меньшего объема крови (соответственно и кислорода) в структуры мозга, поскольку она сконцентрировалась в конечностях.

Мозговые кровоизлияния, предынсультные или мигренеподобные состояния, также нередко вызывают преходящую потерю сознания.

Среди факторов, обусловленных сердечными патологиями, можно выделить следующие недуги: аномалию ритма сердца (сердцебиение может быть чересчур быстрым либо излишне замедленным), дисфункцию клапанов сердца (аортальный стеноз), высокое давление в кровеносных капиллярах (артериях), снабжающих легкие кровью, диссекцию аорты, кардиомиопатию.

Также следует разграничить обморочные состояния, порожденные неэпилептической и эпилептической природой. Первый – развивается вследствие вышеперечисленных причин. Второй – возникает у лиц, страдающих эпилептическими припадками. Его появление обусловлено совокупностью внутримозговых факторов, а именно активности эпилептогенного очага и конвульсивной активности.

Симптомы обморока

Приступу потери сознания обычно предшествует ощущение дурноты, тошноты. Также может появиться пелена или мурашки перед глазами, звон в ушах. Обычно обмороки имеют определенные предвестники, к которым можно отнести внезапную слабость, зевоту, ощущение приближающегося обморока. У людей, страдающих некоторыми недугами, могут ноги подкашиваться перед утратой сознания.

Характерные признаки обморока следующие: холодная испарина, бледность покровов кожи или легкий румянец. Зрачки расширены во время потери сознания. На свет они реагируют медленно. Дерма после утраты сознания становится пепельно-серого окраса, пульс характеризуется слабостью наполнения, частота сокращений сердца может увеличиваться либо снижаться, тонус мускулатуры понижен, рефлекторные реакции проявляются слабо либо полностью отсутствуют.

Признаки обморока в среднем длятся от двух секунд до минуты. При продолжительности обморока более четырех-пяти минут нередко возникают конвульсии, наблюдается усиленное потоотделение или может произойти самопроизвольное мочеиспускание.

При обморочном состоянии сознание часто отключается внезапно. Однако иногда ему может предшествовать полуобморочное состояние, которое проявляется следующей симптоматикой: наличием шума в ушах, острой слабостью, зевотой, головокружением, ощущением «вакуума» в голове, онемением конечностей, тошнотой, потливостью, потемнением в глазах, бледностью эпидермиса лица.

Обмороки чаще всего отмечаются в положении стоя, реже в сидячей позиции. При переходе индивида в положение лежа, обычно, проходят.

По выходу из приступа у отдельных индивидов (в основном при продолжительном обмороке) на протяжении двух часов может отмечаться послеобморочное состояние, обнаруживаемое в слабости, головных алгиях, повышенном потоотделении.

Таким образом, приступ обморока можно подразделить на три фазы: предобморок, или липотимия, непосредственно обморок и постобморочное состояние (постсинкопальная стадия).

Липотимия возникает за двадцать-тридцать секунд до утраты сознания (длится чаще всего от четырех-двадцати секунд до полутора минут). В таком состоянии индивид ощущает дурноту, посторонние звуки в ушах, головокружение, «туман» в глазах.

Появляется слабость, характеризующаяся нарастанием проявлений. Ноги – словно ватные, непослушные. Лицо бледнеет, а эпидермис покрывается ледяным потом. У отдельных лиц может возникать, наряду с описанной симптоматикой, онемение языка, кончиков пальцев, зевота, страх либо ощущение тревоги, дефицита воздуха, комка в горле.

Нередко приступ может ограничиться только описанными проявлениями. Другими словами, непосредственно утраты сознания не будет, особенно, при условии того, что человек успеет принять лежачее положение. Реже обморок может наступать без предшествующей липотимии (например, обморок, возникающий на фоне сердечных аритмий). Рассматриваемая фаза завершается ощущением ухода из-под ног почвы.

Следующая фаза характеризуется непосредственно утратой сознания. Параллельно потере сознания ослабевает тонус мускулатуры всего тела. Поэтому люди при обмороке чаще оседают на пол, мягко «сползают» на поверхность, а не падают, как подкошенные, словно оловянные солдатики. Если обморочное состояние возникло неожиданно, то высока вероятность получения ушибов вследствие падения. Во время отсутствия сознания эпидермис становится бледно-серого, пепельного, нередко зеленоватого оттенка, на ощупь холодный, кровяное давление снижается, дыхание становится поверхностным, пульс тяжело прощупываемым, нитевидным, понижаются все стереотипные реакции (рефлексы), зрачки расширены, отмечается слабая реакция на свет (зрачки не суживаются). Если кровоснабжение мозга в течение двадцати секунд не восстанавливается, то возможен самопроизвольный акт дефекации и мочевыделения, а также судорожные подергивания.

Постсинкопальная фаза продолжается несколько секунд и завершается полным восстановлением сознания, которое возвращается постепенно. Вначале «включается» зрительная функция, затем – слуховая (слышатся голоса окружающих, звучащие вдалеке), появляется ощущение собственного туловища. Времени уходит на описываемые ощущения всего несколько секунд, но человек их отмечает, словно в замедленной съемке. После возврата сознания люди сразу способны ориентироваться в собственной личности, пространстве и времени. При этом, естественно, первой реакцией на случившийся обморок будет испуг, ускоренный сердечный ритм, убыстренное дыхание, чувство разбитости, усталость, реже, наблюдаются в эпигастрии неприятные ощущения. Вторую фазу обморока индивид не помнит. Последние воспоминания у человека о внезапном ухудшении самочувствия.

Тяжесть обморочного состояния устанавливается исходя из выраженности дисфункций жизненно важных органов и длительности фазы потери сознания.

Виды обмороков

Современная медицина не располагает общепризнанной классификацией обморочных состояний. Ниже представлена одна из наиболее рациональных систематизаций, по мнению большинства специалистов. Итак, утрата сознания может быть обусловлена нейрогенной, соматогенной или мультифакторной этиологией, также бывают экстремальные обмороки.

Обмороки нейрогенной этиологии обусловлены изменениями, проистекающими в нервных структурах. Наиболее известными среди них считаются рефлекторные, то есть связанные с рефлекторными операциями нервной системы. Обморочные состояния при этом возникают вследствие раздражения отдельных рецепторов, в результате чего при помощи рефлекторной дуги происходит активизация парасимпатической системы одновременно с угнетением ее симпатической части. Итогом этого является расширение периферических капилляров и снижение частоты сокращений миокарда, а также ослабление общего сосудистого сопротивления току крови, падение давления и снижение сердечного выброса. Вследствие этого кровь задерживается в мускулатуре и в необходимом количестве мозгу не доставляется. Данная разновидность обморочных состояний является наиболее частой.

Падение в обморок наступает вследствие раздражения следующих нервных окончаний: болевых рецепторов, нервных отростков, отвечающих за преобразования в нервный импульс различных раздражителей в каротидном синусе, внутренних органах, блуждающем нерве.

При бритье, сдавливании шейной области туго затянутым галстуком происходит раздражение рецепторов, обуславливающих в каротидном синусе преобразование стимулов в импульсы. Такое состояние носит название синокаротидный обморок.

Вследствие резкой боли, то бишь из-за стимулирования болевых рецепторов, также возникают обмороки (например, разрыв аппендикса может спровоцировать утрату сознания).

Ирритативные обмороки вызывает раздражение нервных структур внутренних органов. Так, к примеру, в процессе проведения процедуры колоноскопии человек может утратить сознание. Глотание при отдельных патологиях гортани или пищевода может спровоцировать обморок из-за раздражения ткани блуждающего нерва.

Кроме того, обмороки нейрогенного происхождения бывают:

— дезадаптационными, развивающимися вследствие приспособительной дисфункции организма (перегрев, интенсивное физическое напряжение);

— дисциркуляторными, возникающими из-за дефектов в регуляции тонуса капилляров при неврологических недугах (мигрень, церебральный васкулит);

— ортостатическими, обусловленными недостаточностью симпатического воздействия на капилляры нижних конечностей (могут появляться вследствие употребления гипотензивных препаратов, мочегонных средств, при обезвоживании или кровопотере);

— ассоциативными, образующимися в условиях, напоминающих прошлые случаи с возникновением обморока, более присущи творческим личностям с развитым воображением;

— эмоциогенными, обусловленные яркими эмоциональными проявлениями, которые преобразуются в стимул-раздражитель для ганглионарной нервной системы. Условием для зарождения обморока является гиперреактивность автономной нервной системы, иначе говоря, при адекватном тонусе системы утрата сознания не происходит. Поэтому обмороки из этой группы чаще присущи лицам, страдающим неврозоподобными состояниями либо имеющим предрасопложенность к истерии.

Соматогенные обмороки, обусловлены дисфункциями внутренних органов. Их подразделяют на: кардиогенные, гипогликемические, анемические, дыхательные.

Кардиогенные обмороки обусловлены сердечными патологиями. Они появляются по причине недостаточного выброса из левого желудочка крови. Подобное наблюдается при аритмиях или сужении аорты.

Гипогликемические обмороки возникают при снижении в крови показателей глюкозы. Обмороки этой категории часто сопутствуют сахарному диабету, однако могут наблюдаться и при иных состояниях, например, при голодании, гипоталамической недостаточности, опухолевых процессах, непереносимости фруктозы.

Падение в обморок также бывает спровоцировано низкими показателями гемоглобина или эритроцитов при заболеваниях крови – анемические обмороки.

Дыхательные – возникают при хворях, поражающих легкие и сопровождающихся уменьшением емкости легких, гипервентиляцией со снижением содержания углекислого газа. Часто потеря сознания отмечается при бронхиальной астме, коклюше, эмфиземе легких.

Экстремальные обмороки могут возникать в сложных ситуациях, которые вынуждают организм максимально мобилизовать силы. Они бывают:

— гиповолемическими, обусловленными выраженной недостаточностью в организме жидкости при кровопотере или в условиях повышенной потливости;

— гипоксическими, связанными с дефицитом кислорода, например, при нахождении в горной местности;

— гипербарическими, обусловленными дыханием под высоким давлением;

— интоксикационными, связанными с отравлением организма, например, алкогольными напитками, угарным газом или красителями;

— медикаментозными или ятрогенными вследствие передозировки некоторыми лекарственными средствами: транквилизаторами, мочегонными или нейролептиками, а также любыми препаратами, снижающими кровяное давление.

Мультифакториальные обмороки наступают вследствие совокупности этиологических факторов. Например, существует разновидность обмороков, возникающая во время ночного мочеиспускания или непосредственно после него, когда человек пребывает в положении стоя. При этом параллельно воздействуют следующие этиологические факторы: снижение в мочевом пузыре давления, ведущее к расширению капилляров, переход от лежачего положения к стоячему после сна. Все эти факторы совместно вызывают потерю сознания. Эта категория обмороков поражает преимущественно мужчин возрастной категории.

Обмороки у детей

Большинство мам хотело бы понять, почему падают в обморок дети, что им делать, если их малыш потерял сознание. Причинами обморочных состояний у детей обычно становится сильная боль, голод, различные эмоциональные потрясения, продолжительное пребывание в душной комнате, особенно в стоячем положении, инфекционные недуги, кровопотеря, учащенное глубокое дыхание. Обморочные состояния также могут наблюдаться у малышей, страдающих нарушениями в функционировании ганглионарной нервной системы. Дети, имеющие пониженное кровяное давление, часто утрачивают сознание при быстром переходе в вертикальную позицию из положения лежа. Кроме того, вызвать обморок может травма мозга.

Некоторые сердечные хвори также провоцируют потерю сознания. Полная блокада анатомических структур сердца (проводящая система миокарда), атриовентрикулярная блокада (Морганьи-Адамса-Стокса синдром) проявляются клинически приступами обмороками и судорожными приступами, которым сопутствует синюшность кожи или бледность. Чаще приступ отмечается ночью. Такое состояние проходит самостоятельно.

Оказание помощи при обмороке у ребенка не требует специфических умений или специальных знаний. В первый черед, малыша следует уложить, подушку убрать и приподнять ножной конец кровати приблизительно на тридцать градусов. Такое положение способствует току крови в направлении мозга. Затем необходимо обеспечить приток воздуха (избавить малыша от стесняющей одежды, открыть окно, расстегнуть верхнюю пуговицу). Прийти в сознание дитю помогут резкие запахи (нашатырный спирт, мамина туалетная вода) либо иные раздражители. Можно взбрызнуть на лицо крохи холодной водой или растереть ему уши. Эти мероприятия направлены на увеличение тонуса капилляров и улучшение кровотока.

После прихода в сознание малыша, его не следует подымать в течение приблизительно десяти-двадцати минут. Затем можно напоить кроху сладким чаем.

Из описанного выше видно, что помощь при обмороке, прежде всего, заключается в улучшении гемодинамики, что быстро ликвидирует симптомы обморока.

Обморок при беременности

Самым счастливым временем в жизни девушек считается период беременности. Но кроме позитивных эмоций будущих матерей подстерегает ряд мелких неприятностей, среди которых можно выделить головокружения и утрату сознания.

Многих женщин перед принятием решения завести малыша интересуют различные подробности, связанные с вынашиванием плода. Поэтому, вопрос, почему падают в обморок будущие мамы, является довольно популярным среди дам, планирующих беременность.

Обычно обморок при беременности является следствием сниженного давления. Падение кровяного давления часто бывает вызвано переутомлением, духотой, голодом, эмоциональной нестабильностью, различными респираторными недугами или обострениями хронических патологий.

Во время роста плода увеличенная матка давяще воздействует на капилляры, расположенные вблизи, чем нарушает нормальную гемодинамику. Сосуды конечностей, таза и спины плохо пропускают кровь, особенно в лежачем положении. Вследствие этого может падать давление.

Также при беременности организм будущих мам претерпевает массу различных изменений со стороны физиологии. Одной из физиологических трансформаций является увеличение количества циркулирующей крови приблизительно на тридцать пять процентов. Пока женский организм не адаптируется к изменениям, могут наблюдать обмороки.

Анемия является частой причиной обморочных состояний у беременных, поскольку количество крови увеличивается лишь за счет роста объема плазмы. Вследствие этого кровь становится более разреженной, так как число эритроцитов в ней снижено. Это вызывает понижение уровня гемоглобина, следовательно – к анемии.

Также будущие мамы могут терять сознания из понижения содержания глюкозы. Вследствие токсикоза женщины часто могут питаться нерегулярно или неполноценно. Неправильный режим питания вызывает снижение концентрации крови, что порождает обмороки.

Голодный обморок

Утрата сознания, вызванная голодом, считается актуальной для прекрасной части человечества. Ведь именно эти милые создания в постоянных попытках стать самыми привлекательными и обаятельными изнуряют собственный организм бесконечными диетами, голодовками, что вызывает негативные последствия, среди которых следует выделить расстройство координации движений, травмы мозга, изменения черт характера, памяти, различные ушибы.

Как понятно из названия, голодный обморок является следствием отсутствия необходимых питательных элементов, поступаемых с пищей в организм. Однако эта разновидность обмороков случается не только по причине дефицита количества пищи.

Так, например, употребление исключительно белков или только углеводов (молочная диета) может также спровоцировать потерю сознания. Несоблюдение нужного соотношения органических веществ вызывает отсутствие выработки необходимого энергетического запаса. Вследствие этого организму приходится отыскивать внутренние резервы, что приводит к изменению метаболизма. Ткани мозга не обладают внутренними депо кислорода и необходимых веществ, поэтому дефицит органических соединений, в первый черед, сказывается на нервных волокнах.

Стрессовое воздействие при обычном режиме питания также может спровоцировать голодный обморок. Поскольку всякий стресс требует чрезмерных энергетических затрат и сопровождается ростом кровяного давления. Если ресурсов недостаточно, в организме происходит так называемое отключение «неважных» объектов – уменьшается кровяной приток к органам пищеварения для обеспечения мозга, миокарда и легких необходимым объемом питания. При недостатке такого питания мозг отключается, что вызывает голодный обморок.

Чрезмерное физическое напряжение также требует избытка жизненно важных питательных элементов. Если в ежедневном рационе не соблюдается адекватное соотношение органических соединений либо в потребляемых провиантах низкая концентрация углеводов, происходит рассогласованность между возможностями организма и его потребностями. От этого первым страдает, опять-таки, мозг, что провоцирует потерю сознания.

Оказание помощи при обмороке, спровоцированным голодом не отличается от мероприятий при иных разновидностях обмороках.

Лечение обморока

При утрате сознания лечебные мероприятия связаны с причиной ее спровоцировавшей. Именно вследствие этого настолько важна адекватная диагностика.

Неотложная помощь при обмороке, в первый черед, предполагает восстановление гемодинамики путем придания туловищу горизонтального положения. При этом ножной конец необходимо обязательно приподнять.

Некоторые разновидности обморочных состояний не предполагают специфического лечения, например, экстремальные обмороки (необходимо устранить лишь ситуацию, вызвавшей такое состояние).

Соматогенный обморок предполагает лечения основного недуга. Так, к примеру, при выявлении сердечной аритмии необходимо применение антиаритмических препаратов для нормализации ритма.

В лечении потери сознания, вызванной нейрогенными факторами, используются фармакопейные препараты и немедикаментозные мероприятия (физические меры). При этом предпочтение отдается последним. Пациентов обучают избегать ситуации, которые способны спровоцировать нейрогенные обмороки, а также принимать своевременно меры, предотвращающие утрату сознания при ощущении предвестников обморока.

К физическим мерам относят следующие действия. При приближающемся обморочном состоянии больным рекомендуется перекрестить нижние конечности и сжать ладони в кулаки. Суть описанных действий заключается в провоцировании роста кровяного давления, достаточного для предупреждения утраты сознания или ее отсрочки, дабы предоставить возможность больному принять безопасное горизонтальное положение. Индивидам, страдающим постоянными ортостатическими обмороками, помогают регулярные ортостатические тренировки.

Терапия рефлекторных обмороков должна быть устремлена на совершенствование физического состояния, уменьшение возбудимости человека, коррекцию вегетативных дисфункций и сосудистых нарушений. Здесь важно соблюдение режима и произведение ежедневных гигиенических гимнастических упражнений по утрам.

Психоневролог Гартман Н.Н.

Врач Медико-психологического центра «ПсихоМед»

Синкопе

Основные симптомы:

  • Бледность лица
  • Головокружение
  • Звон в ушах
  • Нехватка воздуха
  • Повышенное потоотделение
  • Покраснение лица
  • Расплывчатость предметов
  • Расширение зрачков
  • Слабость
  • Тошнота
  • Черные точки перед глазами
  • Шум в ушах

Синкопе – это не что иное, как обморок, который носит кратковременный характер и является обратимым состоянием. Во время потери сознания в организме проходят некоторые изменения, а именно – нарушается тонус мышц, функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Онлайн консультация по заболеванию «Синкопе». Задайте бесплатно вопрос специалистам: Невролог.

  • Этиология
  • Классификация
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения
  • Профилактика

Основной причиной развития такого состояния является недостаточное поступление крови к головному мозгу. Однако существует большое количество предрасполагающих факторов, начиная с сильного эмоционального напряжения и заканчивая протеканием какого-либо недуга.

Такое расстройство имеет характерную симптоматику, среди которой сильные головокружения, нарушение зрения, нехватка воздуха, иногда судороги и собственно потеря сознания. По этой причине, у опытного специалиста не будет проблем с тем, чтобы поставить правильный диагноз. Все лабораторно-инструментальные диагностические методы будут направлены на выявление этиологического фактора.

Тактика терапии будет отличаться в зависимости от того, что послужило источником кратковременного нарушения сознания.

В международной классификации болезней подобный недуг имеет собственное значение – код по МКБ 10 – R55.

Основополагающим источником развития синкопе является изменение тонуса кровеносных сосудов, которые осуществляют питание головного мозга, из-за чего происходит недостаточный приток крови к этому органу. Но подобный процесс может сформироваться на фоне большого количества факторов. Таким образом, приступы потери сознания возникают по следующим причинам:

  • ВСД – такое заболевание характеризуется тем, что человеческий организм является неприспособленным к изменениям окружающей среды, например, к перепадам температур или атмосферного давления;
  • ортостатический коллапс – это состояние, которое возникает из-за резкой смены положения тела, в частности при резком подъёме из горизонтального или сидячего положения. Провокатором этого может послужить беспорядочный приём некоторых лекарственных препаратов, а именно для снижения АД. В редких случаях оно проявляется у совершенно здорового человека;
  • интенсивная нагрузка эмоционального характера – в подавляющем большинстве случаев сильный испуг сопровождается обмороком. Именно этот фактор чаще всего служит источником того, что развиваются синкопальные состояния у детей;
  • резкое падение АД;
  • низкое содержание сахара в крови – такое вещество является главным источником энергии мозга;
  • уменьшение сердечного выброса, что происходит в случаях наличия тяжёлой аритмии и брадикардии, но зачастую встречается при инфаркте миокарда;
  • тяжёлое отравление человека химическими или токсическими веществами;
  • сниженное содержание кислорода в воздухе, вдыхаемом человеком;
  • высокое барометрическое давление;
  • наличие анемии;
  • сильный болевой синдром;
  • широкий спектр поражений органов дыхательной системы и патологий со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • длительное перегревание организма;
  • потеря большого количества крови.

В некоторых случаях выяснить источник обморока не представляется возможным.

Причины синкопе

Стоит отметить, что с подобным состоянием хотя бы раз в жизни сталкивается каждый второй человек. Клиницисты отмечают, что зачастую синкопе наблюдается у людей в возрастной категории от десяти до тридцати лет, однако частота обмороков увеличивается с возрастом.

Классификация

В зависимости от того, что послужило причиной синкопального состояния, оно делится на:

  • неврогенное или вазовагальное, связанные с нарушением нервной регуляции;
  • соматогенное – развивается на фоне поражения других внутренних органов и систем, а не из-за патологий головного мозга;
  • экстремальное – характеризуется влиянием экстремальных условий внешней среды на человека;
  • гипервентиляционное – такая разновидность потери сознания имеет несколько форм. Первая – гипокапническая, которая вызывается спазмированием сосудов головного мозга, вторая – вазодепрессорной природы, формирующаяся как следствие плохо проветриваемого помещения и высоких температур;
  • синокаротидные – связаны такие обмороки с изменением сердечного ритма;
  • кашлевые – исходя из названия, проявляются во время сильного кашля, который может сопровождать большое количество болезней, в частности дыхательной системы;
  • глотательные – нарушение сознания наблюдается непосредственно при процессе глотания, что обуславливается раздражением волокон системы блуждающего нерва;
  • никтурические – потеря сознания происходит во время или после мочеиспускания, а также наблюдается ночью при попытке встать с кровати;
  • истерические;
  • неясной этиологии.

Механизм развития синкопе

Некоторые из вышеуказанных типов синкопе имеют собственную классификацию. Например, обмороки неврогенного характера бывают:

  • эмоциогенными;
  • дезадаптационными;
  • дисциркуляторными.

Виды соматогенного обморока:

  • анемический;
  • гипогликемический;
  • респираторный;
  • ситуационный;
  • кардиогенный синкопе.

Экстремальные обморочные состояния подразделяются на:

  • гипоксический;
  • гиповолемический;
  • интоксикационный;
  • гипербарический;
  • токсический;
  • лекарственный.

В случаях неясной природы развития синкопе, правильный диагноз можно поставить путём исключения всех этиологических факторов.

Симптоматика

Клинические проявления обморочного состояния проходят несколько этапов развития:

  • продромальная стадия, на которой выражаются признаки, предупреждающие о потере сознания;
  • непосредственно обморок;
  • состояние после синкопе.

Интенсивность проявления и длительность каждого этапа зависит от нескольких факторов – причины и патогенеза обморока.

Продромальная стадия может продолжаться от нескольких секунд до десяти минут и развивается в результате влияния провоцирующего фактора. В этот период могут наблюдаться такие симптомы:

  • ярко выраженное головокружение;
  • появление «мурашек» перед глазами;
  • расплывчатость зрительной картинки;
  • слабость;
  • звон или шум в ушах;
  • бледность кожного покрова лица, которая сменяется покраснением;
  • повышенное потоотделение;
  • тошнота;
  • расширение зрачков;
  • нехватка воздуха.

Необходимо отметить, что если за такой промежуток времени человек успеет лечь или, по крайней мере, наклонить голову, то потеря сознания может и не наступить, иначе вышеуказанные симптомы будут нарастать, что закончится обмороком и падением.

Симптомы, предшествующие внезапному обмороку

Сам обморок часто не превышает тридцати минут, но в подавляющем большинстве случаев длится примерно три минуты. Иногда сам приступ может сопровождаться таким симптомом, как судорожные припадки.

В период восстановления после синкопе выражаются такие признаки:

  • сонливость и усталость;
  • снижение АД;
  • неуверенность движений;
  • незначительное головокружение;
  • сухость в ротовой полости;
  • обильное выделение пота.

Примечательно то, что практически все лица, перенёсшие потерю сознания, отчётливо помнят все, что происходило с ними до обморока.

Вышеуказанные клинические проявления считаются общими для всех разновидностей синкопе, однако некоторые из них могут иметь специфическую симптоматику. При обмороке вазовагальной природы в продромальном периоде симптомы выражаются в:

  • тошноте;
  • сильных болях в области живота;
  • мышечной слабости;
  • бледности;
  • нитевидном пульсе, при нормальной ЧСС.

После синкопе на первое место выходит слабость. С момента появления предвестников до полного восстановления проходит максимум час.

Обморочные состояния кардиогенного характера отличаются тем, что симптомы предвестники полностью отсутствуют, а после утраты сознания выражаются:

  • невозможностью определить пульс и сердцебиение;
  • бледностью или синюшностью кожи.

При появлении первых клинических проявлений очень важно оказать правила первой помощи, среди которых:

  • обеспечение притока свежего воздуха в помещение, где находится пострадавший;
  • постараться подхватить падающего человека, во избежание получения им травм;
  • уложить больного так, чтобы голова находилась ниже уровня всего тела, а нижние конечности лучше всего поднять;
  • обрызгать лицо ледяной водой;
  • при возможности ввести раствор глюкозы или дать съесть что-то сладкое.

Выявить этиологические факторы синкопе можно только при помощи лабораторных и инструментальных обследований. Однако перед тем как их назначить клиницист должен самостоятельно:

  • уточнить жалобы больного;
  • изучить историю болезни и ознакомиться с анамнезом жизни пациента – иногда это может напрямую указать на причины обморока;
  • провести объективный осмотр.

Первичный осмотр могут провести – терапевт, невролог или педиатр (если пациентом является ребёнок). После этого может потребоваться консультация у специалистов из других сфер медицины.

К лабораторным обследованиям относят:

  • клинический анализ крови и мочи;
  • изучение газового состава крови;
  • биохимию крови;
  • глюкозотолерантный тест.

Однако диагностика основывается на инструментальных обследованиях пациента, среди которых:

  • ЭКГ и ЭЭГ;
  • УЗИ и РЭГ;
  • ЭхоКГ и УЗДГ;
  • фонокардиография;
  • Фонокардиография

  • суточный мониторинг АД и ЭКГ;
  • МСКТ и МРТ мозга;
  • рентгенография позвоночника;
  • дуплексное сканирование.

В установлении правильного диагноза не последнее место занимает такая процедура, как пассивная ортостатическая проба.

Терапия синкопе носит индивидуальный характер и напрямую зависит от этиологического фактора. Зачастую достаточно применения лекарственных препаратов в межприступный период. Таким образом, лечение синкопальных состояний будет заключаться в приёме нескольких из следующих медикаментов:

  • ноотропов – для улучшения питания мозга;
  • адаптогенов – для нормализации адаптации к условиям окружающей среды;
  • венотоников – для восстановления тонуса вен;
  • ваголитиков;
  • ингибиторов захвата серотонина;
  • седативных веществ;
  • антиконвульсантов;
  • витаминных комплексов.

Помимо этого, терапия подобного нарушения должна обязательно включать в себя мероприятия по ликвидации причинных или сопутствующих патологий.

Осложнения

Синкопальные состояния могут привести к:

  • травмам головы или других частей тела во время падения;
  • снижению трудовой деятельности и качества жизни при часто повторяющихся обмороках;
  • трудностям в обучении детей, но только при условии частых синкопальных состояний.

Профилактика

Среди профилактических мероприятий, предупреждающих синкопе можно выделить:

  • здоровый образ жизни;
  • правильное и сбалансированное питание;
  • умеренные физические нагрузки;
  • своевременное обнаружение и лечение тех недугов, которые могут привести к обмороку;
  • избегание нервных и эмоциональных перенапряжений;
  • регулярное прохождение полного медицинского осмотра.

Зачастую прогноз самого синкопе благоприятный, но характеризуется тем, какое заболевание или фактор послужил его появлению.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания Поделиться статьей: Читать нас на Яндекс.Дзен Заболевания со схожими симптомами: Мигрень (совпадающих симптомов: 8 из 12) Вертебро-базилярная недостаточность (совпадающих симптомов: 6 из 12)

Обморок (синкопальное состояние) – это кратковременная потеря сознания, вызванная недостаточностью кровоснабжения мозга. Обморок обычно длится около 20 секунд, после чего человек полностью приходит в себя. В редких случаях (чаще в пожилом возрасте) возможна ретроградная амнезия: пострадавший не помнит событий, предшествующих обмороку.

Причины обморока

Причины обмороков чрезвычайно различны: от безобидных, не требующих медицинской коррекции, до тяжелых, угрожающих жизни.

  • Нарушение нервной регуляции сосудистого тонуса. У молодых людей вызвать обморок может духота, страх и волнение, неприятный запах, резкий звук. В пожилом возрасте часто причиной обморока становится давление на область шеи: тугой воротник, резкий поворот головы.
  • Обморок при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Может наблюдаться при недостаточности вегетативной нервной системы, а также на фоне обезвоживания: при кишечных инфекциях, кровотечении, жажде. Обмороку часто предшествует предсинкопальное состояние.
  • Обморок, связанный с нарушением насосной функции сердца. Причины нарушения сознания в этом случае могут быть очень опасными: аритмии, пороки сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и прочее. В некоторых случаях причинами таких обмороков становится прием лекарственных препаратов. Обморок развивается внезапно, без предшествующих симптомов.
  • Цереброваскулярные обмороки связаны с нарушением кровотока по сосудам, питающим головной мозг. При определенных ситуациях (физическая нагрузка, неловкое движение, тромбоз) кратковременно нарушается мозговое кровоснабжение, что приводит к потере сознания.

Симптомы обморока и его предвестники

Признаки предсинкопального состояния (предвестники обморока):

  • головокружение;
  • чувство нехватки воздуха;
  • тошнота;
  • мелькание мушек перед глазами и затуманенное зрение;
  • звон в ушах;
  • перебои в работе сердца или наоборот учащенное сердцебиение;
  • дрожь, похолодание конечностей, бледность, потливость;
  • слабость, словно земля уплывает из-под ног.

Симптомы обморока:

  • отсутствие сознания, движений;
  • бледность кожи, синюшность губ, кончиков пальцев, носа;
  • возможна потливость;
  • поверхностное дыхание;
  • слабый пульс.

После возвращения сознания возможны головные боли, чувство страха, боли в груди, слабость, чувство жара, потливость. Обычно состояние восстанавливается в течение 1–2 минут.

Внимание! Длительность обморока более 1–2 минут, медленное или неполное восстановление состояния – спутанная речь, нарушение ориентации в пространстве, времени, нарушение подвижности рук, ног, асимметрия лица – говорят о тяжелом состоянии пострадавшего. Необходимо срочно вызвать скорую помощь!

Чем опасен обморок?

В большинстве случаев обмороки заканчиваются полным восстановлением состояния. Основную опасность представляет возможное падение, удары об острые и твердые предметы.

Самые тяжелые обмороки возникают при нарушении функции сердца. В этом случае обморок может закончиться смертью. Кроме того, обморок может сопровождать инсульт, кровоизлияние в головной мозг, тяжелую кровопотерю при внутренних кровотечениях (например, при внематочной беременности, язве желудка, циррозе печени, разрыве селезенки), травмы центральной нервной системы, быть первым проявлением сахарного диабета и прочее.

Любой обморок, даже закончившийся благополучно, является поводом для планового обращения к врачу и обследования.

Первая помощь при обмороке

В большинстве случаев обморок удается предотвратить, заподозрив его приближение – предсинкопальное состояние. Почувствовав признаки недомогания, пострадавший должен присесть на стул, на корточки или, по возможности, лечь, сделать глубокий вдох и выдох. Если стало плохо попутчику в транспорте, необходимо посадить его к открытому окну или помочь выйти на улицу.

Действия при обмороке:

  1. Не отбегать в сторону и не расступаться, если прохожий человек начинает падать. Нужно поддержать его руками и аккуратно уложить на спину, максимально оградив от травмы.
  2. При появлении рвоты повернуть голову на бок, открыть пострадавшему рот.
  3. Обеспечить доступ свежего воздуха. Расстегнуть одежду, если она стесняет грудную клетку, шею: тугой воротник, галстук, бюстгальтер.
  4. Приподнять ноги: подложить сумку, камень, подушку.
  5. Прощупать пульс и послушать дыхание. Убедившись в их наличии, можно попытаться привести пострадавшего в чувство, обрызгав лицо холодной водой. Если есть нашатырный спирт, намочите им носовой платок и поднесите к носу пострадавшего.
  6. Если дыхание и пульс отсутствуют, необходимо приступить к сердечно-легочной реанимации и вызвать скорую помощь.

Nota Bene!

При отсутствии нашатырного спирта пострадавшего можно привести в чувство, пощекотав травинкой или кончиком салфетки слизистую носовых ходов. Это приведет к активизации сосудистого и дыхательного нервных центров.

Чего нельзя делать при обмороке?

  • перемещать пострадавшего, если есть подозрение на травму позвоночника, черепа, переломы костей конечностей;
  • подкладывать под голову подушку – это нарушит поступление крови к головному мозгу;
  • прикладывать к носу пузырек с нашатырем, уксусом – это может вызвать ожоги слизистой;
  • пытаться положить в рот медикаменты человеку в бессознательном состоянии;
  • поднимать панику и собирать большую толпу зевак; нужно деликатно относиться к пострадавшему.

Создано по материалам:

ОБМОРОК

син.: синкопа) – внезапная потеря сознания неэпилептической природы вследствие диффузного снижения мозгового метаболизма, вызванного кратковременным уменьшением мозгового кровотока. Обмороки в тот или иной период жизни возникают почти у трети людей, но лишь в небольшом числе случаев обморок бывает проявлением серьезного заболевания, угрожающего жизни.

Обмороку часто предшествуют головокружение, пелена перед глазами, расплывчатость зрения, общая слабость, шум в ушах, тошнота, парестезии в дистальных отделах конечностей. При осмотре обычно обнаруживают бледность, профузное потоотделение, низкое АД, слабый учащенный или замедленный (в зависимости от механизма обморока) пульс. Остановки дыхания не происходит. Мышечный тонус снижается. Нередко отмечаются единичные кратковременные миоклонические подергивания в конечностях (судорожный обморок). Недержание мочи наблюдается редко. В большинстве случаев обморок связан с определенным положением тела: сознание, как правило, утрачивается в вертикальном положении, но быстро, в течение нескольких секунд, возвращается в горизонтальном, как только увеличивается приток крови к мозгу. Но иногда сознание восстанавливается более медленно, в течение нескольких минут. В отличие от эпилептического припадка обморок развивается более постепенное и падение обычно происходит медленнее (больной «оседает», а не «обрушивается» на пол), поэтому человек успевает защитить себя от повреждения. После обморока возможна спутанность, но в отличие от эпилептического припадка она всегда кратковременна.

Причиной обморока могут быть самые различные состояния, однако установить конкретную причину удается лишь у половины больных.

Вазодепрессорный (вазовагальный) обморок – самый частый вариант обморока в подростковом и молодом возрасте. Провоцирующими факторами нередко являются эмоциональные реакции (боль, страх, вид крови и т. д.), пребывание в тесном душном помещении. За несколько секунд до утраты сознания обычно возникают тошнота или дурнота, профузное потоотделение, ощущение тепла, разливающегося по телу, сердцебиение. После восстановления сознания больные часто жалуются на общую слабость, тошноту, дискомфорт в брюшной полости. С возрастом обмороки часто регрессируют.

Ситуационные обмороки возникают в определенных условиях. Никтурические обмороки обычно развиваются у пожилых мужчин при ночном мочеиспускании. В их происхождении имеет значение ортостатический компонент, расширение кожных сосудов в теплой постели, но главным образом рефлекторная активация блуждающего нерва и торможение симпатической системы в момент мочеиспускания.

При обмороке, связанном с дефекацией, важную роль играет также натуживание, вызывающее повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного возврата. Сходный механизм лежит в основе кашлевого обморока, возникающего у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких при пароксизме длительного кашля.

Гиперчувствительность каротидного синуса – одна из частых причин обмороков у пожилых мужчин, страдающих артериальной гипертензией и атеросклерозом сонных артерий. Обморок провоцируют ношение одежды с тугим воротничком или поворот головы. Механизм обморока связан с активацией блуждающего нерва.

Ортостатическая гипотензия является причиной примерно 10 % случаев обмороков. Она обусловлена нарушением постуральных кардиоваскулярных рефлексов, связанным с поражением ствола, спинного мозга (выше верхнегрудного отдела), симпатэктомии, полиневропатиях, вовлекающих вегетативные волокна. Ортостатическую гипотензию вызывают гипотензивные средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, препараты леводопы и агонисты дофамина.

Заболевания сердца являются причиной примерно 25 % случаев обмороков. Это наиболее опасный вариант обмороков, который следует исключать в первую очередь. Очень часто обмороки, особенно у лиц пожилого возраста лиц, возникают в связи с нарушением ритма сердца (синдром слабости синусового узла, блокада проводящей системы сердца, предсердные или желудочковые тахиаритмии). При полной атриовентрикулярной блокаде возникает очень быстрая потеря сознания, пульс не прощупывается, при синдроме слабости синусового узла выявляется брадикардия. В отличие от других вариантов кардиогенные обмороки не всегда возникают в вертикальном положении. Для обмороков, возникающих на фоне желудочковых тахи– или брадиаритмии, характерно отсутствие продромальных симптомов. На сердцебиение перед обмороком чаще жалуются больные с вазодепрессорным обмороком, чем больные с тахиаритмией, особенно желудочковой. В отличие от вазодепрессорного потеря сознания при кардиогенном обмороке бывает столь внезапной, что больной может получить травму. Кардиогенные обмороки могут возникать при пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии.

Неврологические причины составляют не более 5 % случаев обмороков. Изредка причиной обморока является вертебробазилярная недостаточность, потеря сознания при этом обычно сопровождается очаговыми стволовыми симптомами (двоением, головокружением, атаксией, нистагмом, дизартрией, онемением лица) или гемианопсией. При стенозирующем поражении позвоночных артерий обморок может быть спровоцирован длительным переразгибанием головы. Еще более редкая причина обмороков – синдром подключичного обкрадывания, вызываемый окклюзией одной из подключичных артерий проксимальнее отхождения позвоночной артерии. Переток крови в дистальный отдел подключичной артерии ретроградным кровотоком по позвоночной артерии на этой же стороне и обкрадывает базилярную и противоположную позвоночную артерию, вызывая преходящую гемодинамическую недостаточность во всем вертебробазилярном бассейне. Односторонние стеноз или окклюзия сонной артерии обычно не вызывают обморока, но крайне редко грубый двусторонний стеноз сонных артерий может вызывать обморок, особенно на фоне снижения системного АД. Внезапное повышение внутричерепного давления вследствие острой гидроцефалии уменьшает мозговой кровоток при коллоидных кистах, опухолях и внутримозговых кровоизлияниях.

Изредка обмороки связаны с недостатком кислорода (при острой гипоксии, анемии, гемоглобинопатиях, отравлении угарным газом), с гипогликемией.

Диагноз. Обморок обычно продолжается не дольше нескольких минут. Впервые возникший обморок может быть проявлением угрожающих жизни заболеваний – тяжелого нарушения ритма сердца, субарахноидального кровоизлияния, желудочно-кишечного кровотечения, эмболии легочных артерий, инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты. Осмотр во время приступа (АД, ритм сердца) может иметь диагностическое значение. Важны ортостатическая проба и обследование сердца. При неврологическом осмотре важно обращать внимание на очаговое поражение (инсульт), признаки полиневропатии, экстрапирамидные нарушения. Воспроизведение симптомов возможно с помощью гипервентиляции или массажа каротидного синуса, но последнее опасно и должно производиться только в состоянии готовности к реанимации. Комплексное обследование должно включать электрокардиографию.

Лечение. При вазодепрессорных обмороках у лиц молодого возраста часто нет необходимости в специальном лечении. Достаточно избавить больного от страха перед приступом, подробно объяснив ему природу заболевания, и повысить потребление соли. Иногда помогают также бета-блокаторы – пропранолол (анаприлин), беллатаминал, эфедрин, дизопирамид (ритмилен), блокирующий активность блуждающего нерва, ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин или сертралин), действующие на центральные механизмы.

Прогноз обычно хороший, если не выявляется серьезного заболевания сердца.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *