Синдром приводящей петли

В гастроэнтерологии существует понятие «болезни оперированного желудка», которое объединяет патологические состояния, развивающиеся в результате хирургического вмешательства – резекции. К этой категории относится синдром приводящей петли – явление, возникающее после удаления части желудка по методу Бильрот 2. Содержимое просвета двенадцатиперстной кишки – слизь, желчь, пищеварительные соки, частицы перевариваемой пищи – поступают не в отводящую, а в приводящую петлю тощего кишечника, что связано с нарушением моторно-эвакуаторной функции. Проявляется патология болью и ощущением «распирания» в животе с правой стороны после приёма пищи, а также приступами рвоты, содержащей желчь.

Причины возникновения синдрома

Резекция желудка по способу Бильрот 2 представляет собой операцию, в ходе которой хирург соединяет оставшуюся после резекции часть желудка с начальной частью тощей кишки методом не конец в конец, а бок в бок. Соустье, таким образом, получается достаточно широким. Преимущества данного способа в сравнении с методом Бильрот 1 состоят в том, что он:

  • исключает натяжение швов;
  • снижает риск возникновения пептических язв соустья при язве двенадцатиперстной кишки;
  • при некоторых патологиях только данный метод обеспечивает проходимость пищеварительной системы.

Недостатком способа является частое (по разным данным, до 10–30% случаев) развитие синдрома приводящей петли после резекции желудка разной степени тяжести. Именно с выраженностью симптомов связано расхождение статистических данных.

Суть явления состоит в том, что содержимое приводящей петли забрасывается обратно в желудок, вызывая соответствующие реакции организма.

Описываемое состояние иначе называют синдромом желчной рвоты, желчной регургитации, дуоденобилиарным синдромом. Иногда можно услышать название синдром приводящей кишки, но оно не вполне корректно.

Основными причинами развития синдрома приводящей петли после гастрэктомии и резекции по Бильрот 2 считаются:

  • перегиб приводящей петли;
  • патологическое сужение петли;
  • спаечный процесс;
  • нарушение анатомических отношений структур желудочно-кишечного тракта;
  • разобщение двенадцатиперстной кишки с нервной системой вследствие нарушения целостности ветвей нервов и сплетений, осуществляющих иннервацию органа.

Обратный ток содержимого кишки, таким образом, бывает вызван механическими и функциональными факторами.

Характерные симптомы патологии

Тяжесть состояния пациента зависит от степени выраженности синдрома. Патология может протекать в острой или хронической форме, при этом острая характеризуется систематически возникающими неприятными ощущениями.

  • Лёгкая форма (первая степень) выражается в ощущении тяжести и боли в области эпигастрия по центру и справа, отрыжке, содержащей желчь. При этом неприятные симптомы беспокоят пациента после приёма пищи, но синдром никак не проявляет себя в остальное время.
  • Средняя (вторая) степень тяжести патологии характеризуется интенсивными болевыми ощущениями, которые распространяются на спину и правую лопатку. Периодически возникает рвота, приносящая облегчение, её массы содержат желчь и непереваренную пищу. Пациент теряет в весе вследствие нарушения процессов пищеварения и всасывания.
  • Тяжёлая форма патологии проявляется в ежедневных приступах рвоты со значительным объёмом рвотных масс – около пятисот миллилитров. У пациента наступает обезвоживание, гиповитаминоз. Стул становится нерегулярным. Наблюдается потеря веса, раздражительность или апатия.

Хроническая форма синдрома характеризуется болью и тяжестью в животе, отрыжкой с желчью, периодической рвотой. Все эти признаки проявляются после приёма пищи. К ним присоединяются также патологии желчных путей, что клинически проявляется приступообразными болями, изжогой, желтизной оболочки глаз, увеличением в размерах желчного пузыря и печени.

Необходимость лечения

Диагностика синдрома не представляет больших трудностей, поскольку общеизвестен факт о подобных осложнениях резекции желудка. Жалоб пациента и его осмотра достаточно для того, чтобы полагать, что речь идёт именно об этом заболевании. Рентгенография с использованием контрастного вещества показывает его задержку в приводящей петле, а также атонию и расширение этого участка тракта.

При постановке диагноза синдром приводящей петли лечение предполагает консервативные или хирургические методы – в зависимости от степени тяжести патологии.

Консервативная терапия показывает эффективность при лёгкой степени тяжести синдрома. Такое лечение предполагает промывание желудка, щадящую диету, назначение противовоспалительных, спазмолитических и витаминных препаратов.

В случае, когда медикаментозные методы неэффективны и патология достигает значительной степени тяжести, прибегают к оперативному вмешательству.

Хирургические манипуляции могут быть выполнены по одному из трёх основных направлений:

  1. Устранение перегиба приводящей петли.
  2. Осуществление дренажа.
  3. Реконструкция соустья.

Способ терапии, консервативной или оперативной, выбирает только врач, лечиться самостоятельно не рекомендуется: самолечение опасно негативными последствиями.

Рекомендации по профилактике

Поскольку описываемый синдром представляет собой послеоперационное осложнение, не зависящее от пациента, к профилактике правильнее отнести особенности проведения операции.

Так, болезней оперированного желудка, по мнению хирурга Русанова и его последователей, можно избежать, следуя определённым правилам при резекции. К ним относятся: удаление не менее двух третей желудка, физиологичное положение культи органа, ширина соустья не более двух сантиметров, шпора высотой в четыре сантиметра и другие особенности.

От пациента зависит соблюдение диеты после перенесённой операции (исключение жирной, жареной пищи, копчёностей, алкоголя) и осуществление медикаментозного лечения, назначенного врачом после резекции.

Гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем(энтероэнтероанастомоз) по Брауну.Этапы.Набор.

Гастроэнтероанастомоз -наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой, при которой задний серо-серозный и серозно-мышечные швы накладывают до вскрытия желудка и кишки, что предохраняет операционное поле от загрязнения.

Энтероэнтероанастомоз по Брауну- анастомоз между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки, наложенный по способу «бок в бок» как дополнение к гастроэнтеростомии в целях предупреждения забрасывания желчи в желудок и улучшения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Набор:ОХНи, лапаротомный:

— ранорасширитель Сигала

— зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)

— зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,

— лигатурный диссектор

— игла Дешана

— пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).

— кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)

— лопатка Ревердена,

— печеночные зонд и ложечка

-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.

— сшивающие аппараты

Этапы:

1. ВСЛ

2. Ревизия БП.

3. Выводят желудок и толстую кишку в рану. Мобилизуют желудок по БК и МК, резекция.

4. Культю ДПК обрабатывают,тощую кишку складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.

5. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.

(Для визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки в/в вводят 0,5 мл — 0,1% раствор морфина гидрохлорида.)

6. Межкишечный анастомоз( по Брауну)накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов (задний ряд швов)-разрез длиной 2-3 см и вскрывают петли тощей кишки по линии анастомоза. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.

7. Накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов.После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов

8. Дренаж, подведенный к культе ДПК.Дренаж выводят через контрактуру. Для визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки в/в вводят 0,5 мл — 0,1% раствор морфина гидрохлорида.

9. Туалет БП.

10. Послойно ушить, АС повязка.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре. Открытая (от шейки до дна) холециститэктомия. Показания к операции. Интраоперационная холангиография. Дренирование по Пиковскому. Этапы. Инструменты.

Показания к операции:- Инфекция или воспаление желчного пузыря (холецистит)

— Закупорка желчных путей, ведущих к ДПК (обструкция желчных путей)

— Закупорка протока, ведущего от поджелудочной железы в ДПК (панкреатит)

-обострение хронического холецистита.Этапы операции:

• верхнесрединная лапаротомия

• ревизия желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками.

• Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна.

• от шейки ко дну: захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. После этого ножницами надсекают брюшину в обл. шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Выделяют пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем приступают к их лигированию (шёлк, капрон и др.). Выделяют жёлчный пузырь и удаляют его. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

• от дна к шейкеокончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Перевязывают основной ствол пузырной артерии. Затем выделяют пузырный проток и пересекают. После удаления желчного пузыря культю протока смазывают йодом и прошивают под зажимом.

• Постановка дренажей.• Послойноеушивание раны.

Набор инструментов:-Скальпель брюшистый-пинцет хирургический

-пинцет анатомический-ножницы Купера-сосудистые ножницы-диссектор

-крючки Фарабефа-печёночные крючки-лапаратомные крючки-корнцанги

-иглодержатель Гегара-цапки бельевые-зажимы Бильрота маленькие

-зажимы Бильрота большие-зажимы Микулича-зажим Люера-бужи Далиотти

-иглы хирургические-шовный материал

Интраоперационная холангиография.Выполняется во время операции путем введения контраста в проток после его пункции. Эта методика позволяет обнаружить оставшиеся после холецистэктомии камни в протоках

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровожда­ется дренированием -по Пиковскому-дренирование ч/з культю пузырного протока.Методика дренирования холедоха по Пиковскому заключается в том, что дренаж вводят в общий желчный проток через культю пузырного протока таким образом, что его внутренний конец направлен вниз. Дренаж устанавливают так, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого дуоденального сосочка. Данный способ дренирования позволяет контролировать кач. и колич. характер отводимой протоковой желчи, проводить лечебные манипуляции (санацию холедоха), выполнить контрольную холангиографию. При открытой холецистэктомии дренаж (прозрачный термолабильный катетер) фиксируют к культе пузырного протока кетгутовой лигатурой, а при лапароскопической холецистэктомии клипсой. Удаляют холедохостому, как правило, через 78 суток после предварительного выполнения фистулохолангиографии.

Дата добавления: 2016-11-18; просмотров: 3218 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Приводящая петля — это оставшаяся часть двенадцатиперстной кишки и участок тощей кишки до анастомоза с культей желудка. Частота синдрома приводящей петли составляет 1,3–22%, тяжелые формы отмечены у 1–10% оперированных.

Этиология и патогенез. Синдром приводящей петли (СПП) раз­вивается после резекции желудка по Бильрот-II и в других модификациях. Он проявляется различными нарушениями опорожнения двенадцатиперстной кишки и может иметь функциональную и механическую природу. При функ­циональном СПП основное значение имеет снижение тонуса и нарушение моторики двенадцатиперстной кишки, обусловленное как нарушением иннервации, так и наличием недиагностированного дуоденита и хронической дуоденальной непроходимости. Механический СПП вы­зывается спайками, изгибами, перекрутами кишки, внутренними грыжами, стенозом гастроеюноанастомоза, ущемлением приводящей петли в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки, инвагинацией приводящей петли кишки в гастроэнтероанастомоз, выпадением (пролапсом) слизистой оболочки приводящей петли в анастомоз, техническими погрешностями формирования желудочно-кишечного соустья (рис. 7.1). Застой содержимого в двенадцатиперстной кишке, дискинезия при­водящей петли создают условия для развития кишечного дисбактериоза, холецистита, панкреатита, цирроза печени. Сочетание синдро­ма приводящей петли с другими синдромами способствует развитию синдромов расстройств питания, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.

Рис. 7.1. Схематичное изображение механических причин синдрома приводящей петли: а – перекрут приводящей петли; б – спайки в области приводящей петли: в – высокая «шпора»; г – низкая «шпора»; д – ущемление петли в брыжейке толстой кишки; е – провисание длинной приво­дящей петли.

Клиническая картина и диагностика.Непроходимость приводящей петли может протекать остро или хронически. Острая непроходимость характеризуется постоянными и усиливающимися болями в эпига­стрии, правом подреберье, тошнотой, рвотой желчью. После рвоты наступает облегчение, при полной непроходимости в рвотных массах желчь отсутствует. Прогрессивно ухудшается общее состояние, тахи­кардия. Наблюдается болезненность в эпигастрии, дефанс, иногда можно пропальпировать опухолевидное образование тугоэластической консистенции. Возможны срыгивания, отрыжка, изжога, загрудинные боли чаще при сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Различают три степени тяжести синдрома:

Легкая форма — после приема особенно жирной пищи, отмечается тяжесть и небольшие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, сопровождающиеся отрыжкой желчью до 50 — 100 мл. Общее состояние остается вполне удовлетворительным.

Средняя степень тяжести синдрома — боли после еды возникают часто, они более интенсивные, могут иррадировать в спину и правую лопатку. Рвота желчью с примесью или без примеси пищи возникает 3-4 раза в неделю. Вследствие потери желчи и панкреатического сока у больных наблюдаются нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ и потеря веса. Трудоспособность таких больных ограничена. Терапевтическое лечение приводит к временному улучшению.

Тяжелая форма синдрома приводящей петли — каждый прием пищи вызывает распирающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. Иногда боли могут принимать опоясывающий характер. Возникает ежедневная рвота большим количеством желчи (до 1000 мл и более). После рвоты больные чувствуют временное облегчение, поэтому рвоту иногда вызывают искусственно. Отмечаются выраженное обезвоживание, значительный дефект веса и признаки гипо- и авитаминоза. Изменяется психика больных, они становятся раздражительными и апатичными. Стул нерегулярный, серого цвета и содержит много непереваренных жиров.

Хроническая форма синдрома приводящей петли проявляется ощущением полноты и растяжения в эпигастрии, усиливающимся после еды. Бывает отрыжка с неприятным запахом и рвота со значительной примесью желчи. К хронической форме синдрома приводящей петли, как правило, присоединяется вторичное пораже­ние желчных путей. Застойные процессы ведут к развитию патоген­ной флоры в приводящей петле и восходящему инфицированию желчных путей, сопровождающимся резкими приступообразными болями в правом подреберье, зудом кожи, желтушностью склер, увеличением и уплотнением печени, увеличением желчного пузыря, характерными мучительными приступами изжоги.

Диагностикапроводится на основании типичной клиничес­кой картины. У ряда больных рентгенологичес­ки можно четко определить расширенную и атоничную, заполнен­ную газом петлю приводящей кишки с длительной задержкой контрастного вещества.

Лечение. Консервативная терапия при синдроме приводящей петли легкой и средней степени тяжести обычно дает положительный эффект. Следует ограничить прием молочных продуктов, сладкого.

Оперативное лечение показано при тяжелом синдроме и неэф­фективности консервативного лечения. Выбор операции при пептической язве зависит прежде всего от ее причины. Наилучший резуль­тат дает реконструкция операции Бильрот-II в Бильрот-I или в У-образный анастомоз по Ру (рис. 7.2).

Также возможно устранение препятствий для пассажа пищи путем рассечения спаек расправления заворота, устранения инвагинации. В целях улучшения эвакуации накладывают энтероанастомоз по Брауну между приводящей (если она слишком велика) и отводящей петлей.

Лечение при хронической форме синдрома приводящей петли, как правило, хирургическое, при этом необходимо устранить анатоми­ческие условия, способствующие застою содержимого в приводящей петле вследствие механических причин.

Операции: У-образный гастроеюнальный анастомоз, реконструкция гастроеюнального анасто­моза в гастродуоденальный, наложение Брауновского соустья между двенадцатиперстной кишкой и тощей.

Профилактика связана, прежде всего, с правильной хирургической методикой и техникой резекции желудка.

А.А. Русанов (1956) и затем его последователи разработали правила резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, позволяющие практически избежать болезни оперированного желуд­ка. К ним относятся:

— резекция не менее 2/3 желудка;

— шпора должна быть высотой 4 см;

— правильное физиологическое положение культи желудка;

— правильное физиологическое положение петли тощей кишки после наложения анастомо­за;

— ширина анастомоза не должна превышать 2 см;

— культя желудка должна быть фиксирована в «окне» брыжейки поперечно-ободочной киш­ки, чтобы гастроеюноанастомоз 6ыл ниже культи двенадцатиперстной кишки;

— до операции исключить недостаточность кардии или грыжу пищеводного отверстия диа­фрагмы, а если она установлена, то выполнить крурорафию;

— при высокой резекции желудка с целью профилактики рефлюкс-эзофагита сформировать угол Гисса за счет фундопликации.

При наличии хронической дуоденальной непроходимости целесообразно отказаться от опе­рации Гофмейстера-Финстерера, а выполнить ее по способу Ру.

Рис. 7.2. Резекция желудка по Ру.

Способ лечения синдрома приводящей петли после резекции желудка в модификации бильрот-ii в сочетании с дуоденоеюностомией

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при лечении больных с синдромом приводящей петли после резекции желудка в модификации Бильрот-II в сочетании с дуоденоеюностомией. Способ предполагает резекцию части желудка с участками приводящей и отводящей петель, ушиванием их культей наглухо, пересечением тонкой кишки на 7-8 см дистальнее дуоденоеюностомии и анастомозируют ее с желудком, накладывая заднее желудочно-кишечное соустье, а на 10-12 см ниже последнего накладывают межкишечное соустье с выключенным участком тонкой кишки.

Изобретение относится к хирургии и может применяться для лечения послеоперационных осложнений после резекции желудка при язвенных болезнях.

В последнее десятилетие развитие язвенной болезни желудка занимает одно из ведущих мест в патологии желудочно-кишечного тракта и наносит большой экономический ущерб, выражающийся во временной нетрудоспособности пациентов ввиду частых обострений и частой инвалидизации. Основным способом лечения язвенной болезни желудка является оперативное вмешательство резекция желудка, которое часто приводит к послеоперационным осложнениям. Одним из серьезных осложнений желудка является синдром приводящей петли, причиной развития которого являются технические погрешности при наложении гастроэнтероанастомоза в сочетании с поперечной антиперистальтической дуоденоеюностомией, которые в последующем приводят к недостаточности клапанной функции, а в конечном итоге к возникновению рефлюкс гастрита. Большое распространение получают оперативные вмешательства по методу Я. Д. Витебского. М. Медицина, 1988 г, «Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта», с. 36. Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен ряд способов оперативного лечения язвенной болезни желудка, направленных не только на лечение язвенной болезни, но и на предупреждение послеоперационных осложнений. Известен способ резекции желудка, отличающийся тем, что с целью снижения частоты демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли, анастомоз формируют в вертикальной плоскости, для чего гофрируют вновь сформированную малую кривизну восьмиобразными швами и этими же швами подшивают к малой кривизне приводящую петлю, а при фиксации культи в окне мезоколон, точки фиксации по большой и малой кривизнам располагают на одинаковом расстоянии от нижнего угла анастомоза. Известен способ лечения рефлюкс-гастрита после резекции желудка по Бильрот-II, отличающийся тем, что с целью предупреждения рецидива заболевания, формируют жом на отводящей петле из отключенного участка кишки, который проводят через бессосудистую зону брыжейки отводящей петли, окутывают отводящую петлю и фиксируют к ней, а при невозможности использования приводящей петли жом формируют из V-образного отключенного участка отводящей петли. Известен способ гастроеюнопластики при дистальной субтотальной резекции желудка, отличающийся тем, что с целью профилактики постгастрорезекционных расстройств эвакуации и несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза, формируют кишечный трансплантант в виде петли, накладывают поперечный гастроэнтероанастомоз с ее отводящим коленом, которое анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой, а приводящим коленом укрывают швы анастомоза желудка и малой его кривизны, после чего конец приводящего колена вшивают в бок отводящего. Известен способ лечения несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что с целью предупреждения воспалительных осложнений за счет более полного ограничения бpюшной полости, пересекают приводящую петлю гастроанастомоза, дистальный ее отрезок ушивают наглухо, при этом накладывают дуоденоеюноанастомоз с отводящей петлей гоастроэнтероанастомоза, а аспирацию осуществляют через стому. Известен способ резекции желудка, цель которого снижение частоты осложнений, обусловленных забросом желудочного содержимого в приводящую петлю и кишечно-гастральным рефлюксом. Для этого мобилизуют и резецируют желудок, ушивают культю двенадцатиперстной кишки, формируют культю желудка. Подшивают приводящую петлю к задней стенке желудка, постепенно сужают просвет кишки от проксимального участка к дистальному, после чего суженный участок инвагинируют в просвет ниже расположенного участка кишки, который затем фиксируют к желудку. Этот способ взят в качестве прототипа. Недостатком этого способа является то, что он не устраняет компрессию двенадцатиперстной кишки и не восстанавливает клапанную функцию анастомоза. Целью настоящего изобретения является восстановление клапанной функции анастомоза и ликвидация компрессии двенадцатиперстной кишки. Эта цель достигается следующим образом. Пересекаются и ушиваются приводящая и отводящая петли гастроэнтероанастомоза как можно ближе соответственно к брыжейке тонкой кишки и поперечной антиперистальтической дуоденоеюанастомоза. Пересекается и ушивается с обеих сторон отводящая от поперечного антиперистальтического дуоденоеюанастомоза (ПАДЕС) петля тощей кишки на расстоянии 7-8 см от (ПАДЕС). Резецируют участок желудка (оставляется 1/3 желудка) вместе с гастроэнтероанастомозом, оставшейся приводящей и отводящей петлей. Петля тощей кишки подводится к желудку, накладывается поперечный задний гоастроэнтероанастомоз. Выключенный участок тощей кишки анастомозируется (поперечный анастомоз длиной до 1 см) с отводящей петлей. Таким образом, ПАДЕС, хотя и остается зияющим, но обеспечивает декомпрессию двенадцатиперстной кишки, а клапанную функцию выполняет энтероанастомоз. П р и м е р. Больной С. шестидесяти трех лет поступил в хирургическое отделение, предъявлял жалобы на постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота, боли после еды, изжогу, отрыжку, горечь во рту, ежедневные рвоты, приносящие некоторые облегчения. Из анамнеза стало известно, что в 1989 г. оперирован по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, в августе 1990 г. оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки и артериальной компрессии двенадцатиперстной кишки с хронической дуоденальной непроходимостью. Была произведена резекция 1/2 желудка по Витебскому с наложением поперечного антиперистальтического дуоденоеюнального анастомоза. После операции 5-6 месяцев чувствовал себя удовлетворительно, но затем появились вышеуказанные жалобы. В отделении больной был обследован. При ФГДС обнаружены большое количество желчи в желудке, рефлюкс-гастрит, зияние и расширение гастроэнтероанастомоза, анастомозит. При рентгеноскопическом обследовании установлен диагноз «Синдром приводящей петли», обнаружена резко расширенная приводящая петли с явлениями антиперестальтики, забросом контраста в желудок, резко замедленная эвакуация через дуоденоеюнальный анастомоз. Установлен диагноз: состояние после резекции 1/2 желудка по Витебскому по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хроническая дуоденальная непроходимость, артериальная компрессия. Синдром приводящей петли. Рефлюкс-гастрит. Анастомозит. Произведена срединная лапаратомия. При ревизии выявлено, что двенадцатиперстная кишка и приводящая часть тощей кишки расширены до 5 см в диаметре, стенка атрофична, истончена. Гастроэнтеро и дуоденоеюанастомозы резко расширены, зияют, не выполняют клапанную функцию. После разделения спаек пересечены и ушиты приводящая и отводящая петли гастроэнтероанастомоза, как можно ближе соответственно к брыжейке тонкой кишки и дуоденоеюнальному анастомозу. Пересечена и ушита с обеих сторон отводящая от ПАДЕС петля тощей кишки на расстоянии 7-8 см от ПАДЕС. Резецирован участок желудка (оставлена 1/3 желудка) вместе с гастроэнтероанастомозом оставшейся приводящей и отводящей петли. Петля тощей кишки подведена к желудку, наложен поперечный задний нижний гастроэнтероанастомоз, который фиксирован в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. Выключенный участок тощей кишки анастомозирован поперечным анастомозом длиной 0,8-1,0 см с отводящей петлей на расстоянии 10-12 см от гастроэнтероанастомоза. Брюшная полость дренирована по Редону через контрапертуру, операционная рана зашита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписан из отделения на 12-е сутки после операции. Больной осмотрен в августе 1992 г. Чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, диспептических расстройств нет, работает по специальности. На контрольной ФГДС желчи в желудке нет, анастомоз в виде щели, открывается при прохождении перистальтических волн. При рентгеноскопии желудка и отводящей петли заброса бария в двенадцатиперстную кишку и в выключенный участок тощей кишки нет. Барий полностью эвакуируется из желудка через 2 ч. По сравнению с прототипом предлагаемый способ лечения синдрома приводящей петли, после резекции желудка с артериомезантеральной компрессией, обеспечивает восстановление клапанной функции энтероанастомоза, декомпрессию двенадцатиперстной кишки и улучшает результат лечения. Способ апробирован. Результаты апробации показали, что достигается поставленная цель. Наблюдение за больным в течение 12 с. не выявили каких-либо отклонений.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В МОДИФИКАЦИИ БИЛЬРОТ-II В СОЧЕТАНИИ С ДУОДЕНОЕЮНОСТОМИЕЙ, отличающийся тем, что резецируют часть желудка с участками приводящей и отводящей петель, культи ушивают наглухо, затем пересекают тонкую кишку на 7-8 см дистальнее дуоденоеюностомы и анастомозируют ее с желудком, накладывая заднее желудочно-кишечное соустье, а на 10-12 см ниже последнего накладывают межкишечное соустье с выключенным участком тонкой кишки.

Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с технической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние го­ды получил широкое распространение. При неоперабельных случаях рака желудка это соустье является операцией выбора.

Рис.21.17. Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия по Бельфлеру с межкишечным анастомозом по Брауну

Техника операции по Бельфлеру.Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.

Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50-60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка (рис. 21.17) таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди саль­ника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10—12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки.

Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди поперечно­ободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по типу бок в бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки.

Порочным кругом называется нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в же­лудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение (рис. 21.18).

Различают два случая развития порочного круга: 1) пищевые массы продолжа­ют поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гаст-роэнтеростомическое отверстие снова в желудок; 2) пищевые массы попадают че­рез соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее — в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а ино­гда проникают через привратник обратно в желудок. Развивающееся при этом за­болевание называется симптомом приводящей петли: приводящая пет­ля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явлениями гипогликемии.

Причины возникновения порочного круга различны и до сих пор окончатель­но не установлены. Прежде их видели в неправильном антиперистальтическом со­единении желудка и кишки; в настоящее время этому не придают особого значе­ния. Обращали также внимание на срастание приводящего и отводящего колен и образование сросшимися стенками перегородки — «шпоры», которая, вдаваясь

а

б

Рис. 21.18.Порочный круг: а — образование «шпоры» вследствие движения пищи не через соустье в отводящую петлю, а через приврат­ник в двенадцатиперстную кишку; 6 — антиперисталь­тически наложенное соустье

в соустье и закрывая вход в отво­дящее колено, отклоняла движе­ние пищевых масс в приводящее колено. Но и образование «шпо­ры» теперь считают скорее след­ствием, чем причиной возникно­вения порочного круга. Одной из действительных причин является сужение анастомотического от­верстия в результате длительного воспалительного процесса и сме­щение его вследствие уменьше­ния после операции объема рас­тянутого желудка.

Методы предупреждения указанных осложнений заключа­ются в том, чтобы при передней

гастроэнтеростомии накладывать брауновский межкишечный анастомоз и не про­изводить гастроэнтеростомии антиперистальтически; также необходимо, чтобы техника кишечного шва выполнялась достаточно четко, без излишней травматиза-ции. При возникновении симптома приводящей петли показана реконструктив­ная операция, т. е. повторная операция: устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I. В настоящее время рекомендуется добавлять к операции ваготомию. Надо иметь в виду также, что задняя гастроэнтеростомия по Петерсену значительно реже ведет к образованию порочного круга и синдрому приводящей петли.

21.6.4. Резекция желудка (resectio ventriculi)

Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка. Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка. Удаление пи-лорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции (рис. 21.19); резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела назы­вается проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением толь­ко пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная, клино­видная); в настоящее время эта операция применяется редко. По объему удаляе-

мой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь же­лудок, включая привратник и кардию, субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/4 желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кри-

а

в

б

д

г

Рис. 21.19.Схемы резекций желудка:

а — удалении желудка между линиями: аа—бб — гастрэктомия; между линиями аашв — тотально-субтотальная резекция; между линиями аа—г — субтотальная резекция; аа-д — удаление ‘/2 желуд­ка; между аа-е — резекция желудка при язвенной болезни (удаляется почти вся малая кривизна с сохранением части желудка по большой кривизне) — пилороантральная резекция; б — схема ре­зекции желудка по Бильрот I в модификации Габерера; в — по Бильрот II; г — по Рейхель—Полна; д — по Гофмейстеру—Финстереру

визне, расположенной на 2—3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, рас­положенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении ‘/2желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривиз­не, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки.

По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (BI) и резекцию Бильрот II (ВП) (см. рис. 21.19). При резекции BI обе культи — желудка и двенадцатиперстной кишки — соединяют соустьем конец в ко­нец (см. рис. 21.9, б). При резекции ВII оставшуюся часть желудка соединяют со­устьем с подведенной к ней тонкой кишкой (см. рис. 21.19, в) т. е. производят гас-

троэнтеростомию. Первый тип операции является более физиологичным, т. к. со­храняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку; при втором типе операции пища проходит в кишечник, минуя duodenum. Несмот­ря на это, операция BI в настоящее время применяется реже, т. к., во-первых, во многих случаях не удается подвести культю duodenum к желудку и, во-вторых, при натяжении создается опасность нарушения целости анастомоза (прорезыва­ние швов). Тот и другой типы резекции подверглись многочисленным видоизмене­ниям и выполняются в нескольких модификациях.

Показания.Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные), доб­рокачественные опухоли (полипы, аденомы, миомы).

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Наркоз, местная анестезия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *