Синдром леффлера

Cиндром Леффлера – редкая болезнь аллергической природы

Синдром Леффлера являет собой заболевание аллергического характера. Это одна из форм эозинофильной легочной болезни, характеризующаяся наличием в периферической (циркулирующей в сосудах) крови увеличенного числа эозинофилов, а также образующимися в легких и быстро исчезающими эозинофильными инфильтратами. В медицинской литературе заболевание встречается под названиями легочная простая эозинофилия или простая эозинофильная пневмония.

В лечебной практике различают два его вида:

  • эозинофильный летучий инфильтрат (или синдром Леффлера I);
  • рестриктивная кардиомиопатия (или синдром Леффлера II).

Подробнее о заболевании

Впервые данный вид аллергической реакции – наличие в легком быстро исчезающего инфильтрата – был описан швейцарским профессором Вильгельмом Леффлером в тридцатых годах прошлого века. Позднее были выявлены подобные реакции в других органах.

Заболевание считается редким, что создает сложности при определении его социальных и возрастных порогов. Оно регистрируется во всех странах мира, чаще – в тропических регионах земного шара. От него страдают одинаково часто представители обоих полов. Обычно его обнаруживают у взрослых возрастом от 16 до 40 лет, но нередки и случаи заболевания детей и лиц преклонного возраста. В большинстве своем заболевшие – люди с высоким аллергическим статусом или повышенном порогом чувствительности.

Основной проблемой является сложность распознавания заболевания, поскольку оно крайне редко дает заметную симптоматику и, как правило, определяется по данным клинического обследования крови.

Причины развития синдрома Леффлера

Низкая частота заболевания среди населения создает трудности при выявлении его этиологии. Несмотря на это, выделяют несколько основных провокативных факторов его возникновения.

Причины легочной эозинофилии

Источник Представители
Ингаляционные аллергены
  • пыльца растений;
  • плесень и грибок;
  • химические соединения (никелевая пыль, соединения золота, цинка, бериллий и другие).
Лекарственные препараты
  • антибиотики пенициллинового и нитрофуранового ряда;
  • бета-андреноблокаторы;
  • ингаляторы определенной группы.
Бактерии
  • стафилококки;
  • стрептококк;
  • бруцеллы.
Паразиты
  • хилярии и кошачья двуустка;
  • шистосомы и трихинеллы;
  • анкилостомы и печеночная двуустка;
  • токсокары, стронгилоиды и аскариды;
  • острицы и другие виды плоских червей.
Неустановленные причины

Ингаляционные (воздушные) аллергены, которые попадают в организм с вдыхаемым воздухом, чаще всего становятся причиной заболевания.

Химические вещества редко вызывают аллергическую реакцию в виде легочной эозинофилии. В таком случае она проявляется, как правило, в виде бериллиоза – профессионального заболевания людей, контактирующих с определенного вида химическими средами, испарениями, элементами. Негативное длительное воздействие на легочные ткани имеет и внешние проявления: кожная сыпь дополняется эмоциональной раздражительностью.

Обычно признаки заболевания проявляются после достаточно длительного периода контактирования с аллергенами – более 10 лет. После прекращения контакта с раздражителем симптомы проходят быстро, в противном случае развиваются осложнения в виде пневмонии.

Передача бактерий от заболевшего к здоровому человеку может иметь место через предметы личной гигиены, еду, рукопожатие. Попав на открытую рану, они проникают в организм. Возможен также воздушно-капельный способ передачи патогенной флоры.

К развитию легочной эозинофилии может привести практически любой вид гельминтов, у которых личинки мигрируют через легкие (в органах дыхания их обнаруживают после заражения уже через 2-3 недели). Подселение может произойти как после контакта с домашними или дикими животными, так и с заболевшими людьми.

К факторам риска гельминтоза относится отсутствие гигиенических навыков. Соблюдение элементарных правил личной гигиены резко уменьшает вероятность заражения любым видом паразитов.

В каждом третьем случае причину легочного инфильтрата установить не удается. Такие случаи определяют как эозинофильную пневмопатию – патологический процесс в легких невыясненной этиологии.

Факторы и зоны риска

Статистика заболеваемости синдромом Леффлера дает возможность выделить факторы, повышающие вероятность его возникновения, и определить группы людей, находящихся в зоне риска. К ним относятся:

  • страдающие бронхиальной астмой (почти половина пациентов с подтвержденной простой эозинофильной пневмонией являются астматиками);
  • активные и пассивные курильщики (к последним относятся те, кто не курит сам, но вынужден вдыхать табачный дым);
  • люди со сниженным иммунитетом, особенно инфицированные ВИЧ, в меньшей степени это относится к тем, у кого иммунитет снижен на фоне хронических заболеваний и антибиотикотерапии, неудовлетворительного состояния экологии;
  • люди, живущие в странах с тропическим климатом или часто и/или продолжительно посещающие их.

Если человек относится сразу к нескольким вышеуказанным категориям, вероятность развития синдрома Леффрера у него возрастает существенным образом.

Что касается частоты развития синдрома легочной инфильтрации с эозинофилией у детей, то ему более подвержены те, кто уже имеет аллергические кожные заболевания (крапивницу, экзему), повышенную чувствительность к лекарственным препаратам и растительным аллергенам. В группу повышенного риска также входят дети с гельминтозами и амебиазом.

Симптомы и формы легочной эозинофилии

Часто патология протекает бессимптомно. Если же признаки проявляются, то обычно это сухой кашель (редко – мокрый с выделениями желтого цвета и вязкой консистенции), субфебрильная температура, ощущение общего недомогания. Рентгеновский снимок показывает единичные или множественные очаги инфильтрации легочной ткани разного размера и локализации.

Дополнительно могут быть выявлены следующие признаки:

  • при аускультативном прослушивании легких – сухие хрипы в верхних их сегментах;
  • бронхоспазм;
  • увеличенное число эозинофилов в клиническом анализе крови (до 70% при умеренном лейкоцитозе);
  • одышка;
  • повышение температуры до 38-39º С;
  • аллергические высыпания на коже (крапивница), артралгии.
Формы протекания патологии

Форма Течение заболевания
Простая Скупая выраженность клинической картины: возможен дискомфорт в области трахеи и кашель (иногда – с выделением мокроты). Если болезнь спровоцирована гельминтной инвазией, возможно развитие панкреатита.
Острая Характерно внезапное повышение температуры и наличие симптомов интоксикации. Возможно быстрое развитие дыхательной недостаточности.
Хроническая Чаще встречается у астматиков, особенно женщин. К основным проявлениям относятся повышенная потливость, одышка, иногда – потеря веса.

При несвоевременной или неверной диагностике болезнь может иметь рецидивирующее течение. Рецидив может быть вызван как новым контактом с раздражителем, так и стрессовой ситуацией.

Диагностика

Как правило, трудность представляет не сама постановка диагноза, а установление причины заболевания. Подтверждению диагноза служит сочетание высокой эозинофилии крови с наличием летучих легочных инфильтратов.

Рентген-снимок при синдроме Леффлера

Врач при опросе пациента для сбора анамнеза выясняет:

  • наличие заболеваний аллергического характера, диагностированных ранее;
  • связь симптомов болезни напрямую с бытовыми факторами или профессиональной деятельностью;
  • наличие сезонных астматических обострений или риноконъюнктивального синдрома;
  • присутствие аллергии на фармакологические препараты;
  • наследственный фактор – есть ли аллергические заболевания у родственников.

Часто необходимыми бывают консультации профильных специалистов: аллерголога (если в патогенезе выявлена роль аллергических заболеваний), пульмонолога (при подозрении на пневмонию) и отоларинголога (при аллергическом рините).

Лабораторные исследования

К ее результатам прибегают для подтверждения данных, полученных при физикальном обследовании.

Лабораторные исследовния

Анализ Что показывает
Анализ мокроты общий Наличие эозинофилов, а также кристаллов Шарко-Лейдена.
Клинический анализ крови В период пика заболевания и в начале рассасывания инфильтратов показывает высокую эозинофилию (до 30%), которая при трансформировании процесса в хронический нормализуется. Иногда повышается содержание IgE (порой до 1000 МЕ/мл).
Анализ кала Позволяет в ряде случаев выявить яйца паразитов. Это происходит с учетом цикла развития. В частности, личинки аскарид после первичного заражения в легких можно обнаружить уже через 1-2 недели, в то время как в кале – не раньше, чем через 2 месяца. При заражении токсокарозом анализ кала вовсе не информативен, поскольку личинок паразитов не содержит – они в человеческом организме до взрослого состояния развиться не могут.
Серологические тесты Исследование сыворотки крови для обнаружения иммуноглобулинов специфических видов

Кожные аллергопробы проводятся для выявления аллергенов. Они бывают в виде аппликационных, внутрикожных и прик-тестов.

При проявлениях аллергического ринита проводится назальный провокационный тест, в ходе которого в один из носовых ходов вводится небольшое количество жидкости с аллергеном, реакция на который сравнивается с аналогичной на тест-контрольную жидкость, введенную в другой носовой ход. Ингаляционный провокационный тест позволяет оценить самочувствие пациента (измерить возможный бронхоспазм) при вдыхании разного вида аллергенов с помощью ингалятора.

При проведении любых провокационных тестов нужно учитывать возможность аллергической реакции пациентов на вещества, которые имеют перекрестные свойства с другими аллергенами (например, аллергия на злаки и одновременно – пыльцу злаковых). Поэтому подобное обследование необходимо проводить при строгом соблюдении гипоаллергенной диеты в течение не менее 2-3 недель до его начала.

Детям младше 3-х лет (по мнению некоторых врачей – даже до 5-тилетнего возраста) аллергопробы не проводятся ввиду их неинформативности: до этого времени иммунная система находится в состоянии формирования, а потому высока вероятность ложных результатов и осложнений на вводимые аллергены.

Инструментальная диагностика

Рентген-исследование позволяет выявить в легких нечеткие гомогенные округлой формы инфильтраты – единственные или множественные. Место их субплевральной локализации – как правило, верхние доли одного (чаще правого) или обоих легких. При длительном инфильтративном воспалении при исходе болезни рентген может показать сливающиеся и формирующие кистозные полости фиброзные узлы.

ФВД

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет оценить уровень вентиляционной способности легких, установить причину одышки, степень нарушений дыхательной функции. В процессе исследования пациенту необходимо дышать в дыхательный контур, выполняя указания врача (вдыхать и выдыхваь медленно, часто, задерживать дыхание и т.д.).

Иногда для определения восприимчивости дыхательных путей и обратимости их обструкции требуется проведение бронхомоторных тестов. В частности, можно диагностировать или, наоборот, исключить астму, а также провести профотбор сотрудников для работ с производственной вредностью.

Лечение

В большинстве случаев болезнь разрешается в течение одного месяца, причем чаще всего больной выздоравливает спонтанно, то есть без какого бы то ни было лечения. Если же оно применяется, то это направлено на устранение симптомов и определение причины заболевания и ее удаление. То есть при аллергической природе болезни проводится определение аллергена, устранение контакта с ним и подбор соответствующей терапии. Если этиологическим фактором эозинофильной пневмонии оказались лекарственные препараты, осуществляется подбор аналоговых средств.

Противопаразитарная терапия

Она необходима при глистной инвазии и подразумевает подбор противопаразитарных лекарственных препаратов. В частности, эффективны и хорошо переносятся больными:

  • Карбендацим, Пирантел –вызывают нейромышечную блокаду у чувствительных к ним паразитов, которые из-за этого утрачивают возможность фиксации в пищеварительном тракте и выводятся из него;
  • Альбендазол, Мебендазол – нарушают утилизацию глюкозы и таким образом истощают гликогенные запасы большинства известных гельминтов.

Каждый из них имеет особенности (например, некоторые нельзя прописывать маленьким детям), а потому должны назначаться только специалистом.

Лечение кортикостероидами

К гормональным препаратам прибегают лишь при длительном течении болезни. Доза в начале курса лечения, как правило, составляет 15-20 мг в день (Преднизолон). Ее снижают плавно: не более чем на 5 мг через день. Курса в 6-8 дней обычно бывает достаточно.

Раннее назначение гормональных препаратов не рекомендовано из-за их влияния на ускорение разрешения инфильтратов, что затрудняет постановку верного диагноза.

Проявление обструктивного бронхиального синдрома требует назначения специфической терапии (Аминофиллина, Бета-адреномиметиков).

Показания к госпитализации

К госпитализации прибегают при тяжелом течении заболевания, например, при сильном обезвоживании организма, вызванном паразитарной инфекцией или невозможностью купировать проявления в домашних условиях.

Прогноз лечения благоприятен в большинстве случаев.

Профилактические меры

Для предотвращения развития синдрома Леффлера:

  • пациентам-аллергикам желательно избегать контакта с аллергенами, а если это невозможно – следовать рекомендациям врача-аллерголога во избежание обострений болезни;
  • соблюдать правила личной гигиены, чтобы не получить заражение гельминтами;
  • если в анамнезе есть профзаболевания аллергического характера, стоит сменить работу, чтобы их развитие не привело к осложнениям в виде пневмонии и бронхиальной астмы.

В любом случае, даже при спонтанном выздоровлении, следует пройти диагностическое обследование для выявления причины синдрома Леффлера. Это позволит в дальнейшем предотвратить вероятность рецидивов, приводящих к более серьезным осложнениям.

Эндокардит. Симптомы эндокардита. Лечение эндокардита.

Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, часто с поражением клапанного аппарата и слоя клеток выстилающих поверхность прилегающих сосудов.

Зачастую патология эндокарда не является самостоятельным заболеванием, а развивается как следствие других болезней. Может возникать в любом возрасте, потенциальными возбудителями считаются примерно 128 разновидностей микроорганизмов.

По этиологическим и клинико-морфологическим признакам выделяют:

  • Инфекционный (бактериальный, септический) острый;
  • Подострый или хронический (затяжной);
  • Неинфекционный тромбоэндокардит;
  • Ревматический;
  • Париетальный фибропластический эозинофильный (эндокардит Леффлера).

Опасность заключается в том, что средний срок установления диагноза составляет не менее 2–3 месяцев от первых жалоб и обращений к врачу, а около 85% пациентов поступают в стационар вообще с неправильным диагнозом.

Симптомы эндокардита

Эндокардит может проявиться внезапно или длительно протекать бессимптомно; иметь острое или затяжное течение; отличаться значительным многообразием проявлений, что затрудняет диагностику.

Клиническая картина обычно развивается в течение 2 недель с момента инфицирования. Важным симптомом является лихорадка, сопровождающаяся ознобом и потливостью. Температурная реакция изменчива: от высокой на протяжении нескольких месяцев до незначительного повышения температуры в течение нескольких дней с последующей нормализацией.

При развернутой клинической картине отмечают следующие симптомы:

  • выраженная интоксикация: слабость, анорексия, головная боль, артралгия;
  • изменения кожных покровов: бледно-желтоватый цвет кожи, мелкоточечные геморрагии на коже и слизистых, пятна на ладонях, ступнях, туловище;
  • изменения концевых фаланг и ногтей;
  • артрит крупных суставов верхних и нижних конечностей;
  • поражение аортального или митрального клапана;
  • тромбоэмболии крупных артерий с развитием инфарктов соответствующих органов;
  • признаки сухого или экссудативного перикардита;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • поражение почек (очаговый нефрит, инфаркт почки);
  • поражение ЦНС: менингоэнцефалит, тромбоэмболия сосудов мозга, психоз;
  • прогрессирующая сердечная недостаточность.

Течение и исход заболевания, а также клиническая картина в каждом конкретном случае зависят от состояния иммунной системы организма и степени выраженности процесса.

Диагностика эндокардита

Для постановки правильного диагноза необходимо учесть весь комплекс проявлений патологического процесса. В типичных случаях диагностика эндокардита основывается на следующих признаках: наличие лихорадки с ознобом, клапанных дефектов с появлением шумов миокарда, тромбоэмболических осложнений и положительных результатов бактериологического исследования.

На электрокардиограмме (ЭКГ) появляются признаки гипертрофии левого желудочка (при воспалении аортального или митрального клапана) или правого (поражение трехстворчатого или клапана легочной артерии). Возможны нарушения проводимости, предсердная и желудочковая экстрасистолия, иногда выявляют фибрилляция или трепетание предсердий. Проведение ЭКГ исследования позволяет определить наличие заболевания на ранних стадиях, что становится определяющим фактором для последующего успешного лечения. Можно провести обследование своего сердца, используя прибор кардиовизор, который позволит обнаружить минимальные отклонения в функционировании сердечной мышцы.

Эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендуется всем пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит. Метод позволяет объективно оценить состояние клапанного аппарата, своевременно выявить кальциноз, разрыв створки клапана или хорд, абсцесс клапанного кольца. Часто ЭхоКГ применяется для уточнения характера порока сердца, а также определения необходимости срочного оперативного лечения, когда остро развивается недостаточность аортального или митрального клапана.

Достаточно информативными являются анализы крови: общий, биохимический и иммунологический. Общий может показать анемию и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наиболее существенный признак – увеличение СОЭ. Биохимический анализ выявляет наличие С-реактивного белка, повышение количества фибриногена, снижение альбуминов, увеличение фракции γ-глобулинов. Иммунологический поможет обнаружить ревматоидный фактор, повышенный уровень компонентов комплимента.

Проводятся также посевы крови на стерильность — один из важнейших этапов при подозрении на инфекционный эндокардит. Здесь важна техника забора крови, подобный анализ повторяется два – три раза, чтобы диагноз был достоверным результаты должны быть одинаковыми.
При установленом диагнозе «эндокардит» важно правильно выявить форму заболевания, чтобы повысить эффективность лечения.

Лечение эндокардита

Лечение эндокардита часто затруднено, невозможностью быстро установить диагноз. Кроме того, патология может «маскироваться» за другими синдромами. Можно выделить основные направления, используемые в лечении больных:

Антибактериальная терапия

Используются бактерицидные препараты в высоких дозах, при внутривенном капельном введении. Часто использование одного лекарственного средства оказывается неэффективным, тогда применяют комбинированные лекарства.

В зависимости от возбудителя болезни используют: бензилпенициллин, гентамицин или амикацин внутримышечно (инфицирование зеленящим стрептококком); полусинтетические пенициллины в сочетании с цефалоспоринами или аминогликозидами (при стафилококковом эндокардите); при непереносимости пенициллинов можно назначать макролиды; высокой эффективностью обладает ванкомицин и фторхинолоны; лечение противогрибковым антибиотиком амфотерицином. Обязательное условие – непрерывность и длительность лечения.

Иммунокоррекция

Применяют пассивную иммунизацию с целью нейтрализации циркулирующих в кровотоке микробных токсинов готовыми антитоксическими сыворотками. Наиболее эффективна гипериммунная плазма и иммуноглобулин человека, который вводят внутривенно ежедневно в течение 3–5 дней.

Хирургическое лечение

Хирургический метод включает механическое удаление внутрисердечных очагов инфицирования и пораженных клапанных структур с последующей реконструкцией и имплантацией искусственного механического или биологического протеза. Реализуется в случае неэффективности консервативного лечения, развивающейся сердечной недостаточности, абсцесса миокарда, артериальной тромбоэмболии, грибкового эндокардита и других неблагоприятных исходах терапии.

Симптоматическое лечение осложнений и сердечной недостаточности

Инфекционный острый эндокардит

Возникает в большинстве случаев на оболочке клапанов сердца. Морфологические изменения носят язвенный или язвенно-полипозный характер и приводят к развитию порока клапанного аппарата миокарда. Первично появляются изъявления створок митрального (реже аортального) клапана величиной от 2 до 10 мм. Они быстро увеличиваются и распространяются на пристеночный эндокард и сухожильные хорды, что ведёт к формированию аневризм (выпячивание стенки створки). На повреждённой поверхности скапливаются тромбоциты, а в глубине – фибрин. Соответственно ткань клапанного аппарата набухает и пронизывается фибрином, что влечёт за собой очень серьёзные осложнения: отрыв сухожильных хорд или части клапана, закупорку сосудов тромбами и микробными частицами с формированием септического инфаркта.

При «затухании» процесса ввиду физиологических и морфологических факторов створки сморщиваются и деформируются, что способствует возникновению аритмий, гипертрофии отдельных отделов сердца, различных нарушений гемодинамики и развитию сердечной недостаточности.

Подострый или хронический (затяжной) эндокардит

Форма сепсиса, которая развивается после инфицирования обычным или гемолитическим стрептококком, реже пневмококком. Характеризуется образованием язв на эндотелии клапанов миокарда и тромботических наложений. Чаще развивается на склерозированных и изменённых клапанах, главным образом аортальном, не так часто митральном и трёхстворчатом.
Морфология и динамика данного типа заболевания практически повторяет развитие острого инфекционного эндокардита, но с некоторыми особенностями. Присущи язвенные дефекты створок, сухожильных хорд и пристеночного эндокарда. Вокруг зон разрушения ткани рядом с колониями микроорганизмов локализуются лимфоциты и гигантские клетки. Под тромботическими образованиями находится грануляционная ткань, которая имеет зернистый вид и, созревая, деформирует клапан. Поскольку течение патологии хроническое рецидивирующее, то неизбежно возникновение закупорки кровеносных сосудов и инфарктов различных органов, очагового воспаления почек с преимущественным поражением клубочков, увеличения селезенки, прогрессирующей анемии.

Неинфекционный тромбоэндокардит

Группа воспалительных заболеваний эндокарда неинфекционной природы (минимальный эндокардит, абактериальный, дегенеративный борадавчатый и другие формы). Может возникать в результате внешних и внутренних интоксикаций, при старческом маразме, у ослабленных больных. Заболевание проявляется на эндокарде клапанов, чаще левого желудочка образованием тромботических наложений, при этом явные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать или проявляться незначительно скоплением моноцитов, макрофагов, фибробластов в поражённых зонах.

Ревматический эндокардит.

Ревматический эндокардит возникает при ревматизме, характеризуется распространением воспалительного процесса на соединительную ткань клапанов, сухожильные хорды, пристеночный эндокард (клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит), что часто приводит к формированию пороков сердца. Подобная патология – одно из самых ярких проявлений ревматизма, основанное на дезорганизации соединительной ткани под воздействием β-гемолитического стрептококка группы А.

Исходя из происходящих патологических процессов, выделяют четыре основные формы заболевания:

Диффузный (простой)

Диффузный эндокардит характеризуется набуханием ткани без поражения эндотелия (вальвулит Талалаева). В острой фазе заболевание происходит незначительное изменение створок, они становятся полупрозрачными и несколько утолщаются по линии замыкания. При своевременно проведённом лечении ревматизма все изменения в эндокарде регрессируют без последствий. В противном случае патология усугубляется и переходит в фибропластическую форму.

Острый бородавчатый

Острый бородавчатый эндокардит развивается, когда повреждение эндотелиальной ткани происходит в более глубоких слоях и ведёт к слущиванию пласта клеток. На, обращённой к току крови, поверхности появляются серые или коричневые бугорки (бородавки), которые могут состоять из фибрина и различных клеток крови. Такие наросты быстро растут и сливаются в группы (острый полипозный эндокардит). Результатом будет умеренное фиброзное утолщение створок или, при отсутствии своевременного лечения, выраженный склероз, переходящий со временем в порок сердца.

Возвратно-бородавчатый

Изменения при возвратно-бородавчатом эндокардите схожи с таковыми при острой бородавчатой форме, но развиваются они в створках уже поражённых склерозом клапанах. Процесс протекает с выпадением солей кальция, при замене типов коллагена соединительной ткани.

Фибропластический

Фибропластический эндокардит, как правило, может явиться следствием любой из вышеперечисленных форм. Наиболее тяжёлая форма, заканчивающаяся необратимыми изменениями и серьёзными осложнениями.

При других ревматических болезнях (например, системной красной волчанке) может возникнуть атипический небактериальный бородавчатый эндокардит или Либмана-Сакса. Воспаление локализуется чаще на створках митрального клапана, реже в правых отделах сердца. Гранулярные тромботические отложения образуются на обеих поверхностях или у основания створок, а затем превращаются в плоские наросты. В очагах заболевания наблюдается некроз ткани, приток клеток крови, что влечёт порок митрального и аортального клапанов.

Эндокардит Леффлера

При заболевании наблюдается абсолютное увеличение эозинофилов крови и выраженный фиброз париетального эндокарда, что приводит к утолщению или наоборот сужению камер сердца. В воспалительный процесс практически всегда вовлекается миокард, итогом зачастую становится сердечная недостаточность. В патогенезе болезни выделяют три стадии:

Некротическая (острая);

Длится 5-6 недель, воспалительные изменения захватывают желудочки и верхушку сердечной мышцы. Возникают очаги отмерших клеток со скоплением эозинофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Подобные изменения могут наблюдатьсяв сосудах внутренних органов и кожи.

Тромботическая;

На эндокарде левого желудочка образуются тромбы различного размера, в ряде случае подобное можно наблюдать и в правых отделах. Происходит постепенное утолщение эндокарда с формированием зоны богатой сосудами и различными клетками крови. При этом одна часть мышечных волокон гипертрофируется, а другая наоборот атрофируется. Развивается очаговый склероз и разрастается молодая соединительная ткань.

Стадия фиброза;

Отмечается сужение сердечных камер, рубцевание сухожильных хорд, как следствие может возникнуть порок сердца. Причём, выражен не только склероз и утолщение непосредственно эндокарда, но и прилегающих сосудов с остаточными явлениями воспаления в их стенках.

Эндокардит у детей

У детей наиболее часто встречающейся формой является инфекционный эндокардит. Симптоматика болезни складывается из следующих синдромов: острый токсикоз, воспалительное поражение эндокарда, закупорки сосудов тромбами, которые могут отрываться от поражённого миокарда.

Чаще всего у детей при первичном воспалительном процессе поражаются аортальный и митральный клапаны, при вторичном бактериальном эндокардите патология затрагивает непосредственно внутреннюю оболочку сердца.

Симптомы и течение заболевание схожи с таковым у взрослых, негативные изменения развиваются более динамично и приводят к тяжёлому поражению внутренних органов с выраженной сердечной, почечной или печёночной недостаточностью.

Диагностика базируется помимо анализов крови и мочи на ЭКГ исследовании и высеве возбудителя. ЭКГ можно проводить в медицинском учреждении или дома, используя проект Kardi.ru и кардиовизор, позволяющий измерять основные функциональные характеристики работы сердца у детей от пяти лет.

В лечении чаще используют большие дозы пенициллина или его сочетание с гентамицином, необходимо помнить, что количество лекарственного средства индивидуально и рассчитывается исходя из массы и возраста ребёнка. В иммуновоспалительную фазу дополнительно показано применение аспирина, ибуфена, диклофенака и других противовоспалительных препаратов.
Для детей крайне важно проводить профилактику подобного рода патологий, используя санацию очагов хронической инфекции: кариес, гайморит, хронический тонзиллит и др. Также эффективна антибактериальная терапия заболеваний, которые сопровождаются высокой температурой тела.

Н. Ю. Осовская, Винницкий национальный медицинский
университет им. Н. И. Пирогова

Фибропластический париетальный эндокардит, или эндокардит Леффлера (Loeffler) — редко встречающееся приобретенное заболевание эндокарда и миокарда, которое характеризуется резким снижением податливости одного или обоих желудочков с резким нарушением его/ их диастолической функции и массивным пристеночным тромбообразованием. На сегодняшний день существует несколько классификаций заболеваний, куда включен эндокардит Леффлера. Согласно современной классификации кардиомиопатий (2008) данное заболевание относится к вторичным рестриктивным кардиомиопатиям (РКМП), развившимся в результате таких системных заболеваний, как амилоидоз, саркоидоз, карциноидная болезнь, склеродермия, антрациклиновая КМП, фиброэластоз и др.

С другой стороны, на сегодняшний день эндокардит Леффлера рассматривают как проявление гиперэозинофильного синдрома (ГЭС), протекающего с преимущественным поражением сердца. Гиперэозинофильный синдром включает две клинические формы: синдром Леффлера І (летучие эозинофильные инфильтраты в легких) и синдром Леффлера ІІ (эндокардит Леффлера). Поражение сердца — основная причина осложнений и летальных исходов при ГЭС.

Крайне редко подобное поражение сердца бывает изолированным (только сердце) и первичным (скорее, идиопатическим). По гемодинамике эндокардит Леффлера — классическая рестриктивная кардиомиопатия, по патогенезу — следствие гиперэозинофилии.

Связь между эозинофилией, активной фазой миокардита и полиорганной недостаточностью впервые была установлена Леффлером в 1936 г. При данной патологии выявляется эозинофильный эндомиокардит с тенденцией к фиброзированию, что клинически проявляется прогрессирующей сердечной недостаточностью (СН) и тромбоэмболическими осложнениями.

Эозинофильный эндокардит хорошо освещен в литературе, однако прижизненная диагностика повреждения миокарда и сосудов вследствие эозинофильной инфильтрации и их обильной дегрануляции встречается редко. Причиной поздней диагностики в большинстве случаев является быстрое развитие эозинофильных артериитов и миокардитов. Вовлечение в патологический процесс миокарда указывает на острую некротическую фазу эозинофильного эндомиокардита. Токсическое повреждение органов обусловлено содержимым внутриклеточных гранул эозинофилов. Морфологические аномалии эозинофилов выражаются в преобладании зрелых активных форм. Они развиваются из стволовой клетки-предшественницы костного мозга и содержат целый ряд Т-клеточных цитокинов, ростовые факторы, включая интерлейкины 3, 5, а также гранулоцитарный моноцитарный колониестимулирующий фактор. Цитокины и ростовые факторы индуцируют повреждение органа-мишени путем стимулирования секреции воспалительных медиаторов, что приводит к повреждению ткани, ремоделированию и фиброзу. Кроме того, катионы эозинофильных белков связываются с анионами эндотелиальных белков (тромбомодулинами). Образующийся комплекс белков ухудшает антикоагулянтную активность и приводит к повышенному тромбообразованию. Интенсивность и острота активной фазы эозинофильного эндокардита тесно связана с количеством циркулирующих эозинофилов и длительностью предшествующей эозинофилии.

Типичные клинические симптомы эндокардита Леффлера — потеря массы тела, лихорадка, кашель, сыпь и нарастающая ХСН. Несмотря на то что поражение сердца вначале может протекать бессимптомно, у 50 % пациентов одышка появляется уже на ранних этапах заболевания.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаруживают кардиомегалию и признаки венозного застоя в легких. Изменения ЭКГ не специфичны. Частые находки — нарушения ритма сердца, особенно фибрилляция предсердий (ФП). В диагностике заболевания основную роль играет эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая обнаружить локальное (реже — диффузное) утолщение верхушки одного или обоих желудочков с вовлечением в патологический процесс хорд, умеренную митральную или трикуспидальную регургитацию, пристеночные, особенно верхушечный, крупные тромбы. Показательным является «рестриктивный тип» ремоделирования сердца и внутрисердечной гемодинамики — очевидное преобладание объема предсердий над объемами желудочков. Систолическая функция, как правило, сохранена, но диагностируется диастолическая дисфункция — рестриктивный тип трансмитрального/транстрикуспидального кровотока. Наиболее информативными методами исследования на сегодняшний день являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспектральная компьютерная томография с контрастированием. В литературе описан случай динамического наблюдения за развитием эндокардита Леффлера с серией одновременно производимой позитронно-эмиссионной томографии и контрастированной МРТ с выделением стадий: бессимптомной, острой некротической, симптомной тромботической и фибротической. Выполнение эндомиокардиальной биопсии миокарда правого (ПЖ) или левого (ЛЖ) желудочка позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз эндокардита Леффлера.

Прогноз при классическом эндокардите Леффлера неблагоприятный. Большинство пациентов умирают в течение 6–12 мес. от манифестации СН (а не от постановки диагноза). Смерть обычно наступает вследствие хронической СН (ХСН) и полиорганной недостаточности. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев до сих пор не удается установить причины возникновения гиперэозинофилии или выявление причинного фактора уже не влияет на прогноз. Именно поэтому клинический исход заболевания часто неблагоприятный, несмотря на то что назначение преимущественно глюкокортикоидов и некоторых противоопухолевых препаратов может уменьшить гиперэозинофилию.

Клинический случай

Пациентка О., 39 лет (рост 161 см, вес 62 кг), в течение полугода наблюдалась у семейного врача с жалобами на одышку от легкой до умеренной, возникающую при физической нагрузке, выраженную метеочувствительность, слабость, эпизоды сердцебиения, перебои в работе сердца. Согласно записям в амбулаторной карте, уровень артериального давления (АД) варьировал от 80/50 до 110/80 мм рт. ст. На ЭКГ от V1 до V6 регистрировался низкий зубец R без какой-либо амплитудной динамики (рис. 1), очаговые нарушения внутрижелудочковой проводимости. Общий анализ крови (ОАК): Hb 121 г/л, эритроциты 4,4×1012/л, цветной показатель (ЦП) 0,8, лейкоциты 5,2×109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 32 мм/ч. Общий анализ мочи — без особенностей.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: низковольтная ЭКГ, среднесуточная частота сердечных сокращений (ЧСС) — 103 уд./мин. Умеренная синусовая тахикардия (гиперсимпатикотония). Минимальная ЧСС — 67 уд./ мин., максимальная ЧСС –130 уд./мин. Ночное урежение ритма адекватное — циркадный индекс 1,27. Единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы (ЭС). Очаговые нарушения внутрижелудочковой проводимости. Тахизависимые изменения процессов реполяризации по типу инвертации зубца Т при ЧСС более 110 уд./мин.

На основании жалоб и данных вышеперечисленных инструментальных исследований районным кардиологом 17.12.2012 выставлен диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Синусовая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. СН І ст.

Данный диагноз базировался на наличии одышки, тахикардии, очевидной гипертрофии ЛЖ у женщины с гипотоническим профилем АД при нормальном соотношении роста и веса (нормальный индекс массы тела). На этом этапе диагностики не выясненной осталась причина повышения СОЭ (лейкоцитарная формула не определена).

Лечение: бисопролол 2,5 мг/сут., ивабрадин 5 мг/сут.

С 17.12.2012, когда был впервые поставлен диагноз ГКМП, пациентка находилась под наблюдением семейного врача, была проконсультирована эндокринологом и гастроэнтерологом. В карточке появились диагнозы: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Хронический гастрит. Гастродуоденальная рефлюксная болезнь.

27.02.2015 (через 2 года и 3 мес.) в связи со стойкой симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой системы, частыми обращениями за помощью без эффекта от назначаемого лечения пациентка была направлена на консультацию к кардиологу в Винницкую областную клиническую больницу им. Н. И. Пирогова.

ЭхоКГ (вторая): КДР — 48 мм, КСР — 33 мм, ТЗСЛЖ — 15 мм, ТМЖП — по 13 мм, КДО — 107,5 мл, КСО — 44, 1 мл, ММЛЖ — 277,3 г, ИММЛЖ — 159,1 г/см2, ударный объем ЛЖ — 63,4 мл, ОТС — 0,58, ФВ — 57 %, ЛП — 49 мм, ПЖ — 34 мм, ПП — 34 мм. Заключение: выраженная ГЛЖ, дилатация ЛП, диастолическая дисфункция ЛЖ 3-го типа. В динамике за 2 года произошло уменьшение полости ЛЖ на фоне значительного прироста толщины его стенок, была диагностирована диастолическая дисфункция ЛЖ по рестриктивному типу, что свидетельствовало о повышении конечно-диастолического давления (КДД), увеличилась полость ЛП, ФВ ЛЖ оставалась в норме.

Диагноз остался прежним — ГКМП без обструкции выносящего тракта ЛЖ. Лечение: бисопролол 2,5 мг 2 раза в сутки, милдронат 5,0 внутривенно № 10, калия и магния аспарагинат 10 мл внутривенно № 10, мебикар 500 мг 2 раза в сутки.

Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости с определением умеренной гепатоспленомегалии, небольшого количества жидкости в брюшной полости и умеренного гидроперикарда. Через неделю (24.03.2015) симптоматического лечения в хирургическом отделении в связи с резким усилением одышки пациентка переведена в кардиологическое отделение Винницкой областной клинической больницы им. Н. И. Пирогова, где после проведенного повторного обследования поставлен диагноз: Эозинофильный эндокардит Леффлера, острая фаза, атипичное течение с преимущественным поражением ПЖ. СН IIБ ст., ІІІ функционального класса (ФК). Гидроперикард. Синусовая тахикардия. Легочная гипертензия 2-й ст. Вторичный нефротический синдром. Анемия 1-й ст. Узловая фибромиома матки. Хронический гастродуоденит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Реактивный панкреатит.

Ввиду полиорганного характера заболевания и его быстрого прогрессирования пациентка была обследована с целью выявления системных заболеваний. В контексте данного предположения были выполнены следующие анализы крови: титр антистрептолизина О (ТАСЛО) — 95,2 МЕ/л (N до 200), ревматоидный фактор — 7,5 МЕ/л (N 0-14), антинуклеарные антитела 2,3 U (позитивные при ≥1,1). Учитывая наличие высокой степени воспаления (СРБ, СОЭ) и жидкости в брюшной полости, были определены онкомаркеры: онкомаркеры яичников СА-125 — 16,7 МЕ/л (N 0-35), онкомаркер рака грудной железы СА-15 — 7,7 МЕ/л (N 0-31), раковый антиген поджелудочной железы СА-199 — 21,3 U/мл (N до 33), раковый эмбриональный антиген (РЭА) — 7,79 нг/мл (N 0-3).

ЭхоКГ (третья) произведена через месяц после предыдущей одним и тем же доктором: в динамике на фоне ГЛЖ отмечено появление резко выраженной гипертрофии ПЖ — толщина стенок ПЖ заметно превышала толщину стенок ЛЖ и составила 15–18 мм (рис. 2), утолщение стенок ПЖ не однородное, захватывает как верхушку ПЖ, так и его срединные и базальные отделы, тромб, выстилающий верхушку ПЖ (рис. 3), сократимость стенок ЛЖ сохранена — ФВ ЛЖ 58 % (рис. 4), рестриктивный тип транстрикуспидального кровотока (рис. 5), ср. градиент на трехстворчатом клапане 48 мм рт. ст., умеренный гидроперикард с лоцирующейся жидкостью по всем стенкам сердца.

УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения в поджелудочной железе, отек стенок желчного пузыря, выпот в обеих плевральных полостях (синусы).

Лечение — метилпреднизолон 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, далее преднизолон 30 мг/сут, иматиниб 100 мг по 4 табл./ сут (400 мг), ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки, спиронолактон 100 мг/сут, торасемид 10 мг/сут, силденафил 25 мг 2 раза в сутки, надропарин 0,4 мл 2 раза в сутки внутримышечно, омепразол 40 мг/сут.

Через 4 дня лечения состояние пациентки заметно улучшилось, основным признаком улучшения стало уменьшение одышки. Повторные ЭхоКГ очевидной динамики не выявили.

14.04.2015 пациентка была госпитализирована в Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» в отделение некоронарогенных заболеваний сердца и клинической ревматологии, где был выставлен (подтвержден и уточнен) диагноз: ГЭС. Эндокардит Леффлера с поражением ЛЖ и ПЖ. Массивные пристеночные тромботические наслоения в ПЖ. Апикальный тромб ЛЖ. Мелкие тромбы в ушках обоих предсердий. Синусовая тахикардия. Единичные желудочковые ЭС. Перикардит с небольшим количеством жидкости. СН IIА ст. со сниженной сократительной функцией ЛЖ ІІ ФК по NYHA. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Токсокароз, висцеральная фаза.

ЭКГ, представленная на рисунке 6, демонстрирует нарастание низковольтности ЭКГ в динамике (в сравнении с ЭКГ от 2012 г., рис. 1).

ЭхоКГ: Патологические изменения миокарда ПЖ с утолщением стенок до 18 мм. Диффузный гипокинез стенок ЛЖ с дискинезом верхушки — ФВ 44 %. В области верхушки ПЖ — наслоения между листками перикарда. Небольшое количество жидкости в полости перикарда — по ЗСЛЖ до 5 мм. Таким образом, в динамике на ЭхоКГ наблюдалось снижение сократительной функции ЛЖ на фоне его гипертрофии и, несмотря на проведенную высокодозовую терапию гормонами, не уменьшилась гипертрофия ПЖ.

В ходе серии динамических МРТ с контрастированием (рис. 7–11) выявлены массивные пристеночные тромботические наслоения в ПЖ, апикальный тромб ЛЖ.

С учетом наличия и стойкости в динамике гиперэозинофилии у пациентки были взяты анализы крови для определения наличия антител IgG к гельминтам и выявлены хронический токсокароз и аскаридоз (табл. 1). Количественный анализ показал четырехкратное увеличение титра антител IgG к токсокаре (табл. 2), что было расценено как причина ГЭС. Трехкратное увеличение концентрации IgЕ в сыворотке крови косвенно подтвердило хроническую глистную инвазию (табл. 3).

Лечение: альбендазол 400 мг 2 раза в сутки 2 недели с недельным интервалом, торасемид 5 мг/сут., спиронолактон 50 мг/сут., ивабрадин 10 мг/сут., периндоприл 5 мг/ сут., варфарин 3 мг/сут. под контролем международного нормализованного отношения, преднизолон 20 мг/сут., иматиниб 400 мг/сут.

После выписки из стационара, когда впервые были назначены глюкокортикостероиды (ГКС), состояние пациентки оставалось без очевидного улучшения. На сегодняшний день масса тела пациентки увеличилась на 10 кг, отеков ног нет, одышка при незначительной физической нагрузке. Лечение остается тем же. Последний анализ крови выполнен 12.06.2015: Hb 90 г/л, эритроциты — 3,1×1012/л, лейкоциты — 9,8×109/л, нейтрофилы сегментоядерные — 55 %, палочкоядерные — 10 %, эозинофилы — 7 %, моноциты — 10 %, лимфоциты — 17 %. СОЭ — 28 мм/ч. Титр антител к токсокаре после двух курсов лечения альбендазолом — без существенных изменений.

Обсуждение

Ключевыми моментами в диагностике данного, весьма редко встречающегося заболевания были прогрессирующая СН на фоне эхокардиографических признаков быстро прогрессирующей гипертрофии миокарда обоих желудочков и гиперэозинофилия. И хотя диагноз звучит как «эндокардит Леффлера», в клинически ярком дебюте заболевания при ЭхоКГ и даже МРТ отмечается в первую очередь патология миокарда — диффузное неравномерное или локальное (в области верхушки) утолщение миокарда желудочка или реже — обоих желудочков с их рестрикцией (выраженной диастолической дисфункцией). В дальнейшем наличие тромботических наслоений в полостях и поражение клапанного эндокарда (особенно хорд) дают более четкую картину именно эндокардита. То есть заболевание имеет определенную стадийность, что было описано в литературе и четко прослеживалось у нашей пациентки — сначала при наличии умеренной медленно прогрессирующей ХСН отмечалось появление ГЛЖ (вначале, скорее, эксцентрической — толщина стенок составляла 11 мм при ИМЛЖ 129 г/см2), далее в динамике наблюдалось утолщение стенок и уменьшение полости ЛЖ с нарастанием ИММЛЖ при сохраненной систолической функции. При этом в динамике увеличивались также предсердия, что подтверждало наличие рестриктивной гемодинамики. Именно наличие ГЛЖ у нормостенической пациентки с очевидной стойкой гипотонией послужило основанием для постановки диагноза ГКМП. Данная стадия заболевания длилась около 2 лет. Клинически значимая ситуация со стороны сердца развилась достаточно быстро, вероятно, на фоне возникшего эозинофильного миокардита (гипертрофии-инфильтрации) ПЖ с его выраженной диастолической дисфункцией и легочной гипертензией. Далее присоединились систолическая дисфункция ЛЖ и обильное пристеночное тромбообразование (некротический эндокардит). Эта фаза эндомиокардита совпала с системным поражением других органов — полисерозитом, анемией, гепатоспленомегалией, холециститом, панкреатитом, нефротическим синдромом, тиреоидитом. В литературе описано достаточное количество случаев, когда систолическая функция и толщина стенки остаются нормальными, особенно в начале заболевания. Вероятно, стадия с нормальной толщиной стенок у нашей пациентки была малосимптомной и не попала в поле зрения доктора, а систолическая функция ЛЖ длительно оставалась нормальной. Также есть данные о том, что стадия эозинофильного миокардита может длительное время не переходить в стадию некротически-фиброзного эндокардита, и именно на этой стадии наиболее эффективно лечение. Подробное описание случаев с изучением стадийности течения эндокардита Леффлера с использованием трехмерной ЭхоКГ представлено в недавно опубликованных результатах исследования MAGYAR.

В плане формулировки диагноза стоит отметить, что эндомиокардиальный фиброз — не совсем синоним термина «эндокардит Леффлера», хотя также относится к вторичным рестриктивным кардиомиопатиям гиперэозинофильного происхождения. Основным различием этих двух заболеваний является то, что эндомиокардиальный фиброз встречается исключительно в Африке, болеют дети, подростки и молодые мужчины. Эндокардит Леффлера регистрируется преимущественно у мужчин европеоидной расы (соотношение мужчин и женщин 9:1) в возрасте 20–50 лет, имеет более агрессивное быстро прогрессирующее течение и гораздо хуже поддается даже симптоматическому лечению.

Далее необходимо было попытаться выяснить причину ГЭС. Диагноз ГЭС выставляется при наличии в течение ≥6 мес. в ОАК эозинофилов в количестве 1,5×109/л. К сожалению, первый анализ крови за 2012 г. был представлен без лейкоцитарной формулы, но и лейкоцитоза также не наблюдалось. Это с большой вероятностью может свидетельствовать в пользу того, что эозинофилия, скорее всего, была, но при пересчете на литр это количество было существенно меньше, чем при лейкоцитозе, отмеченном в ходе последующих анализов. При пересчете на литр у пациентки во втором приведенном анализе (2015г.) данный показатель составил 2,26×109/л, в третьем — 3,38×109/л, что превышает диагностический уровень в 1,5–2,2 раза и подтверждает диагноз ГЭС. В литературе существует мнение о зависимости остроты заболевания и прогноза как от количества, так и от «токсичности» циркулирующих эозинофилов. На сегодняшний день накоплено достаточно свидетельств того, что чем больше уровень эозинофилии, тем более скоротечен процесс и менее оптимистичен прогноз.

Следует отметить, что отсутствие эозинофилии в периферической крови не противоречит диагнозу эндокардита Леффлера, так как к моменту постановки диагноза ее уже может и не быть. С другой стороны, эндокардит Леффлера развивается далеко не у всех людей с длительно существующей гиперэозинофилией, что на данный момент объясняется наличием генетической предрасположенности у заболевших (наличие так называемой «гибридной тирозинкиназы», FIPiLi-PDGRFA генотип).

Наиболее часто причинами гиперэозинофилии являются аллергические, паразитарные заболевания, новообразования (эозинофильный лейкоз), коллагенозы, васкулиты и другие аутоиммунные заболевания. Самое значимое место среди заболеваний, сопровождающихся гиперэозинофилией, занимают гельминтозы на тех стадиях, когда личинка непосредственно соприкасается с тканью органа. В настоящее время выделены формы, при которых персистирующая гиперэозинофилиянаблюдаетсяпримиграционнойстадии стронгилоидоза, описторхоза, филяриоза, токсокароза, эхинококкоза, шистосомоза и других гельминтозов. Ответ на инвазию гельминта развивается по типу реакции замедленного типа, сопровождается выработкой IgЕ, эозинофилией в местах поражения и в периферической крови, а также фиброзированием на заключительном этапе. Процесс из аллергического часто переходит в аутоиммунный. Момент перехода не очевиден, но с приобретением черт аутоиммунного воспаления этиологическое лечение имеет крайне низкую эффективность.

В случае с нашей пациенткой токсокароз выглядит наиболее вероятной причиной развития гиперэозинофилии и эндокардита Леффлера. Сложно сказать, на каком этапе находится ответ организма на гельминтоз, но длительность заболевания, полиорганность поражения, особенно полисерозит, и далеко зашедшее поражение сердца свидетельствует в пользу аутоиммунной стадии процесса. Поэтому лечение токсокароза, безусловно, необходимо, но маловероятно, что на данной стадии заболевания оно принципиально повлияет на состояние эндокарда и миокарда и определит прогноз заболевания.

Повышение более чем в 2 раза в сыворотке крови данной пациентки РЭА (единственного повышенного онкомаркера из всех определенных) не противоречит поставленному диагнозу и не свидетельствует в пользу не диагностированной онкологической патологии. Повышение данного показателя >20 нг/мл является высокодостоверным маркером колоректальной карциномы, рака легкого, грудной железы, поджелудочной железы, метастазов злокачественных опухолей в печени, костной ткани, опухолей простаты, яичников. Уровень РЭА до 10 нг/м (у нашей пациентки — 7,79 нг/мл) наблюдается при некоторых соматических заболеваниях — панкреатите, туберкулезе, пневмонии, муковисцидозе, почечной недостаточности, при курении, а также при любых аутоиммунных заболеваниях. Вероятно, повышение РЭА в данном случае свидетельствует в пользу аутоиммунной стадии эндокардита.

Базовая терапия эндокардита Леффлера как кардиомиопатии — лечение СН, включающее применение диуретиков, а также ИАПФ или сартанов для уменьшения постнагрузки. β-Адреноблокаторы используют для контроля ЧСС, равно как и сердечные гликозиды в случае возникновения ФП. Для уменьшения риска развития системных тромбоэмболий назначают низкомолекулярные гепарины или пероральные антикоагулянты.

Лечение гиперэозинофилии является более перспективным в отношении прогноза, но далеко не у всех пациентов. В большинстве случаев ремиссии можно достичь с помощью высоких доз ГКС. Особенно эффективны ГКС на стадии эозинофильного миокардита. У больных, не реагирующих на ГКС, эффективны противоопухолевые средства, в первую очередь гидроксимочевина. Они уменьшают количество эозинофилов в крови и могут улучшить прогноз. Препараты альфа-интерферона также эффективны у некоторых больных, в том числе у тех, у кого отсутствовал эффект от лечения гидроксимочевиной.

Нами был использован противоопухолевый препарат, пероральный ингибитор протеинкиназы иматиниб, хорошо зарекомендовавший себя в лечении ГЭС. Данный препарат блокирует синтез эозинофилов на уровне дифференцировки стволовой клетки. Как было продемонстрировано, на фоне такой терапии количество эозинофилов нормализовалось в течение 3 мес у 9 из 11 пролеченных больных. Согласно опубликованным данным лечение иматинибом способствует достаточно быстрой регрессии эозинофильной пролиферации и уменьшает фиброз эндокардита, улучшая клиническое состояние пациентов. В литературе описаны случаи полного восстановления структуры сердца у ребенка на фоне раннего назначения иматиниба и ГКС.

Таким образом, эндокардит Леффлера — хотя и редко встречающееся, но хорошо описанное в литературе заболевание эндокарда и миокарда гиперэозинофильного генеза с гемодинамикой рестриктивной кардиомиопатии. На сегодняшний день зарегистрировано достаточное количество случаев диагностики и лечения данного заболевания преимущественно ГКС и противоопухолевыми препаратам. Не решенными остаются вопросы ранней диагностики эндокардита Леффлера до стадии некротического эндокардита и тромбообразования, так как любое лечение на этих стадиях носит симптоматический характер и малоэффективно. Не изученными остаются ряд вопросов касательно отдельных звеньев патогенеза как ГЭС, так и эндокардита Леффлера, а также долгосрочных перспектив применения препаратов для лечения ГЭС, особенно у лиц молодого и среднего возраста.

Список литературы находится в редакции

Почему нужно ежегодно выкраивать время на профилактическую флюорографию, и регулярно сдавать кровь? Эти исследования на ранних стадиях выявляют серьезные легочные недуги, которые месяцами могут протекать бессимптомно. К таким относится синдром Леффлера. Сама по себе болезнь не смертельна, но может свидетельствовать о наличии других серьезных проблем со здоровьем. Вплоть до онкологии.

Синдром Леффлера медики классифицируют как легочную аллергию. При реакции на определенный раздражитель в легких образуются уплотнения — инфильтраты. Такие «узлы» наполнены отдельным видом кровяных клеток — эозинофилами. Это одна из разновидностей лейкоцитов.

О чем говорят эозинофилы

Эозинофилы встречаются в синонимических определениях синдрома: легочная эозинофилия, эозинофильный летучий инфильтрат легкого или простая эозинофильная пневмония, астма.

При анализе крови повышенное содержание этих веществ указывает на возможные аллергические и инфекционные процессы, заражение паразитами, воспаление или опухоль.

А вот слова «летучий» или «летающий» появились в названии синдрома из-за поведения инфильтратов. Они мигрируют по пораженному органу: возникают то на одном, то на другом участке легкого. Кроме того, могут сами по себе исчезнуть, не оставив рубцов, в промежуток времени от четырех дней до четырех недель.

Виде по теме:

Медицинская загадка

Впервые эозинофильное поражение легких было описано в начале XX века. Так, ученые уже не один десяток лет проводят исследования, чтобы уложить синдром в конкретные медицинские рамки. Но даже современные врачи не дают однозначных ответов на вопросы о причинах, предпосылках, последствиях.

Это одна из медицинских загадок. Ее симптомы нередко схожи с признаками других недугов. Например, часто эозинофильную пневмонию принимают за бронхиальную астму, бактериальную пневмонию. А сами по себе легочные инфильтраты могут оказаться симптомом васкулита Черджа-Стросса или побочным эффектом рака.

Слишком широк и спектр возможных возбудителей. Поэтому синдром тяжело поддается правильной и своевременной диагностике.

Нет конкретных возрастных и социальных порогов. В некоторых исследованиях указывается, что в основном синдром поражает детей, а в зоне первого риска — жители стран с тропическим климатом. Однако заболевание фиксируют по всему миру и в числе заболевших есть и молодежь, и люди преклонного возраста.

Главные причины заражения

Несмотря на сложности в определении этиологии синдрома, медицина все-таки выделяет наиболее вероятные факторы-провокаторы. Интересно, что заразиться можно при контакте с животными, растениями, предметами и даже в процессе лечения других недугов.

Четыре основных источника легочной эозинофилии:

  1. Глисты. Проникают в органы дыхания спустя неделю-две после заражения человека. Паразиты и их личинки, соприкоснувшиеся с легочной тканью, становятся причиной возникновения специфических «узлов». Черви могут быть любых видов. Это аскариды, токсокары, кишечная угрица, анкилостома, трихинелла. Подселение происходит и от человека, и от животных. Но чаще всего при общении людей с собаками и кошками. Связь между паразитами и эозинофильной пневмонией первым доказал врач-профессор из Швейцарии Вильгельм Леффлер, имя которого теперь носит этот синдром.
  2. Воздушные аллергены. Недуг может стать специфической реакцией организма на пыльцу растений, плесень и другие споры грибов. Также причиной могут быть химические вещества. Особенно, если заболевший постоянно вдыхает подобные частицы в процессе работы на вредном производстве.
  3. Лекарства. Медикаменты маловероятная, но возможная причина возникновения леффлеровской пневмонии. Реакция выявлена на антибиотики, в основе которых пенициллин и нитрофуран. А также на антибиотики, скомбинированные с соединениями золота. Есть сведения о возможном влиянии бета-адреноблокаторов и кромогликата натрия в составе ингаляторов для астматиков.
  4. Бактерии. Например, некоторые виды стафилококков или стрептококков, бруцеллы. Бактерии цепляются через рукопожатие, вещи, еду. Они заходят в открытие раны. Возможен также воздушно-капельный путь передачи.

Кого «выбирает» синдром?

Статистика заболеваемости позволяет выделить факторы, которые делают человека уязвимым к леффлеровскому синдрому. Речь идет об общем состоянии организма и привычках.

Кто находится в зоне особого риска:

  • Астматики. В половине случаев люди с диагнозом леффлера хронически болеют бронхиальной астмой.
  • Курильщики. В том числе, пассивные. Эта вредная привычка снижает защитные функции легких.
  • Инфицированные ВИЧ. Причина — в слабом иммунитете.
  • Больные онкологией. синдром в хронической форме развивается из-за рака желудка, щитовидки, легких.
  • Путешественники. Особенно те, кто бывают в Азии, африканских тропиках, на тихоокеанских островах.

Видео по теме:

Когда подозревают синдром: характерные признаки

Интересно, что у многих носителей леффлеровского синдрома на момент выявления диагноза не было жалоб на проблемы с органами дыхания. А диагностировали эозинофильную астму случайно — на профилактических осмотрах или при исследовании причин других тревожных состояний. Но определенную симптоматику синдром дает и может беспокоить больного.

О диагнозе «легочная эозинофилия» может свидетельствовать набор признаков:

  • Сухой кашель. Иногда с кровянистыми выделениями.
  • «Плохая» температура. Сохраняется длительное время. Превышает отметку 37°C, но не выходит за пределы 38°C.
  • Не хватает воздуха. Появляется отдышка, дышится тяжело, приходится буквально заглатывать воздух.
  • Меняется кожа. Больной жалуется на появившиеся высыпания. Изменения проявляются на различных частях тела. Цвет и форма сыпи могут быть самыми разнообразными.
  • Прослушиваются хрипы. Характерные влажные шумы возникают и на вдохе, и на выдохе
  • Бросает в жар. Особенно повышается потливость ночью во время сна.
  • Снижается вес. Больной не придерживается специальной диеты, однако стремительно худеет.

Анализы, которые нужно сдать

Перечисленные симптомы и обстоятельства даже в совокупности не являются достаточным основанием для постановки точного диагноза. Подтвердить синдром можно только в лабораторных условиях.

Какие процедуры и исследования проводят для диагностики болезни:

  • Рентген. На снимке под оболочкой легких больного будут видны темные пятна. Они без четких границ и, возможно, множественные.
  • Анализ крови. При синдроме содержание эозинофилов может достигать 20–80%. При том, что норма этих веществ в крови взрослого человека — до 5%. Также у больного за допустимые пределы выходит показатель иммуноглобулина Е.
  • Анализ мокроты. Секрет проверяют на содержание эозинофилов и кристаллических образований из ферментов этих веществ.
  • Анализ кала. Делается для определения этиологии проблемы: нужно проверить наличие паразитов в организме.
  • Аллергологические пробы. Также необходимы для определения вещества-провокатора.

Видео по теме:

Важен полный анамнез

В ожидании результатов исследований, врач-аллерголог тщательно изучает анамнез обратившегося пациента. Это неотъемлемая часть процесса выявления причин и обстоятельств заражения. Поскольку самое главное в лечении этого синдрома — устранить фактор-провокатор. А он далеко не всегда очевиден. Даже если пробы и тесты на аллергены сразу определят тип раздражителя, то найти источник может быть не так легко.

Что нужно знать доктору о пациенте с подозрением на Леффлера:

  1. Другая аллергия. Нужно понимать, возникала ли какая-либо аллергия раньше, были ли сезонные обострения. Возможно, проблемы с дыханием обусловлены изменением симптоматики недуга, констатированного прежде.
  2. Профессия. Если человек трудится металлургом или, например, продает бытовую химию, то источник заражения нужно искать на рабочем месте.
  3. Недавние диагнозы. Необходимо знать какие лекарства принимались в последнее время. Важно оценить состояние здоровья всех членов семьи. Если кто-то лежал в стационаре, то не было ли в отделении, например, стафилококковых вспышек.
  4. Быт и семья. Многое могут подсказать жилищные условия пациента, уровень его достатка. Например, при скромном бюджете не хватает средств на решение проблемы сырости в квартире. Итог — человек дышит плесенью. А в семье, где дети выпросили собаку, пес мог принести домой гельминтов.

Возможное медикаментозное вмешательство

Часто леффлеровский синдром не нуждается в медикаментозном лечении. Известны случаи, когда недуг «улетучивался» самостоятельно и больше никогда не проявлялся. Просто человек перестал контактировать с аллергеном, и все прошло.

Это еще раз подтверждает тот факт, что для излечения важнее всего определить этиологию. При заражении паразитами из организма выводят «подселенцев». Если причина в лекарствах, подбирают подходящие аналоги.

Но иногда человек не идет на поправку даже после дегельминтизации и приема антигистаминных средств. Тогда может понадобится искусственная вентиляция легких и более стрессовое медикаментозное лечение. Применяются два вида лекарств.

Препараты, которые могут назначаться для лечения эозинофильной пневмонии:

  • Стероидные гормоны. Например, «Преднизолон». Такие препараты способствуют быстрому рассасыванию инфильтратов.
  • Противоастматические средства. К ним относится «Аминофиллин», бета-агонисты
  • Отхаркивающие пилюли. А также специальную дыхательную гимнастику для отхождения мокроты.

Подобное медикаментозное вмешательство может назначать только врач. Здесь важна дозировка и способ приема. Коме того, при взаимодействии неправильно скомбинированных препаратов возможны серьезные побочные эффекты.

Тяжелые случаи, когда показана госпитализация

В большинстве случаев больной лечится амбулаторно. Если в его организме выявлены паразиты, то обследование придется пройти всем членам семьи. Но прогноз почти всегда положительный.

В некоторых случаях пациента с диагнозом Леффлера кладут в стационар:

  • Нельзя устранить аллерген. Больного невозможно оградить от источника аллергии другим способом, а пациент буквально задыхается. Например, раздражитель сезонно присутствует в окружающей среде. Или рекомендована смена сферы деятельности, но быстро найти новую работу не получилось.
  • сложности при дегельминтизации. Паразиты критично ослабили организм пациента, есть обезвоживание.
  • Сопутствующие диагнозы. Если у пациента наблюдается рецидив недугов-первоисточников. Например, рака.

Если пустить на самотек: необратимые последствия

Лечение проводится до полного восстановления и еще, как минимум, месяц после исчезновения симптомов. Игнорировать синдром Леффлера нельзя.

Если не принимать никаких мер, то воспаление будет прогрессировать и аллергия приведет к отеку легких. Также возможен фиброз — необратимое рубцевание легочных тканей. Недуг может сказывать на работе сердца и органов пищеварения. Из-за дефицита кислорода возможны нарушения функций головного мозга.

Превентивные мероприятия

Чтобы предотвратить недуг, важно соблюдать правила гигиены, «закалять» иммунитет, правильно питаться. Домашних животных нужно регулярно показывать ветеринару. При склонности к любым аллергическим реакциям избегать контакта с раздражителем.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *