Серкляж

Гинекология

Главным, приоритетным направлением деятельности гинекологического отделения ЦПСиР с момента создания Центра является оказание помощи пациенткам с помощью современных малоинвазивных технологий (лапароскопия, гистероскопия).

Еще в середине 90-х годов прошлого столетия наша клиника была первой в стране, где стали проводиться научно-практические конференции по эндоскопической хирургии в гинекологии совместно с ведущей европейской школой Клермон-Феррана (Франция), которую возглавлял профессор М. А. Бруа. Все сотрудники отделения в разные годы прошли обучение и стажировку в CICE (Международный центр эндоскопической хирургии). Это сотрудничество позволило впервые в России внедрить в клиническую практику самые современные методы лечения любой гинекологической патологии.

Азиев Олег Владимирович

Заведующий отделением гинекологии

Епифанова Оксана Викторовна

Старшая медицинская сестра

Приоритетными направлениями в работе отделения являются:

Гистероскопия

Любое внутриматочное вмешательство выполняется под непосредственным визуальным контролем. С помощью оперативной гистероскопии проводится электрохирургическое удаление полипов, разделение синехий, внутриматочной перегородки, миомрезекция и др.

Лапароскопическая хирургия

Лапароскопические операции в лечении женского бесплодия.

Эндоскопическое лечение распространенных форм генитального эндометриоза, включая сочетанные вмешательства на смежных органах (мочевом пузыре, мочеточниках, кишечнике)

Лапароскопическая гистерэктомия (выполняется с 1995 года).

Лапароскопическая миомэктомия.

Малоинвазивные методы коррекции пролапса гениталий (лапароскопическая сакрокольпопексия с 1999 года).

Эндоскопические вмешательства во время беременности.

Лапароскопическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности до и во время беременности в сроке до 15 недель гестации.

Лапароскопическая метропластика при несостоятельном рубце на матке.

Вагинальная хирургия

Влагалищная гистерэктомия в сочетании с пластическими операциями стенок влагалища.

Коррекция пролапса гениталий с помощью сетчатых имплантов.

Лечение стрессового недержания мочи с применением слинговых технологий.

Наряду с хирургической деятельностью, в отделении проводится лечение пациенток с любой патологией ранних сроков беременности: угрозой прерывания, токсикозами, невынашиванием, истмико-цервикальной недостаточностью. Ежегодно наложение швов на шейку матки вагинальным доступом проводится более 200 беременным.

Лапароскопический серкляж

Истмико–цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из причин невынашивания беременности и характеризуется бессимптомным укорочением длины шейки матки.

Особая группа пациенток — после ранее перенесенных операций на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки, трахелэктомия). Это связано с большой распространенностью предраковых и онкологических заболеваний среди женщин репродуктивного периода в возрасте от 15 до 39 лет.

Рак шейки матки в России занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований половых органов.

Лечение заболеваний шейки матки в анамнезе не означает отказ от выполнения женщиной репродуктивной функции.

Однако коррекция ИЦН традиционным хирургическим способом (вагинальным доступом) или с использованием акушерского пессария невозможна в связи с отсутствием условий (влагалищной порции шейки матки). Поэтому единственным возможным методом лечения ИЦН у пациенток после ранее перенесенных оперативных вмешательств на шейке матки является трансабдоминальный метод коррекции — шов накладывается на область внутреннего зева лапароскопическим доступом с использованием мерсиленовой ленты.

Эффективность лапароскопического серкляжа по разным данным составляет от 76 до 100%.

Максимально допустимым сроком гестации выполнения оперативного вмешательства является 15 недель. Однако возможно проведение операции и до наступления беременности.

Используемая при операции мерсиленовая лента может быть удалена при последующем родоразрешении абдоминальным путем или оставлена – в зависимости от желания женщины и ее заинтерасованности в будущих беременностях.

В настоящее время трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом осуществляется на базах кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой – академик РАН, профессор Курцер М.А.) – в Клиническом госпитале «Лапино» и в ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ. На базе ЦПСиР операция выполняется оперирующими гинекологами под руководством Азиева О.В. — всего с 2014 по 11 мес. 2017 года произведено 68 операций. Услуга в нашем центре доступна как по ОМС, так и как платная медицинская услуга.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Критерием установления диагноза является длина шейки матки 25 мм и менее по данным трансвагинальной эхографии. Выделяют органические (перенесенные операции и травмы шейки матки в анамнезе) и функциональные (различные гормональные нарушения) причины развития данного состояния.

При нормальном течении беременности (при отсутствии риска развития преждевременных родов) длина шейки матки в норме варьирует от 25 до 50 мм и после 30 недель беременности начинает прогрессивно уменьшаться. Шейка матки во время беременности является «особым» органом, главная ее функция — заприрательная — обеспечить нахождение жизнеспособного плода в полости матки до сроков доношенной беременности и полной зрелости ребенка.

Несостоятельная шейка матки начинает прогрессивно укорачиваться и, если вовремя не проведена коррекция, неминуемо развивается пролабирование плодного пузыря (состояние, когда нижний полюс плодного пузыря отслаивается и вторгается в шейку матки), его последующее инфицирование. Как итог происходит преждевременное излитие околоплодных вод — поздний самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

В группу риска по развитию ИЦН входят беременные, имеющие в анамнезе поздние самопроизвольные аборты (сроки гестации 13-21,6 неделя) и/или преждевременные роды (22-36,6 недель).

ЦПСиР остается ведущим лечебным учреждением города Москвы по проведению коррекции ИЦН различными способами. Хирургические методы коррекции осуществляются в условиях гинекологического отделения; установление акушерских пессариев – в гинекологическом, дородовом отделениях, а также — в амбулаторных условиях. За 2017 год хирургическая коррекция ИЦН вагинальным доступом произведена 255 пациенткам, установление акушерского пессария – 183.

Врачами ультразвуковой диагностики ЦПСиР осуществляется диагностика ИЦН с помощью ТВЭ при выполнении скрининговых ультразвуковых исследований в сроках 11-14, 18-21 неделя гестации, что позволяет осуществить дальнейшую своевременную коррекцию.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрава РФ) №572н от 01.11.2012 в нашей стране ТВЭ проводится в группах риска (привычное невынашивание, многоплодная беременность) при выполнении первого (11–14 недель) и второго скринингового ультразвукового исследования (18–21 неделя).

К способам коррекции ИЦН относятся:

1. Хирургический (вагинальным доступом, трансабдоминальный серкляж лапароскопическим доступом);

2. Акушерский пессарий.

Условия для коррекции ИЦН:

1) срок беременности менее 22 недель (для цервикального серкляжа вагинальным доступом), до 15 недель (для трансабдоминального серкляжа лапароскопическим доступом), 23 недели и более (для акушерского пессария);

2) целостность плодных оболочек;

3) первая степень чистоты влагалищного содержимого.

4) низкий риск хромосомной патологии плода по данным I пренатального скрининга в 11 – 14 недель, неинвазивного пренатального теста (НИПТ)

Противопоказания:

1) предлежание плаценты и/или наличие кровяных выделений;

2) повышенный тонус матки;

3) выраженное пролабирование плодного пузыря;

3) признаки хориоамнионита и/или вульвовагинита; II–IV степень чистоты влагалищного содержимого;

4) острые воспалительные заболевания органов малого таза;

5) врожденные пороки развития плода, высокий риск хромосомной патологии плода по результатам пренатальной диагностики;

6) заболевания матери, при которых дальнейшее пролонгирование беременности невозможно.

В послеоперационном периоде беременным проводится спазмолитическая/токолитическая, антибактериальная терапия, санация влагалища. Реабилитация занимает 5-7 дней. Для оценки правильности наложения швов перед выпиской производится осмотр шейки матки с помощью зеркал, а также контрольное ультразвуковое исследование.

При выписке из нашего стационара каждая пациентка получает четкие рекомендации по уходу за швами, кратности контроля мазков на степень чистоты влагалищного содержимого и посевов из цервикального канала в амбулаторных условиях.

Акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия) устанавливаются после 23 недель гестации; подбираются в зависимости от емкости влагалища, состояния шейки матки, паритета.

Механизм действия пессариев обусловлен:

· Снижением нагрузки на несостоятельную шейку матки вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно;

· Физиологической сакрализацией шейки матки вследствие фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария.

Тактика ведения пациенток после коррекции ИЦН акушерским пессарием аналогична тактике ведения наблюдаемых после хирургической коррекции ИЦН вагинальным доступом.

Показания для снятия швов, наложенных вагинальным доступом, удаления акушерского пессария:

В плановом порядке- срок гестации 37 недель (срок доношенной беременности).

В экстренном порядке-швы/пессарий удаляются (вне зависимости от срока беременности):

1) при развитии регулярной родовой деятельности;

2) преждевременном излитии околоплодных вод;

3) появлении кровяных выделений из половых путей;

4) развитии хориоамнионита;

5) выявлении неразвивающейся беременности/антенатальной гибели плода.

Снятие швов осуществляется в условиях родового отделения ЦПСиР.

Удаление акушерского пессария производится в амбулаторных условиях. После удаления швов, наложенных вагинальным доступом, акушерского пессария роды проводятся через естественные родовые пути.

Принимая во внимание большой поток пациентов с ИЦН, целесообразность соблюдения профессионального подхода при ведении беременных после коррекции ИЦН, пациенткам рекомендуется дальнейшее наблюдение (в условиях консультативно-диагностического отделения, женских консультаций) и родоразрешение в ЦПСиР.

Серкляж шейки матки

Что такое серкляж?

Цервикальный серкляж — хорошо известная хирургическая процедура, проводимая во время беременности и, иногда, вне беременности. Он включает в себя наложение шва вокруг шейки матки с целью ее механической поддержки и снижения риска позднего выкидыша либо преждевременных родов.

Состояние, при котором польза серкляжа имеет достаточно убедительные доказательтсва — так называемая истмико-цервикальная недосстаточность (ИЦН) при которой происходят либо выкидыши в сроке 18-22 недели без особых схваток, часто повторные, либо ранние преждевременные роды с 22 недель по такому же сценарию. ИЦН составляет менее 1% беременных и 8% всего привычного невынашивания во втором триместре

Группы риска развития ИЦН

  • Травмы шейки матки в анамнезе
  • Гиперандрогения
  • Пороки развития матки
  • Дисплазия соединительной ткани
  • Генитальный инфантилизм
  • Экспульсии ВМС в анамнезе
  • Привычное невынашивание
  • Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами
  • Многоплодная беременность
  • Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод)

На рисунке ниже показан наложенный серкляж (справа)

  • Серкляж впервые описан в 1902 году
  • Методика Широдкара в 1955
  • Методика Мак Дональда в 1963
  • Трансабдоминальный серкляж предложен Бенсоном и Дарфи в 1965
  • Абдоминальная методика модифицирована Vecchietti в 1975
  • Лапароскопический серкляж в 1998 предложен Scibetta

Какие бывают виды серкляжа:

По срокам выполнения выделяют:

  • Серкляж до беременности
  • Плановый серкляж в 12-14 недель
  • Ургентный серкляж (до 23 недель беременности, в редких случаях позже

Также серкляжи разделяются по доступу через который они выполняются: вагинальный или лапароскопический (который сейчас заменил лапаротомный). На сегодняшний день в мире выполняется в основом три вида серкляжа:

  • Методика Мак Дональда
  • Методика Широдкар
  • Лапароскопический серкляж

На рисунке ниже схематически изображены уровни размещения петли для разных методик серкляжа. Как видно на схеме, наиболее высокий уровень наложения петли при абдоминальном (лапароскопическом) серкляже. По-видимому, надежность серкляже также зависит от этого — чем выше, тем более эффективно.

На рисунке ниже показана методика Мак Дональда — наиболее простая, дешевая, но, на мой взгляд, наименее эффективна

Далее продемонстрирована методика Широдкар, которая в сочетании с применением специальной мерсиленовой ленты, делает данную процедуру методом выбора

Показания для серкляжа:

Профилактический серкляж в 12-14 недель показан при:

  • Короткой шейке матки по данным УЗИ с 16 до 24 недель (менее 25 мм). Это показание конкурирует с назначением препаратов прогестерона и пессариями. Многие считают показанием для наложения серкляжа длину шейки матки менее 15 мм
  • Выкидыши во втором триместре либо ранние преждевременные роды без особых схваток, которые начались с большого отркытия шейки матки и подтекания околоплодных вод

Ургентный (героический) серкляж показан при ситуации, когда у беременной обнаружили открытие шейки матки и пролабирующий во влагалище плодный пузырь

  • Сложнее выполнить
  • Нужно заправить пролабирующий плодный пузырь (мокрый тупфер, катетер Фолея)
  • Пациентка должна находиться в положение Тренделенбурга
  • Лучше ввести в мочевой пузырь 600 мл физ раствора
  • Оптимально использовать индометацин – токолитик и уменьшает продукцию мочи плодом, соответственно, количество о/вод
  • Некоторые рекомендуют также амниоцентез с забором некоторого количества околоплодных вод. Это позволяет легче вправить плодный пузырь и проверить околоплодные водыы на наличие инфекции — хориоамнионита

Лапароскопический доступ хоть и более сложен технически, имеет массу преимуществ:

  • лучше качество визуализации, т.к. все видно в увеличенном виде, можно «подойти» лапароскопом вплотную к интересующей анатомической области
  • лучше контроль гемостаза (меньше кровоточивость) за счет точечного использования коагуляции и гемостатического эффекта пневмоперитонеума (газ, находящийся под давлением в брюшной полости, сдавливает мелкие сосуды, особенно венозные)
  • меньшая инвазивность
  • лучшая косметичность и меньшее количество осложнений
  • Есть основания считать, что он более надежен, чем вагинальный

Лапароскопический серкляж в моем исполнении:

Показания для лапароскопического серкляжа:

  • Врожденное укорочение шейки матки или ее отсутствие (после реконструкции)
  • Состояние после ампутации либо глубокой конизации шейки матки
  • Состояние после трахелэктомии (операции по поводу рака шейки матки с сохранением матки)
  • Состояние после неудачной попытки наложения серкляжа через влагалище
  • Состояние после наложения вагинального серкляжа, когда он оказался не эффективным
  • Ситуации, когда есть другие показания для лапароскопии и серкляж делается потому, что все равно нужна лапароскопия

Методы обезболивания при серкляже:

  • Общее обезболивание с ИВЛ
  • При вагинальном серкляже допустимо местное обезболивание

Длительность пребывания в больнице:

  • от 1 до 3-5 и боее дней в зависимости от ситуации

Где проводят серкляж:

  • исключительно в стационаре

Какие анализы необходимы (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
  8. ЭКГ, терапевт (по показаниям)
  9. Флюорография (вне беременности)
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки (кроме пациенток с отсутствием шейки матки)

Медведев М.В.

Серкляж шейки матки – о том, как швы сохраняют беременность

Истмико-цервикальная недостаточность – это частая причина поздних выкидышей и преждевременных родов. Она возникает в 9% всех беременностей и в 15-42% при невынашивании. Для коррекции состояния в позднем сроке применяют акушерский пессарий, а в более раннем или на этапе планирования можно использовать цервикальный серкляж.

Особенности процедуры

Серкляж шейки матки при беременности – это способ устранения истмико-цервикальной недостаточности при помощи наложения швов. Первые признаки патологии могут появляться уже в 12 недель гестации. С увеличением срока риск позднего выкидыша или преждевременных родов также будет нарастать. Внутренний зев раскрывается, шейка матки укорачивается, в какой-то момент происходит разрыв плодных оболочек и запускаются роды.

Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.

В последние десятилетия рак шейки матки и тяжелые степени дисплазии диагностируются в молодом возрасте у женщин, которые еще не рожали. Им проводится ампутация влагалищной части цервикса, глубокая конизация, трахелэктомия. Состояние половых органов после хирургических вмешательств создает высокий риск преждевременных родов из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наложить швы через влагалище будет невозможно, поэтому таким пациенткам гинекологи предлагают сделать серкляж шейки матки до беременности лапароскопическим путем. Швы не станут препятствием для зачатия, но не дадут раскрыться внутреннему зеву раньше срока.

Кому и в каком сроке

Метод устранения ИЦН подбирается по неделям беременности. Серкляж можно провести с профилактической целью уже в 12-14 недель, если в анамнезе были поздние выкидыши или преждевременные роды. После обязательного УЗИ в 22 недели, на котором были обнаружены признаки укорочения шейки, серкляж выполняют до 26 недели.

В третьем триместре для пролонгирования гестации описываемый метод не применяют, а используют акушерский пессарий и лекарственную терапию.

Показания для серкляжа шейки матки следующие:

  • укорочение менее 25 мм в сроке 16-26 недели;
  • поздние выкидыши в анамнезе, преждевременные роды;
  • отсутствие цервикса или его небольшая длина после реконструкции.

При постановке на учет и в период наблюдения за беременной формируются группы риска по развитию ИЦН. Таки женщинам необходимо дополнительное внимание, чтобы вовремя заметить патологические изменения и провести необходимую процедуру. В группу риска входят:

  • женщины с травмами шейки в анамнезе;
  • гиперандрогения;
  • врожденные аномалии половых органов;
  • экспульсии ВМС в анамнезе;
  • привычное невынашивание беременности;
  • генитальный инфантилизм;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • беременность двойней;
  • ЭКО;
  • многоводие;
  • рождение крупных детей и предположительно большой вес ребенка в текущей беременности.

Лапароскопический серкляж шейки матки является более надежным способом фиксации. Его используют по показаниям. К методике прибегают, если попытка наложить швы через влагалище не удалась или в прошлом уже проводилось ушивание вагинальным путем, которое оказалось неэффективным. Женщинам, у которых в период гестации есть признаки укорочения цервикса, и при этом возникла необходимость для лапароскопической операции по иному поводу, проводят одномоментно две операции, чтобы на оказывать дополнительной нагрузки на организм.

При угрозе преждевременных родов применяется экстренный серкляж. Его проводят при сочетании следующих условий:

  • раскрытии более чем на 20 мм и менее 40 мм, но отсутствии видимых схваток;
  • преждевременном сглаживании шейки на 50%, но длине более 15 м;
  • пролабировании плодного пузыря.

В чем отличия разных типов серкляжа

В гинекологической практике разработано много вариантов серкляжа. Доступ к шейке может быть:

  • влагалищный – манипуляция проводится в стандартном положении Тренделенбурга на кресле, используется местное обезболивание или спинальная анестезия;
  • абдоминальный серкляж – доступ к шейке осуществляется через переднюю брюшную стенку, изначально для этого делали лапаротомный разрез, но после развития лапароскопии для наложения швов достаточно нескольких проколов в брюшной стенке.

Вагинальный серкляж проводят одним из трех способов, рекомендованных клиническими протоколами Министерства здравоохранения:

  1. Серкляж шейки матки по Макдональду без диссекции тканей.
  2. Двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева по методу Любимовой в модификации Мамедалиевой.
  3. Высокий цервикальный шов по методу Широдкара.

При проведении серкляжа по Макдональду шов накладывают насколько возможно близко к месту соединения цервикса со сводом влагалища. Рассечение тканей при этом не делают.

П-образный шов накладывают в месте, где слизистая оболочка переднего свода влагалища переходит в экзоцервикс. Для работы применяют синтетические нити. Прокол производится на 0,5 см в правую сторону от срединной линии через всю толщину шейки, с выходом иглы на ее задней стороне. Затем прокалывают через задний свод влагалища левее от срединной линии, выкол проходит на передней части шейки. Симметрично накладывается второй стежок. Каждый шов затягивается отдельным узлом.

Метод Широдкара применяется реже из-за высокого риска осложнений и травматичности. Предварительно отслаивается мочевой пузырь и прямая кишка от тканей влагалища. Плюс этой методики в том, что шов можно расположить максимально близко к внутреннему зеву. Нити постепенно стягивают спереди и сзади, чтобы утянуть шейку и разрезы на слизистой оболочке.

По проведенным исследованиям, ни один из методов не имеет видимых преимуществ в эффективности предупреждения преждевременных родов, но способ Широдкара часто сопровождается следующими осложнениями:

  • кровотечение;
  • травма мочевого пузыря;
  • гематомы;
  • инфицирование.

Трансабдоминальный шов накладывают шелковой или монофиламентной нитью. Распространение получил серкляж шейки матки мерсиленовой лентой, в настоящее время этот материал более предпочтителен, но выбор всегда остается за оперирующим врачом. Манипуляция проводится в сроке не позднее 25 недель. Также у женщины не должно быть признаков инфекции, а по результатам скрининга в 1 триместре ребенок здоров и без генетических отклонений.

Для лапароскопического серкляжа на передней брюшной стенке делают несколько разрезов длиной 2,5-3 см, через которые в полость малого таза вводят видеоаппаратуру и манипуляторы. Операция проходит практически бескровно. Мерсиленовая лента или нити вшиваются максимально близко к внутреннему зеву и обеспечивают надежную фиксацию. Натяжение шва регулируют таким образом, чтобы через цервикальный канал проходил расширитель Гегара №5.

В каких случаях манипуляция невозможна

Метод коррекции ИЦН подбирают индивидуально. Для серкляжа существуют следующие противопоказания:

  • разрыв плодных оболочек;
  • признаки инфекции у матери;
  • хориоамнионит;
  • влагалищное кровотечение;
  • гипертонус матки или схватки;
  • срок беременности менее 12 недель;
  • врожденные пороки плода, несовместимые с жизнью.

После разрыва плодных оболочек наложение серкляжа невозможно из-за риска развития родовой деятельности или инфицирования плода. В этом случае беременность можно максимально пролонгировать, если применять адекватную антибиотикотерапию, назначить препараты для созревания легких плода. Тактика подбирается индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода и беременной.

При пролабировании плодного пузыря есть угроза его разрыва. Но и в этом состоянии возможно наложение швов. Предварительно в шейку матки вставляется катетер Фолея и раздувается, чтобы немного вправить амнион. После этого накладывают шов, а воздух из катетера постепенно выпускают. Некоторые специалисты практикуют амниоцентез под контролем УЗИ, чтобы откачать небольшое количество околоплодных вод и уменьшить давление на оболочки. Но этот способ увеличивает риск преждевременного разрыва плодного пузыря.

Правила подготовки

Перед проведением операции необходима тщательная подготовка беременной, чтобы снизить риски послеоперационных осложнений. Обязательны следующие методы исследования:

  • клинические анализ крови и мочи;
  • резус-фактор и группа крови;
  • глюкоза;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ, включающий электролиты, печеночные ферменты, белковые фракции;
  • обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит С;
  • ЭКГ;
  • мазок из влагалища;
  • цитологическое исследования мазка цервикального канала, если он не удален.

Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.

Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.

Возможные осложнения

Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:

  • признаки инфекции;
  • серкляж после 22 недель;
  • пролабирование плодного пузыря;
  • симптомы прерывания беременности.

Манипуляция может привести к осложнениям различной степени тяжести. Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис. Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.

Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.

Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.

Другими осложнениями являются:

  • дистоция шейки матки;
  • разрыв цервикса;
  • шеечно-влагалищные свищи.

Особенности родов

Профилактический серкляж, наложенный через влагалище, удаляют в сроке 36-37 недель. Для процедуры не требуется обезболивание. Раннее удаление шва проводится у женщин с начавшимися схватками. Если родовой процесс запустился, а шов остался, возможно прорезывание нитей в шейку.

Серкляж, которые проводили лапароскопическим путем, не удаляется, а роды ведутся путем кесарева сечения. Во время операции удалить нити или ленту также невозможно из-за их глубокого врастания в ткани. Поэтому таким женщинам последующие роды также проводят через кесарево.

Экстренно удаляют швы при развитии хориоамнионита, сепсиса, кровотечения или после преждевременного отхождения околоплодных вод.

Беременным со швами на шейке необходимо каждых 2 недели посещать врача и осматриваться на кресле, чтобы вовремя заметить формирование осложнений. Половая жизнь при ИЦН запрещена, т. к. создает риск инфицирования и запуска родовой деятельности. Чтобы предупредить развитие инфекционных осложнений, беременным проводят профилактику вагинита.

Лапароскопия и Оперативная гинекология

Циркляж матки выполняется пациенткам, планирующим беременность, с неэффективной хирургической коррекций истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе, а также после оперативного лечения по поводу предраковых и раковых заболеваний в связи отсутствием или значительным укорочение шейки матки.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) считается наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%. Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Это патологическое состояние характеризующееся несостоятельностью шейки и/или перешейка матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности во 2 и 3 триместрах гестации.

Недостаточность шейки матки

Функциональная форма

Органическая форма

Функциональная форма недостаточности шейки матки

Функциональная ИЦН развивается при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами), а также при повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

УЗИ-критерии прогрессирования ИЦН во время беременности: укорочение сомкнутой части цервикального канала, формирование воронкообразного внутреннего зева, пролабирование околоплодного пузыря, развитие амнионита, излитие околоплодных вод, приводящее к позднему самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен огромный опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик. Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А.F. Lash. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методики Shirodkar, предложенная в 1955 году, а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный Mcdonald в 1957 году. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности.

Эффективность швов достигает 70%, однако возникает вопрос: что делать в остальных случаях?

Органическая форма недостаточности шейки матки.

Данная форма ИЦН развивается как следствие предыдущих травм шейки матки:

  • Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хирургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции)
  • Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки, радикальная трахелэктомия)

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления диспластических процессов и рака шейки матки у молодых женщин, особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте до 29 лет, многие из которых не смогли реализовать генеративную функцию.

Адекватным лечением дисплазий, преинвазивной и микроинвазивной карциномы шейки матки у женщин репродуктивного возраста является конизация и/или ампутация шейки матки. Вынашивание беременности у подобных пациенток весьма затруднено ввиду высокой частоты несостоятельности культи шейки матки и развития органической ИЦН. Максимальное число осложнений наблюдается после ножевой ампутации шейки матки по поводу CIN II/III и минимальное – после радиокоагуляции по поводу CIN I. Основными осложнениями гестации в подобных случаях являются угроза прерывания беременности в разные сроки, достигающая 62%, ранние репродуктивные потери и преждевременные роды в 64% случаев.

Радикальная трахелэктомия — уникальная операция, позволяющая сохранить репродуктивную функцию у больных инвазивным раком шейки матки Ia2- Ib1 стадий заболевания. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнил французский хирург D. Dargent в декабре 1986 г., суммарно частота рецидивов не превышает 5 %, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии. Однако вынашивание беременности у данных пациенток весьма затруднено в виду высокой частоты функциональной недостаточности маточно-влагалищного анастамоза. При этом частота частота преждевременных родов и перинатальных потерь в 3 триместре достигает 75%.

Таким образом, беременность после различных операций на шейке матки – беременность высокого риска. Учитывая полное отсутствие шейки матки, либо ее влагалищной порции, проведение классических хирургических пособий при формировании истмико-цервикальной недостаточности во время беременности невозможно, что и стало причиной поиска новых технологий прегравидарной подготовки пациенток.

Циркляж матки

Все выше описанное послужило поводом к поиску новых технологий, направленных на снижение риска невынашивания беременности среди пациенток с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом. Необходимым условием для прогрессирования беременности у подобных больных является наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточного влагалищного соустья.

В 1965 году Benson предложил методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом. Также разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа матки. При этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок.

Проведено сравнение эффективности выполненного трасвагинального цервико-истмического и трансабдоминального циркляжа матки у пациенток, столкнувшихся ранее с неэффективностью классических швов на шейку матки во время беременности, осложнившихся перинатальными потерями. Автор показывает, что частота прерывания беременности в абдоминальной группе составляет 6% против 12,5% в вагинальной группе, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза.

Показания к Циркляжу матки

  • Потери беременности в анамнезе в связи с развитием ИЦН при условии неэффективной коррекции швами или пессарием
  • Всем пациенткам, перенесшим радикальную трахелэктомию
  • Пациенткам, перенесшим ампутацию или конизацию шейки матки, с сохраненной длиной цервикального канала менее 25мм.

Наложение «классических» швов на шейку матки во время беременности у пациенток, перенесших оперативные вмешательства, весьма затруднено, а во многих случаях невозможно ввиду отсутствие влагалищной порции.

Таким образом на основании крупных когортных международных исследований, а также в результате проведения собственной научно-исследовательской работы, врачами сформулированы показания к проведению циркляжа матки.

По данным научно-исследовательской работы, проводимой врачами Prior Clinic к.м.н. Федоровым А.А. и к.м.н. Вроцкой В.С с 2011года, выполнение циркляжа матки пациентам на этапе планирования беременности обеспечивает высокие показатели выживаемости новорождённых, достигающее 100% среди пациенток после ампутации/конизации шейки матки, а также с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

На основании нашего опыта, а также данных зарубежных авторов, рекомендуется проведение циркляжа матки на этапе планирования беременности для минимизации рисков осложнений.

Хирурги Prior Clinic выполняют циркляж матки лапароскопическим доступом по запатентованной технологии, включающей в себя следующие этапы (Клик ВИДЕО):

  • мобилизация мочевого пузыря, области перешейка матки или маточно-влагалищного анастамоза
  • вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон.
  • фиксация синтетического протеза позади матки на уровне крестцово-маточных связок.

В качестве синтетического протезе используется мерсиленовая лента Ethicon SurgicalTM

Оптимальный период проведения операции, сроки пребывания в стационаре и ограничения и рекомендации в послеоперационном периоде.

Оптимальный период для проведения операции — первая фаза менструального цикла, то есть сразу после окончания менструации.

Операция проводится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Нахождение пациентки в стационаре варьируется от 1 до 3 суток.

Срок ограничения наступления беременности после циркляжа матки составляет 2 месяца.

Матка – главный орган женской репродуктивной системы. С его помощью женщина вынашивает и рожает детей. Из-за ослабления мышц иногда может возникнуть такая патология как опущение матки. К основным причинам вызывающим это заболевание относят:

  • гормональные сбои;
  • частые роды;
  • чрезмерные физические нагрузки.

Если процесс находится на начальной стадии, то для восстановления женского здоровья применяется консервативная терапия, поддерживающие корсеты, и специальные маточные кольца. Помимо этого, хорошо помогают специально разработанные упражнения и сбалансированное питание. Если ситуация критическая, то пациенткам показана операция при опущении матки.

Общее понятие об опущении

Опущением матки (пролапсом) называют смещение либо выпадение органов таза. В нормальном положении она располагается при хорошо развитом связочном аппарате и достаточном тонусе. Поддержку органа также обеспечивают мышцы пресса и давление внутри брюшной полости. Если какие-либо части системы начинают плохо функционировать, то это приводит к выпадению внутренних половых органов. Небрежное отношение к заболеванию приводит к серьёзным осложнениям. К опущению шейки матки нередко приводят ожирение, дистрофия, склонность к запорам, появление больших миом, наследственные факторы. Нередко этим недугом страдают женщины в пожилом возрасте. Чтобы обезопасить себя от данной патологии требуется внимательно относиться к своему здоровью и регулярно посещать гинеколога.

  • Опущение матки (симптомы и последствия, образ жизни)
  • Выпадение матки у женщин пожилого возраста: лечение, операция

Показания к операции

Выбор процедуры зависит от возраста и желания женщины рожать ребёнка в дальнейшем и продолжать сексуальные отношения с партнёром. Многие дамы задаются вопросом – Действительно ли нужна операция или можно обойтись без хирургического вмешательства? Если тяжесть заболевания невысока, то в большинстве случаев проводят медикаментозное лечение. Оно способно устранить неприятные ощущения и повторение симптомов. Но этот способ не сможет полностью вылечить пациенток от патологии. В случае полного выпадения органа делать операцию требуется в обязательном порядке. Только это поможет решить проблему.

Когда происходит неполное выпадение матки, то женщинам обычно назначаются гинекологические кольца пессарии, заместительная гормональная терапия и лечебная физкультура. Больным, достигшим возраста, когда репродуктивная функция угасает проводиться полное удаление матки. Пролапс может проявиться у молодых девушек детородного возраста, которые в будущем желают зачать малыша. В этом случае врачами делается всё, чтобы они смогли сохранить репродуктивную функцию, то есть сохранить органы, которые участвуют в зачатии и рождении детей. Однако иногда приходится прибегать к полному удалению матки.

Виды операций и как выполняются

Существует несколько видов операций, которые делают при полном выпадении матки. Специалисты применяют самые действенные и менее травматичные способы хирургического вмешательства. Среди разновидностей наиболее популярны такие методы, как:

  1. Кольпопексия. В этом случае орган подшивается. Врачи выполняют крепление задней либо передней стенки влагалища к внутренним структурам живота. Если сделано только подшивание, то со временем выпадение может произойти снова. Поэтому лучше применять более современные методы.
  2. Меш-сакровагинопексия. При этой процедуре осуществляется фиксация купола влагалища, стенок, матки и шейки к выпуклой области креста в тазовой области. После такого оперативного вмешательства орган перестаёт опускаться. Для закрепления применяется эндопротез, который удерживает матку и сохраняет её положение. Времени на реабилитацию уходит немного, уже через неделю женщины могут вести обычный образ жизни.
  3. Облегчённая лапароскопическая промонтофиксация. Безопасна и используется чаще всего для женщин, которые планируют рождение детей. Для проведения операции требуется аппарат, благодаря которому делаются минимальные разрезы. Выполняется операция через небольшие отверстия, после заживления которых шрамов практически не остаётся.
  4. Пликация крестцово-маточных связок. Операция делается для частичного возвращения положения органа. Она не нарушает детородную функцию. После неё девушки остаются способны к деторождению. Преимуществом этой процедуры является быстрый восстановительный период, обычно она не вызывает осложнений.
  5. Гистерэктомия или удаление матки при опущении. Это хороший способ для полного избавления от болезни. Подходит дамам, которые уже не планируют рождение малыша. Для молодых девушек подобный вариант не подходит.

Методы оперативного лечения опущения матки выбираются в зависимости от степени тяжести симптомов, которые проявляются при пролапсе. Врачи также ориентируются на состояние женщины и на то, как расположены органы малого таза. Гинекологами учитываются противопоказания, чтобы оперативное вмешательство не вызвало осложнений в дальнейшем. Немаловажную роль играет опыт самого доктора в проведении процедур.

Если операция выполнена успешно, то вероятность повторного выпадения сводится к минимуму. Чтобы восстановление прошло быстро и без неприятных последствий на протяжении 7–10 дней необходимо соблюдать рекомендации лечащего врача. Не стоит постоянно находиться в сидячем положении, лучше выполнить несколько физических упражнений или просто походить. В послеоперационный период следует соблюдать несколько несложных рекомендаций:

  • Необходимо обрабатывать промежность антибактериальным средством в течение недели.
  • Принимать назначенные антибиотики.
  • Две недели стараться не сидеть.
  • Месяц нужно воздерживаться от серьёзных физических нагрузок.
  • Половой покой должен длиться около 5 недель.
  • В течение 7 дней питаться полужидкой пищей.

Если выполнять все указания, то реабилитационный период пройдёт быстро и без последствий.

Цена на операцию

Многие женщины задают вопрос, по поводу того, сколько стоит операция. Хирургическая процедура может проводиться бесплатно. При обращении в частную клинику, стоимость операции при опущении матки будет зависеть от того, какой выбран тип операции, и конечная стоимость будет названа после консультации. Гистерэктомия в среднем стоит 50 тысяч рублей, а кольпорафия стоит приблизительно 40 тысяч. Обычно в стоимость входят лечение до и после проведения операции и нахождение пациентки в стационаре.

Сколько по времени длится

Время, затраченное на операции при опущении матки, зависит от сложности процедуры. Лапаротомическая гистерэктомия занимает от 40 минут до 2,5 часов. Полостное удаление матки занимает от 40 минут до 2 часов. Вагинальная гистерэктомия длится не больше двух часов. Кольпопексия занимает примерно 1,5 часа. Меш-сакровагинопексия делается не более 2 часов. Лапароскопическая промонтофиксация осуществляется за 120–180 минут.

Отзывы пациентов

Отзывы об операции при опущении матки в основном положительные. Большинству пациентов удалось быстро восстановиться и избежать осложнений. Многие представительницы прекрасного пола выбрали именно хирургический метод и остались довольны результатом. Улучшилось самочувствие, наладились интимные отношения. В отличие от консервативного способа хирургия позволяет добиться отличного эффекта. Врачи советуют женщинам избавиться от проблемы операбельным путём.

Виды лечения кроме оперативного

При 1-2 степени операция при пролапсе матки может не понадобиться. Например, для терапии подойдёт лазерная коррекция слизистой влагалища, а также специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна с применением электростимуляции. Лечение происходит амбулаторно и безболезненно. Оно не влияет на трудоспособность пациентов. Тренировки, способствующие укреплению тазового дна, тоже показаны при лечении без хирургического вмешательства. Такие варианты хороши тем, что не наносят травм, не требуется госпитализации. Если лечение было выбрано правильно, то у пациенток наблюдаются положительные результаты. Вариант без операции подходит для молодых девушек. Улучшается качество половой жизни, повышается сексуальное влечение. Проблему проще всего устранить, когда она находится на начальной стадии. Не стоит затягивать с лечением, лучше своевременно обратиться к врачу, который сможет подобрать наиболее эффективный и безопасный метод лечения.

Статья по теме: упражнения кегеля для женщин при опущении матки в домашних условиях

Отзывы

Наталья 35 лет

В результате тяжёлых физических нагрузок у меня случился пролапс матки. После того как я узнала о диагнозе решила немедленно действовать. Поначалу нужно было пройти тщательное обследование и после этого врачом назначена облегчённая лапароскопическая промонтофиксация. Операция прошла безболезненно и без шрамов, чувствую себя прекрасно.

Кристина 28 лет

Года назад была проведена операция по подтягиванию. Очень рада, что своевременно согласилась на эту процедуру. Всё происходило очень быстро под наркозом. В период восстановления перешла на жидкую пищу, делала лёгкие упражнения и старалась не сидеть. Уже через два месяца я смогла жить полноценной жизнью и забыть о своей проблеме.

Майя 45 лет

Узнала от своего гинеколога страшный диагноз – выпадение матки. Очень не хотелось ложиться на операцию, но врач убедил меня сделать гистерэктомия. Мне удаляли матку через влагалище. После процедуры особых осложнений не возникло. Через два дня меня уже выписали, а через две недели я вернулась к привычному образу жизни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *