Робот ассистированная простатэктомия

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия стала стандартным методом лечения рака предстательной железы во всех развитых странах мира. Малоинвазиваный доступ при оперативном лечении рака предстательной железы начали использовать в 90-е годы, когда впервые была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия. Основываясь на принципах открытой позадилонной радикальной простатэктомии, лапароскопическая радикальная простатэктомия вобрала в себя некоторые преимущества.

Роботическая система, призванная помочь лапароскопическим хирургам, в дальнейшем получила развитие в начале 2000-х годов, что позволило сделать лапароскопическую хирургию при раке предстательной железы более эффективной. Сохраняя преимущества лапароскопической хирургии, робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РПЭ) предоставляет такие преимущества, как наличие трехмерного увеличенного изображения и инструментов, имитирующих ловкость рук и запястья человека, возможность управления камерой и несколькими инструментами одновременно, чего нельзя было бы достичь с помощью традиционной лапароскопии.

Стоимость робот-асситированной простатэктомии

Роботическая простатэктомия в нашей клинике стоит около 800 тыс.руб.

Эта сумма включает в себя все необходимые расходы, связанные с операцией, наркозом, одноразовыми расходными материалами, лечением в реанимации, пребыванием в палате повышенной комфортности, лекарственными препаратами, питанием, послеоперационным обследованием и лечением.

Подготовка к операции

Лекарства, которые следует отменить перед операцией

Аспирин, Мотрин, Ибупрофен, Адвил, Алка Зелцер, Витамин Е, Тиклид, Каумадин, Ловенокс, Целебрекс, Волтарен, Виокс, Плавикс, а также некоторые другие лекарства, назначаемые при артрите могут вызвать кровотечение и соответственно их следует отменить за неделю до предполагаемой даты операции (Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, если вы не уверены в том, какие лекарства следует отменить до операции. Не следует прекращать прием каких-либо лекарств без одобрения врача, который вам их назначил).

Подготовка кишечника и назначение жидкостной диеты

Необходимо воздержаться от еды и питья после полуночи накануне операции.

Операция

Робот-асситированная радикальная простатэктомия производится с помощью хирургической системы Да Винчи, представляющей собой сложное роботизированное устройство, которое имеет трехмерную камеру высокого разрешения, обеспечивающую превосходный обзор предстательной железы и окружающих анатомических структур во время лапароскопической радикальной простатэктомии. После того, как пациента ввели в наркоз, делают лапароскопические разрезы (соразмерные с портами) в тазовой области, через которые проводят миниатюрные роботические инструменты. Это позволяет хирургу очень аккуратно рассечь простату и создать анастомоз между мочевым пузырем и уретрой.

В этом заключается принципиальное отличие от обычной открытой позадилонной простатэктомии, где требуется разрез в нижней части брюшной стенки по срединной лини для рассечения и удаления предстательной железы.

Во время робот-асситированной радикальной простатэктомии, телескопическая линза вводится в один из портов, обеспечивая трехмерное и увеличенное изображение тонких структур, окружающих предстательную железу (нервы, кровеносные сосуды, мышцы), тем самым позволяя максимально сохранить эти жизненно важные структуры. Пораженная раком предстательная железа отсекается от мочевого пузыря и уретры, которые затем сшиваются вместе без внедрения рук хирурга в тело пациента. Роботическая тазовая лимфаденэктомия может как быть, так и не быть частью операции, в зависимости от уровня онкологического риска. В итоге предстательная железа помещается в водонепроницаемый запирательный мешочек, который удаляется нетронутым через отверстие порта расположенного рядом с пупком, предварительно увеличенное на пару сантиметров. Устанавливается катетер Фолея через пенис для дренирования мочевого пузыря и быстрого заживления уретровезикального анастомоза. К тому же устанавливается тонкий дренаж в области операционного поля, который выводят через одно из отверстий для портов.

На протяжении большей части операции хирург сидит за консолью и управляет роботическими инструментами с помощью пальцев. Операцию проводят, придерживаясь тех же хирургических принципов, как при открытой операции, но без внедрения рук хирурга в полость тела пациента. В некоторых случаях прибегают к тазовому доступу (экстраперитонеальный, забрюшинный), а в некоторых – доступ является чрезбрюшинный (трансперитонеальный). Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки, но оба доступа показывают сопоставимые результаты при проведении операции опытным хирургом.

Результаты таких центров, как наш, специализирующихся в области роботической хирургии, показали, что у пациентов, подвергшихся малоинвазивной радикальной простатэктомии, кровопотеря оказалась меньше, чем при традиционных открытых операциях, а также менее выражен болевой синдром. Онкологические результаты, степень удержания мочи и сохранения потенции сопоставимы с результатами открытых операций независимо от предоперационной стратификации риска и зависят в большей степени от стадии рака, особенностей пациента и опыта хирурга.

Нервосберегающая простатэктомия

Нервосберегающая радикальная простатэктомия в конечном счете призвана сохранить сексуальную функцию мужчины. Шанс успеха в сохранении половой потенции зависит от нескольких факторов – возраста мужчины, от качества эрекции до операции, опыта хирурга и сохранения нервно-сосудистого пучка во время нервосберегающей простатэктомии.

Картинки по нервосберегающей технике (пошаговый гид)

Длительность оперативного вмешательства при роботизированной радикальной простатэктомии может варьироваться в значительной степени (как правило, 2-4 часа) от пациента к пациенту, в зависимости от размера предстательной железы, формы таза, веса пациента, а также от наличия рубцовых и воспалительных изменений в полости таза из-за инфекций или предшествующих абдоминальных/тазовых оперативных вмешательств. Кровопотеря во время рорбизированной радикальной простатэктомии обычно составляет менее 300 мл. Переливание крови требуется очень редко.

Потенциальные риски и осложнения

Несмотря на то, что эта операция доказала свою высокую безопасность, как и в любом другом оперативном вмешательстве, существуют риски и осложнения. Безопасность и частота осложнений сопоставимо с таковыми при открытой хирургии.

К возможным рисками относятся:

  • Кровотечения: несмотря на то, что кровопотери при данной операции относительно меньше, чем при открытых операциях, переливание крови во время операции или в послеоперационном периоде все же может потребоваться, если хирург сочтет это необходимым.
  • Инфицирование: все пациенты получают антибиотикотерапию до начала операции, чтобы уменьшить вероятность инфицирования мочевых путей и области послеоперационных ран.
  • Повреждение прилежащих тканей и органов: хоть и редко, но возможно повреждение окружающих тканей и органов, включая кишечник, сосудистые структуры, мышцы таза и нервы, может потребовать дельнейших вмешательств.
  • Грыжа: грыжи в области портовых ран встречаются редко, так как разрезы зашиваются под тщательным контролем.
  • Переход на открытую хирургию: во время операции может потребоваться переход на простую лапароскопическую операцию (проводимую без роботической системы) или даже на стандартную открытую операцию в случае возникновения чрезвычайно сложной ситуации (например, наличие большого количества рубцов или кровотечение). Результатом этого может стать наличие стандартного открытого разреза и, возможно, более длительный период восстановления, но, к счастью, это происходит менее чем в 1% случаев.
  • Недержание мочи: как и при открытой радикальной простатэктомии, недержание мочи наблюдается и после роботической простатэктомии, но чаще несёт временный характер и восстанавливается с течением времени. Молодой возраст, поздний послеоперационный период, нервосберегающая техника, а также отсутствие образования контрактуры шейки мочевого пузыря – всё это факторы, способствующие восстановлению контроля мочевыделения. Использование упражнений Кегеля, которые помогают укрепить мочевой сфинктер, также помогает восстановить контроль над мочеиспусканием.
  • Эректильная дисфункция: подобно открытой радикальной простатэктомии, невросберегающая техника используется при роботическом иссечении предстательной железы за исключением тех случаев, когда очевидно имеет место поражение соседней нервной ткани опухолью. Восстановление эректильной функции после простатэктомии зависит от возраста пациента, качества эрекции до операции, от степени точности выполненной невросберегающей техники и от послеоперационного периода. Большинство урологов назначают препараты ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (например, Виагра или Сиалис) для использования по мере необходимости после операции с целью улучшения эрекции, хотя достоверного улучшения естественного восстановления эректильной функции с течением времени от этого не наблюдалось.
  • Несостоятельность уретровезикального анастомоза: временное небольшое подтекание мочи может происходить в области пузырно-уретрального соединения как при открытой, так и при роботической простатэктомии и обычно разрешается само собой без последующего вмешательства в течение нескольких дней (до недели). Мочевой катетер остаётся, пока подтекание не прекратится.

Чего ожидать после операции

Сразу после операции вас забирают в отделение реанимации, затем переводят в вашу больничную палату, как только вы полностью проснётесь и ваши жизненно важные показатели будут стабильны.

Пребывание в больнице: срок пребывания в больнице для большинства пациентов составляет около 1 недели.

Диета: возможно, у вас будет внутривенный катетер в течение 1-2 дней. Внутривенный катетер – это маленькая трубка, установленная в вашу вену для того, чтобы вы получали необходимые растворы и для обеспечения вас необходимым количеством жидкости. Большинство пациентов можно перевести на обычную диету на следующий день после операции. После того, как переводят на обычную диету, обезболивающие препараты назначаются перорально, а не внутривенно или внутримышечно.

Послеоперационная боль: Вы, возможно, будете испытывать незначительные переходящие боли в области плеча (1-2 дня), связанные с использованием углекислого газа для раздувания брюшной полости во время лапароскопической операции. Также возможны дискомфорт, связанный с наличием катетера, и спастические боли кишечника, которые могут возникнуть в связи с послеоперационным восстановлением его функции. Анальгетическая терапия может быть произведена по назначению врача.

Спазмы мочевого пузыря: спазмы мочевого пузыря, как правило, проявляются сжимающими ощущениями в нижней части живота, в области мочевого пузыря и является достаточно распространенным явлением после простатэктомии. Эти спазмы обычно носят временный характер и уменьшаются с течением времени. При тяжёлом течении, врач может выписать вам лекарства, уменьшающие эпизоды этих спазмов.

Тошнота: возможно вы будете испытывать в течение первых 24 часов после операции преходящую тошноту, связанную с проведённой анестезией. Для лечения стойкой тошноты возможно использование медикаментозной терапии.

Мочевой катетер: у вас будет установлен мочевой катетер (Фолея) для дренирования мочевого пузыря (устанавливается в операционной под анестезией) в течение 7-10 суток после операции. Нередко возможно окрашивание мочи кровью в период от нескольких дней до недели после операции.

Тазовый дренаж: тазовый дренаж устанавливается в операционной и обеспечивает дренирование тазовой полости вокруг уретровезикального анастомоза в случае развития подтекания. Дренаж удаляется в течение 1-2 дней или при выписке из стационара при минимальном отделяемом.

Усталость: усталость является общим проявлением и начинает спадать в течение нескольких недель.

Форсированная спирометрия: Вам необходимо будет делать некоторые очень простые дыхательные упражнения, чтобы предупредить инфекции дыхательных путей с помощью форсированной спирометрии (эти упражнения будут объяснены Вам во время вашего пребывания в больнице). Кашель и глубокое дыхание являются важными составляющими вашего выздоровления и предупреждения развития пневмонии и других лёгочных осложнений.

Способность передвигаться: перед сном и, конечно, утром после операции очень важно встать с постели и начать ходить под контролем вашей медсестры или члена семьи, чтобы предупредить образование тромбов в нижних конечностях. Вы должны использовать компрессионные устройства для нижних конечностей для уменьшения вероятности образования сгустков крови в ногах, когда вы лежите в постели.

Запор/газовые колики: Вы можете столкнуться с вялым функционированием кишечника в течение нескольких дней после операции, что является следствием анестезии. Назначаются свечи и слабительные для решения этой проблемы. Ежедневный приём чайной ложки минерального масла также может предотвратить развитие запоров. Обезболивающая терапия может усугубить образование запоров и поэтому пациентам рекомендуется как можно раньше после операции прекратить приём любых анальгетиков.

Чего ожидать после выписки из больницы

Контроль боли: возможно, у вас будет некоторый дискомфорт в области послеоперационных ран, который может потребовать анальгезию на протяжении нескольких дней после выписки.

Купание: вы можете принимать душ у себя дома. Мочить область ран можно, но необходимо затем их высушить. Лежание в ванне может привести к замачиванию (пропитыванию) ран и поэтому ванны не рекомендуются на протяжении первых 2-х недель после операции. У вас могут быть пластыри на раневых участках. Они будут либо сами отклеиваться, либо могут быть удалены спустя 1-2 недели.

Раны и швы: ваши швы будут удалены через 8-10 дней после операции. Примерно через год после операции раны у многих пациентов едва заметны.

Диета: Вы можете вернуться к обычной диете сразу же после выписки из отделения. Тем не менее, нужно придерживаться таких продуктов, как рис, супы, лапша и избегать продуктов богатых клетчаткой (например, сельдерея), так как период восстановления кишечника после воздействия анестезии может занять до недели. Алкоголь, острая пища и напитки, содержащие кофеин, могут вызвать раздражение и позывы к мочеиспусканию, несмотря на то, что установлен катетер, который опорожняет мочевой пузырь. Если эти продукты не доставляют беспокойств, нет никаких противопоказаний для их приёма в умеренных количествах. Что еще более важно, так это обеспечение свободного оттока мочи — нужно пить много жидкости в течение дня (8-10 стаканов). Разновидность напитков (кроме алкоголя) не так важна, как их количество. Лучше всего пить воду, однако соки, кофе, чаи, газированные напитки также приемлемы.

Физическая активность: настоятельно рекомендуется совершать ежедневные прогулки. Следует избегать продолжительного сидения и лежания, так как увеличивается риск образования тромбов в нижних конечностях и развития пневмонии. Разрешён подъем по лестнице, однако с ограничениями. Следует избегать вождения в течение примерно 2 недель после операции. Большинство пациентов возвращаются к полной активности в среднем через 3-4 недели после операции. Тем не менее, поднятие тяжестей (более 10 кг) или энергичные упражнения (бег трусцой, плавание, беговая дорожка, езда на велосипеде) не рекомендуются на протяжении четырех полных недель и возврат к такого рода активности возможен только с разрешения вашего врача.

Уход за катетером: наличие катетера чрезвычайно важно для заживления соединения между мочевым пузырём и уретрой. Катетер должен непрерывно дренировать мочевой пузырь. Его нельзя натягивать ни в коем случае. Если вы чувствуете натяжение — это означает, что ваш катетер должен быть закреплён выше на ноге, чтобы ослабить натяжение при движениях и ходьбе. Ваш хирург должен быть немедленно уведомлён в случае, если катетер перестаёт полностью дренировать или же если он выпал.

Мочеприёмник должен быть установлен всё время ниже мочевого пузыря для надлежащего дренирования под действием силы тяжести. Сливайте мочу из мочеприёмника до того, как он наполнится, так как его переполнение может привести к обратному затеканию мочи в мочевой пузырь. Несмотря на то, что рекомендуется использовать большой мочеприёмник, меньшие по объёму мешочки доступны для ношения под одеждой. Мочеприёмники большего объёма нужно устанавливать на ночь, так как маленькие, как правило, быстро заполняются.

Конец полового члена может воспаляться из-за раздражения катетером. Пользуйтесь простым мылом и тёплой водой для ежедневного промывания этой области. Вы можете использовать гель или другие смазки на водной основе, чтобы предотвратить сухость и дискомфорт на конце пениса. Возможно подтекание небольшого количества кровянистых уретральных выделений или даже мочи вокруг катетера на кончике члена, особенно при перистальтике кишечника. Это происходит из-за небольшого напряжения и является абсолютно нормальным. Окрашивание мочи в розовый и красный цвет, как только вы стали более активным, является нормальным явлением и происходит из-за трения катетера о внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Если это имеет место быть – можете поменьше ходить и увеличить потребление жидкости. Допустимо ходить в душ с мочеприемником.

Медикаментозная терапия: можно возобновить приём своих обычных препаратов после операции, за исключением аспирина или других кроверазжижающих препаратов (антиагрегантов), которые могут увеличить риск развития кровотечений. Пожалуйста, проконсультируйтесь с вашим врачом по поводу возобновления приёма кроверазжижающих препаратов.

Результаты гистологического исследования: обычно готовы примерно через 10 дней после операции. Эти результаты будут рассмотрены с вами во время выписки. Кроме того, вы можете связаться со своим хирургом по телефону или электронной почте.

Долгосрочные меры: тест на определение простатспецифического антигена (ПСА) проводят через 3 месяца после операции. Пациенты оцениваются (контролируются) каждые 3 месяца на протяжении всей последующей жизни. Эта процедура легко осуществляется по телефону для пациентов, которые живут далеко от Москвы.

Инструкция при выписке

Проблемы, о которых вы должны сообщить нам:

  1. Лихорадка более 37,0°С, так как это может быть признаком инфекции.
  2. Сильное кровотечение или сгустки крови в моче.
  3. Боли или припухлость в области голени или бедра, что может являться признаком тромба.
  4. Затруднённое дыхание или боли в груди, так как это может быть признаком тромбоэмболии лёгочной артерии или сердечного приступа.
  5. Кожная сыпь или крапивница, поскольку они могут быть признаками возможных реакций на лекарства.
  6. Тошнота, рвота, диарея, которые могут быть признаками инфекционной диареи.
  7. Немедленно звоните, если катетер перестал дренировать мочу или выпал.

Упражнения Кегеля

Упражнения для улучшения контроля мочевого пузыря (у мужчин).

Упражнения укрепляют группу мышц, называемых мышцами тазового дна. Эти мышцы могут произвольно расслабляться и сокращаться, контролируя открывание и закрывание мочевого пузыря. Слабость этих мышц приводит к подтеканию мочи. Тем не менее, их можно тренировать и в большинстве случаев восстановить контроль над мочевым пузырём.

Для достижения лучших результатов при выполнении этих упражнений представьте себя спортсменом на тренировке. Вам нужно увеличить силу и выносливость ваших мышц. А для этого необходимы регулярные физические упражнения.

Рекомендуется начать делать упражнения Кегеля за 6-8 недель до операции.

Начните с определения мышц, которые нужно тренировать:

  • Как только вы начинаете мочиться, попытайтесь остановить или замедлить мочеиспускание без напряжения мышц ног, ягодиц или живота. Это очень важно. Использование других групп мышц не приведёт к желаемому результату.
  • Когда вы в состоянии остановить или замедлить поток мочи, знайте, вы определили нужные мышцы. Почувствуйте ощущения тянущих внутрь и вверх мышц.
  • Можете напрячь область прямой кишки, чтобы сжать анус, как будто вы пытаетесь не пропустить газы, и в этом случае задействованы те же мышцы.
  • Запомните, старайтесь не напрягать мышцы в области живота, ягодиц или бедер.

Теперь вы готовы к регулярным занятиям:

  • После того как вы определили нужные мышцы, выделите время каждый день для 3-4 тренировок (утром, днём и вечером).
  • Медленно напрягайте мышцы, считая до пяти. Затем, также медленно расслабляйте полностью, считая до пяти. Одно упражнение состоит из 5-секундного сокращения и 5-секундного расслабления.

Советы

  • Если мышцы вашего тазового дня очень слабы, вы можете начать с сокращения мышц по 3-5 секунд. Через несколько недель вы должны быть в состоянии увеличить как продолжительность времени сокращения мышц, насколько это возможно, так и количество подходов. Ваша цель заключается в том, чтобы удерживать мышцы в сокращённом состоянии на протяжении 5 секунд и расслабляться в течение этого же времени, и совершать по 10-20 таких подходов в каждой из трёх-четырёх тренировок в течение дня.
  • Вначале часто проверяйте себя, смотря в зеркало или положив руку на живот и ягодицы, чтобы убедиться, что вы не задействуете мышцы живота, бёдер и ягодиц. Если есть сокращения этих групп, продолжайте пробовать, пока вы точно не почувствуете мышцы тазового дна.
  • Если вы не уверены в том, что сокращаете правильные мышцы, при следующем обследовании обратитесь к урологу, чтобы он помог вам определить сокращение нужных групп мышц.
  • Важно знать, что полное восстановление контроля над мочеиспусканием может занять до года после операции. В большинстве случаев улучшение происходит в первые 3-6 месяцев. К 6 месяцу приблизительно 70% пациентов полностью сухие и 90% становятся сухими к году.
  • Развивайте мышцы вашего тазового дна регулярно на протяжении всей жизни для улучшения и поддержания контроля мочевого пузыря.
  • Упражнения для тазовых мышц также улучшают оргазмическую функцию. Если вы делаете упражнения мышц таза, чтобы улучшить или сохранить контроль мочевого пузыря или чтобы улучшить оргазмическую функцию, вы должны делать их правильно. Сделайте их частью своего дневного распорядка.
  • Используйте любые ежедневные действия (приём пищи, просмотр новостей, стояние на светофоре, ожидание в очередях) как возможность сделать несколько тазовых упражнений.
  • Избегайте кофеина, алкоголя или чрезмерного потребления жидкости в первые 1-2 месяца после операции, так как это усилит подтекание мочи.

Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

В.Л. Медведев 1,2

1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Краснодар, Россия

2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края; Краснодар, Россия

Введение

В последние годы набирает популярность роботическая радикальная простатэктомия (РРПЭ). Так, Lee сообщил, что в США в 2007 году из общего числа радикальных простатэктомий 60% были выполнены с использованием робототехники, и ежегодно количество данного вида хирургии увеличивается . Количество урологов, работающих как в академическом, так и в частном секторе, и отдающих предпочтение роботассистированной простатэктомии, с каждым годом становится всё больше. Alemozaffar M и др. (2015) сообщают, что в начале 2000- х годов в США у пациентов с диагностированным раком предстательной железы в подавляющем большинстве случаев производили позадилонную радикальную простатэктомию, спустя 10 лет 70% хирургии по поводу данного заболевания выполняется с помощью робототехники (рис. 1) . Лапароскопическая радикальная простатэктомия с использованием робототехники, как минимально инвазивное оперативное вмешательство, стала альтернативой открытой радикальной простатэктомии. В рандомизированных исследованиях было показано, что РРПЭ демонстрирует значительные преимущества по сравнению с открытым доступом: меньший объем кровопотери, более быстрое восстановление пациента, улучшение функциональных показателей, что же касается онкологических результатов, то они сопоставимы . Более низкие показатели положительных хирургических краев у опытных хирургов позволяют предположить, что опыт и внимание к хирургическим деталям влияют на качество лечения рака.

Рисунок 1. Соотношение доли позадилонной РПЭ к роботической РПЭ в США

Техника радикальной робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии

Техника и различные варианты проведения РРПЭ были описаны, как только данный вид хирургии был внедрён в урологическую практику. Со временем для улучшения онкологических и функциональных результатов, методика совершенствовалась и стандартизировалась с незначительными вариациями в различных центрах и индивидуально хирургами. Учитывая относительно недавнее внедрение роботических технологий, особенно в России, техника выполнения во многом заимствована из открытой и лапароскопической хирургии .

Подготовка роботических манипуляторов. Подготовку робота к операции начинают с оборачивания его в стерильную защиту из полиэтилена, после чего манипуляторы приподнимают и сводят вместе. Затем дополнительное хирургическое белье временно помещают на робота, чтобы избежать непреднамеренного загрязнения.

Предоперационная подготовка и укладка пациента. Накануне вечером пациенту до операции назначают очистительные клизмы. Перед операцией производят бритье пациента от нижнего края реберной дуги до паха. За 12 часов до оперативного лечения все пациенты получают низкомолекулярный гепарин в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений. За 1 час до разреза внутривенно выполняют инъекцию антибиотика (цефалоспорины III поколения). Укладку пациента производят после введения в наркоз. Пациент находится в положении на спине с разведенными на 30? ногами, как для открытой простатэктомии без использования стремян.

Такое разведение ног позволяет без труда располагать систему DaVinci возле пациента. Стол наклоняют в положение Trendelenburg на 30 – 35?. На плоском столе руки пациента фиксируют перекрещивающимися лентами. Больного крепят четырьмя ремнями к операционному столику. Ленты пересекаются конфигурацией Х на груди пациента. Все точки давления защищают с помощью стандартной прокладки из ячеистого пенопласта или силикона. Прокладки закрепляют к операционному столу тканевой лентой. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не закрепить нижнюю часть прокладок ниже реберного края, так как это может помешать последующему расположению портов. В мочевой пузырь в асептических условиях устанавливают уретральный катетер с целью дренирования мочевого пузыря и снижения компрессии.

Установка портов. Для выполнения радикальной простатэктомии предпочтителен трансперитонеальный доступ, который обеспечивает и облегчает выполнение всех этапов операции, включая лимфодиссекцию, непосредственно простатэктомию, формирование уретроцистоанастомоза.

Методика двойного треугольника. После укладки и обработки операционного поля, иглой Verres супраумбиликально накладывают пневмоперитонеум. Эта техника позволяет снизить риск травматизации органов брюшной полости. Достигается внутрибрюшное давление 10 — 14 мм рт. ст. Для выполнения операции в общей сложности необходимо 6 портов. После достижения адекватного пневмоперитонеума иглу Verres удаляют и устанавливают порт 12 мм, под камеру. Первый оптический троакар вводят в параумбиликальной области на расстоянии не менее 15 см от лонного сочленения. Для установки остальных троакаров использует схему типа «ромб» (два равнобедренных треугольника соединенных основанием). Анатомическими ориентирами являются лонное сочленение и правая и левая подвздошные ости (рис. 2).

Рисунок 2. Правило ромба

После установки камеры проводят визуальную ревизию брюшной полости на предмет случайного ранения органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Троакары устанавливают в соответствии с вышеописанной схемой на расстоянии не менее 8 см друг от друга.

После этого два 8 мм порта устанавливают примерно на расстоянии 10 см от средней линии, по диагонали, соединяющей верхний передний вертел с пупком. Данные порты используют для установки инструментов. Два дополнительных порта, латеральный 10 мм и медиальный 5 мм устанавливают справа для мануальной ретракции, работы с аспиратором и проведения шовного материала. Также можно установить дополнительный 5 мм порт слева в зависимости от сложности операции и необходимой помощи. Ассистенты находятся как правило справа или слева, тщательно контролируя установку инструментов. Это выполняют с целью предотвращения травматизации пациента. Также, с целью улучшения визуализации, используя отсос, ассистент должен удалять газ из брюшной полости.

Альтернативная методика установки портов. Оптический порт устанавливают параумбиликально. Роботические порты располагают по дуге на расстоянии не менее 8 см друг от друга. Роботические порты 1 и 2 устанавливают параректально с обеих сторон от оптического порта, смещаясь на 1-2 см каудальней. Роботический порт 3 располагают на 3 см выше над подвздошной остью. Ассистентский порт 12 мм устанавливают контралатерально от 3 роботического порта, может быть установлен дополнительный порт 5 мм между оптическим портом и портом 1 руки выше пупка на 2 см (рис. 3).

Рисунок 3. Альтернативный метод установки портов

Подключение роботической консоли. Сначала подключают и вводят камеру, а затем уже все остальные манипуляторы. Затем хирург дистанционно проверяет поочередно работу каждого манипулятора чтобы избежать контакта инструментов и манипуляторов между собой и исключить сдавление тканей пациента во время операции .

Используют следующие роботические инструменты: правая рука – монополярные ножницы, левая рука № 1- биполярный зажим, левая рука № 2- окончатый зажим. Справа устанавливают два ассистентских порта.

Первым этапом выполняют лимфодиссекцию в стандартном (до уровня перекреста подвздошных сосудов с мочеточником) и расширенном (до уровня бифуркации аорты или уровня отхождения нижней брыжеечной артерии) объемах. При выборе объема ТЛАЭ рассчитывают онкологические группы риска и номограммы.

Этапы выполнения лимфодиссекции. Лимфодиссекцию начинают с правой стороны. Сигму и ректосигмоидный отделы толстой кишки смещают справа налево, вскрывают брюшину над общей и наружной подвздошной артерией и веной. Выполняют прецизионную диссекцию жировой клетчатки с лимфатическими узлами из области общей, наружной и внутренней подвздошных артерий и вен, бифуркации аорты и пресакральной области, а также запирательной ямки. При работе в области запирательной ямки необходимым условием является постоянный визуальный контроль запирательного нерва с целью исключения его пересечения или коагуляции. Очень важно попутно с помощью биполярного пинцета производить тщательный гемостаз, для того чтобы не потерять анатомические ориентиры, что может привести к тяжелым осложнениям, связанным с ранением магистральных сосудов и кровотечением. Проксимальную и дистальную зоны лимфодиссекции клипируют с помощью пластиковых клипс. Как правило, всю удаленную клетчатку с лимфтическими узлами при завершении операции погружают в тот же лапароскопический контейнер, что и предстательную железу .

После выполнения лимфаденэктомии хирург приступает к следующему этапу – переднему доступу к мочевому пузырю и простате. Первым анатомическим ориентиром служит урахус, который захватывают окончатым зажимом третьей руки робота и делают тракцию к крестцу. Выделение урахуса от брюшной стенки начинают по средней линии, ближе к пупку, также отделяют и переднюю стенку мочевого пузыря. Умбикальную связку пересекают после ее коагуляции. Латеральной границей выделения является семявыносящий проток у места перекреста с подвздошной артерией. Далее выделение продолжают до лонной кости и симфиза. Латеральное выделение мочевого пузыря позволяет оптимизировать его мобильность и снижать натяжение анастомоза.

целью улучшения анатомической визуального контроля удаляют перипростатическую жировую клетчатку над железой и по боковым поверхностям. Визуализируют пубопростатические связки, m. levator ani, шейку мочевого пузыря и основание предстательной железы, латерально по бокам можно увидеть наиболее тонкие места f.endopelvica (рис. 4).

Рисунок 4. Вскрытие f. endopelvica

Вскрывают её по направлению к верхушке предстательной железы до пубопростатических связок, которые, как правило, не пересекаются и идентифицируют дорзальный венозный комплекс.

Далее выполняют замену инструментов 1-ой и 2-ой руки на иглодержатели. В абсолютном большинстве случаев дорзальный венозный комплекс прошивают несколько раз нитью V-loc 3/0 15cm. Число туров вариабельно и зависит от диаметра венозного комплекса. После последнего тура иглу фиксируют к надкостнице симфиза (рис. 5).

Рисунок 5. Прошивание дорзального венозного комплекса

Затем производится обратная замена инструментов 1-ой и 2-ой руки на монополярные ножницы и биполярный пинцет. Переднюю стенку мочевого пузыря, как правило, вскрывают строго перпендикулярно. После вскрытия передней стенки мочевого пузыря и визуализации катетера Foley, баллон последнего опорожняют и выводят его в простатический отдел уретры для визуализации задней стенки шейки мочевого пузыря (рис. 6, 7).

Рисунки 6, 7. Этапы вскрытия шейки мочевого пузыря

Данный этап технически достаточно сложен у пациентов с выраженной средней долей, либо перенесших ТУР простаты . Третьей рукой захватывают предстательную железу у основания по передней полуокружности и осуществляют тракцию вверх и вперед для лучшей визуализации. Далее проводят заднюю диссекцию шейки мочевого пузыря, что является также сложным этапом в плане дифференцировки анатомических слоев. Выделение должно осуществляться в направлении кзади до идентификации переднего листка фасции Denonvilliers, покрывающие семенные пузырьки и семенные протоки. После вскрытия фасции выделяют семенные протоки, которые пересекают и с помощью третьей руки захватывают с целью тракции вверх. Далее поочередно выделяют весь семенной комплекс, справа и слева. По возможности необходимо полностью удалить семенные пузырьки. Латеральнее от пузырьков визуализируются сосудистые ножки предстательной железы, диаметр которых различен в зависимости от размеров железы. Ножки клипируют пластиковыми клипсами Hem-o-lock.

Следующим этапом отделяют предстательную железу от прямой кишки. В роботизированной методике, как и в лапароскопической, используют антеградное выделение простаты. Весь семенной комплекс захватывают зажимом правой руки и делают тракцию кверху и кпереди. В зависимости от стадии заболевания выполняют либо полное пересечение фасции Denonvilliers и выход на параректалную жировую клетчатку, либо интрафасциальную методику, при которой задний листок фасции остается на передней поверхности прямой кишки. Предстательную железу мобилизуют в дистальном, до апекса, и латеральном направлениях от прямой кишки, по возможности, тупым путем, применяя электроэнергию лишь изредка, точечно коагулируя кровоточащие сосуды.

При возможности сохранения сосудисто-нервных пучков в процессе диссекции тканей и слоев практически не используют электроэнергию . Рассечение тканей начинают в средней части простаты, вдоль латеральной поверхности, тупым и острым путем и продолжают дистально, по направлению к апексу (рис. 8, 9). Для гемостаза используют маленькие клипсы Hemo-lock, которые накладывает ассистент ближе к предстательной железе.

Рисунок 8, 9. Техника нервосбережения

На данном этапе очень важна работа ассистента с аспиратором с целью улучшения визуализации, так как даже небольшой геморраж может привести к потере хирургом необходимого анатомического слоя.

случаях, когда по онкологическим показателям нервосбережение не показано с целью диссекции возможно использование монополярных ножниц, электрокоагуляции. Клипирование сосудистых пучков осуществляется как можно дальше от железы .

Диссекцию апекса осуществляют чаще всего также без использования электрокоагуляции. В плане анатомической хирургии данный этап по-своему сложен, так как волокна предстательной железы вплетаются в дорзальный венозный комплекс. Это в ряде случаев приводит к положительному хирургическому краю и в последующем к биохимическому рецидиву. Наоборот, слишком дистальная резекция уретры сопряжена с риском развития недержания мочи в послеоперационном периоде. Поэтому данный этап строго индивидуален у каждого отдельного пациента и зависит от размеров, формы предстательной железы, распространения онкологического процесса. Висцеральный слой f. endopelvica, который покрывает переднюю поверхность простаты, рассекают с сохранением пубо-простатических связок. Волокна гладкой мускулатуры, которые исходят из периуретральных структур и проникают в капсулу апекса предстательной железы рассекают с применением микродиссекции без использования любых видов энергии с целью максимального сохранения анатомических структур рабдосфинктера и уретры. В результате апекс предстательной железы освобождается по бокам, уретру пересекают на уровне семенного бугорка (рис. 10) .

Рисунок 10. Интраоперационная картина после пересечения уретры

После пересечения передней стенки мочеиспускательного канала и визуализации катетера Foley, последний подтягивают в остающуюся часть уретры. При пересечении задней полуокружности, важным моментом является хорошая визуализация и помощь ассистента во избежание ранения прямой кишки.

Далее выполняют замену инструментов первой и второй рук на иглодержатели. Третью руку в большинстве случаев отводят латерально и к передней брюшной стенке.

Следующим этапом выполняют переднюю и заднюю реконструкцию тазового дна. Задняя реконструкция- так называемый шов «Rocco». С этой целью используется нить V-loc 3\0 на 26 игле 15 см или 23 см. Как правило, одной нити вполне достаточно. Суть методики хорошо описана и представляет собой сведение шейки мочевого пузыря и уретры путем восстановления целостности фасции Denonvilliers, а при ее иссечении, сшивание переднего листка фасции Denonvilliers и ректоуретральной мышцы. Для создания первого слоя вкол иглы производят через краниальную часть рассеченной фасции Denonvilliers и далее ушивают срединным швом справа налево (рис. 11, 12) .

Рисунок 11, 12. Шов «Rocco»

Второй слой включает ретроперитонеальную фасцию и срединный шов, и направление шва идет слева направо (рис. 13, 14).

Рисунки 13, 14. Этапы наложения второго слоя швов

Заключительный третий слой формируют путём соединения шейки мочевого пузыря (без вовлечения слизистой) и адвентиции задней части рабдосфинктера, и направление шва вновь идет справа налево (рис. 15, 16).

Рисунок 15, 16. Этапы формирования третьего слоя швов

На данном этапе зачастую бывает полезна помощь ассистента в компрессии промежности. В каждом случае шов индивидуален и зависит от состояния и плотности, сшиваемых между собой тканей (остатки фасции Denonvilliers, ножки предстательной железы, задняя поверхность мочевого пузыря). Однако необходимым условием шва является четкая симметрия вколов и выколов справа и слева, так как деформация в последующем может только ухудшать процесс наложения уретроцистоанастомоза. После завершения шва «Rocco» ассистентом подается новая нить V-loc 3\0 на 17 игле 15 см. Первый шов накладывается на 5 часах условного циферблата и далее на 6 и 7 часах (рис. 17, 18) .

Рисунки 17, 18. Этапы формирования анастомоза

Затем подают новую нить и шов начинают на 7 часах в обратном направлении до 4-5 часов. После нити растягивают с целью формирования герметичной задней полуокружности анастомоза. Далее справа и слева следуют швы в среднем с шагом в 2 мм. На этапе формирования анастомоза крайне важна помощь операционной сестры, которая постоянно контролирует ход уретрального катетера, отводит его дистально при прошивании уретры и заводит за зону анастомоза при затягивании нити. Срезают одну из игл. Обе нити связывают между собой на 12 часах. При запасе длины одной из нитей дополнительные швы могут быть наложены на дорзальный венозный комплекс, в случае кровотечения.

Реконструктивная фаза (передняя реконструкция). Начинается с правой стороны в направлении налево, сшивают мышечные волокна шейки мочевого пузыря с периуретральными тканями, расположенными между уретрой и дорзальным венозным комплексом с целью восстановления исходной анатомии и укрепления анастомоза (рис. 19, 20).

Рисунки 19, 20. Этапы передней реконстуркции (вид сверху и вид сбоку)

Используя тот же шов и возвращаясь к исходной точке, висцеральный слой внутритазовой фасции и подлежащие слои, которые покрывают переднюю поверхность мочевого пузыря, подшивают к части внутритазовой фации, которая покрывает дорзальный венозный комплекс с фиксацией пубопростатических связок, которые теперь могут быть переименованы в «пубовезикальные связки» (рис. 21, 22) .

Рисунок 21. Окончательный вариант передней реконструкции (вид сверху)

Рисунок 22. Окончательный вариант передней реконструкции (вид сбоку)

Для этого используют однорядный непрерывный шов нитью V-Loc 180 3/0. В результате окончания реконструктивной фазы анастомоз защищён тремя задними слоями и двумя передними с полным восстановлением анатомии периуретральных структур (рис. 23).

Рисунок 23. Окончательный вариант передней и задней реконструкции

Производят смену уретрального катетера Foley, проверяют герметичность анастомоза заполнением полости мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора. При отсутствии подтекания жидкости предстательную железу, жировую клетчатку с лимфоузлами погружают в лапароскопический контейнер. Выполняют окончательный гемостаз (предварительно один из инструментов меняют на биполярный пинцет). В ряде случаев в парауретральную область и область ножек удаленной предстательной железы укладывают гемостатическую вату Surgicell©.

Устанавливают страховой дренаж 16 Fr вместо одного из латеральных роботизированных портов. В последующем дренаж удаляют на первые сутки после операции. Извлекают роботические инструменты, отсоединяют манипуляторы. Пациента положением стола, переводят в горизонтальное положение. Через порт камеры удаляют макропрепарат в контейнере. Послойно ушивают отверстия портов. Длина центрального разреза, через который извлекают препарат, как правило зависит от размера железы и не превышает 4-5 см. Рану ушивают послойно. Отдельно брюшину и апоневроз нерассасывающейся монофиламентной прочной нитью узловыми швами, далее подкожную клетчатку и кожу.

Послеоперационное ведение

После завершения операции все пациенты в течение 12 часов находятся в отделении реанимации, в последующем переводятся в профильное отделение. Полноценное питание возможно через 24 часа после операции . Восстановительный процесс включает в себя раннее удаление дренажа, раннюю активизацию больного, адекватную аналгезию. Также проводится профилактика тромбоэмболических осложнений.

На 10-е сутки удаляются кожные швы. Всем пациентам выполняют цистографию в прямой и полубоковой проекциях. Вводится 150 мл физиологического раствора с контрастным веществом. Уретральный катетер удаляют на 7-10 сутки.

Среднее время операции составляло 246 минут. При этом по мере накопления опыта этот показатель снижался.

Средний объём кровопотери 283 мл Гемотрансфузия потребовалась в 5 наблюдениях.

Осложнения радикальной робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии

Что касается послеоперационных осложнений, то они наблюдались в единичных случаях. В основном это были лимфоцеле, пневмония, сердечно-сосудистые осложнения, что требовало проведения соответствующей консервативной терапии. В 1 наблюдении у пациента по поводу ранения правой наружной подвздошной артерии выполнялась конверсия и ушивание дефекта сосуда. В 2 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде возникало внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее экстренного оперативного вмешательства.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составляла 12±0,4 койко-дня с учетом того, что в подавляющем большинстве случаев пациенты находились в стационаре после операции в течение 10 суток, до удаления уретрального катетера.

Литература

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» № 4 2018, стр. 67-76

Тематики и теги

Журнал

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ – РОБОТИЗИРОВАННАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Госпиталь Ихилов / РАК ПРОСТАТЫ / Хирургическое лечение рака простаты – Роботизированная простатэктомия

Простатэктомия (анат. prostata предстательная железа + греч. ektomē иссечение, удаление) — хирургическая операция удаления предстательной железы.

Роботизированная простатэктомия — это самая новая технология малоинвазивных вмешательств при раке простаты с применением 3D визуализации и особых роботизированных инструментов с целью удаления пораженной раком простаты.

Современная медицина и, особенно, онкоурология, предлагает сегодня самые последние достижения в лечении рака простаты. Если раньше пораженная раком простата удалялась с помощью большого разреза внизу живота или в области промежности, то теперь достаточно сделать несколько мелких миниразрезов с помощью эндоскопической техники.

Применяя специальную хирургическую панель и высококачественную систему визуализации хирург через эти миниразрезы удаляет всю простату окружающие ее лимфатические узлы. Как и другие лапароскопические вмешательства, роботизированная простатэктомия проводится через несколько (4-5) мелких не более 1 см разрезов-проколов. Благодаря этому достигается гораздо меньшая кровопотеря, более короткий послеоперационный период и более быстрое восстановление, по сравнению с обычной простатэктомией.

Роботизированная простатэктомия позволяет врачу добиться филигранной работы с тканями. В настоящее время самой известной системой для роботизированной простатэктомии является система Да Винчи (Da Vinci®).

Эта система позволяет врачу оперировать настолько деликатно, что возможно сохранение кровеносных сосудов и нервов, отвечающих за потенцию.

Оперирующий хирург при операции не вынужден стоять в неудобной позе возле операционного стола, то есть утомляемость хирурга при этом минимальна, а, следовательно, лучше и «ювелирность» операции. Стоит отметить, что не следует бояться, что робот во время операции может сделать что-то не так. Робот полностью подконтролен хирургу и в точности выполняет все его манипуляции.

Во время роботизированной простатэктомии руку хирурга заменяет манипулятор робота. С помощью двуручного контроля точные движения хирурга передаются роботу и все это контролируется на экране монитора. Один манипулятор работа оснащен высококачественной видеокамерой, а другой — миниатюрными хирургическими инструментами.

Еще одно отличие от простой лапароскопической операции метода «Да Винчи» заключается в том, что при этом используются не простые инструменты, а меньше по размеру и имеющие до 7 степеней свободы, что позволяет хирургу двигать ими в разных направлениях.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия с использованием робота Да Винчи (daVinci Robot) — это последнее слово техники и медицины в лечении рака предстательной железы.

Применение этой методики позволит не только улучшить радикальность лечения рака простаты, но и позволит повысить качество жизни больного за счет минимального количества осложнений и длительности нахождения в стационаре.

Одно из главных преимуществ метода «Да Винчи» — это минимальность осложнений.

Менее 1% нарушений функции кишечника,

Менее 1% ранений кишечника, которое требует наложение колостомы,

Менее 1% ранений мочевого пузыря и уретры, которые требуют дополнительных вмешательств.

Менее 1% случаев протекания мочи через наложенное соединение, которое требует длительного ношения катетера и длительного пребывания в стационаре.

Менее 1% кровотечений, образования гематом и необходимости переливания крови.

Менее 1% инфицирования раны или образования грыжи.

Менее 3% образований стриктур (сужений) уретры.

Менее 5% случаев недержания мочи через год после операции.

Роботизированная простатэктомия — как и открытая и лапароскопическая простатэктомия, показана пациентам с локализованными формами рака простаты.

При определении критериев, подходит ли пациент для роботизированной простатэктомии, врач должен учесть много факторов для принятия правильного решения.

Это следующие факторы:

Во-первых, это стадия рака. Роботизированная простатэктомия, как и открытая простатэктомия или лапароскопическая простатэктомия, проводятся только в случае локализованного рака простаты.

Как и все остальные хирургические вмешательства при раке простаты, для роботизированной простатэктомии также характерны определенные осложнения, такие как импотенция и недержание мочи.

Поэтому, при выборе этого метода лечения нужно учитывать возраст пациента и его жизненные приоритеры и сравнивать их с возможными осложнениями, тщательно взвешивая все эти факторы. Кроме того, на выбор этого метода лечения могут оказывать влияние общее состояние пациента, перенесенные операции и некоторые другие особенности.

Целью простатэктомии — частичной или радикальной — является полное удаление раковой ткани в простате и в тканях вокруг нее. Поэтому, пациентам со стадией рака простаты выше, чем Т2 (то есть, когда рак уже вышел за пределы предстательной железы) роботизированная простатэктомия не подходит, так как в этом случае удаление простаты и окружающих ее лимфоузлов даст мало эффекта на прогрессирование опухоли.

Очень важна ранняя диагностика рака простаты, так как на этой стадии роботизированная простатэктомия позволяет провести операцию с сохранением нервов и кровеносных сосудов.

Локализованный рак простаты обычно характеризуется неагрессивным течением, не угрожает жизни пациента и не отражается ан общем состоянии его. По этой причине хирурги учитывают возраст пациента при определении возможности применения роботизированной простатэктомии.

В целом, если так называемый период дожития у пациента в среднем составляет не более 10 лет, то риск осложнений роботизированной простатэктомии перевешивает эффект от операции.

Кроме того, хирург должен учитывать общее состояние пациента, чтобы знать, сможет ли пациент справиться с недостатками оперативного вмешательства.

Перенесенные оперативные вмешательства со стороны органов брюшной полости также имеют значение.

У пациентов с индексом массы тела более 30% и тех, кто перенес абдоминальные вмешательства, характерно более длительное течение операции, больший объем кровопотери и более высокий риск осложнений.

Исход роботизированной простатэктомии напрямую связан с опытом хирурга и данная процедура должна выполняться только специалистом, имеющим навыки этой операции.

ПРОВЕДЕНИЕ РОБОТИЗИРОВАННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

За день до операции пациент должен подготовить кишечник. Это заключается в проведении очистительной клизмы.

Накануне с вечера пациент не должен принимать пищу.

При этой операции хирург проводит эксцизию, то есть удаление простаты и лимфатических узлов вокруг нее. Отличием ее от традиционной операции является то, что доступ к простате, осуществляется через несколько мелких разрезов. Это позволяет снизить травматизацию организма, уменьшить кровотечение во время операции и быстрее выписать пациента домой.

Сама операция проводится в положении пациента лежа с приподнятым тазом (так называемая позиция Тренделенбурга).

Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией.

В брюшную полость пациента вводится через миниразрез углекислый газ для создания пространства, чтобы можно было проводить манипуляции. Через другие разрезы вводится видеокамера и трубки для инструментов.

Вся операция в среднем занимает от 2 до 4 часов.

Период восстановления занимает в среднем, одни сутки.

Этапы лапароскопической роботизированной простатэктомии

Системы для роботизированной лапароскопичесекой простатэктомии, наподобие системы Да Винчи® обладают тремя или четырмя манипуляторами, один из которых оснащен видеокамерой, позволяющей хирургу видеть весь ход операции в режиме реального времени. Два других манипулятора оснащены инструментами, которые имитируют движения хирурга, позволяя добиваться точных и аккуратных движений, включая резецирование, клиппирование, диссекцию и другие.

После того, как в брюшную полость пациента введены все необходимые инструменты, хирург проводит операцию сидя за специальным пультом.

Ассистенты хирурга в течение всей операции помогают ему, осушая операционное поле от крови.

С помощью манипуляторов хирургического пульта управления, врач проводит разрез брюшины. Для остановки кровотечения применяется наложение швов или клиппирование, либо коагуляция.

Далее хирург отделяет предстательную железу от мочевого пузыря. Если рак ограничен, лишь тканью простаты, врач проводит операцию с сохранением нервов в области простаты. Для этого он аккуратно отделяет нервно-сосудистый пучок от окружающих тканей. Это очень филигранная манипуляция. Она достигается благодаря точнейшим движениям манипуляторов и увеличению изображения операционного поля. После этого удаляются лимфатические узлы, окружающие простату, и мочевой пузырь сшивается с уретрой. При этом хирург старается минимизировать повреждение мышц, окружающих мочеиспускательный канал для более быстрого восстановления мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Пораженная раком простата затем удаляется через пупочный разрез, после этого удаляются все трубки-порты и все разрезы ушиваются.

Восстановление после роботизированной простатэктомии

Обычно пациентам разрешают ходить уже к вечеру в день операции, а на следующий день выписывают домой.

Уретральный катетер, который остается после операции, удаляется, как правило, на 4-7й день.

Через 1-2 недели пациент может вернуться к своей обычной работе.

В течение 4 недель рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок.

Так как роботизированная лапароскопическая простатэктомия — это малоинвазивная операция, боль в восстановительном периоде бывает умеренной или легкой и требует минимального приема обезболивающих.

В течение некоторого времени у пациентов может отмечаться недержание мочи, которое со временем, обычно, прекращается в течение месяца.

Восстановление сексуальной активности обычно зависит от способности хирурга сохранить нервный пучок во время операции. Если рак простаты затрагивал только саму железу, и хирургу удалось выполнить операцию с сохранением нервов, отвечающих за эректильную функцию, сексуальная активность может полностью восстановиться через 1-3 года.

Результаты зависят от многих факторов, включая эмоциональное состояние пациента, возраст и либидо.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РОБОТИЗИРОВАННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Ни одно оперативное вмешательство не лишено риска осложнений и побочных эффектов. Несмотря на свою малую инвазивность, у этой операции те же самые риски осложнений, что и у обычной простатэктомии.

Вероятность осложнений зависит от многих факторов: возраст пациента, общее состояние здоровья пациента, стадия рака простаты, а также опыта хирурга, проводящего операцию.

В целом, клинические исследования показывают, что результат роботизированной простатэктомии эквивалентен традиционной простатэктомии, и при этом риск осложнений меньше.

Несмотря на то, что роботизированная простатэктомия — это малоинвазивное вмешательство, определенные осложнения могут иметь место.

Кровотечение

Так как сама простата окружена в тканях кровеносными сосудами, кровотечение может быть как во время операции, так и после нее.

Для роботизированной простатэктомии характерен небольшой риск кровотечения, по сравнению с традиционной простатэктомией.

Тромбоз глубоких вен и послеоперационная грыжа в месте разрезов

Риск этих осложнений очень мал.

Недержание мочи

В течение некоторого периода после операции пациенты могут отмечать недержание мочи.

Дело в том, что за акт мочеиспускания отвечают две мышцы, одна из которых тесно прилегает к простате. После операции способность к нормальному мочеиспусканию со временем восстанавливается, по мере укрепления мышц.

Импотенция

Одним из важных моментов после операции простатэктомии является возможность сексуальной активности.

Все зависит от стадии рака, от того, не затрагивает ли опухоль нервный пучок, отвечающий за эрекцию, и от того, как рано был выявлен рак простаты, вот почему ранняя диагностика так важна. В случае, когда это возможно, хирург проводит операцию удаления простаты с сохранением нервного пучка.

Согласно клиническим исследованиям, сексуальная активность после роботизированной простатэктомии с сохранением нервных пучков может восстановиться в течение 1-3 лет.

  • Предстательная железа – строение, функции
  • Предстательная железа – Рак
  • Рак простаты – факторы риска
  • Рак простаты – симптомы
  • Рак простаты – классификация
  • Рак простаты – Диагностика
  • Диагностика рака простаты – Пальцевое ректальное исследование
  • Диагностика рака простаты – Исследование уровня ПСА
  • Диагностика рака простаты – УЗИ
  • Диагностика рака простаты – Биопсия
  • Диагностика рака простаты – МРТ
  • Диагностика рака простаты – КТ
  • Диагностика рака простаты – Цистоскопия
  • Диагностика рака простаты – анализы на эндолгин
  • Диагностика рака простаты – генетические тесты
  • Рак простаты – Лечение
  • Лечение рака простаты – Выжидательная тактика
  • Лечение рака простаты – Медикаментозное лечение
  • Гормональная терапия рака простаты – методы
  • Гормональная терапия рака простаты – Уровень ПСА
  • Гормональная терапия рака простаты – Сахарный диабет
  • Лечение рака простаты – Химиотерапия
  • Лечение рака простаты – Таргет-терапия
  • Лечение рака простаты – Хирургическое лечение
  • Хирургическое лечение рака простаты – Радикальная простатэктомия
  • Хирургическое лечение рака простаты – Роботизированная простатэктомия
  • Простатэктомия – Осложнения
  • Простатэктомия – выживаемость
  • Хирургическое лечение рака простаты – Лампэктомия
  • Хирургическое лечение рака простаты – Криохирургия
  • Лечение рака простаты – Высокоинтенсивный Сфокусированный Ультразвук (ВСУ)
  • Хирургическое лечение рака простаты – Лимфаденэктомия
  • Лечение рака простаты – Лучевая терапия
  • Лучевая терапия рака простаты – Дистанционная лучевая терапия
  • Лучевая терапия рака простаты – Брахитерапия
  • Лечение рака простаты – Экспериментальные методы
  • Лечение рака простаты – Побочные эффекты
  • Рак простаты – Утомляемость
  • Рак простаты – ранняя стадия
  • Рак простаты – Местно-распространенный рак
  • Местно-распространенный рак простаты – Лечение
  • Хирургическое лечение местно-распространенного рака простаты
  • Криохирургия местно-распространенного рака простаты
  • Гормональная терапия местно-распространенного рака простаты
  • Высокоинтенсивный Сфокусированный Ультразвук при местно-распространенном раке простаты
  • Рак простаты – Метастатический
  • Метастатический рак простаты – Метастазы в костную ткань
  • Рак простаты – профилактика остеопороза
  • Рецидивирующий рак простаты
  • Рак простаты – Профилактика
  • Рак простаты – Вакцинация против рака
  • Рак простаты — Питание
  • Питание и рак простаты – Витамины и Минералы
  • Питание и рак простаты – Овощи и Фрукты
  • Питание и рак простата – Блюда из томатов
  • Питание и рак простата – Мясо и Жир
  • Питание и рак простаты – Женьшень и Льняное семя
  • Питание и рак простаты – Рекомендуемая диета
  • Питание и рак простаты – Низкоуглеводная диета
  • Питание и рак простаты – Соевая диета
  • Питание и рак простаты – Вегетарианская диета
  • Рак простаты – Лечение в Медицинском Центре Сураски (госпиталь Ихилов)
  • Современное лечение рака простаты в МЦ Сураски (Ихилов)
  • Профессор Хаим Мацкин – онкоуролог
  • Профессор Офер Йосефович — Уролог
  • Профессор Юза Хен — Уролог
  • Доктор Давид Сарид – Онколог

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *