Ревматоидты артрит

Что такое ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит (РА) является хроническим аутоиммунным заболеванием, заставляющая иммунную систему организма “сходить с ума” и нападать на собственные ткани, включая тонкие соединительные ткани, которые инкапсулируют большинство суставов.

РА может поразить практически любой сустав в организме, но первоначально заболевание поражает суставы запястья, пальцев, пяток, и/или коленей. В дополнение к воспалению, скованности и жутким болям в суставах, ревматоидный артрит может вызвать лихорадку и усталость и потенциально привести к длительной деформации суставов.

Врачи считают, что ранняя диагностика и лечение играют решающею роль для ограничения возможного повреждения тканей и сохранения функции суставов, но диагностический процесс может быть сложным.

Нет единого лабораторного теста, который мог бы диагностировать РА полностью, и начало болезни может значительно различаться: у одних людей могут развиться восполнения, жесткость в суставах запястья и пальцев в течение многих месяцев, в то время как у других людей призраки усталости, лихорадки и сильного воспаления колена могут появиться за неделю и даже за ночь.

Как ревматоидный артрит прогрессирует со временем?

Независимо от того, появляются ли симптомы постепенно в течение нескольких месяцев или быстро в течение нескольких недель, болезнь следует той же прогрессии:

  • Воспаляется синовиальная оболочка. Первоначально ревматоидный артрит характеризуется воспалением внутреннего слоя суставной сумки (синовиальной оболочки). Синовиальной оболочки простирается по всему телу и инкапсулирует (изолирует) суставы и сухожилия. При ее воспалении, человек ощущает боль, скованность и отек сустава. Это состояние называется синовитом.
  • Формируется паннус. Воспаление заставляет клетки синовиальной ткани разделиться и размножаться, что вызывает сгущение синовиальной оболочки и приводит к большему отеку и боли. По мере продолжения клеточного деления клеточный рост расширяется в суставном пространстве. Эта новая ткань (грануляционная ткань) называется паннусом или ревматоидным паннусом.
  • Повреждение хряща и других тканей суставов. Паннус высвобождает ферменты, которые повреждают хрящ и лежащие в основе костные ткани. Со временем повреждения вызовут распад суставов, приведут к дальнейшим болям и, в некоторых случаях, вызовут деформацию.

Не вся синовиальная оболочка в организме будет подвергаться этим изменениям одновременно. Ревматоидный артрит обычно поражает определенные суставы.

Кто страдает от заболевания?

По оценкам специалистов, от 0,5 до 1,9% населения мира в возрасте 18 лет и старше страдают от ревматоидного артрита.

Хотя точная причина ревматоидного артрита неизвестна, эксперты полагают, что виновата комбинация генетических, экологических и гормональных факторов.

Заболевание на 2-3 раза реже встречается у женщин, а возраст возникновения первых симптомов обычно варьируется в пределах 40-60 лет.

Симптомы

У людей с ревматоидным артритом могут проявляться как физические, так и эмоциональные симптомы.

Физические симптомы ревматоидного артрита

РА часто поражает суставы пальцев рук и запястья, хотя первичные симптомы могут касаться суставов стопы, коленного сустава, лодыжек или других суставов.

Со временем заболевание может затронуть больше суставов, чаще всего суставы шеи и шейного отдела позвоночника, плеч, локтя, лодыжек, челюсти, и даже могут быть задеты суставы между очень маленькими костями во внутреннем ухе.

В дополнение к боли и скованности в движениях, связанных с отекам и воспалением пораженного сустава, общие симптомы ревматоидного артрита могут включать:

  • Боль в суставах с характерными особенностями:
    • припухлости;
    • покраснения;
    • тепла (ощущение будто кисть или пальцы рук горят);
    • пораженный участок с трудом сгибается и разгибается (например, колено, кисти);
    • боль может быть симметричной (например, болит как правое, так и левое запястье).
  • Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) вызванный воспалением РА в запястье (редко).
  • Теносиновит — воспаление тонкой подкладки сухожилия в руке. Одно из исследование показало, что теносиновит является серьезным признаком ревматоидного артрита.
  • Постоянная скованность с утра, длящееся 1-2 или более часа. Также скованность может проявляться после легкой и умеренной активности.
  • Чрезмерная, усталость всего тела, не связанная с физическим нагрузками или сном.
  • Субфебрильная температура (субфебрильная лихорадка), которая присутствует всегда, ну или почти всегда.
  • Общее ощущение недомогания или гриппоподобные симптомы.
  • Неожиданная потеря веса и потеря аппетита.
  • Снижается общая функциональность суставов, которая затрудняет выполнение самых простых задач (например, открыть банку или повернуть ключ зажигания в автомобиле); боль может возникать в момент схватывания и удерживания тяжелых предметов, а может возникать и в состоянии покоя.
  • Ощущение скрежета. Возникает при повреждении мягких тканей, когда кости сустава трутся друг о друга.
  • Ревматоидные узелки, формирующийся под кожей. Эти узлы представляют собой твердые шишки, с размером горошины до размера грецкого ореха и чаще всего возникают на локтях, пальцах или вблизи них.

Симптомы ревматоидного артрита индивидуальны и влияет на всех по-разному: некоторые люди испытывают постоянный дискомфорт, в то время как другие испытывают длительные периоды незначительных признаков, акцентированных болезненными вспышками.

Эмоциональные симптомы ревматоидного артрита

В дополнение к физическим симптомам, пациенты, страдающие ревматоидным артритом, могут также испытывать сопутствующие проблемы, как:

  • депрессия или беспокойство;
  • проблемы со сном;
  • чувства беспомощности;
  • низкую самооценку.

Комбинация физических и эмоциональных признаков заболевания РА, могут проникать в трудовые будни человека, в социальную и семейную жизнь.

К счастью, ранняя диагностика и соответствующие лечебные мероприятия, такие как прием лекарственных препаратов и лечебная физическая культура (ЛФК), и/или изменение образа жизни помогут поддержать активную, продуктивную жизнь большинства людей.

Причины и факторы риска РА

Ученные не понимают, почему люди так часто страдают ревматоидным артритом, но годы исследований показывают, что наиболее восприимчивы к заболеванию люди:

  • генетически предрасположенные к РА;
  • подверженные воздействию вредных экологических факторов (например, курения);
  • люди испытывающие значительные нарушения гормонального баланса;
  • дисбаланс кишечной микрофлоры, возникший естественным образом с рождения или вызванный кишечной инфекцией.

Многие ученные и доктора считают, что РА, скорее всего, в большинстве случаев развивается у людей, которые генетически предрасположены к заболеванию, подвергаются воздействию определенных факторов окружающей среды, испытывают изменения гормонального фона и/или подвергаются дисбалансу кишечной микрофлоры.

Генетическая предрасположенность

Специфический ген (антиген), связанный с ревматоидным артритом, HLA-DR4, обнаружен у 60% -70% людей с этим заболеванием. Но в целом встречается только у 20% населения земли.

Хотя наличие этого специфического генетического маркера увеличивает вероятность развития ревматоидного артрита, это далеко не точный признак. Фактически, большинство врачей не берут анализы на выявления этого гена при диагностике ревматоидного артрита.

Факторы окружающей среды и образа жизни

Повседневные привычки, похоже, оказывают определенное влияние на риск возникновения ревматоидного артрита. Наиболее известные исследования в этой области сосредоточены на курении, питание и весе человека.

Курение и воздействие никотина. Одним из наиболее значимых причин возникновения ревматоидного артрита является воздействие никотина, в частности курение.

Хотя прямое влияния сигарет не полностью доказано, считается, что длительное курение играет роль в увеличении концентрации ревматоидного фактора, белком (иммуноглобулиновые антитела IgM). Наличие ревматоидного фактора (антитела IgM) в крови является признаком того, что иммунная система может быть неисправной.

Питание/Диета. Неясно, как именно диета влияет на риск развития ревматоидного артрита у человека. Большое клиническое исследование проведенное с 121 тыс. женщинами в течение десятилетий, говорит о том, что:

  • Регулярное употребление сладких газированных напитков повышает риск развития РА.
  • Средиземноморская диеты, которая поощряет употребление в пищу овощей, фруктов, бобов и цельных зерен, не влияет на риск развития ревматоидного артрита у женщин.
  • Употребления кофе и чая (как с кофеином, так и без кофеина) не коррелирует с развитием заболевания.
  • Умеренное потребление алкоголя не влияет на развитие болезни у женщин, а может даже и снижает риски возникновения болезни.

Вес тела. Люди с избыточным весом или ожирением, имеют больше шансов к возникновению у них ревматоидного артрита.

Результаты одного американского исследования показали, что избыточный вес увеличивает риск развития РА у женщин, но на самом деле снижает риск его развития у мужчин. Пока в этой области требуется больше исследований.

Хотя курение, диета и лишний вес влияют на общий риск развития РА, конкретных связей с заболеванием нет – большинство людей с избыточным весом, и те кто курят не страдают от ревматоидного артрита.

Нарушение гормонального баланса

Тот факт, что женщины чаще страдают ревматоидным артритом, говорит о том, что гормоны являются основным фактором развития болезни. Эта идея еще раз подтверждается тем фактом, что симптомы РА утихают во время беременности, и вспыхивают снова после рождения ребенка.

Имеются также данные о том, что женщины с нерегулярными менструациями или с ранними менопаузами, имеют повышенный риск развития РА.

В дополнение к естественным колебаниям гормонов, гормональные препараты и противозачаточные, вносят свой вклад в развитие болезни. Оральные контрацептивы содержащие дозы женских половых гормонов (прогестина и эстрогена), повышают вероятность развития у женщины ревматоидного артрита.

Инфекции и микробиом

Некоторые ученые изучают связь между бактериальными и вирусными инфекциями и развитием ревматоидного артрита. Клинические исследовании показали, что связь между РА и некоторыми инфекциями и вирусами, такими как гингивит, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и хронический гепатит С есть.

Кроме того, некоторые ученые предположили, что микробиом человека может влиять на развитие РА.

Микробиом человека — совокупность микроорганизмов, вирусов, бактерий и грибков, живущих во рту, кишечнике, дыхательных путях и других частях тела.

По меньшей мере в организме каждого человека, находятся более 1000 различных микроорганизмов. Микроорганизмы влияют на многие процессы в организме человека, в том числе на обмен веществ и иммунную систему.

Хотя эксперты определили возможную связь между инфекцией, микробиомом и РА, доказательств указывающих на очевидные причины нет. Исследование в этой области продолжаются.

Диагностика

Значительное количество повреждений суставов может произойти в течение первых двух лет активности ревматоидного заболевания, поэтому ранняя диагностика и лечение могут существенно повлиять на прогноз пациента.

Однако диагностика ревматоидного артрита может быть очень сложной, поскольку:

  • Нет единых физикальных обследований или лабораторных анализов наверника диагностирующих РА.
  • Симптомы РА часто имитируют другие заболевания, такие как волчанка, системный склероз (склеродермия), псориатический артрит и ревматический полимиалгия. Кроме того, ревматоидный артрит может возникнуть вследствии вирусных инфекций, в частности парвовирусных инфекций, чем затрудняет диагностирование.

Из-за трудностей в диагностики заболевания специалисты рекомендуют проводить диагностическую оценку ревматологу или врачу, имеющему большой опыт работы с ревматическими заболеваниями.

Чтобы помочь врачам сделать раннюю диагностику, Американская коллегия ревматологов и Европейская лига против ревматизма (EULAR), еще в 2010 году, сотрудничая бок о бок создали критерии классификации ревматоидного артрита.

В отличие от предыдущих критериев, установленных в 1987 году, в руководящих принципах 2010 года, не требуются присутствие ревматоидных узелков, симметричных суставов или суставных эрозий видных при рентгенографии или при других визуализирующих методах медицинского исследования (МРТ, УЗИ и т.д.), которые обычно не наблюдаются на ранних стадиях ревматоидного артрита. Критерии 2010 года описаны ниже.

Общая оценка 6 баллов и более указывает на ревматоидный артрит.

Поврежденные суставы
0 баллов 1 крупный сустав
2 балла От 1 до 3 небольших суставов (не считая крупных суставов)
3 балла От 4 до 10 небольших суставов (не считая больших суставов)
5 баллов Более 10 суставов, включая по меньшей мере одно небольшое соединение
Продолжительность симптоматики
0 баллов У человека появились первые симптомы менее 6 недель
1 балл У человека наблюдаются симптомы в течение 6 недель или более
Серология
0 баллов Отрицательные результаты: Анализы отрицательны для обоих антицитруллиновых белковых антител (называемых АЦЦП, как правило, с использованием анализа на анти-ЦЦП) и ревматоидного фактора (РФ)
2 балла Низкие положительные результаты: Анализы показывают слегка повышенные уровни АЦЦП или РФ
3 балла Высокие положительные результаты: Анализы показывают повышенные уровни АЦЦП или РФ
Острые реагенты фазы (белки острой фазы воспаления)
0 баллов Нормальный С-реактивный белок (СРБ) и нормальный уровень скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
1 балл Аномальный СРБ или аномальный СОЭ

Серология и острые реагенты фазы измеряют с использованием образцов крови. Баллы могут быть добавлены с течением времени или ретроспективно.

Отек суставов

У людей с ревматоидным артритом обычно несколько суставов испытывают активные симптомы синовита, длительностью 6 или более недель.

Синовит — это воспаление суставной синовиальной оболочки, и ее симптомы могут включать отек, покраснение, повышенную температуру, боль и скованность, особенно после длительного отдыха.

Анализ крови

Нет единого лабораторного анализа, который мог бы окончательно диагностировать ревматоидный артрит. Тем не менее, есть несколько анализов крови для обнаружения изменений в организме, которые свидетельствовали бы о ревматоидном артрите.

Обычно используемые анализы крови определяют присутствие ревматоидного фактора (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (называемого АЦЦП или анти-ЦЦП) и воспалительных маркеров, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ).

Эти тесты также используются для диагностики других воспалительных заболеваний – например, исследования СРБ могут помочь диагностировать болезни сердца.

Визуализирующие методы исследования

Врач может направить пациента на визуализирующий метод диагностики, если клиническая оценка пациента и лабораторные анализы не предоставили достаточной информации для диагностики или исключения ревматоидного артрита. Визуализация позволит врачу увидеть, имеются ли повреждения суставов.

  • Ультразвуковое исследование. Эта технология обработки изображений с помощью ультразвуковых волн используется для обнаружения воспаления тонкой синовиальной оболочки, которая инкапсулирует некоторые суставы и сухожилия. Это воспаление, называемое синовитом, является первым симптом ревматоидного артрита. Ультразвук также может обнаруживать теносиновиты в пальцах, которые также считаются ранним признаком РА.
  • Рентгенография. На ранних стадиях ревматоидного артрита у человека могут появится только припухлости мягких тканей, которые не обнаруживаются на рентгеновском снимке, поэтому при ранней диагностики к рентгенографии прибегают редко. Рентген обычно используют, когда болезнь прогрессирует. Рентген может помочь обнаружить повреждение костей (эрозии), возникающие в результате длительного/продолжительного ревматоидного артрита. Он также может обнаружить сужение пространства суставов, возникших при деградации хряща и сближении кости с суставом.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) . Как и ультразвук, МРТ может обнаружить воспаление и другие изменения в мягких тканях сустава до того, как произойдет эрозия костной ткани. Кроме того, МРТ может показать на сколько кость повреждена. Недостатком МРТ является то, что он более трудоемкий и дорогостоящий, чем ультразвук и рентген. Как правило, к МРТ прибегают редко, и рекомендуется только в тех случаях, когда рентгенография и УЗИ не оказались полезными.

Физический осмотр и история болезни пациента

Назначение, скорее всего, начнется с того, что врач внимательно изучит историю болезни, попросит пациента описать его (ее) симптомы, задав вопросы:

  • Какие суставы болят?
  • Как бы вы описали боль (например, тупая, стреляющая или режущая, боли постоянны или прерывистые)?
  • Есть утренняя скованность?
  • Вы замечали повышенную усталость или изменения в весе?
  • Вы испытываете другие симптомы, кроме боли в суставах?
  • Когда начались первые признаки?
  • Как менялись симптомы со временем?
  • Что заставляет пациента чувствовать себя лучше или хуже? (например, занятие физическим трудом).

История болезни пациента:

  • Другие медицинские проблемы пациента;
  • Предыдущие болезни и методы их лечения;
  • Прием текущих лекарств;
  • Семейный анамнез (история болезней семьи).

Во время физического осмотра врач оценивает общее состояние пациента, а затем непосредственно переключается к суставам, ища признаки воспаления суставов.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение обычно включает комбинированную терапию из лекарств, физических упражнений, диеты и изменения образа жизни. Целью терапии является:

  • Контролирование симптомов, таких как боль и усталость;
  • Предотвращение дальнейшего повреждение суставов и других тканей;
  • Улучшить общее здоровье и самочувствие пациентам.

Почти все пациенты с ревматоидным артритом излечиваются, но пациенты получившие своевременное лечение в течение первых двух лет после появления первых симптомов, как правило, излечиваются быстрее. Своевременно принятые меры снижают риск развития серьезных повреждений суставов и инвалидности.

Лечение РА лекарственными препаратами

Люди с ревматоидным артритом, как правило, принимают по крайней мере одно лекарство. Лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита, подразделяются на пять основных категорий:

  • НСПВП, такие как Напроксен (или из этого же можно попробовать Алив и Напросин), Мелоксикам (Meloxicamum) и Целекоксиб (Celecoxibum);
  • Кортикостероиды, в частности Преднизон (Prednisonum);
  • Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП или базисные противоревматические препараты), такие как Метотрексат (Methotrexatum);
  • Биологические препараты, которые подавляют активность иммунной системы, такие как Адалимумаб (Хумира), Этанерцепт или Инфликсимаб;
  • Янус-киназа (JAK) – это самая последняя категория лекарств, которые должны быть одобрена при лечения РА. В 2016 году управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов одобрило JAK-ингибиторы (тофацитиниб цитрат).

Начинается лечение ревматоидного артрита, как правило, с Метотрексата или других болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП).

Первые результаты от приема лекарственных препаратов можно увидеть через несколько недель или месяцев, при этом временно, для облегчения симптомов, также могут быть назначены кортикостероиды.

Если симптомы не проходят в течение разумного промежутка времени, врач может назначить Метотрексат или иной БМАРП наряду с другими лекарственными препаратами.

В течение нескольких месяцев или лет лекарство может стать менее эффективным или вызвать побочные эффекты, и врач выпишет новое лекарство.

Важно соблюдать рекомендации по лечению лекарствами! Некоторые люди склонны пропускать прием лекарств, из-за опасения побочных эффектов и связанных с ним последствий. Другие могут просто забывать принимать лекарство в назначенное время. Если лекарства не принимать должным (указанным врачом) образом, терапия окажется менее эффективной.

Физические упражнения и поддержание здорового веса

Для лечения ревматоидного артрита часто рекомендуются умеренные физические упражнения, такие как ходьба, плавание, йога и тай-чи. Регулярные физические упражнения помогут укрепить слабые суставы и унять боли. Регулярный упражнения помогут поднять:

  • силу мышц;
  • общею функциональность и гибкость суставов;
  • качество сна;
  • здоровый вес;
  • здоровье сердечно-сосудистой системы.

Держать вес и здоровье сердечно-сосудистой системы на адекватном уровне особенно важно для пациентов с РА, потому что у них повышен риск развития болезней сердца.

Кроме того, пациенты с РА, страдающие от переизбытка веса или ожирения испытывают куда больше проблем.

Здоровое питание (диета)

Многие специалисты полагают, что существует некая связь между, воспалением и питанием. Людям страдающим от РА они рекомендуют придерживаться противовоспалительной диеты, с высоким содержанием омега-3 жирных кислот, свежих овощей и фруктов.

Хирургия при РА

Большинстве людей с ревматоидным артритом не приходилась лечится хирургическим путем, но, как больные с остеоартритом, страдающие от РА пациенты, могут выбрать операцию, чтобы снизить болевой синдром в суставах и улучшить качество повседневной жизни.

Наиболее распространенными операциями являются, эндопротезирование, артродез и синовэктомия.

Эндопротезирование

Пациенты могут сделать эндопротезирование (операция по замене компонентов сустава имплантантами) суставов плеч, бедер или колен, а также небольших суставов пальцев рук и ног.

Артродез

При этой процедуре, поврежденный сустав удаляется, а соседние кости соединяются вместе. Процедура значительно ограничивает движение, но повышает стабильность и уменьшает болевой синдром в пораженных суставах.

Артродез наиболее часто используется для лечения артрита в голеностопных суставах, запястьях и пальцах.

Артродез иногда требует применения костных трансплантатов, полученных из собственного таза пациента. Его также, применяют для снятия боли с суставов позвоночника, только при этом, процедура называется спондилодезом.

Синовэктомия

Во время этой процедуры хирург удаляет воспаленную синовиальную оболочку вокруг сустава. Удаляя поврежденную ткань, предполагается уменьшить или устранить у пациента все симптомы. Однако не все ткани могут быть удалены, поэтому воспаление, отек и боль могут вернутся вновь.

Классификация ревматоидного артрита

Основной диагноз

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8). Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0). Особые клинические формы ревматоидного артрита:

  • синдром Фелти (М05.0);
  • болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1);
  • ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).


Серопозитивность и серонегативность определяются по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

Клиническая стадия

  • Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев.
  • Ранняя стадия: длительность болезни 6-12 месяцев.
  • Развернутая стадия: длительность болезни >12 месяцев при наличии типичной симптоматики.
  • Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.


Активность болезни

  • 0 — ремиссия (DAS28 < 2,6);
  • 1 — низкая (2,6 < DAS28 < 3,2);
  • 2 — средняя (3,2 < DAS28 <5,1);
  • 3 — высокая (DAS28 > 5,1).


В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28 (см. стр. 174).

Внесуставные (системные) проявления

  • Ревматоидные узелки;
  • кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит);
  • васкулит других органов;
  • нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
  • плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
  • синдром Шегрена;
  • поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).


Инструментальная характеристика:

Наличие эрозий (устанавливается с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

  • неэрозивный;
  • эрозивный.


Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

  • I — околосуставной остеопороз;
  • II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
  • III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;
  • IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.


Дополнительная иммунологическая характеристика

Наличие или отсутствие антицитруллиновых антител:

  • АЦЦП — позитивный;
  • АЦЦП — негативный.


Функциональный класс

  • I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
  • II — сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность; ограничена непрофессиональная деятельность;
  • III — сохранено самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;
  • IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.


Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т. д.

Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и т. д. с учетом половых и возрастных предпочтений.

Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников).

Осложнения

  • Вторичный системный амилоидоз;
  • вторичный артроз;
  • остеопороз (системный);
  • остеонекроз;
  • туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавливания локтевого, большеберцового нервов);
  • подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника;
  • атеросклероз.




«Ревматология»
Т.Н. Бортная

Ревматоидный артрит — причины, симптомы, лечение

Ревматоидный артрит является хроническим (длительным) заболеванием, которое вызывает воспаление и деформацию суставов. Симптомы могут приходить и уходить или меняться, но обычно включают боль в суставах, утреннюю сковать в них и ограничение движения. Это состояние можно контролировать с помощью комбинации методов лечения.

Ревматоидный артрит является второй наиболее распространенной формой артрита и в России поражает 1-2% населения. В три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Ревматоидный артрит встречается во всех этнических группах, климатах и ​​высотах.

Основная информация

Ревматоидный артрит является следствием изменений в иммунной системе организма, которые (по непонятным причинам) поражают мягкие ткани суставов, вызывая воспаление, отек и боль. Если процесс продолжается, повреждение хряща и других мягких тканей может привести к деформации суставов.

В здоровом суставе хрящ равномерно покрывает кость, действует как подушка и позволяет костям в суставе плавно скользить друг над другом. Сустав содержится в суставной капсуле, которая выстлана синовиальной оболочкой (synovium). Синовиальная оболочка производит синовиальную жидкость — прозрачную жидкость, которая смазывает и питает сустав. Окружающие мышцы, сухожилия и связки поддерживают сустав, позволяя ему двигаться плавно и без боли.

Ревматоидный артрит вызывает воспаление и утолщение обычно тонкого синовия, что приводит к накоплению синовиальной жидкости и вызывает боль и отек. Кроме того, хрящ и кости внутри сустава могут быть повреждены и разрушены, что приведет к потере функции и деформации сустава.

Ревматоидный артрит может повлиять на любой сустав в организме, но обычно поражает мелкие суставы в руках и ногах. При прогрессировании заболевания могут поражаться другие, более крупные суставы. Суставы обычно поражаются симметрично (как левая, так и правая сторона тела).

Состояние может развиваться в любом возрасте, хотя, скорее всего, оно будет развиваться в возрасте от 25 до 50 лет.

Признаки и симптомы

Ревматоидный артрит может развиваться постепенно или очень быстро. Признаки и симптомы могут сильно различаться у разных людей и могут варьироваться от легкой до очень тяжелой. Ревматоидный артрит характеризуется периодами ремиссии (отсутствие симптомов) и обострением или «обострением» (когда симптомы выражены). Иногда есть очевидная причина обострения (физический или эмоциональный стресс, болезнь), но обычно нет очевидного триггера. Течение заболевания у каждого пациента индивидуальна и предугадать развитие болезни невозможно.

Усталость может быть одним из симптомов ревматоидного артрита для людей, с которым сложно справиться. Другие симптомы могут включать в себя:

  • Боль в суставах (основной симптом при ревматоидном артрите)
  • Отек сустава (часто сопровождается покраснением и повышение температуры в его области)
  • Скованность в суставах (обычно хуже по утрам и после периодов отдыха)
  • Боль в мышцах
  • Легкая лихорадка
  • Потеря аппетита
  • Изменения кожи и ногтей
  • Также может возникнуть анемия, часто усугубляющая чувство усталости и общее ощущение нездоровья.

Поскольку ревматоидный артрит является системным заболеванием (то есть он может оказывать влияние на весь организм), симптомы могут быть похожи на наличие гриппа. Ревматоидный артрит может вызвать проблемы с другими частями тела. Они включают:

  • Воспаление кровеносных сосудов (васкулит)
  • Воспаление слизистой оболочки легких или сердца
  • Сухость глаз и рта.

Приблизительно у четверти людей с ревматоидным артритом развиваются маленькие твердые подвижные комочки под кожей, называемые ревматоидными узелками. Они обычно появляются под кожей вокруг суставов и на верхней части рук и ног. Редко ревматоидные узелки могут возникать на тканевых мембранах, которые покрывают легкие и на слизистой оболочке головного и спинного мозга. Ревматоидные узелки обычно не вызывают каких-либо проблем и обычно не требуют лечения.

Приблизительно у каждого шестого человека с ревматоидным артритом развивается значительная деформация сустава в результате повреждения хряща, костей и поддерживающих структур, таких как связки и сухожилия.

Причины ревматоидного артрита

Причина ревматоидного артрита неизвестна. Понятно, однако, что многие факторы участвуют в развитии состояния. Возможные факторы развития ревматоидного артрита включают в себя:

Генетические (наследственные) факторы:

Состояние, по-видимому, встречается в семьях, что предполагает, что генетические факторы могут влиять на его развитие.

Инфекционные агенты.

Возможно, что ревматоидный артрит вызван ненормальным ответом иммунной системы организма (аутоиммунным ответом) на некоторые инфекции.

Гормональные факторы.

Изменения или недостатки определенных гормонов могут быть связаны с развитием ревматоидного артрита.

Факторы образа жизни:

Курение является фактором риска развития ревматоидного артрита

Диагностикаревматоидного артрита

Нет единого теста, который диагностирует ревматоидный артрит. На начальных стадиях может быть трудно отличить ревматоидный артрит от других форм воспаления соединительной ткани, таких как подагра, системная красная волчанка, фибромиалгия и другие. Для диагностики ревматоидного артрита врач обычно проводится следующее:

  • Полная история болезни, включая любую семейную историю ревматоидного артрита
  • Обсуждение текущих симптомов
  • Физическая оценка, например: суставов, кожи, состояние внутренних органов
  • Рентген и / или МРТ
  • Анализы крови

Для диагностики ревматоидного артрита обычно используются два типа анализа крови:

Иммунологические тесты.

Эти тесты оценивают уровни белков и антител в крови, включая белок, называемый ревматоидным фактором (RF), антиядерные антитела (ANA) и иногда другие антитела. Ревматоидный фактор присутствует у 80% людей с ревматоидным артритом.

Маркеры воспаления

Могут проводиться анализы крови для оценки скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Обычно оба маркера повышены у людей с ревматоидным артритом, и они могут быть хорошим индикатором степени заболевания.

Лечение ревматоидного артрита направлено на лечение симптомов. Цели лечения:

  • Уменьшить боль
  • Уменьшить воспаление
  • Минимизировать и / или предотвратить повреждение суставов
  • Максимизировать совместное движение.

Для достижения этих целей обычно рекомендуется сочетание методов лечения. К ним относятся:

Лекарственные средства

К распространенным типам лекарств, используемых для лечения симптомов ревматоидного артрита, относятся:

Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARD).

Это препараты, которые используются для лечения ревматоидного артрита. Они замедляют прогрессирование заболевания, помогая предотвратить постоянное повреждение суставов. К ним относятся метотрексат, лефлуномид и гидроксихлорохин. Считается, что метотрексат является основным препаратом в лечении ревматоидного артрита. Эти препараты назначаются только врачом при наличии определенных анализов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Эти препараты действуют путем лечения воспаления в суставах. Принимать рекомендуются по назначению врача

Кортикостероиды

Эти препараты, например: преднизолон, метипред действуют для уменьшения воспаления и являются более мощными, за счет другого механизма действия, чем НПВП, но обладают большим количеством побочных эффектов. При длительном приеме могут вызывать зависимость.

Биологические препараты

Эти лекарства, которые являются новым типом модифицирующих препаратов, нацелены на различные аспекты иммунной системы, чтобы помочь замедлить прогрессирование заболевания. они включают адалимумаб, этанерцепт и голимумаб. Они работают более эффективно, если их принимать вместе с небиологическим модифицирующими препаратами, таким как метотрексат.

Ряд физиотерапевтических процедур используется для уменьшения боли, улучшения движений, укрепления мышц и сохранения независимости. Рекомендуется проходить физиолечение не в период обострения

Упражнения и отдых

Необходимо соблюдать баланс между физическими упражнениями и отдыхом. При активизации болезни, увеличение отдыха может быть уместным. Отдых поможет уменьшить усталость, боль и воспаление. Упражнения важны для увеличения мышечной силы, уменьшения деформаций суставов и жесткости, а также для поддержания подвижности. Кинезиотерапевт может порекомендовать соответствующий режим упражнений.

Уход за суставами

Совместные методы защиты могут быть эффективными при уменьшении боли в суставах и усталости. Профессиональный терапевт или физиотерапевт может дать совет по этим вопросам. Может быть предложено использование шин или щадящих устройств.

Хирургия при ревматоидном артрите

Когда боль является выраженной и деформации суставов не позволяют выполнять обычные функции (ходьба, самообслуживание), может быть показана операция по восстановлению поврежденных суставов. Обычно это включает в себя протезирование суставов, восстановление сухожилий или удаление воспаленной синовиальной оболочки (синовэктомия).

Бесплатные виды терапии

Все остальные виды терапии (иглоукалывание, медитация, техники расслабления и гомеопатия, пищевые добавки) помогают справиться с симптомами, но не должны заменять основную терапию.

Резюме

Ревматоидный артрит невозможно предупредить, но в большинстве случаев можно поддерживать активную жизнь. Вовремя начатая терапия позволит предупредить развитие тяжелых симптомов. Для получения дополнительной информации и поддержки, пожалуйста, свяжитесь с нами по телефону +7 (4852) 58-88-28.

Ревматоидный артрит. Клиническая картина

Клиническая картина ревматоидного артрита (РА) весьма разнообразна, что относится к тяжести и темпам развития патологического процесса, его преимущественной локализации, системности и обратимости. Эти различия могут быть прослежены от самых ранних до терминальных этапов развития болезни.
Продромальные симптомы РА, если понимать под этим определением любые начальные проявления болезни, не связанные непосредственно с суставами, до развития явной суставной патологии встречаются редко. Однако при целенаправленном ретроспективном опросе удается установить, что по сравнению с контрольной группой больные РА до очевидных проявлений болезни чаще отмечали слабость, повышенную утомляемость, умеренное похудание, ухудшение аппетита, потливость, мышечные боли, онемение или «покалывание» в кистях и стопах. Мы не раз наблюдали больных, у которых в продромальном периоде имелась немотивированная субфебрильная температура.
Ревматоидный артрит чаще начинается в холодное время года. Больные нередко отмечают наличие предшествующих «провоцирующих» факторов — вирусной или бактериальной инфекции, травмы, хирургического вмешательства, пищевой аллергии, введения сыворотки или вакцины, родов, аборта и др. Тем не менее нет никаких оснований считать, что эти факторы прямолинейно связаны с патогенезом заболевания, хотя они, возможно, могут ускорить клиническую реализацию уже существующих патогенетических процессов (повышая капиллярную проницаемость, неспецифически усиливая иммунные реакции по принципу «параллергии» и т. д.).
Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 60—70% больных, особенно оно свойственно лицам среднего возраста (четвертое и пятое десятилетия жизни). Первыми симптомами обычно бывают длительно беспокоящие больного боли в суставах и ощущение утренней скованности в них, затем в течение дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты — чаще периферических мелких суставов. Артралгии и утренняя скованность постепенно нарастают, нередко отмечаются непостоянная субфебрильная температура, общее недомогание, потеря аппетита и похудание.
У 10—15% больных отмечается острый дебют РА, при этом они могут точно указать день начала болезни. В типичных случаях человек ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуждения с трудом встает с постели в связи с выраженной припухлостью суставов, резкими артралгиями и ощущением скованности. При развитии острого полиартрита в дневное время больной внезапно ощущает боль в суставах, которая быстро нарастает в течение нескольких часов, одновременно появляется припухлость в области болезненных суставов. Температура при подобных формах нередко повышается до 38 °С и выше.
У 15—20% больных РА имеет «промежуточный» тип начала по выраженности первых признаков болезни. Очевидная картина полиартрита при этом развивается в течение нескольких дней после первого возникновения артралгий. Несмотря на то что ревматоидный артрит, бесспорно, системное заболевание, суставные проявления составляют основу его клинической симптоматики. Поэтому четкое представление об особенностях суставного синдрома играет важнейшую роль в диагностике болезни и в понимании патологического процесса в целом. Ниже рассматриваются эти особенности.

Начальная локализация артритов

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно поражение суставов кистей — пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Артриты этих групп суставов (отдельные или в сочетаниях) в течение первых месяцев заболевания оказываются основным клиническим синдромом у 65—90% больных. Приблизительно у 50% пациентов ранним проявлением болезни служит вовлечение в процесс плюснефаланговых суставов.
Вообще мелкие периферические суставы поражаются в начальном периоде РА значительно чаще, чем крупные проксимальные. Среди крупных суставов на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже — плечевые. Участие тазобедренных суставов в дебюте заболевания нехарактерно. Весьма часто отмечается боль в шейном отделе позвоночника и височночелюстных суставах.
При любом варианте ревматоидный артрит типичен именно полиартрит, т. е. воспаление 5 и более суставов. Тем не менее возможно начало заболевания с олигоартрита (воспаление 2—4 суставов) и даже моноартрита, причем такой характер суставного поражения может сохраняться в течение нескольких лет. Подобные формы болезни весьма трудны для диагностики (см. раздел Дифференциальный диагноз).
Симметричность суставных поражений — классический признак РА. В начале болезни она наблюдается приблизительно у 70% больных, к концу первого года — у 85% (если учитывать все вовлеченные в процесс группы суставов). Нередко воспаление симметричных суставов не бывает абсолютно синхронным — вначале развивается артрит одного из них, а через несколько дней или недель — второго. Даже в развернутой стадии болезни на фоне симметричного поражения большинства групп воспаленных суставов могут длительно существовать единичные несимметричные артриты. Полная асимметричность суставных поражений, хотя и не исключает aprioriPA, заставляет тем не менее с сомнением отнестись к этому диагнозу.
Своеобразно, что при одностороннем неврологическом поражении (гемиплегия, тяжелые травматические повреждения нервных стволов и т. д.) проявления РА на парализованной или паретичной конечности выражены гораздо слабее или отсутствуют, что создает картину явной асимметричности.
Симметричность при ревматоидном артрите является сугубо качественным понятием и подразумевает одновременное поражение одноименных суставов с обеих сторон. Когда речь идет о межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах, то для признания симметричности считается достаточным поражением любых суставов каждой из этих групп с разных сторон. Так, например, артрит плюснефаланговых и других названных выше суставов считается симметричным при воспалении слева только сустава II пальца, а справа — соответствующих суставов I, IV и V пальцев.
Абсолютной симметричности клинических проявлений обычно вообще не бывает: выраженность припухлости и боли в области одноименных суставов очень часто оказывается различной. То же относится и к суставной деструкции, определяемой рентгенологически. Стадия этих изменений в симметричных суставах обычно совпадает, но их количественная выраженность очень часто бывает неодинаковой. Более того, эрозивные изменения превалируют на доминирующей стороне, т. е. у правшей — справа.
Утренняя скованность представляет собой одну из очень важных черт суставных поражений при РА. В соответствии с определением речь идет об ощущении скованности или тугоподвижности в суставах и в околосуставных группах мышц, максимально выраженном после пробуждения или после длительного отдыха. Это ощущение обычно параллельно активности болезни, при клиническом улучшении оно уменьшается, а при развитии ремиссии исчезает. У больных РА утренняя скованность длится обычно от 30 мин до нескольких часов, а в наиболее тяжелых случаях продолжается почти в течение всего дня.
Механизмы возникновения утренней скованности точно не установлены. Мы полагаем, что они могут быть различны, но одним из наиболее существенных нам представляется воспалительный отек синовиальной мембраны, капсулы сустава и, возможно, также периартикулярных мягких тканей. В период длительного покоя вследствие сниженной микроциркуляции этот отек, по-видимому, нарастает, а при активных движениях уменьшается за счет более активного кровотока в венулах и усиления лимфатического оттока. Именно поэтому больные после пробуждения испытывают потребность активно подвигаться, «разработать» суставы, несмотря на значительные боли.
Среди воспалительных заболеваний суставов наиболее частая и выраженная утренняя скованность свойственна именно ревматоидному артриту. При артритах иной природы она встречается с гораздо меньшей закономерностью, может быть весьма слабой и часто полностью отсутствует. Вторичные синовиты при артрозах сопровождаются кратковременной скованностью (иногда всего несколько минут). При некоторых заболеваниях наблюдается значительная утренняя скованность в мышцах плечевого и тазового пояса (ревматическая полимиалгия) либо только плечевого пояса (шейный спондилез, вовлечение шейного и плечевого сплетения), которая иногда ошибочно связывается соответственно с тазобедренными и плечевыми суставами.
Общие клинические признаки воспаления суставов при РА в основном неспецифичны: припухлость соответствующих суставов; повышение кожной температуры над ними; болезненность при движениях, часто также при пальпации и в покое (особенно при выраженном воспалении); болевые или фиброзные контрактуры, т. е. ограничение амплитуды движений вследствие болей или — на более поздних этапах — фиброзных изменений тканей.
В то же время необходимо подчеркнуть один «отрицательный» специфический признак — кожа над воспаленным суставом при РА никогда не изменяет цвета. Покраснение или явная синюшность требуют пересмотра диагноза либо его уточнения. Следует иметь в виду, что суставы при ревматоидном артрите склонны к вторичной инфекции (обычно Staphylococcusaureus), и поэтому именно инфицирование сустава при РА может быть причиной его покраснения.
Помимо рассмотренных в предыдущих разделах общих черт составного поражения при РА, для полного представления об этой болезни существенна характеристика изменений конкретных суставов. Некоторые из таких изменений в своей совокупности оказываются практически патогномоничными для диагноза.
Суставы кисти в разных сочетаниях поражаются не менее чем у 90% больных. Р. Hench (1944) справедливо назвал именно кисть «визитной карточкой» больного с артритом, причем в наибольшей степени это относится к больным с ревматоидным артритом. На первых стадиях болезни характерны болезненность и припухлость проксимальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом своеобразную веретенообразную форму, пястно-фаланговых суставов (чаще второго и третьего) и лучезапястных суставов (рис. 3.1).
Эти изменения очень часто сочетаются с воспалением сухожильных влагалищ (теносиновитами) мышцсгибателей и особенно разгибателей. Припухлость на тыле кисти по ходу сухожилий разгибателей в связи с их теносиновитом часто трактуют как воспалительный отек или синовиальную гипертрофию лучезапястных суставов. По существу при этом не возникает грубой ошибки, так как с помощью артрографии обнаруживают сообщение между полостью лучезапястного сустава и влагалищами сухожилий разгибателей.
Рисунок 3.1. Симметричная припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов у больной ревматоидным артритом
По мере прогрессирования РА возникают типичные для данного заболевания деформации суставов.
Одной из таких деформаций является дорсальный подвывих шиловидного отростка локтевой кости. Его исходной причиной служит нарастающая гипертрофия синовии нижнего лучелоктевого сустава, приводящая к растяжению локтевой коллатеральной связки, а затем и к ее отрыву от шиловидного отростка, к которому она прикрепляется. В результате шиловидный отросток, не удерживаемый коллатеральной связкой в нормальном положении, смещается вверх.
Одновременно следует заметить, что ревматоидное поражение нижнего лучелоктевого сустава само по себе может заметно ограничивать функцию кисти, вызывая значительную боль при ее вращении.
Выраженные функциональные нарушения нередко вызываются разрывами сухожилий (обычно разгибателей), что резко ограничивает активное разгибание пальцев. Полная невозможность активно разогнуть палец всегда свидетельствует о разрыве сухожилия.
Подвергнуться разрыву может любое из сухожилий разгибателей. Конкретные причины разрыва различны: воспалительная инфильтрация сухожилия (чаще), его «перетирание» о новообразованные костные выросты, травматизация гипермобильной головкой локтевой кости.
Вовлечение в ревматоидный процесс сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев приводит к развитию так называемого синдрома запястного канала. Этот канал ограничен ригидными структурами: с боков и дорзально — костями запястья, с ладонной стороны — поперечной запястной связкой. В нем проходят сухожилия обоих сгибателей и срединный нерв. Поэтому при воспалении сухожилий этот нерв сдавливается; клинические симптомы его сдавления составляют картину синдрома запястного канала. Характерны периодические ощущения боли, жжения, парестезий и кажущейся отечности первых трех пальцев и латеральной (лучевой) поверхности IV пальца.
Эти ощущения усиливаются ночью и нередко облегчаются после применения холода или физических упражнений. Некоторые больные жалуются только на онемение в области иннервации срединного нерва. У других, напротив, преобладает резкая боль, иногда иррадиирующая в предплечье. При значительном сдавлении нерва постепенно развивается атрофия мышц латерального отдела тенара (возвышения большого пальца), затрудняется отведение большого пальца и его противопоставление указательному (больной не может, в частности, завести часы).
Обычно синдром запястного канала бывает двусторонним.
Для диагностики его, помимо характерной клинической картины, используют дополнительное сдавление срединного нерва (сдавление запястья пальцами, жгутом или манжетой сфигмотонометра либо посредством форсированного сгибания кисти), чтобы усилить перечисленные выше симптомы.
Синдром запястного канала встречается при ряде заболеваний, но чаще всего при РА; в редких случаях он бывает первым клиническим признаком этой болезни, опережающим развитие собственно суставных проявлений.
Сдавление локтевого нерва в области лучезапястного сустава происходит реже и, как правило, нерезко выражено. Этот нерв проходит не в запястном канале, а над поперечной связкой (ближе к ладонной поверхности) и поэтому при давлении на него может легче смещаться. К признакам поражения локтевого нерва относятся боль и парестезии в области V пальца и на медиальной поверхности IV, позже — атрофия межкостных мышц и мышц гипотенара.
Наиболее типичным признаком ревматоидного артрита, практически не встречающимся при других артритах, служит отклонение I—IV пальцев в пястно-фаланговых суставах в локтевую (медиальную) сторону—так называемая ульнарная девиация (рис. 3.2). Механизм ее развития, несомненно, является многоступенчатым и трактуется поразному. Большинство авторов, однако, сходятся в том, что хронические гипертрофические синовиты пястно-фаланговых суставов и сухожилий приводят к изменению нормального хода сухожилий, которое в итоге приводит к ульнарной девиации.
Этому отчасти способствует тот факт, что при многих повседневных движениях (отодвигание стула, вращение телефонного диска) пальцы форсированно направляются в ульнарную сторону, и в случае слабости соответствующих сухожилий их возвращение в нормальную позицию затруднено. Очень редко, особенно у молодых лиц, отмечается противоположная — радиальная — девиация
Рисунок 3.2. Выраженная ульнарная девиация при ревматоидном артрите
Остается неясным, почему ульнарная девиация, как и описываемые ниже стойкие деформации пальцев, не наблюдаются при других хронических артритах, например псориатическом. Причина, по-видимому, заключается в том, что необходимое для развития данной патологии поражение сухожилий (по типу хронических гипертрофических или гранулематозных теносиновитов) свойственно именно РА.
Наиболее характерным изменением проксимальных межфаланговых суставов является их веретенообразная припухлость. Этот признак неспецифичен для РА, поскольку свойствен любому воспалению данных суставов при отсутствии воспалительных изменений дистальных межфаланговых суставов. Даже на ранней стадии болезни кожа над проксимальными межфаланговыми суставами может стать несколько пигментированной, особенно у лиц со смуглой кожей.
На поздних стадиях могут развиться типичные деформации — в частности, типа «лебединой шеи», заключающейся в переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе и сгибании в дистальном межфаланговом суставе (рис. 3.3). Полагают, что она бывает следствием дорсального смещения и вторично развившегося повышенного напряжения латеральных пучков межкостных мышц в результате переднего подвывиха соответствующего пястно-фалангового сустава. Этот вид деформации встречается почти у 20% больных, длительно страдающих ревматоидным артритом, и значительно нарушает функцию кисти вследствие невозможности ее эффективного сжатия.

Рисунок 3.3. «Лебединая шея»
Деформация типа «петлицы» («бутоньерки») встречается реже и проявляется в стойком сгибании проксимального межфалангового сустава и разгибании дистального межфалангового (рис. 3.4). Таким образом, создается ситуация, прямо противоположная «лебединой шее». Причина данной деформации — разрыв центральных волокон сухожилия разгибателя, боковые порции этого сухожилия смещаются в ладонную сторону и сгибают проксимальный межфаланговый сустав; за счет последующего смещения и напряжения межкостных мышц такое положение фиксируется и происходит вторичное разгибание дистального сустава.
Рисунок 3.4. Деформация типа «петлицы» («бутоньерки»)
Еще реже встречается «молотообразный палец» — стойкое сгибание дистального межфалангового сустава из-за частичного разрыва сухожилия разгибателя.
Поражение дистальных межфаланговых суставов считается многими ревматологами нехарактерным для РА. Это положение, однако, верно только для ранних стадий болезни. При длительном течении РА на фоне поражения других сочленений кисти артриты дистальных межфаланговых суставов встречаются не столь редко.
Локтевой сустав поражается при ревматоидном артрите часто. Первыми объективными признаками его участия в патологическом процессе чаще бывают ограничение разгибания и (или) сгибания, чем явная воспалительная припухлость. У здоровых лиц на задней поверхности ниже головки лучевой кости обычно хорошо видна бороздка, которая при РА может быть «заполнена» воспалительным отеком либо гиперплазированной синовиальной тканью (при пальпации последняя имеет губчатую консистенцию). Надавливание на эту область часто болезненно.
У ряда больных экссудативные явления в области локтевого сустава выражены значительно и могут сочетаться с ярким бурситом локтевого отростка. Изредка ниже сустава на предплечье наблюдаются разных размеров кисты, которые сообщаются с полостью сустава. При этом гиперплазированная воспаленная синовия или свободно находящиеся в суставной полости крупные частицы фибрина («рисовые тельца») могут выполнять роль клапана, позволяя жидкости поступать из полости сустава в кисты, но не наоборот.
Описывались разрывы капсулы локтевого сустава и воспаленной сумки локтевого отростка с вытеканием синовиальной жидкости в окружающие мягкие ткани с выраженным отеком предплечья. В области пораженного локтевого сустава у отдельных больных РА происходит сдавление локтевого нерва, что в дополнение к описанным выше признакам его сдавления в области запястья проявляется слабостью еще двух мышц — глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья.
Нам пришлось наблюдать уникальный случай нестерпимых длительных болей в области правого локтевого сустава у больной 49 лет, причина которых заключалась в прорастании суставной капсулы типичным ревматоидным паннусом (возможно, через предшествующий разрыв капсулы). Хирургическая синовэктомия привела к полному устранению боли.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Опубликовал Константин Моканов

Общие сведения

Ревматоидный артрит – это хроническая болезнь, которая имеет аутоиммунный характер. Ее природа состоит в системном воспалении соединительной ткани, при котором преимущественно поражаются суставы по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Этиология болезни неясна. Среди населения данное заболевание наблюдается примерно у 0.5 — 1% людей.

Стадии ревматоидного артрита

Развитие ревматоидного артрита происходит постепенно. На первой стадии болезни у человека опухают синовиальные сумки, что провоцирует появление опухоли, болевых ощущений и нагрева вокруг суставов. На второй стадии развития ревматоидного артрита начинается очень быстрый процесс деления клеток, что в итоге приводит к уплотнению синовиальной оболочки. На третьей стадии болезни происходит высвобождение воспаленными клетками фермента, поражающего хрящи и кости. В итоге суставы, пораженные болезнью, деформируются, человек страдает от интенсивной боли и теряет двигательные функции.

Принято также выделять некоторые типы клинического течения ревматоидного артрита:

При классическом варианте заболевание прогрессирует медленно, при этом поражаются и мелкие, и крупные суставы.

При моно— или олигоартрите поражаются в основном крупные суставы, наиболее часто — коленные.

Если у больного развивается ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом, то имеет место лихорадка, потеря веса, озноб, гипергидроз, анемия и др. При этом признаки артрита не являются основными.

Кроме того, существуют и другие типы ревматоидного артрита: синдром Фелти, синдром Стилла, аллергосептический синдром, ревматоидный васкулит; и др.

До сегодняшнего дня нет сведений о точеных причинах данного заболевания. Однако при лабораторных исследований больных ревматоитдным артритом наблюдается возросшее количество лейкоцитов в крови, а также скорость оседания эритроцитов, что свидетельствует об инфекционной природе данного недуга. Существует теория о том, что болезнь развивается как следствие нарушения иммунной системы у людей, имеющих к этому наследственную склонность. В итоге у человек проявляются так называемые иммунные комплексы, откладывающиеся в тканях организма. Это и становится причиной повреждения суставов. Впрочем, при лечении ревматоидного артрита с помощью антибиотиков эффекта не наблюдается, поэтому выше описанную теорию многие специалисты считают неправильной.

Данное заболевание в большинстве случаев чревато для человека инвалидностью, проявляющейся очень рано. Также существует риск летального исхода, который наступает вследствие осложнений инфекционного характера, а также почечной недостаточности.

Первые симптомы ревматоидного артрита проявляются в основном после сильных физических нагрузок, эмоционального перенапряжения, переутомления. Также развитие болезни возможно во время гормональных перестроек и действия на человеческий организм ряда неблагоприятных факторов.

Существует так называемая ревматологическая триада факторов, которые являются предрасполагающими для ревматоидного артрита.

Прежде всего, речь идет о предрасположенности генетического характера: в данном случае имеется в виду склонность к аутоиммунным реакциям.

Следующий фактор – инфекционный. Так, спровоцировать развитие ревматоидного артрита могут парамиксовирусы, гепатовирусы, герпесвирусы, а также ретровирусы.

Еще один важный фактор – пусковой. Это ряд состояний (переохлаждение, интоксикация организма, прием некоторых медикаментов, стрессовое состояние и т. д.), которые могут стать стартовыми для начала болезни.

Изначально болезнь развивается медленно, симптомы ревматоидного артрита нарастают постепенно. Этот процесс может длиться по нескольку месяцев и даже лет, при этом острое развитие болезни имеет место гораздо реже.

В большинстве случаев (примерно две третьи) заболевание проявляется полиартритом, в остальных случаях у больного имеет место моно- или олигоартрит.

Как правило, развитие болезни начинается с воспалительных процессов в пястно-фаланговых суставах указательного и среднего пальцев рук. Соответственно, эти суставы заметно припухают. Параллельно очень часто наблюдается воспаление и припухание лучезапястных суставов.

Как правило, в большинстве случаев поражение суставов при ревматоидном артрите происходит симметрично. Так, при поражении суставов на одной руке, очень часто они поражаются и на другой конечности.

Для суставного синдрома в данном случае характерна скованность по утрам, длящаяся более одного часа. Подобные симптомы возникают также и во второй половине ночи. Человек страдает от так называемых симптомов «тугих перчаток», «корсета», его одолевает спонтанная боль в суставах, которая проявляется постоянно. У больных ревматоидным артритов суставный синдром является монотонным и продолжительным. Болевые ощущения при этом очень похожи на зубную боль.

Иногда у больного также возникают продромальные клинические проявления. Это может быть периодическая преходящая боль, болевые ощущения, которые связаны с вегетативными расстройствами, погодными условиями.

Симптомы ревматоидного артрита параллельно проявляются также поражением мелких суставов стоп, которое происходит также симметрично. Поражение крупных суставов – коленных, плечевых, голеностопных, локтевых – происходит в более позднем периоде развития болезни. До таких проявлений могут пройти недели и даже месяцы. Впрочем, при некоторых видах ревматодиного артрита изначально поражаются именно крупные суставы, а воспаление мелких суставов происходит позже. Подобное течение болезни характерно для пожилых людей.

Часто у больных ревматоидным артритом под кожей проявляются ревматоидные узелки, которые являются очень плотными. Они имеют размер с горошину и появляются немного ниже от локтевого изгиба. Такие узелки могут быть единичными либо они возникают в большом количестве.

Кроме описанных выше симптомов ревматоидного артрита, у людей часто имеет место постоянная слабость, плохой сон и аппетит, иногда периодически их одолевают ознобы и незначительные подъемы температуры тела. Очень часто больные данным недугом за короткое время могут сильно похудеть.

В процессе активного развития заболевания, когда ревматоидный артрит входит в развернутую стадию, у человека проявляется стойкая деформация пальцев. Наиболее часто наблюдается так называемая ульнарная девиация, при которой происходит фиксация кистей и пальцев рук в неправильном положении, отклоняясь кнаружи. Человеку становится трудно сгибать и разгибать руки в запястьях. Параллельно происходит нарушение кровоснабжения, вследствие чего имеет место выраженная бледность кожи на кистях рук и на запястьях. Постепенно происходит атрофация мышц рук.

Болезнь продолжает развиваться, и патологические процессы распространяются и на другие суставы. При этом воспалительный процесс плечевых, локтевых и голеностопных суставов в основном бывает сравнительно легким. Однако при этом суставы становятся тугоподвижными, и больной вынужден ограничивать движения в суставе.

При поражении коленного сустава иногда в его полости накапливается много патологической жидкости, которая начинает растягивать суставную капсулу. Иногда, при тяжелых формах болезни, вследствие избытка жидкости киста разрывается, и жидкость поступает в ткани голени. В итоге развивается отек голени, человек страдает от очень резких болей. Со временем эти проявления проходят, но при последующем развитии воспаления в коленном суставе они могут повторяться.

Иногда воспаление распространяется также на позвоночные сочленения. Наиболее часто происходит воспаление шейного отдела позвоночника, что чревато появлением болей в затылке и шее. В данном случае грубой ошибкой будет лечение больных с помощью массажа, прогревания, мануальной терапии – это только усугубляет ситуацию, так как воспалительный процесс только усиливается.

Ревматоидный артрит протекает волнообразно. Ухудшение состояния человека чередуется с улучшением. Если не предпринять правильного лечения ревматоидного артрита, то страдания человека могут продолжаться на протяжении всей его жизни.

Диагностика ревматоидного артрита

Установить диагноз «ревматоидный артрит» можно путем проведения биохимического анализа крови, рентгеновского исследования суставов, а также изучения клинической картины течения болезни.

Однако в большинстве случаев ввиду неспецифичности ранних симптомов ревматоидного артрита постановка диагноза происходит спустя длительное время после начала заболевания. Врач в процессе опроса, осмотра и изучения анамнеза определяет наличие общих симптомов, утренней скованности, ревматоидных узелков.

Существует также ряд диагностических критериев ревматоидного артрита, которые используют в процессе диагностики. Если у больного имеет место четыре и больше критериев из семи указанных, то можно предположить развитие ревматоидного артрита. Это следующие критерии:
— наличие скованности и тугоподвижности суставов по утрам, которые сохраняются более одного часа;
— наличие артрита, при котором поражаются не меньше трех групп суставов;
— артрит, при котором поражаются пястно-фаланговые, лучезапястные или проксимальные межфаланговые суставы;
— наличие поражение суставов одной группы с обеих сторон;
— присутствие ревматоидных узелков;
— присутствие ревматоидного фактора в сыворотке;
— типичные результаты рентгена.

В процессе реннтгеновского исследования определяется присутствие эрозий кости, а также выраженность разрушения хряща.

Лечение ревматоидного артрита подразумевает правильный подход к процессу в целом. Если в организме присутствует инфекция, больному назначают прием антибактериальных препаратов. Если внесуставные проявления не выражены ярко, для лечения (суставного синдрома нужно подобрать нестероидные противовоспалительные препараты. Также в суставы, в которых наблюдается выраженное воспаление, вводятся кортикостероидные средства. Также больным часто назначаются курсы плазмафереза.

При лечении ревматоидного артрита важно обратить особое внимание на профилактику остеопороза. В качестве мер подобной профилактики необходимо пополнить рацион питания продуктами, богатыми кальцием, животными белками. В то же время из рациона нужно исключить блюда с большим содержанием поваренной соли.

Кроме того, в комплексную терапию заболевания включают и лечебную физкультуру, которая способствует подвижности суставов.

Лечение ревматоидного артрита проводится и путем применения физиотерапевтических процедур, а также санаторно-курортного лечения. Однако подобные методы имеют эффект только при легкой форме ревматоидного артрита.

Излечение ревматоидного артрита происходит примерно в 20% случаев. Правильный подход к терапии и даже лечение ревматоидного артрита народными методами дают возможность значительно облегчить общее состояние больного.

В данном случае следует учесть, что лечение ревматоидного артрита народными средствами предполагает предварительное одобрение лечащего врача. К тому же больному следует настроиться на длительный процесс: лечение этой болезни продолжается иногда несколько лет, а поддерживающая терапия вообще может продолжаться постоянно.

Доктора

специализация: Ревматолог / Артролог

Петросов Сергей Николаевич

8 отзывовЗаписаться

Иризелян Галина Анатольевна

нет отзывовЗаписаться

Рыкова Марина Владимировна

4 отзываЗаписаться

Лекарства

Профилактика ревматоидного артрита

В качестве профилактических мер подразумевается борьба с лишним весом, так как дополнительный вес способствует увеличению нагрузки на суставы. Важно разработать правильный рацион питания с учетом выше изложенных рекомендаций. Кроме того, специалисты настоятельно советуют избегать постоянно повторяющихся стрессовых ситуаций.

Кроме непосредственно ревматоидного артрита у больных часто наблюдаются осложнения в работе ряда внутренних органов – сердца печени, почек, кишечника, сосудов. Очень серьезным осложнением артрита считается ревматический воспалительный процесс в мышцах, который называется полимиалгией. Такие осложнения ревматоидного артрита не только значительно ухудшают качество существования больного, но и могут угрожать его жизни.

Диета, питание при ревматоидном артрите

Диета при ревматоидном полиартрите

  • Эффективность: лечебный эффект через 3-6 месяцев
  • Сроки: 2-6 месяцев
  • Стоимость продуктов: 1700-1800 рублей в неделю

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *