Расширение пищевода

Пищевод

Общая характеристика пищевода

Пищевод относится к основным отделам пищеварительного тракта. Соединяя глотку с желудком, он участвует в проглатывании пищи. Этот процесс позволяют осуществить перистальтические мышцы пищевода, которые, сокращаясь, проталкивают пищу к желудку.

Длина этого органа у взрослого человека находится в пределах 23-30 см, тогда как толщина составляет всего от 4 до 6 мм.

Состоит пищевод из трех частей:

  • Шейная часть. Длина ее составляет порядка 5-6 см, она расположена между позвоночным столбом и трахеей;
  • Грудная часть, длина которой около 17-19 см, находится вдоль заднего средостения. Также проходит между позвоночником и трахеей, ниже располагается между аортой и сердцем;
  • Брюшная часть находится между кардиальной частью желудка и диафрагмой. Длина ее составляет от 2 до 4 см.

Ширина пищевода неравномерна, он сужается в области сочленения пищевода и глотки, далее – в области, где прилегает к левому бронху, и, наконец, имеется сужение в том месте, где пищевод проходит через диафрагму.

Строение пищевода

Пищевод представляет собой полую трубку, стенка которой состоит из нескольких слоев:

  • Слизистая оболочка выстилает полость пищевода. В ее состав входят слизистые железы, выделяющие секрет, который облегчает продвижение пищи во время глотания;
  • Мышечная оболочка расположена в два слоя: наружный продольный и циркулярный внутренний. Они работают по принципу антагонистов: первый расширяет пищевод, второй – сужает. Нижняя часть мышечной оболочки образует так называемый нижний пищеводный сфинктер – плотное мышечное образование, отделяющее пищевод от желудка;
  • Адвентициальный слой, состоящий из соединительной ткани, выстилает внешнюю поверхность органа. Благодаря нему пищевод соединен с окружающими его органами. За счет рыхлости оболочки пищевод получает возможность изменять свои размеры: растягиваться, сужаться и т.д.

Функции пищевода

Основная задача органа состоит в доставке пищевого комка к желудку, иначе эта функция называется транспортной или моторной.

Также задача пищевода состоит в смазывании пищи, проходящей сквозь него. Материал для смазки вырабатывают секреторные железы слизистой оболочки, выстилающей полость органа.

Наконец, пищевод призван служить защитой от проникновения пищи из желудка обратно, то есть он способствует продвижению пищи только в одном направлении.

Заболевания пищевода

Орган подвержен целому спектру различных заболеваний. Отсутствие адекватного лечения пищевода не просто ведет к появлению боли, но и способно нарушить всю работу органов пищеварения. Наиболее распространенные заболевания описаны ниже:

  • Кардиоспазм относится к группе нервно-мышечных заболеваний. Выражается в нарушении рефлекторного открытия сфинктера, вследствие чего пища не может попасть в желудок. Причины возникновения заболевания изучены не до конца. На фоне кардиоспазма возникают различные осложнения, обусловленные задержкой пищи в области пищевода. У взрослых она может привести к развитию рака пищевода и желудка, различным воспалениям. У детей – к абсцессам легких, бронхопневмонии и др.;
  • Грыжи пищевода как разновидность диафрагмальных грыж. Заболевание носит врожденный, травматический или приобретенный характер. Характеризуется смещением части желудка, брюшной зоны пищевода в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. При грыже пищевода возникают жалобы на отрыжку, боли в грудной клетке и верхней части желудка, изжогу. Чаще всего такие симптомы наблюдаются после обильного приема пищи. В некоторых случаях возможно возникновение рвоты;
  • Доброкачественные новообразования. Их развитие протекает медленно и редко сопровождается симптомами. Как правило, обнаруживаются они случайно, когда пациент обращается с жалобами на нарушения глотания, которые наблюдает в течение нескольких лет;
  • Рак пищевода имеет выраженную симптоматику. На ранних стадиях пациент может ощущать дискомфорт в области грудины, дисфагию, похудание и повышенное слюноотделение. Позже развиваются выраженные боли в пищеводе. В настоящее время рак пищевода – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний органа (60-80% от общего числа диагностированных заболеваний). Как правило, развивается у пациентов, чей возраст около 50-60 лет, чаще наблюдается у курящих и злоупотребляющих алкоголем;
  • Эрозия пищевода сопровождается, как правило, ощущением изжоги и болями, которые становятся отчетливее при поглощении жесткой и сухой пищи. В утренние периоды может наблюдаться тошнота вследствие попадания желудочного сока в область пищевода. Как результат – развивается раздражение слизистой оболочки, перетекающее в воспаление и затем – в эрозию пищевода. Обнаружить данное заболевание можно только при проведении гастроскопического обследования. Лечение пищевода в данном случае должно нести незамедлительный характер, поскольку велика вероятность возникновения кровотечения и развития рубцов. Как правило, при эрозии пищевода назначают специальную диету, включающую продукты, не влияющие на выделение соляной кислоты;
  • Инородное тело в пищеводе хоть и не относится к заболеваниям непосредственно, однако является частой причиной обращения к врачу. Как правило, в пищеводе могут застрять кусочки пищи, случайно проглоченные предметы и т.д. Чаще всего в таких ситуациях ощущается боль в пищеводе, отмечаются затруднения при глотании и, если вовремя не устранить причину, ухудшается общее состояние.

Методы исследования пищевода

Назначить адекватное лечение пищевода врач способен лишь в случае, если правильно поставлен диагноз. С этой целью в медицине применяются различные методы обследования:

  • Рентгеноконтрастное исследование позволяет обнаружить изменения в положении пищевода, выявить наличие сужения, сдавливания, а также иные нарушения. Эффективен этот метод при постановке таких диагнозов как грыжа пищевода, изменение рельефа внутренней (слизистой) оболочки пищевода и ряд других;
  • При эзофагоскопии удается подробно рассмотреть внутреннюю стенку пищевода, уточнить ее состояние, а также, в случае необходимости, произвести биопсию. Этот способ часто используется при диагностировании воспалительных и опухолевых процессов в пищеводе;
  • Эзофаготонография и эзофагокимография используются для регистрации сокращений, тонуса и давления внутри стенки пищевода;
  • Дисфункция кардиального сфинктера позволяет оценить уровень pH пищевода.

Мегаэзофагус

Мегаэзофагус — патологическое расширение пищевода в связи с нарушением его моторной функции вследствие пареза или паралича. Возможно развитие как первичного – врожденного (часто породного) заболевания, так и вторичного, связанного с системными заболеваниями организма, или идиопатического мегаэзофагуса.
Этиология данной патологии до конца не изучена. Тем не менее, установлено, что расширение пищевода и снижение его перистальтики вероятно при нарушении иннервации пищевода — недостаточно развитой ткани пищевода во время эмбрионального развития животного.
Патогенез. Мегаэзофагус у животных связан не с повышением тонуса кардиального сфинктера, а с нарушением его физиологических функций (открытия и закрытия). Так, кардиальный сфинктер может быть закрыт при отсутствии открывающего рефлекса, имея при этом нормальный тонус, либо открыт — при потере своего тонуса.
Мегаэзофагус клинически подразделяется на генерализованный и сегментарный. По происхождению он может быть первичным или вторичным.
Первичный мегаэзофагус обусловлен дефицитом сенсорных нейронов, иннервирующих пищевод или находящихся в самом глотательном центре. Так как сенсорные импульсы отсутствуют, то у животного не возникает ощущения пищевого комка в пищеводе, а, следовательно, не начинается перистальтика, то есть движение стенок пищевода, обусловливающего продвижение пищи от глотки к желудку. Также не происходит и рефлекторного открытия кардиального сфинктера. Следствием этого является застой пищевого комка в пищеводе на 12 и более часов, что часто заканчивается срыгиванием непереваренной пищи. Заболевание может быть также следствием асинхронной двигательной деятельности пищевода и кардиального сфинктера.
У молодых собак (щенков) мегаэзофагус возникает вследствие незрелости эзофагиальной ткани и часто может проходить с возрастом.
Вторичный мегаэзофагус может быть связан с миастенией, полимиозитом, полимиопатией, полиневритом, аутоиммунными заболеваниями, в частности, системной красной волчанкой, гипотиреозом, гипоадренокортицизмом или отравлением тяжелыми металлами, токсическими поражениями при столбняке, травматическими поражениями ствола головного мозга, может быть в комплексе последствий чумы плотоядных, при тяжелых кахексиях. У кошек вторичный мегаэзофагус наблюдается как симптом типичной клинической картины синдрома семейной вегетативной дисфункции кошек. Миастения (myasthenia gravis) также была выявлена у кошек с мегаэзофагусом. Также у кошек наблюдали мегаэзофагус, обусловленный пилорической обструкцией, которая улучшалась при пилоротомии.
Самым распространенным осложнением мегаэзофагуса являются эзофагиты, эрозия слизистой оболочки пищевода, прободение пищевода и медиастинит. При аспирации не переваренных кормовых масс при регургитации часто развивается аспирационная пневмония. Часто это происходит вследствие задержки дыхания во время глотания со стороны дыхательного центра.
Симптомы. Чаще всего симптомом мегаэзофагуса является срыгивание непереваренной пищей сразу после кормления, либо через несколько часов. При этом наблюдается пищевой комок вытянутой формы, как правило, в слизистой оболочке без примеси желчи и желудочного сока, что свидетельствует о том, что пища не достигла желудка.
Владельцы животных часто путают рвоту и срыгивание. Когда хозяин говорит о «рвотных позывах», чаще всего у животного происходит пассивное срыгивание и приступы асфиксии, то есть нарушение дыхания, животное как бы «задыхается» во время приступа. Часто после срыгивания животное может тут же проглотить этот же пищевой комок.
В начале заболевания аппетит животных не уменьшается, напротив, многие владельцы характеризуют его как «волчий голод», животное постоянно просит корм, так как пища не достигает желудка, не переваривается и не наступает чувства насыщения. Также больные животные подвержены кахексии.
Самым распространенным осложнением мегаэзофагуса является аспирационная пневмония и как следствие появляются симптомы отказа от корма, вялости, иногда кашля и одышки, а также выделений из носа, повышенной температуры. Частой причиной гибели животных при мегаэзофагусе является именно вторичная аспирационная пневмония.
При дальнейшем развитии заболевания возникает воспаление слизистой и мышечной оболочек пищевода, что может закончиться дегенерацией нервных сплетений в мускулатуре пищевода, его прободением и попаданием непереваренной пищи в грудную полость. Последнее, в свою очередь, приводит к развитию медиастинита и может закончиться гибелью животного без адекватной и экстренной хирургической помощи.

Диагностика. Следует проводить тщательный осмотр и собирать подробный анамнез животного. Также следует четко дифференцировать первичный и вторичный мегаэзофагус. При подозрении на идиопатический мегаэзофагус в первую очередь проводится рентгенография: обзорная и контрастная.
На обзорном рентгеновском снимке визуализируется, как правило, расширенный пищевод, заполненный газом, и мягкие ткани, а также пищевой комок. После дачи контрастного вещества (сульфата бария) подтверждается задержка пищи в расширенном пищеводе. При этом в области впадения пищевода в желудок визуализируется его сужение. Это происходит в результате нормального физиологического функционирования кардиального сфинктера желудка. Барий может частично попадать в желудок. Чаще всего происходит расширение в грудном отделе пищевода, так как там способность ткани пищевода к расширению больше. Но может быть и в шейном отделе, а также генерализованное расширение (чаще у кошек). Следует дифференцировать дивертикул пищевода и патологию сосудистого кольца (особенно у молодых животных).
Иногда возможно проводить эзофагоскопию. Это позволяет выявить степень изменений слизистой оболочки пищевода, однако не дает возможности дифференцировать первичный и вторичный мегаэзофагус и дивертикул пищевода.
Лечение. Назначают как медикаментозное, так и хирургическое лечение, а также поддерживающую терапию, режим кормления и диету. У молодых животных с мегаэзофагусом прогноз лучше, чем у старых. При правильном уходе и питании с возрастом происходит нормальное развитие ткани пищевода и его тонуса, и патология устраняется. Зарегистрированы случаи транзиторной формы заболевания у молодых животных со спонтанным излечиванием.
При безуспешной медикаментозной терапии и необходимости хирургического вмешательства применяют модифицированную миотомию Геллера, при которой рассекают мышцу пищевода и мышцу кардии желудка, что облегчает прохождение пищи в желудок, однако это не излечивает от расширения пищевода. После операции все равно показано пожизненное применение медикаментозных препаратов, улучшающих перистальтику пищевода. Такой метод применяют редко. Чаще животное остается просто на медикаментозном лечении.
Для животных с мегаэзофагусом показано кормление с возвышенности, чтобы облегчать акт глотания. Миска должна находиться на уровне холки животного, а не на полу. Маленьких щенков и кошек можно носить на плече в вертикальном положении, чтобы облегчать прохождение пищи. Корм должен быть полужидким и высококалорийным. Чаще всего назначается специализированный диетический ветеринарный корм. Кормление должно быть малыми порциями и дробным до 4-6 раз в день.
При возникновении аспирационной пневмонии необходимо комплексное лечение антибиотиками, симптоматическими препаратами, облегчающими состояние животного (жаропонижающие, противорвотные и др.).
При своевременном обращении к ветеринарным специалистам прогноз всегда более благоприятный. Даже если животное невозможно вылечить окончательно, можно предпринимать меры, улучшающие качество жизни питомца. Поэтому самым основным советом для владельца животных с появлением симптомов недомогания, отказом от корма, похудания, рвоты или срыгивания является как можно скорейшее обращение к врачу, проведение соответствующей диагностики и назначение адекватной терапии. Помните — здоровье вашего питомца зависит от вашего внимания к нему!

Открытая перегородка между желудком и пищеводом вызывает заброс содержимого вверх, что повреждает и приводит к изъязвлению слизистой оболочки. При этом у больного появляется жжение за грудиной, боль в эпигастрии и отрыжка кислым содержимым. Устранить проблему можно, если убрать факторы, что ее провоцируют. При тяжелой степени недостаточности рекомендуется выполнение операции.

Кроме верхнего, есть также нижний сфинктер желудка.

Сфинктер пищевода: функции

По пищеводной трубе комок еды (болюс) двигается изо рта в полость желудка. Перемещению комка способствует перистальтика пищеводной трубки.

В ответ на проглатывание болюса глоточный клапан расслабляется, комок пищи свободно проходит в полость пищевода, дальше попадает на открытый кардиальный клапан, оттуда в желудочную область.

  1. Верхний пищеводный сфинктер (ВПС или глоточный клапан) – полость глотки от полости пищевода, находится на высоте седьмого шейного позвонка. Он не даёт обратный ток пищи, создает барьер для заброса в глотку и дыхательные пути.
  2. Низкий пищеводный сфинктер (НПС или кардиальный клапан) – располагается на переходе кардиального отдела пищеводной трубки в полость желудка, в том месте, где эпителиальные клетки пищеводной трубки переходят в желудочную слизистую. В норме клапан размыкается в момент прохода пищевой массы. Другое время он зажат, чтобы содержимое желудка не попадало назад в пищеводный канал.

Перистальтика глотания работает таким образом, что предыдущий глоток угнетается волной перистальтики следующего глотка. Если первый глоток не успел пройти весь участок, процесс нарушается, угнетается пищеводная перистальтика, расслабляется нижний кардиальный клапан.

Нормальная перистальтика появляется только тогда, когда пищевод полностью освобождается от предыдущего болюса, этому способствует медленное глотание.

Регулирует работу сфинктеров вегетативная система. Система нервов активирует и расслабляет тонус кардиального участка. Если пищевые массы в просвете пищеводной трубы отсутствуют, нижний пищеводный сфинктер сжимается. И наоборот, клапан открывается, чтобы дать проход пищевым массам в полость желудка.

Особенности строения

Роль

Волокна образуют сфинктер. Когда мышцы сокращаются, просвет в районе сфинктера смыкается (уменьшается в диаметре). В органе есть два сфинктера:

  1. Кардиальный или нижний сфинктер пищевода. Этот сфинктер расположен на границе пищевода с желудком. При продвижении еды в желудок кардиальный сфинктер приоткрывается. До этого он сомкнут за счет мышечного тонуса. Это препятствует проникновению содержимого желудка в пищевод.
  2. Пилорический сфинктер или привратник (верхний). Отделяет пилорическую область желудка от 12-перстной кишки. В его функции входит регуляция поступления содержимого желудка в 12-перстную кишку.

Работа

Кардия желудка представляет собой клапан, который отделяет брюшную полость от тканей пищевода (он расположен между ними). Иными словами, это преддверие желудка. Кардия имеет основную функцию — блокирует заброс пищи. В состав содержимого органа входит кислота, а в пищеводе реакция может быть нейтральной либо щелочной. Давление в желудке выше, чем внутри пищевода, поэтому важно, чтобы при раскрытии нижнего сфинктера содержимое не оказалось на слизистой пищевода.

Функциональные нарушения

Сбой в работе сфинктеров происходит отдельно в одном из них или же развиваются сразу в двух. Известно 2 типа расстройства пищеводных клапанов:

  • повышенный тонус – при прохождении болюсных масс функциональный орган открывается не полностью, во время этого развивается дисфагия, то есть глотание нарушается;
  • сниженный тонус клапанов – происходит заброс пищи, желудочной массы в обратную сторону: в нижние и верхние отделы пищеводного канала, глотку, ротовую полость.

Недостаточность кардии пищевода, лечение которой должно проводиться под контролем врача, а также расстройства глоточного сфинктера нарушают работу всего желудочно-кишечного тракта, что вызывает разные патологии.

В диагностике патологий ЖКТ​ важную роль играют инструментальные методы обследования, отличающиеся высокой информативностью и точностью. С целью ее выявления могут быть назначены следующие диагностические мероприятия:

  • Фиброгастроскопия. Предполагается проглатывание зонда, оснащенного видеокамерой, через которую на компьютерный монитор выводится картинка внутреннего состояния исследуемого органа. Посредством такой диагностики становится возможным выявление патологий пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки.
  • Суточная РН-метрия. Проводится с целью определения кислотного уровня желудочного сока на протяжении суточного периода. Регистрация данных, полученных во время процесса обследования, производится в виде графика.
  • Рентгенография. Используется контрастное вещество, чаще всего применяется барий. Такое обследование проводится на голодный желудок в утреннее время суток. Суть процедуры заключается в выпивании контраста с последующей регистрацией снимков в различных положениях тела.
  • Монометрия пищевода. Со специальных датчиков снимают различные показатели в пищеводе во время глотка воды. Позволяет определить сократительную функцию пищевода, скоординированность перистальтики с работой сфинктера. Оценивается длительность расслабления, остаточное давление, длительность и скорость сокращения.

Состояние обратное недостаточности кардии называется ахалазия, характеризуется сужением отдела пищевода.

Повышение энергичности клапанов

Усиленный тонус клапанов развивается в результате высокой импульсации симпатических нервов. По локализации выделяют две формы этого состояния:

  1. Увеличение активности глоточного клапана – вызывает нарушение первоначального момента глотания. Это состояние приводит к развитию кашля, першения в горле, иногда возникает боль, изжога при обратном попадании непереваренных кусков пищи в глотку.
  2. Повышение тонуса нижнего клапана пищеводного канала – приводит к скоплению пищевых комков в кардиальном отделе пищевода, что вызывает его расширение. Человек чувствует тошноту, переполненность после еды, может возникнуть рвота.

Увеличение клапанной деятельности впоследствии приводит к развитию структурных изменений на слизистой пищеводного тракта.

Этиология и патогенез рефлюкс-ззофагита.

Может быть первичным заболеванием, но чаще сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни, стенозу привратника, холециститу; возникает после резекции кардии, при портальной гипертензии, больших опухолях брюшной полости, склеродермии и других болезнях. Главная причина рефлюкс-эзофагита — желудочно-пищеводный рефлюкс, появление которого связано с понижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, замедлением опорожнения желудка и повышением внутрижелудочного давления, ослаблением перистальтики пищевода (пищеводного клиренса), недостаточностью привратника, нарушением пилородуоденальной моторики и дуоденогастральным рефлюксом, анатомическими изменениями кардии.

Ретроградное поступление желудочного содержимого в пищевод обозначают желудочно-пищеводным рефлюксом. У морового человека давление в желудке выше, чем в пищеводе, но его содержимое в пищевод не забрасывается. Плавным компонентом антирефлюксного механизма является нижний пищеводный сфинктер, представляющий собой циркулярную гладкую мышцу, находящуюся у здорового человека в состоянии тонического сокращения. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается в связи с воздействием некоторых лекарств (нитраты, нитриты, эуфиллин, антихолинэргические, седативные и снотворные средства, в-блокаторы, фентоламин, дофамин, морфин, прогестерон и др.), пищевых продуктов (кофе, шоколад, жиры, цитрусовые, томаты, алкоголь, курение и др.). Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера может быть связано также с непосредственным поражением циркулярной мышцы (склеродермия и др.), воздействием простагландинов Е1, E2, А2, освобождающихся при воспалительных процессах любой локализации. Желудочно-пищеводный рефлюкс с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии, ахалазия) часто сопровождают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и являются причиной развития рефлюкс-эзофагитов вследствие длительного контакта агрессивного желудочного содержимого с пищеводом. Гастроэзофагальный рефлюкс без эзофагита не всегда характеризуется симптомными проявлениями.

Выраженный гастроэзофагальный рефлюкс часто, по не всегда возникает при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Он может быть связан с ожирением, увеличением внутрибрюшного давления и иногда с курением. Его прогрессированию способствуют частые пребывания больного с низко опущенным верхним отделом туловища, что в ночное время может характеризоваться учащением и усилением гастроэзофагального рефлюкса. Повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагальном рефлюксе оказывают соляная кислота, пепсин, желчь, панкреатические ферменты, фосфолипиды. содержащиеся в забрасываемом желудочном содержимом. Наряду с недостаточностью кардии при выраженном рефлюкс-ззофагите может сформироваться стриктура пищевода. как его типичное осложнение.

Клинические симптомы

1. Изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке. при переедании.

2. Кислые и горькие отрыжки, заброс кислого содержимого в рот, но больные часто затрудняются в оценке вкуса.

3. Избыточная саливация во время сна.

4. Ослабление перечисленных симптомов при приеме антацидов.

5. Боли в грудной клетке, напоминающие стенокардию, чувство переполнения после еды, кашель, охриплость голоса, боли в горле, горечь во рту, неприятный запах изо рта, икота рассматриваются в качестве атипичных симптомов рефлюкс-эзофагита. Однако некоторые из перечисленных выше симптомов могут исчезнуть после успешного лечения рефлюкс-эзофагита.

6. Рефлюкс-эзофагит иногда протекает бессимптомно.

Механизмы развития основных клинических синдромов представлены в таблице:

Исследования

Для оценки высоты и интенсивности гастроэзофагального рефлюкса используется внутрипищеводная рН-метрия. По изменению рН от нейтральной реакции к кислой судят о забрасывании содержимого желудка в пищевод. Кислотный рефлюкс определяется по падению интрапищеводного рН ниже 4, патологическим считается рефлюкс, если его продолжительность превышает 5 мин. По наименьшему значению рН оценивается интенсивность рефлюкса. По изменению рН в брюшном, ретрокардиальном и аортальном сегментах пищевода определяют высоту желудочно-пищеводного рефлюкса.

По результатам эндоскопического исследования определяют выраженность рефлюкс-ззофагита:

Степень I. Слабо выраженная очаговая или диффузная эритема и рыхлость слизистой пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая сглаженность желудочно-пищеводного соединения, исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов. Нарушения целостности слизистой оболочки отсутствуют (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь без эзофагита).

Степень II. Наличие одной или более поверхностных эрозий с или без экссудата, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода (пятисантиметровая круговая зона слизистой пищевода выше желудочно-пищеводного соединения).

Степень III. Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода менее 50%.

Степень IV. Циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю пятисантиметровую зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения, и с распространением на дистальный отдел пищевода.

Степень V. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.

Гистологические признаки воспаления в слизистой оболочке абдоминального отдела пищевода могут иногда выявляться, даже если при эндоскопическом исследовании в этих отделах пищевода отсутствовали макроскопические признаки эзофагита. Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, отеком слизистой и подслизистой оболочки, вакуольной дистрофией и акантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, макрогематомы. Об эзофагите свидетельствует наличие изменений хотя бы в одном биоптате.

Общие лечебные мероприятия

Для уменьшения гастроэзофагального рефлюкса в большинстве случаев бывает достаточно проведения общих мероприятий по изменению стиля жизни больного:

1. Снижение веса (см. росто-весовые диаграммы и диеты, уменьшающие вес).

2. Прекратить курение.

3. Поднять головной конец кровати примерно на 15 см.

4. Не переедать (регулярный прием пищи малыми порциями).

5. Не принимать пищу менее чем за 3 ч до сна.

6. Избегать горячего питья или алкоголя перед сном.

7. Не использовать лекарства, оказывающие отрицательный эффект на моторику пищевода (нитраты, антихолинергические препараты, антидепрессанты, антагонисты кальция), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты, препараты калия).

Уменьшение активности сфинктеров

Понижение тонуса гладкой мускулатуры непосредственно приводит к тому, что клапан пищевода не закрывается (лечение выясним далее). При этом пищевые комки перемещаются обратно в верхние отделы пищеварительного канала. Это состояние имеет проявления разного характера и зависит от того, где локализуется сниженный тонус – в нижней или верхней части.

  1. Уменьшение активности верхнего сфинктера вызывает заброс кусочков пищи в обратном направлении, непереваренные остатки еды попадают в глотку, гортань, верхние дыхательные пути, что вызывает у пациента першение, во время или после еды человека мучает кашель. Если пищевой кусок попал в гортань или же трахею, может развиваться удушье. Пациент постоянно срыгивает съеденной пищей или пустым воздухом.
  2. Недостаток нижнего пищевого сфинктера приводит к таким серьезным последствиям, как эрозивный эзофагит. Регулярный заброс желудочной массы в нижние отделы канала, сниженный тонус кардиального клапана играет основную роль в патогенезе рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это ведет к язвенным и эрозивным поражениям слизистой оболочки пищеварительной трубки.

На пониженный тонус оказывает непосредственное влияние парасимпатическая система, а также уменьшение импульсов нервных волокон симпатической части.

Гимнастика – не единственный метод лечения

ЛФК при рефлюкс эзофагите – важный компонент терапии. Однако подход к ГЭРБ должен быть комплексным, включающим не только гимнастику, но и лечение препаратами, физиотерапию, диету. Пациентам рекомендуют придерживаться следующих принципов здорового питания:

  1. При эзофагите кушать следует часто, но немного.
  2. Во время еды нужно сидеть ровно, чтобы пищевод находился в прямом положении.
  3. 30 минут после приема пищи не ложиться.
  4. Не кушать слишком холодную или слишком горячую пищу.
  5. Каждый кусочек тщательно пережевывать.

Диета при ГЭРБ с эзофагитом должна быть разнообразной. Дополняют рацион витаминно-минеральными комплексами. Для успешной терапии важно полное взаимопонимание врача и пациента.

Органические нарушения работы сфинктеров

Структурные изменения или нарушение анатомического состава разных участков пищеварительной трубы ведут к расстройству работы пищевых клапанов. Рубцы, стриктуры, опухоли пищевода нарушают работу сфинктера, так как функциональный орган сужается и не может расшириться даже в том случае, если гладкая мускулатура расслабляется.

Расширение просвета сфинктера развивается при дивертикулах, когда формируется выпячивание стенки пищевода. К органическому увеличению диаметра приводит и растяжение стенок нижнего отдела, которое изначально формируется при повышенном тонусе кардиального клапана.

В результате этого у пациента развиваются следующие признаки:

  • скверный запах изо рта – в полости пищевода развиваются гнилостные реакции;
  • болезненность (боль при глотании пищи) – болевые ощущения появляются как при сниженном, так и при повышенном тонусе клапанов;
  • нарушение проглатывания (дисфагия) — имеет такие проявления: кашель во время проглатывания еды, отрыжка съеденной пищей или же воздухом, дискомфорт после глотания пищевого комка.

Дисфагия чаще возникает при глотании твёрдых кусков. Если рацион состоит из жидких и мягких блюд пюреобразной консистенции, тогда проблемы с проглатыванием еды возникают реже.

Причины

Недостаточность розетки кардии может быть вызвана изменениями структуры либо строения различных пищеводных отделов. Рубцовые образования способны приводить к сужению сфинктера, которое сохраняется, если мышцы расслаблены. Диаметр сфинктеров может увеличиваться при дивертикуле. Помимо этого, расширение иногда провоцирует растяжение тканей нижней области органа из-за нарушения функционирования одного из сфинктеров (кардиального). В таких случаях он ослаблен и не может правильно работать.

Сфинктер пищевода: как лечить

Задача терапевтических лечебных мер состоит в том, чтобы восстановить нормальный процесс прохождения еды по пищеводному каналу. Для лечения клапана пищевода применяются лекарственные препараты и манипуляции. Доктор подбирает терапию, учитывая вид и характер нарушения работы клапанов.

  • спазмолитические средства – понижают тонус гладких клапанных мышц;
  • прокинетические средства – повышают тонус гладких мышц, укрепляют сфинктер между желудком и пищеводом (как известно, нередки случаи, когда не закрывается клапан между пищеводом и желудком), а также верхнего глоточного клапана.

Лечение сфинктера пищевода хирургическим путем

Если консервативная терапия не принесла эффекта, либо для достижения постоянного результата применяется оперативное вмешательство.

Бужирование – это расширение просвета стенозного пищеводного канала. Для процедуры применяется специальный зонд, оснащённый светом и оптикой. Суженные участки расширяются при постепенном введении зонда. Бужи подбираются разные по размеру, по гибкости в зависимости от характера стеноза. Подробнее об этой процедуре можно прочесть в этой статье.

Пищеводная пластика – при помощи хирургической операции уменьшается просвет сфинктера посредством ушивания гладкой мускулатуры. Такую процедуру делают при эрозивном эзофагите.

Симптоматика

Самый яркий симптом кардиальной недостаточности – изжога, которая дает о себе знать вне зависимости от приема пищи. Кроме нее, нарушению сопутствуют следующие проблемы:

  • отрыжка воздуха с привкусом горечи или кислоты;
  • ноющая или жгучая боль в области грудины;
  • болевые ощущения в эпигастральной области;
  • урчащие звуки в кишечнике;
  • навязчивая тошнота, внезапная рвота;
  • повышенная утомляемость, головокружение, слабость.

Эти состояния могут сопровождаться головокружениями, урчанием в животе и появлением белого налета на языке, который свидетельствует о воспалении стенок пищевода.

ОБРАЩАЕМ ВНИМАНИЕ! Не затягивайте гастрит или язву до рака желудка, лучше перестраховаться, а для этого понадобится. читать историю Галины Савиной >>

Как укрепить сфинктер пищевода?

Кроме хирургических методов, восстановить работу низкого пищеводного клапана можно при помощи физиотерапевтических процедур. Физиологи подошли к этой проблеме комплексно: на пищеводный канал и рядом расположенные органы они воздействуют токами различной частоты. Эффективно себя показали:

  • диадинамические токи (ДДТ);
  • лекарственный электрофорез.

Эти процедуры можно проводить вместе с введением внутреннего зонда. Таким образом, повышается микроциркуляция органа, лучше проходит заживление, отмечается легкое обезболивающее действие. Так без вмешательства восстанавливается целость пищеводного органа, укрепляется тонус кардиального клапана.

Физическое травмирование

При механическом повреждении степень поражения стенки пищеводной трубки может быть различной. Если случился разрыв или прокол пищеводной трубки необходима срочная операция (иногда с пересадкой), искусственное кормление в обход поврежденного органа, терапия лекарствами.

Если слизистая поражена небольшими эрозиями, возможно устранение проблемы в домашних условиях. Для этого используются аптечные настойки календулы или ромашки. С целью скорейшего выздоровления рекомендуется щадящая диета.

Упражнения для укрепления сфинктера пищевода

Укрепление мышц с помощью лечебной гимнастики относят к альтернативным методам лечения. Сложность состоит в том, что к мышцам пищеварительной системы на этом отрезке не имеется прямого доступа: пищеводный канал и все его участки расположены внутри грудной клетки. Но очень эффективной может оказаться дыхательная гимнастика.

  • по очереди делать глубокий вдох и выдох, используя грудное и брюшное дыхание;
  • вдох и выдох осуществлять с разным темпом, ускоряя или замедляя скорость.

Такие упражнения хорошо помогают на ранних стадиях патологии. Достаточно заниматься регулярно, делать гимнастику 15-20 минут по три подхода в день. В тяжелых ситуациях дыхательные упражнения вряд ли помогут. Какой метод выбрать, как укрепить пищеводный клапан, подскажет лечащий врач.

Что такое недостаточность кардии желудка?

Недостаточность кардии желудка #8212; это распространенная патология, проявляющаяся неполным закрытием клапана желудка, который при нормальной работе отделяет пищевод от внутреннего пространства желудка.

Основные причины развития недостаточности кардиального сфинктера

Появление такой патологии, как недостаточность кардии желудка, является крайне распространенной проблемой даже у тех людей, которые не имеют диагностированных хронических заболеваний желудка. Основная группа риска представлена людьми старше 35 лет, причем с возрастом риск появления такой патологии значительно увеличивается, что связано со снижением двигательной активности больного и атрофии мышц брюшного пресса. Сравнительно недавно было подмечено, что у людей с подтянутым животом и развитой мускулатурой значительно реже встречаются подобные проблемы с желудком. Помимо всего прочего, подобное нарушение работы кардиального сфинктера не является редкостью у беременных женщин, что во многом связано с изменением положения внутренних органов из-за увеличения матки, а кроме того, с повышением давления в брюшной полости.

Основные степени недостаточности кардии желудка

При 1 степени наблюдается неполное сжатие подвижного сфинктера. В этом случае клапан желудка не закрывается примерно на 1/3 от диаметра отверстия, имеющегося при глубоком дыхании. На этой стадии, как правило, не наблюдается ярко выраженных симптомов болезни, поэтому многие люди не обращают внимания на небольшие признаки патологии, в том числе на частую отрыжку воздухом.

При 3 степени уровень #171;несмыкания#187; кардии желудка достигает 100%, при этом перистальтика пищевода сохраняется, но имеет место воспаление слизистой оболочки пищевода.

Симптомы недостаточности кардии желудка

Со временем может развиться болевой синдром. В большинстве случаев болезненные ощущения локализуются в области за грудиной, то есть в месте проекции пищевода. Боли, как правило, носят жгучий или режущий характер. Частым явлением при отсутствии смыкания клапана желудка является отрыжка воздухом или же с примесями содержимого желудка. Нередко отрыжка имеет кислый привкус, что свидетельствует о попадании желудочного сока, но в некоторых случаях может иметь место горьковатый вкус из-за попадания желчной кислоты.

Методы диагностики и лечения недостаточности кардиального сфинктера

Применение этих лекарственных средств позволяет устранить лишь симптомы патологии, но при этом не может устранить первопричину появления проблемы. Нужно отметить, что схему приема лекарственных препаратов должен назначать врач. В случае если имеет место хроническое заболевание желудка, опухоль в этой области или любой другой дефект, требуется направленное его лечение.

В случае отсутствия позитивных сдвигов при лечении консервативными методами может быть назначено хирургическое воздействие. В большинстве случаев при проведении операции хирург ушивает мышцы, которые образовывают кардию. Радикальный метод лечения используется крайне редко.

Возможный вред

Терапия целебными травяными сборами имеет минимум противопоказаний и побочных эффектов. Исключение составляют случаи индивидуально непереносимости ингредиентов растительных составов. Однако есть травы, которые запрещены к употреблению в период обострения патологии. К ним относятся:

  • мята;
  • рябина;
  • одуванчик;
  • подорожник;
  • прополис и мед;
  • семечки и семена;
  • орехи.

Такие продукты провоцируют повышение секреции соляной кислоты в желудке, увеличивают аппетит, что приводит к перееданиям, действуют раздражающе на органы и сфинктеры ЖКТ.

Баллонная дилатация пищевода

Рассмотрим основные причины сужения канала или возникновения стриктуры.

  • Рубцевание ткани вследствие рефлюкса желудочной кислоты. При этом появляется изжога, затрудненное глотание, что вызывает дискомфорт или болевые ощущения в груди.
  • Образование колец (тонкого слоя избыточной ткани).
  • Рак пищевода.
  • Рубцы после лучевой терапии или расстройства моторики.

Баллонная дилатация — это плановая процедура, которая проводится после обследования. Больные с подозрением на ахалазию должны пройти полное обследование, чтобы подтвердить диагноз и исключить онкологию.

Подготовка

За 4-6 часов до начала операции следует опорожнить желудок и пищевод. Пациенты с ахалазией подвержены застоям в пищеварительной трубке, поэтому нередко проводится принудительное промывание канала.

Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Перед операцией нужно предупредить врача о приеме антикоагулянтов и пероральных антиагрегантов как факторов, провоцирующих кровотечения. Прием таких препаратов необходимо исключить за 4-6 часов до начала процедуры.

Процесс проведения

Вмешательство выполняется посредством верхней эндоскопии. В качестве местной анестезии используется специальный спрей, который распыляется на заднюю часть горла, затем вводится седативное средство. Далее специалист вводит специальную трубку в рот и горло (больной может дышать самостоятельно).

После введения дилятора внутрь мышечной трубки доктор расширяет или растягивает сжатый участок с помощью растягивающего баллона или пластикового расширителя. При этом пациент не чувствует боли, но может ощущать небольшое давление на горло или грудную клетку.

Реабилитационный период

В течение 3-4 дней после операции больные находятся под постоянным наблюдением медпероснала. В первые часы разрешается употреблять жидкость, твердую пищу — на следующий день. Наблюдаются незначительные болезненные ощущения в горле. Возможные осложнения — перфорация, легочная аспирация, кровотечения.

Перфорация обычно образуется на месте стриктуры, часто связана с использованием больших расширителей. Основные симптомы развития — постоянные боли в груди, одышка, лихорадка и тахикардия.

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после операции наблюдаются следующие проявления:

  • кал черного цвета, наличие кровяных примесей;
  • затрудненное дыхание или глотание;
  • лихорадка;
  • сильная грудная боль.

Результаты лечения

Высокий процент излечения у пациентов с доброкачественными стриктурами, более низкий — после проведенных излучений или при наличии агрессивных индуцированных стриктур.

Нередко требуется выполнение повторной операции, если величина сужения не была компенсирована за один раз. Основанное преимущество баллонной дилатация пищевода — минимальный риск осложнений и малотравматичность. Недостатки — необходимость проведения повторной процедуры или выполнение операции в несколько этапов.

Анатомия пищевода

ВОЗ объявила апрель месяцем осведомлённости о раке пищевода. Тема интересная, опубликую ряд статей об этом органе. Сначала расскажу о его строении.

Пищевод (esophagus/oesophagus/food pipe/gullet) — это трубка, по которой пища проходит от глотки до желудка. У взрослых его длина около 25 см, а ширина 2-3 см.

Пищевод имеет три части: шейную, грудную, брюшную. Он начинается на уровне 6-го шейного позвонка и заканчивается на уровне 11-го поясничного. Он идёт от глотки, проходит между трахеей и сердцем через диафрагму и впадает в верхнюю часть желудка (его кардиальный отдел).

Во время глотания специальный хрящ гортани — надгортанник — выполняет функцию своеобразной заслонки: наклоняется назад, чтобы пища попала в пищевод, а не в лёгкие.

Пищеводные сфинктеры

В пищеводе есть два сфинктера — верхний и нижний.

Верхний пищеводный сфинктер
Анатомический сфинктер из поперечнополосатых мышц, находится между глоткой и пищеводом. Он сужается, чтобы в пищевод не попадал воздух.

Нижний пищеводный сфинктер
Физиологический сфинктер на стыке пищевода и желудка. Он состоит из гладких мышц, как желудок, поэтому в некоторых классификациях вообще считается его частью. Этот сфинктер нужен, чтобы содержимое желудка не попадало в пищевод.

Анатомические сфинктеры отличаются от физиологических тем, что продолжают «работать» даже после смерти человека. Это сложная тема, требующая отдельной статьи.

Пищеводные сужения

Анатомические сужения

  1. глоточное — в месте перехода глотки в пищевод;
  2. бронхиальное — на уровне бифуркация (раздвоения) трахеи;
  3. диафрагмальное — на границе грудного и брюшного отделов (в месте перехода через диафрагму).

Физиологические сужения

  1. аортальное — в месте соприкосновения пищевода и аорты;
  2. кардиальное — в месте перехода пищевода в желудок.

Сужения пищевода

Важно их знать, потому что именно там чаще всего застревают пища и посторонние предметы. Если вы немного знаете английский, то для их запоминания есть простая мнемоническая формула «ABCD»:

  • Arch of aorta — дуга аорты (аортальное);
  • Bronchus — бронх (бронхиальное);
  • Cricoid cartilage & Cardia of stomach — перстневидный хрящ (глоточное) и кардия желудка (кардиальное);
  • Diaphragmatic hiatus (диафрагмальное).

Строение стенки пищевода

Пищевод — это трубка, но просвет её не цилиндрический, а скорее звёздчатый. Толщина стенки около 4 мм. На слизистой оболочке образуются непостоянные складки, которые расправляются при прохождении пищи, — таким образом пищевод растягивается.

Схематичное строение стенки пищевода

Слои пищевода

По порядку, снаружи внутрь:

Адвентиция (adventitia) — наружный слой из соединительной ткани. Нижняя и внутрибрюшная части пищевода внешне покрыты не адвентицией, а серозной оболочкой (брюшиной).

Мышечный слой (muscle) — наружный слой из продольных мышц расширяет и укорачивает пищевод, а внутренний слой из циркулярных мышц сужает просвет пищевода.
Наружный слой состоит из разных типов мышц в каждой трети:

  1. верхняя треть: произвольные поперечнополосатые мышцы, как в глотке;
  2. средняя треть: произвольные поперечно-полосатые и гладкие мышцы;
  3. нижняя треть: гладкие мышцы, как в желудке.

Подслизистая основа (submucosa) — соединительнотканная пластинка, в ней находятся сосуды, нервные окончания, лимфоидные узелки, собственные железы пищевода.

Слизистая оболочка (mucosa), которая сама, в свою очередь, состоит из трёх слоёв:

  1. мышечная пластинка слизистой оболочки, которая вместе с эластическими волокнами подслизистой стягивают пищевод изнутри, образуя причудливую форму просвета;
  2. собственная пластинка слизистой из соединительной ткани, в верхнем и нижнем отделе пищевода в ней находятся кардиальные железы;
  3. эпителий: многослойный плоский неороговевающий.

Гистологическое строение стенки пищевода

Z-линия / гастроэзофагальный переход

Это линия перехода от пищевода к желудку — переход от одного вида эпителия к другому.

Дистальные (нижние) 1-2 см слизистой оболочки пищевода — это переход многослойного плоского неороговевающего эпителия в однослойный высокопризматический (столбчатый) железистый эпителий желудка.

Подобные переходы всегда опасны риском метаплазии и дисплазии (изменения свойств клеток с возможностью развития онкологии) — но об этом подробнее в следующих статьях.

Железы пищевода

Собственные железы пищевода
Альвеолярно-трубчатые железы, находящиеся в подслизистой основе, которые вырабатывают на поверхность эпителия слизь. По сути, это видоизменённые слюнные железы.

Эта слизь способствует продвижению пищи, содержит антибактериальное вещество лизоцим и бикарбонаты, защищающие эпителий от кислот.

Кардиальные железы пищевода
Простые трубчатые разветвлённые железы, располагаются двумя группами в верхнем отделе и нижнем отделе в собственной пластинке слизистой. По сути, это железы желудка.

В их концевых отделах вырабатываются муцины, париетальные клетки секретируют хлориды, эндокринные клетки — серотонин и гастрин. Долго объяснять — напишу, когда доберусь до описания желудка.

Кровоснабжение пищевода

Чтобы разобраться, удобнее будет поделить артериальное кровоснабжение пищевода на три отдела.

  • Шейная часть — нижняя щитовидная артерия.
  • Грудная часть — пищеводные ветви грудного отдела аорты.
  • Брюшная часть — пищеводная ветвь левой желудочной артерии.

Артериальное кровоснабжение пищевода

Венозная кровь оттекает по пищеводным венам в нижнюю щитовидную вену, непарную и полунепарную вену, левую желудочную вену.

Венозное кровоснабжение пищевода

Важно запомнить!
Брюшной отдел пищевода имеет смешанный венозный дренаж (то есть, кровь «отливает» от него) по двум путям:
— к портальному кровообращению через левую желудочную вену и печень;
— к системному кровообращению через непарную вену, лёгкие и сердце.

Эти два маршрута образуют порто-кавальный анастомоз — связывают портальную и системную венозную систему. Сложно и долго объяснять — для этого понадобится отдельная статья.
Потом я напишу о связи болезней печени и расширении вен пищевода, грозное осложнение которого — разрыв пищеводных вен и кровотечение.

Иннервация пищевода

Пищеводное сплетение образуется из ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола.

Симпатический ствол передаёт чувство боли и уменьшает перистальтику (движения, отвечающие за проталкивание пищи) пищевода, а парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желёз.

Иннервация пищевода

Лимфоотток пищевода

Лимфатический дренаж пищевода делится на три части:

  • верхняя треть — глубокие шейные лимфатические узлы;
  • средняя треть — предпозвоночные и задние средостенные лимфатические узлы;
  • нижняя треть — левые желудочные лимфатические узлы.

При этом часть лимфатических сосудов минует лимфатические узлы и попадает прямиком в грудной проток.

Лимфоотток пищевода

Помощь каналу

Патологическая анатомия — очень узкоспециализированная и не особо популярная тема, по которой чрезвычайно мало хороших доходчивых текстов на русском языке. Я пишу на чистом энтузиазме в свободное от работы время, потому что верю, что делаю полезное дело. Мне очень нужна ваша поддержка: подписывайтесь, ставьте лайки, комментируйте, рекомендуйте канал друзьям-патологам.

Ещё я постоянно покупаю медицинскую литературу, а она очень дорогая 🙁 Если мой канал кажется вам полезным и вы захотите помочь — буду признательна.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *