Почечный ацидоз

Почечный канальцевый ацидоз

Почки играют ключевую роль в поддержании кислотно-щелочного баланса организма, что реализуется реабсорбцией фильтрованного бикарбоната и удалением ионов водорода. Почечные нарушения, вызванные избыточным выведением HCO3, гиперсекрецией ионов водорода или их сочетанием, при относительно сохраненной скорости клубочковой фильтрации, называют ацидозом почечных канальцев (синонимы: ренальный тубулярный ацидоз, РТА, почечный канальцевый ацидоз, ПКА). Концентрация хлора в крови при этом увеличена.

Эпидемиология


В большинстве случаев заболевание не диагностируется, так как хроническое метаболическое нарушение протекает латентно.
Унаследованные формы РТА встречаются гораздо реже, чем приобретенные. Наиболее распространенным типом во всем мире является гиперкалиемический почечный канальцевый ацидоз 4-го типа, основными причинами которого называют диабетическую нефропатию, приводящую к гипоренинемическому гипоальдостеронизму и обструкции мочевыводящих путей. Более 20% случаев развития РТА диагностируют после трансплантации почки в условиях отторжения или на фоне приема иммуносупрессивных препаратов.
Проксимальный РТА 2-го типа встречается реже, чем дистальный 1-го типа, и синдром Фанкони очень редко является первичным заболеванием. Патологии, связанные с ним, например Болезнь Вильсона, цистиноз, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы и болезнь фон Гирке, также встречаются редко. Частота почечного тубулярного ацидоза, ассоциированного с препаратами для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов, растет.
Смешанный РТА 3 типа — это исчезающая редкая наследственная форма заболевания, в основном поражающая детей арабского, североафриканского и ближневосточного происхождения. В мире зарегистрированы единичные случаи тубулопатии 3 типа.

Классификация

Существует четыре подтипа почечного канальцевого ацидоза:
Тип 1: дистальный (сбой экскреции ионов водорода);
Тип 2: проксимальный (нарушение обратного всасывания бикарбонатов);
Тип 3: смешанный;
Тип 4: генерализованный, обобщенный (гипоренинемический гипоальдостеронизм, аномальная выработка альдостерона или нарушение взаимодействия с ним — невосприимчивость к гормону дистальных канальцев).

Причины тубулопатий


В основе развития нарушения кислотно-щелочного равновесия лежит утрата способности почек к подкислению мочи. Причины, приводящие к ацидозу почечных канальцев каждого типа, вариативны.
Тип 1 Дистальный
Характерно уменьшение выработки молекул водорода дистальными канальцами, повышение экскреции HCO3-. Часто сопровождается нефрокальцинозом, камнеобразованием.
• Аутоиммунные заболевания являются причиной развития проксимального ацидоза у взрослых: системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системный склероз, тиреоидит, гепатит, первичный билиарный цирроз печени.
• Наследственные генетические обусловленные причины дистального почечного тубулярного ацидоза включают мутации генов, кодирующих хлорид-бикарбонатный обменник (AE1) или субъединицы насоса H-АТФазы.

Тип 2 Проксимальный
Ацидемия выражена менее значительно, так как дистальные трубочки, вырабатывающие кислоту, сохранены, а проксимальные — повреждены.
• Гипергаммаглобулинемические состояния (множественная миелома, амилоидоз) инициируют проксимальный ренальный ацидоз. Аналогичные изменения выявляются на фоне мутаций генов, принимающих участие в регулировании кислотно-щелочного баланса в организме.
• Лекарственные средства, свинец или другие тяжелые металлы, ингибиторы карбоангидразы (например, ацетазоламид, топирамат), тетрациклины, аминогликозиды, ртуть, тенофовир и ифосфамид (нефротоксичные) приводят к тубулопатии.
• Аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, системная красная волчанка.
• Разное: интерстициальный нефрит, синдром Фанкони, дефицит витамина D, вторичный гиперпаратиреоз, хронический гепатит.
Тип 3 Смешанный
• Наследственные: мутации в карбоангидразе II.
• Генетические ассоциации: синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, серповидноклеточная болезнь, врожденная непроходимость мочевыводящих путей.
• Нефрокальциноз: хроническая гиперкальциемия, медуллярная губчатая почка.
• Тубулоинтерстициальные заболевания: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструктивная уропатия, отторжение почечного трансплантата.
• Гипергаммаглобулинемические состояния: моноклональная гаммопатия, множественная миелома, амилоидоз, криоглобулинемия, хронические заболевания печени.
• Лекарственные средства: литий, амфотерицин В, нестероидные противовоспалительные средства, свинец, противовирусные препараты.
• Разное: идиопатическая форма, семейная гиперкальциурия, вдыхание клея (ингаляция толуола при рекреационной наркомании).
Тип 4 Гиперкалиемический
• Гипоренинемический гипоальдостеронизм: наиболее распространенной причиной у взрослых является диабетическая нефропатия-разрушение аппарата JG вследствие сосудистого гиалиноза.
• Лекарственные средства: калийсберегающие диуретики, бета-блокаторы, НПВС, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус), ИАПФ, БРА, ингибитор ренина, гепарин.
• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка
• Генетические: серповидноклеточная болезнь, псевдогипоальдостеронизм
• Разное: интерстициальный нефрит, хроническая обструкция мочевыводящих путей, нечувствительность надпочечников к ангиотензину II, почечная недостаточность.

Симптомы почечного канальцевого ацидоза


• Тип 1 Дистальный
Болезнь проявляется рахитом, нарушением роста, остеомаляцией вследствие метаболического ацидоза. Гиперкальциурия, гипоцитратурия (цитрат реабсорбируется в качестве буфера для ионов водорода) и щелочная среда мочи приводят к нефрокальцинозу (кальций-фосфатные камни) и рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей. Гипокалиемия вызывает к мышечную слабость и аритмию на фоне кризисов обезвоживания. Патология может существовать без метаболического ацидоза (частичный РТА). В этом случае диагноз подтверждают после оценки результатов теста с хлоридом аммония.
• Тип 2 Проксимальный
При хроническом метаболическом ацидозе кальций вымывается из костей и вызывает остеомаляцию. Присоединяется гипокалиемия, так как калий связывается с HCO3 в моче, а потеря фосфата с уриной приводит к деминерализации костной ткани и гипофосфатемическому рахиту, который заметен уже в раннем детском возрасте. Также усиливается вывод глюкозы, уратов и аминокислот из организма. В целом клинические проявления схожи с РТА 1 типа.

• Тип 3 Смешанный
Характеризуется остеопетрозом, кальцификацией головного мозга и умственной отсталостью. Другие клинические признаки включают переломы костей (из-за повышенной хрупкости) и отставание в линейном росте. Чрезмерный рост лицевых костей приводит к дисморфизму, кондуктивной потере слуха и слепоте из-за сдавления нервов.
• Тип 4 Гиперкалиемический
Отличается от других тубулопатий тем, что вызывает гиперкалиемию из-за дефицита альдостерона. Присутствует умеренный метаболический ацидоз.

Диагностика почечного канальцевого ацидоза


Первым шагом в диагностике пациента с пониженной концентрацией бикарбоната в сыворотке крови и повышенной концентрацией хлорида является подтверждение наличия метаболического ацидоза путем измерения рН крови.
Таблица: Изменения в клинико-лабораторных показателях мочи при различных типах почечного тубулярного ацидоза:

Тип 1 HCO3 менее 10-20 мэкв/л, метаболический ацидоз, высокий уровень хлора, калия, рН мочи >6.
Тип 2 HCO3 от 12 до 18 мэкв/л, метаболический ацидоз, высокий уровень хлора и калия, рН мочи >6
Тип 4 HCO3 более 17 мэкв / л, метаболический ацидоз, рН урины в норме, повышен натрий

Анализ мочи: рН мочи может быть более 5,5, несмотря на метаболический ацидоз при 1-м типе, а также при 2-м типе, если HCO3 выше порога реабсорбции (от 12 до 18 мэкв/л), и менее 5,5 при 2-м и 4-м типах, низкий удельный вес.
Культура мочи: необходимо исключить инфекцию мочевыводящих путей с расщепляющим мочевину организмом, так как это может повысить рН мочи.
Анионный зазор мочи ( — Cl): положительный зазор означает низкую экскрецию NH4Cl, что вызывает снижение хлорида в моче наряду с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом, предполагающим РТА.
Специальные нагрузочные тесты с кислотой и бикарбонатом натрия.
Инструментальную диагностику (УЗИ почек, МРТ, КТ и пр.) выполняют, чтобы исключить сопутствующую патологию.
У пациентов с метаболическим ацидозом без анионного разрыва перед определением типа тубулопатии следует учитывать следующие факторы:
• Поскольку мочевина преобразуется в аммиак (NH3) и бикарбонат (HCO3) уреазозависимыми организмами, инфицирование мочевыводящих путей этими бактериями может вызвать ложное повышение рН мочи, поэтому перед диагностикой следует оценить анализ мочи и результаты бакпосева.
• Неполный дистальный РТА следует рассматривать у пациентов — кальциевых камнеобразователей с рН мочи от 5,5 или выше при отсутствии инфекции мочевыводящих путей и нормальной или близкой к нормальной концентрации HCO3 в сыворотке крови.
• Наиболее распространенной причиной проксимального почечного тубулярного ацидоза 2 типа является моноклональная гаммапатия, которая должна быть исключена у всех взрослых (если не будет найдена другая причина).
• Пациенты также должны быть обследованы на синдром Фанкони с измерениями в сыворотке крови и мочи глюкозы, выявлении гипофосфатемии и гипоурикемии.

Лечение почечного тубулярного ацидоза


Основные меры — назначение препаратов, ощелачивающих мочу, и восстановление нормального баланса электролитов (калия, кальция, фосфора, хлора), поэтому схема терапии опирается на выявленные по результатам лабораторной диагностики нарушения. Коррекция метаболического ацидоза требует пероральной замены бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг в сутки гидрокарбонатом натрия или цитратом калия. Замена цитрата калия может быть необходима пациентам с гипокалиемией, нефролитиазом или нефрокальцинозом. Необходимо искать и лечить причины, инициирующие обменные нарушения. Большая часть бикарбоната всасывается в проксимальном канальце, поэтому дистальный тип ренального тубулярного ацидоза можно скорректировать.
Введение солей калия сводит к минимуму степень гипокалиемии, связанной с щелочной терапией. Тиазидные диуретики вызывают уменьшение объема циркулирующей крови, что усиливает реабсорбцию бикарбоната при тубулопатии 2-го типа.
Для нормализации содержания фосфатов в сыворотке крови и коррекции метаболического заболевания костей назначают фосфатные и витаминные добавки.
Флудрокортизон 0,1 мг в день эффективен при лечении гиперкалиемии, связанной с дефицитом альдостерона, препарат с осторожностью назначают при почечной недостаточности. У большинства пациентов можно получить хороший терапевтический эффект при соблюдении диеты с ограничением продуктов, богатых калием (до 40-60 мэкв в сутки) и, по показаниям, назначении петлевых или тиазидных диуретиков.
Прогноз благоприятный при условии выявления причины и ее устранения и раннего начала терапии. Автор Виктория Мишина Дата публикации 22.03.2020

Особенности Синдрома Батлера Олбрайта (Мак-Кьюн,Брайцева)

Синдром Олбрайта – редкое генетическое заболевание с невыявленным происхождением. Передается по наследству и в основном характеризуется поражением костной системы. Чаще всего встречается у представительниц женского пола. Но бывает, когда заболеть могут и мальчики. Большинство пациентов с таким синдромом страдают физической и умственной отсталостью.

Название заболевание получило по фамилии ученого, который его открыл. Костная система начинает разрушаться под воздействием метаболизма кальция и фосфора. Паращитовидная железа выделяет паратгормон, у человека с синдромом Олбрайт резистентность тканей к паратгормону нарушена.

Симптомы синдрома Батлера Олбрайта

Выделяют три основных признака заболевания. При наличии даже двух из трех можно ставить такой диагноз.

  1. Очень раннее половое созревание в результате сильно завышенного гормонального фона. Менструация может начаться у девочек в первые месяцы после рождения. У мальчиков, страдающих синдромом Олбрайта, очень редко наблюдается раннее половое созревание. Изменение в гормональном фоне происходит из-за неправильной работы надпочечников, гипофиза и щитовидной железы. Этот симптом может проявляться в полной или неполной форме. При полной форме менструации начинаются очень рано, обычно они обильные и болезненные. В младенческом возрасте при этом синдроме проявляются и вторичные половые признаки, например, набухание молочных желез. При неполном проявлении менструации не бывает. Очень часто при синдроме Олбрайта у девочек возникают кисты на яичниках. У мальчиков при раннем половом созревание наблюдается увеличение члена и оволосение лобка.
  2. Фиброзная остеодисплазия. Это заболевание говорит о нарушении костной ткани, приводит к искривлению и деформации костей. Характеризуется асимметричностью. Самые распространенные признаки – хромота и искривление позвоночника. Чаще всего подвергаются изменению трубчатые кости. Рост скелета замедляется, это заметно даже у детей. У многих пострадавших от синдрома Мак-Кьюна наблюдается неравномерный рост костей черепа, что приводит к внешнему уродству. При изменении лица возможно проявление пучеглазия. После достижения возраста полового созревания костные изменения замедляются, и частота переломов сокращается.
  3. Изменения кожных покровов. Проявляется в повышенной пигментации. Кожа на туловище и бедрах покрывается желто-коричневыми пятнами с неровными краями. Пигментацию можно увидеть на пояснице, верхней части спины, ягодицах и на груди. Пятна появляются сразу же после рождения ребенка.

Диагностика заболевания

  • Проявление двух из трех симптомов.
  • Посещение генетика.
  • Проведение специального рентгенологического обследование.
  • Анализ крови на выявление гормонов (пролактин, гонадотропины, половые гормоны и пр.).
  • Консультация детского эндокринолога.
  • Посещение детского гинеколога для девочек и детского уролога для мальчиков.
  • Узи для девочек органов нижнего таза, а для мальчиков – Узи мошонки.
  • По специальным показаниям проводятся обследования и других органов эндокринной системы.

Лечение синдрома Олбрайта (Мак-Кьюна)

Пациенты, страдающие синдромом Мак-Кьюна, должны все время находиться под наблюдением узких специалистов (гинеколог, эндокринолог, травматолог, окулист).

Необходимо комплексное лечение. Так как болезнь характеризуется генетической мутацией, то необходимо в первую очередь избавляться от симптомов его проявления.

Показано обязательное гормональное лечение для поддержания эндокринной системы.

Необходимо не упустить момент, когда начнут деформироваться кости лица, чтобы предотвратить эти изменения во время болезни.

Иногда требуется и хирургическое вмешательство. Его назначают в том случае, когда из-за изменений в строении черепа возникает риск снижения слуха или зрения.

Во время болей используют специальные обезболивающие средства, содержащие небольшое количество бисфосфонатов.

Очень важно проводить профилактические меры по укреплению мускулатуры.

Для каждого пациента, страдающего болезнью Олбрайта, врач подбирает свое индивидуальное лечение, которое требуется соблюдать неукоснительно.

Необходимо постоянно контролировать количество кальция в организме. При начале проведения терапии такое обследование проводится раз в неделю, затем их частота сокращается до одного раза в месяц, пока не закончится основное лечение.

Очень важно во время лечения соблюдать диету, при которой количество продуктов, содержащих фосфор, урезается до минимума.

Следует заметить, что, женщина, страдающая этим синдромом, при решении забеременеть обязательно должна проконсультироваться с хорошим генетиком.

Болезнь Олбрайта (Мак-Кьюна) встречается у одного человека на 1 000 000. Специфического лечения для этого синдрома еще не изобрели, но не стоит терять надежды. Медицина не стоит на месте, а врачи помогут преодолеть неприятные моменты и будут держать пациента все время под наблюдением.

Глутаминаза почек, компенсация ацидоза.

Глутаминаза почек значительно индуцируется при ацидозе, образующийся аммиак нейтрализует кислые продукты обмена и в виде аммонийных солей экскретируется с мочой. Эта реакция защищает организм от излишней потери ионов Na+ и К+, которые также могут использоваться для выведения анионов и утрачиваться.

Декарбоксилирование аминокислот.

Декарбоксилирование аминокислот протекает под действием декарбоксилаз с образованием аминов.

Декарбоксилазы аминокислот – сложные ферменты, коферментом которых является пиридоксальфосфат.

Биогенные амины: образование, биологическая роль и инактивация.

Гистидин — гистамин, триптофан –триптамин, 5-гидрокситриптофан -серотонин, тирозин — тирамин, глутаминовой кислота -γ-аминомасляная кислота,аспарагиновая кислота- β-аланин,цистеиновая кислота –таурин. Их называют биогенными аминами, так как в малых дозах это биологически активные вещества с мощным фармакологическим действием, в больших дозах – фармакологические яды.

Полиамины: биологическая роль.

Полиамины являются обязательными компонентами всех биологических систем.

спермин

спермидин

путресцин

кадаверин

Регулирующее действие полиаминов связано с их влиянием на синтез белка и нуклеиновых кислот.

Полиамины участвуют в стабилизации молекул ДНК и тем самым предотвращают ее денатурацию.

Проксимальный ренальный тубулярный ацидоз (II тип, бикарбонат-теряющий ацидоз)

Повышенные потери бикарбоната, обусловленные почечной дисфункцией

Почки поддерживают кислотно-щелочное равновесие при помощи регенерации бикарбоната и экскреции кислот. Большинство патологических состояний, воздействующих на почки, вызывают нарушение гломерулярной и (или) канальцевой функции. Повреждение клубочков приводит к задержке многих продуктов метаболизма, включая анионы различных органических и неорганических кислот и мочевину. Потеря канальцевой функции сопровождается нарушением экскреции ионов водорода, вызывая тем самым метаболический ацидоз.

Отдельные патологии (нарушения) канальцевой функции, не связанные с повреждением клубочков, объединены термином почечный канальцевый ацидоз (ренальный тубулярный ацидоз, РТА; renal tubular acidosis – RTA). РТА характеризуется нарушением ацидификации мочи без нарушения выведения мочевины и анионов. Эти нарушения разделяются на две большие группы – проксимальный РТА (тип II) и дистальный (тип I и IV).

Проксимальные канальцы являются главным местом реабсорбции бикарбоната. При проксимальном РТА (пРТА) существует нарушение реабсорбции бикарбоната, встречающееся как и в виде изолированного дефекта транспорта бикарбоната, так и в сочетании с множественными дефектами транспорта в проксимальном канальце, вызывающими потерю с мочой глюкозы, аминокислот, цитрата, фосфатов (Fanconi syndrome).

При пРТА снижен почечный порог бикарбоната, то есть концентрация бикарбоната плазмы превосходит тот уровень, при котором бикарбонат появляется в моче. Отличительной чертой пРТА II типа является именно почечный порог секреции: как только концентрация бикарбоната в плазме снижается приблизительно до 15 мэкв/л, его фильтруемая доля снижается до такого уровня, который может быть реабсорбирован дефектными канальцами. Таким образом, образуется равновесие в системе секреция/реабсорбция и бикарбонат исчезает из мочи.

После щелочной нагрузки при достижении нормальной концентрации бикарбоната в плазме фракционная экскреция бикарбоната проксимальными канальцами превышает 15%. Для сравнения, при дистальном тубулярном ацидозе (дРТА) фракционная экскреция бикарбоната составляет менее 5%.

Выведение анионов и протонов водорода при пРТА не нарушено, что объясняет сохранённую способность почек ацидифицировать мочу при кислотной нагрузке (pH мочи менее 5,5 при введении кислот).

Патогенетический механизм пРТА не совсем ясен. Предположительно это может быть дефект протонной помпы, Na+/K+ антипортера и Na+/K+-АТФ-азы, приводящие к нарушению реабсорбции бикарбоната. Дефект карбоангидразы щеточной каёмки мембраны увеличивает потерю бикарбоната (см. рис. 2).

Основные причины развития пРТА:

· диспротеинемии: множественная миелома, амилоидоз, болезнь легких цепей, криоглобулинемия и др.;

· нарушение активности карбоангидразы: остеопетроз (дефицит карбоангидразы II), употребление ацетазоламида;

· лекарственная или токсическая нефропатия: отравления свинцом, ртутью, изофосфамидом, аргинином, вальпроевой кислотой, гентамицином, тетрациклином;

· наследственные заболевания: цистиноз, галактоземия, болезнь Вильсона, наследственная непереносимость фруктозы, болезнь накопления гликогена I типа и др.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз (дРТА).

Дистальные отделы нефрона, а именно собирательные трубочки являются местом, ответственным за закисление мочи (см. рис 5).

Нарушение выведения протонов водорода во вставочных клетках собирательных трубочек является причиной ацидоза при дРТА. Как и при пРТА, гломерулярная фильтрация не нарушена.

Дистальный ренальный тубулярный ацидоз подразделяется на два типа: гипокалиемический (I тип) и гиперкалиемический (IV тип).

Патофизиология дРТА заключается в нарушении выведении протона водорода и (или) в увеличении его обратной диффузии вследствие аномальной проницаемости люминальной мембраны дистальных отделов нефрона. Различные причины, вызывающие дРТА, обусловливают различные патогенетические механизмы данного заболевания.

Экскреция иона аммония (NH4+) отражает реакцию почек на повышение количества метаболических кислот. Аммиак, связываясь с ионом водорода, образует аммоний, выводящийся с мочой (см. рис. 4). Пациенты с дРТА не могут экскретировать аммоний в количестве, достаточном для выведения продуцируемых в результате базального метаболизма кислот.

Таким образом, несмотря на системную ацидемию, секреция H+ будет снижена.

При наличии системной ацидемии низкая секреция аммония обусловлена сниженной продукцией аммония в клетках проксимальных извитых канальцев или неспособностью почек аккумулировать и экскретировать аммоний в дистальных извитых канальцах. Таким образом, выведение кислот будет снижено в связи с дефицитом буферов мочи. Такой тип ацидоза также наблюдается в начальных стадиях острой почечной недостаточности в связи с уменьшением почечной массы и снижением продукции аммония в оставшихся клетках.

Гипокалиемический (классический) дистальный РТА (тип I).

Гипокалиемический дРТА возникает вследствие двух патофизиологических механизмов: дефекта секреции и дефекта проницаемости клеточных мембран для протонов водорода.

Когда преобладает дефект секреции, почки не в состоянии снизить pH мочи (отсутствие ацидификации) что приводит к системной ацидемии.

Механизм возникающей гипокалиемии не совсем ясен, но предположительно в нем задействованы

· утечка калия через мембраны;

· снижение ОЦК вследствие почечных потерь натрия, что приводит к стимуляции синтеза альдостерона, увеличивающего потерю калия с мочой;

· снижения проксимальной реабсорбции калия в связи с ацидемией и гипокапнией.

Когда превалирует дефект проницаемости, работа протонной помпы собирательных трубочек работает нормально, но высокая концентрация водорода в просвете канальца вызывает его обратный ток через аномально изменённые мембраны.

Большинство форм дРТА носят врождённый характер и проявляются повышенной утомляемостью, рвотой, анорексией, дегидратацией.

Основные причины дРТА I типа:

· патологии канальцев и интерстиция: трансплантация почек, хронический пиелонефрит, обструктивная уропатия;

· генетические причины: синдром Марфана, болезнь Вильсона, синдром Элерса-Данло, остеопетроз;

· состояния, ассоциированные с нефрокальцинозом: гипероксалурия, первичная гиперкальциурия, гипертиреодизм, первичный гиперпаратиреодизм, интоксикация витамином D, молочно-щелочной синдром;

· аутоиммунные расстройства – хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, пневмофиброз, васкулиты;

· лекарства и интоксикации – амфотерицин B, литий, изофосфамид, НПВС;

· гипергаммаглобулинемии: миеломная болезнь, амилоидоз, криоглобулинемия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *