Пневмоторакс и гемоторакс

У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плев­ральной полости, сдавливает легкое и смещает средосте­ние в здоровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в ре­зультате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость — об­разуется гемоторакс. Тяжелый ушиб грудной клетки мо­жет вызвать развитие шока.

Итак, пневмоторакс — это скопление воздуха в плев­ральной полости. Различают открытый, закрытый и кла­панный пневмотораксы.

Клиническая картина и течение проникающих ране­ний груди определяются прежде всего характером пневмоторакса. При закрытом пневмотораксе рана неболь­ших размеров, в окружности ее имеется подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса — тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. Для уточнения диагноза производится рентгенография органов грудной клетки.

Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописанных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из нее пузырьков воздуха во время выдоха, сопровожда­йся характерным сосущим шумом. В окружности раны наблюдается подкожная эмфизема. Иногда в ране видны отломки поврежденных ребер и спавшееся легкое. Постановка диагноза затруднений не вызывает, лишь уточняют степень коллапса легкого, смещение средосте­ния, величину гемоторакса и локализацию инородного тела при слепых ранениях. Но для этого необходима рен­тгенография грудной клетки.

Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тя­желым ранениям грудной клетки. Клинически клапан­ный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожа­ющими жизни нарушениями дыхания и кровообраще­ния. Общее состояние раненого может быстро ухудшать­ся. Появляются выраженная экспираторная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное воз­буждение. Одышка и дыхание имеют своеобразный ха­рактер. Раненый старается задержать дыхание на вдо­хе, так как при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того сдавленные легкие как на поврежденной, так и на здоровой сторо­не. Артериальное давление вначале повышается, затем быстро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая может распространиться на туловище, шею, голову и конечности.

Очень опасна эмфизема средостения, так как она приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов и усугубляется нарушения сердечной деятельности. Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляются тотальный коллапс легкого на стороне ранения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и сужение легочного поля на здоровой стороне.

Гемоторакс диагностируют на основании острой кровопотери, притупления перкуторного звука и резкого ослабления дыхательных шумов над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения. Наиболее достоверно гемоторакс диагностируется рентгенологически; на снимках грудной клетки в плевральной полости видна тень жидкости с косым уровнем (при гемопневмотораксе — с горизонтальным уровнем). Окончательный диагноз гемоторакса устанавливают с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь. Перед пунк­цией лучше сделать рентгеновский снимок для ориенти­ра. Небольшое количество (до 200 мл) крови в плевраль­ной полости практически не определяется.

При закрытых травмах грудной клетки, особенно тя­желых, на 1-йплан выступает дыхательная недостаточ­ность, которая развивается в основном в результате уменьшения дыхательной поверхности легких и нарушения трахеобронхиальной проходимости. Нередко тяжесть со­стояния пострадавших обусловлена ушибом сердца или массивной кровопотерей из поврежденных сосудов груд­ной стенки, легкого и средостения, а также смещением средостения в здоровую сторону в результате развития гемопневмоторакса.

3. Осложнения непроникающих повреждений грудной клетки

Осложнения непроникающих повреждений грудной клеткинаиболее часто встречаются в виде остеомиелита костей грудной клетки, околораневой флегмоны, травматического плеврита. При проникающих ранения большинстве случаев осложнения носят гнойно-воспалительный характер и нередко развиваются в форме гнойно-септических процессов. Обычно они возникают с 15 день после ранения.

Возможны развитие шока, пневмонии, острой эмпиемы плевры, сепсиса, анаэробной инфекции, бронхиальных свищей, гангрены и абсцессов легких.

Лекция 66. Лечение ранений и закрытых повреждений грудной клетки

1. Общие принципы лечения повреждений грудной клетки

Лечение ранений и закрытых повреждений груднойклетки и органов грудной полости должно быть направ­лено на восстановление функций жизненно важных ор­ганов и предупреждение поздних осложнений. Для этого следует срочно провести комплекс реанимационных мер. Важнейшие среди них: герметизация и иммобилизация грудной стенки (повязки, ушивание раны), ранняя и пол­ноценная декомпрессия плевральной полости (дрениро­вание), обеспечение свободной проходимости дыхатель­ных путей (интубация, трахеостомия), расправление лег­кого, восполнение кровопотери, противошоковая и антикоагулянтная терапия, инсуффляция кислорода, приме­нение анальгетиков и антибиотиков.

2. Помощь при различных повреждениях груднойклетки

Для профилактики раневой инфекции необходимо произвести раннюю первичную хирургическую обработ­ку раны грудной стенки, легкого и органов средостения. При закрытом пневмотораксе обработка ран ведется на общих основаниях.

При открытом и клапанном пневмотораксах показана хирургическая обработка и ушивание раны грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе произво­дя постоянное дренирование и аспирация воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3-5 дней. Если действие клапана продолжается, то показана торакотомия с хирургической обработкой и ушиванием раны легкого.

С целью быстрейшего расправления спавшегося легкого из плевральной полости в ранние сроки должна быть удалена кровь. Это можно проделать с помощью пункций или дренирования плевральной полости хлорвиниловой трубкой. При большом гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения, а также с целью обнаружения инородного тела в легком, плевральной полости или средостении, показана торакотомия.

При легких ушибах и сдавлениях грудной клетки, а также переломах 1-2-х ребер без повреждения внутренних органов, рекомендуется постельный режим 3-5 дней, спиртновокаиновые блокады в местах переломов ребер, введение наркотиков, сердечно-сосудистых аналептиков.

При тяжелых закрытых травмах грудной клетки для восстановления внешнего дыхания применяют анальгети­ки, отсасывают из трахеи ибронхов мокроту и кровь, а при необходимости выполняют туалетную бронхоскопию. В слу­чаях неэффективности этих мер накладывают трахеостому — через нее и отсасывают мокроту с целью восстановления трахеобронхиальной проходимости. Через трахеостому с помощью катетера в просвет трахеи подают кислород.

При двойных (окончатых) переломах ребер добива­ются устранения патологической подвижности повреж­денного участка грудной стенки. Для этого применяют скелетное вытяжение за ребра или грудину или вытяжение за мягкие ткани в области реберного «клапана», иногда прибегают к внутренней стабилизации реберного «клапана» с помощью длительной (до 10-15 дней) искусственной вентиляции легких.

На месте происшествия 1-я и доврачебная медпомощь включают наложение повязки на рану, введение обезболивающих веществ (кроме морфия). При проникающих ранениях, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, необходимо наложить на рану герметичную (окклюзионную) повязку, для чего используют прорезиненую оболочку индпакета или стерильную пленку. При тяжелых нарушениях дыхания проводят искусстве дыхание методом «рот в рот» или с помощью S-образной трубки, затем направляют пострадавшего на этапы медицинской эвакуации.

Лекция 67. Повреждения живота

1.Этиология и виды повреждений живота

Повреждения животав мирное время чаще возника­ет при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты, при погрузочно-разгрузочных работах, при ударах в живот.

Повреждения живота в мирное время составляют 0,5-1% всех травм, из них на закрытые повреждения прихо­дится 54,2-62 %.

В ВОВ (1941-4945 гг.) раненые с повреждением живо­та составляли 2-5 % от общего числа раненых.

Закрытые повреждения характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако при этом могут наблюдаться ссадины, подкожные кровоизлияния и гематомы брюш­ной стенки. К закрытым повреждениям живота без по­вреждения внутренних органов относятся ушибы и раз­рывы брюшной стенки.

При закрытых повреждениях живота могут быть по­вреждения паренхиматозных органов, разрывы полых органов или сочетанные повреждения тех и других. Тя­жесть повреждений живота обусловлена повреждением внутренних органов с развитием травматического шока (61 %) и высокой летальностью (60,2 %).

Пострадавшие жалуются на боли в животе, возник­шие тотчас после травмы, отмечается тахикардия (пульс более 100 уд/мин).

Гемопневмоторакс

Гемопневмоторакс представляет собой синдром сочетанного по­вреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патоге­незе травмы груди такая же, как и каждого из его компонентов в отдельности. В клинике важным признаком повреждения легкого является кровохарканье. В основе диагностики наряду с физикальными данными лежит рентгенологический метод подтверждения диагноза. При проникающих повреждениях определяется гомогенное затемнение с колеблющимся горизонтальным уровнем и газовым пузырем над ним, легкое поджато к средостению. При наличии же только крови в полости плевры определяется, как при выпотном плеврите, линия Демуазо. Принято считать, что для обнаружения жидкости в плевральной полости минимальным ее количеством должно быть не менее 250 мл. В последнее время большое значение придают диагностике продолжающегося кровотечения, так как от этого во многом зависит лечебная тактика. Простым и достаточно инфор­мативным методом является проба Рувилуа – Грегуара. Свертывание крови в пробирке при плевральной пункции свидетельствует о продолжа­ющемся кровотечении, наличие жидкой крови в плевральной полос­ти указывает на его прекращение.

Лечение. Лечебная тактика при гемотораксе сводится к возможно более раннему удалению излившейся крови — это является самым надежным средством ликвидации всех патофизиологических на­рушений со стороны органов грудной клетки и профилактики нагно­ения. Некоторую помощь в диагностике инфицированного гемото­ракса могут оказать пробы Петрова и Эфендиева. Проба Петрова: пунктат из плевральной полости разбавляют водой, если кровь не инфицирована, она гемолизируется, и жидкость будет прозрачной. При инфицировании жидкость будет мутная. Проба Эфендиева: пунктат центрифугируют или отстаивают, образуется 2 слоя: верх­ний — плазма, нижний — форменные элементы. При отсутствии инфекции их соотношение 1:1, в инфицированной крови объем осадка уменьшается.

Лечение заключается в немедленном направлении больного в стационар для производства пункции плевральной полости и полном удалении жидкости. При неэффективности пункционного метода (3 – 4 пункции через день) используют активный или пассивный дренаж широкой трубкой (дренаж Бюлау) в VII или VIII межреберьях. Продолжающееся кровотечение требует оперативного лечения, ха­рактер которого зависит от типа повреждения (ушивание раны лег­кого, резекция легкого, ушивание раны сердца, сосудов и т. д.).

Перелом грудины

Переломы грудины возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, типичны «рулевые» переломы от удара грудью о руль автомобиля.

Клиническая картина. Перелом локализуется в большей части в верхней половине грудины, причем тело ее смещается кзади, заходя под верхний отломок. Распознавание переломов грудины не представляет трудностей: в области перелома видна деформация, имеется болезненность и может определяться пато­логическая подвижность отломков. Решает вопрос рентгенография грудины в боковой проекции.

Диагностика. После установления диагноза перело­ма грудины необходимо провести запись ЭКГ, так как очень часто переломы грудины осложняются ушибами сердца.

Лечение. Репозиция отломков грудины осуществля­ется после введения в гематому 20 мл 1% раствора новокаина или под общим обезболиванием. Обычно она удается одномоментно при сильном оттягивании плеч с одновременным надавливанием на выступа­ющий фрагмент. В случае неудачи или при значи­тельном смещении верхнего отломка кзади с захож­дением нижнего кпереди и кверху — показано ске­летное вытяжение. Для этого накладывают двое пуле­вых щипцов: верхние — за наружные края грудины через второе межреберье, нижние — по оси грудины (одну браншу вводят в кость по средней линии после рассечения кожи, вторую — под нижний край гру­дины у мечевидного отростка. Больного укладывают на дугообразные валики, грудь укрепляют через бло­ки на продольной раме. Если через несколько дней вправление не удается, следует прибегнуть к опе­ративному вмешательству, которое заключается в сшивании грудины аппаратом СГР-20 с помощью тан­таловых скобок, либо к фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или метал­лическим штифтом. Прогноз благоприятный.

Что такое гемоторакс и гемопневмоторакс, каковы их симптомы и лечение?

Гемоторакс – это состояние, когда скапливается кровь в области, называемой плевральной. Внутри нашего тела, в районе груди есть 2 мешочка. Один защищает легкие – он срастается с ними, а другой примыкает к реберным костям. Называются они плеврами. Между ними находится пространство, замкнутое и изолированное. Это и есть щелевидная плевральная полость. Там кровяной жидкости собираться не должно. Едва это произошло, значит, началось нарушение.

Сдавливание легкого зависит от количества накопившейся крови. Сильное давление понижает объем легких. При этом уменьшается газообмен, что неблагоприятно действует на движение крови по сосудам. Часто наблюдают острую дыхательную и сердечную недостаточность. Необходима анестезия.

Классификация гемоторакса

Различают несколько видов в зависимости от количества жидкости, которая попала в плевральную полость:

  1. Небольшой – крови немного. Нарушения функций ССС и дыхательной ничтожны или не присутствуют.
  2. Средний – определяется, когда кровь дошла до уровня середины лопатки.
  3. Большой – заполнение выше середины лопатки.

Классификация включает в себя состояние крови. Она может быть свернувшаяся или нет. Этот фактор дополняет картину. Замер объема всегда происходит в стоячем или сидячем положении.

Местонахождение:

  • верхушечный – наблюдается в верхнем уголке легкого;
  • междолевой – заметен в междолевых щелях;
  • осумкованный – ограничивается только спайками;
  • паракостальный – в месте, где находятся ребра;
  • парамедиастинальный – в среднем отделе грудной полости.

Каковы причины данного состояния? Основными причинами гемоторакса являются:

  1. Травма. При этом возникает скопление крови в области плевры вследствие повреждений клетки грудины. Травмы бывают открытые либо закрытые. Открытые ранения – ножевые или с помощью огнестрельного оружия, аварии на дорогах – все виды ДТП: от столкновения машин до удара тела человека об авто, падения с высоких мест, любые ударные травмы в область груди, вызывающие смещение сердца и легких. Укус дикого или домашнего животного тоже может вызвать болезнь. Торакальная травма (грудинная). Повреждения органа груди – диафрагмы, сердца, легкого – приводят к пребыванию кроветворной жидкости в области плевры. Травмирования органов брюшины: печени, селезенки – могут вызвать подобное состояние. В последующем заболевание носит название травматический гемоторакс.
  2. Тяжелые различные заболевания – достаточно редкостное явление, но они имеют место. Банальный туберкулез иногда кончается тем, что приходится лечить гемоторакс. Расширение аорты с последующим разрывом одного из участков, рак плевры, легких, множественные или единичные новообразования в грудине или в органах, прилегающих к ней, постоянное нарушение свертываемости крови – эти заболевания будут предпосылками для развития гемоторакса.
  3. Ятрогенные болезни. От проведения операционных манипуляций в районе плевры и легкого, при вынужденном дренаже легкого, при заборе материала в области плевры, установке катетера на центральной вене – это общепринятая классификация.

Особенности клинической картины

Степень развития тяжести недуга различна. Она зависит от того, насколько сильно кровотечение. При этом важно количественное выражение излитой кровяной жидкости. Немаловажным фактором является то, насколько выражено смещение органов и как сильно сдавлено легкое. Ярко проявляющиеся симптомы будут свидетельствовать о тяжести недуга. Классифицируются они по степеням. Лечить гемоторакс следует своевременно.

  1. Первая степень. Больной чувствует себя хорошо либо отмечает небольшие изменения в дыхании. При этом отмечается одышкаа и болевые ощущения в области груди. При кашле они будут усиливаться. Функциональные нарушения ССС и дыхания невелики или отсутствуют вовсе.
  2. Вторая степень. Симптомы выражены ярче. Заболевший человек чувствует сильную слабость. Отмечается усиление болей в грудной части тела. Они проявляются все время, хотя при этом дышит человек ровно и спокойно. При кашле появляются сильные боли, отдающие в плечо и спину. Признаки одышкаи нарастают. Дышать становится трудней, в силу чего преобладает поверхностное дыхание. АД резко падает. Учащается пульс. Звуки голоса при разговоре дрожащие. Любая нагрузка теперь кажется чрезмерной. Человеку нелегко стоять и сидеть. Тянет полежать, что снижает ненадолго боль. В ряде случаев голос становится глухим.
  3. Третья степень. Общий для всех симптом – неестественная бледность кожных покровов. Врач замечает смещение сердца в сторону здоровой части. Дрожание голоса становится более отчетливым. Признаки второй степени нарастают. Заболевший покрывается обильным холодным потом. Частота пульса ускоряется. Отмечаются неполадки в работе сердечной мышцы, тахикардия – это такое заболевание, которое вызывает головокружение в тяжелейшем своем проявлении. Организм недополучает живительной кровяной жидкости, развивается анемия. Болезненные приступы в пораженной части нарастают. Желательно сделать анестезию. При переломе реберных костей с повреждением легочной системы человек отхаркивается кровью.

Если в полости между плевральными оболочками скапливается с воздухом кровянистый выпот, то это уже гемопневмоторакс. Пневмоторакс и гемоторакс различаются наличием воздуха в плевре в первом случае.

Принципы оказания первой помощи

Даже неподготовленный человек может обеспечить прямой поток свежего кислорода и при этом облегчить дыхательный процесс пострадавшему. От тяжести болезни зависит выраженость болевых ощущений. Следует обеспечить анестезию для снижения болевого шока. При закрытых повреждениях (перелом ребра, грудины, сдавливание грудной клетки) следует наложить сдавливающую повязку. Повязка должна быть стерильной либо смоченной в жидком антисептике.

При проявлениях открытого гемоторакса (как следствия колотых ножевых ранений, раны в случае огнестрельного поражения) следует оперативно закрыть кровоточащую рану герметизирующей повязкой. Первая помощь – на открытую рану наложить марлю в несколько слоев, заклеить пластырем. Пострадавшему вводят подкожно разведенную камору, разведенный Промедол. Несоблюдение правил перевозки грозит сильнейшим ухудшением самочувствия человека.

При переломе реберных костей необходимо ввести новокаин в места повреждения. Края раны надо очистить и обработать антисептиком. При повреждениях органов (сердца, легких) после очищения раны и наложения марлевой салфетки следует больного транспортировать только лежа.

Врачебная неотложная помощь начинается с хирургической обработки раны. Врачом определяется характер ранения – проникающий, непроникающий. Накладываются повязки. Попадание воздуха в плевральную область вызывает необходимость пункции с последующим удалением воздуха из нее. При признаках болевого шока вводят анестезирующие лекарства. В тяжелейших случаях проводят немедленную комплексную противошоковую терапию.

Две главнейших цели неотложной помощи – удалить воздух из плевры и снизить риск развития рецидива.

Тактика лечения

Лечение гемоторакса зависит от того, какие признаки превалируют. В зависимости от тяжести лечение стационарное или амбулаторное. Слабая выраженость гемоторакса предполагает консервативный подход. Исходя из симптомов недуга, назначают лекарства, иногда требуется анестезия. Обязательна иммунокоррекция. В некоторых случаях применяются антибиотики. После оперативной остановки кровотечения малое количество кровяной жидкости обычно рассасывается в течение месяца. Все время выздоровления человек находится под постоянным контролем лечащего врача, дабы предупредить повторное кровотечение, возникновение инфекции бактериального характера.

Средняя тяжесть подразумевает открытое или закрытое дренирование.

Главнейшей целью является удаление всей вылившейся кровяной жидкости из полости плевры и предотвращение попадания туда воздуха.

Больным со свежим свернувшимся содержимым доставляют ферментные препараты в область поражения. Они растворяют сгустки. Это могут быть, например, Стрептаза, урокиназа. Параллельно лечатся заболевания, вызвавшие гемоторакс. Несвоевременное обращение к врачу грозит летальным исходом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *