Первичный склерозирующий холангит лечение

Все о склерозирующем холангите

Заболеваемость первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) составляет 1 случай на 20 тыс. населения. До 70% это мужчины в возрастной категории 25-45 лет. Особенностью является взаимосвязь с кишечными болезнями: в 80% случаев – воспалительным поражением толстой кишки, 15% – гранулематозным энтеритом. Сочетание болезней на фоне малосимптомного процесса повышает риск развития онкологии толстого кишечника.

Что такое склерозирующий холангит

Это редкое хроническое заболевание печени. Имеет характерные признаки заращения и видоизменения соединительной ткани внутри и вне печеночных каналов. Холангитом называют острые воспалительные процессы в желчных путях, а склерозирующий означает – образующий рубцовую ткань.

Печень располагается в верхнем отделе брюшной полости, отвечает за метаболизм жиров и углеводов с последующим удалением продуктов обмена из организма. Вещества, формирующиеся в процессе метаболизма, выводятся совместно с желчью, которая генерируется в ее тканях. Протоки делятся на правый и левый, сообщаются с двенадцатиперстной кишкой, через которую желчь выходит из организма.

При образовании первичного склерозирующего холангита каналы воспаляются, а затем рубцуются, такой процесс характеризуется нарушением вывода. Желчь начинает смешиваться с кровяным потоком — образуется желтуха. Нарушение оттока вызывает увеличение давления на стенки в каналах, создавая необратимые нарушения в тканях.

Начальная фаза болезни протекает бессимптомно. Первым активным проявлением является биохимическое изменение крови, увеличение билирубина регистрируется позже.

Стоит обратить внимание на характерные признаки: похудание, быстрая утомляемость, желтуха, зуда, боль в правой области под ребрами. Развитие болезни протекает в течение 10 и более лет.

С помощью анализа по параметрам, таких как наличие спленомегалии, гистологическая стадия, концентрация билирубина, возраст больного, оценивается период продолжительности жизни. Прогностический индекс, рассчитанный по этим показателям, используют для определения прогресса заболевания, выясняют наилучшее время для трансплантации органа.

Классификация

Официально принятой нет. По течению разделяют на хронический и острый холангит. По этиологии склерозирующим бывает первичный холангит в сочетании с кишечными болезнями, без заболеваний кишечника и вторичный – с более выраженной симптоматикой:

  • повреждение токсическими веществами: внедрение в эхинококковую кисту спирта и формальдегида; применение тиабендазола;
  • нарушения ишемического характера: тромбоз печеночной артерии; резкое отторжение трансплантата; интенсивная химиотерапия опухоли; операция на желчных протоках;
  • камни и природные аномалии в желчных протоках;
  • инфекции при СПИДе;
  • гистиоцитоз;
  • холангиокарцинома.

Вторичный склерозирующий холангит опасен протекающими воспалительными поражениями, которые перешли в хроническую форму.

Причины

Факторы, в результате которых возникает склерозирующий холангит, на 100% не выяснены. Развитие болезни чаще развивается под влиянием генетической склонности, а также под действием бактерий и вирусов.

Вероятная система развития ПСХ:

  • постоянное влияние на билиарную систему с помощью агента, активизирующего механизм воздействия;
  • нарушение работы желчных протоков;
  • восприятие протоков как инородных;
  • под воздействием аутоиммунной агрессии на желчные пути.

Факторы повышения подверженности ПСХ:

  • возраст. В зоне риска выступают люди 30-40 лет;
  • пол. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Наличие родственников, у которых протекала болезнь, также является риском, так как есть связь с мутацией в генах.

Симптомы

Начало заболевания в 10-25% случаях не проявляется какими-то признаками. Первичные проявления регистрируются увеличением активности щелочной фосфатазы. Заметные симптомы выражаются в виде кожного зуда, желтухи, уменьшения веса, повышения температуры тела, быстрой утомляемости, пожелтением кожных покровов.

Больного может беспокоить снижение аппетита, изменение эмоционального состояния. Из-за длительного нарушения оттока желчи происходит увеличение жировых включений в каловых массах, нехватка витаминов и развитие остеопороза.

На начальной стадии образуется портальный гепатит. Вследствие протекания заболевания формируется застой желчи, который ведет за собой цирроз печени. На фоне этого возникают боли в брюшной полости, кровотечения, повышение давления в портальной вене. Вероятно образование камней в протоках. При осмотре врач может обнаружить увеличение печени и селезенки.

Диагностика

На ранних стадиях заболевание можно диагностировать при обследованиях. Последовательность действий:

  1. Биохимический анализ крови.
  2. Рентгенологическое исследование желчных протоков с помощью холангиографии.
  3. Ультразвук (УЗИ).
  4. Биопсия печени и гистологическое исследование.

Диагностика начинается с анализа крови, а если есть подозрения на склерозирующий холангит, проводят дополнительные методы для подтверждения заключения.

Лабораторное обследование

При первичной диагностике исследуют анализы, в которых видны показатели печеночных проб. В состав входят:

  • общий билирубин и его фракции;
  • аминотрансферазы;
  • щелочная фосфатаза;
  • альбумин.

Патологию определяют по трем параметрам: повреждение печеночных клеток, уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, нарушение синтетических функций. Пробы выявляют характерные изменения показателей.

Холангиография

Это инструментальное обследование, которое показывает состояние желчевыводящих путей. Осуществляется холангиография внедрением вещества в желчные каналы с дальнейшей рентгенографией.

При заболевании диагностика осуществляется следующими методами:

  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В двенадцатиперстную кишку через ротовое отверстие вставляется эластичный эндоскоп, с помощью которого вводится вещество. Благодаря этому рентген может зафиксировать изменения в желчных путях, далее проводится рентгенография.
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография. В желчевыводящий канал иглой вводится трубка, через которую внедряют окрашивающее вещество. Выполняется рентгенография.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Самый щадящий вид диагностики. При помощи магнитного поля выявляются изменения. Никаких контрастных препаратов не вводится.

Ультразвук

Проводится обследование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек. На УЗИ просматриваются диффузное утолщение стенок желчевыводящей системы, явные признаки изменений.

Биопсия печени и гистологическое исследование

При первичном склерозирующем холангите назначают биопсию, из печени отбирают клетки на гистологию. Различают 4 стадии:

  1. Портальная. Характеризуется изменениями желчных протоков. Возможен фиброз или отек. Без выхода за пограничную пластину.
  2. Перипортальная. Перипортальный фиброз с воспалением и без. Изменения выходят за пределы. Возможны ступенчатые некрозы.
  3. Септальный фиброз.
  4. Билиарный цирроз.

Биопсию печени с гистологическим исследованием проводят для уточнения диагноза.

Лечение

Способов вылечить заболевание на данный момент нет. Применяемые методы используют для смягчения симптоматики и купирования обострений. Единственный способ устранить ПСХ — это пересадка печени. Характер болезни носит прогрессирующие развитие. Продолжительность жизни равняется 12 лет при постоянном лечении.

Консервативное лечение

Терапия с помощью медикаментов направлена на снижение болезненных проявлений и профилактику обострений. Для замедления развития склерозирующего холангита используют иммуносупрессивную, антифиброгенетическую, купруретическую терапию. Такие курсы задерживают прогрессирование болезни.

Наиболее эффективны препараты урсодезоксихолевой кислоты. При использовании наблюдается устранение кожного зуда, снижение билирубина, уменьшается активность щелочной фосфатазы. Клиническими исследованиями доказано, что ярко выраженная позитивная динамика отмечается при использовании препарата в дозе 25-30 мг/кг в день. После прекращения применения лекарств улучшения снижаются.

Лечение стеноза желчевыводящих путей

Эндоскопическое лечение увеличивает стриктуры протоков, уменьшая проявление и интенсивность биохимических изменений. Выделяют следующие методы:

  • Установка билиарных стентов. По непораженным путям вводят катетер к участку сужения. В узком месте помещают трубку из синтетического материала, затем устанавливают пластиковый стент. Использование этого метода позволяет расширить протоки и улучшить ток желчи.
  • Баллонная дилатация. Вводится тонкая трубка с надуваемой емкостью к месту сужения, где после установки происходит расширение стенок протоков с помощью раздутого баллона.

Оба способа задерживают прогрессирование заболевания.

Пересадка печени

Трансплантация представляется последним средством для больных с последней стадией ПСХ. В процессе операции заменяется пораженный орган на здоровый. У 15-20% больных есть вероятность рецидива после проведения операции. Количество пациентов, вернувшихся к обычной жизни, составляет 70% в течение 10 лет.

Успех операции зависит от совместимости донора и реципиента. Пересаживаемый орган должен быть не только полностью здоровым, но и максимально совместим с будущим «хозяином».

Выделяют несколько видов операций:

  • пересадка печени по частям;
  • от живого родственника, в этом случае отдается часть печени;
  • полная пересадка донорского органа на место удаленного;
  • трансплантация здоровых тканей.

Длительность операции составляет 10-12 часов. Из-за высоких кровопотерь у пациента заранее собирается и хранится собственная кровь. Реабилитационный период – 5-10 дней в отделе реанимации, затем через 20-30 дней при условии положительной динамики выписка из стационара.

После операции и до конца жизни пациент принимает специальные препараты, предотвращающие отторжение приживленного органа. В первое время после выписки раз в две недели проводится обследование посредством УЗИ и сдаются анализы.

Диета и алкоголь

Пациентам назначают питание по рациону стола №5:

  • ограничение в употреблении жирной, жареной и острой пищи,
  • исключение из рациона всех животных жиров, заменив их растительными;
  • ограничение соли и других продуктов, задерживающих воду в организме;
  • строгий запрет алкоголя, сладкого и мучного, поскольку один из факторов образования цирроза — спиртные напитки.

Разрешается нежирное мясо, каши, сваренные на воде, постная рыба. При первичном склерозирующем холангите диета эффективна только на начальном этапе формирования заболевания.

Осложнения

При ПСХ постоянно возникают осложнения. Методы их лечения:

  1. Кожный зуд купируется с помощью активированного угля, плазмафереза, рифампицина.
  2. Нехватка жирорастворимых витаминов устраняется заместительной терапией. Курсы принимаемых веществ в процессе лечения постоянно корректируются.
  3. Остеопороз — лечение не разработано.
  4. Портальная гипертония. На последней стадии у пациентов встречаются осложнения в виде кровотечения из пищевода. Остановка происходит путем наложения портосистемного шунта.
  5. Цирроз, то есть замещение здоровых клеток фиброзом. Для смягчения симптоматики применяют гепатопротекторы. Единственное лечение – пересадка печени.
  6. Почечная недостаточность. Лечение в зависимости от стадии.
  7. Онкология желчевыводящих путей. Медикаментозный курс и химиотерапия.

Бактериальный холангит часто появляется у прооперированных на желчных протоках. Более 30% пациентов страдают от камней в желчном пузыре и воспаления каналов. Около 20% приобретают обструктивную стриктуру билиарного тракта.

В таких ситуациях стоит отказаться от хирургического воздействия. В качестве лечения использовать чрескожную баллонную дилатацию или эндоскопию. Вероятность формирования холангиокарциномы составляет 30%. Пациенты с язвенным колитом подвержены ему в 3-4 раза чаще. Курение и язвенный колит вызывают воспаление гепатобилиарной зоны.

Холангиокарциному сложно определить у заболевших первичным склерозирующим холангитом из-за отсутствия серологических маркеров. Используют дополнительные методы выявления. Параметры обнаружения заболевания при диагностике холангиокарциномы: щелочная фосфатаза повышена в 1,5 раза, видоизменения внутри- и внепеченочных желчных каналов, исключение вторичного склерозирующего холангита.

Профилактика

Профилактические мероприятия не разработаны из-за неизвестной причины развития ПСХ. Для снижения риска рекомендуется своевременно проводить лечение заболеваний, напрямую связанных с желчными протоками. Периодически проходить медицинские осмотры.

Первичный склерозирующий холангит

Что такое первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это воспаление крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков c последующим развитием цирроза печени.

Заболевание также известно как

  • Стенозирующий холангит;
  • семейный крупноочаговый фибросклероз.

ПСХ — это аутоиммунное заболевание. Иммунная система воспринимает собственные клетки печени как чужеродные и атакует их. Почему это происходит, пока неизвестно. Нарушается кровоснабжение, разрушаются желчные протоки внутри печени. Развивается застой желчи, ткань печени замещается соединительной тканью. Формируется цирроз печени с развитием печеночной недостаточности.

Кто в группе риска

  • Люди, имеющие генетическую предрасположенность к ПСХ.
  • Те, у кого диагностировали какие-либо воспалительные заболевания кишечника, — у большинства больных ПСХ наблюдается язвенный колит, болезнь Крона и другие болезни этой группы.
  • Люди, подверженные влиянию вредных факторов среды (табачный дым, токсичные химикаты).

Как часто встречается

ПСХ редкое заболевание: 6,3 случая на 100 000 населения. Начинается оно в 20-30 лет. Характерные клинические признаки появляются в возрасте 40 лет. Болеют преимущественно мужчины 30-50 лет (соотношение между мужчинами и женщинами 9:1).

Первыми симптомами заболевания могут быть:

  • слабость, усталость;
  • кожный зуд;
  • желтушность кожи и глаз;
  • потеря веса.

Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. Со временем при обострениях могут добавиться:

  • боль в верхнем отделе живота справа;
  • лихорадка;
  • ночная потливость;
  • отеки нижних конечностей;

  • асцит — увеличение живота из-за накопления жидкости;
  • гиперпигментация кожи — потемнение кожи, не связанное с загаром.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

В начале заболевания изменения незаметны. Затем врач при осмотре может обратить внимание на такие признаки:

  • желтуха;
  • ссадины и расчесы на коже;
  • отеки нижних конечностей;
  • увеличение живота;
  • увеличение печени и селезенки.
  • Биохимический анализ крови. При ПСХ повышен уровень билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина, снижен уровень альбумина. Уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазы (гамма-ГТ) часто остаются нормальными или повышены незначительно.
  • Серологические исследования — при ПСХ будут определяться специфические антитела в крови (анализ на перинуклеарные антинейтрофильные антитела, pANCA).

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводят для исключения других причин застоя желчи: камней, структур, новообразований в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Кроме того, важно убедиться в отсутствии рака поджелудочной железы или панкреатита.
  • Компьютерная томография (КТ) — при невозможности выполнения УЗИ. Определяют нарушения во внутренних и внешних протоках печени.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — точный метод визуализации внутри- и внепеченочных желчных протоков.
  • Эластометрия печени — метод определения плотности печени. Проводят для оценки степени цирроза.
  • Биопсия печени — взятие образца ткани печени. Достоверный метод подтверждения ПСХ.

Цели лечения

Замедлить патологический процесс, облегчить симптомы и перевести заболевание в стадию ремиссии.

Образ жизни и вспомогательные средства

  • Исключить употребление спиртных напитков;
  • ограничить прием токсичных для печени лекарственных препаратов;
  • использовать диету с ограничением соли, включающую большое количество молочных продуктов, продуктов растительного и животного происхождения, содержащих жирорастворимые витамины A, D, E, K (рыбий жир, печень, орехи, сливочное масло, желток);
  • двигаться, делать упражнения — это полезно для предотвращения возможного в этом случае остеопороза.

Лекарства

Эффективной лекарственной терапии для излечения от ПСХ нет. Но есть препараты, способные облегчить симптомы и замедлить развитие заболевания.

  • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — препарат желчной кислоты, назначается всем больным пожизненно.
  • Обетихолевая кислота — препарат применяется как в комбинации с УДХК, так и самостоятельно, при непереносимости УДХК.
  • Для облегчения зуда — антигистаминные препараты и препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин).
  • Для контроля уровня холестерина назначают статины.
  • При дефиците витаминов A, D, E, K назначают заместительные препараты.
  • Антибактериальные препараты при инфекции желчевыводящих путей.
  • Иммунодепрессанты и цитостатические препараты. ПСХ — аутоиммунное заболевание, поэтому требуются препараты, подавляющие иммунный ответ.

Хирургические операции

  • Эндоскопическая операция по расширению (дилатации) крупных внепеченочных желчных протоков. Нужно иметь в виду, что она может давать неоднозначные результаты. В некоторых случаях заболевание рецидивирует с последующим повторным сужением протоков.

  • В некоторых случаях проводят операцию билиарной реконструкции. Она позволяет облегчить симптомы, но не влияет на прогрессирование заболевания.

  • Трансплантация печени показана при конечной стадии ПСХ или развитии осложнений. Это единственный метод лечения, который дает шанс на излечение.

Восстановление и улучшение качества жизни

Лечение облегчает симптомы ПБХ, это улучшает качество жизни. Трансплантация печени возможна только при отказе от алкоголя и курения. Без трансплантации заболевание будет прогрессировать.

Возможные осложнения

  • Цирроз печени — замещение ткани печени соединительной тканью. При формировании цирроза развивается угрожающая жизни печеночная недостаточность.
  • Инфекции желчевыводящих путей (холангит) осложняют течение ПСХ. Инфекции способствуют камнеобразованию в желчных путях (холедохолитиазу).
  • Повышение давления в портальной вене (портальная гипертензия) — кровь от органов пищеварения попадает в печень через воротную вену. Цирроз печени блокирует нормальный кровоток по вене. Токсины не фильтруются в печени, оставаясь в кровотоке.
  • Расширение вен пищевода, желудка, геморроидальные вены (варикоз). Когда кровоток через воротную вену замедлен или заблокирован, кровь возвращается в другие органы (желудок, пищевод). Повышенное давление может привести к разрыву и кровотечению из вен. Кровотечение в верхнем отделе желудка или пищевода, из геморроидальных узлов может быть опасной для жизни ситуацией, которая требует немедленной медицинской помощи.
  • Злокачественные новообразования: рак желчных путей (холангиокарцинома), рак печени (при циррозе).
  • Остеопороз — у пациентов с ПСХ повышенная ломкость костей.
  • Дефицит витаминов A, D, E, K. При недостатке желчи из пищи в организм поступает ограниченное количество жирорастворимых витаминов.

Причины возникновения ПСХ неизвестны. Поэтому профилактика сводится к соблюдению здорового образа жизни.

Прогноз

ПСХ — прогрессирующее заболевание, которое в конечном итоге заканчивается циррозом и другими осложнениями. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составляет 12 лет. Трансплантация печени является единственным методом лечения, который меняет прогноз на более благоприятный. Но и после трансплантации у 15-20 % больных бывает возобновление ПСХ.

Крайне важна психологическая поддержка больных. Существует целый ряд групп и сайтов поддержки, о которых можно узнать у своего врача.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Насколько серьезны повреждения моей печени?
  • Какие методы лечения могут облегчить симптомы?
  • Каковы потенциальные побочные эффекты от каждого типа лечения?
  • Какие признаки укажут на то, что состояние ухудшается?
  • Какие меры психологической поддержки рекомендуются?
  • Когда нужно принять решение о трансплантации печени?

Список использованной литературы

  1. Sirpal S, Chandok N. Primary sclerosing cholangitis: diagnostic and management challenges. Clin Exp Gastroenterol. 2017;10:265–273. Published 2017 Nov 6. doi:10.2147/CEG.S105872
  2. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). Medscape 2019
  3. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). MSD Manual, Consumer Version
  4. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). MSD Manual, Professional Version
  5. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). Mayo Clinic
  6. Широкова Е. Н. Первичный склерозирующий холангит: этиология, диагноз, прогноз и лечение //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии/Под ред ВТ Ивашкина.-М.: Изд. дом «М-Вести. – 2008. – С. 2-8.
  7. Подымова С.Д. Первичный склерозирующий холангит//Медицинский вестник Северного Кавказа. №2. 2009. С. 75-82

Первичный склерозирующий холангит и воспалительные заболевания кишечника: современные представления

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое аутоиммунное холестатическое заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим течением, приводящим к развитию цирроза печени. Особенностью данного заболевания является тесная взаимосвязь с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом и болезнью Крона). ПСХ и воспалительные заболевания кишечника представляют собой сложные патологические состояния, этиопатогенез которых, ассоциированный с генетической предрасположенностью, иммунными механизмами, измененной кишечной микробиотой и, вероятно, имеющий общность механизмов, не полностью понятен. Для сочетания ПСХ и воспалительных заболеваний кишечника характерен определенный фенотип, отличающийся при изолированном течении этих нозологий. Данная работа выполнена c целью обзора современных научных данных об эпидемиологии, демографии, этиопатогенетических механизмах, особенностях клинической картины, взаимного влияния ассоциированных заболеваний, диагностики и лечения пациентов с ПСХ, сочетающимся с воспалительными заболеваниями кишечника.

Введение

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, развитием облитерации желчных протоков и формированием мультифокальных билиарных стриктур. Различают ПСХ крупных и ПСХ мелких желчных протоков.

ПСХ был впервые описан Хоффманом (C. Hoffman) в 1867 г.

В настоящее время диагностика ПСХ представляет определенные трудности, т.к. примерно у 40–50% пациентов течение этого заболевания проходит бессимптомно. Неспецифические симптомы, такие как усталость, лихорадка, желтуха, зуд и неопределенный абдоминальный дискомфорт, являются наиболее часто описываемыми симптомами на момент установления диагноза. Для ПСХ характерно прогрессирующее течение, приводящее к развитию цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности . Частота выявления ПСХ в мире сильно варьируется, но прогрессивно увеличивается в последние годы, что подтверждается результатами исследований в разных странах мира.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), также представляют собой сложные, неконтролируемые и многофакторные заболевания с хроническим, рецидивирующим или прогрессирующим течением. Частота выявления данных заболеваний в разных странах мира также прогрессивно увеличивается. И ПСХ, и ВЗК считаются сложным патологическим состоянием. Патогенез этих заболеваний продолжает оставаться неизвестным, несмотря на высокий уровень фундаментальных и прикладных исследований, на обширность этих исследований. В последние годы интерес ученых привлекает тесная выявляемая взаимосвязь между ПСХ и ВЗК, их частое сочетание. Полагают, что при комбинации ВЗК с ПСХ имеет место общность нарушений регуляции ключевых генетических, иммунных и микробиомных компонентов по оси «кишечник–печень».

Термин «фенотип ПСХ–ВЗК», широко используемый в настоящее время, означает определенную клиническую форму ВЗК. Это связано с тем, что в процессе изучения ВЗК и ПСХ в последние годы было выявлено, что у пациентов с ВЗК в сочетании с ПСХ имеются отличия в клиническом течении заболевания. С учетом определенных отличий в естественном течении ВЗК при комбинации с ПСХ, возможной общности некоторых звеньев патогенеза и высокой частоты коморбидности двух данных патологических состояний было сформировано уникальное положение, согласно которому выявление ПСХ при ВЗК соответствует определенному фенотипу ВЗК. Было установлено, что данный фенотип имеет свои патогенетические и клинические отличия от «чистых» форм БК или ЯК. Но если в лечении «чистого» фенотипа ВЗК достигнут определенный прогресс благодаря применению генно-инженерных биологических препаратов, используемое лечение для фенотипа ПСХ–БК или фенотипа ПСХ–ЯК на сегодняшний день не всегда успешно и трансплантация печени также может оставаться единственным эффективным вариантом лечения ПСХ.

Целью настоящей работы стал обзор научных знаний и результатов исследований, полученных в последние годы в мире при изучении комбинации двух заболеваний – ПСХ и ВЗК.

Эпидемиология и демография

Распространенность ПСХ составляет около 8,5–13,6 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость – 0,07–1,31 на 100 тыс. населения в год . Особенностью этого аутоиммунного холестатического заболевания печени является частое сочетание с ВЗК . Так, в западно-европейской и северо-американской популяциях у 60–80 % пациентов отмечается ассоциация ПСХ с ВЗК, причем чаще с ЯК – более чем в 75–80% случаев, оставшиеся 20–25% приходятся на долю БК или неклассифицируемого колита (около 5%) . В недавнем систематическом обзоре, в исследованиях которых использовались эндоскопические и гистологические методы диагностики ВЗК, продемонстрирована более высокая частота выявления ВЗК среди группы пациентов с ПСХ . У пациентов с ВЗК ПСХ обнаруживался гораздо реже: у 2–8% пациентов с ЯК и у 1–3% пациентов с БК .

По результатам различных исследований, распространенность ВЗК среди пациентов с ПСХ варьируется от 24 до 99% . Такой большой разброс результатов может объясняться разнообразными факторами. Так, например, географические различия могут способствовать большому диапазону данных. В некоторых азиатских исследованиях сообщается о более низкой распространенности ВЗК среди пациентов с ПСХ по сравнению с европейскими и американскими популяциями . Однако в ряде этих исследований диагноз ВЗК был установлен или исключен только на основании данных медицинских регистров и историй болезни, без оценки результатов эндоскопических и гистологических исследований . В одном из японских исследований, в котором диагноз ВЗК устанавливался на основании эндоскопических и гистологических критериев, заболеваемость ВЗК среди пациентов с ПСХ достигала 68,9%, что сравнимо с европейскими данными .

В связи с вышесказанным важным при оценке заболеваемости ВЗК среди пациентов с ПСХ является обеспечение использования стандартизированных методов и критериев эндоскопической и гистологической оценки, поскольку для ассоциации ПСХ–ВЗК типичен длительный латентный период, легкое или даже бессимптомное течение ВЗК.

Несмотря на возможную общность патогенетических механизмов, эти два заболевания могут возникать в разное время. По данным большинства исследований, диагноз ВЗК устанавливается раньше диагноза ПСХ . ПСХ может быть диагностирован через много лет после колоэктомии, но и, наоборот, ВЗК может быть выявлен у пациента спустя годы после первоначального диагноза ПСХ или даже после трансплантации печени .

Демография пациентов с фенотипом ПСХ–ВЗК сходна с демографическими особенностями пациентов с ПСХ. Однако среди пациентов с фенотипом ПСХ–ВЗК имеется тенденция к возникновению ПСХ в более раннем возрасте – 33,6±17,2 года по сравнению с изолированно протекающим «чистым» фенотипом ПСХ, где возраст пациентов составляет 58,9±18,2 года . Возраст клинического начала ВЗК у пациентов с фенотипом ПСХ–ВЗК остается спорным. В некоторых исследованиях указывается, что средний возраст для диагностики ВЗК выше среди пациентов с фенотипом ПСХ–ВЗК по сравнению с изолированным фенотипом ВЗК . Однако в одной из работ показано, что у пациентов с фенотипом ПСХ–ЯК последний диагностировался в значительно более раннем возрасте, чем в группе пациентов с отдельно протекающим ЯК (средний возраст – 24,5 и 33,8 года соответственно) . Считается, что заболеваемость ПСХ в комбинации с ВЗК выше у мужчин и у пациентов молодого и среднего возраста. Тем не менее распределение по полу выглядит более сбалансированным, если ко всем пациентам с ВЗК применяется МРТ-холангиографический скрининг независимо от наличия симптоматики или биохимических показателей крови .

Особенности патогенеза ПСХ, ассоциированного с ВЗК

Существует несколько гипотез, связывающих патогенез ПСХ и ВЗК. Одна из них – гипотеза генетической предрасположенности. Однако в последнее время появляется все больше доказательств того, что генетически ПСХ отличается от ЯК и БК. Крупномасштабные исследования генома выявили около 200 независимых локусов, связанных с ВЗК, и 16 локусов, ассоциированных с ПСХ . Один из самых последних генетических анализов показал ограниченное совпадение между локусами ПСХ и ВЗК . Половина локусов, ассоциированных с ПСХ, не смогла продемонстрировать убедительную связь с ВЗК, что может говорить в пользу перекрывающихся, но различных генетических механизмов . Вероятно, генетическая предрасположенность к аутоиммунному повреждению желчных протоков, реализующаяся посредством токсических или инфекционных агентов, проникающих сквозь поврежденную кишечную стенку, потенциально является одним из основных механизмов, ведущим к ПСХ у пациентов с ВЗК.

Другие предположения, свидетельствующие в пользу взаимосвязи ПСХ и ВЗК, включают гипотезу хоминга кишечных лимфоцитов и гипотезу «протекающей кишки». Согласно первой гипотезе, активированные лимфоциты из воспаленной, обладающей повышенной проницаемостью кишки, могут проникать в энтерогепатическую циркуляцию и персистировать как клетки памяти, способствуя развитию воспалительных изменений в печени . Т-клетки, активированные в кишечнике во время обострения ВЗК, могут дифференцироваться в эффекторные клетки, обладающие способностью связываться с печеночным и кишечным эпителием. Активация и экспансия этих клеток памяти в печени могут в конечном итоге приводить к индукции в ней MAdCAM-1 и CCL25, способствуя рекрутированию CCR9+α4β7+Т-клеток слизистой и активации воспаления . Развитие ПСХ после колоэктомии у пациентов с ВЗК или развитие ВЗК после трансплантации печени по поводу ПСХ побудили некоторых исследователей предположить, что аберрантное самонаведение лимфоцитов между кишечником и печенью может быть связано с патогенезом фенотипа ПСХ–ВЗК . Гипотеза «протекающей кишки» говорит о взаимосвязи прогрессирующего печеночного и билиарного повреждений и повышенной кишечной проницаемости с транслокацией бактериальных метаболитов из кишечника . Так называемая ось «кишка–печень» может играть важную роль в патогенезе заболеваний печени и кишечника . Для ВЗК характерно нарушение кишечного микробиома, отличающееся более низким биологическим разнообразием и снижением уровня представителей Firmicutes spp. . У ПСХ–ВЗК-пациентов также имеются нарушения кишечной микробиоты, но, по-видимому, отличные от пациентов с изолированным ВЗК. Современные данные несколько противоречивы, но свидетельствуют о заметном увеличении у этой когорты пациентов бактерий родов Veillonella spp., Escherichia spp. и Megasphaera spp. , в то время как количество представителей родов Prevotella spp., Roseburia spp. и Bacteroides spp., напротив, существенно снижено . Такой дисбиоз может быть связан с нарушением регуляции иммунитета слизистой оболочки путем модуляции кишечной проницаемости и нарушения хоминга специфичных к кишечнику лимфоцитов . Недавно доказательства этиологической роли изменений микробиома кишечника при ПСХ были продемонстрированы в исследованиях Tabibian et al. (2016) на животных моделях (мыши). Оценивалась роль комменсальной микробиоты в патогенезе билиарного повреждения. У стерильных мышей наблюдался неблагоприятный фенотип ПСХ с более тяжелыми биохимическими и гистологическими проявлениями и ускоренным старением холангиоцитов . Кроме того, авторы обнаружили, что урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая представляет собой метаболит нормальной микробиоты кишечника, обладает эффектом, замедляющим старение холангиоцитов в модели in vitro . Эти данные демонстрируют защитную роль комменсальной микробиоты и ее метаболитов против билиарных повреждений и указывают на возможные новые цели для терапевтических вмешательств при ПСХ.

Взаимодействие между микробиотой и метаболизмом желчных кислот также может играть важную роль в фенотипе ПСХ–ВЗК. Недавние данные подтверждают наличие нарушенного метаболизма желчных кислот у пациентов с ВЗК как результат нарушения ферментативной активности микробиоты . Одним из факторов, отличающих фенотип ПСХ–ВЗК от изолированного ВЗК, может быть изменение концентрации и/или состава кишечных желчных кислот, воздействующих на микробиоту кишечника и метаболизм желчных кислот в стуле. Недавнее исследование показало значимое снижение пула желчных кислот у больных с фенотипом ПСХ–ВЗК по сравнению с пациентами только с ВЗК . Микробиота ПСХ–ВЗК-пациентов отличалась повышенным уровнем представителей родов Ruminococcus и Fusobacterium (связан с колоректальным раком). На уровне операционных таксономических единиц (ОТЕ) наибольшая разница наблюдалась в соотношении филумов Firmicutes spp. и Bacteroides spp. Наиболее значимые различия между группами ПСХ–ВЗК и только ВЗК были выявлены на уровне рода Blautia, все 16 ОТЕ которого были снижены, а также рода Ruminococcus. и семейства Ruminococcaceae spp., ОТЕ которых, напротив, были повышены при наличии ПСХ. У ПСХ–ВЗК-пациентов 12% всех ОТЕ сильно коррелировали с желчными кислотами в стуле по сравнению с всего лишь 0,4% у больных ВЗК без ПСХ. Наибольшая корреляция с желчными кислотами в группе ПСХ–ВЗК наблюдалась у представителей семейства Clostridia spp. и Firmicute spp. Роды Lachnospira и Veillonella (оба – Firmicutes), уровень которых был значимо уменьшен у пациентов с ПСХ–ВЗК, сильно коррелировали с различными желчными кислотами .

Получается, что специфические изменения микробиоты кишечника у пациентов с ПСХ–ВЗК могут значимо влиять на метаболизм желчных кислот и, наоборот, нарушенный метаболизм желчных кислот при ПСХ может специфически модулировать микробиоту в направлении проканцерогенных изменений ее профиля. Результатом подобных процессов, с нашей точки зрения, может быть формирование порочного круга воспаления в системе (оси) «кишечник–печень» и связанного с воспалением канцерогенеза.

Таким образом, в настоящее время многофакторный патогенез фенотипа ПСХ–ВЗК, ассоциированный с генетической предрасположенностью, иммунными механизмами, измененной кишечной микробиотой и нарушенным метаболизмом желчных кислот, не полностью понятен и требует дальнейшего изучения.

Особенности ВЗК и ПСХ при фенотипе ПСХ–ВЗК

Фенотип ВЗК у данной группы пациентов отличается от такового, изолированно протекающего ВЗК . Для ассоциации ПСХ–ВЗК типичы длительный латентный период, легкое или даже бессимптомное течение ВЗК, меньшая потребность в иммуносупрессорах и в госпитализациях . Для пациентов с ПСХ и ЯК наиболее характерно тотальное поражение толстой кишки (в 35–95% случаев), однако, несмотря на распространенность процесса, воспаление обычно легкое, максимально выражено в правых отделах и уменьшается в дистальном направлении, причем, у части пациентов может выявляться только гистологически, достаточно часто диагностируется правостороннее поражение . Поражение прямой кишки возникает реже и менее выраженно, чем при ЯК без ПСХ, изолированный проктит встречается очень редко – у 1–5,5% больных, тогда как при изолированном ЯК – у 5–38% .

У ПСХ–ЯК-пациентов чаще развивается ретроградный илеит – у 5–42,9% по сравнению с 2,5–24% с ЯК без ПСХ . При ассоциации ПСХ и БК наиболее часто поражается толстая кишка – в 37–82% случаев, реже развивается илеоколит – у 22–58% больных, изолированное поражение тонкой кишки не характерно для этой группы пациентов и встречается крайне редко – в 2–5% случаев . У пациентов с ПСХ и БК реже, чем при изолированной БК, встречаются стриктурирующая и пенетрирующая формы, перианальное поражение . После наложения илеоанального анастомоза у этой группы пациентов отмечается более высокий риск развития паучита . У ПСХ–ВЗК-пациентов, перенесших проктоколоэктомию с илеостомией, наличие портальной гипертензии ассоциировано с повышенным риском стомальных и перистомальных варикозов .

В то время как ПСХ часто ассоциируется с характерным фенотипом ВЗК, особенности фенотипа ПСХ при сочетании этих заболеваний менее четко определены. Однако есть некоторые особенности ПСХ у ПСХ–ВЗК-пациентов. Описывается, что у пациентов с ПСХ и ВЗК комбинированное внутрипеченочное и внепеченочное поражение желчных путей встречается чаще (у 81,5%) по сравнению с изолированным ПСХ (у 46,2%) . Долгосрочные прогнозы при ПСХ (потребность в трансплантации печени, развитие цирроза, смертность) также, по-видимому, не связаны с наличием или тяжестью ВЗК .

Кроме того, есть некоторые данные, указывающие на существование обратной связи между тяжестью ПСХ и активностью ВЗК. В своем исследовании Marelli et al. (2011) оценивали 96 пациентов с ПСХ и ВЗК, 52% из которых нуждались в трансплантации печени в связи с ухудшением течения ПСХ, и сравнивали их с группой больных ПСХ–ВЗК, не нуждавшихся в трансплантации. Группа пациентов, которым требовалась трансплантация печени, чаще имели бессимптомное или малосимптомное течение ЯК, меньшее количество рецидивов, им требовалось назначение меньшего количества стероидов и иммунодепрессантов. Напротив, в группе, в которой пациенты не нуждались в трансплантации, была выше потребность в хирургических вмешательствах по поводу ВЗК и более высокая частота колоректальной неоплазии . Эти данные свидетельствуют о том, что тяжесть ПСХ может оказывать «протективное» воздействие на активность ЯК.

ПСХ–ВЗК-пациенты имеют гораздо более высокий риск развития дисплазии и колоректального рака, которые чаще (в 28,6–100% случаев) локализуются в правых отделах толстой кишки . Такая локализация менее характерна для изолированного ВЗК. Причина этого не ясна, однако активно обсуждается роль в канцерогенезе токсичных желчных кислот, особенно вторичных, таких как дезоксихолевая кислота Процент пациентов с фенотипом ПСХ–ВЗК, у которых развились дисплазия и колоректальный рак, по данным отдельных исследований, значительно варьируется – от 1,3 до 66,7 . Среди пациентов с ВЗК этот процент составляет от 0,7 до 30,1% . Временной интервал от момента постановки диагноза ВЗК и развития колоректального рака составляет от 12,2 до 20 лет у ПСХ–ВЗК-пациентов и от 17,5 до 44,4 – у пациентов с ВЗК без ПСХ .

В недавнем большом ретроспективном обзоре пациентов с ПСХ и ВЗК длительная продолжительность ВЗК была связана с повышенным риском (33%) холангиокарциномы у пациентов с ПСХ . Кроме того, в подгруппе пациентов ПСХ–ВЗК, требующих колэктомии, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство вследствие неоплазии толстой кишки или дисплазии, также имели значительно более высокий риск холангиокарциномы . Неясно, является ли повышенный риск развития рака вторичным по отношению к эффекту иммуносупрессии или к тяжести воспаления кишечника? Тем не менее в одном из исследований не было получено данных о зависимости распространенности злокачественных осложнений от наличия или отсутствия ВЗК .

Резюмируя, можно сказать, что пациенты с ПСХ и ВЗК имеют определенный фенотип ВЗК, фенотип ПСХ определен менее четко. В целом когорта ПСХ–ВЗК-пациентов отличается повышенным риском развития колоректального рака и колоректальных дисплазий по сравнению с пациентами с ВЗК. Более того, ВЗК также могут быть связаны с повышенным риском холангиокарциномы у пациентов с ПСХ.

Течение ВЗК после трансплантации печени у пациентов с фенотипом ПСХ–ВЗК

После трансплантации печени обострение ВЗК возникает у 8,6–51,5% пациентов . У 1,3–31,3% больных отмечается дебют ВЗК в течение 10 лет после трансплантации печени . Однако данные относительно течения ВЗК у пациентов после трансплантации печени несколько противоречивы. В ряде ретроспективных исследований, сравнивавших активность ВЗК до и после трансплантации печени, выявлено, что после трансплантации эндоскопическая активность ВЗК и частота рецидивов становились выше . На основании этих данных высказывалось предположение, будто пораженная ПСХ печень каким-то образом контролирует воспаление в кишечнике. Однако ряд факторов может влиять на повышение активности ВЗК после трансплантации печени: новый баланс в иммунной системе, благоприятствующий иммунной атаке на слизистую оболочку толстой кишки; обострение ВЗК во время трансплантации; прекращение применения 5-аминосалицилатов; редкое использование азатиоприна и использование такролимуса . Haagsma et al. (2006) предположили, что у пациентов, получающих такролимус, было выраженное подавление Т-клетками продукции IL-2, которое приводило к неспособности активировать регуляторный ответ . Однако последующие исследования не подтвердили этого предположения . Хотя необходимы дополнительные исследования, в терапии ПСХ–ВЗК-пациентов после трансплантации печени циклоспорин и азатиоприн имеют преимущество по сравнению с такролимусом, поскольку при их применении отмечается более благоприятное течение ВЗК . В этом контексте использование препаратов антител к ФНО-α у данной когорты пациентов также может быть эффективным и безопасным . Колоэктомию тоже следует рассматривать как вариант лечения для ПСХ–ВЗК-пациентов с выраженным воспалением толстой кишки после трансплантации печени. Недавний систематический обзор показал частоту колоэктомий после трансплантации в пределах от 4 до 20% . Однако ухудшение течения ВЗК после трансплантации печени было подтверждено не во всех исследованиях. Так, в работе Jorgensen et al. (2012) показано, что когорта пациентов, перенесших трансплантацию печени, имела более низкую клиническую и гистологическую активность ВЗК по сравнению с когортой, где трансплантация печени не выполнялась. Авторы предположили, что это может быть связано с внедрением иммунодепрессантов в трансплантированной группе, а именно с долгосрочной терапией преднизолоном, которая может быть предиктором менее тяжелого посттрансплантационного течения ВЗК .

Известно, что рецидив ПСХ в трансплантате возникает у 20–50% пациентов в течение 10 лет после трансплантации . Согласно большинству имеющихся данных, наличие сопутствующего ВЗК у пациентов с ПСХ не было идентифицировано как фактор риска для рецидива ПСХ, также не отмечено взаимосвязи между сроками рецидива и наличием ВЗК . Однако есть отдельные данные, говорящие о том, что у пациентов с ПСХ и ЯК рецидив ПСХ после трансплантации встречается чаще, чем при изолированном ПСХ .

Диагностика

В связи с частой ассоциацией ПСХ и ВЗК рекомендуются определенные схемы диагностики ВЗК для данной группы больных. Так, EASL (2009) рекомендует проводить колоноскопию с множественными биопсиями (забор не менее 2 биоптатов из каждого отдела кишки) всем пациентам с ПСХ, у которых нет предшествовавшего анамнеза ВЗК . Согласно рекомендациям AASLD (2010), колоноскопия с множественными биопсиями показана пациентам с первые установленным диагнозом ПСХ без предыдущего анамнеза или симптомов ВЗК; если первая колоноскопия не подтверждает диагноз ВЗК, неясно, как часто должны проводиться повторные колоноскопии . По рекомендациям ведущих международных ассоциаций EASL/ESGE (2017), скрининговая илеоколоноскопия с четырехквадратной биопсией из всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки рекомендуется при постановке диагноза ПСХ . ACG говорит о необходимости колоноскопии с множественными биопсиями всем пациентам при постановке диагноза ПСХ для выявления ВЗК независимо от наличия симптомов, также предлагается выполнять колоноскопию пациентам с ПСХ каждые 3–5 лет независимо от наличия симптомов ВЗК . В отсутствие данных о ВЗК по результатам первичного обследования ряд консенсусов рекомендуют последующий контроль колоноскопии каждые 3–5 лет . Таким образом, пациентам, у которых нет в анамнезе указания на ВЗК или симптомов ВЗК, при постановке диагноза ПСХ рекомендуется проведение колоноскопии с множественными биопсиями. Если первая колоноскопия не подтверждает диагноз ВЗК, нет четких рекомендаций, как часто должны проводиться повторные колоноскопии. Согласно некоторым рекомендациям, колоноскопию с биопсиями нужно выполнять каждые 3–5 лет независимо от наличия симптомов ВЗК. Кроме того, ряд консенсусов в связи с более высоким риском развития дисплазии и колоректального рака среди когорты ПСХ–ВЗК рекомендуют пациентам этой группы проведение ежегодной хромоколоноскопии .

Всем больным ВЗК с отклонениями биохимических печеночных показателей, особенно щелочной фосфатазы и ГГТП, рекомендуется проведение холангиографии. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) рекомендуется как метод первой линии при подозрении на ПСХ у данной группы пациентов . Эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ), долгое время считавшаяся «золотым» стандартом в диагностике ПСХ, служит инвазивным методом диагностики и ее использование сопряжено с высоким риском развития осложнений. Поэтому выполнение ЭРХПГ показано при одновременном выполнении лечебно-диагностических манипуляций или при неинформативности и наличии противопоказаний к МРХПГ . В современных консенсусах и обзорах нет четких рекомендаций о частоте проведения МРХПГ больным ВЗК. Не обязательно проведение биопсии печени для подтверждения диагноза при наличии типичной картины ПСХ на холангиограммах . Оно показано при нормальных холангиограммах и подозрении на ПСХ мелких протоков .

Лечение

Трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения ПСХ . Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды, азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин, микофенолата мофетил, такролимус и др.) и терапия генно-инженерными биологическими препаратами не доказала эффективности в лечении ПСХ . Во всем мире для лечения пациентов с ПСХ наиболее широко используется УДХК. Хотя ведущие ассоциации не предлагают использования УДХК в обыденной клинической практике при ПСХ, в их рекомендациях указано, что УДХК в дозе 15–20 мг/кг в сутки улучшает биохимические показатели больных ПСХ . В ряде исследований отмечено, что пациенты, имевшие нормализацию биохимических показателей на фоне терапии УДХК, в дальнейшем имели лучший прогноз . ACG не рекомендует использования УДХК в дозе большей, чем 28 мг/кг в сутки . Также мета-анализ 8 исследований по применению УДХК в отношении ПСХ–ВЗК-пациентов показал значительное снижение риска колоректального рака и дисплазии на фоне приема УДХК в дозе 8–15 мг/кг в сутки . EASL (2009) и РГА (2015) говорят о возможности использования УДХК больными с высоким риском развития кишечных неоплазий . В современных рекомендациях и обзорах нет информации о возможном влиянии применения УДХК в отношении ПСХ–ВЗК-пациентов на течение ВЗК при его обострении.

Возможные терапевтические перспективы для пациентов с ПСХ–ВЗК связаны с применением нор-УДХК, обетихолевой кислоты, фибратов, ингибиторов апикального натрий-зависимого транспортера желчных кислот и с методами коррекции микробиоты кишечника .

Терапия ВЗК у ПСХ–ВЗК-пациентов проводится согласно современным рекомендациям и стандартам. Не получено данных о влиянии терапии ВЗК на течение ПСХ.

Заключение

У 60–80% пациентов с ПСХ отмечается ассоциация с ВЗК. Несмотря на то что, вероятно, существует общая предрасположенность к ПСХ и ВЗК, этиопатогенез этих взаимосвязанных состояний до сих пор не известен. На естественное течение данных заболеваний, по всей видимости, синергично влияют генетическая предрасположенность, иммунологические процессы и измененная микробиота кишечника.

В то время как ПСХ ассоциирован с определенным фенотипом ВЗК, фенотип ПСХ при ВЗК определен менее четко. В целом когорта ПСХ–ВЗК-пациентов отличается повышенным риском развития колоректального рака и колоректальных дисплазий по сравнению с пациентами с ВЗК. Более того, ВЗК также могут быть связаны с повышенным риском холангиокарциномы у пациентов с ПСХ. Факторы, способствующие увеличению риска колоректальной неоплазии у пациентов с фенотипом ПСХ–ВЗК, остаются неизвестными, однако не исключается связь канцерогенеза у данной категории больных со специфическими изменениями микробиоты кишечника и нарушенным метаболизмом желчных кислот.

Таким образом, ассоциация ПСХ–ВЗК представляет собой недостаточно изученную патологию с особенным фенотипом. Необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы понять механизмы, лежащие в основе перекреста двух этих заболеваний, что в свою очередь может помочь в поиске новых эффективных лечебных стратегий.

Список литературы

56. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;2:41–57.

А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

  • Что такое Первичный склерозирующий холангит
  • Что провоцирует Первичный склерозирующий холангит
  • Симптомы Первичного склерозирующего холангита
  • Диагностика Первичного склерозирующего холангита
  • Лечение Первичного склерозирующего холангита
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Первичный склерозирующий холангит

Что такое Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, облитерирующим склерозом и сегментарной дилатацией внутри и внепеченочных желчных протоков, приводящее к развитию билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Склерозирующий процесс может поражать также желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.

До середины 70х годов ПСХ считался казуистически редким заболеванием: со времени первого наблюдения склероза холедоха в мировой литературе было описано менее 100 случаев; диагноз ставили чаще всего на операции или вскрытии. Использование эндоскопической ретроградной холангиографии кардинально расширило возможности распознавания болезни, которая в настоящее время не считается редкой и распространена с частотой примерно 1-4 случая на 100 000 населения.

Что провоцирует Первичный склерозирующий холангит

Этиология ПСХ окончательно не уточнена. Важная роль в его развитии отводится генетическим и иммунным механизмам. Концепция ПСХ как аутоиммунной болезни с генетической предрасположенностью основывается на сообщениях о семейных случаях ПСХ, сочетании ПСХ с другими аутоиммунными заболеваниями, прежде всего с неспецифическим язвенным колитом (НЯК), высокой частоте обнаружения антигенов HLA B8 и DR3, выявляющихся при других аутоиммунных заболеваниях, нарушениях клеточного и гуморального иммунитета (сенсибилизация лимфоцитов к антигенам протеиновой фракции желчи, торможение миграции лейкоцитов в ответ на антигены желчи, сдвиги в субпопуляциях лимфоцитов периферической крови, выявление аутоантител (антинуклеарных, к гладкой мускулатуре, цитоплазме нейтрофилов), повышение уровня IgM и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке и желчи, активация метаболизма комплемента).

К основным клеткам, участвующим в повреждении желчных протоков, относятся цитотоксические Тлимфоциты. Предполагается, что их активация происходит при взаимодействии с антигенами II класса главного комплекса гистосовместимости, которые неадекватно выделяются на поверхности эпителиальных клеток протоков. Уточняется роль избыточной продукции в желчных протоках межклеточных адгезивных молекул (МКАМ1), опосредующих адгезию лимфоцитов к билиарным структурам. Выдвигается гипотеза об участии в запуске цитотоксических реакций реовируса III типа (REOIII), возможно, дефектного, который изменяет иммуногенность специфических антигенов желчного тракта. Интерес к REOIII вызван экспериментальными работами, демонстрирующими развитие склероза желчных протоков после внутрибрюшных инъекций REOIII новорожденным мышам. У 30% больных обнаруживается повышение титра антител к REOIII, однако при исследовании ткани печени больных с помощью иммуногистохимических и вирусологических методов не удается обнаружить присутствие данного вируса.

Предполагается также участие нейтрофилов в патологическом процессе; основанием для этого служит выявление нейтрофилов в инфильтратах вокруг протоков (наряду с лимфоцитами), а также обнаружение в крови антииейт рофильных цитоплазматических антител (АНЦА), направленныч против компонентов гранул цитоплазмы нейтрофилов (и моноцитов). Патогенетическое значение АНЦА в последние годы активно изучается при широком спектре аутоиммунных болезней, характеризующихся хроническим воспалением, однако неясно, действительно ли они поддерживают и усиливают воспаление, вызывая дегрануляцию нейтрофилов с высвобождением лизоеомальных ферментов и кислород ных радикалов (как показано in vitro в присутствии цитокинов; или же являются только маркерами воспаления. При определении АНЦА стандартным методом иммунофлюоресценции с иснользова нием нейтрофилов здоровых доноров, фиксированных этанолом могут наблюдаться два различных типа свечения — так называемый классический диффузный (кАНЦА) и перинуклеарный (пАНЦА), что связано с разной антигенной направленностью АНЦА, Выявление кАНЦА в большинстве случаев означает присутствие антител к протеиназе3 (характерных прежде всего для гранулематоза Вегенера). ПАНЦА взаимодействуют с более широким кругом цитоплазматических антигенов — миелопероксидазой, эластазой, лак тоферрином, другими полипептидами и встречаются при таких за болеваниях печени и кишечника, как неспецифический язвенный колит (у 60-75% больных), болезнь Крона (у 10-20%), аутоиммунный хронический активный гепатит (у 60-70%), первичный билиарный цирроз (у 30-40%), первичный склерозирующий холангит (у 60-85%).

Выявление пАНЦА при НЯК и OCX, возможно, является от ражением общих иммунопатологических механизмов, однако анти гены, вовлекающиеся а реакции с АНЦА, при этих заболеваниях различны (кроме лактоферрина). Частота обнаружения пАНЦА при изолированных формах ПСХ и сочетающихся с НЯК примерно одинакова, Дальнейшее изучение АНЦА связано с уточнением ан тигенной специфичности и выяснением их возможною дифферен циальнодиагностического значения. Кроме того, показана корреляция титров АНЦА с повышением активности трансаминаз, хотя данные, касающиеся связи АНЦА и активности печеночного процесса при ПСХ, противоречивы и подлежат уточнению. Частое сочетание ПСХ с НЯК позволяет обсуждать этиологическую роль портальной бактериемии или токсемии (всасывание из кишечника лшюподиса харидов и полимеров клеточной стенки бактерий, хемотаксическик пептидов). Предполагается повреждающее действие на мембраны желчных протоков токсичных гидрофобных желчных кислот — литохолевой, дезоксихолевой, образующихся в кишечнике под действием бактерий. Однако тяжесть заболевания кишечника не веаш коррелирует с риском развития. ПСХ; существуют изолированные формы ПСХ без сочетания с заболеванием кишечника, пор тальная бактериемия у больных НЯК выявляется редко, проктокол эктомия не оказывает влияния на развитие и прогрессировать болезни.

В результате, деструктивного воспаления при участии фибробластов и нарушениях метаболизма коллагена (остающихся пока не изученными) развивается облитерирующий склероз желчных протоков с их дилатацией. Представляет интерес сочетание склерозирующего холангита с другими локализациями висцерального склероза (средостение, ретроперитонеальное пространство, щитовидная железа — тиреоидит Риделя, орбита и поджелудочная железа), связанных единым патологическим процессом в рамках мультифокального фиброза.

Заслуживает внимания с позиций уточнения конкретных звеньев патогенеза ПСХ так называемый вторичный склерозирующий хо~ лангит (ВСХ), этиология которого известна.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВТОРИЧНОГО СКЛЕРОЗИРУЮЩЕГО ХОЛАНГИТА

  • Токсическое повреждение
    • при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты
  • Ишемическое повреждение
    • при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени
    • при реакции отторжения трансплантата
    • при введении в печеночную артерию 5фторурацила при химиотерапии опухоли
    • при операциях на желчных протоках
  • Камни желчных протоков, в том числе холедохол итиаз
  • Врожденные аномалии желчных протоков
    • киста холедоха
    • болезнь Кароли
  • Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе
  • Прием тиобендазола
  • Гистиоцитоз
  • Холангиокарцинома

Поиск этиологии склерозирующего халангита очень важен, так как клинически и рентгенологически ПСХ и ВСХ часто неразличимы, но прогноз и методы лечения могут существенно различаться. Особый интерес вызывают описания склерозирующего холангита при гистиоцитозе X, а также развитие склерозирующего холангита при СПИДе, имеющего, повидимому, другой патогенез, так как субпопуляция Т4лимфоцитов при СПИДе угнетена.

Симптомы Первичного склерозирующего холангита

Клиническая картина:

ПСХ в 2 раз чаще поражает мужчин; 2/з больных моложе 45 лет, средний возраст составляет 43 года. Имеются наблюдения ПСХ у детей, в том числе первого года жизни. Характерно незаметное начало болезни. Основными клиническими проявлениями являются слабость (75% больных), кожный зуд (70%), желтуха (45%), лихорадка (30%), боли в правом подреберье. Эпизоды восходящего бактериального холангита наблюдаются у 15% больных, как правило, после реконструктивных операций на желчных протоках с наложением энтеростомы или при развитии осложнений (камни или опухоль желчных протоков). У 50-75% больных ПСХ сочетается с НЯК, у 10-12% — с болезнью Крона, толстой кишки (отдельное сочетание с терминальным илеитом не наблюдается). Проявления хронических воспалительных заболева ний кишечника (поносы с примесью крови) дополняют клиническую картину, при этом кожный зуд, желтуха наблюдаются реже, чем при изолированной форме ПСХ. Воспалительные заболевания кишечника могут протекать латентно. Описаны более редкие сочетания с мультифокальным фиброзом, синдромом Сегрена, хроническим панкреатитом (4-25%), целиакией, иммунодефицитаыми состоя ними, ревматоидным артритом, аутоиммунной гемолитической ане мией, тромбозами, связанными с волчаночным антикоагулянтом, сахарным диабетом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, почечным канальцевым ацидозом; у 25% больных течение заболевания бессимптомное, и только лабораторные данные могут выявить признаки холестаза.

При объективном обследовании наиболее часто выявляются жел туха, гепатомегалия (55% больных), спленомегалия (35%), гиперпигментация кожи (25%). В поздних стадиях болезни обнаружи ваются стигмы цирроза печени. Длительный холестаз осложняется развитием ксантом (5%), остеопороза (с редким развитием остеомаляции и компрессионных переломов), нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), образованием камней в гепатобилиарной системе. Течение ПСХ медленно прогрессирующее; быстрое ухудшение болезни обычно связано с развитием осложнений; бактериальный холангит (15% больных), выраженные стриктуры, камни желчных протоков (26%), холангиокарцинома (10-15%).

Диагностика Первичного склерозирующего холангита

Методы диагностики:

При биохимическом исследовании крови выявляется характерное, не зависящее от уровня билирубина повышение активности ЩФ и других маркеров холестаза (ГГТФ, лейцинаминопептидазы, 5нуклеотидазы). ЩФ может быть единственным индикатором болезни при ее бессимптомном течении Однако примерно у 3% больных по неясной причине активность ЩФ остается нормальной, несмотря на наличие симптомов и прогрессирование болезни. У большинства больных наблюдается умеренное повышение активности аминотрансфераз. превыщающее в 5 раз (не более) верхнюю границу нормы.

При иммунологическом исследовании отмечаются гипергаммаглобулинемия (треть больных), повышение уровня IgM (50% больных), ЦИК (80%). Различные аутоантитела (к гладкой мускулатуре; антинуклеарные, ревматоидный фактор) обнаруживаются у 10% больных. Антимитохондриальные антитела выявляются редко, в низ ком титре и не характерны для ПСХ.

Нарушения обмена меди, характерные для холестатических болезней, выражена при ПСХ и проявляются повышением ее содер жания в печени, а по мере прогрессирования болезни — увеличением суточной экскреции с мочой. Концентрация меди в печени достигает уровня, наблюдающегося при болезни Вильсона-Коновалова, однако лечение Dпеницилламином не влияет на прогрессирование болезни при ПСХ медь, повидимому, не оказывает токсического действия, скорее, накапливается в результате хронического холестаза. Уровень церулоплазмина при ПСХ не снижен или даже повышен.

У 2-7% больных наблюдается эозинофилия крови, в том числе крайне редко гиперэозинофильный синдром.

Холангиография. Рентгенография желчных протоков — необходимое условие подтверждения диагноза, при этом эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является методом выбора. Типичная рентгенологическая картина внутрипеченочных желчных протоков при ПСХ описывается как четкообразная и характеризуется множественными стриктурами, чередующимися с нормальными протоками или мешотчатыми дилатациями. По мере прогрессирования склероза рентгеноконтрастное вещество заполняет только центральные ветви, рисунок протоков обедняется. Для внепеченочных желчных протоков характерны неровность контуров, короткие перетяжки или стеноз по всей длине протока. Высокоспецифичны дивертикулоподобные выпячивания, выявляемые в 25% наблюдений. В большинстве случаев (до 85%) обнаруживается сочетанное поражение внутри и внепеченочных протоков, но может встречаться изолированное поражение только внутрипеченочных (до 21%) и редко только внепеченочных протоков (преимущественно холедоха). Выявляются также изменения в панкреатических протоках (15%), возможна вторичная связь с холестазом. В зависимости от места стенозирования магистральных протоков обнаруживается увеличение желчного пузыря.

Пероральная и внутривенная холангиография не используется для диагностики ПСХ. Чрескожная чреспеченочная холангиография при невозможности проведения ЭРХПГ считается допустимой, особенно если выявляется расширение внутрипеченочных протоков, однако исследование может быть неудачным изза облитерирующего фиброза протоков. Высокоинформативна интраоперационная холангиография. Данные повторных ЭРХПГ имеют большое значение в диагностике осложнений ПСХ, а также в оценке прогрессирования болезни.

Холесцинтиграфия с и ми ноди уксусной кислотой, меченной 99тТс, позволяет выявить множественные очаги накопления радиофармацевтического препарата, соответствующие стазу желчи внутри сегментарно расширенных желчных протоков. Данный метод является неинвазивным, функциональным и может проводиться повторно в динамике.

Биопсия печени. Морфологическое исследование ткани печени, полученной при биопсии, выявляет наряду с признаками холестаза пролиферацию желчных протоков в одних портальных трактах и их отсутствие (дуктопения) в других, холангиэктазы, повреждение и десквамацию эпителиальных клеток протоков, инфильтрацию вокруг протоков лимфогистиоцитарными элементами, полиморфноядерными нейтрофилами, перидуктальный фиброз с образованием фиброзных колец по типу луковичной шелухи, сдавление просвета протока до полной облитерации. Часто наблюдаются лестничные некрозы гепатоцитов, отложения меди в дольках. Характерные изменения желчных протоков выявляются только у 36-47% больных; но даже при наличии этих изменений часто невоз можно гистологически отличить ПСХ от другого холсстатичсскоп заболевания печени — первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Тем не менее данные морфологического исследования при обнаружении облитерирующего фиброза протоков могут служить опорным пунк том в диагностике, а также позволяют уточнить стадию поражения (формирование цирроза). Если у больного с хроническим воспалительным заболеванием кишечника имеются клинические и гисто логические признаки ПСХ при нормальных холангиограммах, данное состояние классифицируют как ПСХ с поражением мелких внут рипеченочных желчных потоков (small duct PSC), а использовав шийся ранее термин перихолангит в настоящее время не употребляется.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится в двух направлениях: 1) исключение других причин хронического холестаза (лекарства, ПБЦ, реже холестатические формы хронического активного гепатита, хронического алкогольного гепатита); 2) исключение ВСХ — обструкции желчных протоков камнем, стриктуры в результате предшествующих операций, врожденных аномалий (киста холедоха, болезнь Кароли), криптоспоридиоза или цитомегаловирусной инфекции при СПИДе, холангио карциномы.

Трудности дифференциальной диагностики ПСХ и ПБЦ обусловлены наличием при обоих заболеваниях деструктивного холан гита. Критериями различия являются пол и возраст, ПБЦ болеюг преимущественно женщины (90%) среднего возраста (40-59 лет), клинические признаки (при ПСХ чаще выявляются лихорадка и симптомы бактериального холангита; при ПБЦ — гиперпигментация кожи и ксантомы); наличие или отсутствие антимитохондриальных антител (характерных в диагностическом титре исключительно для ПБЦ); сочетание с другими заболеваниями (при ПСХ — с воспалительными заболеваниями кишечника, мультифокальным фиброзом; при ПБЦ — с синдромом Сегрена, патологией щитовидной железы); гистологические признаки (облитерирующий фиброзный холангит при ПСХ, гранулематозный холангит при ПБЦ); холангиографические признаки (при ПБЦ лишь у 9% больных выявляются стриктуры внутрипеченочных желчных протоков, внепеченочные не поражаются). Очень труден дифференциальный диагноз ПСХ и холангиокарциномы, особенно ее редкой диффузной склерозирующей формы, тем более что холангиокарцинома может осложнять течение ПСХ. Подозрение на опухоль возникает при значительном расширении желчного протока или сегмента с наличием внутри полипоидных масс или при быстром нарастании в динамике выраженности и распространенности стриктур Иногда только сроки на блюдения (не более 2 лет при холангиокарциноме) помогают диагностике.

Лечение Первичного склерозирующего холангита

Лечение больных ПСХ проводится в трех направлениях.

Лечение специфических осложнений. Развитие бактериального холангита требует лечения антибиотиками с учетом наиболее часто выявляемых в желчи микроорганизмов (энтеробак терии, энтерококки, бактероиды, клостридии). Препаратами выбора для парентерального введения являются ампициллин или мезлоцил лин или клиндамицин в сочетании с гентамицином, цефалоспорины 3го поколения группы цефатоксима, хотя последние не оказывают действия на энтерококк. Для эффективного лечения анаэробной инфекции к указанным препаратам присоединяют метронидазол. Больным с легким течением холангита антибактериальные препараты (ампициллин, ципрофлоксацин, бисептол) назначают внутрь. Антибиотики иногда длительно используются для предотвращения рецидивов гнойного холангита, однако исследований, подтверждающих эффективность такого подхода, нет. Выраженные стриктуры желчных протоков расширяют с помощью баллонного дилататора, вводимого эндоскопически или чрескожно; при неэффективности устанавливают эндопротез. Необходимо проведение щеточной биопсии из мест наибольшего сужения для исключения холангиокарциномы, однако отмечается недостаточная эффективность цитологических исследований. Образование холестериновых и пигментных камней, локализующихся преимущественно в желчном пузыре, наблюдается более чем у четверти пациентов. При блокаде желчных протоков камнем следует обсуждать возможность эндоскопического удаления камня из внепеченочных протоков при ЭРХПГ с проведением сфинктеротопии, из внутрипеченочных протоков — при чрескожной чреспеченочной холангиографии. При невозможности извлечения камня показано хирургическое лечение. Холангиокарцинома развивается у 10-15% больных, чаще в терминальной стадии ПСХ (по аналогии с развитием рака толстой кишки при НЯК), является одной из главных причин смерти больных. Химио и лучевая терапия неэффективны, возможна резекция опухоли, альтернативой резекции является пересадка печени.

Лечение, направленное на замедление прогрессирования болезни, хирургическое. Эффективность реконструктивных операций на желчных протоках с созданием дренажа желчи (внутреннего с наложением энтеростомы или наружного) оценивается неоднозначно, однако, учитывая частое присоединение гнойного рецидивирующего холангита и развитие осложнений при выполнении трансплантации печени в последующем, следует по возможности избегать хирургических вмешательств на желчных протоках. Проктоколэктомия у больных НЯК неэффективна, не используется как метод лечения и профилактики прогрессирования ПСХ.

Медикаментозное лечение. Три препарата с разным механизмом действия оценены в контролируемых испытаниях: Dпеницилламин, циклоспорин, урсодезоксихолевая кислота. Кроме того, в отдельных неконтролируемых исследованиях оценивалась эффективность колхицина и иммунодепрессантов (глюкокортикостероиды). Ни один из указанных препаратов не оказывает, повидимому, большого влияния на прогрессирование болезни, особенно если лечение начато на стадии цирроза печени. D-пеницилламин при ПСХ является неэффективным. Применение других препаратов в ранней стадии болезни может сопровождаться улучшением клиниколабораторного течения. Назначение урсодезоксихолевой кислоты (10-15 мг/(кг/сут) приводит к уменьшению кожного зуда, снижению лабораторных показателей холестаза, цитолиза, однако этот эффект исчезает после прекращения приема препарата. Использование глюкокортикостероидов и их сочетания с колхицином оказывает положительное действие у больных с выраженными иммунными реакциями и значительным повышением активности аминотрансфераз, однако в других исследованиях эти данные не находят подтверждения. Применение циклоспорина С не дало ожидаемых результатов. В единичных сообщениях, касавшихся лечения азатиоприном и метотрексатом, не была подтверждена эффективность азатиоприна, при лечении метотрексатом получены впечатляющие результаты улучшения не только биохимических показателей, но и гистологической картины на ранней стадии ПСХ, что требует дальнейшей оценки препарата в контролируемых исследованиях, учитывая его гепатотоксичность.

Эффективным методом лечения ПСХ является трансплантация печени, которая, несомненно, показана больным со сформировавшимся циррозом печени и развитием печеночноклеточной недостаточности, портальной гипертензии и хотя бы одного из осложнений: кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода или желудка, резистентного асцита, рецидивирующего бактериального перитонита, портосистемной энцефалопатии, а также рецидивирующего гнойного холангита. Однако прогрессирующее течение болезни у большинства больных, возможность развития холангиокарциномы, а также хорошие отдаленные результаты пересадки предполагают возможность трансплантации печени еще до терминальной стадии заболевания. ПСХ наряду с ПБЦ и атрезией желчевыводящих путей является одним из основных показаний к пересадке печени. После трансплантации печени одно и двухгодичная выживаемость составляет 89 и 83% соответственно, а сроки последующего наблюдения достигают 10 лет и более.

Прогноз:

У 70% больных отмечается прогрессирование ПСХ с развитием цирроза печени, независимо от наличия или отсутствия симптомов печеночной недостаточности у х/з больных. Обратное развитие наблюдается крайне редко. Основными прогностическими

факторами являются уровень билирубина сыворотки, возраст больного, гистологическая стадия поражения печени и наличие спленомегалии. Продолжительность болезни от момента установления диагноза колеблется от 10 мес до 29 лет, средняя выживаемость составляет около 12 лет.

Таким образом, ПСХ — все более распознаваемое заболевание печени, являющееся одной из причин хронического холестаза с исходом в билиарный цирроз печени и возможным развитием холангиокарциномы. Важность изучения болезни обусловлена значительно большей, чем оценивалось ранее, распространенностью, поражением лиц преимущественно молодого возраста, неразработанностью эффективной лекарственной терапии. ПСХ должен предполагаться у больного НЯК или болезнью Крона с повышением активности ЩФ крови. ЭРХПГ является основным методом диагностики. Данные биопсии печени имеют дополнительное значение. Трансплантация печени признана единственным эффективным методом лечения. Уточнение этиологии и патогенеза прогрессирующего склероза желчных протоков позволит изменить прогноз болезни, который у большинства больных остается серьезным.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Первичный склерозирующий холангит

Эндокринолог

А Б В Г Д Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Ю Я

Медицинские новости

Фотовыставка «Видеть главное», посвященная пациентам с псориазом, открылась на портале МБОО «Кожные и аллергические болезни» в виртуальном формате. «Видеть главное» — это 12 портретов, выполненных в технике стерео-варио, которая позволяет увидеть фото со следами псориаза и без них в зависимости от того, под каким углом смотрит посетитель.

Статистика показывает, что ишемическая болезнь сердца и инсульт уносят больше всего человеческих жизней во всем мире. Коронавирус COVID-19 — серьезное явление, но про здоровье других органов в тоже время забывать не стоит. На здоровье сердца влияет не так много факторов…

Александровскую больницу закрыли на карантин по постановлению главного санитарного врача Санкт-Петербурга. Это связано с тем, что в этой больнице умер 55-летний пациент с подтвержденным коронавирусом Covid-2019

В Улан-Удэ в инфекционную больницу поступил мужчина с подозрением на коронавирус. Взятые на исследования материалы крови направлены в Новосибирск, так как в Улан-Удэ такие тесты не делают. Результаты исследований будут готовы вечером 27 января.

На рабочем совещании в правительстве Санкт-Петербурга принято активнее развивать программу по профилактике ВИЧ-инфекции. Одним из пунктов является: тестирование на ВИЧ инфекции до 24% населения в 2020 году.

Медицинские статьи

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *