Перитонит код МКБ 10

Основной метод лечения перитонита хирургический

Перитонит у взрослых относится к опасным состояниям, которые возникают вследствие воспаления серозной оболочки. Для лечения перитонита у взрослых часто прибегают к хирургическому методу лечения. Признаки перитонита у взрослых — резкая боль, тахикардия, вздутие живота, резкая боль. Перитонит требует немедленного лечения, так как в случае затягивания ситуация только обостряется. Причиной перитонита у взрослых выступает инфицирование, ранение, попадание в брюшину инородных предметов. Сегодня мы поговорим о том, что такое перитонит у взрослых. Читайте следующую статью на страницах журнала gastritinform.ru.

Перитонит у взрослых

Перитонит воспаление серозной оболочки покрывающей внутренние органы и брюшную полость

Перитонит — воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние органы и брюшную полость (брюшину). Подобное состояние сопровождается нарушением функционирования внутренних органов и систем и симптомами общей интоксикации организма.

Часто перитонит возникает как осложнение других серьезных заболеваний, как-то: неспецифический язвенный колит, острый панкреатит, аппендицит, болезни печени, дизентерия, перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки. Причина у перитонита одна — попадание постороннего вещества (фермента поджелудочной железы, желчь) или патогенных (условно-патогенных) микроорганизмов в брюшную полость.

Выраженность симптомов перитонита позволяет диагностировать его с высокой долей уверенности уже при осмотре больного. Оновываясь на характере воспалительного экссудата, можно выделить серозный, геморрагический, гнойный, фибринозный и гангренозный перитонит. По степени распространения — местный и разлитой (диффузный) перитонит.

Перитонит причины у взрослых

Причинами перитонита у взрослых может быть результат бактериального инфицирования или воздействия агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи.

Наиболее часто перитонит является результатом перфорации или деструкции органов брюшной полости (при аппендиците, разрыве дивертикула толстой кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и др.), что приводит к попаданию в брюшную полость содержащих бактерии каловых масс или гноя.

Более редкая причина проникающие ранения брюшной полости, когда инфекция заносится либо извне, либо с содержимым поврежденных полых органов. В некоторых случаях причиной перитонита становится гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Перитонит симптомы у взрослых

Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита в рвотных массах появляется примесь желчи, затем — содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и не отхождением газов.

Основной метод лечения перитонита хирургический

Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Лечение перитонита у взрослых

Основной метод лечения – хирургический.

Цель оперативного вмешательства при перитоните– устранить причины, приведшие к воспалению брюшины:

  • при аппендиците: это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка);
  • при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника: удаление нежизнеспособной части органа.

Операция при перитоните — единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного. После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).

Перитонит брюшной полости у взрослого

Перитонит – воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся функциональными, структурными изменениями со стороны органов и систем организма. Перитонит относится к группе острых хирургических состояний, объединенных под названием «острый живот».

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом.

Перитонит начинается резко острая боль озноб лихорадка чувство распирания в животе

Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется. В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой. Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит.

Симптомы перитонита брюшной полости у взрослых

Перитонит начинается резко – острая боль, озноб, лихорадка, чувство распирания в животе, вздутие, напряжение мышц брюшной полости, тахикардия и одышка. Симптоматика перитонита во многом зависит от основной причины. Исходя из этого, клинические проявления очень разнообразны. В зависимости от времени появления симптомов выделяют несколько стадий перитонита.

Реактивная стадия перитонита развивается в первые сутки. Характеризуется сильной болью, которую поначалу можно четко локализовать. Со временем боль немного утихает, распространяясь по всему животу. Помимо болевого синдрома больного беспокоит тошнота, рвота (сначала водой, затем желчью) и чувство жажды. Серый цвет лица, холодный пот и дискообразный живот – симптомы разлитого перитонита у взрослых.

Токсическая стадия развивается на третьи сутки. Клиника нарастает. Нарушается микроциркуляция, проявляющаяся цианотичностью пальцев рук и ног. Появляются симптомы обезвоживания. Сознание спутанное. В классификации перитонита по стадиям последнее место занимает термальная или необратимая. Состояние больного крайне тяжелое: сильное обезвоживание, нарушение дыхания, заостренные черты (лицо Гиппократа), нет пульса на периферических сосудах. Как правило, такой больной находится в отделении реанимации.

Реактивная стадия перитонита развивается в первые сутки характеризуется сильной болью,которую поначалу можно четко локализовать

Прогноз перитонита для жизни

Прогнозы при перитоните не могут быть однозначными, так как исход такого тяжелого осложнения во многом определяется сроками выполнения экстренной операции и общего состояния здоровья больного.

Благоприятный исход болезни возможен в 90 процентах случаев при операции, проведенной в течение нескольких часов после попадания желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Если хирургическое вмешательство было осуществлено в течение дня, вероятность благоприятного исхода сокращается до 50 процентов. При проведении оперативного лечения позже третьего дня положительные шансы больного не превышают 10 процентов.

Перитонит (код по МКБ-10: К65)

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем. В зависимости от характера выпота различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит.

Чаще всего диагностируется перитонит у взрослых:

Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

  • Авторы
  • Файлы
  • Ключевые слова

Н.Д. Томнюк Е.П. Данилина А.Н. Черных А.А. Парно К.С. Шурко 128 KB артериальная гипертензия кесарево сечение гемостаз антиоксиданты

Для более глубокого изучения причин летальных исходов мы проанализировали 246 историй болезни умерших от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости за 2004-2008 гг. Это были больные с острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка и ДПК, ущемленными грыжами, острым холециститом и панкреатитом. На основании патологоанатомического заключительного диагноза и экспертной оценки истории болезни была определена непосредственно ведущая причина смерти у каждой из перечисленных нозологий.

Мужчин было 139, женщин — 107, их возраст — от 19 до 92 лет, в 78% это лица пожилого и старческого возраста. Следует отметить, что 90% больных с неблагоприятным исходом были доставлены в стационар позже 24 часов с момента заболевания.

По непосредственным причинам смерти мы попытались по возможности выделить те из них, которые являлись основными или могли быть пусковым механизмом неблагоприятного исхода. Многообразие причин у многих, а их имелось по несколько, все они тесно переплетались между собой, усугубляя и дополняя друг друга. На фоне первичных тяжелых хронических заболеваний присоединялись послеоперационные осложнения, что в конечном итоге приводило к летальному исходу.

При анализе историй болезни с острым аппендицитом — летальность составила 0,21%
(9 больных) из 4271 оперированных. Основной причиной смерти у 5 больных был разлитой перитонит, как первичное осложнение. В 3-х случаях — ошибки в диагностике и технические погрешности на фоне вторичного перитонита, в одном случае — заболевание сердца.

Острая кишечная непроходимость: из 457 оперированных — умерло 44 (9,6%). Первичный перитонит (острый живот, перитонит) имел место у 28 (63,6%) — это лица пожилого и старческого возраста с опухолевыми процессами, из них — с перфорацией кишки — 17 больных. Объем хирургического пособия — паллиатив с наложением кишечного свища. Большинство из них страдали сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью. У 11 (25%) больных перитонит носил вторичный характер из-за сложности в диагностике и тяжести соматического состояния. У 5 больных (11,4%) — были допущены технические погрешности с последующей несостоятельностью швов, развитием кишечных свищей.

Смертность при ущемлении грыжи составила 2,8% (20 больных) из 713 оперированных. Это больные преклонного возраста, чаще с гигантскими многокамерными грыжами и грыжевыми флегмонами, где первичный перитонит имел место в 9 случаях. Несостоятельность швов на фоне тяжелых хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь) — в 7 случаях, в 4-х случаях — заболевания сердца и сосудов.

Прободная язва желудка и ДПК: оперировано 526 больных, летальность составила 5,1% (27 больных).

Несостоятельность желудочно-кишечных швов с последующим развитием перитонита — 11 больных, сердечно-сосудистая недостаточность с развитием эвентрации — 6 больных, в 2-х случаях диагностирована легочная эмболия, в 3-х — почечная недостаточность, в 5-и — тяжелые соматические заболевания и, связанные с ними, технические ошибки.

С заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих протоков было оперировано 2343 больных, умерло — 28 (1,2%). Это в основном больные с механической желтухой и опухолевыми процессами желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков — 11 пациентов. Причиной летального исхода была тяжелая печеночно-почечная недостаточность на фоне гнойной интоксикации. Выявлено, что у 6 больных имел место разлитой желчный перитонит, как первичное осложнение; у 8 — сочетание погрешностей техники выполнения и объема оказания помощи. Следует отметить, что у 80% больных холецистэктомия выполнялась эндоскопически.

Проведенный анализ показал, что основная причина смерти — некроз поджелудочной железы с развитием абсцессов, забрюшинной флегмоны, тяжелой степени интоксикация, перитонит в 94 случаях (79,7%). Затем сердечно-сосудистая недостаточность — 13 (11%), у 9 (7,6%) — острое расстройство дыхания — гипостатическая пневмония, в 2-х (1,7%) — тромбоэмболия легочной артерии. 112 больных (94,9%) были пожилого и старческого возраста. Диагностические и тактические ошибки имели место в 6 (5,1%) случаях. Если оперативное вмешательство было своевременным, то объем хирургического пособия недостаточен.

В целом, проведенный анализ летальных исходов показал, что такое осложнение, как перитонит, в большинстве случаев в структуре летальных исходов составляет больше половины больных, особенно с острой кишечной непроходимостью и панкреатитом.

Перитонит, как причина смерти, у больных пожилого и старческого возраста встречается значительно чаще (68%), чем у людей молодого возраста (3,2%).

Перитонит в послеоперационном периоде развился, как правило, в результате допущенных диагностических, тактических и технических ошибок. Наибольшее количество этих ошибок было отмечено у больных с диагнозом ущемленная и невправимая грыжи, острым панкреатитом и непроходимостью кишечника опухолевой этиологии. Допускаемые ошибки касались организационных, диагностических, лечебно-тактических и технических действий: позднее поступление больных в стационар, недостаточное знание врачами «скорой помощи», поликлиники острой патологии органов брюшной полости, несвоевременная диагностика. Позднее оперативное вмешательство — одна из причин летального исхода, что имеет место у больных с деструктивным панкреатитом. К сожалению, при производстве хирургического вмешательства допускается ряд технических ошибок: малые разрезы, небрежность в проведении гемостаза, дренирования, своевременность повторного вмешательства при осложнении и др.

С целью улучшения результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, необходимо придерживаться стандартных программ (алгоритмов) действий, содержащих организационные, диагностические и лечебные постулаты, включая мероприятия, направленные на укрепление также материально технической базы, повышения уровня квалификации врачей, особенно занимающихся неотложной хирургической помощью, как в диагностическом, так и хирургическом аспекте.

Таким образом, профилактика перитонита, как основной причины летальных исходов, должна заключаться в совершенствовании средств и методов в оказании хирургической помощи на всех этапах лечения больных, включая выявление ранних послеоперационных осложнений. При этом очень важным из всех влияющих на исход лечения факторов, является сокращение времени от момента заболевания до момента операции. Это главное, по сравнению с которым все остальные факторы играют меньшую роль.

Список литературы

3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. // Перитонит. М: Литера 2006 г. с.206

4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. и др. // Хирургическое лечение перитонита. Инфекции в хирургии 2007; №2 С. 7.

8. Ivatury RaoR. Cheatham M.L. Malbrain M.L.N.G. Surgae M. Abdominal compartment syndrome. Landes Bioscience 2006 p.308

Библиографическая ссылка

Н.Д. Томнюк, Е.П. Данилина, А.Н. Черных, А.А. Парно, К.С. Шурко ПЕРИТОНИТ, КАК ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ // Современные наукоемкие технологии. – 2010. – № 10. – С. 81-84;
URL: http://top-technologies.ru/ru/article/view?id=26032 (дата обращения: 03.06.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Симптомы и лечение перитонита кишечника

Нарушение целостности брюшной полости, расселение патогенных микроорганизмов в замкнутой и стерильной системе приводит к развитию такого заболевания, как перитонит кишечника, способного привести к отравлению многих систем и органов. Заражение патогенной микрофлорой может произойти через лимфу, при переходе источника воспаления из других близлежащих органов.

Заболевание является смертельным! Требуется принятие срочных мер по проведению операции.

Почему возникает?

Основная причина – проникновение болезнетворных микробов (стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, гонококки, туберкулиновая палочка) из ЖКТ в стерильную полость брюшины, оказывая токсическое воздействие. Также спровоцировать заболевание могут иные факторы:

  • механическая травма.
  • несостоятельный анастомоз на фоне некачественно проведенной операции.
  • непроходимость кишечника.
  • разрыв кишки.
  • прободение язвы 12-перстной кишки при проблемах с репродуктивной системой у женщин.
  • острый аппендицит.
  • деструкция в желчевыводящих путях.
  • дивертикулит ободочной кишки.

Для постановки точного диагноза необходимо проведение срочных диагностических мер, выяснение стадии, имеющихся симптомов у больного.

Формы

В зависимости от отравляющего фактора, по форме различают недуг:

  • Бактериальный, от проникновения болезнетворных бактерий в полость брюшины.
  • Асептический, спровоцированный попаданием в полость кишечника мочи, желудочного сока, желчи, крови, оказывающих раздражающее воздействие.
  • Бариевый, в случае заражения барием, его выходом за пределы стенок кишечника. Летальность высока.

С учетом механизма инфицирования различают перитонит:

  • Первичный, спровоцированный проникновением инфекции в живот из близлежащих органов на фоне цирроза печени.
  • Вторичный, спровоцированный травмой или проведенной операцией, когда развивается гнойная форма со слабо выраженными симптомами.

С учетом степени распространения перитонит развивается:

  • Локальный. При воспалительном очаге в том или ином участке брюшины, или затекании патологической жидкости из смежных областей.
  • Диффузный, с охватом до 70% площади брюшины.
  • Разлитой, при поражении до 60% полости.
  • Тотальный, при воспалительном течении во всей брюшной полости.

В зависимости от накопления содержимого в полости брюшины, различают перитонит:

  • Гнойный, при накоплении гноя в полости брюшины.
  • Серозный, при накоплении сероводорода, серозной жидкости в брюшине.
  • Фиброзный, на фоне накопления фиброзной жидкости или фибрина, покрытого пенициллиновой пленкой.
  • Геморрагический, при сливании в полость брюшины сгустков крови, прободения язвы на фоне перфорации или травмирования, образования сквозного отверстия.
  • Экссудативный, при накоплении воспалительной жидкости в большом количестве, когда начинают страдать от обезвоживания остальные органы.

Независимо от формы развития заболевания в полости брюшины, кишечник как орган накапливает жидкость, насыщенную токсинами, возможно, с излиянием из системы кроветворения.

Симптомы

Характерный симптом для перитонита – жгучая, режущая боль в животе с постепенным нарастанием. По характеру боль напоминает ожог, а мышцы излишне напряжены на фоне прободения язвы желудка или 12-перстной кишки. От боли пациент может быстро потерять сознание, когда она разливается по всей поверхности живота либо локализуется в той, или иной отдельной части.

Тревожным звоночком может стать резкое прекращение боли, что говорит о значительном количестве накопленной жидкости в полости брюшины.

К дополнительным симптомам стоит отнести:

  • усиление боли при нажатии на предполагаемое место воспаления в лежачем положении, согнув ноги в коленях;
  • внезапное отдергивание руки.

Симптомы могут отличаться с учетом стадии развития:

  • Реактивная (начальная) стадия с момента развития болезни через 2-3 часа. Проявляется в виде повышения температуры до 39-40 градусов, учащения сердцебиения, болевого разлитого синдрома, спутанности сознания, сухости и обложенности языка.
  • Токсическая стадия прогрессирует через 3-е суток, когда явно выражены признаки интоксикации и обезвоживания организма, начинают наполняться токсинами легкие и печень, дыхание становится прерывистым и поверхностным, изо рта исходит неприятный запах.

  • Терминальная – самая опасная стадия с развитием примерно через 4 суток с момента начала заболевания. Пациент может впасть в кому. Симптомы: стягивание и высыхание кожных покровов, спутанность сознания, слабость. Если не оказать срочную медпомощь, то летальный исход может наступить за считанные часы. У пациента перестает опорожняться кишечник, хотя желание сходить в туалет возникает постоянно. Отходит рвота, но не приносит облегчения. Больного лихорадит, сохнет в горле, резко снижается пульсация, дыхание становится прерывистым, температура не спадает. Воспалительная реакция приводит к сильному раздражению полости брюшины. Именно продукты распада жизнедеятельности бактерий сильно отравляют организма. Пациент практически перестает вставать с постели.

Отсутствие оперативных действий может привести на 4-5 сутки к переходу перитонита в хроническую стадию, когда начнет развитие спаечный процесс и кишечная непроходимость, образуются кишечные петли. Через 72-75 часов с начала возникновения болезни больной может впасть в кому. При неоказании должной медпомощи летальный исход неизбежен.

Диагностические меры

Диагностика начинается с визуального осмотра покровов кожи у пациента и полости живота путем пальпации, измерения АД, фиксирования температуры, наличия внешних признаков. При подозрении пациент будет перенаправлен на сдачу:

  • Анализа крови на наличие СОЭ для подсчета количества лейкоцитов. Обычно при перитоните явно выражена анемия, резко понижен гемоглобин.
  • Общего анализа мочи на патогенную микрофлору.
  • Анализ крови на биохимию для изучения коэффициента ферментов, сахара, белка.

Инструментальные методы диагностики:

  • ЭКГ для проверки ритмичности сердца.
  • МРТ для выявления изменений в полости брюшины на фоне развития воспалительного процесса.
  • Рентген с целью определения первичных очаговых образований.
  • УЗИ, при подозрении на пельвиоперитонит.
  • Лапароскопия малоинвазивная, путем введения эндоскопа для анализа состояния полости брюшины.
  • Лапароцентез или проба путем взятия выпота с целью изучения состава, количества и качества поселившихся микроорганизмов.

Лечение

Единственным воздействием при выявлении перитонита на начальной стадии может являться безотлагательное проведение операции по вскрытию полости брюшины, обработки антисептиками, устранению очагов воспаления. Независимо от формы течения и стадии, с лечением нельзя откладывать ни на минуту. Речь идет о жизни пациента, и только своевременное проведение экстренной операции повышает прогнозы на благоприятное лечение.

Ошибки и бездействия со стороны врачей недопустимы. Также ни в коем случае нельзя прибегать к домашним методам лечения.

Операция требует проведения ряда вынужденных срочных действий:

  • введение препаратов для восстановления водно-солевого баланса, снятия болевого шока;
  • введение антибактериальных средств, с целью выведения скопившегося экссудата;
  • постановка капельниц с введением специальных растворов (плазмаферез, гемосорбция, витамины) для поддержки организма.

Цель хирурга в процессе проведения операции под наркозом:

  • вскрыть полость брюшины;
  • устранить очаг инфекции;
  • санировать полость путем введения антибактериальных растворов;
  • установить дренаж путем введения антибиотиков;
  • вывести накопленный экссудат;
  • ликвидировать возникшую непроходимость;
  • посодействовать нормализации перистальтики;
  • снять воспалительный процесс.

Медикаменты

Невозможно излечить перитонит медикаментами, которые назначаются лишь до и после операции для поддержания организма и всех жизненно важных органов, промывания полости брюшины, установки дренажа. Обычно в первую очередь показаны:

  • антибиотики;
  • обезболивающие средства;
  • инфузионные растворы (рефортан 25% с глюкозой для введения в вену;
  • поливитамины;
  • противорвотные средства (Метоклопрамид) для оказания тонизирующего воздействия на мускулатуру ЖКТ, блокировки рецепторов в рвотном центре;
  • антикоагулянты (Гепарин) для снижения проницаемости сосудистых стенок, уменьшения агрегации, предотвращения образования тромбов;
  • жаропонижающие препараты (Ибупрофен, Парацетамол) для блокировки синтеза веществ, способствующих повышению температуры и прогрессированию воспаления;
  • дезинтоксикационные (гемодез, кальция хлорид 10%) для связывания токсинов и выведения наружу, нормализации проницаемости сосудистых стенок, препятствия проникновения через них токсинов;
  • успокаивающие противосудорожные витамины и препараты при сильных кровотечениях;
  • мочегонные препараты (Фуросемид) при выраженном нарушении водно-электролитного баланса для блокировки реабсорбции натрия, увеличения выработки мочи;
  • адсорбенты при сильном обезвоживании для вывода токсинов.

Медикаменты могут оказать вспомогательную помощь, посодействовать выведению остаточных явлений инфекции из организма, подкорректировать метаболические нарушения, снять воспаление, предупредить развитие сепсиса.

Подготовительные меры

Подготовка заключается в постановке катетера в вену, чтобы увеличить скорость влияния медпрепаратов, удержать процесс под контролем, скорректировать кровообращение на периферии, подать антибиотики в ткани, дабы не развился сепсис. Возможна постановка новокаиновой блокады путем введения новокаина, анальгетиков для обезболивания, улучшения рефлекторных спазм в сосудах, нормализации трофики тканей.

В ходе операции врачом будут проведены следующие манипуляции:

  • сделан разрез по линии живота, начиная от нижнего конца грудины и ближе к лобку;
  • откорректирована брюшная рана за счет ранорасширителя для минимизации травматичности и достаточного доступа к любому отделу полости брюшины;
  • выявлен и устранен источник перитонита;
  • удален воспаленный орган, возможно, вместе с желчным пузырем и аппендиксом;
  • проведена резекция пораженного участка;
  • наложены швы с выведением ободочной тонкой кишки наружу, изолированием очагов воспаления.

В случае невозможности наложения швов и соединения 2-х полых органов, возможно проведение радикальных действий:

  • отсасывание гноя с помощью специального патрубка;
  • постановка тампонов;
  • выведение кишечного анастомоза наружу;
  • промывание полости брюшины антисептиками для минимизации скоплений экссудата;
  • введение охлажденных растворов для свертывания крови;
  • наложение стомы через заднее проходное отверстие или установка искусственного зонда в виде отверстия, выведенного на переднюю стенку брюшины;
  • очищение полости брюшины с использованием полых трубок, откачка патологического содержимого наружу;
  • установка дренажа в ту или иную часть малого таза;
  • ушивание разреза путем наложения швов.

Если нет риска развития абсцесса и уровень распространения инфекции невысок, то достаточно установки дренажа и введения антибиотиков для улучшения оттока экссудата, сближения краев раны после выведения гноя. Таким образом, проводится перитонеальный лаваж для очищения полости от накопленных микроорганизмов.

Летальность высока, осложнения могут развиваться часто. Прогноз непредсказуем. Даже при малом подозрении нужно в срочном порядке обращаться к врачам за проведением диагностики. Кроме того, после операции немаловажное значение имеет диета, поскольку вмешательство хирургов приводит к сильному нарушению функций организма, истощению. Пациентам требуется прохождение постреабилитационного периода, восстановление сил и запасов энергии.

В чем заключается диета

Необходимо сбалансированное питание с целью нормализации энергетического обмена. В первые дни желудок отказывается от приема пищи, и для поддержки организма часто вводится искусственная подпитка через зонд или отверстие сбоку стенки брюшины. После появления первичного стула пациент переводится на щадящее естественное питание, если сможет самостоятельно принимать продуты в небольших количествах. Энергетическая ценность поначалу не должна быть выше 1000 ккалл/сутки. Как правило, это жидкие блюда, мясные бульоны, ягодно-фруктовые соки, овощное пюре с добавлением сливочного масла, кисломолочные продукты, бифидобактерии, слизистые супы (овсянка, гречка) для улучшения перистальтики кишечника.

Диета будет разработана врачами с целью быстрой реабилитации больного и восстановления утраченных сил организмом. Питание – дробное, порционное, до 6 раз в день и исключением приема в холодном или горячем виде. Пациенту поначалу придется принимать пищу в положении лежа, поэтому подается исключительно в жидком виде.

Перитонит – сложное заболевание, а осложнения могут быть самыми различными:

  • токсический шок;
  • недостаточность почек;
  • образование спаечного процесса;
  • обезвоживание организма
  • инфицирование швов после операции, что часто бывает у людей с избыточной массой тела;
  • парез, когда нарушается двигательная активность органа и формируются спайки;
  • образование соединительнотканных тяж при соединении петель между собой.

Именно спайки могут дать о себе знать в виде кишечной непроходимости, когда запоры и боли в области живота станут постоянными. На фоне перитонита может возникать свищ, гепатит, парез, отек мозга, послеоперационная грыжа, гинекологические болезни у женщин, препятствующие в дальнейшем развитию беременности.

Опасно развитие гнойного (разлитого) перитонита, способного в 15% случаях привести к летальному исходу. Неблагоприятный исход возможен по истечении 2-3-ех часов после проведения операции, если попало кишечное или желудочное содержимое в полость брюшины.

По прохождении 2-3-х суток с момента возникновения болезни процент выживаемости снижается. Если операция будет проведена на 3-4 сутки с момента начала болезни, то шанс на выздоровление не превысит 5-10%.

Е.К. САЛАХОВ¹, К.К. САЛАХОВ2

¹Менделеевская ЦРБ МЗ Республики Татарстан, 423650, г. Менделеевск, ул. Северная, д. 7

2Закамская БСМП, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18

Салахов Калымгирей Кусманович — врач хирургического отделения, тел. +7-917-396-68-60, e-mail:

Проблема распространенного перитонита у онкологических больных является одной из наиболее острых в современной абдоминальной хирургии, поскольку данное осложнение ассоциировано с неприемлемо высокой летальностью пациентов, достигающей в послеоперационном периоде 90%. В статье представлены данные литературы, касающиеся частоты распространенного перитонита у онкологических больных с заболеваниями органов брюшной полости, особенностей его этиологии, патогенеза, выбора хирургической тактики.

Ключевые слова: распространенный перитонит, послеоперационный перитонит, опухоли органов брюшной полости, рак желудка, колоректальный рак.

E.K. SALAKHOV1, K.K. SALAKHOV2

1Mendeleyevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya St., Mendeleyevsk, Russian Federation, 423650

2Zakamskaya Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803

Diffuse peritonitis as a complication of abdominal cancer operations

Salakhov E.K. — Cand. Med. Sc., surgeon of Surgery Department, tel. +7-917-399-89-54, e-mail:

Salakhov K.K. — surgeon of Surgery Department, tel. +7-917-396-68-60, e-mail:

Распространенный перитонит является одной из наиболее острых проблем хирургии, в первую очередь в связи с высокой летальностью, достигающей при послеоперационном перитоните 90% . Особую актуальность данная проблема имеет у онкологических больных из-за имеющейся у них иммуно- и миелосупрессии в результате как самого опухолевого процесса, так и химиолучевого лечения. Тяжесть основного заболевания требует тщательного выбора тактики и подхода к лечению таких пациентов и обусловливает огромные материальные, интеллектуальные и технические затраты .

По литературным данным, распространенный перитонит не является частым осложнением хирургического лечения онкологических больных, однако его развитие всегда сопряжено с высоким риском осложнений и вероятностью летального исхода. В исследовании В.И. Невожай и соавт., изучавших результаты хирургического лечения пациентов с раком желудка, среди 1115 больных распространенный перитонит был диагностирован всего у 5,4% пациентов. Чаще всего распространенный перитонит развивался после гастрэктомий и экстирпаций культи желудка, при этом почти в половине случаев его причиной явилась несостоятельность анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки . Авторами отмечено, что увеличение объема операции значительно повышало риск возникновения распространенного перитонита. Так, в 67% случаев несостоятельность швов анастомоза и развившийся на этом фоне перитонит отмечались у пациентов, которым были выполнены комбинированные операции, при этом у 75% больных в дальнейшем случился летальный исход. Еще у 16,7% пациентов перитонит развился на фоне панкреонекроза. У 2,8% оперированных был диагностирован распространенный гнойный перитонит, причиной появления которого стало формирование абсцессов брюшной полости. Факторами, способствующими возникновению данного осложнения, стали травматичность вмешательства у ослабленных онкологических больных и неадекватное дренирование брюшной полости .

В работе И.Ф. Шишло был проведен анализ особенностей распространенного перитонита при типичных абдоминальных операциях. Было установлено, что гастрэктомия, включая экстирпацию резецированного желудка, являлась наиболее частым вмешательством, с которым ассоциировалось развитие данного осложнения. Частота распространенного перитонита после гастрэктомии составила 32,0% от общего числа операций, после которых развился перитонит. Летальность при распространенном перитоните после субтотальной дистальной резекции желудка была 50,0% .

У пациентов колопроктологического профиля наиболее часто распространенный перитонит возникал после проведении чрезбрюшной и брюшно-анальной резекции — доля таких пациентов составила 25,0%. Доля пациентов с правосторонней и левосторонней гемиколонэктомией и резекцией поперечно-ободочной и сигмовидной кишок в структуре перитонита была сопоставимой и не превышала 22%. Реже всего перитонит наблюдался у пациентов после проведения субтотальной колэктомии и эвисцерации органов малого таза — у 3,1 и 2,3% пациентов соответственно. Летальность при перитоните после вмешательств на толстой кишке составила 28,1% и не различалась при поражении ободочной — 28,6% и прямой кишок — 27,3% .

По данным Е.А. Ерохиной и соавт., среди 1355 пациентов, оперированных по поводу колоректального рака, перитонит развился у 7,2%, при этом его частота была несколько выше у пациентов, оперированных в экстренном порядке по сравнению с плановыми. Также было отмечено, что при экстренных операциях летальность вследствие полеоперационного перитонита достоверно выше, чем при плановых: 8,3 и 4,3% соответственно (p<0,05) .

А.Х. Керимов и М.Ч. Велибекова, анализируя результаты хирургического лечения рака прямой кишки, выявили, что при радикальных операциях по поводу осложненного течения заболевания распространенный перитонит возникал почти в два раза чаще, чем при симптоматических операциях. Чаще всего послеоперационные осложнения отмечались после проведения операций Иноятова и Гартмана — Иноятова. Авторами также отмечено, что перитонит в качестве причины летального исхода в основном наблюдался после симптоматических операций при неудаленном опухолевом процессе .

Таким образом, у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости на развитие распространенного перитонита и его исход влияют тип операции, ее срочность, наличие предоперационной подготовки.

В патогенезе заболевания известно, что распространенный перитонит вызывает страдание основных органов и систем — мультисистемную дисфункцию . Особую озабоченность вызывают пациенты с наибольшей ее выраженностью, при которой устранение источника поражения брюшины не приводит к выздоровлению . Тяжелое течение перитонита обусловлено стремительной каскадно прогрессирующей системной воспалительной реакцией и развитием полиорганной недостаточности, являющейся причиной летальных исходов . Важнейшим компонентом полиорганной недостаточности считается дисфункция системы иммунитета . Прогрессирующий микроциркуляторно-митохондриальный дистресс-синдром служит причиной снижения синтеза АТФ в иммунокомпетентных клетках, что приводит к дисфункции внутриклеточных ферментных систем, гипоэргозу иммуноцитов с дальнейшим нарушением их работы . Нарушение клеточной иммунореактивности неизбежно влечет за собой появление структурных дефектов в иммунной системе . Прогрессирование иммунных нарушений сопровождается ростом эндотоксикоза, развитием тяжелого сепсиса, полиорганной недостаточности .

Наличие выраженных морфологических, биохимических и патофизиологических сдвигов в организме онкологических больных обуславливают трудности в выборе оптимальной хирургической тактики . При этом важно подчеркнуть, что положительный результат лечения больных с распространенным перитонитом лишь на 20% зависит от интенсивной терапии, и на 80% определяется выбором оптимальной хирургической тактики .

Современная хирургическая концепция подразумевает следующие задачи при ведении пациентов с распространенным перитонитом: устранение или изоляция его источника, интраоперационная санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия пареза кишечника, создание условий для пролонгированной санации брюшной полости и влияния на пути проникновения и распространения токсинов в послеоперационном периоде .

При распространенном перитоните выделяют следующие способы (методы) ведения брюшной полости: закрытый, лапароскопический, полузакрытый, полуоткрытый и открытый . В настоящее время применяются в основном три из них: полузакрытый, комбинированный и полуоткрытый . Полузакрытый метод (лапаротомия, устранение источника перитонита, санация, дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны наглухо) лечения распространенного перитонита является наиболее распространенным и часто используемым. Однако, несмотря на давнее применение этого способа, особенности выполнения отдельных его этапов вызывают разногласия между специалистами . Среди преимуществ данного способа — снижение риска присоединения внутрибольничной инфекции по сравнению с другими способами. Из недостатков можно назвать ограниченные возможности контроля за воспалительно-инфекционным процессом в брюшной полости и трудности в активном воздействии на него влекут за собой повышенную вероятность интраабдоминальных осложнений и развитие дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде .

При комбинированном способе на первом этапе выполняется традиционное хирургическое вмешательство, целью которого является устранение источника перитонита, а на втором — программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Имеющийся опыт использования данного способа свидетельствует о следующих преимуществах данной технологии: малая травматичность, возможность динамического контроля за воспалительным процессом в брюшной полости, низкая частота релапаротомий, ранняя реабилитация пациента .

Многие исследователи говорят о комбинированном способе как об альтернативе программируемым ревизиям брюшной полости. Однако использование лапароскопии при перитоните имеет определенные ограничения из-за невозможности проведения адекватной санации при массивной бактериальной контаминации, также при данной методике затруднительно удаление массивных фибриновых отложений на брюшине и выполнение манипуляций при парезе кишечника .

Сравнивая эффективность релапаротомии и инструментальных методов лечения, стоит подчеркнуть, что вовремя проведенная лапаротомия, несмотря на ее радикальность, при развитии послеоперационного перитонита из-за несостоятельности кишечного шва является практически единственным спасительным средством. Однако травматичность хирургического доступа ассоциирована с целым рядом тяжелых осложнений и, соответственно, увеличением длительности реабилитации больных и частоты неблагоприятных исходов .

Все более широкое применение в последнее время получает полуоткрытый способ. В его основе проведение первичной операции с устранением источника перитонита, временном закрытии лапаротомной раны с помощью «застежки-молнии» и выполнение нескольких повторных ревизий и санаций брюшной полости до полной ликвидации симптомов внутрибрюшной инфекции. Применение данного способа показано при распространенном перитоните с высокой бактериальной контаминацией аэробно-анаэробной микрофлоры, при наличии формирующихся абсцессов брюшной полости; сложностях одномоментного устранения источника воспаления, крайне тяжелом состоянии пациента, препятствующем проведению одномоментной операции; при сомнениях в состоятельности кишечных швов и анастомозов . Среди преимуществ полуоткрытого способа — качественная санация и динамический контроль состояния органов брюшной полости, благодаря чему появляется возможность препятствовать развитию внутрибрюшных осложнений . Однако необходимость повторных вмешательств обуславливает и ряд серьезных недостатков методики: неоднократные операционные травмы, длительная интубация полых органов и катетеризация магистральных сосудов, высокая вероятность присоединения внутрибольничной инфекции, риск развития рецидивирующих кровотечений и формирования кишечных свищей .

Несмотря на обилие хирургических методик при распространенном перитоните, его исход у онкологических больных во многом определяется качеством хирургической санации брюшины и ликвидацией источника инфицирования. Необходимым условием радикальности санирующей операции при распространенном перитоните являются: ранняя диагностика перитонита; своевременная и адекватная санация брюшной полости; полное устранение источника инфицирования брюшины. Основным методом санации брюшной полости считается ее промывание различными растворами, в результате чего вредоносные микроорганизмы, токсические вещества, инородные тела и др. удаляются механическим путем. При помощи промывания значительно уменьшается количество бактерий в экссудате, благодаря чему создаются благоприятные условия для полного устранения инфекции . Однако до сих пор не создан «идеальный» антисептик, использование которого ликвидировало бы гнойно-воспалительный процесс при однократном применении в качестве завершающего этапа хирургической операции .

Использование ультразвука для интраоперационной санации брюшной полости, лазерного облучения брюшной полости, озонотерапии, гипербарической оксигенации, а также длительного послеоперационного промывания брюшной полости (лаважа) и др. тоже не до конца оправдало надежды клиницистов .

Многолетний опыт свидетельствует, что квалифицированно выполненное оперативное вмешательство в сочетании с комплексом органо-реанимационных мер в абдоминально-спланхнической сфере может оказать решающее влияние на развитие болезни и ее исход.

Появляющиеся на страницах медицинской литературы многочисленные дискуссии о различных видах санирующих растворов, различных способах завершения операций (в том числе санационных релапаротомиях, лапаротомии) свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов результатами однократных санаций брюшной полости при тяжелых формах перитонита. В связи с чем было введено понятие достаточной и недостаточной санации.

«Достаточная санация» — адекватно проведенная операция, после которой для устранения воспалительных изменений достаточно консервативных мероприятий. «Недостаточная санация» — адекватно проведенная операция, при которой требуются повторные оперативные вмешательства из-за ярко выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. Важно отметить, что в обеих ситуациях оперативное вмешательство проведено правильно и адекватно. Недостаточность санации обусловлена тем, что при серьезном перитонеальном процессе сама брюшина способствует прогрессированию процесса и становится главным источником эндотоксикоза, при этом ликвидация этого источника является невозможной, поэтому даже при проведении оперативного вмешательства бригадой высококлассных хирургов однократной санации может быть недостаточно. Понимание этого факта является весьма значимым для разрушения психологического барьера, с которым сталкиваются хирурги при использовании метода программируемых санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита .

В целом нельзя не отметить, что своевременная диагностика осложнений и адекватно выполненное санирующее вмешательство позволяет повысить удельный вес радикальных санаций и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения распространенного перитонита при абдоминальной онкологической патологии.

Обязательной составляющей полуоткрытого метода является кишечная декомпрессия. При выполнении данной манипуляции предпочтение отдается интестинальным, которые оставляются на период восстановления двигательной функции кишечника. Применение декомпрессии дает возможность снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить внутрибрюшное давление, улучшить кровообращение и микроциркуляцию в кишечной стенке, содействует предотвращению несостоятельности кишечных анастомозов .

Таким образом, распространенный перитонит у онкологических больных является грозным осложнением хирургического вмешательства по поводу основного заболевания и ассоциирован с высокой летальностью пациентов в послеоперационном периоде. Прогноз больных определяется множеством факторов, среди которых тяжесть состояния, локализация опухоли, выбор хирургической методики ведения перитонита и способов санации. Именно поэтому при ведении таких пациентов перед хирургами стоит множество технических задач, что требует серьезных интеллектуальных затрат и высокого профессионализма.

ЛИТЕРАТУРА

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *