Перемежающаяся порфирия

Порфирии – это группа редких заболеваний с преимущественно наследственным характером передачи (могут быть и приобретенными), в основе которых лежит дефицит одного из ферментов системы биосинтеза гема, приводящий к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно, порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (δ-АЛК). На воздухе бесцветные порфириногены быстро окисляются до порфиринов, дающих красную флюоресценцию (изначально термином «порфирос» обозначалось не заболевание, а блестящие пурпурно-красные кристаллические порфирины, получившие свое название от греческого «porphyros» — пурпурный).
Порфирины — это циклические тетрапирролы с разными концевыми группами. Основной особенностью этой сложной кольцевой группы является способность связывать металлы, важными из которых являются железо и магний (самыми известными металло-порфиринами являются гем и хлорофилл). В основном биосинтез гема представляет собой этапы метаболизма порфиринов начиная с реакции глицина с сукцинил-коэнзимом А и заканчивая образованием протопорфирина. В этой цепочке синтеза участвуют не сами порфирины, а их восстановленная форма — порфириногены.

Своевременная диагностика острых форм порфирий затруднена большим разнообразием их клинических проявлений, маскирующих порфирию под другие заболевания (полиморфность клинических проявлений заболеваний может напоминать и симулировать острую хирургическую патологию, полинейропатию рецидивирующую, эпилепсию и др.). В зависимости от преимущественной локализации метаболического дефекта выделяют порфирии:

Обратите внимание! Различия в клинических проявлениях при различных нозологических формах зависят от уровня цикла биосинтеза гема, на котором функционирует фермент со сниженной активностью, определяющий, какая фракция порфиринов будет преобладать в формирующемся избытке метаболитов. Если обмен гема заблокирован на высокой ступени цикла, происходит накопление изомеров собственно порфиринов, тропных к дерме и приводящих к фотодерматозу. При ферментативном дефекте, находящемся на начальных этапах цикла биосинтеза гема, среди метаболитов будут преобладать предшественники порфиринов (ПБГ и δ-АЛК), обладающие нейротоксическим, демиелинизирующим воздействием, приводящим к сенсорно-моторной полинейропатии.
Наибольший интерес для специалистов по интенсивной медицине представляют острые порфирии, так как они могут дебютировать угрожающими неврологическими осложнениями и требовать лечения в условиях отделения реанимации. Недооценка важности знания симптомокомплекса острых порфирий приводит к запоздалой диагностике, неправильному лечению и неблагоприятным исходам. При отсутствии лечения у пациентов возникает моторная нейропатия: мышечная слабость, переходящая в тетрапарез и вялую тетраплегию. Развивается паралич диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры, голосовых связок, мускулатуры мягкого неба, мышц верхней трети пищевода. Это приводит к нейромышечной дыхательной недостаточности. В отсутствии патогенетического лечения прогрессирует нарушение сознания вплоть до комы вследствие порфирической энцефалопатии. Длительная иммобилизация осложняется нозокомиальными инфекциями и синдромом гиперкатаболизма. Смерть пациентов наступает, как правило, от осложнений, излечение которых невозможно без адекватной терапии основного заболевания.
Помимо острой перемежающейся порфирии (ОПП; дефект ген порфобилиноген-дезаминазаы ), к острым формам печеночных порфирий относят наследственную копропорфирию (дефект гена копропорфирино-геноксидазы ) и вариегатную порфирию (дефект гена протопорфирино-геноксидазы ). Все острые формы порфирии имеют аутосомно-доминантное наследование с низкой пенетрантностью мутантного гена. Для ОПП ген локализован и расшифрован. Он находится в длинном плече 11 хромосомы и состоит из 15 экзонов. ОПП самая частая форма порфирий, ее распространенность в европейских странах составляет 5 — 12 случаев на 100 тыс. населения, и, как правило, она наиболее тяжело клинически протекает. У 80% носителей патологического гена ни разу в жизни не возникает каких-либо клинических проявлений (латентная, субклиническая порфирия). Лишь у 20% носителей патологического гена в течение жизни возникают клинически явные приступы ОПП.
Как было указано выше, в основе порфирий лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно — ПБГ и δ-АЛК. Избыток этих веществ оказывает токсическое воздействие на организм и обусловливает характерную клиническую симптоматику (см. далее). АЛК и ПБГ обусловливают острые неврологические нарушения, боли в животе, вегетативную дисфункцию, периферическую нейропатию и психоз и, как правило, на поздних стадиях заболевания — кожные изменения, особенно фотосенсибилизацию.
Все клинические проявления приступа острых порфирий объясняются вовлечением вегетативной нервной системы, дисфункцией периферической или центральной нервной системы. Однако механизмы поражения нервной системы остаются неясными. Определенное значение в патогенезе имеют сосудистые и нейроэндокринные нарушения. δ-АЛК и ПБГ обладают непосредственным тоногенным влиянием на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру; а локальный спазм сосудов может приводить к ишемии и сегментарной демиелинизации в периферической и центральной нервной системе. Во время обострения происходит повышение содержания в крови катехоламинов, иногда до уровня, наблюдаемого при феохромоцитоме. ОПП — одна из частых причин синдрома неадекватной секреции АДГ, который связан с поражением гипоталамуса и приводит к гипонатриемии и гипоосмолярности плазмы и, вследствие этого, к выраженным общемозговым проявлениям (угнетению или помрачнению сознания, эпилептическим припадкам). Поражение нервной системы и других органов и тканей также связано с цитотоксическим воздействием избытка порфиринов и их предшественников. С кровью порфирины разносятся по всему организму и попадают в кожу. Там они при инсоляции взаимодействуют с фотонами (фотохимические реакции), передают поглощенную энергию молекулам кислорода с образованием свободных радикалов (в частности, супероксидного радикала) и вызывают фототоксическую реакцию.
К прорфириногенным факторам, способным спровоцировать приступы острых порфирий у бессимптомного носителя генетического дефекта относятся: голодание (гипокалорийная низкоуглеводная диета), инфекции, прием алкоголя, интоксикация мышьяком и свинцом, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВП, анальгетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов и др. ), инсоляция, колебание уровня женских половых гормонов (менструация, беременность). Чаще острая порфирия развивается у женщин, редко до полового созревания, частота и тяжесть атак снижается с началом менопаузы.
С острыми формами порфирии могут сталкиваться хирурги, невропатологи, психиатры, гинекологи, урологи. Клинически атака (приступ) острой порфирии проявляется следующими симптомами (ни один из перечисленных далее симптомов не является специфичным, но их сочетание должно настораживать в отношении возможной порфирии):

    ■ острая боль в животе (без перитонеальных симптомов), в пояснице и конечностях (боль обычно предшествует возникновению мышечной слабости);
    ■ выделение мочи красного цвета (от розового до бурого);
    ■ вегетативные расстройства — тахикардия, повышение АД, запор, рвота, сфинктерные нарушения (нарушение функции тазовых органов);
    ■ периферический парез, мышечная слабость, с возможным вовлечением дыхательной мускулатуры, черепных нервов, возможны бульбарные расстройства;
    ■ психические нарушения — тревога, депрессия, галлюцинации, бред (обычно у пациентов случается психоз, который напоминает психозы при шизофрении, что в ряде случаев ведет к госпитализации пациентов в психиатрические больницы);
    эпилептические приступы;
    ■ гипоталамическая дисфункция — центральная лихорадка, гипонатриемия.

Обратите внимание! Чаще острая порфирия проявляется как полисимптомное заболевание с острым началом. Однако возможны и более редкие клинические формы: олиго- или даже моносимптомные проявления (включая полиневропатию или эпилептические припадки и др.) с подострым и хроническим течением заболевания.
Первый приступ (острой порфирии) обычно развивается в возрасте от 15 до 35 лет (значительно реже у детей или лиц старше 50 лет). У женщин клинические проявления возникают примерно в 1,5 — 2 раза чаще, чем у мужчин. В типичных случаях приступ начинается с вегетативных симптомов, к ним присоединяются психические расстройства, а затем преимущественно моторная полиневропатия, но процесс может остановиться на любой из этих стадий. Течение приступа вариабельно. Общая продолжительность приступа колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Полиневропатия обычно развивается остро или подостро. В большинстве случаев симптоматика достигает максимального развития в течение 1 — 4 недель, но иногда фаза прогрессирования продолжается до 2 — 3 месяцев. Прогрессирование происходит непрерывно или ступенеобразно.
Доминирующим в клинике острых порфирий является абдоминальный синдром (88%). Боли не имеют четкой локализации, чаще диффузного характера на всех этажах брюшной полости, различной интенсивности (от слабо выраженной до резчайшей). При осмотре выявляется вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, определяются парез или ослабление перистальтики кишечника. Как правило, боль в животе сопровождается запором, тошнотой и рвотой. Такое сочетание симптомов часто является причиной госпитализации пациентов в хирургические стационары с диагнозом острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимостью и др. и больные подвергаются хирургическому вмешательству. Применение анальгезии и проведение оперативных вмешательств опасны, так как их порфириногенный эффект приводит к прогрессированию заболевания и резкому ухудшению состояния больных.
Но наиболее опасные осложнения порфирии связаны с полинейропатией, которая развивается в 10 — 60% приступов, часто через 2 — 4 дня после появления боли в животе или психических расстройств. Полинейропатия имеет преимущественно моторный характер — ее основным проявлением служит нарастающий вялый тетрапарез. Симптомы порфирийной полинейропатии отмечаются вариабельностью и динамичностью. В отличие от других аксональных полинейропатий, при порфирии первыми нередко вовлекаются не ноги, а руки (с развитием бибрахиального пареза), причем проксимальные отделы иногда страдают в большей степени, чем дистальные. В тяжелых случаях вовлекаются мышцы туловища, в том числе в 10% случаев — дыхательные мышцы. Поражение черепных нервов с развитием бульбарного синдрома, слабости мимических мышц, глазодвигательных нарушений также происходит лишь в тяжелых случаях и обычно на фоне выраженного вовлечения конечностей. По мере прогрессирования полинейропатии симптомы раздражения вегетативной нервной системы сменяются симптомами выпадения: ортостатической гипотензией, фиксированным пульсом, ослаблением моторики желудочно-кишечного тракта, тенденцией к гипогидрозу (иногда с эпизодическим профузным потоотделением), затруднениями при моче¬испускании. На высоте симптомов в 10 — 30% случаев, протекающих с тяжелой полинейропатией, наступает летальный исход. Он более вероятен, если заболевание не было вовремя распознано и назначались порфириногенные препараты. Непосредственными причинами летального исхода бывают внезапная смерть, часто связанная с нарушением иннервации сердца и гипер-катехоламинемией, паралич дыхательных мышц или тяжелый бульбарный синдром. У выживших восстановление начинается спустя 2 — 3 недели после того, как полинейропатия достигает максимума. Полное восстановление наблюдается часто, но может растянуться на несколько лет, в течение которых у больных сохраняются парезы кистей и стоп, вегетативная дисфункция. На фоне восстановления могут происходить рецидивы, часто более тяжелые, чем первый приступ.

Особенности полиневропатии при порфириях:
преобладание вегетативного компонента в начале атаки в виде выраженных жгучих болей в животе, пояснице, конечностях, кардио-васкулярных и гастро-интестинальных расстройств, дизурии, дисфункции сфинктера желчного пузыря;
при утяжелении атаки присоединяется симметричная моторная полиневропатия, чаще с преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей, а в дальнейшем и дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности; реже встречается асимметричная или фокальная полиневропатия; возможно вовлечение черепных нервов;
сенсорные расстройства могут сопровождать моторную невропатию, проявляясь участками парестезий, дизестезий, анестезий, которые часто не укладываются в какие-либо анатомические рамки; характерно преобладание субъективных расстройств чувствительности над объективными и качественных над количественными;
по данным электронейромиографии (ЭНМГ), выявляется аксонопатия или сочетание аксонопатии с миелинопатией; по данным патоморфологии, в первую очередь страдают короткие двигательные аксоны (в отличие от других дисметаболических аксонопатий, когда раньше поражаются длинные двигательные нервы);
полиневропатия обычно сочетается с пигментурией; на фоне полиневропатии могут появляться признаки центральных расстройств; отмечаются необъяснимый лейкоцитоз, умеренное повышение уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, возможны дизэлектролитные нарушения; цереброспинальной жидкости изменения не выявляются.
Повторяющиеся эпилептические припадки могут быть симптомом острой порфирии, при этом они не обязательно свидетельствуют об атаке порфирии. В случае если эпилептические припадки являются симптомами атаки порфирии, они сочетаются или им предшествуют один или несколько из нижеперечисленных симптомов: боли или дискомфорт в области живота, поясницы, конечностей, реже рвота, и т.д. Часто другие симптомы атаки порфирии отступают на второй план по сравнению с эпилептическими припадками, что затрудняет диагноз. При хроническом течении симптоматической порфирийной эпилепсии сочетание эпилептических припадков с вышеперечисленными симптомами необязательно. По данным литературы, эпилептические припадки могут встречаться примерно у 20% больных порфирией. При этом возможны припадки всех видов, однако чаще всего, это первично или вторично генерализованные судорожные тонико-клонические припадки.
Обратите внимание! Клиническая картина атаки острой порфирии во многом сходна при различных ее формах. Уточнение разновидности порфирии чаще возможно только после биохимического и медико-генетического исследования. Такая диагностика внутри группы острых порфирий не принципиальна для лечения (терапия идентичная для всех видов острых порфирий), но очень важна для оценки прогноза (наиболее тяжело протекает ОПП) и последующей диагностики всех родственников больного порфирией. Кроме этого, больным вариегатной порфирией и наследственной копропорфирией следует избегать солнечной инсоляции ввиду повышения светочувствительности кожи (обусловлена фотодинамическим действием порфиринов).
Для острых приступов порфирии характерна избыточная экскреция с мочой δ-АЛК и ПБГ. Уровни АЛК и ПБГ в моче не коррелирует с выраженностью симптоматики. Простым и надежным скрининг-тестом, помогающим диагностировать острый приступ, служит качественное определение ПБГ в моче (качественная реакция с реактивом Эрлиха, которая чувствительна к повышению уровня ПБГ мочи более чем в 5 раз выше нормы, что соответствует критериям атаки острой порфирии). Иногда требуется количественное определение экскретируемых с мочой АЛК и ПБГ с помощью хроматографических методов. Окончательным этапом диагностики больных, особенно асимптомных носителей порфирии и в фазе ремиссии, является проведение ДНК-анализа. Тщательным образом должна быть изучена наследственность больного с порфирией.
Целью лечения при острой (перемежающейся) порфирии является подавление синтетазы δ-АЛК, фермента, контролирующего скорость метаболического биосинтеза гема. Этой цели достигают, избегая провоцирующих факторов и назначая углеводы и инфузии аргината гема. Углеводная нагрузка достигается при назначении глюкозы 300 — 500 г/день. Аргинат гема назначается в дозе 3 мг/кг в день в течение 4 — 7 дней. Это лечение приводит к нормализации клинических и биохимических показателей и уменьшает синтез δ-АЛК, нормализуя выделение избыточных АЛК и ПБГ. Аргинат гема имеется в продаже в виде гематина, пангематина, нормосанга, аргема и др. Растворы готовят непосредственно перед инфузией. Отмечается положительный эффект от проведения плазмафереза. Для лечения болевого синдрома используют опиаты, вегетативные расстройства купируются β-блокаторами. Используются седативные препараты (аминазин, лоразепин), средства для стимуляции кишечника (прозерин, сенна). Принципиально важна профилактика острого приступа путем разъяснения больному необходимости избегать воздействия провоцирующих факторов, например, лекарственных веществ, стероидов, потребления алкоголя или намеренного голодания.

Острая перемежающаяся порфирия

Смотреть что такое «Острая перемежающаяся порфирия» в других словарях:

  • Порфирия острая перемежающаяся — Проявляется повторными приступами неврологических и психических расстройств. Наследуется по аутосомно доминантному типу. Поражения нервной системы могут провоцироваться некоторыми фармакопрепаратами (в частности, барбитуратами, некоторыми… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Порфирия — Пациент, больной порфирией МКБ 10 E … Википедия

  • ПОРФИРИЯ — мед. Порфирия наследственные или приобретённые (как результат воздействия химических агентов) дефекты генов ферментов, участвующих в биосинтезе тема. Порфирии классифицируют в зависимости от первичной локализации нарушения синтеза порфиринов: •… … Справочник по болезням

  • Порфири́и — (porphyriae; греч. porphyra пурпурная краска) группа заболеваний, наследственных или с наследственным предрасположением, при которых в организме обнаруживается увеличение содержания порфиринов или их предшественников. К порфириям не следует… … Медицинская энциклопедия

  • Финлепсин ретард — Действующее вещество ›› Карбамазепин* (Carbamazepine*) Латинское название Finlepsin retard АТХ: ›› N03AF01 Карбамазепин Фармакологические группы: Противоэпилептические средства ›› Нормотимики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.3… … Словарь медицинских препаратов

  • Список эпизодов телесериала «Доктор Хаус» — Основная статья: Доктор Хаус … Википедия

  • Ферментопати́и — (фермент (Ферменты) + греч. pathos страдание, болезнь; синоним энзимопатии) болезни и патологические состояния, обусловленные полным отсутствием синтеза ферментов или стойкой функциональной недостаточностью ферментных систем органов и тканей.… … Медицинская энциклопедия

  • Смешанные дистрофии — (паренхиматозно мезенхимальные дистрофии, паренхиматозно стромальные дистрофии) дисметаболические процессы, развивающиеся как в паренхиме, так и в строме органов. Основная статья: Альтеративные процессы (патологическая анатомия) Содержание 1… … Википедия

  • Карбамазепин-Акри — Действующее вещество ›› Карбамазепин* (Carbamazepine*) Латинское название Carbamazepine Akri АТХ: ›› N03AF01 Карбамазепин Фармакологические группы: Противоэпилептические средства ›› Нормотимики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.3… … Словарь медицинских препаратов

  • Барбитал — Статья инструкция. Текст данной статьи практически полностью повторяет инструкцию по применению лекарственного средства, предоставляемую его производителем. Это нарушает правило о недопустимости инструкций в энциклопедических статьях. Кроме того … Википедия

Острая интермиттирующая порфирия (ОИП) — этиология, клиника, диагностика, лечение

Острая интермиттирующая порфирия — краткий обзор:

— Наиболее распространенная из острых порфирий.

— Аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное недостаточностью порфобилиногендеаминазы, также известной как гидроксиметилбилансинтетаза (ГМБС).

— Частота составляет от 1-2:100000.

— Начало заболевания на втором-четвертом десятилетии жизни; редко возникает до пубертатного периода.

— Отмечаются острые неврологические приступы, но нет фоточувствительности или кожных проявлений.

а) Эпидемиология. Эта форма порфирии возникает повсеместно, и заболеваемость в популяции составляет около 1,5:100000, однако чаще всего она встречается в Скандинавии, особенно в Лапландии (1:1000). Острая интермиттирующая порфирия (ОИП) практически никогда не начинается до пубертатного периода. Большинство опубликованных данных указывает на преимущественное поражение женщин, при половом соотношении от 1,5:1 до 2:1.

б) Этиология. Острая интермиттирующая порфирия (ОИП) развивается вследствие дефицита ПБГ-деаминазы — третьего фермента в биосинтезе гема. Этот фермент объединяет четыре молекулы понопиррола ПБГ с образованием линейного тетрапиррола гидроксиметилбилана, который спонтанно циклизуется с формированием первичного порфириногена или тетрапиррола, известного как уроген I. В зависимости от типа расположения молекул ПБГ, возможно несколько различных изомеров тетрапирролов.

Единственное различие между I и III типами порфириногенов заключается в том, что одно из четырех пиррольных колец «выворачивается наизнанку». Лишь два из них (I и III), как стало известно, встречаются в процессе синтеза гема у млекопитающих. ПБГ-деаминаза была выделена из эритроцитов человека, было показано, что она имеет молекулярную массу около 37 kd и оптимальный pH 8,2. У пациентов с ОИП активность ПБГ-деаминазы составляет около 50% от таковой у здоровых людей, что согласуется с аутосомно-доминантным типом наследования. Снижение уровней ПБГ-деаминазы частично блокирует синтез гема, что, в свою очередь, уменьшает регуляторный пул гема и приводит к дерепрессии синтеза мРНК АЛК-синтазы.

Ген БПГ-деаминазы (PBGD) клонирован и описан. Две изоформы, одна общая и вторая специфическая эритроидная кодируются структурным геном, локализованным на хромосоме 11q23=>11qter. Он содержит 15 экзонов, распределенных на протяжении 10 кб ДНК. Две изоформы фермента кодируются двумя индивидуальными мРНК, образующимися из двух перекрывающихся транскрипционных юнитов. Первый (идущий вверх) является активным во всех тканях, и его промотор имеет некоторые характеристики конститутивных «генов домашнего хозяйства», в то время как второй, расположенный на 3 кб ниже, активен только в эритроидных клетках и проявляет структурную гомологию с промоторами гена β-глобина.

Различный сплайсинг дает начало двум изомерам молекул, слегка различающимся по размерам. На сегодня получены данные более чем о 200 мутациях в локусе ПБГ-деаминазы, включая делеции, инсертационные, бессмысленные и сплайсинговые мутации.

Концентрация ПБГ-деаминазы является второй наименьшей среди всех ферментов в синтезе гема; самой низкой является концентрация АЛК-синтазы. Это позволяет предположить, что дополнительные факторы (генетические или приобретенные), влияющие на активность ПБГ-деаминазы, могут иметь важное регуляторное значение на уровень синтеза гема. Следовательно, если избыточное количество ПБГ образуется из-за повышенной активности АЛК-синтазы, как часто наблюдается при острых печеночных порфириях, может происходить лишь частичное превращение этого монопиррола в уроген I. Эти факторы являются причиной повышенных уровней ПБГ в моче, характерных для приступов острой печеночной порфирии.

Активность ПБГ-деаминазы редуцируется почти в 50% тканей у пациентов с ОИП, и в настоящее время полагают, что она является основным ферментным патологическим изменением при этом аутосомно-доминантном заболевании. Существует вариант ОИП (встречающийся примерно в 10% случаев), при котором дефект ПБГ-деаминазы ограничен не-эритропоэтическими тканями вследствие мутаций в экзоне 1, который свободен от эритроидной мРНК.

в) Клиника острой интермиттирующей порфирии (ОИТ). Менее 10% латентных носителей дефекта ПБГ-деаминазы когда-либо экспрессируют клинический фенотип. Следовательно, один лишь дефект гена, судя по всему, является незначительным, если только пациент не подвергается дополнительным триггерным факторам, среди которых особенно следует отметить определенные лекарственные средства, которые индуцируют печеночные ферменты цитохрома Р450. Клинические симптомы ОИП могут также быть связаны с эффектами избыточных предшественников порфиринов или истощением гема в вегетативной нервной системе.

Острые приступы порфирии характеризуются болью в животе (у 80-90% пациентов с ОИП), неврологическими и психиатрическими симптомами, которые могут быть схожи с таковым при ряде заболеваний. Боль может быть диффузной или локализованной и часто бывает интермиттирующей и спастической. Рвота и запоры являются частыми сопутствующими симптомами. Может встречаться невысокая лихорадка и лейкоцитоз, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. По этой причине многие пациенты с острой периодической порфирией подвергаются многочисленным диагностическим лапаротомиям, прежде чем им будет поставлен верный диагноз. Между приступами у пациентов часто отмечается полное отсутствие каких-либо симптомов.

Приступы часто спровоцированы приемом лекарственных препаратов, часть которых перечислена в таблице ниже. Острые приступы ОИП могут сопровождаться судорогами, особенно у пациентов с гипонатриемией, вызванной рвотой и неадекватной регидратацией. Периферическая нейропатия является основной составляющей клинического синдрома у многих пациентов, варьируя от чувствительной (локализованная боль) до двигательной (слабость, прогрессирующая до генерализованного вялого паралича). Пациенты могут умереть во время атаки, обычно из-за дыхательной недостаточности, или же она может утяжеляться постепенно, хотя остаточная мышечная слабость может быть постоянной.

При острой интермиттирующей порфирии (ОИП) нет кожной фоточувствительности. Это логично, так как аномальная экскреция при этом заболевании включает преимущественно нефотосенсибили-зирующие предшественники порфиринов АЛК и ПБГ.

г) Анализы при острой интермиттирующей порфирии (ОИП). Первичный дефект гена при острой интермиттирующей порфирии (ОИП) приводит к дефициту ПБГ-деаминазы, что вызывает избыточную экскрецию АЛК и ПБГ с мочой. Уровни порфирина в моче могут быть также слегка повышены. Экскреция АЛК и ПБГ во время острого приступа может достигать 100 мг/сутки. В течение ремиссии она снижается, но обычно остается выше нормальных значений. Это является отличительным признаком от ПП и НКП, при которых экскреция АЛК и ПБГ с мочой в межприступные периоды часто остается нормальной.

Существует два быстрых скрининг-теста для исследования свежесобранной мочи на повышенный уровень ПБГ. Первый метод включает простое воздействие на мочу яркого солнечного света в течение нескольких часов. Изменение цвета на темно-красный позволяет предполагать, но не доказывает, избыточное содержание порфобилиногена, поскольку порфобилин, другой темный пигмент, также может образовываться под воздействием света в моче пациентов с острой периодической порфирией. Второй скрининг-тест, известный как тест Hoesch, является более точным и заключается в простой процедуре определения избыточного ПБГ в моче. Две капли свежей мочи добавляются к 2 мл реагента Эрлиха (3 г р-диметиламинобензальдегида, растворенного в 125 мл ацетиловой кислоты и 24 мл перхлорной кислоты). Однотонный вишнево-красный цвет означает положительный результат.

Этот тест основывается на образовании хромогена из ПБГ и альдегида реагента Эрлиха, который продуцирует красный пигмент с поглощением 552 нм. Классический тест Уотсона-Шварца основывается на таком же принципе. Результаты этих качественных реакций, хотя и потенциально полезных для скрининга, должны подтверждаться количественным суточным измерением АЛК и ПБГ в моче с использованием ионной хроматографии или жидкостной хроматографии высокого разрешения.

д) Гистология острой интермиттирующей порфирии (ОИП). При ОИП не бывает кожных симптомов.

е) Дифференциальная диагностика. Клинические признаки ОИП многообразны и напоминают такое большое количество различных заболеваний, что Waldenstrom назвал это заболевание «имитатором». Дифференциальная диагностика ОИП была обобщена в нескольких превосходных обзорах, и поскольку при данном заболевании кожные симптомы отсутствуют, здесь не обсуждается.

ж) Лечение острой интермиттирующей порфирии (ОИП). Лечения ОИП не существует. Способа излечения ОПП не существует. Основным методом ведения пациентов с острыми печеночными порфириями, включая ОПП, является предотвращение острых приступов. Этого можно достичь минимизацией контактов с порфириногенными лекарствами или химическими веществами. Ведение больных при острых приступах основано на нескольких подходах, включая нагрузку глюкозой (2 л 20% раствора глюкозы в течение 24 часов разделяется на дозы по 500 мл и вводится через центральный венозный катетер). Также рекомендовалось назначение аналога гонадотропин-ри-лизинг-гормона. Внутривенные инфузии гематина в форме аргината гема (Нормосанг®, Orphan Europe, Пэрис или Пангематин®, Ovation Pharmaceuticals Inc) эффективно укорачивают такие приступы.

Провоцирующих факторов, таких как лекарственные средства, половые стероидные гормоны, голодание и т.д., следует избегать.11 Пациентам с ОИП необходимо носить медицинские контрольные браслеты и получить списки препаратов, которые им не рекомендуется принимать. Препараты, которые считаются сравнительно безопасными для пациентов с ОИП, перечислены в таблице ниже.

Рекомендованный в настоящее время терапевтический режим для лечения острых приступов порфирии и дополнительная профилактика/превентивные меры подробно описаны ниже. Эти процедуры применимы для всех пациентов с острыми порфириями, имеющими нейровисцеральные проявления.

Лечение нейровисцеральных приступов при острых порфириях. Большинство пациентов с острой порфирией в настоящее время могут получать эффективное лечение, и жизнеугрожающие состояния, такие как мышечный паралич, дыхательная недостаточность и кома, при своевременном проведении адекватной интенсивной терапии можно предотвратить. Летальность среди нелеченых или получающих недостаточное лечение пациентов с острым приступом порфирии может достигать 10-15%. Сегодня, с появлением терапевтических методов, основанных на механизме заболевания, уровень смертности при острых приступах снизился почти до 2%. В лечении острых приступов порфирии выделяют четыре основных фактора.

Во-первых, немедленно должен быть прекращен прием всех потенциально порфириногенных препаратов, и пациент должен тщательно наблюдаться и при возможности должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии. Существует несколько источников, согласно которым лекарственные препараты делятся на относительно безопасные и небезопасные для пациентов с острой порфирией. Дополнительную информацию можно найти на сайте Европейской Ассоциации порфирии (European Porphyria Initiative, EPI).

Во-вторых, должно быть сразу же начато симптоматическое лечение нейровисцеральных проявлений, таких как боль в животе, рвота, тахикардия и судороги. Эти рекомендации взяты из разных источников, включая руководства, опубликованные EPI и Северо-Американским Консорциумом специалистов в области порфирии.

В-третьих, необходимы внутривенные инфузии больших доз углеводов, предпочтительно 400-500 г. глюкозы в сутки с использованием 5% или 10% раствора глюкозы. Одновременно должен достигаться адекватный диурез путем назначения фуросемида с тщательным контролем за уровнями электролитов в сыворотке крови. Пациенты в остром приступе порфирии часто не могут есть и пить из-за тяжелой тошноты и повторной рвоты. Рациональность введения высоких доз глюкозы основана на экспериментальных данных, показывающих, что углеводы подавляют индукцию АЛК-синтазы, первого и ограничивающего уровень синтеза фермента в биосинтезе гема. Исследования в настоящее время показали, что АЛК-синтаза регулируется перксисома пролифератор-активируемым рецептором-γ коактиватором 1a (PGC-1a).

Повышение уровней PGC-1a у мышей увеличивает уровни предшественников гема in vivo, как наблюдается у пациентов во время острых приступов порфирии, в то время как при голодании у модифицированных животных со специфическим печеночным PGC-1a индукция АЛК-синтазы утрачивается, что позволяет порфириногенным препаратам нарушать регуляцию биосинтеза гема. Эти данные говорят о том, что PGC-1a связывает алиментарный статус с биосинтезом гема и острой печеночной порфирией и является обоснованием инфузий высоких доз глюкозы.

К сожалению, многих пациентов такая схема является лишь частично эффективной, и поэтому введение глюкозы рассматривается как адъювантная терапия, применяемая до введения препаратов гематина.

В-четвертых, внутривенное введение аргината гема, которое в настоящее время не одобрено Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США, является самым эффективным методом подавления синтеза гема. Обоснование этого подхода заключается в том, что внутривенное назначение высоких доз конечного продукта гема подавляет синтез АЛК-синтазы. Первоначально доступные препараты гематина были достаточно нестабильными и часто вызывали тромбофлебиты. Единственный доступный в настоящее время дериват (аргинат гема) состоит из человеческого гемина и L-аргинина, использующегося в качестве дополнительного вещества для улучшения растворимости и стабильности продукта. Аргинат гема не влияет на коагуляцию и фибринолиз, и частота тромбофлебитов, как и общая частота побочных эффектов, значительно ниже.

Аргинат гема оказывает свое специфическое действие путем коррекции лежащего в основе дефицита гема и восполнения контроля гема путем отрицательной обратной связи над АЛК-синтазой, что, таким образом, снижает избыточную продукцию в печени порфиринов и их предшественников. Аргинат гема следует вводить внутривенно быстро в дозе 3 мг/кг массы тела в день в течение четырех дней. В дальнейшем применение препарата может быть продолжено, если приступ не купирован, однако использовать аргинат гема дольше семи дней не рекомендуется. В США для купирования острых приступов разрешено использование альтернативной формы гема, известной как гемин (Пангематин®). В настоящее время рекомендуется рассматривать вопрос о назначении гемина только после адекватного периода альтернативного лечения (например, 400 г глюкозы/день в течение 1-2 дней).

з) Профилактика приступов острой интермиттирующей порфирии (ОИП). Пациентам необходимо объяснить, что они должны избегать голодания или диет, прекратить прием алкоголя и знать перечень порфириногенных препаратов, таких как барбитураты, сульфонамиды и эстрогены. Лист безопасных и небезопасных препаратов доступен на сайте американского общества порфирии, и, на десяти разных языках, на сайте Европейской Ассоциации порфирии.

Необходимо обследовать всех не имеющих симптомов родственников больного с установленной острой порфирией, используя соответствующие скрининг-методы ферментного дефицита и мутаций для определения типов наследования и риска для пациента.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Пестрая порфирия (ПП) — этиология, клиника, диагностика, лечение»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2018

Печеночная порфирия

Болезнь порфирия — это ряд заболеваний, которые характеризуются повышенным содержанием порфинов (особых пигментов) в теле человека.

Что такое печеночная порфирия

Если нарушение нормального содержания порфинов произошло в печени — это и есть печеночная порфирия. Эта болезнь — вид генетической патологии печени, где гемоглобин (красные кровяные тельца) начинает синтезироваться неправильно. Как показано на картинке, болезнь и ее симптомы можно увидеть воочию.

Стоит обратить внимание, что гепатит хронической формы поэтапно переходит с годами в цирроз, а через несколько лет — в кожную порфирию.

Такое заболевания чаще всего имеет наследственную форму или у пациента может быть предрасположенность к развитию болезни.

Однако если во время исследования мочи или эритроцитов обнаружено повышенное количество порфиринов, то это свидетельствует о приобретённом заболевании, которое к порфириям отнести никак нельзя.

Биосинтез гемоглобина насчитывает восемь ферментных шагов, и проблема каждого из них может стать причиной возникновения заболевания.

Заболевание может проявиться:

  • у людей, которые злоупотребляют спиртными напитками;
  • недавно страдавших гепатитом;
  • у тех, кто напрямую контактировали с ядами гепатотоксической группы;
  • у тех, кто во время работы ведет бесперебойный контакт с бензином, к примеру, у водителей.

К ненаследственным причинам можно отнести:

  • отправление испарениями тяжелых металлов;
  • продолжительный прием эстерогеновых, барбитуратных, гризеофульвин препаратов;
  • избыток железа в крови и в печени;
  • патологические изменения в печени вне зависимости от стадии;
  • перекисное окисление липидов.

В этом видео вам подробно расскажут, как происходит развитие болезни на биохимическом уровне.

Виды и симптомы

Как и многие другие болезни, порфирия может носить острый и хронический характер, однако виды этого заболевания кардинально отличаются. Давайте рассмотрим виды печеночной порфирии и симптомы каждого из них.

Острая перемежающая порфирия

Она проявляется в виде поражения центральной и периферической нервной системы, периодически возникают боли в области желудка, затем она моментально изменяет локацию в разных зонах живота. Может начаться эпилептиформный припадок, галлюцинация, бред, у больного может парализовать дыхательную мускулатуру. Болезнь обостряется во время вынашивания ребенка, в период рождения малыша, приема многих лекарств (к примеру, транквилизаторы), хирургического вмешательства. Как только завершиться этап обострения наступит ремиссия, вернется нормальная жизнедеятельность организма. Поможет диагностировать недуг анализ урины (мочи). Чтобы нормализовать состояние, кроме приема лекарств, стоит пройти курс массажа и лечебную гимнастику.

Наследственная печёночная копропорфирия

Если брать во внимание симптомы, то ее можно сравнить с острой перемежающейся порфирией. Но различает эти заболевания то, что неврологические симптомы не настолько ярко выражены. Самый часто встречаемый симптом — резкая боль в области желудка. Прослеживаются ухудшения психики, повышенное артериальное давление и тахикардия.

Копропротопорфирия

Самый большой процент больных был обнаружен в Южной Африке. Примечательно, что все пациенты имели белый цвет кожи. Симптомы проявляются в виде высыпаний на коже, почечной недостаточности, тяжёлых расстройствах неврологии.

Честерская форма болезни

Первый раз ее обнаружили у местных жителей маленького городка Великобритании, от которого из произошло название этой формы недуга. Всех людей тогда объединяло генеалогическое родство. По своим симптомам это форма схожа с острой перемежающейся порфирией, но последствия более сложные и опасные. Иногда у пациентов наблюдали почечную недостаточность.

Урокопропорфирия

Это еще один вид развития болезни. Как правило, чаще ее можно встретить в странах СНГ. Существенно выделяется кожная симптоматика, которая проявляется в виде увеличения процента чувствительности к лёгким травмам механического характера и солнечному облучению, при этом нарушается пигментация, появляются пузырьки. Они локализуются на тыле кистей и на голове. Прогноз будет более чем положительный, если вовремя приступить к лечению. Но также пациент должен отказаться от спиртного. У многих пациентов увеличивается печень, ее функционирование существенно нарушается. Процент порфиринов в каловых массах всегда повышен.

Важно! Если пациент принял немного алкогольного напитка, то выведение излишков порфиринов с желчью приостанавливается. Они моментально откладываются на коже и выводятся мочой. В результате, в ней мгновенно поднимается процент уропорфиринов и копропорфиринов.

Основные симптомы заболевания, которые охватывают все виды порфирии:

  • начинает появляться пигментация, пузырьки, гипертрихоз на голове, лице, руках;
  • ногти деформируются и разрушаются;
  • резко повышается артериальное давление;
  • гемоглобин в крови снижается ниже 110 г. на л;
  • режущая боль в области желудка;
  • полиневрит;
  • парестезия;
  • психоз;
  • коматозное состояние;
  • функциональное и органическое изменение в печени;
  • мочевой пузырь уменьшается в объеме и нарушается его функция;
  • кожные покровы начинают отекать и краснеть;
  • появляется сыпь;
  • заболевание центральной нервной системы;
  • расстройство чувствительности кожи, характеризующееся ощущениями онемения.

Диагностика

Страдающие заболеванием должны иметь патологические результаты, как итог исследований в лабораториях. Чтобы провести диагностику острой порфирии, больному необходимо сдать анализ на процентное соотношение дельта-аминолевулиновых кислот и порфобилиногенов в моче. Чтобы диагностировать у пациента кожную порфирию его направляют на измерения процента порфирина в плазме крови. Доктор может назначить и другие лабораторные исследования, к примеру, замерить качество ферментов в красных кровяных тельцах.

Важно! Любые дополнительные исследования проводятся только тогда, когда на это есть причина. К примеру, результат одного анализа оказался подозрительно плохим или наоборот, слишком хорошим.

Острая порфирия подозревается у всех пациентов, кто обратился с:

  • болезненными ощущениями в области живота;
  • психическими отклонениями;
  • периферической нервозностью и характерными изменениями цвета мочи.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз проводятся профессиональные исследования:

  • лабораторные анализы урины на содержание порфобилиногенов (при болезни его процент увеличивается);
  • определяется активность порфобилиноген дезаминаза и мутация в этом же гене.

Острая перемежающаяся форма помимо всего стоит отличить от полиневрита токсического типа во время отравления свинцом, а также от постгриппозных инфекционно-аллергических синдромов Гийена Барре, а также от дифтерийных полинейропатий.

Чтобы исключить заболевание почек также проводится оценка спектра поглощения порфиринов, используя флюоресцентную спектроскопию.

Представляем вам видео, в котором описаны три главных симптома, которые говорят об атаке порфирией.

На сегодняшний день не разработаны методики, чтобы полностью излечить человека от порфирии. Поэтому главная цель лечения направлена, чтобы устранить симптомы недуга.

  1. Главным способом уменьшить негативное проявления заболевание — защитить организм от попадания прямых солнечных лучей. Именно поэтому болезнь часто сравнивают с вампиризмом, пациенты должны наносить на кожу специальные кремы с высоким процентом SPF фактора.
  2. Необходимо в полной мере исключить прием отдельных препаратов: это транквилизаторы, Анальгин и Сульфаниламиды.
  3. Если боль имеет достаточно резкий характер и человек не может справиться с ней, ему назначают наркотическое лекарство Аминазин.
  4. При высоком артериальном давлении характерным для заболевания, назначается соответствующая терапия. В основном все врачи останавливают свой выбор на препарате Индерал.
  5. Чтобы уменьшить процентное соотношение концентрации порфиринов в крови назначаются внутривенные капельницы с раствором глюкозы.
  6. Кроме этого, чтобы снизить процент порфиринов применяется эффективные лекарственные компоненты делагила. Его активные вещества проводят соединение порфиринов, в результате они выводятся естественным путем.
  7. Иногда многие врачи останавливают свой выбор на комплексном лечении заболевания при помощи делагила и рибоксина.
  8. Больные порфирией в обязательном порядке проходят витаминотерапию: принимают фолиевую и никотиновую кислоту, рибофлавины, ретинол.

Кроме того, при печеночной порфирии выписывают:

  • Гепатопротектор Холестирамин,
  • Флавонол,
  • активные вещества Гематина,
  • группу хингиминовых препаратов.

В этом видео вам расскажут интересные факты о порфирии. Например, почему эта болезнь называется вампирской болезнью или синдромом Дракулы.

Увы, но на сегодняшний день не придуман профилактический комплекс, что предупредит развитие болезни. Но все врачи рекомендуют бросить курить и употреблять алкогольные напитки, наносить специальные средства для защиты от попадания прямых солнечных лучей и принимать еду, что богата на витамины (особенно, группа В).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *