Перелом 2

Актуальность. При переломе II шейного позвонка (или C2, аксис, лат. – axis) без смещения зубовидного отростка вертебральная и неврологическая симптоматика не является очевидной, — указывающей на наличие указанного перелома, — клинические симптомы при не осложнённых атлантоаксиальных дислокациях не выражены или даже отсутствуют. Это подтверждается тем, что около половины случаев переломов зубовидного отростка С2 позвонка не диагностируются в остром периоде, а в трети случаев атланто-аксиальные дислокации диагностируются после указанной выше травмы спустя несколько месяцев или даже лет. Эти диагностические затруднения также обусловлены, прежде всего, проекционными условиями рентгенографии верхне-шейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры: нижняя челюсть, сосцевидные отростки. Тем не менее, даже при отсутствии дислокации зубовидного отростка на фоне переломе С2-позвонка всегда сохраняется вероятность его (отростка) смещения вместе с атлантом и черепом в сторону позвоночного канала, что чревато возможностью появления и нарастания двигательных расстройств и формированием у больного краниоспинального синдрома вплоть до летального исхода.
Введение. Прежде чем переходить к клинической картине, принципам диагностике и лечения неконсолидированного перелома зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) рассмотрим его анатомо-функциональные особенности, классификацию (виды) перелома зубовидного отростка С2-позвонка, а также основные клинические признаки при переломе зубовидного отростка С2-позвонка.
Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта является основой стабильности атлантоакси-ального сочленения и препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба аксиса эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его на уровне атланто-аксиального сочленения повреждения медулло-бульбарного отдела мозга и вертебральных артерий у выхода их из костного канала. Переломы зубовидного отростка у пострадавших в 20% осложняются повреждением спинного мозга, а в 7% приводят к летальному исходу. Переломы зубовидного отростка встречаются у 8 — 15 % пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника. Данные повреждения особенно часто встречаются у людей моложе восьми и старше семидесяти лет.
Запомните: на месте происшествия каждый пострадавший с подозрением на перелом зуба аксиса должен рассматриваться как пациент с наличием перелома; он в экстренном порядке с осуществленной внешней иммобилизацией шейного отдела позвоночника, в нейтральном положении должен быть транспортирован в специализированный вертебрологический центр неотложной помощи (или в лечебное учреждение осуществляющее оказание неотложной помощи с наличием нейрохирургического и/или травматологического отделений).
Анатомо-функциональные особенности C2-позвонка (аксиса).Аксисявляется единственным осевым позвонком, который обеспечивает вместе с атлантом и мощным связочным комплексом стабильность в атланто-аксиальном сочленении и более 50 % ротационных движений головы, наряду со сгибанием и разгибанием.

Классификация. Классификация переломов зуба аксиса, предложенная в 1974 г. Anderson и D’Alonzo, актуальна и в настоящее время. Основанная на морфологичес-ких нарушениях, эта классификация, тем не менее, позволяет судить и о механизмах травмы, и о методах лечения, и о прогнозе. Основываясь на дополнительных методах исследования, классификация продолжает совершенствоваться и развиваться. С появлением компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии стало возможным более точно проследить линию излома, направление смещения фрагментов. В классификациях Hadley, А.А. Луцика, Я.Л. Цивьяна имеются небольшие уточнения основных типов повреждений.
Anderson и D’Alonzo разделили переломы зуба на три типа:

  • I тип – отрыв (косой перелом) верхушки (апикальной части) зуба аксиса в месте прикрепления крыловидной связки (этот тип перелома зуба аксиса встречается крайне редко, поэтому в литературе описаны единичные случаи таких переломов; это повреждение – стабильное);
  • II тип — линия излома при переломе проходит по «талии» зуба, т.е. перелом шейки в месте соединения зуба с телом аксиса (это повреждение является нестабильным); оскольчатые переломы основания зуба классифицированы как тип IIа (выделение этого подвида обусловлено сложностью лечения данного повреждения);
  • III тип — линия излома распространяется в тело аксиса с переходом на верхнюю суставную фасетку, т.е. перелом у основания зуба в теле аксиса (при этом повреждении возникает флексионно-экстензионная нестабильность);
  • в литературе описаны единичные случаи возникновения вертикальных переломов зуба аксиса; верификация данного вида перелома стала возможной благодаря КТ; особенностью таких переломов является ротационная нестабильность, а нестабильность в сагиттальной плоскости не является истинной (вертикальные переломы зубовидного отростка С2 не отображены в общепринятых известных классификациях повреждений верхнешейного отдела позвоночника);
  • переломы зуба аксиса также классифицируются в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.


Клинические проявления переломов зуба аксиса. В зависимости от типа перелома зуба аксиса, наличия и величины смещения зубовидного отростка, выраженности нестабильности в зоне возникшего повреждения клинические проявления варьируют в широких пределах: от легких болевых ощущений при движении го-ловы до моментальной !!! смерти на месте происшествия. При переломах зуба без смещения или с незначительным смещением клинические проявления могут быть в виде незначительных болевых ощущений в верхних отделах шеи, несколько усиливающихся при движении головы, быстро исчезающие боли при глотании, некоторое ограничение движений головы, боли при широком открывании рта. Легкая болезненность в области шеи и головы при движениях, чувство дискомфорта быстро проходят. Пациент, не испытывая боли, встает, передвигается, осуществляет активные движения головой. !!!Это кажущееся благополучие крайне сомнительно и опасно. Больной часто не представляет, что неосторожный шаг, внезапный толчок, минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания различной длительности. При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут проявляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга, позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих нервов, а также языкоглоточного и небного нервов иchord tympani. В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувствительности, функции тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим наблюдаются расстройства глотания, речи, затруднение при открывании рта, нарушение вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Bell. Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки, может встречаться у 5 — 10 % пациентов с переломами зуба аксиса II и III типов. Особое место в клинике переломов зубовидного отростка занимают поздние спинно-мозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причиной появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств большей частью является сдавление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диагнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга.
► Клиническая картина неконсолидированного перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка без смещения (клиника изложена на основе результатов обследования восьми пациентов (8 случаев с 2001 по 2013 гг.) с неконсолидированным переломом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения как 1-го типа , так и 2-го тип , средний возраст которых составлял 62 года; среднее время существования у них перелома зуба аксиса до его диагностики составляло 15,7 месяцев: минимальное – 1 мес., максимальное – 3 года 2 месяца; в 7 случаях повреждающий удар был ! не очень большой силы — падение головой о край ванной, бордюр тротуара, ребро батареи водяного отопления с высоты своего роста или с табуретки; у 6 рентгенологически выявлен остеопороз).
Характерны жалобы на ноющие боли в затылке и в верхне-шейном отделе позвоночника при движениях головой, стихающие в покое. Активные движения в шейном отделе позвоночника (далее — ШОП) затруднены в связи с появлением или усилением боли в затылке, (реже) появлением головокружения и (значительно реже) онемения лица. Характерно (тест): если встать за спиной сидящего на стуле больного (с неконсолидированным переломом зуба аксиса без смещения) и попросить его посмотреть назад и вправо, а затем назад и влево, то больной разворачивается как вправо, так и влево всем корпусом без предварительного поворота головы, что отличает выше указанную патологию С2-позвонка от цервикаго, при котором больные всегда могут в одну из сторон немного повернуть голову, чаще — более чем на 15°, а затем уже совершают «доворот» туловищем (то есть при цервикаго имеется асимметрия симптоматики: ограничение поворота головы и болевой синдром более выражены с одной из сторон, а при переломе зубовидного отростка С2 без смещения симптоматика ! симметричная). При попытке обследования пассивных движений в шейных позвоночных двигательных сегментов (далее — ПДС) возникает выраженное двустороннее тоническое напряжение подзатылочных мышц: при попытке исследования ротации шейных ПДС в положении больного сидя при прямом положении головы – оно возникает при повороте головы менее чем на 15° в любую из сторон. У больных со 2 типом перелома зуба аксиса при попытке наклона головы вперёд также возникает такое мышечное напряжение. У больных с 1 типом перелома возможно аккуратно наклонить голову вперёд до соприкосновения подбородка с грудной клеткой. Однако при попытке повернуть голову в стороны в этом положении максимального наклона шеи вперёд (исследование ротации в ПДС C1 — С2) – это мышечное напряжение возникает при повороте менее чем на 5° равномерно с 2 сторон (то есть вновь обращает на себя внимание ! симметричность симптоматики).
В положении больного лёжа на спине: при создании неподвижности в ПДС C1 — С2 (фиксация ладонью врача подзатылочной области) пассивный наклон шеи больного вперёд возможен более чем на 45° без нарастания боли в затылке и субокципитальной области, а также без появления равномерного двустороннего напряжения мышц подзатылочной области. Без надёжной фиксации ладонью врача субокципитальной области боль и двустороннее напряжение мышц или возникают, или резко усиливаются на значительно меньшем углу пассивного наклона шеи пациента вперёд: около 15 — 20° (! этот клинический признак отличает напряжение подзатылочных мышц при неконсолидированном переломе зубовидного отростка С2-позвонка от ригидности затылочных мышц при менингеальном и псевдоменингеальном синдромах; поэтому для описания напряжения субокципитальных мышц у данных больных лучше использовать термин не «ригидность», а «симметричный дефанс подзатылочных мышц», чтобы подчеркнуть: во-первых, разный механизм возникновения защитного мышечного напряжения в случаях менингеальных синдромов и при переломе зуба аксиса, а во-вторых, то, что при надёжной фиксации ПДС C1 – С2 при пассивном сгибании шеи дефанс подзатылочных мышц пропадёт или уменьшится, а ригидность затылочных мышц – не изменится).
Феномен Руста (больному трудно удерживать голову в обычном положении, при изменении положения больной рефлекторно подпирает голову рукой) не характерен для пациентов с перелом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения. Также не характерны для пациентов с перелом зубовидного отростка С2 позвонка без смещения: невралгия тройничного нерва, поражение языкоглоточного нерва, тахикардия (в отличие от синдрома Руста, при котором перечисленные синдромы наблюдаются).
Мануальное обследовании остистого отростка С2-позвонка посредством пассивной ротации (даже при малейшей ротации) головы выявляет сразу же возникающее смещение остистого отростка аксиса в сторону поворота с последующим моментальным возникновением мышечного дефанса и боли, иррадиирующей в подзатылочную область (! симметричная симптоматика наблюдается и с противоположной стороны).
При пальпации подзатылочной области у этих больных всегда отмечается болезненность нижних косых мышц головы (! симметрично с двух сторон), и остистого отростка С2-позвонка, однако наибольшая болезненность при пальпациивыявлется между остистым отростком C2-позвонка и затылочной костью (даже при небольшом наклоне головы вперёд болезненность остистого отростка аксиса и промежутка между ним и затылочной костью при пальпации усиливается). У некоторых пациентов также возможна болезненность при пальпации поперечных отростков С2-позвонка (! Симметричная с двух сторон), при этом боль иррадиирует в затылок и подзатылочную область. При исследовании симптома Нери всегда возникает иррадиация боли в подзатылочную область.. Неврологическая симптоматика при переломе зубовидного отростка C2-позвонка без смещения может отсутствовать или быть скудной: нистагм, лёгкая девиация языка, лёгкие интенция и промахивание при координаторных пробах (если не учитывать вышеперечисленную симптоматику, то перечисленные неврологические симптомы легко можно расценить как последствия черепно-мозговой травмы, поскольку практически у всех пациентов в момент травмы имела место потеря сознания вследствие удара головой). ! Возможно усиление имеющихся симптомов и появление новых (стволовых очаговых симптомов) после мануальной диагностики подвижности шейных ПДС. Кроме того, возможно «мерцание» неврологической симптоматики в течение дня: усиление её после двигательной нагрузки и уменьшение вплоть до полного исчезновения после отдыха.
Диагностика. Прежде чем перейти к рассмотрению проблемы диагностики перелом зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) позвольте остановится на некоторых принципиальных моментах, касающихся диагностики травматической патологии краниовертебральной области (в т.ч. верхне-шейного отдела позвоночника). Диагностика повреждений верхне-шейного отдела позвоночника проводится по определенной схеме. В случае отсутствия возможности проведения компьютерной томографии (КТ) сначала выполняются рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции и через открытый рот. В неясных случаях использовались функциональные снимки шейного отдела позвоночника, то есть рентгенография в положении сгибания и разгибания. Причем даже ! свежее повреждение не является абсолютным противопоказанием для выполнения функциональных снимков, наоборот, в ряде случаев они являются решающими для установления диагноза. Разумеется, выполнение функциональных снимков следует проводить в присутствии врача и в тех пределах, в которых больной может согнуть и разогнуть шею. В случае застарелого повреждения краниовертебрального сегмента выполнение функциональных снимков шейного отдела позвоночника является обязательным и необходимым, поскольку на обычных снимках соотношение позвонков может быть нормальным, а при сгибании и разгибании взаимоотношения могут существенно меняться. Для диагностики перелома зубовидного отростка С2-позвонка обычно достаточно снимка через открытый рот и рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Подтверждает наличие перелома зуба аксиса выявляемое при рентгенографии в боковой проекции расширение шейно-ларингиального промежутка (между задней стенкой гортани и краниовентральным углом тела С3-позвонка), который в норме не должен превышать 4 мм (Meyer P.K., 1997). При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне прохождения линии синхондроза в теле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса обычно закрывается у ребенка в возрасте семи лет. Знание рентгеносемиотики нередко встречающихся анамалий развития в верхних двух третях зубовидного отростка – аплазии, гипоплазии, os odontoideum — позволяет при дифференциальной диагностике, как правило, безошибочно устанавливать перелом зуба аксиса. Трудно идентифицировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. !!! При переломе зуба аксиса у основания без смещения линия перелома может проникать в медиальное возвышение боковой массы, это осложняет идентифицикацию перелома при рентгенографии.

В случае, когда диагноз вызывал сомнение, прибегают к сагиттальной и фронтальной зонографии краниовертебрального сегмента или аксиальной КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией (зонография — разновидность рентгенотомографии, при которой получают изображения слоев большой толщины, используя малые углы качания движущейся системы томографа); к тому же сагиттальная, фронтальная зонографии и аксиальная КТ с реконструкцией за счет более высокой разрешающей способности этих исследований позволяют раньше на 1 — 1,5 мес. увидеть формирование костной мозоли — это в конечном итоге сокращает сроки иммобилизации и время лечения (в некоторых случаях для определения наличия или отсутствия сращения применяют и коронарную КТ, однако проведение этого метода затруднительно, поскольку для получения качественных срезов необходима хорошая подвижность шейного отдела). При функциональной КТ движения могут вызвать артефакт, который может симулировать перелом зуба на перформатированных изображениях. При выявлении деформации позвоночного канала с сопутствующей неврологической симптоматикой возможно применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или восходящей миелографии.
► Диагностика неконсолидированного перелома зубовидного отростка С2 позвонка (без смещения) Сочетание вышеописанных симптомов (см. клиническую картину неконсолидированного перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка без смещения) с рентгенографией ШОП позволяет заподозрить и подтвердить наличие перелома зуба аксиса. Рентгенография зубовидного отростка осевого позвонка в прямой задней проекции через открытый рот всегда позволяет выявить его неконсолидированный перелом без атлантоаксиальной дислокации в случаях, когда невозможно провести его КТ. КТ зуба аксиса, по данным, является «золотым стандартом» для диагностики данной патологии. А рентгенография ШОП в боковой проекции этот вид перелома по объективным причинам выявляет не всегда, особенно 1 тип перелома.
► Принципы лечения. В большинстве случаев при переломе зубовидного отростка аксиса использование только наружной иммобилизации не приводит к развитию костной мозоли и консолидации области перелома, что приводит к необходимости хирургической тактики при таких повреждениях. Оперативное вмешательство выполняется преимущественно трансоральным доступом с последующей фиксацией зубовидного отростка различными материалами.
Литература: 1. статья «Клинические проявления неконсолидированного перелома зубовидного отростка II шейного позвонка (без смещения)» И.В. Мещеряков, ООО «Санаторий (курорт) «Краинка», Тульская обл., Россия; статья опубликована в журнале «МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ» 2013 №2 (50). 2. статья «Диагностика и лечение повреждений верхнего шейного отдела позвоночника» С.Т. Ветрилэ, С.В. Колесов, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2005 (c. 16–20). 3. статья «Вертикальный перелом зуба позвонка С2» В.В. Рерих, С.В. Жеребцов, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2004 (c. 93-96). 4. статья «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 1 / 2005 (c. 25–44). 5. статья «Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения» Э.А. Рамих, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии; статья опубликована в журнале «Хирургия позвоночника» 3 / 2004 (c. 8–19).

Лучевая диагностика перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2)

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом зуба
2. Определения:
• Тип I: отрывной перелом верхушки зубовидного отростка в зоне прикрепления крыловидной связки
• Тип II: поперечный перелом в области основания зуба
• Тип III: косой перелом, распространяющийся с основания зуба на тело С2

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Рентгенография в боковой проекции: переднее или заднее смещение дуги С1 относительно С2, отек превертебральных мягких тканей
о Линия перелома видна на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка на рентгенограмме в прямой проекции
о Тип II:
— Прозрачная линия перелома, проходящая через основание зуба
— Заднее смещение дуги С1 и зубовидного отростка относительно тела С2
о Тип III:
— Прозрачная линия перелома в области основания зубовидного отростка и распространяющаяся на тело С2
— Перелом может захватывать верхние суставные отростки С2
— Нарушение целостности дуги С2 на рентгенограмме в боковой проекции
о Все типы переломов: признаки отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:
• Оценка стабильности фиксации в послеоперационном периоде

4. КТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Бесконтрастная КТ:
о Отек мягких тканей кпереди от С2 в острых случаях
о Прозрачная линия перелома в области верхушки зуба (тип I), основания зуба (тип II) ± распространение на тело С2 (тип III)
• КТ-ангиография:
о Простейший скрининговый метод диагностики сосудистых нарушений при наличии показаний к подобному исследованию

5. МРТ при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Т1-ВИ:
о Аномально низкий Т1 -сигнал костного мозга вследствие отека о Нарушение непрерывности кортикальной пластинки
о Может быть непосредственно виден кортикальный дефект в области перелома
о Увеличение объема превертебральных мягких тканей
• Т2-ВИ:
о Вариабельный или неоднородно гиперинтенсивный сигнал костного мозга, связанный с его отеком:
— Переломы, не сопровождающиеся компрессией костного вещества, и/или переломы с дистракционным механизмом травмы не всегда приводят к отечным изменениям костного мозга, что может стать причиной ложноотрицательного результата МРТ
о Гиперинтенсивный отек мягких тканей
о Деформация дурального мешка при переломах со смещением о Повреждение спинного мозга, если таковое имеет место, выглядит в Т2-режиме как очаге гиперинтенсивным сигналом
о Эпидуральные гематомы в острейший и острый период характеризуются, соответственно, гиперинтенсивным и гипоинтенсивным сигналом

6. Радиоизотопное исследование:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиление накопления изотопа наблюдается в фазу консолидации перелома, т. е. по истечении некоторого времени после травмы
о Метод может использоваться для оценки консолидации при подозрении на формирование после хирургической стабилизации ложного сустава
о У пациентов старше 75 лет или сильно ослабленных пациентов изменений активности изотопа может не быть от нескольких дней до двух недель после травмы

7. Рекомендации по визуализации перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Стандартная рентгенография (боковая проекция, прямая через открытый рот) является первичным методом диагностики и позволяет выставить показания к КТ
о Тонкосрезовая (< 1 мм) КТ с реконструкцией изображений:
— Максимальное ускорение времени исследования с тем, чтобы минимизировать влияние движений на качество изображений
— Сагиттальные и фронтальные реконструкции изображений обязательны
о Фронтальные и сагиттальные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ, сагиттальные STIR, аксиальные Т1-ВИ и аксиальные Т2 или Т2* для оценки морфологии перелома, смещения фрагментов, состояния связочного аппарата, отека мягких тканей

(Слева) КТ, сагиттальный-срез: типичный перелом зубовидного отростка I типа, линия перелома проходит горизонтально на уровне верхней части зубовидного отростка. Отмечается увеличение объема превертебральных мягких тканей.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента определяется костный дефект верхней части зубовидного отростка при отсутствии, однако, признаков отека костного мозга. Превертебральные ткани увеличены в объеме и отечны. Также здесь видны распространенная вентральная эпидуральная гематома и псевдоменингоцеле, характеризующиеся гиперинтенсивным сигналом с минимальной гетерогенностью.

в) Дифференциальная диагностика перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):

1. Зубовидная кость:
• Зубовидный отросток замещен косточкой, которая отделена от тела С2
• Косточка имеет полноценный кортикальный слой со всех сторон
• Отсутствует отек мягких тканей
• Отсутствие травмы в анамнезе, болевого синдрома

2. Патологический перелом С2:
• Патологический перелом С2 может затрагивать в т.ч. и зубовидный отросток
• Причинами его могут быть метастатическое поражение, инфекция или воспалительные (ревматоидные)заболевания

3. Ревматоидный артрит: подвывих С1/С2:
• Пролиферация синовиальной оболочки, приводящая к эрозивным изменениям зубовидного отростка
• Гипермобильность, подвывихи

4. Терминальная косточка:
• Отсутствие слияния терминальной косточки (эпифиз верхушки зуба) с основной массой зубовидного отростка, диагностируемое в возрасте старше 12 лет

5. Врожденный анатомический вариант: третий мыщелок затылочной кости (condylus tertius):
• Одно из нескольких аномальных костных образований в области большого затылочного отверстия, формирующееся из эмбриональных остатков первого склеротома
• Срединный костный вырост передней губы большого затылочного отверстия, который может сочленяться с зубовидным отростком и симулировать I тип перелома зуба

(Слева) КТ, сагиттальный-срез: перелом основания зубовидного отростка В (II тип). Фрагмент зуба умеренно смещен кпереди.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе этого же пациента видно, что фрагмент зубовидного отростка несколько смещен вправо.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Этиология:
о Внезапное смещение головы вперед или назад при фиксированной и выпрямленной шее и блокированных межпозвонковых сочленениях
о Остеопороз у лиц старческого возраста предрасполагает к возникновению переломов II типа и развитию ложного сустава
• Сочетанные травмы:
о Переломы зубовидного отростка I типа редко встречаются изолированно, обычно они являются частью более обширного повреждения краниоцервикальной области
• Эмбриология: анатомия:
о С2 позвонок образуется из пяти первичных и одного вторичного центра оссификации
о Зубовидная кость представляет собой незакрытый зубоцентральный синхондроз, который в норме закрывается в возрасте 5-7 лет, нередко причиной формирования зубовидной кости становится как раз перелом, проходящий через зону синхондроза до его закрытия, который остался в свое время нераспознанным
о Линия перелома II типа проходит через зону слияния центров оссификации зубовидного отростка и тела С2 позвонка
о Терминальная косточка представляет собой вторичный центр оссификации верхушки зубовидного отростка, который обычно сливается с основной массой зубовидного отростка к 12 годам

2. Стадирование, степени и классификация перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Anderson и D’Alonzo (1974):
о Тип I: косой перелом краниальной части зубовидного отростка
о Тип II: перелом основания зубовидного отростка вблизи перехода его в тело позвонка
о Тип III: перелом зубовидного отростка, переходящий на тело позвонка
• Модификация Hadley (1988):
о Тип IIА: оскольчатый перелом основания зубовидного отростка с образованием свободных костных фрагментов
• Модификация Grauer (2005):
о Тип IIА: простой перелом без смещения или с минимальным смещением, показана внешняя иммобилизация
о Тип IIВ: перелом со смещением, линия перелома направлена спереди сверху вниз и назад либо поперечная, при достижении репозиции показана передняя стабилизация винтом
о Тип IIС: линия перелома направлена спереди снизу назад и вверх, оскольчатый характер перелома, показание к задней стабилизации и спондилодезу

(Справа) КТ, сагиттальный-срез: признаки многооскольчатого перелома основания зубовидного отростка, продолжающегося на тело и боковую массу С2 (тип III перелома зубовидного отростка).
(Справа) Фронтальный КТ-срез этого же пациента: перелом зубовидного отростка III типа с распространением от основания зуба В через тело С2 на его левую боковую массу.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Наиболее распространенные симптомы/признаки: О Боль в шее
• Другие симптомы/признаки:
о Миелопатия
• Внешний вид пациента:
о Нередко это лица старческого возраста, пациенты с остеопорозом
о Единственными симптомами у лиц старческого возраста, не имеющих в анамнезе сколь бы то ни было значимого эпизода травмы, могут быть перемежающаяся клиника поражения длинных проводящих путей спинного мозга и спастичность конечностей, клинически перелом в таком случае может быть пропущен

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 7-17% всех переломов шейного отдела позвоночника

3. Течение заболевания и прогноз:
• Формирование ложного сустава или фиброзное сращение перелома у пациентов старческого возраста
• Ложные суставы очень часто формируются у пациентов старческого возраста:
о При длительной иммобилизации может наступить фиброзное сращение
• Сращение перелома приводит к восстановлению стабильности сегмента

4. Лечение перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2):
• Выбор метода лечения определяется характером перелома
• Переломы I типа:
о Обычно стабильные:
— Нестабильные повреждения возникают при дистракционном механизме травмы
о Лечение ограничивается простой иммобилизацией
• Переломы II типа:
о С большой долей вероятности заканчиваются формированием ложного сустава
о Для восстановления стабильности позвоночника может быть показан спондилодез
• Переломы III типа:
о Показана тракция с последующей иммобилизацией, ложные суставы формируются редко

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• МРТ в режиме STIR позволяет выявить отек мягких тканей превер-тебральной области (при ложных суставах отсутствует)
о Отек костного мозга нельзя считать надежным признаком перелома, поскольку он может отсутствовать, например, при дистракционных повреждениях
• Сагиттальные и фронтальные Т1-ВИ позволяют увидеть нарушение целостности костных образований и оценить выраженность смещения:
о В острых случаях будет отмечаться потеря интенсивности сигнала костного мозга
о Нормальный сигнал костного мозга свидетельствует о наличии ложного сустава
• Для оценки стабильности позвоночника выполняется рентгенография в положении сгибания/разгибания

2. Советы по интерпретации изображений:
• Склерозированные края фрагментов зубовидного отростка свидетельствуют в пользу ложного сустава или уже застарелого перелома
• Оценивать целостность связочного аппарата следует по аксиальным Т2-ВИ высокого разрешения

— Также рекомендуем «КТ взрывного перелома второго шейного позвонка (С2)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2019

Клиническая картина и лечение переломовывиха позвонка

Переломовывих позвонка – патологическое состояние, которое чаще всего встречается на уровне шейного отдела. Под этим термином понимается и перелом тела позвонка либо его дужек, и вывих. Одной из самых тяжёлых травм при этом можно считать разгибательное повреждение шеи.

Разгибательная травма происходит, например, при резком торможении автомобиля, когда голова человека откидывается назад. Перегиб позвоночника приводит к разрыву имеющихся рядом связок. Если и после этого травмирующая сила продолжает нарастать, то происходит перелом и костей, которые находятся выше основного места травмы. Спинномозговое вещество получает чрезвычайно тяжёлое повреждение, сжимаясь между дужками и сместившимися частями позвоночника.

В это же время происходит не только перелом, но и вывих. При движении головы в обратном направлении вывих, как правило, вправляется самостоятельно, поэтому очень часто выявленные нарушения не соответствуют клинической картине, то есть симптомы болезни намного тяжелее, чем должны быть при данном виде травмы, которая выглядит не слишком тяжелой.

Ещё одна разновидность – это лопающиеся переломы первого шейного позвонка. Причём обнаружить их можно только на рентгенограмме, так как клинически они себя никак не проявляют. Особенность этой патологии такова, что разошедшиеся в стороны части атланта не травмируют спинномозговое вещество.

Клиническая картина

Переломовывих шейного позвонка, как и любая другая травма, имеет свои симптомы, общие и специфические. К ним можно отнести:

  1. Кровоподтёк.
  2. Отёк мягких тканей.
  3. Частичная или полная потеря двигательной функции.
  4. Боль, которая усиливается при пальпации.
  5. Нарушения физиологической кривизны позвоночника.

Что касается симптомов нарушения работы спинного мозга, то здесь всё зависит от степени тяжести заболевания. Это могут быть как незначительные отклонения, так и параличи тела ниже получения травмы. В некоторых случаях после такого повреждения может наступить смертельный исход.

Лечение будет полностью зависеть от типа перелома и степени вывиха. Если при разгибательной травме есть только повреждение связки и диска с минимальным смещением либо незначительный перелом, то основное лечение – иммобилизация шейного отдела на срок до 3 – 4 месяцев.

Если присутствуют тяжёлые костные повреждения, которые являются причиной сдавливания нервной ткани, то проводится только оперативное лечение, основная цель которого – освободить мозг от всех сдавливающих элементов и восстановить функционирование. В зависимости от степени повреждения, на сегодняшний день разработано три варианта оперативного лечения этого состояния.

Вариант первый

Применяется, если преобладает сдавление спинного мозга по передней поверхности, которое исходит от разорвавшегося межпозвоночного диска, а также диагностировано смещение позвонка кзади. В этом случае разорванный диск во время операции полностью удаляется, а поврежденная часть укрепляется при помощи спондилодеза аутотрансплантатом.

Вариант второй

Этот метод применяется, когда сдавление спинного мозга происходит по его задней поверхности из-за того, что произошёл вывих позвонка, а также присутствует перелом дужек, а суставные отростки давят на нервные окончания. В этом случае проводится вправление вывиха, устраняется давление на мозг, а стабилизация положения достигается при помощи металлических конструкций.

Вариант третий

В этом случае есть как переднее, так и заднее сдавливание мозговых оболочек. Операция проводится в два этапа. На первом этапе устраняется сдавливание сзади с фиксацией, а затем устраняется сдавливание спереди также с использованием фиксации.

Осложнения

Среди самых частых осложнений можно отметить нестабильность пострадавшего позвонка. То есть во время движения тела он также будет смещаться. Это вызывает не только боли, но и может привести к поражению нервной системы.

Самым тяжёлым осложнением считается полный разрыв спинного мозга. При этом утрачиваются все функции организма, наступает спинальный шок, а функции дыхании и сердцебиения поддерживаются при помощи медицинской аппаратуры. Пациенты со спинальным шоком погибают в первые несколько суток.

И, наконец, ещё одно осложнение – неврологические проявления, которые зависят от степени повреждения и от его уровня. Здесь могут страдать как функции ног, так и рук.

Насколько опасен перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка

Все виды переломов позвоночника относятся к категории тяжелых травм, которые требуют ответственного подхода к лечению и длительной реабилитации. Перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка – особо тяжёлый вид повреждения, который из-за особого, «конечного» типа его кровоснабжения, довольно часто не срастается и требует хирургического вмешательства.

Сломы зубовидного отростка (зуба) 2-го позвонка шеи, который получил именное название Аксис кодируются В МКБ 10 шифром S12.1 и составляют около 10 % случаев от всех травматических повреждений шейного отдела и приблизительно 2 % от всех переломов позвоночного столба.

Примерно половина пострадавших – это дети до 8 лет и люди преклонных годов. Рисунки, фото и видео в этой статье помогут составить общую картину о данном виде повреждения, методах его лечения и реабилитации.

Верхние позвонки шеи и Зуб Аксиса, на который «надет» Атлант (вид сзади)

Причины получения повреждений

Каков точный биомеханический механизм воздействия, при котором возникает перелом зубовидного отростка шейного позвонка, до сих по не ясно. Вероятнее всего сломы образуются в результате сильного сгибательно-разгибательного воздействия с одновременной ротацией и боковым наклоном головы.

Последствия после травмы зависит от наличия и величины смещения отломка

По статистике ВОЗ, за последние 20 лет, доля переломов зубовидного отростка, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий, возросла до 80%.

Это объясняется:

  • прогрессом в области автомобилестроения;
  • увеличением количества людей, пользующихся личным автотранспортом;
  • повышением доли тяжёлых транспортных травм;
  • значительным улучшением возможностей аппаратной медицинской диагностики.

Важно! Если вы стали свидетелем аварии или несчастного случая, при которых вероятен перелом шеи, проконтролируйте, чтобы пострадавший, до момента приезда медицинской помощи или спасательной бригады, сохранял неподвижное состояние. Цена даже малейшего поворота головы – паралич или летальный исход.

Перелом отростков шейных позвонков встречается не слишком часто. Чаще всего ломаются непрочные, широкие дужки. Для них достаточно переразгибания, прямого удара или неудачного приземления на голову.

Однако и лечение, и восстановление, и возможные осложнения после таких повреждений легче, чем после травм тел позвонков, в том числе и изломов такой уникальной области, как Зуб Аксиса.

Систематизация изломов Зуба Аксиса по Anderson-D’Alonzo

Классификацией, предложенной Андерсоном и Алонзо в 1974 году, пользуются во всём мире до сих пор.

Они предложили следующую градацию изломов:

  • I тип – косой или поперечный слом верхушки Зуба, стабильный вид переломов, встречающийся в 2 % случаев;
  • II тип – слом основания зубовидного отростка, самая распространённая (60%), опасно нестабильная разновидность повреждения;
  • III тип – относительно нестабильный излом, возникающий в 37% случаев и проходящий ниже основания зубовидного отростка, который может распространяется на одну или обе суставные фасеточные площадки.

Оставшийся 1% – это вертикальный, ротационно-нестабильный слом Зуба Аксиса. Его диагностика стала возможной благодаря широкому распространению аппаратов КТ и МРТ.

В истории болезни врач также описывает наличие, направление и степень смещения обломка по ширине и под углом. Если произошёл оскольчатый перелом Зуба, то он классифицируется как IIа.

Симптоматика

Проявления и симптомы при сломе зубовидного отростка второго позвонка шеи напрямую зависят от типа перелома, величины и направления смещения костного фрагмента.

Больной с нераспознанным переломом зуба С2 II типа без смещения «ходит рядом со смертью»

Для травм без смещения характерно:

  • незначительные болевые ощущения в верхней части шеи, появляющиеся или слегка усиливающиеся во время движения головой, но при этом очень быстро исчезающие;
  • незначительный локальный дискомфорт во время акта глотания;
  • слабовыраженный и кратковременный болевой синдром, возникающий во время широкого открывания рта;
  • возможно полное отсутствие болей или даже дискомфортных ощущений, а также каких-либо ограничений в движениях головы или туловища в целом.

Внимание! Изломы зубовидного отростка без смещения, из-за мягкости симптоматической картины, могут быть нераспознанными. Любой толчок, неосторожный шаг или движение, неосторожный шаг, дополнительное повреждение могут окончится смещением костных обломков, сдвигом первого шейного позвонка.

Последующая за этим компрессия спинного мозга вызовет соответствующие клинические появления или приведёт к внезапному летальному исходу.

При переломах со смещением возможны следующие проявления:

  • острые боли при попытке разгибания шеи;
  • приступообразные болевые схватки в состоянии покоя в области нижней или верхней части шеи и затылка, отдающие в горло и уши.
  • нарушение чувствительности, слабость и онемение рук и ног или их спастический тетрапарез;
  • расстройства функционирования органов, расположенных в тазу;
  • сбой дыхательных движений;
  • нарушение вкуса, сложность с открыванием рта и глотанием;
  • невнятность речи;
  • онемение лица, паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом (паралич Белла).

При вторичных сдвигах зубовидного отростка, а также из-за недостаточности кровообращения в области продолговатого мозга, у пациентов возможно развитие поздних спинномозговых расстройств и пирамидальной недостаточности – симптома балерины.

Наличие неврологической симптоматики – показание к выполнению МРТ

Основные диагностические методики для данного вида повреждения – это КТ с костным алгоритмом реконструкции, аксиальная КТ с зонографией, коронарная КТ, МРТ, восходящая миелография. Если нет возможности диагностировать перелом отростка шейного позвонка – Зуба Аксиса, с помощью компьютерной томографии, то уточнение диагноза выполняется по определённой схеме.

Инструкция такова:

  1. Сначала делается 2 рентгеновских снимка – сбоку и через рот.
  2. Если есть сомнения, то выполняются функциональные снимки в позициях сгибания и разгибания. Поскольку такие движения, даже при застарелых переломах, представляют угрозу жизни, то в этой процедуре обязательно принимает участие лечащий хирург.

К сведению. Большие затруднения в постановке верного диагноза возникают во время диагностирования детей до 7 лет – у них открыта линия синхондроза в теле второго шейного позвонка, которую ошибочно можно принять за слом. Также вызывает затруднения диагностика переломов зубовидного отростка у преклонных людей с остеопенией в этой области.

Аппарат и поддерживающий ортез типа Halo

Выбор тактики лечения также зависит от вида полученной травмы и наличия смещения:

  1. Переломы верхушки зубовидного отростка (I тип) лечатся консервативно – головодержатель с передним и задним козырьком носят около 4 месяцев.
  2. При переломах II типа без смещения сразу же надевают иммобилизационный аппарат Halo, но если есть смещение, в том числе и при переломах со смещением III типа, то перед этим прибегают к вытяжению петлёй Глиссона или к скелетному вытяжению за теменные бугры. Срок до первого контрольного снимка, после которого возможно будет снять удерживающий аппаратный воротник – полгода. Если сращение не произошло, то иммобилизацию продлевают еще на 4-6 месяцев.
  3. При переломах без смещения III типа иммобилизация длится 3-4 месяца. У этих видов переломов самый благоприятный прогноз на сращение и полное излечение.

Хирургические операции

На рисунке: удаление бором фрагмента Зуба Аксиса (1), спондилодез трансплантатом (2)

В случае повреждения позвоночного канала, после реанимационных мероприятий, спустя 4-6 часов после получения повреждения, выполняется декомпрессивная операция.

Хирургическое вмешательство также неизбежно:

  • если скелетное вытяжение не привело к восстановлению анатомической целостности зубовидного отростка;
  • если после года ношения аппарата Halo сращения слома так и не произошло.

Восстановление

Не зависимо от того, было ли получено повреждение спинного мозга или нет, для постельного режима при переломах первого и второго шейных позвонков разработан следующий протокол лечения:

  1. Профилактические протирания и переворачивания во избежание возникновения пролежней.
  2. При необходимости – приём гепарина и бинтование ног, дренирование или иглотерапия мочевого пузыря.
  3. Приём ноотропов, витаминов, гормональных препаратов (возможно), стимуляторов иммунной системы, ферментов, успокоительных лекарств, постановка обезболивающих уколов и вазоактивных капельниц.
  4. Физиопроцедуры в палате – УВЧ, электрофорез с медикаментозной составляющей, грязевые аппликации, продольная гальванизация.
  5. Иглорефлексотерапия.
  6. Лечебный массаж грудной клетки.
  7. Лечебная физкультура, которая обязательно включает в себя дыхательную гимнастику, специальные гимнастические упражнения на статическое напряжение и расслабление спинных мышц, доступные движения в суставах нижних конечностей.

При параличе конечностей пассивная гимнастика обязательна

После разрешении вставать, ходить, а также после отмены иммобилизации, основными методами реабилитации после травм зубовидного отростка будут специальные комплексы ЛФК, массаж, занятия в плавательном бассейне.

И в заключение статьи необходимо уточнить, что данный вид травмы является сильнейшим видом стресса. Пострадавшие отказываются верить в успех излечения, что отрицательно сказывается на восстановительных процессах. Около 50 % пациентов начинают злоупотреблять алкоголем.

Поэтому не стоит игнорировать рекомендованные сеансы психотерапии. Они помогут не только пациенту, но и его родственникам, сохранить веру в собственные силы, нормализуют психоэмоциональное состояние и будут дополнительной мотивацией для продолжения ежедневной работы по восстановлению здоровья.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *