Паралитическая непроходимость

1. Вопрос

Провоцировать развитие острой кишечной непроходимости может:

Ответы:

1. слабость мышц живота

2. злоупотребление алкоголем

3. употребление жирной и острой пищи

4. употребление большого количества пищи, богатой клетчаткой *

5. психотравма

2. Вопрос

Инвагинация относится к непроходимости:

Ответы:

1. спастической

2. паралитической

3. обтурационной

4. странгуляционной

5. смешанной *

3. Вопрос

Наиболее ранним и постоянным симптомом острой тонкокишечной непроходимости является:

Ответы:

1. задержка стула и газов

2. усиление перистальтики

3. схваткообразные боли в животе *

4. асимметрия живота

5. рвота

4. Вопрос

При узлообразовании, ущемлении кишки и завороте:

Ответы:

1. следует проводить консервативные мероприятия по разрешению непроходимости

2. показана экстренная операция *

3. предпочтительна операция в «холодном» периоде

4. необходимо динамическое наблюдение

5. все ответы не верны

5. Вопрос

При нежизнеспособной петле тонкой кишки производится:

Ответы:

1. резекция приводящей петли, отступя 20 см от некроза

2. резекция кишки в пределах видимой границы некроза

3. наложение обходного анастомоза

4. выведение кишки

5. резекция отводящей петли, отступя 15-20 см от некроза *

6. Вопрос

Для тонко-толстокишечной инвагинации не характерно лишь:

Ответы:

1. кровянистые выделения из прямой кишки

2. острое развитие у детей

3. пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области

4. схваткообразные боли в животе

5. преимущественное развитие у взрослых *

7. Вопрос

При острой кишечной непроходимости практически не используется лишь:

Ответы:

1. ангиография чревной артерии *

2. лабораторные исследования

3. аускультация живота

4. обзорная рентгенография брюшной полости

5. пальцевое исследование прямой кишки

8. Вопрос

При перфорации опухоли восходящей кишки с метастазами в печень показана:

Ответы:

1. правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом

2. правосторонняя гемиколэктомия, терминальная илеостомия

3. ушивание перфорации, илеотрансверзоанастамоз

4. правосторонняя гемиколэктомия, колостомия и илеостомия *

5. цекостомия

9. Вопрос

Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме:

Ответы:

1. постепенного нарастания симптомов

2. вздутия живота

3. появление чаш Клойбера

4. задержки стула

5. быстрого (в течение суток) обезвоживания *

10. Вопрос

Причиной развития паралитической кишечной непроходимости не может быть:

Ответы:

1. перитонит

2. свинцовое отравление *

3. острый панкреатит

4. забрюшинная гематома

5. расстройства мезентериального кровообращения

11. Вопрос

При острой обтурационной толстокишечной непроходимости наблюдается все, кроме:

Ответы:

1. схваткообразных болей в животе

2. вздутия живота

3. постепенного развития перитонита

4. постоянных болей в животе *

5. задержки стула и газов

12. Вопрос

Не нарушается кровообращение в брыжейке кишки при:

Ответы:

1. завороте

2. обтурации *

3. узлообразовании

4. инвагинации

5. ущемлении

13. Вопрос

Кровянистые выделения из прямой кишки могут быть при кишечной непроходимости:

Ответы:

1. паралитической

2. спастической

3. инвагинационной *

4. спаечной

5. странгуляционной

14. Вопрос

Консервативное лечение острой кишечной непроходимости применяется только при:

Ответы:

1. завороте

2. узлообразовании

3. обтурационной кишечной непроходимости

4. динамической непроходимости *

5. обтурации желчным камнем

15. Вопрос

Проба Шварца — это проба на:

Ответы:

1. наличие билирубина-глюконоида

2. переносимость лекарств

3. исследование пассажа бария по кишечнику *

4. коагулопатию

5. наличие крови в кале

16. Вопрос

Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще всего вызывается:

Ответы:

1. инородными телами

2. желчными камнями

3. злокачественными опухолями *

4. спайками брюшной полости

5. гельминтами

17. Вопрос

Наиболее быстрое развитие некроза кишки возникает при:

Ответы:

1. обтурации подвздошной кишки опухолью

2. обтурации толстой кишки опухолью

3. обтурации просвета тощей кишки желчным камнем

4. узлообразовании *

5. обтурации просвета толстой кишки каловым камнем

18. Вопрос

На выбор лечебной тактики при острой кишечной непроходимости не влияет лишь:

Ответы:

1. вид непроходимости

2. уровень непроходимости

3. наличие перитонеальных симптомов

4. интенсивность болей *

5. рентгенологические данные

19. Вопрос

Операцией выбора при раке слепой кишки в ранние сроки является:

Ответы:

1. правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом *

2. наложение илеостомы

3. наложение цекостомы

4. операция Гартмана

5. операция Микулича

20. Вопрос

При острой кишечной непроходимости нецелесообразна лишь:

Ответы:

1. гастро-энтеростомия *

2. гемиколэктомия в сочетании с энтеростомией

3. резекция участка кишки

4. колостомия

5. операция Микулича

21. Вопрос

Способствовать развитию странгуляционной кишечной непроходимости может:

Ответы:

1. длинная узкая брыжейка

2. спайки брюшной полости

3. внезапное повышение внутрибрюшного давления

4. переедание после длительного голодания

5. все перечисленное *

22. Вопрос

Основным симптомом обтурационной кишечной непроходимости является:

Ответы:

1. постоянные боли в животе

2. схваткообразные боли в животе *

3. рвота цвета «кофейной гущи»

4. вздутие живота

5. мелена

23. Вопрос

При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую очередь производится:

Ответы:

1. обзорная рентгенография брюшной полости *

2. исследование пассажа бария по кишечнику

3. эзофагогастродуоденоскопия

4. лапароскопия

5. биохимический анализ крови

24. Вопрос

Звучные перистальтические шумы в раннем периоде заболевания характерны для:

Ответы:

1. паралитической кишечной непроходимости

2. перфоративной язвы желудка

3. механической кишечной непроходимости *

4. гангренозного холецистита

5. мезентериального тромбоза

25. Вопрос

Основным в диагностике острой кишечной непроходимости является:

Ответы:

1. характер болей

2. анамнез и лабораторные данные

3. клиническое течение заболевания

4. рентгенологическая картина *

5. физикальное обследование

26. Вопрос

Для острой высокой кишечной непроходимости не характерно:

Ответы:

1. быстрое снижение ОЦК

2. неукротимая рвота

3. вздутие живота в первые часы заболевания *

4. быстрое обезвоживание

5. схваткообразные боли

27. Вопрос

Кал в виде малинового желе характерен для:

Ответы:

1. желудочного кровотечения

2. инвагинации *

3. спастического колита

4. дивертикулита

5. свинцового отравления

28. Вопрос

Дегидратация организма наиболее быстро развивается при:

Ответы:

1. завороте тонкой кишки *

2. завороте сигмовидной кишки

3. опухоли прямой кишки с явлениями кишечной непроходимости

4. обтурационной толстокишечной непроходимости

5. илеоцекальной инвагинации

29. Вопрос

По механизму возникновения непроходимость кишечника делится на:

Ответы:

1. механическую и динамическую *

2. толстокишечную, тонкокишечную и смешанную

3. обтурационную, странгуляционную и смешанную

4. высокую и низкую

5. паралитическую и спастическую

30. Вопрос

Спастический илеус возникает при:

Ответы:

1. гипокалиемии

2. порфириновой болезни *

3. панкреатите

4. перитоните

5. ни при одном из этих состояний

31. Вопрос

Болевой синдром при непроходимости кишечника характеризуется:

Ответы:

1. постоянной тупой болью в животе

2. острой «кинжальной» болью

3. незначительными интермиттирующими болями в различных отделах брюшной полости

4. сильными схваткообразными болями *

5. сильной постоянной болью в животе

32. Вопрос

Основной причиной паралитической кишечной непроходимости считается:

Ответы:

1. заворот

2. инвагинация

3. перитонит *

4. каловый завал

5. травма живота

33. Вопрос

Боль при кишечной непроходимости характеризуется всем, кроме того, что она:

Ответы:

1. периодическая

2. слабее между приступами

3. локализуется в области пупка

4. коликообразная

5. начинается постепенно *

34. Вопрос

При длительном послеоперационном парезе кишечника возможно применение:

Ответы:

1. повторной операции

2. назоинтестинальной интубации тонкой кишки

3. холинэргетиков

4. электро- и лазерной стимуляции

5. всех этих средств стимуляции кишечника *

35. Вопрос

Толстокишечная непроходимость чаще всего бывает обусловлена:

Ответы:

1. каловыми камнями

2. раком *

3. дивертикулитом

4. туберкулезом

5. паховой грыжей

36. Вопрос

Чаще всего наблюдается заворот:

Ответы:

1. большого сальника

2. сигмовидной кишки

3. слепой кишки

4. тонкой кишки *

5. желудка

37. Вопрос

Наиболее частой локализацией инвагинации является:

Ответы:

1. слепая кишка

2. илеоцекальный сегмент *

3. илео-илеальный (подвздошно-подвздошный) сегмент

4. сигмовидная кишка

5. ректосигмоидный отдел

38. Вопрос

Для лечения паралитического илеуса проводится все, кроме:

Ответы:

1. назогастральной аспирации

2. внутривенной инфузии

3. седативных средств

4. немедленной лапаротомии *

5. паранефральной блокады

39. Вопрос

Самые худшие результаты лечения наблюдаются:

Ответы:

1. при паралитической кишечной непроходимости

2. при инвагинации

3. при странгуляционной непроходимости *

4. при спаечной болезни

5. при обтурационной тонкокишечной непроходимости

Для чего нужна декомпрессия кишечника и когда ее проводить?

Что такое декопрессия, когда необходимо будет провести эту процедуру? Какие существуют основные методики этой манипуляции? Есть ли какие-то противопоказания к ее проведению?

Для чего нужна декомпрессия кишечника и когда надо будет ее проводить?

Для того чтобы понять, что такое декомпрессия толстого или же тонкого кишечника и в чем собственно заключается эта процедура, необходимо вначале понять, что такое собственно компрессия кишечника? Это клинический симптом, который, возникает из-за чрезмерного давления на кишечную стенку (это в принципе становится понятно исходя из самого определения). Что важно понимать – давление на стенку кишечника может происходить как изнутри, так и снаружи. Причинами, которые могут повышать давление внутри просвета кишечника, являются следующие процессы:

  1. Механическая непроходимость. Обтурация просвета желудочно-кишечного тракта становится причиной скопления большого количества каловых масс, которые собственно и оказывают давление на внутреннюю стенку кишки;
  2. Динамическая непроходимость – последствия этого процесса такие же самые, что и в предыдущем случае, однако несколько менее выраженные. Это объясняется тем, что обтурация просвета возникает не настолько быстро и расслаблена будет сама стенка кишечника.

Давление на стенку кишечника снаружи оказывает, как правило, выпот (экссудат), образовавшийся вследствие распространенного процесса в брюшной полости (перитонита).

Практикующие абдоминальные хирурги утверждают, что особенно интенсивное давление (компрессию на стенку кишечника) оказывает геморрагический и гнилостный перитонит (из-за характеристик состава экссудата). Следующий этап патогенетического механизма (он одинаков во всех случаях) заключается в том, что растяжение кишечной стенки (возникающее по причине повышения давления внутри просвета кишечника и развития ишемии) делает ее проницаемой для мик¬робной флоры и продуктов ее жизнедеятельности (экзотоксинов). Именно потеря барьера между просветом кишечника, который заселен микроорганизмами и стерильной брюшной полостью является непосредственной причиной развития эндоген¬ного токсикоза у больных, страдающих обтурацией кишечника или же в случае развития разлитого перитонита. В принципе, этот механизм можно назвать самоинфицированием – то есть, своя собственная флора становится причиной генерализованного воспалительного процесса. В случае с перитонитом именно рассматриваемый патогенетический механизм становится причиной перехода компенсированных локальных нарушений гомеостаза в декомпенсированные.

То есть, с учетом того, что развившийся процесс приобрел такое распространение, вполне становится обоснованной необходимость проведения дренирования желудочно-кишечного тракта – так называемой декомпрессии кишеч¬ника, которая в рассматриваемом процессе является элементом патогенетической терапии.

Следует отметить, что это вмешательство проводится в сочетании с перитональным и энтеральным лаважом – только так можно будет добиться высокой эффективности проводимых лечебных мероприятий. Важно понимать, что ис¬пользование лекарственных препаратов и электростимуляции для восстановления функционирования желудочно-кишечного тракта в данном случае не окажут должного клинического эффекта.

На сегодняшний день принято выделять три разновидности декомпрессии кишечника:

  1. Интубацию проксимальная назогастроеюнальную;
  2. Интубацию иммобилизирующую назогастроинтестинальную;
  3. Интубацию тотальную мобилизирующую ретроградную интестинальную.

Для лучшего понимания рассматриваемого вопроса целесообразно привести краткую характеристику каждой методики.

Тактика проведения проксимальной назогастроенэнальная интубации

Физиологические особенности функционирования желудочно-кишечного тракта человека таковы, что скопление пищевых масс и максимальный секреторный объем наблюдается в проксимальных отделах пищеварительного тракта – именно этой особенностью и объясняется склонность многих хирургов к проведению именно этой разновидности манипуляции (то есть, становится возможным в самые короткие сроки снять напряжение с кишечника).

Выполняется она следующим образом:

  1. Введение двухканального зонда в начальный отдел тонкой кишки через желудок на 50-70 см от дуоденоеюнального перегиба (ближе к толстому кишечнику). После этого наблюдается пассивный отход содержимого из интубированных отделов желудочно-кишечного тракта. Существенным недостатком этой методики является тот факт, что последующие отделы кишечника остают¬ся раздутыми, в них нарушается перистальтика и про опорожнение этого участка ЖКТ говорить не приходится. Вывод – эта методика хороша лишь только в том случае, если же состояние больного не будет запущенным, а при осуществлении реанимационных мероприятий у больного с развивающейся полиорганной недостаточностью ее проведение несколько не оправданно.

Радикальный метод лечения — тотальная иммобилизирующая назогастроинтестинальная интубация

Если же у больного развился гнойный перитонит, то двенадцатиперстная кишка и более дистальные отделы превращаются в гипоксические органы, лишенные способности к осуществлению перистальтических движений. Это состояние однозначно обуславливает необходимость выполнения тотальной декомпрессии и иммобилизирующей интубации. Благодаря тотальной декомпрессии, становится возможным создание максимально приближенных к нормальным, физиологическим условиям должного притока артериальной крови и оттока венозной, а кроме того – можно будет создать лимфатический дренаж и нормализовать про¬водниковую брыжеечную иннервацию.

Выполняется эта манипуляция следующим образом:

  1. Введение зонда назогастрально, направление его в двенадцатиперстную кишку. После того, как будет выведена олива за дуоденоеюнальный перегиб, зонд проводится через весь тонкий кишечник вплоть до илеоцекального клапана.
  2. После проведения вмешательства необходима постоянная вакуум-аспирация содержимого кишечника. Это позволит преодолеть высокое гидростатическое сопро¬тивление, которое будет особенно интенсивным в двенадцатиперстной кишке.

Убедиться в эффективности проведенной процедуры можно будет уже только потому, что после ее проведения существенно сокращается диаметр просвета кишки, стенка ее становится более эластичной.

Наиболее оптимальный вариант осуществления декомпрессии кишечника — тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация.

Единственным недостатком предыдущей методики является нарушение самопроизвольного оттока содержимого кишечника через зонд. Кстати сказать, это достаточно серьезный недостаток, который значительно ограничивает возможность использования этой методики. Именно по этой причине был разработан качественно новый подход, сочетающий в себе преимущество двух представленных выше методик. Только тотальная иммобилизирующая ретроградная интестинальная интубация характеризуется дегидростатическим эффектом, позволяющим избавиться от кишечного содержимого, находящегося как в проксимальных, так и в дистальных отделах кишечника.

Техника выполнения этой методики заключается в следующем:

  1. В 30 см от илеоцекального клапана производится наложение двух кисетных швов на свободной от брыжейки полуокружности кишки.
  2. После этого, в центре выполняется рассечение киш¬ки разрезом меньше, чем диаметр зонда.
  3. Затем производится тотальная интубация кишки в ретроградном направлении до дуоденоеюнального пере¬гиба, после чего поочередно вплотную к зонду затягиваются оба кисетных шва таким образом, чтобы можно было обеспечить вворачивание внутрь серозной оболочки.
  4. Выведение зонда, подшивание кишка при помощи четырех швов к париетальной брюшине, а самого зонда — к коже. Это будет достаточно надежная фиксация.

Выводы

Декомпрессия кишечника является важнейшей манипуляцией, позволяющей исключить возможность проникновения содержимого просвета пищеварительного тракта в стерильную брюшную полость из-за повышенного давления на кишечную стенку. В случае развития перитонита это позволит устранить порочный круг.

Паралитическая кишечная непроходимость – патология, при которой ослабляется тонус мышц кишечника, снижается его перистальтика. Это опасное состояние, которое, в случае не оказанной вовремя медицинской помощи может привести к летальному исходу. По-другому эту патологию называют парез или илеус кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста и неразрывно связана с другими заболеваниями ЖКТ, других внутренних органов или является одним из видов послеоперационных осложнений. Но нередко послеоперационный парез, например, после удаления аппендицита, лечения перитонита, обнаруживается у детей. При этом состояние их оценивается, как тяжелое, а кишечная непроходимость на 2 или 3 стадии.

Причины

Основными причинами, вызывающими парез кишечника, врачи называют:

  • послеоперационный стресс;
  • панкреатит;
  • инфаркт миокарда;
  • сахарный диабет;
  • тупая травма живота;
  • ущемление грыжи;
  • тромбоз;
  • заворот кишок;
  • гельминтоз;
  • хронический холецистит;
  • спайки кишечника после оперативного вмешательства.

Прогрессировать патология может также в результате: сердечной недостаточности, гипокалиемии и гипомагниемии (недостаток калия и магния), инвагинации кишечника, недостаточного кровоснабжения кишки. Часто паралитическая кишечная непроходимость является реакцией на инфекционно-токсическое воздействие, к которым относятся: пневмония, отравление морфием, сахарный диабет, уремия и другие. Есть и нейрогенные факторы, которые влияют на развитие непроходимости – травмы спинного мозга, опоясывающий лишай, сирингомиелия (образование полостей в спинном мозге).

Кишечник человека реагирует на перечисленные внешние раздражители рефлекторным ограничением двигательной и сократительной функций. При этом растет внутрикишечное давление, сдавливаются сосуды его стенок, нарушается кровообращение, затем функция всасывания жидкости и электролитов, увеличивается проницаемость стенок.

По этой причине становится большей вероятность проникновения в кровь бактерий, что чревато инфекциями и серьезными осложнениями.

Симптомы

Для паралитической кишечной непроходимости характерны 4 основных симптома:

  • боль в животе спазматического, схваткообразного характера;
  • рвота содержимым желудка, в дальнейшем кишечника;
  • сильное ассиметричное вздутие живота;
  • прекращение своевременного отхождения газов и стула.

Может повышаться температура тела, развивается общая слабость. Симптомы нарастают постепенно. Различают три этапа пареза кишечника. На первом этапе у пациента несильная рвота содержимым желудка, небольшое равномерное вздутие живота, можно прослушать перистальтику. На этом этапе нет органического поражения сосудов и нервных рецепторов.

Второй этап – нервные рецепторы затронуты, нарушена циркуляция крови, нарастает давление, увеличивается одышка, появляется тахикардия. Больного рвет содержимым кишечника, перистальтика очень слабая, трудно прослушать, состояние тяжелое.

Третий этап – крайне тяжелое состояние, нарушена работа нервных окончаний, микроциркуляция крови, ее объем уменьшен, уменьшается или прекращается выделение мочи. Артериальное давление падает до очень низкого (90 мм рт. ст.), одышка усиливается, нарастает тахикардия, сильное вздутие живота, чаще одностороннее, перистальтика не прослушивается.

Лечение

Паралитическая кишечная непроходимость часто является реакцией на хирургическое вмешательство. Ученые вообще рассматривают послеоперационный парез, как защитную реакцию организма, которая рефлекторно возникает из-за бактериального или механического раздражения нервных окончаний кишечника. При проведении операции хирург всегда применяет средства для предупреждения пареза кишечника.

Такими средствами являются: инфильтрация брыжейки с помощью новокаина, заведение назогастрального зонда. Обычно на третьи сутки после операции стул восстанавливается. Если этого не происходит, а симптомы нарастают, то применяют консервативное лечение. Еще одна полостная операция может лишь усугубить состояние больного.

Проблему отведения газов во время лечения пареза решают с помощью зонда и сифонных клизм. Атропин и Прозерин вводят для восстановления иннервации. Всеми способами увеличивают моторику кишечника: газоотводная трубка в прямую кишку, электростимуляция, массаж, иглоукалывание. Эти приемы хорошо помогают на начальных стадиях непроходимости.

Послеоперационная паралитическая непроходимость кишечника у детей чаще всего начинается со 2-3 стадии, тяжело поддается лечению. В этих случаях хороший эффект достигается путем использования эпидуральной блокады, которая часто имеет решающее значение в успешности терапии, особенно у детей. Введение анестетика в определенной рассчитанной концентрации через специальный катетер в эпидуральную область способствует успешному отхождению газов и даже постепенному восстановлению стула.

Газы у детей отходят после 4-6 блокад, а кал на вторые сутки, то есть после 7-9 блокад. Эта тактика способствует снижению внутрибрюшного давления, обезболиванию, снимает мышечное напряжение, что в дальнейшем приводит к быстрому восстановлению перистальтики и моторики кишечника.

Для стимуляции кишечника применяют также хлорид калия или Реомакродекс. С помощью медикаментов снимают интоксикацию организма. Но если консервативное лечение не помогает, то проводят хирургическое вмешательство по поводу ликвидации стаза (лапаротомию) кишечника и удаление токсичного химуса. Для этого больному вводят полную анестезию для глубокого сна, проводят необходимые хирургические манипуляции, промывают и «подсушивают» кишечник. На 2 и 3 стадии пареза лечение его аналогично лечению перитонита.

Успех лечения патологии зависит от нескольких факторов:

  • устранение первопричины пареза кишечника, лечение вызвавшего его заболевания;
  • диагностика на ранней стадии;
  • степень изученности системных нарушений и локальных проявлений пареза;
  • грамотно подобранная терапия.

В послеоперационный период больной должен определенное время находиться под наблюдением врача, во избежание рецидивов и развития осложнений. Особенно велика вероятность повторной непроходимости при спаечной болезни кишечника. После выписки из стационара пациенту могут назначить курс антибиотиков, обязательно предписывается щадящая, дробная, жидкая диета.

Лечение народными средствами недопустимо. При первых симптомах кишечной непроходимости нужна неотложная квалифицированная помощь. До осмотра врача нельзя пить обезболивающие препараты, ставить клизмы, пить отвары лекарственных растений. Это может смазать клиническую картину, и первоначальная диагностика будет неверной.

Прогноз

Вовремя диагностированная паралитическая кишечная непроходимость и заболевание, которое к ней привело, адекватная действенная терапия или послеоперационная диагностика и реабилитация делают исход патологии на первой стадии благоприятным. 2 и 3 стадия лечению поддаются сложнее из-за нарастающих системных нарушений и изменений в органах, особенно у детей.

Исход лечения патологии во многом зависит от причины, которая ее вызвала. Поэтому часто спрогнозировать его трудно, например, при онкологических заболеваниях или тяжелом перитоните.

Илеус

Кишечная непроходимость

МКБ-10

K31.5, K56.0, K56.1,K56.3, K56.7, P75., P76.1

МКБ-9

537.2, 560.1, 560.31, 777.1, 777.4

DiseasesDB

000260

Кишечная непроходимость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

  • 1 Этиология
  • 2 Патогенез
  • 3 Классификация
    • 3.1 Классификация по Чухриенко
    • 3.2 Классификация по
  • 4 Основные симптомы
  • 5 Дифференциальная диагностика
  • 6 Симптомы
  • 7 Инструментальные методы
  • 8 Клиническое течение
  • 9 Тактика лечения
  • 10 Оперативное пособие
  • 11 Прогноз
  • 12 Смотри также

Этиология

  • Спайки брюшной полости после травм, ранений, перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости и таза;
  • Длинная брыжейка тонкой или толстой кишки, обуславливающая значительную подвижность их петель;
  • Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.

заворот кишок ушемление

Патогенез

  • Нарушение пассажа (продвижения) химуса (содержимого тонкого кишечника) или кала (содержимого толстого кишечника) по пищеварительному тракту;
  • Нарушение всасывания из кишечника и потеря большого количества электролитов в результате рвоты.

Классификация

Классификация по Чухриенко

В пост-советских странах распространена классификация по Д. П. Чухриенко (1958 год):

  1. По морфофункциональным признакам:
    • Динамическая кишечная непроходимость:
      • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
      • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
      • Гемостатическая кишечная непроходимость(рассматривается не всеми хирургами) — развивается в результате местного сосудистого тромбоза, эмболии;
    • Механическая кишечная непроходимость:
      • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio —»удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот и узлообразование.
      • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — Возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
        • внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
        • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;
        • внекишечная — опухоль, кисты, артерио-мезентериальная непроходимость;
      • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
        • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
        • Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости;
        • Ущемленная грыжа.
  2. По клиническому течению: острая и хроническая кишечная непроходимость;
  3. По уровню непроходимости: тонко- и толсто кишечная, а также высокая и низкая кишечная непроходимость;
  4. По пассажу химуса: полная, частичная кишечная непроходимость;
  5. По происхождению: врожденная и приобретенная кишечная непроходимость.

Классификация по

В настоящее время распространена следующая классификация:

  • 1. Врожденная

а) пороки развития кишечной трубки б) Пороки развития стенки кишки в) Нарушение вращения кишечника г) Пороки развития других органов брюшной полости

  • 2. Приобретенная:
    • По механизму возникновения:

2.1. Динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая б) паралитическая 2.2. Механическая непроходимость: а) обтурационная (только нарушение просвета кишки) б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с

одновременным нарушением проходимости и кровообращения)

в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН)

  • По локализации:

1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость 2. Низкая (толстокишечная) непроходимость

  • По стадиям:

1. Нервнорефлекторная (растяжение) 2. Стадия компенсации 3. Стадия декомпенсации и органических изменений 4. Терминальная стадия (перитонит)

  • По течению:

1. Острая 2. Хроническая 3. Рецидивирующая

  • По степени закрытия просвета кишки:

1. Полная 2. Частичная или относительная

Основные симптомы

  1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через 1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников;характер боли схваткообразный.
  2. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер;
  3. Задержка стула и газов — иногда (в начале заболевания) при кишечной непроходимости наблюдается «остаточный стул»;
  4. Жажда — более выражена при высокой кишечной непроходимости
  5. Вздутие и асимметрия живота(лучше видно при низкой кишечной непроходимости)

Дифференциальная диагностика

  • Перфорация полого органа
  • Острый аппендицит
  • Острый панкреатит
  • Перитонит
  • Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
  • Почечная колика
  • Пневмония (нижнедолевая)
  • Плеврит
  • Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)

Симптомы

  • Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;
  • Видимая перистальтика кишок;
  • «Косой живот»;
  • Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
  • Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;
  • Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;
  • Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
  • Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;
  • Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

Инструментальные методы

  • Рентгенография брюшной полости
    • определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаш Клойбера)
    • поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
    • перистальтика кишечника (при рентгенографии в динамике)
  • Ирригография
    • изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.
  • Фиброколоноскопия
  • УЗИ
    • при механической кишечной непроходимости:
      • расширение просвета кишки более 2см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
      • утолщение стенки тонкой кишки более 4мм;
      • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • увеличение высоты керкринговых складок более 5мм;
      • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5мм;
      • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
    • при динамической кишечной непроходимости:
      • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
      • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
      • невыраженный рельеф керкринговых складок;
      • гиперпневматизация кишечника во всех отделах
  • Электрогастроэнтерография

Клиническое течение

  1. Период «илеусного крика». (12-16 часов) В этом периоде боль носит приступообразный характер, усилена перистальтика кишечника
  2. Период интоксикации. (12-36 часов) В этот период боль из приступообразной превращается в постоянную, перистальтика кишечника исчезает, появляется шум плеска
  3. Период перитонита (терминальная стадия). (спустя 36 часов) В этом периоде нарушаются обменные процессы, развивается системный воспалительный ответ организма. В брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Возможна каловая рвота. Олигурия. Перитонит.

Тактика лечения

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутие живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и синдрома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления ее в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны:

После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изо тоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

  • серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
  • сохраняется перистальтика данного участка кишки;
  • определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

  • Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
  • Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
    • 30-40см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
    • 15-20см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
    • Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
  • При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
  • Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость — обструктивная резекция (часто назыаемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5мм диаметром). Цели декомпрессии:

  1. уменьшение интоксикации
  2. стимуляция моторики кишечника
  3. предупреждение развития несостоятельности анастомозов
  4. каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже — ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе — на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

  1. появление стойкой перистальтики кишечника;
  2. уменьшение вздутия живота;
  3. отхождение стула, газов;
  4. изменение качественных характеристик кишечного отделяемого — оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости — промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками. Часто используют широкое дренирование брюшной полости, до 4-ех мест и более (например, в 2-х подвздошных областях и в 2-х подреберьях, спаренными дренажами и т.п.).

Прогноз

При декомпенсированной острой кишечной непроходимости без лечения прогноз тяжелый: ранее умирало до 90 % больных.

Смотри также

  • Спастическая кишечная непроходимость
  • Паралитическая кишечная непроходимость
  • Странгуляционная кишечная непроходимость
  • Обтурационная кишечная непроходимость
  • Инвагинационная кишечная непроходимость
  • Спаечная кишечная непроходимость
  • Врождённая кишечная непроходимость

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *