Множественный метахронный рак, что это?

Первичо-множественные злокачественные новообразования

Более ста лет назад были опубликованы работы Т. Billroth о выявлении у больных двух и более самостоятельных опухолей и обосновании возможности существования такой патологии, что позволяет вполне заслуженно считать его основателем учения о первичной множественности злокачественных опухолей.
Уже с середины прошлого века количество публикаций по проблеме первичной множественности начало быстро расти и к началу 90-х подов в мировой литературе было описано более 30 тыс. наблюдений первично-множественного рака различных локализаций.
В последние десятилетия проблема множественных новообразований приобрела особое значение для фундаментальной и клинической онкологии в связи с наблюдаемым повышением частоты вторых, третьих и последующих опухолей у онкологических больных.
Первично-множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазия, — одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, которые развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Полинеоплазии представляют собой один из вариантов развития злокачественных опухолей у онкологического больного.
Частота развития первично-множественных злокачественных опухолей составляет до 2-5% от всех новообразований. По-мнению большинства авторов, в последние десятилетия имеется отчетливая тенденция роста заболеваемости полинеоплазиями.
Этот рост обусловлен совершенствованием методов диагностики и выявлением ранних раков, а также повышением эффективности лечения первичных (первых) опухолей, позволяющее больному «дожить» до развития второй опухоли. Первично-множественные опухоли обнаруживают у людей любого возраста, но чаще всего они развиваются у лиц старше 50 лет, причем у мужчин в более пожилом возрасте, чем у женщин.

Критерии первичной множественности злокачественных опухолей

Критерии первичной множественности злокачественных опухолей всегда служили предметом дискуссии. Поскольку наличие нескольких первичных опухолей во многом определяет тактику лечения, особое значение приобретает разработка таких критериев полинеоплазии, на которые можно ориентироваться еще до начала проведения противоопухолевой терапии.
Считается, что универсальных признаков первичной множественности опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за различий в их онкогенезе и бесконечного многообразия морфологических вариантов.
Вместе с тем, в современной литературе наиболее информативными считаются следующие критерии первичной множественности:
1) каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
2) опухоли должны располагаться раздельно;
3) должна быть доказана первичность, а не метастатическое происхождение каждой опухоли.
Надежнее всего первичность устанавливается по различиям в гистологическом строении отдельных опухолей. Другими словами, требуется, чтобы эти опухоли не были ни метастазами, ни рецидивами, ни отпечатками, развившимися от соприкосновения с другими опухолями (например, на соприкасающихся местах двух губ или щеки и языка и т.п.). При этом следует ориентироваться, прежде всего, на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Понятие о синхронности и метахронности опухолей

Полинеоплазии в соответствии со сроками их выявления принято разделять на синхронные (опухоли выявляются одновременно) и метахронные (диагностируются последовательно). В основе такого деления лежит продолжительность интервала между выявлением первой и последующих опухолей, но отнюдь не время их возникновения, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от многих факторов.
Как условный критерий синхронности или метахронности интервал 6 месяцев между выявлением опухолей получил признание большинства онкологов. Таким образом, если вторая опухоль выявляется в промежутке до 6 мес после первой, то такой процесс расценивается как синхронный, если более 6 мес — метахронный.
Кроме того, у одного пациента множественные опухоли могут быть диагностированы последовательно неоднократно, иногда — после синхронного сочетания. В связи с этим выделяют группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей.
В настоящее время можно считать установленным тот факт, что метахронные опухоли всех локализаций преобладают над синхронными. В этой связи значительный удельный вес метахронных опухолей в структуре полинеоплазии убедительно свидетельствует о важности диспансеризации больных, излеченных от злокачественного новообразования.
Очевидно, что все такие больные нуждаются в постоянном наблюдении в течение всей жизни и проведении регулярного комплексного обследования с учетом органов и систем, в которых развитие второй опухоли наиболее вероятно.

Классификация первично-множественных злокачественных опухолей

Классификация первично-множественных злокачественных опухолей всегда была предметом пристального внимания, но и до настоящего времени удовлетворяющей потребности практической онкологии нет.
С учетом планирования лечения в основу современных классификаций положены возможные варианты клинической ситуации, где, прежде всего, учитываются локализация опухолей и степень распространения каждой из них.
Различают:
1) множественные злокачественные опухоли в одном органе (т.н. систематизированные опухоли);
2) опухоли в парных или симметричных органах (корреспондирующие);
3) опухоли различных органов (несистематизированные);
4) сочетание солидного и системного новообразований;
5) сочетание злокачественных опухолей с пограничными или доброкачественными.
При всех этих вариантах множественности каждая из опухолей может быть выявлена на различной стадии опухолевого процесса, что также влияет на выбор метода специального лечения.

Патогенетические основы первичной множественности злокачественных опухолей

Патогенетические основы первичной множественности злокачественных опухолей окончательно не установлены. Высказываются различные предположения относительно причин их возникновения. Результаты обобщения огромного клинического материала и данных эпидемиологических исследований позволяют выделить ряд этиологических факторов, обусловливающих высокий риск развития множественных опухолей.
Несомненно, имеется определенная связь между наследственной предрасположенностью и возникновением первично-множественного рака. Так, в настоящее время хорошо известны «наследственные раки» и опухолевые синдромы, связанные с генетическими нарушениями, при которых повышается частота развития злокачественных новообразований, в том числе первично-множественных.
В связи с этим, в ряде ситуаций диагноз «первично-множественные опухоли», вероятно, позволяет предположить наличие у пациента «классического» наследственного рака либо другие причины необычно высокой предрасположенности к развитию онкологической патологии.
Появление последующих опухолей часто связывают с негативным влиянием на организм первичной, даже излеченной, опухоли (синдром канкрофилии). При этом риск развития вторых и последующих опухолей у пациентов после излечения первой примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований.
Так, у 5-10% больных, которые выжили, развивается злокачественный процесс другой локализации и вероятность возникновения новых самостоятельных опухолей повышается по мере увеличения количества уже выявленных.
Развитие вторых новообразований зависит от пола и возраста пациента, в котором у него была излечена первая опухоль и ее локализации. В частности, у излеченных в детском возрасте, риск развития второй опухоли в 10 раз выше, чем у заболевших в зрелом возрасте, и частота метахронного рака при этом достигает 12%.
Указывается на возможную роль папипломавирусной инфекции в развитии синхронных полинеоплазии женских половых органов и органов орофарингеальной зоны, гормонально-метаболических нарушений — в возникновении множественных опухолей в гормонозависимых органах, а также наследственных или приобретенных иммунодефицитных состояний.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что одной из важнейших причин возникновения первично-множественных опухолей является действие экзогенных химических и физических канцерогенов.
Проблема экзогенно-индуцированного канцерогенеза имеет еще один важный аспект в связи с известным канцерогенным эффектом цитостатиков и лучевого лечения. Рядом авторов отмечено повышение частоты возникновения второй опухоли, как правило, в пределах полей облучения, у пациентов, подвергавшихся лучевой терапии в высоких дозах.
При этом риск развития опухоли возрастает с увеличением площади облучения и зависит от возраста пациентов. Особенно часто метахронные новообразования развиваются у детей, леченных с применением высоких доз облучения (более 25 Гр) в сочетании с алкилирующими агентами в качестве синергетиков лучевого воздействия.
В ряде случаев развитие первично-множественных опухолей можно, вероятно, объяснить мультицентричностью их происхождения из опухолевого поля , когда не все точки роста сливаются в единый опухолевый узел, а являются источником роста нескольких самостоятельных новообразований. Сроки их клинической манифестации будут различными и зависят от индивидуальной агрессивности опухолевого роста, локализации и могут колебаться от нескольких месяцев до десятков лет.
Таким образом, причинами возникновения первичной множественности злокачественных новообразований могут быть самые разнообразные факторы: генетические, экологические, ятрогенные, вирусные, внутрисредовые.
Однако, несмотря на интенсивное развитие исследований в этой области, в настоящее время еще нет четких представлений по ряду вопросов, касающихся полинеоплазии. До настоящего времени остается спорным вопрос, является ли первичная множественность следствием диссеминации клонов микрометастазов первичной опухоли или множественные неоплазии имеют независимое происхождение.

Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют о возможности реализации каждого из этих двух альтернативных патогенетических вариантов возникновения полинеоплазии.

Общие принципы лечения первично-множественных опухолей

Определение принципиальных позиций в выборе лечебной тактики — один из актуальных аспектов проблемы полинеоплазии. Еще несколько десятилетий назад выявление второй злокачественной опухоли, как правило, служило противопоказанием к радикальному лечению.
Сейчас, благодаря совершенствованию методов противоопухолевой и сопроводительной терапии, возросшим возможностям реабилитации ситуация изменилась и стала реальной сама постановка вопроса о разработке подходов к лечебной тактике у таких больных.
Основное положение стратегии лечения полинеоплазии сводится к тому. что. если состояние больного позволяет, нужно лечить все опухоли параллельно либо последовательно. При этом общее правило таково: не поступаясь радикализмом, стремиться к органосохранному и функционально-щадящему лечению в виде лазерной, фотодинамической, лучевой деструкции или их сочетания с парциальными резекциями органов.
Отправными точками при выборе лечебной тактики служат: синхронные или метахронные опухоли; локализация, стадия, гистогенез и прогноз каждой из выявленных опухолей; возраст и соматическое состояние больного, реальные возможности противоопухолевой терапии каждой выявленной опухоли и риск возникновения при этом осложнений.
Консилиуму предстоит в первую очередь оценить возможность проведения и задачи лечения (радикальное, паллиативное, симптоматическое) каждой выявленной опухоли, определить порядок одновременного или последовательного воздействия.
При выработке плана лечения необходимо учитывать многообразие клинических ситуаций: поражение одного, или парных, или различных органов: сочетание солидных и системного новообразований; сочетание злокачественных и пограничных или доброкачественных опухолей и т.д. На многовариантность лечебных программ будут влиять также степень распространенности и допустимый объем специального лечения для каждой опухоли.
При сохранном соматическом состоянии пациентов выбор лечебной тактики из множества доступных вариантов для каждой выявленной опухоли является ключевым моментом. При невозможности одновременного лечения необходимо определить последовательность воздействий на разные опухоли, что сделать порой чрезвычайно трудно.
Наиболее сложным представляется разработка стратегии лечения в ситуациях, при которых одна из опухолей подлежит радикальному лечению, а вторая вследствие местного распространения — паллиативному и прогноз в отношении нее неблагоприятный.
Если больной признан операбельным, то очень ответственным моментам является определение порядка одновременного или последовательного выполнения операций. При резектабельности обеих опухолей предпочтение отдается одновременному их удалению, либо сначала производят вмешательство на органе, где опухоль с худшим прогнозом, а затем — с более благоприятным.
Несомненно, при хирургическом лечении необходимо стремиться к разумному уменьшению объема резекции, а при условной резектабельности целесообразно исключить расширенные и комбинированные вмешательства, поскольку они влекут тяжелые осложнения, высокую летальность или глубокую инвалидизацию. В послеоперационном периоде, как правило, требуется адъювантная химиолучевая терапия, которой при первичной множественности, по возможности, следует избегать.
Вместе с тем, стратегия и тактика при синхронно и метахронно выявленных полинеоплазиях имеют свои особенности и различия. Так, при синхронных опухолях основные проблемы при выработке плана лечения часто связаны с необходимостью комбинированного и комплексного лечения всех выявленных опухолей, различающихся по чувствительности к лучевому и лекарственному воздействию.
При метахронных новообразованиях на момент выявления второй и каждой последующей опухоли обязателен учет двух позиций: полнота излечения ранее выявленной опухоли, а также обусловленные предыдущим лечением соматическое состояние и показатели функции жизненно важных органов пациента. Они и определяют диапазон клинических вариантов от наиболее благоприятных до критических.
При полной ремиссии после лечения ранее выявленной опухоли и без функциональных и органических расстройств к метахронной опухоли следует относиться как к любой первичной, выбирая адекватный набор лечебных пособий. Тактику при сочетании остаточной опухоли либо генерализации первой опухоли без функциональных и органических расстройств со второй опухолью можно сравнить с синхронно выявленными первично-множественными опухолями.
Не вызывает сомнений, что в сложных ситуациях при полинеоплазиях требуется особо ответственное и взвешенное отношение к больным. Безусловно, остается в силе постулат: лечение не должно быть тяжелее болезни. Энтузиазм врача и широкие возможности современной противоопухолевой терапии не могут оправдать попытку проведения лечения, связанного с риском смертельных осложнений и тяжелой инвалидизации, особенно при неблагоприятном прогнозе. В то же время выявление не только второй, но и третьей, четвертой и пятой опухолей не исключает попытки радикального лечения.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Опубликовал Константин Моканов

Несмотря на стремительный рывок в развитии современной медицины, диагностики и фармацевтики, раковые заболевания до сих пор являются самыми тяжёлыми и не всегда поддаются лечению. Прогноз терапевтического курса онкологических заболеваний во многом зависит от того, какие органы поражены, стадии заболевания, локализации опухоли и ее величины, возраста пациента.

Часто у больного появляется несколько злокачественных новообразований одновременно. Развитие онкологии в этих случаях связано в основном с мутациями на генетическом уровне. Положительный прогноз во многом зависит от своевременной диагностики рака и правильно подобранного лечения.

Немного истории

Определение первично-множественного рака представлено на картинке:

Самое первое упоминание о множественных опухолях произошло более 1000 лет тому назад. В своих трудах Авиценна рассказал о двустороннем раке молочных желез. Но первооснователем учения о первичной множественности опухолей принято считать Т. Billroth. Именно он более чем 100 лет назад впервые опубликовал свои работы, в которых он рассказывал о появлении у пациентов двух или даже более злокачественных новообразований.

Немецкий нейрохирург Billroth в своих трудах описал разные структуры новообразований, которые локализуются в различных органах, возможные причины их появления, симптоматику и прочее. Во второй половине XX века труды Billroth были пересмотрены, в них были внесены некоторые коррективы. Уже в начале девяностых годов было опубликовано более 30 000 различных статей и наблюдений, касающихся данной проблемы.

Что это такое?

Первично-множественный рак — это особый вид онкологической патологии, при которой развивается несколько опухолей сразу или спустя какое-то время. Данные новообразования не всегда носят патологический характер, они могут находиться как в одном и том же органе, появляться в парных органах, в пределах одной системы органов или в пределах нескольких систем органов. Чаще всего первично-множественные опухоли возникают из-за различных мутаций на генетическом уровне.

Первично-множественный синхронный рак подразумевает под собой появление второй (или нескольких последующих) опухоли в течение полугода после диагностирования первого новообразования.

Первично-множественный метахронный рак подразумевает диагностику последующих новообразований спустя полгода после обнаружения первой опухоли.

Причины

Основной причиной возникновения первичной множественности опухолей считаются генетические мутации, возникающие из-за определенных факторов. Принято выделять три вида неоплазии:

  • новообразования, возникшие в результате внезапных соматических мутаций;
  • опухоли, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций;
  • новообразования, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций.

Чем опасны соматические мутации, расскажем на картинке:

Часто вышеперечисленные виды мутации могут сочетаться между собой, возможны их различные комбинации. Основными причинами возникновения мутации считаются:

  • злоупотребления никотином;
  • неблагоприятные экологические условия (сильная задымленность воздуха, химические отходы в водоемах и пр.);
  • вредная работа (химические заводы, атомные предприятия и другое);
  • множественные исследования организма с помощью рентгеновских лучей;
  • различные методы лечения, такие как: лучевая терапия и химиотерапия;
  • нарушение в питании (чрезмерное употребление генно-модифицированных продуктов, полуфабрикатов);
  • иммунодефицитные состояния, ряд иммунодефицитных заболеваний;
  • сбой в работе гормональной системы;
  • ряд эндемических заболеваний.

Вероятность развития первично-множественного рака у пациентов, уже перенесших онкологическое заболевание, в 6 раз выше, чем у людей, которые не сталкивались с онкологией.

Поэтому после окончания лечения онкологического заболевания, пациентам необходимо регулярно проходить назначенную врачом диагностику, которая может включать в себя:

  • общий анализ крови;
  • анализ крови на определённые антитела и онкомаркеры.

О чем расскажет онкомаркер CA 242, мы писали ;

  • рентгеновские исследования;
  • компьютерная томография;
  • МРТ;
  • регулярный контроль у врача (гинеколога, эндокринолога, уролога, в зависимости от того, с чем было связано первое раковое заболевание).

Какие есть онкомаркеры, и о чем они могут сказать, опишем на картинке:

Развитие первично-множественного рака у людей, уже перенесших рак, повышено из-за того, что во время лечения они зачастую проходили курс терапии, который может стать фактором, повлекшим за собой мутацию.

Диагностика

Важно отнестись к появлению ракового заболевания серьезно. Врачи-онкологи никогда не исключают возможность развития первично-множественного рака. Поэтому они проводят ряд дополнительных диагностических мер. Например, если у женщины был диагностирован рак правой молочной железы, то врачи также регулярно проверяют состояние левой груди, а также уделяют особое внимание состоянию органов мочеполовой системы.

Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, должны регулярно посещать своего лечащего врача, сдавать все необходимые анализы и проходить всю назначенную специалистом диагностику.

К основным методам диагностики, помогающим определить онкологию, относятся:

  • регулярная сдача крови;
  • анализ мочи;
  • компьютерная томография;
  • магниторезонансная томография;
  • рентген.

Посмотрите видео с рассказом о важности МРТ при определении рака на ранних стадиях:

В то же время особо важную роль играет и сбор анамнеза. Специалист расспрашивает о длительности симптоматики, интенсивности болей, возможных причинах появления возникшей симптоматики, о генетической предрасположенности к ряду заболеваний. Доктор узнает данные о повседневной жизни, условиях рабочей деятельности и окружающей среды, наличии иммунодефицитных заболеваний и состоянии иммунитета.

К сожалению, диагностика онкологических злокачественных заболеваний до сих пор часто происходит на поздних стадиях болезни. Часто это случается из-за того, что пациенты слишком поздно обращаются за помощью врачу. В некоторых случаях заболевание протекает абсолютно бессимптомно и на ранних стадиях пациент практически не чувствует никаких изменений в своем организме.

Лишь на поздней стадии пациент начинает чувствовать себя плохо, жалуется на болевые ощущения, резкое ухудшение общего состояния. В некоторых случаях пациенты даже при наличии определенной симптоматики, которая является признаком заболевания, не обращаются к специалисту, в надежде, что симптомы в скором времени пройдут. Тем самым они усложняют ситуацию, и заболевание прогрессирует дальше.

Термины синхронности и метахронности

При обнаружении двух или более опухолей одновременно или в течение 6 месяцев после появления первой, говорят о синхронных опухолях и о синхронности. Если после диагностирования второй и последующих опухолей прошло 6-12 месяцев, то принято говорить о метахронных новообразованиях и метахронности опухолей.

Существует также разделение первично-множественных опухолей на следующие виды:

  • множественные злокачественные новообразования, возникшие в одном органе;
  • злокачественные новообразования, появившиеся в парных или симметричных органах, например, почки, грудные железы;
  • злокачественные новообразования различных органов без определенной систематизации;
  • сочетание солидных и системных злокачественных новообразований;
  • сочетания злокачественных опухолей с доброкачественными.

Лечение

Лечение первично-множественных опухолей всегда назначается индивидуально, учитывая ряд факторов, таких как:

  • локализация новообразований;
  • их характер;
  • стадия ракового заболевания;
  • возрастная категория пациента;
  • непереносимость определенных препаратов.

Лечение врачами-онкологами назначается лишь после тщательного сбора анамнеза, знакомства с клинической картиной заболевания и проведения ряда необходимых диагностических мер.

К хирургическому вмешательству прибегают лишь в том случае, если другие консервативные методы лечения не приносят положительной динамики, или если стадия заболевания настолько запущена, что положительного результата с применением только консервативных методов лечения не добиться.

Стратегия терапевтического курса во многом зависит от состояния здоровья пациента, главной целью лечения является сохранение органов. Рак метахронный и синхронный часто лечится с помощью следующих методов/средств:

  • пациенту назначается ряд медикаментозных препаратов, направленных на лечение онкологических заболеваний. Медикаменты назначаются сугубо индивидуально в зависимости от локализации опухоли;
  • рекомендуется принимать иммуностимулирующие препараты, витаминные комплексы, для того чтобы повышать состояние иммунной системы пациента;
  • обезболивающие препараты, в том числе и на наркотической основе;
  • лазерная фотодинамическая лучевая деструкция;
  • психотерапия, занятия с психологом, как индивидуальные, так и групповые с людьми, страдающими похожими заболеваниями;
  • химиотерапия (лечение с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на злокачественные опухоли);
  • лазерная терапия (лечение с применением излучения оптического диапазона, источником которого является лазер);
  • хирургическое вмешательство лишь в особо тяжелых случаях (удаление опухолей, метастаз).

Оперативное лечение первично-множественных опухолей может проводиться одновременно, то есть в ходе одной операции удаляются все опухоли и метастазы. Терапия может идти поэтапно — в этом случае проводится несколько оперативных вмешательств по удалению опухолей.

О паллиативном лечении принято говорить в том случае, если удаление опухолей не приведет к положительному результату. С помощью методов паллиативного лечения снижается болевая симптоматика заболевания, оказывается психологическая помощь больному и его семье. Основной целью данного вида лечения является улучшение качества жизни пациентов, страдающих тяжелыми, смертельными, неизлечимыми заболеваниями. Важно помнить, что с помощью паллиативной терапии не ускоряется и не отдаляется наступление смерти.

Существует несколько советов, которых можно придерживаться, чтобы ускорить процесс лечения и улучшить общее состояние:

  • следует строго следовать советам, рекомендациям и назначенному лечению врача-онколога;
  • принимать витаминные комплексы;
  • укреплять состояние иммунной системы;
  • сбалансировано питаться, отдавая предпочтение овощам, фруктам и здоровой пище;
  • чаще бывать на свежем воздухе;
  • положительно настроиться на лечение заболевания;
  • не замыкаться в себе, следует разговаривать со своими близкими и родными о заболевании и принимать их помощь и поддержку.

Профилактика

Сохраните себе памятку «Как защитить себя от рака?»:

К сожалению, не существует профилактических средств, которые полностью бы исключили возможность развития какого-либо онкологического заболевания, в том числе и первично-множественного рака. Но с помощью определенных правил можно снизить риск развития онкологии. К основным правилам относятся:

  • ведение здорового образа жизни;
  • отказ от вредных привычек: никотина, сигарет, наркотиков;
  • укрепление состояния своей иммунной системы: прием витаминов, закаливание, занятия спортом;
  • при наличии генетической предрасположенности к раковым заболеваниям, следует регулярно посещать врача, сдавать анализы и проходить необходимую диагностику;
  • сбалансировано питаться: избегать полуфабрикатов, отдавать предпочтение свежим овощам, фруктам, натуральным сокам.

Даже после полнейшего излечения от онкологических заболеваний, необходимо регулярно посещать врача в целях контроля.

Анализы на рак – тема следующего видео. Как распознать рак, расскажут ведущие программы «Жить здорово»:

Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения)

Впервые случай ПМО в литературе был описан Авиценной у женщины с двусторонним поражением опухолями молочных желез. В последующем появлялись единичные описания одномоментного или последовательного возникновения опухолей у пациентов .

Понятие первичной множественности опухолей впервые было введено в практику в 1869 г. Бильротом, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил 3 основных критерия первичной множественности опухолей:

1) опухоли располагаются в различных органах;

2) имеют различную морфологическую структуру;

3) каждая из опухолей дает собственные метастазы.

В дальнейшем данные положения были пересмотрены, и в 1932 г. S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, т. е. они не должны являться метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами).

В 1968 г. появилась одна из первых классификаций ПМО, предложенная С.М. Слипчаком (табл. 1).

Позднее был выявлен недостаток классификации С.М. Слипчака – отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В 1974 г. вышла новая, дополненная классификация, предложенная В.Г. Бебякиным (табл. 2). Особенностью этой классификации является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей.

На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация Г.Г. Непряхиным (табл. 3).

Отмечено, что в последнее время частота встречаемости ПМЗНО возросла примерно в 9 раз . Причиной многих случаев ПМЗНО являются аберрации в определенных генах или группах генов (синдром Ли – Фраумени, для которого характерен целый спектр новообразований: остеосаркома, саркомы мягких тканей, опухоли мозга, лейкозы, рак молочной железы и др.; наследственный рак молочной железы и яичников; наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) – синдром Линча; семейный аденоматоз толстой кишки (FAP, Familial adenomatosis coli)) . В других случаях выяснить причину множественности опухолей не всегда представляется возможным.

Ниже представлено клиническое наблюдение первично-множественных метахронно-синхронных опухолей.

Больная Г., 68 лет. Поступила в гастроэнтерологическое отделение № 4 (ГЭО-4) ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения г. Москвы (МКНЦ) с жалобами на периодически возникающие боли в нижних отделах живота, правом подреберье умеренной интенсивности. Данные симптомы сопровождаются появлением небольшого количества примеси крови в кале. Пациентка также отмечала похудение на 15 кг за 5 мес. при сохраненном аппетите и периодически возникающие кровянистые выделения из влагалища в течение 3 мес.

Из анамнеза было установлено, что больная более 15 лет страдает запорами. Стул регулировала самостоятельно приемом слабительных средств. В 2011 г. проходила курс лечения антибактериальными препаратами по поводу хронического пиелонефрита, после чего запоры усилились, появились боли в животе. За помощью не обращалась, не обследовалась. В августе 2013 г. отметила появление примеси крови в кале. Однако за помощью в лечебные учреждения вновь не обратилась. В декабре 2013 г. появились выраженные боли в эпигастрии. Обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. 30.12.2013 г. выполнена гастроскопия, при которой выявлены недостаточность кардии, эрозивный гастрит, бульбит, формирующийся полип антрального отдела желудка. Проведен курс лечения, включающий антисекреторные препараты, препараты солей висмута. Контрольного эндоскопического исследования не проводилось. В феврале 2014 г. пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на вздутие живота, запоры, боли в животе, наличие небольшой примеси крови в кале. Рекомендованы колоноскопия, ирригоскопия. 05.02.2014 г. сделана попытка проведения колоноскопии. При этом аппарат введен до средней трети сигмовидной кишки, далее ввиду выраженного болевого синдрома аппарат провести не удалось. На осмотренных участках толстой кишки органических изменений выявлено не было. 14.02.2014 г. сделана попытка проведения ирригоскопии. Однако ввиду того, что пациентка не удерживает бариевую клизму, осмотреть удалось только прямую кишку и начальные отделы сигмовидной кишки – изменений также не выявлено. В дальнейшем пациентка принимала ферментативные препараты (панкреатин). В апреле – мае 2014 г. вновь появились боли в животе, вздутие живота, кровь в кале. Обратилась в клинико-диагностическое отделение (КДО) МКНЦ. 06.05.2014 г. госпитализирована в ГЭО № 4 МКНЦ для обследования и определения тактики лечения.

Анамнез. Родилась в г. Москве, от сверстников в развитии не отставала. В 16 лет перенесла аппендэктомию по поводу острого флегмонозного аппендицита. В 2010 г. больной диагностирован базально-клеточный рак (базалиома) кожи лица, выполнено удаление опухоли. Длительное время страдает бронхиальной астмой (БА), наблюдается у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии напряжения и гипертонической болезни (ГБ), у эндокринолога по поводу сахарного диабета (СД) 2-го типа. Также у больной глаукома левого глаза, хронический пиелонефрит в течение 7 лет, хронический рецидивирующий цистит, полип тела матки (диагноз установлен в 2013 г.), остеохондроз поясничного отдела позвоночника, двухсторонний гонартроз I степени. Не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет. У близких родственников онкологических заболеваний официально не выявлялось. Менопауза в течение 17 лет.

Объективный статус. Больная в сознании, адекватна, в пространстве и времени ориентирована, критика не нарушена. Рост – 159 см, вес – 81 кг. Кожные покровы чистые. Имеется белесый рубец на коже щеки слева после удаления базалиомы в 2010 г. (рис. 1). Грудная клетка цилиндрической формы; перкуторно – умеренный коробочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, несколько жесткое. Границы легких – в пределах нормы. Область сердца не изменена, границы сердца расширены влево на 1 см, АД – 130/80 мм рт. ст., пульс – до 80 уд./мин. Область почек не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Живот не вздут, мягкий. При пальпации болезненный незначительно в левой половине. Перитонеальных симптомов нет. Печень не пальпируется, объемные образования через переднюю брюшную стенку не определяются. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Данные клинического обследования пациентки. При колоноскопии в верхней трети сигмовидной кишки выявлена циркулярная бугристая опухоль, суживающая просвет кишки, кровоточащая при контакте (рис. 2), взята биопсия; в остальных отделах толстой кишки – без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлены хронический гастрит с наличием эрозий в теле желудка, эрозивный бульбит, недостаточность кардии; в антральном отделе желудка определяются 2 полипа 0,2 и 0,5 см в диаметре соответственно (взята биопсия). Гистологическое исследование № 14610-11/14: слизистая оболочка желудка с картиной хронического выраженного неактивного гастрита. HP+.

Выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором диагностированы умеренная гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит).

По данным УЗИ органов малого таза установлено, что тело матки с ровным контуром, миометрий симметричной толщины, средней эхогенности с наличием очаговой неоднородности; по задней стенке интерстициально и субсерозно лоцируется узел 10х9 мм, по задней стенке интерстициально – аналогичные узлы 8х5 и 8,6х6 мм. По передней стенке ближе к перешейку гипоэхогенный узел 7,4х5 мм (рис. 3); шейка матки неоднородной плотности, в ее стенке определяются кисты до 3 мм в диаметре; эндометрий неоднородный, толщиной до 18 мм; полость матки расширена за счет жидкостного скопления и объемного образования размерами 27х19х25 мм, исходящего из эндометрия (рис. 4).

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Данных о метастатическом поражении легких не получено, выявлен диффузный пневмосклероз, признаки хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), данных о наличии метастазов в печени не получено, имеются признаки жирового гепатоза печени, в проекции входа в малый таз в сигмовидной кишке определяется утолщение ее стенки до 19 мм на протяжении до 40 мм (рис. 5). В теле матки определяются обызвествленные округлые миоматозные узлы; забрюшинные лимфатические узлы и узлы малого таза не увеличены.

Исследование функции внешнего дыхания не выявило изменений в спирограмме.

По данным эхокардиографии выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ); полость правого желудочка на верхней границе нормы, отмечены признаки изменений стенок аорты, митрального и аортального клапанных колец возрастного характера; митральная регургитация I степени, признаки диастолической дисфункции ЛЖ по первому типу; нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено; фракция выброса ЛЖ – достаточная (58,9%); перикард – без особенностей.

Больной выполнена ирригоскопия, при которой в проекции верхней трети сигмовидной кишки выявлено стойкое циркулярное сужение просвета до 1 см протяженностью около 3,5 см, в остальных отделах толстой кишки патологических изменений не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило картину пневмосклероза, отмечено расширение тени ЛЖ сердца, атеросклероз аорты.

Постановка диагноза и лечение. 15.05.2014 г. проведен консилиум в составе онколога, гинеколога, колопроктолога, анестезиолога-реаниматолога, гастроэнтеролога. Заключение: с учетом наличия у пациентки кровоточащего крупного полипа эндометрия, циркулярной опухоли сигмовидной кишки рекомендовано на первом этапе выполнить диагностическое выскабливание матки и резекцию полипа эндометрия. После получения заключения гистологических исследований (биоптатов из опухоли сигмовидной кишки и удаленного полипа эндометрия) решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.

19.05.2014 г. больной выполнены диагностическое выскабливание матки и резекция полипа эндометрия.

Гистологическое исследование № 14612-17/14 (биопсия из опухоли сигмовидной кишки): аденокарцинома толстой кишки.

Гистологическое исследование № 17069-84/14 (полип миометрия): в соскобе фрагменты солидной злокачественной опухоли: недифференцированный рак.

На основании данных обследования, анамнеза, данных патоморфологического исследования установлен клинический диагноз.

Основное заболевание: ПМЗНО: рак сигмовидной кишки сT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки с TхN0M0; метахронный базально-клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально-клеточного рака кожи лица в 2010 г.

Сопутствующие заболевания: множественная миома матки. ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III степени, II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – 4. СД 2-го типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. БА смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II–III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.

С учетом данных полученного гистологического исследования было решено выполнить одномоментно резекцию сигмовидной кишки и экстирпацию матки с придатками.

30.05.2014 г. под комбинированным обезболиванием больной выполнена нижне- и среднесрединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости и малом тазу выявлен выраженный спаечный процесс. Спайки разделены острым путем. При дальнейшей ревизии в печени метастазов не выявлено, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены, асцита нет. Сигмовидная кишка удлинена – долихосигма. В сигмовидной кишке в проекции ее средней трети определяется опухоль до 4 см протяженностью, циркулярно стенозирующая просвет кишки. Отделы толстой кишки выше опухоли до левого изгиба ободочной кишки раздуты до 6 см в диаметре, заполнены газом и плотным калом, стенка гипертрофирована, отечна. Ниже опухоли – сигмовидная кишка спавшаяся. Матка обычных размеров и формы с субсерозными узлами до 1,5 см в диаметре. Правый яичник – 2,5х2,0х1,5 см, не изменен, правая маточная труба длиной около 5 см, деформирована. Левый яичник – 2,5х2,0х1,5 см, не изменен, левая маточная труба длиной около 5 см. Передне- и позадиматочное пространство без патологии. Первым этапом операции выполнена экстирпация матки с придатками. Вторым этапом выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью. С учетом картины субкомпенсированной кишечной непроходимости решено сформировать концевую сигмостому в левой подвздошной области (рис. 6, 7).

Общая длительность оперативного вмешательства составила 210 мин. Общая кровопотеря – 150 мл.

В раннем послеоперационном периоде больной проводилось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. На 2 сут после операции переведена в общую палату колопроктологического отделения. В день перевода больная была активирована. Еще в реанимационном отделении на 1 сут после операции больной было разрешено пить негазированную воду до 500 мл/сут. Пищу больная начала принимать на 2 сут после оперативного лечения. Отделяемое по сигмостоме появилось на 4 сут после операции.

В целом послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сут после операции.

Гистологическое исследование послеоперационного материала: в матке выявлена низкодифференцированная эндометриальная аденокарцинома, прорастающая более чем на половину толщины миометрия и устье левой маточной трубы; в клетчатке брыжеечной артерии лимфоидной ткани не обнаружено; в сигмовидной кишке выявлено разрастание умеренно дифференцированной аденокарциномы кишечного типа, прорастающей все слои стенки кишки и врастающей в брыжейку; в 12 исследованных лимфатических узлах опухолевого роста выявлено не было; края резекции – без опухолевого роста.

Таким образом, на основании данных патоморфологического заключения операционного материала выставлен окончательный клинический диагноз.

Основное заболевание: ПМЗНО: рак сигмовидной кишки рT3N0M0 II стадия; синхронный рак тела матки рT1сN0M0 IC стадия; метахронный базально-клеточный рак кожи лица. Состояние после хирургического лечения по поводу базально-клеточного рака кожи лица в 2010 г.

Осложнения основного заболевания: субкомпенсированная кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: миомы матки. ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III степени, II стадии, риск ССО 4. СД 2-го типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. БА смешанного генеза (аллергическая и инфекционно-зависимая), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Диффузный пневмосклероз. ХОБЛ. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический, рецидивирующий цистит, ремиссия. Глаукома левого глаза II–III, начальная катаракта левого глаза, ангиосклероз сетчатки левого глаза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Двухсторонний гонартроз I степени.

Больная выписана из стационара на 11 сут после оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.

В настоящий момент больная получает курс химиотерапии по схеме XELOX и гормонотерапию прогестинами.

Выводы

1. При наблюдении за пациентами с различными заболеваниями (тем более с ранее выявленными злокачественными опухолями) следует помнить о возможном возникновении 2-х и более злокачественных опухолей у одного и того же больного, причем как синхронно (одновременно), так и метахронно (с интервалом 6 мес. и более), и при возникновении жалоб, которые могут указывать на развитие опухолевого процесса, проводить им комплексное обследование.

2. Успешность лечения больных с ПМЗНО достигается выбором адекватной состоянию больного комплексной терапии, включающей в т. ч. специальные методы лечения.

3. Очень важным остается вопрос этапного наблюдения в группе лиц с уже установленными опухолями и получившими лечение по поводу них.




I. Рак начинается с одной из многих одновременно и систематически перерождающихся нормальных клеток

С давних времен известно, что в организме человека, животных, растений могут появляться опухоли (новообразования, неоплазма, бластомы).

«Новообразовательный рост свойствен всем видам и классам животного мира» (А. И. Гнатышак, 1988).

Обычно опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Чаще всего опухоли называют терминами, оканчивающимися на -ома («опухоль»): карцинома, саркома и др. Доброкачественные опухоли иногда предлагают называть незлокачественными опухолями.

Клетки доброкачественных опухолей отличаются от нормальных клеток только усиленным, но не беспредельным ростом. Доброкачественные опухоли часто покрыты капсулой из соединительной ткани, они не прорастают в окружающие ткани. Хотя такие опухоли могут достигать огромных размеров — масса их может составлять 10-20 кг, — считается, что они имеют ограниченный рост. Доброкачественные опухоли не распространяются по организму. Сами по себе такие опухоли не представляют опасности для организма, но могут вызывать в нем определенные нарушения, зависящие от размеров и расположения опухоли. Доброкачественная опухоль может смещать и даже механически повреждать соседние ткани и органы, нарушать кровообращение в них и вызывать боль, сжимая сосуды, создавать двигательные, чувствительные, функциональные нарушения, сдавливая нервы.

Доброкачественные опухоли иногда перерождаются в злокачественные, и в этих случаях они становятся опасными для организма. Считается, что перерождение доброкачественных опухолей в злокачественные происходит вследствие травмы, длительного раздражения или иных причин.

Клетки злокачественных опухолей во многом резко отличаются от нормальных клеток организма. Если не избавить организм от клеток злокачественной опухоли, то они приведут его к гибели. Клетки злокачественных опухолей отличаются безудержным количественным ростом; на определенном этапе своего развития они проникают в окружающие ткани; они агрессивны, по кровеносным и особенно лимфатическим сосудам переносятся в близлежащие лимфатические узлы и даже в самые отдаленные части организма, образуя там вторичные опухоли — метастазы.

Злокачественные опухоли вначале «паразитируют в организме, потому что необходимые для роста вещества они извлекают из здоровых клеток. После достижения определенных размеров в центральной части опухоли начинается дегенерация и гибель (некроз) из-за недостатка питательных веществ и кислорода. В конце концов, погибают и опухоль, и организм» (А. Балаж, 1987), В этой цитате мы сознательно заключили в квадратные скобки слово «бурного», так как на этапе паразитирования злокачественные опухоли развиваются не бурно, а медленно, хотя и безостановочно.

Известно более 150 разновидностей злокачественных опухолей, обычно называемых раковыми, хотя эти понятия не равнозначны. Раковая опухоль всегда злокачественна, но только некоторые злокачественные опухоли становятся раковыми.

«В более узком смысле понятие рака применимо только к опухолям эпителиального происхождения. Такие опухоли составляют около 80 % всех злокачественных опухолей. 15 % приходится на долю опухолей соединительнотканного происхождения — сарком и остальные 5 % — на долю опухолей, исходящих из кроветворной ткани, главным образом, из предшественников лейкоцитов.

Само название «рак» обязано своим появлением в медицине одному из путей распространения рака молочной железы на первой стадии его развития. Опухоль развивается из первичного узла по лимфатическим путям, разветвления которых напоминают конечности рака» (А. Балаж, 1987).

Откуда же появляются в организме злокачественные опухоли? Каждая злокачественная опухоль начинается с одной-единственной клетки. Развитие большого числа клеток из одной клетки называют клонированием, а клеточное ее потомство — клоном.

«Клон — популяция организмов, происходящая от одного предшественника путём размножения, исключающего обмен генетическим материалом. Для растений такой формой является вегетативное размножение черенками, отводками и др., для клеток — деление без предварительной конъюгации. Все особи внутри одного клона генетически идентичны. Если у какой-либо особи происходит мутационное изменение генома, то она и все ее потомки представляют собой вновь возникающий клон» (Р. В. Петров, «Иммунология», 1987).

Итак, каждая злокачественная опухоль является клоном, т. е. клеточным потомством одной-единственной клетки. Но откуда же появляется в организме эта первая клетка будущей опухоли?

Доказано, что первой клеткой каждой злокачественной опухоли в организме является одна из его собственных нормальных клеток, изменяющаяся, перерождающаяся — в опухолевую. Первоначально в одной переродившейся клетке собственного организма прежде упорядоченный процесс размножения становится неуправляемым. Такое перерождение практически никогда не случается с одной клеткой.

Всегда в злокачественные опухолевые клетки перерождается много здоровых клеток, и всегда начинается рост сразу многих злокачественных опухолей. Такое перерождение происходит систематически в течение всей жизни человека.

«И еще одно странное и не совсем понятное обстоятельство. Несмотря на то, что известно довольно много опухолей, в одном и том же организме, как правило, развиваются раковые опухоли только одного типа. Почему? Ведь могут существовать одновременно порок сердечного клапана и аппендицит, ревматизм и желчно-каменная болезнь. Почему же не бывает одновременно двух или более разных опухолей?

Этот факт не имеет точного объяснения…» (А. Балаж, 1987).

В то же время: «Опухолевый процесс может возникать сразу в двух-трех отдаленных друг от друга местах. Так, при пернициозной (злокачественной. — М.Ж.) анемии (мегалобластической) рак нередко развивается в двух зонах желудка» (А. И. Гнатышак, 1988).

Таким образом, рак, в конечном счете, начинается с одной из многих одновременно и систематически перерождающихся нормальных клеток. Но рак никогда не начинается сразу с перерождения одной нормальной клетки организма. Между тем, такое неверное утверждение часто встречается в специальной литературе.

Каждая первая злокачественная опухолевая клетка, которая может оказаться порождающей раковую катастрофу в организме, сама приобретает и передает своему потомству два особенно устрашающих свойства: способность к безудержному, агрессивному распространению (инвазивность) и к проникновению в окружающие ткани и органы (инфильтрация).

«Если здоровые клетки, соединяясь друг с другом, образуют ткани, раковые клетки отделяются от ткани опухоли, распространяются по организму, проникают в другие органы и разрушают их. На этой стадии проведение лечения уже очень затруднено, оно практически безнадежно» (А. Балаж, 1987).

Очень важно отметить, что переродившиеся нормальные клетки организма сразу приобретают свойство бесконтрольно размножаться и становятся злокачественными. Но они еще долго не приобретают свойства агрессивно распространяться (давать переносы — метастазы) и прорастать в соседние органы и ткани, разрушая их, т. е. они еще долго не становятся раковыми. Поэтому недопустимо считать переродившиеся нормальные клетки уже раковыми. Долго, обычно несколько лет, они еще не являются раковыми, но с самого начала они злокачественны.

Ошибочное смешение представлений о злокачественных и раковых клетках и опухолях характерно для современной онкологии и служит источником других очень серьезных ошибок. Этот вопрос будет подробно рассмотрен ниже. Здесь же уместно сказать, что в норме все злокачественные клетки и опухоли должны быть, в конце концов, уничтожены в организме его защитными силами. В организме неизбежно существует и не может не существовать множество злокачественных клеток и опухолей, но в нем не должно быть раковых клеток и опухолей. Злокачественные клетки и опухоли непрерывно появляются и развиваются, непрерывно уничтожаются и всегда существуют в организме.

Что же заставляет нормальные клетки организма перерождаться в злокачественные опухолевые и, тем самым, давать начало образованию злокачественных опухолей (онкогенезу, канцерогенезу)? Другими словами, какова этиология злокачественных опухолей, этиология опухолевого процесса?

«Под этиологией патологического процесса понимают причины его возникновения, прежде всего, внешние факторы. Многолетние наблюдения за онкологическими больными, а также экспериментальный материал по воспроизведению злокачественных опухолей свидетельствуют о том, что эти опухоли могут быть вызваны различными по своей природе факторами. Поэтому наиболее распространенной остается концепция о полиэтиологическом происхождении злокачественных опухолей, которая, однако, не только не объясняет сущность этиологии рака, но до некоторой степени делает чрезвычайно затруднительной его профилактику. В списках этиологических факторов злокачественных опухолей числится не менее тысячи веществ, и среди них гормоны, витамины, аминокислоты, т. е. природные эндогенные и экзогенные факторы, необходимые для нормального существования живых организмов» (А. И. Гнатышак, 1988).

«…Окружающая среда, без которой жизнь немыслима, в изобилии содержит канцерогенные факторы. Вода, почва, воздух, солнце, пищевые продукты, профессиональные вредности, вкусовые добавки и косметические средства — все они могут оказаться коварными врагами. Вот один пример. Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 85-90 % случаев в возникновении рака у людей повинны химические факторы окружающей среды. Устрашающие сведения. Но они и предупреждают» (А. Балаж, 1987).

Наиболее важными внешними факторами онкогенеза (образования злокачественных опухолей) являются:

химические канцерогенные (опухолеродные вещества);
физические канцерогены (высокая температура, трение,
радиоактивное облучение, ультрафиолетовые лучи);

онкогенные вирусы.

Кроме внешних, имеются и внутренние причины возникновения злокачественных опухолей. К ним в специальной литературе относят наследственные факторы, пороки развития, гормональные сдвиги, слабость иммунной системы (А. И. Гнатышак, 1988; А. Балаж, 1987 и др.).

Однако пороки развития, слабость иммунной системы, гормональные сдвиги могут стимулировать, например, рост клеток, но не могут сами по себе вызывать перерождение здоровых клеток организма в злокачественные опухолевые клетки. Любопытно, что мы находим подтверждение этого у одного из тех авторов, которые называют, например, гормональные сдвиги возможной внутренней причиной возникновения злокачественных опухолей: «Все гормоны могут рассматриваться только как промоторы (активные стимуляторы. — М.Ж.) канцерогенеза, т. е. сами не вызывают раковой трансформации». Очевидно, что под раковой трансформацией автор понимает здесь трансформацию опухолевую. Это видно из следующего: «…Увеличение или уменьшение концентрации любого гормона в крови само по себе не вызывает промоции опухоли» (А. И. Гнатышак, 1988).

Более сложным является вопрос о роли наследственных факторов как внутренней причины возникновения опухолей. Рассматривая генетику злокачественных новообразований, А. И. Гнатышак (1988) убедительно доказывает непричастность наследственных факторов к канцерогенезу — и тут же делает противоположный вывод:

«При рассмотрении проблемы необходимо отделить, прежде всего, наследственные факторы от врожденных, т. е. генетически обусловленную склонность или резистентность (сопротивляемость, невосприимчивость. — М. Ж.) к заболеванию злокачественной опухолью от таких же свойств организма, но вызванных факторами внешней среды и действующих внутриутробно. Пока невозможно провести четкое разделение роли генетических и посторонних факторов у человека, действующих внутриутробно, мы должны пользоваться данными экспериментальной медицины.

На протяжении последних 60 лет в результате исследований генетики злокачественных опухолей удалось получить от одной пары животных (брат и сестра) путем скрещивания чистые линии животных, в которых все особи обладают тождественной генетической информацией. Таким образом, получены линии животных, заболевающих каким-то злокачественным новообразованием в значительном проценте случаев (свыше 90 %), или же эти заболевания встречаются у них исключительно редко».

Так, отдельные мыши определенной линии болеют раком молочной железы в 95 % случаев, а мыши другой линии — лимфолейкозом в 80 % случаев.

«…Однако штаммы животных получены путем длительного межособного скрещивания (инбридинг, инцухт) в среднем 50 поколений. У человека можно было бы ожидать образования подобной «чистой» линии после 1500-летнего инбридинга, принимая среднюю продолжительность жизни одного поколения за 30 лет. Это еще раз свидетельствует о том, что генетические опыты на животных имеют лишь познавательное значение и методологически непереносимы на человека.

…При анализе частоты рака у моно- и дизиготных (двуяйцевых. — М. Ж.) близнецов нужно учитывать, что пары близнецов чаще всего живут неподалеку друг от друга, имеют одинаковые привычки и образ жизни. Поэтому трудно определить, какие факторы являются у них основными — наследственные или канцерогенные факторы внешней среды. Многие данные свидетельствуют о том, что наследственные факторы имеют ограниченное значение в канцерогенезе, так как число конкордантных (сходных. — М. Ж.) по раку пар у моно- и дизиготных близнецов существенно не отличается.

Критического подхода с обязательным учетом роли двух следующих факторов — канцерогенных влияний и случайных совпадений — требует и анализ раковых семей.

…Субъективное мнение врачей, знающих из личной практики несколько семей, в которых несколько членов болели раком, нельзя считать доказательством генетической детерминации (определенности. — М.Ж.) канцерогенеза».

После таких убедительных доказательств непричастности наследственных факторов к канцерогенезу этот же автор утверждает совершенно противоположное: «Однако генетический анализ популяций и отдельных семей свидетельствует о наличии генетической предрасположенности к злокачественным заболеваниям, выходящей за пределы статистической случайности. Это относится прежде всего к раку на почве полипоза толстого кишечника…»

И далее: «Надлежащее значение следует придавать генетическому анамнезу, особенно у обследуемых, в семье которых имелись злокачественные опухоли; доказано, что в возникновении их повинен наследственный механизм. К таким опухолям принадлежит множественный костный экзостоз (остеохондромы), семейный полипоз кишечника, нефробластома, нейробластома, опухоли каротид желез, медуллярный рак щитовидной железы. Заболевание матери раком молочной железы в возрасте до 35 лет увеличивает риск возникновения данной опухоли у ее дочери в 20-40 раз.

Опубликовано достаточное количество наблюдений о заболеваемости раком различных локализаций у нескольких членов отдельной семьи на протяжении 2-3 поколений, что выходит за рамки статистической случайности».

И все-таки самое интересное в рассмотренной нами теоретической путанице заключается в том, что в качестве внутренней причины возникновения злокачественных опухолей не называется исключительно мощный внутренний источник возникновения злокачественных опухолей — спонтанные (самопроизвольные) мyтaции собственных клеток организма при их делении. Этому вопросу мы посвятим специально одну из ближайших глав нашего исследования.

«Следовательно, возникновение рака может быть обусловлено совместным действием многочисленных внешних и внутренних факторов, т. е. в сущности это — полиэтиологическое заболевание.

…Жесткое деление не всегда обосновано. Во-первых, часто наблюдается совместное действие разных факторов. Например, при курении трубки к курению присоединяется еще трение трубки о губы, а также вредное действие высокой температуры и таящиеся в продуктах сгорания химические канцерогенные вещества. Все они вместе и повинны в возникновении рака. Во-вторых, имеется большое сходство в механизме их действия — все они поражают наследственный аппарат клетки» (А. Балаж, 1987).

Просмотров: 9647 Рекомендуем последние новости

  • Рак: только правда. — Жолондз 01.04.2013 Заключение
  • Рак: только правда. — Жолондз 01.04.2013 Предисловие
  • Рак: только правда. — Жолондз 01.04.2013 От издателя
  • Рак: только правда. — Жолондз 01.04.2013 VII. Происхождение и развитие иммунологических взглядов на противоопухолевую защиту
  • Рак: только правда. — Жолондз 01.04.2013 III. Мутации и канцерогенность
  • Рак: только правда. — Жолондз 01.04.2013 IV. Современное научное представление: иммунная система защищает организм от рака

Может ли у человека развиться два раковых заболевания одновременно?

Илья Фоминцев 1942 5 лет назад Исполнительный директор Фонда профилактики рака

Да, и такое очень нередко бывает. Это называется первично-множественной опухолью. Они могут быть синхронными (если диагноз установлен с разницей менее 6 мес) или метахронными (если разница в диагнозах более 6 месяцев)

Как правило первично-множественный рак связан или с каким-то мощным канцерогенным влиянием (большая доза облучения например) или с наследственностью (например мутация в генах BRCA может привести как к билатеральному раку молочной железы, так и первично-множественному раку молочной железы и яичников).

Иногда, если речь идет о парных органах, например о молочной железе, определенную трудность составляет доказать именно первично-множественный рак, потому что вторую опухоль бывает сложно отличить от метастаза первой.

Была кстати интересная история про лаборанта в физической лаборатории, который решил прибегнуть к необычному способу самоубийства от несчастной любви — внутривенно ввел себе большую дозу радиоактивного вещества. Самоубийство действительно получилось, но не так как он хотел — у него в течение года развилось 8 (если не ошибаюсь) разных раков, от которых он и умер.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *