МКБ 10 остеомиелит

Хронический остеомиелит

 Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз: рецидива и ремирсии. При активной патогенной флоре на фоне бслабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита — фаза рецидива заболевания. Под воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно.
 Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.
 Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, потливость, может быть озноб. У него появляется боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде спучаев над хроническим остеомиелитическим очагом кожа становится гиперемированной и инфильтрация мягкий тканей, в последующем — симптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие флегмоны в новом месте. После опорожнения гнойника уменьшается интоксикация, температура становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии остеомиелита, которая вновь может смениться фазой рецидива.
 Клиническое течение различных видов хронического остеомиелита в принципе идентично — происходит смена фаз заболевания. Но при посттравматическом (в том числе огнестрельном остеомиелите) воспаление кости обычно ограничено областью перелома, откуда исходят гнойные свищи. Для хронического гематогенного остеомиелита характерно наличие остеомиелитического поражения кости на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей, нередко нескольких. Соответственно большому распространению воспаления при хроническом гематогенном остеомиелите более выражены проявления хронической гнойной интоксикации, изменения в крови (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия), нарушение функции почек и.
 При сборе анамнеза легко установить, что больной в прошлом перенес острый гематогенный остеомиелит или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. Необходимо уточнить число рецидивов заболевания, продолжительность ремиссии, отхождение из свищей мелких костных секвестров. Выясняют число операций в прошлом, их характер, вид пластики костной полости, ближайший послеоперационный результат.
 При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы, наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затеков.
 Общие симптомы при рецидиве остеомиелита идентичны любому гнойному хирургическому заболеванию, поэтому определяют температуру тела, делают необходимые анализы крови и мочи.
 При определении местных изменений следует обратить внимание на распространенность гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, что позволяет у некоторых больных установить локализацию остеомиелитического очага.
 При наличии язв в местах длительного существования гнойного свища необходимо тщательно осмотреть их поверхность и края и при малейшем подозрении на малигнизацию произвести биопсию. Для уточнения распространенности воспалительного процесса на соседние суставы определяют объем движений, наличие болезненности и выпота в них.
 Высокая температура тела. Разбитость. Увеличение СОЭ.

Цели лечения:
-ликвидация очага хронического воспаления кости и замещение образовавшегося дефекта в кости и мягких тканях;
— достижение стойкой ремиссии.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
— режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3;
— диета – 11, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение:
Является многокомпонентным и включает:
— коррекцию анемии и гипопротеинемии (эритроцитарная масса, плазма, альбумин);
— поддержание объема циркулирующей крови и улучшение периферического кровообращения (инфузии декстранов);
— коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (растворы электролитов, натрия гидрокарбонат);
— детоксикационную терапию: коллоидные растворы (декстран) и кристаллоидные растворы (натрия хлорид и т.д.) – применяют в нетяжелых случаях. При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови;
— иммунокоригирующую терапию;
— антибактериальную и противогрибковую терапию. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составлять 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.
При проведении антибактериальной терапии базовым препаратом начальной терапии являются линкомицин, гентамицин. В дальнейшем при определении характера возбудителя и его чувствительности к антибактериальному препарату проводится коррекция терапии.
Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке в течение 10—14 дней. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель. Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии, а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (октенилин, октенилин-гель, хлорофиллипт, 1% раствор диоксидина, эфматол, гентоксан и др.).
При грибковой этиологии проводят соответствующую терапию противогрибковыми препаратами.
Вторичная иммунная недостаточность, определяющаяся дисфункцией в одном или нескольких звеньях иммунной системы, является показанием для проведения иммунокоррекции.
— нормализацию реологических свойств крови (антикоагулянты прямого и непрямого действия);
— симптоматическую терапию:
— обезболивающие средства(наркотические и ненаркотические анальгетики): кетопрофен, трамадол, промедол;
— нестероидные противовоспалительные препараты;
— при нарушениях сердечной деятельности – применяют сердечные гликозиды, гипотензивные препараты и т.д.
— энтеральное и парентеральное питание.
Основные лекарственные средства:
— антибактериальные препараты широкого спектра действия
— противогрибковые препараты
— антикоагулянты прямого и непрямого действия
— иммуностимулирующие препараты

— нестероидные противоспалительные препараты
— ненаркотические анальгетики
— наркотические анальгетики
— препараты для проведения инфузионной терапии
Дополнительные лекарственные средства
— препараты крови
— вазолилятаторы
— венотоники
— ингибиторы протеолиза
— витаминотерапия
Другие виды лечения:
— гемосорбция, плазмоферез, УФО крови;
— местное лечение с применением антисептических растворов, мазей и гелей (левомеколь, повидон –йод, метилурациловая мазь, октенилин раствор и гель, салициловая мазь 40% хлоргексидин 0,05%,);
— ультразвуковая кавитация антисептиками.
Хирургическое вмешательство:
Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству при остеомиелитах являются:
— наличие секвестра;
— наличие остеомиелитической костной полости;
— наличие свища или язвы;
— повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функций опорно-двигательного аппарата;
— обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие остеомиелита;
— локальная малигнизация тканей.
Радикальные операции при остеомиелитах:
1. Краевая резекция пораженного участка кости
2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.
3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.
4. Экзартикуляция или ампутация сегмента содержащего пораженную остеомиелитом кость.
Условно-радикальные операции при остеомиелитах :
1. Фистулосеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и мягких тканях костными секвестрами
2. Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после трепанации кости или резекция костной полости по типу ладьевидного уплощения.
3. Фистулосеквестрнекрэктомия (расширенная некрэктомия) – операция на костях и мягких тканях предусматривающая удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
4. Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией производится для доступа к секвестральной коробке в костномозговом канале с восстановлением проходимости последнего.
5. Резекция остеомиелитического очага с последующим би- локальным ЧКДО с целью замещения дефекта кости.
Восстановительные операции после операций на костях
После операций на костях нередко образуются большие дефекты тканей, которые требуют выполнения восстановительных операций для их замещения. Эти вмешательства можно квалифицировать следующим образом:
1. Пластика мягких тканей:
— пластика местными тканями (перемещенным лоскутом);
— аутодермопластика (АДП);
— лоскутная пластика васкуляризованными тканями (пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, итальянская пластика);
— комбинированные методы.
2. Пломбировка остаточной полости (т.е. применение материала, не имеющих самостоятельного кровоснабжения):
— сиспользованием различных препаратов (коллопан, церабоне, коллотамп и т.д.).
3. Пластика костной полости тканями, имеющих кровоснабжение
— наиболее распространенным методом пластики костных полостей является миопластика. Замещение костных дефектов с помощью мышцы имеет ряд преимуществ. Хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут имеет заместительную, гемостатическую, дренажную и восстанавливающую функцию, и таким образом является наиболее устойчивым к инфекции в остеомиелитическом очаге.

4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
— методом Илизарова, комбинированные спице-стержневые аппараты внешней фиксации (внеочаговый остеосинтез).
Профилактические мероприятия:
Профилактика заключается в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствуют ранняя диагностика, своевременная госпитализация, оказание хирургической помощи в полном объеме, назначение рациональной терапии.
Возможность образования секвестров в хронической стадии заболевания снижается при проведении 2-3 курсов активной терапии с включением антибиотиков костно-тропного действия, антистафилококковой плазмы и последующей иммунизациии стафилококковым анатоксином и аутовакциной, средств, стимулирующих функции ретикуло-эндотелиальной системы,исключение агрессивных факторов воздействия на организм (переохлаждение, перегревание, травматизация).
Для исключения обострений хронического остеомиелита необходимо избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, холодовой и тепловые факторы и др.)
14.6. Дальнейшее ведение:
Все больные остеомиелитом подлежат диспансерному наблюдению
Цель диспансерного наблюдения данного контингента больных заключается в :
— своевременном распознавании начавшегося обострения заболевания и коррекции терапии;
— оценке результатов лечения;
— проведении, при необходимости, на амбулаторном этапе профилактических курсов антибактериальной терапии в течение года (осеннее – весенний период) от момента купирования гнойно-воспалительного процесса.
Посещение травматолога не реже 2 раз в год.
Реабилитация
ЛФК. С первых дней после операции показано активное ведение больных:
— повороты в постели;
— дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
— приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.
Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
— ультрафиолетовое облучение;
— магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критериями выздоровления при хроническом остеомиелите являются:
— стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
— восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
— восстановление статико-динамических функций конечностей;
— отсутствие обострений хронического остеомиелита в течение 5 лет.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *