МКБ 10 косоглазие

Сходящееся содружественное косоглазие

Рубрика МКБ-10: H50.0

МКБ-10 / H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата / H49-H52 Болезни мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции / H50 Другие формы косоглазия

Определение и общие сведения

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) — отклонение зрительной линии одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождается нарушением бинокулярного зрения.

Классификация

• По направлению отклонения косящего глаза различают: косоглазие сходящееся (эзотропия) — отклонение глаза к носу, расходящееся (экзотропия) — отклонение глаза к виску, вертикальное — отклонение одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия). При торсионных смещениях глаза (отклонение верхнего конца вертикального меридиана роговицы в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия).

• По вовлечённости глаза косоглазие может быть односторонним, т.е. монолатеральным (постоянно косит один глаз), и альтернирующим (попеременно косит то один, то другой глаз).

• По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают: аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

• По стабильности девиации (отклонения глаза) косоглазие может быть постоянным, непостоянным, периодическим

Этиология и патогенез

Содружественное косоглазие — патология преимущественно раннего детского возраста, поскольку бинокулярная зрительная система ещё недостаточно устойчива и легко разрушается под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды организма. Причиной содружественного косоглазия могут быть врождённые или приобретённые заболевания ЦНС, а также аметропии, резкое снижение или потеря зрения одного глаза (даже у взрослых).

Патогенез

В результате поражения различных отделов зрительного анализатора происходит нарушение его нормальных сенсомоторных связей, что приводит к расстройству рефлекса бификсации и бинокулярного зрения или препятствует их формированию. При низком зрении или слепоте одного глаза косоглазие развивается из-за отсутствия стимула к фузии (слиянию изображений), что приводит к отклонению глаза.

Клинические проявления

Признаки содружественного косоглазия:

• равная величина угла косоглазия при разных направлениях взора;

• полный объём движений глазных яблок;

• равенство первичного (при фиксации некосящим глазом) и вторичного (при фиксации косящим глазом) углов косоглазия;

• отсутствие диплопии (двоения).

Амблиопия — это функциональное снижение зрения.

По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:

• низкой степени — при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8;

• средней степени — при остроте зрения 0,2-0,3;

• высокой степени — при остроте зрения 0,05-0,1;

• очень высокой степени — при остроте зрения ниже 0,05.

Зрительная фиксация — это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект.

Типы амблиопии: дисбинокулярная (возникает вследствие нарушения бинокулярного зрения), рефракционная (при наличии аномалий рефракции — аметропии и несвоевременной или непостоянной её коррекции), анизометропическая (при наличии некорригированной анизометропии — разницы в рефракции между правым и левым глазом), обскурационная (при помутнении глазных сред).

Сходящееся содружественное косоглазие: Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

• время возникновения косоглазия и длительность его существования (в каком возрасте появилось, внезапно или постепенно);

• имеется ли диплопия, была ли диплопия в начале развития косоглазия;

• с чем можно связать возникновение косоглазия (общие заболевания, психические травмы, заболевания глаз, патология беременности и родов у матери);

• постоянным или периодическим является косоглазие;

• с какого возраста, постоянно или периодически носит пациент очки;

• проведённое ранее лечение (хирургическое, функциональное);

• общее состояние здоровья пациента.

Физикальное обследование

• Острота зрения с коррекцией и без коррекции.

• Рефрактометрия.

• Степень девиации по Гиршбергу.

• Исследование величины угла косоглазия и подвижности глаз при положении взора: вправо, влево, вверх и при диагональных положениях.

Инструментальные исследования

1. Синоптофор

Исследования на синоптофоре: объективный угол, субъективный угол, положительные фузионные резервы, отрицательные фузионные резервы, вертикальные фузионные резервы, циклорезервы.

Синоптофор — один из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, слияния.

Существует три пары тест-объектов: для совмещения, слияния и стереоскопии, которые могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торсионно, т.е. при наклоне в стороны).

2. Исследование зрительной фиксации

Фиксацию проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, определяя, на какой участок глазного дна пациента падает тень от фиксационной иглы. В норме фиксация является фовеолярной, или центральной, т.е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной (изображение фиксируется близко к фовеа), макулярной (ближе к периферии жёлтого пятна), парамакулярной (вне жёлтого пятна), периферической (околодисковой — у ДЗН).

Дифференциальный диагноз

Мнимое, или кажущееся, косоглазие обусловлено наличием у большинства людей угла между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки жёлтого пятна к объекту фиксации. Когда угол γ превышает 4-5° (в отдельных случаях до 10°), создаётся впечатление косоглазия, но бинокулярное зрение при этом не нарушено.

Ортофория (от греч. оrthos — прямой, правильный) — идеальное мышечное равновесие. При этом глаза сохраняют симметричное положение и имеется бинокулярное зрение.

Гетерофория. У большинства здоровых людей (70-80%) встречается гетерофория, или скрытое косоглазие (от греч. heteros — другой). Для гетерофории характерна неравноценная функция глазодвигательных мышц, но бинокулярное зрение сохраняется.

При гетерофории лечение, как правило, не назначают, однако при экзофории, сопровождаемой нарушением конвергенции и астенопией, назначают функциональное лечение.

Сходящееся содружественное косоглазие: Лечение

Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения и симметричного положения глаз.

Немедикаментозное лечение

1. Оптическая коррекция

Лечение косоглазия, сопровождаемого аметропией, как правило, нужно начинать с назначения очков. Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения, нормализации соотношений аккомодации и конвергенции, уменьшению или устранению угла косоглазия и в некоторых случаях — восстановлению бинокулярного зрения. Очки назначают для постоянного ношения, нужен систематический контроль остроты зрения (1 раз в 2-3 мес).

2. Плеоптика

Плеоптика — система методов, направленная на лечение амблиопии. Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кэмпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модификации В.М. Чередниченко и соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия. Комплексное лечение детей с амблиопией включает также лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия, режим и ограничение зрительной нагрузки.

а) Прямая окклюзия — один из основных методов плеоптического лечения — выключение здорового глаза, что создаёт условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день — в зависимости от степени снижения остроты зрения. Длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому применяют тактику постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.

б) Пенализация- принцип пенализации состоит в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего (лучше видящего) глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигают этого, назначая на лучше видящий глаз очковую линзу, существенно ухудшающую его зрение и создающую оптимальные условия для амблиопичного глаза, подключая амблиопичный глаз к активной работе и не исключая (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения.

в) Локальный слепящий засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводят по методу Аветисова. Настраивают прибор так, чтобы отчётливо видеть картину глазного дна. Лампочка устройства должна проецироваться на центральную ямку сетчатки. Включают её на 20 с, затем лампочку выключают на 5 с. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.

г) Метод отрицательного последовательного образа по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова. Принцип лечения заключается в ослеплении светом сетчатки амблиопичного глаза при затемнении центральной ямки сетчатки с последующим возникновением у ребёнка, смотрящего на белый экран, зрительного образа (положительного и отрицательного). Лечение можно проводить в домашних условиях.

д) Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводят для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией; у детей в возрасте 3-4 лет с любой фиксацией у детей 5-6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют у детей любого возраста.

е) Ортоптодиплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения. Для ортоптического лечения применяют синоптофор.

Медикаментозное лечение

Не проводится.

Хирургическое лечение

При косоглазии цель операции заключается в восстановлении симметричного или близкого к нему положения глаз путём изменения мышечного баланса — усиления слабых или ослабления сильных мышц.

• К ослабляющим действие мышц операциям относятся: рецессия (перемещение места прикрепления прямых мышц кзади, а косых — кпереди от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы (путём различных пластических манипуляций). Теносклеропластика — удлинение сухожилия мышцы лоскутом послойно иссечённой склеры.

• К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4-9 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки или складки её сухожилия (тенорафия), а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся — выполняют обратные действия. Современная тактика хирургического лечения основана на принципах предварительного дозирования хирургического эффекта. Одна из надёжных схем такого дозирования — тактика по Аветисову-Макхамовой. Эта тактика основана на соблюдении принципов хирургического вмешательства при косоглазии:

• сохранение связи мышцы с глазным яблоком;

• равномерное распределение вмешательств на несколько глазодвигательных мышц;

• отказ от форсированных вмешательств.

Данная тактика обеспечивает высокий процент восстановления симметричного положения глаз (более 85%).

Профилактика

Соблюдение всех требований гигиены зрения, своевременная очковая коррекция при аметропиях, общеоздоровительные мероприятия. Массовые ранние осмотры детей.

Прочее

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение у офтальмолога и при показаниях проведение функционального лечения и второго этапа операции.

Прогноз

Прогноз зависит от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного. Лечение, как правило, приводит к симметричному положению глаз. Бинокулярное зрение восстанавливается значительно реже.

Для развития бинокулярного зрения иногда требуется 2-3 года. При своевременном обнаружении и начале лечения косоглазия прогноз лечения, как правило, благоприятный (более 60%).

Источники (ссылки)

13.2.2 Совместное раздвоенное видение

Очевидными причинами нарушения слияния парных изображений в одиночное является рассогласование установки зрительных осей на единый объект, скрытое или явное косоглазие. Последнее проявляется в одном из двух функциональных вариантов: либо ухудшается качество фокусировки и фиксируемый объект воспринимается как в тумане, хотя и слитно двумя глазами (рис.5.11), либо четко, но только одним глазом, фокусирующим объект. В первом случае из-за наслоения изображений разных объектов, информация о которых исходит от макулярных областей парных глаз, возникает «неурядица». Во втором случае другой глаз вынужденно отклоняется от точки фиксации и в итоге возникает двоение.

При сходящемся косоглазии двоение носит одноименный характер, при расходящемся — разноименный. Иными словами, если при косоглазии зрительные оси сходятся, изображения не перекрещиваются, если расходятся — перекрещиваются.

Механизмы компенсации раздвоенного видения. Подавление (супрессия) зрительного образа косящего глаза. Т.П.Кащенко (1978) считает этот механизм бинокулярной сенсорной адаптации наиболее важным, особенно у детей, поскольку он встречается у 70% всех пациентов с косоглазием. Суть его в том, что изображение, передаваемое в центр от косящего глаза, активно отвергается (тормозится) зрительной корой головного мозга. Примечательно, что механизм функционирует только тогда, когда оба глаза открыты (рис.5.12). Стоит прикрыть лучший (фиксирующий) глаз, как зрительная ось косящего глаза переводится на объект фиксации; только что косивший глаз как бы освобождается от супрессии.

В происхождении супрессии, по-видимому, участвуют тормозные процессы, возникающие как в зрительных центрах, так и в пределах самой сетчатки косящего глаза. Подавление изображения может приобрести стойкий характер, и тогда зрение становится монокулярным, а в косящем глазу развивается амблиопия (см. рис.5.12). В этом случае зрение косящего амблиопичного глаза приобретает следующие особенности: острота зрения уже не повышается при фиксации предметов этим глазом; ущербность остроты зрения особенно выражена при одновременном показе группы знаков (феномен кучности); на остроту зрения почти не влияют нейтральные фильтры, как и при исследовании здорового глаза. Он таким образом отличается от глаз, в которых острота зрения снижена в связи с органическими изменениями в зрительно-нервном аппарате. В последнем случае нейтральные светофильтры закономерно ухудшают остроту зрения.

Кроме амблиопии, развивающейся в связи с косоглазием, встречаются еще два вида амблиопии: обскурационная (при нарушении прозрачности сред и при птозе) и анизометропическая (при низком качестве изображения в глазу с большей аметропией).

Аномальная корреспонденция сетчаток. Этот вид бинокулярной сенсорной адаптации при косоглазии встречается нечасто (в 5— 7% случаев). У маленьких детей при стойком косоглазии может сформироваться подобный неполноценный вариант асимметричного бинокулярного зрения с ложной макулой . Ретинальные элементы косящего глаза устанавливают корреспондирующие отношения с фовеа и другими областями сетчатки некосящего глаза, развивается аномальная корреспонденция сетчаток гармонического типа. Она особенно характерна для микрострабизма.

Спровоцированная диплопия. Ее выявляют у 20—25% лиц с косоглазием. Э.С. Аветисов и Т.П. Кащенко (1977, 1993) полагают, что наличие скрытой диплопии или специальное ее вызывание в естественных условиях создают дополнительный шанс для «воспитания» способности к ее преодолению «путем саморегулирующегося механизма бификсации». Эта система лечения получила название диплоптики .

Давно отмечено, что при слабости какой-либо из экстраокулярных мьппц дети с потенциально хорошим бинокулярным зрением и взрослые, не способные к супрессии, могут подсознательно и сознательно подавлять диплопию, придавая определенное положение голове. Общим правилом является то, что голова должна привычно разворачиваться в сторону действия ослабленной мышцы, так как при этом глаз автоматически поворачивается в противоположную сторону и нагрузка на слабую мышцу снимается.

Поскольку горизонтальная девиация заключается в развороте головы, например, влево (если поражена соответствующая мышца), глаза автоматически поворачиваются вправо. При вертикальной девиации (при слабости поднимателей) пациент будет поднимать подбородок и смотреть свысока, а при слабости опускате-лей — опускать его и смотреть исподлобья. Торзионная девиация заключается в наклоне головы к тому плечу, в сторону которого должна была бы поворачивать верхний лимб ослабленная косая мышца.

При параличе одйого из инторзеров, т.е. мышц, вращающих верхний лимб кнутри, глаз примет положение эксторзии. Для того чтобы компенсировать ее и вернуть глаз в положение инторзии, голову следует наклонить к тому плечу, в сторону которого должна была бы действовать ослабленная мышца. Так, слабость правой верхней косой мышцы компенсируется наклоном головы влево.

Сходящееся косоглазие — дефект, при котором происходит отклонение в работе двигательных мышц глаза. В группе риска дети и люди, имеющие наследственную предрасположенность (любая форма косоглазия у близких родственников).

В медицине считается, что этот вид патологии самый распространенный среди остальных форм косоглазия.

Особенность данного вида — глаза человека косят в сторону переносицы. Невозможно сфокусировать взгляд на одном объекте двумя глазами одновременно.

Развиться патология может в любом возрасте, как следствие перенесенных человеком травм, инфекций и других неблагоприятных факторов.

Виды

Сходящееся косоглазие имеет несколько видов:

  • врожденное — возникает у младенцев, не достигших 6-месячного возраста. Врачи обычно затрудняются с точной постановкой диагноза. Поэтому ребенок должен находиться под наблюдением офтальмолога.
  • приобретенное — патология носит приобретенный характер.
  • монокулярное — особенность этого дефекта в том, что косит один глаз. Возможно проявление амблиопии (ленивый глаз), снижается острота зрительной функции. Бывают случаи, что мозг «отключает» глаз, чтобы не возникало путаницы.
  • альтернирующие — глаза косят поочередно, сменяя друг друга. Этот вид может переходить в монокулярное, но зрение при этом падать не будет.
  • паралитическое — дефект возникает вследствие поражения головного мозга, мышц глаза или нервов.
  • содружественное — этот вид обычно возникает только у детей. Характерная особенность — сохранность подвижности глазных яблок и бинокулярного зрения. Отсутствие признаков двоения картинки и равенство угла отклонения дефектного и нормального глаза.

Причины возникновения дефекта

В детском возрасте сходящееся косоглазие может развиться вследствие:

  • перенесение матерью ребенка инфекционных болезней во время беременности;
  • неврологические заболевания;
  • травма глазных яблок;
  • наследственность;
  • последствие высокой температуры;
  • болезни зрительного аппарата;
  • неправильное расположение игрушек;
  • аномальное развитие глазных мышц;
  • внутриутробная интоксикация.

Основные факторы для развития заболевания во взрослом возрасте:

  • токсические отравления;
  • травмы;
  • болезни и дефекты зрения (миопия, дальнозоркость);
  • разные силы глазных мышц;
  • эндокринные нарушения;
  • стрессы;
  • нарушения психики;
  • паралич мышц глаз.

Признаки и симптомы

Основной симптом — глаза косят к носу.


Дополнительные симптомы:

  • двоение в глазах;
  • невозможность направить оба взгляда взгляд на одну точку;
  • глаза закрываются при ярком свете;
  • человек видит изображения нечетко;
  • чувство напряжения в глазах.

Диагностика

Всеми видами косоглазия занимается офтальмолог.

Обычно для утверждения диагноза врач назначает следующие диагностические мероприятия:

  • специальные медицинские тесты;
  • проверка рефракции;
  • осмотр;
  • биометрическое обследование.


Врач выясняет у пациента примерные сроки развития сходящегося косоглазия. Узнает об перенесенных травмах, болезнях. Таким образом, собирается анамнез — история болезни человека.

Визуальный осмотр включает:

  • проверка положения головы и глазных яблок человека;
  • исследование симметрии лица;
  • осмотр структур глаза;
  • определяется угол косоглазия.

После визуального осмотра, врач при помощи разных тестов проверят остроту зрения пациента.

Лечение

При сходящем косоглазии нарушены все зрительные анализаторы, поэтому лечение обязательно должно быть комплексным.
Наиболее часто в медицине используются следующие консервативные методы:

  • плеотрическая терапия — при помощи специальных программ, приложений, лазера увеличивают нагрузку на глаза.
  • очки — в каждом случае очки врачом подбираются с учетом особенностей заболевания пациента.
  • окклюзия — ношение глазной повязки для стимуляции работы глаз.
  • конвергенцтренер — занятия улучшают деятельность мышц глаза.
  • стимуляция — на больной глаз воздействуют при помощи точечного стимулирования.
  • капли для глаз — снимают нагрузку, расслабляют глазные мышцы.

Все процедуры должен назначать специалист. Если консервативное лечение не помогает, назначается операция.

Операция

Если на протяжении 1–2 лет классическое лечение не принесло результата, назначается операция.

Существуют два способа устранения дефекта хирургическим методом:

  • ослабление напряженных глазных мышц, это выполняется путем их пересечения или иссечения.
  • усиление мышц — производится иссечение, а затем фиксация.

Следует знать, что иногда может потребоваться повторная операция. Проводиться она должна не ранее через 7–8 месяцев после первой.

Результаты лечения косоглазия

Все лечебные мероприятия назначаются для того чтобы восстановить:

  • остроту зрения пациента;
  • баланс работы глаз;
  • работу мышц;
  • бинокулярное зрение.

Гимнастика

Комплексное лечение подразумевает и выполнение специальных упражнений для глаз. Упражнения оптимизируют работу мышц, снимают напряжение и улучшают общее состояние зрительной функции:

  1. Взять в руки фломастер, карандаш. Вытянуть руки с фломастером на уровне зрачков глаза. Пытаться заострить внимание на кончике фломастера обоими глазам. Если выполнить упражнение не получается, то нужно сконцентрировать сначала один глаз, а затем второй.
  2. Закрыть один глаз, а другим нужно пытаться нарисовать цифру восемь. Упражнения нужно выполнять 10 раз.
  3. Поставит на стол горящую свечу или лампу, затем погасить свет в помещение. Нужно направить взгляд вдоль носа на горящий объект. А затем начать быстро вращать головой влево/вправо и при этом стараться фокусировать взгляд на свече или лампе. Выполнять упражнение 20–40 раз.
  4. Смотреть на самую дальнюю точку в квартире или на улице, а затем переключаться на самый близкий предмет.

Гимнастика для детей

  1. Музыкальный волчок — родителям у детей, которых имеется такая патология, как сходящееся косоглазие, рекомендуется приобрести игрушку музыкальный волчок. Ребенок во время игры будет рассматривать фигурки, крутящиеся на диске, тем самым напрягать зрительные мышцы.
  2. Нужно разделить бумажный лист на клетке, в каждой нарисовать различные фигурки, некоторые должны повторяться. Дать задание ребенку найти все одинаковые изображения.
  3. С детьми более старшего возраста, можно выполнять следующее упражнение. Приближать к носу палец и трогать кончик носа. Выполнять 20 раз.
  4. Игровое упражнение, которое подразумевает забрасывание мячика в корзинку, сетку. Также можно забивать деревянным молотком гвозди небольшого размера.

Народные советы

Горький шоколад — считается, что горький шоколад очень полезен для здоровья зрения. Рекомендуется съедать каждый день несколько долек шоколада. Уже через месяц состояние заметно улучшится.

Корень аира — залить корень аира горячей водой, дать настояться, затем процедить отвар. Пить три раза в день. Суточная доза 250 мл.

Китайский лимонник — одно из самых эффективных средств при косоглазии. Нужно залить 100 грамм растения спиртом или водкой, достаточно 500–600 мл. Дать настояться двое суток, каждый день настойку нужно встряхивать. Схема применения: 20 капель настойки на спирту разбавлять водой. Пить перед приемом пищи.

Лечение народными методами должно происходить с разрешения врача.

Профилактика

Дети

  • В кроватке не должно присутствовать предметов, которые мотивировали бы его на просмотр в одну точку;
  • Не допускать стрессов и чрезмерных нагрузок;
  • Игрушки в кровати подвешивать на расстоянии вытянутой руки;
  • Не делать возле ребенка резких движений;
  • Контролировать осанку;
  • Просмотр телевизора должен происходить только в сидячей позе с ровной спиной;
  • Детям младшего возраста рекомендуется читать книги с крупным шрифтом;
  • Рацион ребенка должен быть полноценным, обогащенный витаминами.

Взрослые

  • Регулярное посещение врача офтальмолога;
  • Не допускать самолечения болезней глаз;
  • Контролировать время работы за компьютером и просмотра телевизора;
  • Выполнять комплекс оздоровительных упражнений для глаз;
  • Не читать при плохом освещении, в транспорте;
  • Избегать инфекций и травм;
  • Не допускать перенапряжения зрения;
  • Избегать прикосновения к глазам грязными руками во избежание инфекционных заболеваний.

Устранить сходящееся косоглазие возможно, главное обратиться к врачу и соблюдать все предписания.

Сходящееся содружественное косоглазие у детей: как распознать и лечить

Содружественное косоглазие у детей развивается в возрасте 2-3 лет. Это не только значительный дефект во внешности, который может влиять на психику ребенка, но и большие неудобства в повседневной жизни.

Что такое сходящееся содружественное косоглазие?

Содружественное сходящееся косоглазие — наиболее часто встречающийся вид косоглазия.

При нем ребенок не способен фокусироваться на объекте двумя глазами сразу, а один из глаз направлен в сторону носа. Иногда глаза малыша могут косить попеременно. В некоторых случаях дефект проявляется время от времени. С возрастом в зрительной системе ребенка происходят изменения, которые могут спровоцировать устранение некоторого участка зрительного поля, что делает косоглазие постоянным.

При сходящемся косоглазии отсутствует бинокулярное зрение, поэтому окружающий мир воспринимается ребенком однобоко, малыш не может определить пространственное отношение предметов. Это нередко провоцирует развитие умственной отсталости у детей и значительно ограничивает выбор профессии в зрелости. Особые неудобства доставляет сходящее косоглазие, которое возникло у ребенка в первые годы жизни. В раннем возрасте у ребенка не полностью формируется бинокулярное зрение.

У детей до года сходящее косоглазие не означает появление дефекта на всю жизнь, оно даже считается нормой, поэтому бить тревогу преждевременно.

Среди видов сходящегося содружественного косоглазия выделяют:

  • Монокулярное косоглазие — страдает один глаз, а на втором развивается синдром ленивого глаза.
  • Альтернативное косоглазие — при нем косит то один, то другой глаз; зрение при этом не падает и в нормальном положении глаза полностью сохраняют свои функции.

Может ли содружественное косоглазие пройти без лечения?

Как говорилось выше, у детей до года может развиться ложное косоглазие, при котором лечение не требуется, но посещать окулиста нужно регулярно.

Если же специалистом был поставлен диагноз «сходящееся содружественное косоглазие», то к лечению нужно приступать немедленно, так как такой дефект сам не исправится. Без должного подхода к делу могут возникнуть серьезные осложнения, вплоть до отставания в умственном развитии. Кроме того, содружественное косоглазие может стать причиной появления комплексов, которые способны испортить ребенку жизнь.

Причины возникновения сходящегося косоглазия

Специалисты считают, что сходящееся содружественное косоглазие у детей возникает из-за дефектов в условно-рефлекторной координации движения глаз, которая должна формироваться вместе с бинокулярным зрением. Развитию этого патологического процесса способствуют самые разные факторы.

В подавляющем большинстве случаев сходящееся содружественное косоглазие сопровождается гиперметропической рефракцией. У пациентов с такой проблемой глаз имеет постоянный стимул к усиленной конвергенции, даже при попытках сфокусироваться на предметах, расположенных вблизи, когда конвергенция не нужна. Вследствие этого она расстраивается, а глаз начинает косить на нос.

Наследственность — достаточно частая причина появления сходящегося косоглазия у детей. Из-за нее возникает предрасположенность к аномалии рефракции и иным нарушениям, провоцирующим появление косоглазия.

Выявление содружественного косоглазия у детей

В числе признаков, указывающих на наличие содружественного косоглазия у детей:

  • хорошая подвижность глазных яблок (все глазодвигательные мышцы сохраняют свои функции);
  • первичное отклонение соответствует вторичному отклонению (косящий и фиксирующий глаз соответствуют друг другу);
  • отсутствие двоения даже при отсутствии бинокулярного зрения.

Чтобы диагностировать сходящееся содружественное косоглазие у ребенка и разработать методики его лечения, было разработано множество классификаций. Чаще всего используется классификация, в соответствии с которой содружественное косоглазие делится на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Первое проявляется не позже, чем в 3 года. Оно возникает из-за чрезмерного напряжения аккомодации и исчезает при устранении ее паралича с помощью медикаментов и регулярного ношения очков. Оперативного вмешательства для устранения данного вида косоглазия не требуется.

При втором типе содружественного косоглазия, частично аккомодационном, патологию устраняют такими же методами, однако совсем от нее избавиться невозможно. В редких случаях такое лечение оказывается эффективным, но чаще всего его сочетают с операцией.

Последний тип сходящегося косоглазия, неаккомодационное, возникает у детей в первый год жизни. На него нельзя повлиять с помощью приема лекарств и ношения очков, оно устраняется только в ходе комбинированного лечения, которое занимает длительное время.

Осложнения содружественного косоглазия

Обычно при косоглазии развивается амблиопия. При ней косящий глаз начинает хуже видеть без особых на то причин: никаких характерных для этого изменений в глазном дне нет. Данное осложнение возникает примерно у 60% детей, страдающих от содружественного косоглазия, и гораздо реже — с расходящимся.

Механизм развития амблиопии изучен не до конца. По одному из предположений, в этом процессе принимают участие высшие отделы ЦНС.

Амблиопию подразделяют на:

  • истерическую;
  • рефракционную;
  • анизометропическую;
  • обскурационную;
  • дисбинокулярную;
  • врожденную.

Чтобы вовремя и правильно диагностировать у ребенка сходящееся косоглазие, нужно грамотно собрать анамнез. Для этого необходима информация по течению беременности, родам, прежнее лечение и т.д. Также проводят исследование остроты зрения с корректирующими средствами и без них, исследование рефракции, стандартный офтальмологический осмотр. Специалист наблюдает за движением глазных яблок, выявляет наличие или отсутствие мнимого косоглазия.

Во время диагностики косоглазия у детей главное понять, в каком состоянии находятся мышцы глаз. Для этого используется метод коордиметрии, с помощью которого исследуется аддукция и абдукция. Метод основан на разделении полей зрения правого и левого глаз. Его выполняют с помощью специальных фильтров красного и зеленого цвета, они бывают окрашены и в другие цвета. Наложение этих цветов друг на друга ведет к гашению изображения.

Также в рамках исследования определяют моно- или бинокулярное зрение, либо же одновременное. Если наблюдается амблиопия, то также обращают внимание на состояние фиксации.

Только такое тщательное исследование может стать причиной постановки диагноза и определения методики лечения.

Косоглазие у детей: лечение

Лечение содружественного косоглазия направлено на возвращение глаз в правильное положение и восстановления способности объединять две картинки, полученные двумя зрительными органами, в одну. Причем фиксация глаз в правильном положении возможна только при восстановлении зрительных функций.

Существует парадоксальная закономерность: чем раньше у ребенка появилось косоглазие, тем меньше вероятность, что от него удастся избавиться.

Для избавления от болезни используют комплекс мер, состоящий их терапевтического и хирургического лечения. Но начинается все с проверки остроты зрения и рефракции, которые корректируются с помощью очков.

Лечение содружественного косоглазия с помощью очков

Если содружественное косоглазие сопровождается дальнозоркостью, то назначают линзы со знаком “+”, причем немного ниже по диоптриям, чем необходимо для 100%. Такие линзы делают зрительную работу комфортнее, снижают напряжение аккомодации, что ведет к устранению косоглазия.

Полная коррекция зрения также имеет место быть, если специалист уверен, что в таком случае удастся избавиться от девиации. Если косоглазия нет при взгляде в очках вдаль, но попытки рассмотреть предмет на близком расстоянии не успешны, то ребенку прописывают бифокальные очки с увеличением силы линз в их нижней части. Таким образом также можно исправить дефект. Сила линз может быть уменьшена, если в ходе коррекции возникает расходящееся косоглазие.

Вариантов лечения содружественного косоглазия с помощью очков очень много. Все они основываются на индивидуальных особенностях течения заболевания.

Коррекция косоглазия другими способами

Коррекция с помощью очков назначается детям с 8-12 месяцев для предотвращения возникновения сходящегося аккомодационного косоглазия. Регулярное лечение с помощью оптических средств обычно сочетается с гимнастикой для укрепления глазных мышц.

Если была диагностирована у ребенка амблиопия, то сначала выполняется лечение плеоптическими методами, главный из которых — пенализация для близи и дали.

Также используются такие методы, как окклюзия и лазерплеоптика. Первый заключается в выключении в зрении глаза, который видит лучше. Второй — раздражение сетчатки лазерным лучом; данный метод подходит для детей с правильной фиксацией глаза с амблиопией.

Помимо этого, для лечения амблиопии применяют макулотестер, который воздействует на свойства нервных волокон.

Далее переходят к другому этапу лечения — ортоптике, которая призвана развить бинокулярное зрение и помочь закрепить полученные результаты. Упражнения возможны только в случаях, когда острота зрения в процессе лечения выросла. Они проводятся по завершении первого этапа плеоптического лечения.

Для упражнений используется синоптофор — прибор, способствующий развитию бинокулярного зрения. Он помогает разделить поля зрения глаз.

С его помощью можно определить углы косоглазия и некоторые другие показатели, устранить скотому (слепой участок в поле зрения), развить подвижность глаз и т.д. Хорошо работают упражнения, выполняемые с помощью интерактивных компьютерных программ, например «Окулист» разработки Института проблем передачи информации РАН для устранения косоглазия и другие. Однако для использования данных программ есть одно ограничение: глаза ребенка должны располагаться симметрично. Такое положение может быть достигнуто во время лечения с помощью терапевтических, хирургических и других манипуляций. Также симметрии можно добиться искусственными способами, например, при использовании призматических стекол или пластиковых призм Френеля, которые клеят к стеклам очков на противоположной отклонению глаза стороне.

С помощью ортоптики можно развить бинокулярное зрение даже при разделении полей зрения. Диплоптика этого свойства лишена. Ее цель — научить пациента избавляться от двоения с помощью восстановления механизма бинокулярной зрительной фиксации. Использовать ее можно по достижении ребенком 3-летнего возраста. При этом угол косоглазия должен стремиться к 0: такое значение может быть достигнуто любым из возможных методов лечения.

Чтобы закрепить эффект от лечения, направленного на достижение бинокулярного зрения, используют специальную решетку для чтения, разделитель полей и другие приспособления, позволяющие добиваться трехмерного восприятия пространства.

Устранение содружественного косоглазия у детей с помощью операции

Проведение операции имеет смысл после успешного плеоптического и ортоптического лечения, в случае если оно не помогло устранить дефект. Оперативное вмешательство возможно только в дошкольном возрасте. После него необходимо пройти дополнительный плеопто-ортоптический курс.

Цель операции — в ослаблении сильной мышцы, в сторону которой отклонен глаз, или усилении действия слабой мышцы. Чтобы ослабить сильную мышцу, выполняют ее пересадку и теномиопластику — то есть ее удлинение. Слабую мышцу усиливаю также с помощью пересадки: ее перемещают ближе к лимбу, после чего часть ее резецируют.

Бывает, что требуется проведение комбинированных операций, либо же поэтапное оперативное вмешательство.

Способы профилактики содружественного косоглазия

Избежать возникновения косоглазия у малыша можно, если следовать следующим рекомендация. В раннем возрасте ребенка нужно оберегать от травм. Также важно следить, чтобы книги и игрушки находились на безопасном расстоянии от глаз: это поможет предотвратить их перенапряжение. Не нужно пытаться лечить инфекционные заболевания самостоятельно, так как это также может спровоцировать развитие косоглазия. Ребенок должен быть защищен от стрессов.

Патология глазодвигательного аппарата встречается очень часто (до 7 % в структуре глазной патологии). Глазодвигательный аппарат ребенка развивается от рождения до 10—14-летнего возраста, когда завершается становление настоящего бинокулярного зрения. Отклонения в его развитии могут возникнуть вследствие патологии глаз — сильной степени дальнозоркости и близорукости, астигматизма, одностороннего снижения остроты зрения после какого-либо офтальмологического заболевания. К нарушениям бинокулярного зрения и формированию косоглазия приводят паралич и парез глазодвигательных мышц (рис. 1), уменьшение подвижности глаз, нарушение их симметричности и совместного движения. Иногда косоглазие сочетается с нистагмом — глазодвигательным расстройством, что выражается в непроизвольных ритмических движениях глазных яблок.

Рис. 1. Схема действия наружных мышц глазного яблока (В. Хаппе, 2004)

Понятие «бинокулярное зрение» обозначает зрение обоими глазами одновременно. Предположим, что человек смотрит на точку А (рис. 2). Изображение ее проецируется на центральные ямки желтою пятна (фовеолы) F1 и F2 — по зрительным путям изображения от левого глаза передаются в мозговой центр, где происходит слияние (фузия) образов в один. Это возможно лишь при условии, что изображения одинаковы и попали на одинаковые участки сетчатки (корреспондентные точки). На рис. 2 такими точками являются В1 и В2; они расположены слева от центральных ямок желтого пятна на одном меридиане и на одинаковом расстоянии.

Рис. 2. Двоение предмета, который находится ближе объекта фиксации

Изображения, которые попали на одинаковые (диспаратные) участки, не сливаются и воспринимаются двойными (диплопия). Как видно на рис. 2, если при рассматривании точки А ближе нее появляется точка В, то изображение ее попадает справа от центральной ямки желтого пятна правого глаза и слева — левого, поэтому слияние образов не происходит и предмет двоится, В случае двоения по горизонтали речь идет о поперечной диспарации; она играет важную роль в ощущении глубины. Изображение В2 от правого глаза воспринимается как бы слева от точки А, а изображение В1 от левого — справа от нее. Диплопия, вследствие которой изображение от правого глаза воспринимается слева, т. е. с другой стороны, получила название перекрестной, а если оно определяется с той же стороны, то одноименной. Изображение точки С, расположенной дальше от точки фиксации А, будет приводить к одноименной диплопии.

Проведите эксперимент, разместив перед глазами карандаш и ручку в точках А и В. Если посмотреть на расположенный дальше карандаш и закрыть сначала правый, а потом левый глаз, будет отчетливо видно, что изображение ручки смещается. Взглянув обоими глазами на карандаш, можно рассмотреть вокруг него два образа ручки. В реальных условиях двоение предметов, расположенных на неодинаковом расстоянии от наблюдателя, подавляется корковыми отделами мозга и требуется усилие, чтобы заметить его. А в случае, когда изображение предмета попадает чуть левее или правее от корреспондентных точек, вместо обычного при этом двоения появляется ощущение глубины, объемности образа.

Каждая точка сетчатки имеет свои пределы поперечной диспарации, в которых двоение заменяется ощущением глубины. На периферии такие участки большие, а в центральной части поля зрения они очень маленькие. Остроту глубинного (стереоскопического зрения) измеряют в градусах. Чем меньше значение, гем лучше человек чувствует взаиморасположение предметов в пространстве, следовательно, имеет лучшее глубинное зрение.

Поперечную диспарацию считают врожденным, сугубо бинокулярным фактором ощущения глубины пространства; также он имеет название первичного. Впоследствии вырабатываются такие вторичные факторы: частичное закрытие отдаленных объектов ближе расположенными, мнимое уменьшение отдаленных предметов (линейная перспектива), завуалированность их в атмосфере (воздушная перспектива), распределение светотени в пространстве и параллакс (мнимое более заметное смещение приближенных предметов), что определяется при движениях головы. Вторичные факторы ощущения глубины больше развиты у людей с патологией бинокулярного зрения.

Во время зрения обоими глазами участие каждого из них в акте зрения может быть неодинаковым — от гармоничной совместной работы, до абсолютного преобладания одного глаза. При патологии бинокулярного зрения различают несколько степеней такого взаимодействия.

Полное (настоящее) бинокулярное зрение — благодаря двум двухмерным изображениям создается один трехмерный образ с глубиной, объемом, рельефом, взаиморасположением и точной локализацией предметов в пространстве (рис. 3).

Неполное (сливающееся) бинокулярное зрение — образы обоих глаз сливаются в один, но плоский, без ощущения глубины.

Рис. 3. Определение характера зрения на четырехточечном цветотесте:

I — бинокулярное зрение: а — ведущий правый глаз, б — ведущий левый глаз;

II — монокулярное зрение: а — правостороннее, б — левостороннее;

III — одновременное зрение: а — одноименное двоение, б — разноименное двоение

Монокулярное зрение — в бинокулярном акте участвует только один глаз, сигналы от центральной части сетчатки второго глаза подавляются.

Одновременное зрение — оба глаза функционируют вместе и равноценно, но нет взаимодействия между ними.

Бинокулярное зрение усиливает яркость объекта, который воспринимает глаз; оно требует больших нервных и мышечных усилий, чем монокулярное, не связанное с фузией. В условиях монокулярного зрения пространственною ориентацию предопределяют лишь вторичные факторы глубинного зрения, которые вырабатываются на протяжении жизни человека.

Совершенствуется бинокулярное зрение в течение длительного времени от способности фиксировать предметы обоими глазами (1,5—2 и месяц жизни) и фузии с конвергентными и дивергентными движениями глаз (6-й месяц) до развития глубинного зрения (7—14 лет). Для нормального его формирования и функционирования необходимо соблюдение ряда условий. Зрительные оси обоих глаз должны быть направлены точно на объект фиксации (моторный компонент). Чтобы сделать невозможной фузию, изображения на сетчатках не должны значительно отличаться по величине, яркости, четкости в зависимости от угла наклона (сенсорный компонент).

В связи с вышеизложенным даже периодические, а тем более постоянные некоординированные движения глазных яблок в возрасте свыше 6 мес. должны заставить родителей обратиться к врачу с целью диагностики возможного нарушения бинокулярного зрения, проявляющегося в виде косоглазия.

Косоглазие (гетеротопия) — это не только косметическая проблема. Оно сопровождается расстройством монокулярных и бинокулярных функций, что значительно ограничивает трудоспособность, качество жизни, а в детском возрасте приводит к раздражительности, замкнутости, отказу носить очки.

Под косоглазием подразумевается нарушение бинокулярного зрения, что преимущественно сопровождается отклонением зрительной пинии одного глаза от общей точки фиксации.

Методы исследования

Обследование пациента с подозрением на косоглазие включает:

1. Изучение анамнеза. При этом особое внимание уделяется определению следующих моментов: появление заболевания сразу после рождения или в другом возрасте; изменение положения лишь одного глаза; попеременное изменение правильного положения обоих глаз или только одного глаза; связь с какими-либо перенесенными заболеваниями (общими или глазными) или другими причинами; общее состояние пациента; ранее проведенное лечение.

2. Определение остроты зрения и коррекции для каждого глаза.

3. Определение характера косоглазия (содружественное, монокулярное, альтернирующее, паралитическое).

4. Определение вида (сходящееся, расходящееся) и угла косоглазия.

5. Определение характера зрения (бинокулярное, монокулярное, одновременное).

6. Определение направления движений глазного яблока.

7. Исследование фузионной способности зрительного анализатора.

8. Исследование рефракции глаза с помощью объективных методов.

9. Исследование зрительной фиксации (с помощью синоптофора).

10. Проведение комплексного офтальмологического обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия, электрофизиологические методы).

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология

Опубликовал Константин Моканов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *