Метаболические остеопатии

Минералы жизненно важны для человеческого организма. Они способствуют оптимальному протеканию многих биохимических процессов. Деминерализация может вызывать кариес, остеомаляцию, остеопению или остеопороз. Чтобы не допустить данных патологий, необходимо следить за питанием и принимать натуральные биокомплексы .

Что такое деминерализация?

Медицинский термин деминерализация относится к процессу, в ходе которого снижается содержание минеральных веществ (преимущественно солей кальция) во всем теле или в костной ткани. Если происходит только вымывание кальция, то это называется декальцинацией.

Что же стоит за таким термином как деминерализация? Этот биохимический процесс означает ухудшение костного метаболизма, патологическую потерю жизненно важных минералов, таких как кальций и фосфор. Но даже дефицит калия и магния ведут к серьезному дисбалансу. Нарушение минерального обмена больше всего сказывается на тех органах и тканях, структура которых в основном состоит из названных веществ. В первую очередь это касается заболеваний позвоночника, костей, суставов и пародонта, как звеньев единой патогенетической цепи.

Причиной разрушения может быть либо повышенное вымывание минералов из тканей, либо их изначальная недостаточность из-за нехватки в пище. Другой причиной становятся кислоты, агрессивно воздействующие на эмаль. В процессе развития болезни затрагивается костное вещество, которое становится все более хрупким.

Функции минералов в организме

Все минералы и микроэлементы являются важными строительными блоками организма и участвуют в многочисленных биохимических процессах. Они предотвращают болезни и поддерживают работоспособность человека. Кальций, магний и фосфор играют основную роль в формировании костей. Кальций также способствует сохранению качественной структуры зубной эмали.

Некоторые процессы выполняются нормально, только когда в организме присутствует достаточное количество минералов. Потребность в них зависит от возраста, пола и состояния здоровья. Она должна быть удовлетворена, иначе в перспективе человеку грозят серьезные последствия для здоровья, проявляющиеся как боль в спине, остеопороз или разрушение зубов.

Симптомы деминерализации

В зависимости от того, какие минеральные соли теряет человек, развивается та или иная патология.

  • Кариес — это очаговая деминерализация и декальцинация эмали. Те, кто часто употребляют сладости, имеют более высокий риск его развития. Сладкие продукты приводят к тому, что бактерии, такие как Streptococcus mutans и лактобактерии, оседают на поверхности зубов. Они выделяют в качестве органических метаболитов кислоты, которые атакуют эмаль и, в свою очередь, удаляют кальций из зуба, понижая естественный рН эмали. Поэтому налет следует регулярно и осторожно удалять, чтобы избежать деминерализации кислотами.

Если не придерживаться интенсивной гигиены полости рта, то со временем зуб станет пористым. Нездоровое состояние зуба позволит бактериям проникать в его глубокие структуры. Так возникают кариозные полости, которые могут привести к полному разрушению зуба.

  • Остеомаляция – это размягчение костной ткани. Если это заболевание возникает в детстве, его называют рахитом. Причины патологии: недостаток или снижение потребления кальция, сильное выведение фосфора или дефицит витамина D. Лечение остеомаляции направлено на обеспечение пациента недостающими минералами в высоких дозах. При этом обычно назначаются остеопротекторы.
  • Остеопения – предшественник остеопороза. При прохождении денситометрии Т-показатель минеральной плотности костей составляет от –1,0 до – 2,5. Если плотность кости в дальнейшем уменьшается, пациенту грозит остеопороз, что также связано с деминерализацией, например, когда кальций и фосфор высвобождаются из костей.
  • Остеопорозом называют потерю костной массы. Это хроническое заболевание, которое разрушает костную микроархитектуру. Кость становится пористой и ломкой.

Деминерализацию можно диагностировать с помощью анализа крови или денситометрии. Чем раньше будет установлена патология, тем быстрее можно будет начать терапию остеопротекторами, что замедлит развитие заболевания, а в некоторых случаях даже остановит его.

Кариес у детей и взрослых – профилактика и лечение

Лечение кариеса отодвинется на долгие годы, если с детства научиться правильному уходу за полостью рта. Эти простые рекомендации избавят вас от похода к стоматологу.

1. Регулярная и тщательная очистка зубов

  • Используйте соответствующую возрасту зубную щетку.
  • Родители должны самостоятельно чистить зубы ребенку до дошкольного возраста.

Научитесь, как правильно чистить ротовую полость. Утром это делают перед едой, а вечером – после еды. Сколько раз чистить зубы в день, вопрос привычки, но два раза – необходимость. Сначала очищают жевательные поверхности, затем внешнюю сторону зубов. Полезно освоить круговое движение щеткой от центра зубов к щекам. Внутренние поверхности очищаются движением вверх-вниз.

2. Сбалансированное и здоровое питание, сокращение сладостей

  • Начните вместе с ребенком утро без сахара.
  • Приучайте его с детства пить несладкий чай или воду для утоления жажды. Это простейшая и доступная профилактика кариеса.
  • Нельзя ложиться спать, пока зубы не чищены, а после можно пить только воду

3. Зубные пасты для затвердевания зубной эмали

Стоматологи рекомендуют использовать фторсодержащие зубные пасты. Однако появляется все больше научных данных, что фтор вреден для организма. Поэтому лучше пользоваться пастами без фторидов. В них применяют такие соединения, как цитрат кальция, глицерофосфат кальция, лактат кальция, пантотенат кальция, или синтетический гидроксиапатит.

  • Выбирайте зубные пасты с включением натуральных компонентов. Хорошее действие оказывают элеутерококк и календула. Последняя хорошо укрепляет десны, обладает противовоспалительным действием.

4. Регулярное ежегодное посещение стоматолога

  • Детям и взрослым периодически требуется осмотр стоматолога.
  • Начинайте с ранних диагностических обследований ребенка с трех лет.
  • Не допускайте появления очагов деминерализации эмали. Нужно, как можно быстрее вылечить кариозные зубы.

Также рекомендуется предупредить дегенеративно-дистрофические процессы в челюстных тканях. Согласно медицинской статистике, парадонтит и другие заболевания десен имеются у 85% людей. Чтобы этого избежать, нужно регулярно принимать инновационный остеопротектор «Остеомед». В его составе безопасная форма кальция – цитрат, а также уникальный компонент анаболического действия.

Анна Беликова в 24.10.2019 / Здоровье Метки:здоровье, остеомед

Детский и подростковый возраст являются критическими для роста и развития костной системы и сосудов. ХБП повреждает регуляцию минерального обмена с последующим нарушением роста, моделирования и ремоделирования костей. Кроме того, нарушения минерального обмена при ХБП часто сопровождаются кардиоваскулярной кальцификацией.

Наиболее яркие клинические проявления последствий ХПН связаны с почечной остеодистрофией — специфической формой метаболической болезни кости, проявляющейся в виде тяжелых нарушений формирования скелета на фоне растущего организма. С тех пор как диализ и почечная трансплантация стали рутинными методами лечения у детей с ТПН, на проблемах нарушения роста и костных поражений был сосредоточен значительный интерес клиницистов, поскольку диализ их не решает. Костная ткань формируется остеобластами, поддерживается остеоцитами и резорбируется остеокластами. Эти клетки происходят из мезенхимальных клеток, которые способны к дифференцировке в фибробласты, костные или хрящевые клетки. Остеобласты обеспечивают формирование новой кости. Остеоциты осуществляют метаболический обмен между тканевой жидкостью и костью, забирают или откладывают минералы. Основными функциями остеокластов является резорбция кости, и организация архитектоники кости. Паратгормон (ПТГ) повышает активность остеокластов.

Традиционно почечная остеодистрофия (ПОД) классифицируется прежде всего по нарушению костного обмена. Первичное повреждение при ПОД у детей – одно из состояний с высоким костным обменом, также называемое «вторичным гиперпаратиреозом». Длительное поддержание высокого сывороточного уровня ПТГ нередко приводит к фиброзным изменениям в костях, то есть развивается фиброзный остеит, характеризующийся повышенной активностью остеокластов и резорбцией кости, а также гиперактивностью остеобластов с формированием патологической непластинчатой структуры кости с увеличенным количеством остеоида.

При низком костном обменеразвивается адинамическая болезнь кости(АБК), которая наблюдается у детей на диализной терапии, но не встречается у детей и взрослых на ранних стадиях ХБП. АБК обусловлена подавлением секреции ПТГ, что связывается с лечением высокими дозами витамина D и солей кальция. АБК характеризуется нормальным остеоидным объемом, отсутствием фиброза, сниженной скоростью формирования кости, малым числом остеобластов и остеокластов, низким уровнем щелочной фосфатазы, высоким уровнем кальция в сыворотке крови и склонностью к сосудистой кальцификации. АБК у взрослых повышает потенциальный риск переломов, а у детей ассоциируется с тяжелой задержкой роста. У детей с ХБП также превалируют нарушения минерализации скелета. Характерно преобладание неминерализованного остеоида в сочетании замедленной скоростью отложения минерала. Нарушенная минерализация в сочетании с высокообменной болезнью кости называется «смешанным повреждением», в сочетании с нормальным- низким обменом- «остеомаляцией».Так как ПТГ является анаболическим стероидом на уровне трабекулярной кости, высокий уровень сывороточного ПТГ ассоциируется с повышенным костным объемом, трабекулярным объемом и толщиной трабекул. Таким образом, у детей с ХБП при гистоморфометрии определяется нормальный или высокий костный объем. При лечении кортикостероидами может отмечаться потеря костного объема, называемая «остеопорозом».

Патогенез ПОД. Главные факторы развития ПОД — нарушение Ca-P гомеостаза, метаболизма витамина D и ПТГ, а также изменения соматотропной оси. В последние годы было признано, что спектр ПОД включает состояния с «высоким» и «низким» костным метаболизмом. Как вследствие самой ХПН, так и в результате лечения ПОД, формируется высокий плазменный уровень фосфора и увеличивается произведение Ca´P. Оба этих показателя — важные факторы риска для развития сосудистой кальцификации, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у молодых людей, находившихся с детства на ЗПТ.

ПТГ является одним из главных уремических токсинов. Длительное воздействие высокого уровня ПТГ приводит к повышению активности остеокластов и фиброзным изменениям костей. ПТГ участвует в развитии кардиоваскулярной кальцификации. Гиперпаратиреоз способствует развитию артериальной гипертензии (за счет повышения ригидности сосудов) и анемии (являясь одной из причин резистентности к эритропоэтину). В норме роль ПТГ состоит в поддержании постоянной концентрации Ca++ в плазме крови через мобилизацию Ca из кости, повышения канальцевой реабсорбции Ca. ПТГ влияет на продукцию кальтриола, который усиливает кишечную абсорбции Ca. Секреция ПТГ регулируется следующими механизмами:

1) Кальций-чувствительный рецептор (CaSR)регулирует продукцию ПТГ в ответ на минимальное изменение концентрации Ca++ в плазме. CaSR представлен в высокой концентрации на паратиреоидных клетках, костных клетках и вдоль всего нефрона. Повышение Ca++ выше порогового уровня («set point» для Ca) снижает секрецию ПТГ, а снижение его ниже порога приводит к увеличению секреции ПТГ. Это, в свою очередь, влияет на экскрецию Ca с мочой, чтобы поддержать концентрацию плазменного Ca внутри его узких физиологических границ. Высокий уровень фосфора в плазме повышает «set point» для Ca.

2) Роль фосфора Высокий уровень фосфора вызывает гипертрофию и пролиферацию паратиреодных клеток, повышая секрецию ПТГ. Фосфор препятствует действию 1,25(OH)2D3 (кальцитриол), вероятно путем снижения количества рецепторов витамина D (VDR) на паратиреоидной железе или связываясь с этими рецепторами.

3) Роль Кальцитриола (1,25(OH)2D3) 1,25(OH)2D3 активно влияет на свойства органической матрицы кости, тормозя образование зрелого коллагена, стимулируя синтез гликозоаминогликанов в делящихся хондроцитах, анионные группы которых связывают ионы кальция, инициируя оссификацию. 1,25(OH)2D3 активирует остеокласты, резорбцию, ремоделирование в условиях гипокальциемии, способствует выходу кальция из кости в кровь. Кальцитриол связывается с рецептором витамина D (VDR) на клетках паратиреоидных желез и снижает транскрипцию гена ПТГ. Недостаток 1,25(OH)2D3 вызывает снижение синтеза кальций-связывающего белка (остеокальцин) и всасывания солей кальция в кишечнике, уменьшает способность органической матрицы костей фиксировать их, вызывая снижение синтеза цитратов в тканях.

При снижении СКФ до 70 мл/мин´1,73м² начинает развиваться вторичный гиперпаратиреоз(рис.15). При этом снижение процессов гидроксилирования витамина D в почках вызывает уменьшение кишечной абсорбции Ca, что приводит к активации CaSR и снижению активности VDR с последующим высвобождением ПТГ. Снижение почечной экскреции фосфора ведет к гиперфосфатемии, которая также стимулирует секрецию ПТГ. В последние годы описан фосфатурический гормон, фибробластный фактор роста фибробластов 23(FGF-23), который также может участвовать в патогенезе вторичного гиперпаратиреоза. Уровень FGF-23 повышается по мере прогрессирования ХПН, выраженный подъем отмечается у пациентов на диализе. На ранних стадиях ХБП, повышенный сывороточный уровень FGF-23 ассоциируется с угнетением продукции кальцитриола и, возможно, участвует в ранней стимуляции высвобождения ПТГ.

Рисунок 15. Патофизиология нарушений минерального метаболизма при ХБП

Третичный гиперпаратиреоз обусловлен развитием узловой гиперплазии паращитовидных желез и резистентностью скелета к действию ПТГ. Данное состояние может сформироваться в том случае, если гипокальциемия и гиперфосфатемия не коррегируется диетой и медикаментозно, что приводит к постоянной гиперсекреции ПТГ и относительному повышению синтеза 1,25(OH)2D3, стимулированному ПТГ. Увеличение абсорбции фосфора в кишечнике усугубляет гиперфосфатемию, замыкая цикл стимуляции ПТГ. Персистирующая стимуляция паратиреоидных желез низким уровнем плазменного Ca и высоким уровнем фосфора ведет к гиперплазии, которая является практически необратимой. На гипертрофированной железе уменьшается экспрессия CaSR и VDR, в результате чего супрессия ПТГ кальцием и 1,25(OH)2D3 ослабевает. В дальнейшем этот процесс может прогрессировать, что делает необходимым проведение паратиреоидэктомии.

Клиника почечной остеодистрофии. На ранних стадиях ХПН повреждения скелета проявляются в метафизах, где происходит быстрое моделирование костной ткани по сравнению с другими участками скелета, что проявляется артропатиями, обусловленными эпифизеолизом и метафизарными переломами. Клиническими признаками ПОД являются деформации костей скелета, прежде всего конечностей; задержка физического и моторного развития; дистрофические изменения зубной эмали; артропатии, миопатии; при развитии метастатической внекостной кальцификации отмечается кожный зуд и в тяжелых случаях пальпируемые кальцификаты в мягких тканях. На ранних стадиях ПОД изменения выявляются только при лабораторном и инструментальном обследовании больного. Целесообразно определение следующих показателей:

· Общего и ионизированного Ca, фосфора и щелочной фосфатазы в крови.

· Рахитические изменения: периостальное возвышение, расширение зоны условной кальцификации, грубая трабекулярная матрица, эпифизиолиз головок бедренных костей, искривление длинных костей, сдавление тел позвонков, диффузная деминерализация кости, блюдцеобразное расширение метафизов.

· Гиперпаратиреоз: субпериостальные эрозии, особенно на радиальной стороне фаланг, фалангеальных пучков и дистальных отделов ключиц.

· Остеосклероз: позвоночник, таз, ребра, длинные кости и основание черепа.

· Метастатическая кальцификация: мягкие ткани, особенно по ходу кровеносных сосудов.

· Содержания ПТГ в сыворотке крови.Существующий “интактный” иммунорадиометрический анализ (IRMA) определяет как целые молекулы ПТГ, так и его фрагменты. Доля циркулирующих фрагментов ПТГ возрастает при ХПН и повышением уровня ПТГ. Для более точного определения ПТГ используется метод, учитывающий только молекулы ПТГ с полным N-терминальным концом, так называемый “целый” ПТГ. Оказалось, что уровень “целого” ПТГ на 30-60% ниже иПТГ.

· R-логическое обследование. Признаки ПОД включают:

Наиболее очевидными признаками являются периостальная резорбция и метафизарные изменения. Для подростков специфическим симптомом остеомаляции являются зоны разрежения. У дошкольников дистальные метафизы лучевой и локтевой костей могут иметь лишь незначительные изменения, тогда как в дистальных и проксимальных эпифизах бедренных костей наблюдаются тяжелые повреждения.

Для адинамической болезни кости не характерны какие-либо определенные радиологические изменения, однако на нее могут указывать очаги внекостной кальцификации, переломы или остеопения.

«Золотым стандартом» диагностики ПОД остается гистологическая оценка костных биоптатов, однако, из-за агрессивности метода, биопсии кости редко выполняются в клинической практике.

Целевой уровень ПТГ При консервативном лечении ХПН, высокий уровень ПТГ ассоциируется с фиброзным остеитом. У детей с умеренной ХПН (СКФ > 30 мл/мин/1,73 м²), нормальный уровень ПТГ в сочетании со строгим контролем уровня фосфора ассоциируется с нормальным соотношением иПТГ/»целый» ПТГ и нормальным уровнем щелочной фосфотазы, что подразумевает физиологическую секрецию ПТГ и ненарушенный костный оборот. Показано, что у детей с нормальным уровнем ПТГ значимо улучшается рост. Для больных на диализе ситуация более сложная. При проведении анализа иПТГ измеряются не только интактные молекулы, но и фрагменты ПТГ, тем самым, активность гормона переоценивается.

Биопсии кости у диализных пациентов свидетельствуют, что АБК формируется при уровне ПТГ менее 2 норм. Поэтому в большинстве случаев рекомендуется поддерживать ПТГ в 2-4 раза выше нормы, чтобы обеспечить ребенку нормальный рост, и достаточное поступление Са++ в костную ткань, что предотвращает сосудистую кальцификацию.

Факторы риска для развития АБК — высокое потребление кальция (Ca-содержащие фосфат-биндеры), терапия высокими дозами активными метаболитами витамина D, перитонеальный диализ с использованием диализата с высоким содержанием кальция и возраст (подростки после скачка роста).

Биохимически гиперкальциемия и/или уровень ПТГ в пределах или ниже нормы характерны для АБК, которая может неблагоприятно влиять на рост детей на диализе. Поэтому, если ПТГ падает ниже нижней границы нормы, терапия витамином D должна быть уменьшена или остановлена. Если ПТГ остается ниже нормы, несмотря на нормализацию Ca и фосфора, необходимо использовать диализат с низким содержанием Ca (1,0 или 1,25 ммоль/л) чтобы стимулировать секрецию ПТГ. Значительное увеличение концентрации ПТГ (>4 норм) в сочетании нормальным или повышенным уровнем Ca сыворотки и высокой щелочной фосфотазой почти всегда указывает на фиброзный остеит. Исключение — интермитирующая терапия высокими дозами витамина D3, так как 1,25(OH)2D3 непосредственно ингибирует функцию остеобластов и пролиферацию.

При гиперпаратиреозе из-за чрезмерной костной резорбции часто наблюдается гиперфосфатемия. У детей с хорошим контролем ПТГ (≥2 норм) до развития терминальной ХПН не развивается скелетная резистентность к ПТГ, сохраняется нормальный рост и плотность кости на диализе. У детей с недостаточным контролем ПТГ трудно достичь уровня ПТГ меньше 2 норм без гиперкальциемии. Однако потенциальный риск АБК может быть уравновешен тем фактом, что ПТГ является независимым фактором риска для сердечно-сосудистой патологии.

Лечение почечной остеодистрофии. Целью коррекции нарушений минерального обмена при ХБП является нормализация структуры и роста скелета и предотвращение кардиоваскулярной кальцификации.

1) Коррекция метаболического ацидоза. Хронический метаболический ацидоз (МА) ведет к увеличению резорбции кости, также ингибирует эндохондральное формирование кости. МА должен быть исправлен пошаговым подходом: первый шаг — оптимизация диализного режима. Если коррекция МА не достигается, бикарбонат натрия должен приниматься per os. Доза подбирается индивидуально под контролем кислотно-основного состояния (КОС).

2) Поддержание нормального уровня фосфора –ключевой момент лечения гиперпаратиреоидизма и предупреждения сердечно-сосудистой патологии. Уровень фосфора крови должен находиться в пределах нормального возрастного диапазона (50-ой перцентиль). У детей с ХПН гиперфосфатемия появляется при уровне СКФ ниже 40 мл/мин/1.73м2 и почти всегда наблюдается у детей на диализе.

Контроль уровня фосфора осуществляется с помощью диетических мероприятий и назначением фосфат-биндеров. Физиологическая диета содержит 800-1500 мг фосфора, из которых 50-70% всасывается. Сокращение потребления фосфора само по себе повышает интестинальную абсорбцию Cа (обусловленную 1,25(OH)2D3) и рост сывороточного Ca, в результате чего снижается ПТГ, и этого может быть достаточно при умеренной ХПН.

Следующий шаг – назначение фосфат-биндеров, в качестве которых наиболее часто используются карбонат Са (CaCO3, содержание элементного кальция — 40 %) и ацетат Ca (CaAц, содержание элементного кальция -25%), которые могут снизить абсорбцию фосфора на 30-40%, особенно если принимаются перед едой. Ацетат Ca имеет более высокую фосфор-связывающую способность, независимую от pH.

Ca-содержащие фосфат-биндеры должны назначаться в стартовой дозе приблизительно из расчета 500мг на 200мг фосфора диеты или в зависимости от возраста:

  • в 0-1лет-по 500мг´1-2раза в день;
  • в 1-4 года, 2-3раза в день по 500мг;
  • в 5-8 лет 500мг 3-4 раза в день;
  • в 9-18 лет 5раз по 500мг.

Альтернативный подход – стартовая доза приблизительно 50 мг/кг/день. Доза регулируется в зависимости от концентрации фосфора и кальция в сыворотке. Фосфат-биндеры должны приниматься с пищей.

Для взрослых диализных пациентов DOQI рекомендуют ограничивать потребление элементарного кальция 2 г/день. Для детей не установлен безопасный верхний уровень, однако в растущем скелете должен поддерживаться положительный баланс кальция в диапазоне +200- + 300 мг, но нужно избегать высокой нагрузки кальцием, так как совокупное потребление кальция — один из идентифицированных факторов риска для кальцификации мягких ткани у детей с ХБП.

Ca-содержащие фосфат-биндеры в высоких дозах могут вызывать гиперкальциемию, особенно у пациентов на диализе с олигоанурией. В этой ситуации могут использоваться Ca-несодержащие фосфат-биндеры. Единственный коммерчески доступный фосфат-биндер, не содержащий алюминий и кальций – Севеламер (Ренагель). Альтернативный фосфат-биндер – карбонат лантана (Фосренол), имеющий высокое сродство к фосфору, и минимально абсорбирующийся в кишечнике.

В рандомизированных исследованиях у взрослых пациентах, карбонат лантана хорошо контролировал уровень фосфора в плазме и реже индуцировал адинамическую болезнь кости, чем CaCO3. Однако длительная терапия карбонатом лантана может приводить к накоплению лантана в различных органах и тканях, отдаленные последствия которого пока не определены.

Очень трудно контролировать фосфор и у пациентов на диализе. В течение 4-х часовой процедуры гемодиализа удаляется около 60 мг фосфора (в расчете на 1м² S диализатора), причем большая часть его удаляется за 1-й час диализа, так как скорость движения фосфора из клеток не велика, и она еще больше замедляется, по мере достижения нормального уровня фосфора. За 12 последующих часов восстанавливается 80% предиализного уровня. Фосфор также медленно транспортируется через перитонеальную мембрану в диализат при перитонеальном диализе. Отношение фосфора в диализате к плазменному фосфору (Д/П) почти в 2 раза ниже по сравнению с мочевиной. Поэтому даже на диализе больные не могут отказаться от ограничения фосфора в диете и приема фосфат-биндеров.

3) Лечение витамином D.На ранних стадиях ХПН увеличение ПТГ отрицательно коррелирует с уровнем 1,25(OH)2D3. Почечный синтез 1,25(OH)2D3 нарушается при ХБП, однако, внепочечные клетки, то есть, макрофаги и остеобласты, также способны производить 1,25(OH)2D3. В отличие от почечного, внепочечный синтез 1,25(OH)2D3 — строго субстрат- зависимый. Для всех детей на 2-4 стадиях ХБП с вторичным гиперпаратиреоидизмом показаны пищевые добавки с 25(ОH) D и витамин D из естественных пищевых источников. Если ПТГ увеличен у детей на додиализной стадии ХПН или если ПТГ увеличен, больше чем два-три раза по сравнению с нормой, а P< 2ммоль/л у детей на диализе, активные метаболиты витамина D3назначаются per os. Они подавляют секрецию ПТГ двумя механизмами: непрямым – путем повышения кишечной абсорбции кальция и прямым — путем угнетения транскрипции гена ПТГ.

Кальцитриол и альфакальцидол широко используются у детей, эффективно ингибируют секрецию ПТГ как при ежедневном, так и при интермитирующем приеме, улучшая рост детей с ХБП. Дозы 1,25(OH)2D3 или 1a — (ОH) витамин D3 обычно варьируют от 0,1мкг/день до 0,75мкг/день, при стартовой дозе 20-40 нг/кг. Высокие дозы часто стимулируют гиперкальциемию, требуя уменьшения или отмены терапии. Как внутривенный, так и пероральный способы введения активных метаболитов витамина D, одинаково эффективны. Поэтому, у детей на диализе предпочтительнее назначение этих препаратов per os. Активные метаболиты Витамина D назначают вечером, так как при этом отмечается меньшее количество эпизодов гиперкальциемии по сравнению с утренним приемом. Интермитирующая терапия также эффективна в снижении сывороточной концентрации ПТГ, однако недавние исследования указывают, что интермитирующие высокие дозы 1,25(OH)2D3 неблагоприятно влияют на костный обмен и активность хондроцитов, приводя к АБК и отставанию в росте. Кроме того частота эпизодов гиперкальциемии одинакова как при интермиттирующем, так и при оральном назначении метаболитов витамина D. В проспективных рандомизированных исследованиях не было показано более эффективного снижения уровня ПТГ как у взрослых, так и у детей. По этим причинам, следует избегать высокодозной интермитирующей терапии витамином D в детской практике. Однако необходимо помнить, что 1,25(OH)2D3 повышает абсорбцию фосфора настолько, что часто необходимо увеличивать дозу фосфат-биндеров на 80-90%, чтобы связать фосфор в кишечнике.

Новые аналоги витамина D могут подавлять гиперпаратиреоидизм, не вызывая гиперкальциемию, однако в настоящее время они доступны только для внутривенного назначения. Для клинического использования у взрослых пациентов с вторичным гиперпаратиреоидизмом, обусловленным ХПН, были представлены три новых аналога витамина D, так называемые «некальциемические» аналоги витамина D (doxercalciferol, paricalcitol и 22-oxa-calciferol). Doxercalciferol и paricalcitol одинаково эффективны в снижении уровня ПТГ и обладают более низкой кальцимической способностью, чем кальцитриол как у взрослых, так и у детей с ХБП.

Новые препараты «кальцимиметики» (цинакальцет) могут быть полезными в случае гиперкальциемии с гиперпаратиреозом. Они подражают или потенцируют влияние внеклеточного Ca на паратиреоидные клетки и активируют CaSR. Было показано, что они снижают Ca плазмы и ПТГ у взрослых, а также снижают уровень фосфора и Ca´P произведение, которые ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистой патологии. Помимо немедленного воздействия на секрецию ПТГ у кальцимиметиков выявлена способность вызывать обратное развитие гиперплазии паращитовидных желез. Оценка эффективности этих препаратов у детей с гиперкальциемией и гиперпаратиреоидизмом еще не была проведена, но имеются некоторые опасения, так как CaSR экспрессирован в зонах роста скелета. Проведены исследования эффективности коротких курсов цинакальцета у диализных пациентов 7,5-17,5 лет. Его применение приводило к 61% снижению иПТГ, что сравнимо с эффектом паратиреодэктомии.

4) Схема лечения ПОД при ХПН:

а) Произведение Ca´P < 5.0 ммоль²/л²:

  • Уровень ПТГ нормальный или снижен: необходимо отменить вит. D, снизить дозу Ca-содержащих фосфат-биндеров, перейти на низкокальциевый диализ.
  • Уровень ПТГ равен 2-4 × N: продолжить прием фосфат-биндеров.
  • Уровень ПТГ выше целевого значения: увеличить дозу вит. D.

б) Произведение Ca´P > 5.0 ммоль²/л²:

  • Уровень ПТГ нормальный или снижен (возможно развитие АБК): необходимо отменить вит. D, перейти на Ca-несодержащие фосфат-биндеры, перейти на низкокальциевый диализ.
  • Уровень ПТГ нормальный или повышен: отменить витамин D.

При высоком фосфоре -назначить гипофосфатную диету, увеличить прием фосфат-биндеров.

При высоком содержании Ca – перейти на низкокальциевый диализ, назначить Ca-несодержащие фосфат-биндеры. У больных с остаточной функцией почек и гиперкальциемией могут использоваться петлевые диуретики (например фуросемид), повышающие экскрецию кальция.

Уровень ПТГ постоянно очень высокий: субтотальная партиреоидэктомия.

Паратиреоидэктомия.Притяжелом гиперпаратиреозе отсутствует реакция даже на высокие дозы 1,25(OH)2D3 и уровень фосфора не снижается. Во взрослой практике на необходимость паратиреоидэктомии указывают: сохраняющийся чрезвычайно высокий уровень ПТГ на фоне высоких доз витамина D3, R-логических симптомов гиперпаратиреоидизма в области лучезапястного сустава, и/или высокого Ca сыворотки и нормального фосфора и/или увеличенного Ca´P произведения. Однако ПТГ стимулирует костный оборот и регулирует гомеостаз кальция, что исключительно важно для растущего скелета. Поэтому в детской практике нет описания случаев паратиреоидэктомии.

Связь между ХПН, костной системой и сосудистой циркуляцией.Кардио-васкулярные болезни являются ведущей причиной смертности, как среди взрослых, так и среди детей с ХБП. Таким образом, предупреждение прогрессирования кардио-васкулярной заболеваемости – ключевой момент контроля нарушений минерального обмена при ХБП. Этиология сосудистых болезней при ХБП – мультифакториальна и включает традиционные факторы риска, такие как гиперлипидемия, гипертензия, воспаление, а также нарушения минерального метаболизма, специфические для ХБП. Нормализация минерального метаболизма, в отсутствии избыточного подавления ПТГ, гипертензии, поддержания нормального содержания сывороточного фосфора и произведения Ca´P актуальны для всех больных с ХБП. Для предотвращения прогрессирования кальцификации сосудов рекомендуется снизить потребление кальция в 2 раза по сравнению с возрастной нормой в дополнение к рутинному мониторингу биохимических параметров и добавлению фосфат-биндеров и витамина D.

Таким образом, начинать терапию витамином D и фосфат-биндерами необходимо на ранних стадиях ХБП. Это позволяет избежать формированияПОД, приводящей к тяжелой инвалидизации больных. В то же время, коррекция последствий ПОД на поздних стадиях часто оказывается неэффективной.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *