Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярная карцинома щитовидной железы, или медуллярный рак щитовидной железы – это патологический процесс, при котором опухолевых клеток в теле железы больше, чем соединительных клеток в тканях, расположенных вокруг.

Сущность заболевания

Данный вид онкологии повреждает клетки щитовидной железы, которые вырабатывают гормон, отвечающий за усвоение кальция. Заболевание не останавливает выработку кальцитонина, а усиливает этот процесс, что негативно сказывается на функционировании внутренних органов. Рак сопровождается образованием и стремительным распространением в лимфоузлах и тканях внутренних органов метастазов.

Встречается врождённая разновидность медуллярной онкологии. Случайное возникновение встречается в 5% случаев.

Разновидности медуллярного рака щитовидной железы

Злокачественный процесс сопровождает все разновидности медуллярного рака. Виды онкологии определяются по тому, как выглядит изменённая патологическим процессом клетка:

  • Спорадический – разновидность онкологии, возникающая без видимых причин.
  • МЭН II-A – онкологический недуг, затрагивающий одновременно несколько частей эндокринной системы. Это наследственная самая распространённая форма онкологии щитовидной железы, проявляющаяся в виде гиперпаратиреоза или феохромоцитомы.
  • МЭН II-В – наследственная форма онкологии щитовидной железы со злокачественными опухолями коры надпочечников. Она сопровождается появлением опухолей во рту.
  • Врождённый – данный вид заболевания не поражает соседние органы. Эта разновидность поддаётся лечению и носит наименее агрессивный характер протекания.

Причины развития заболевания

Стремительное бесконтрольное деление клеток щитовидной железы возникает в связи с воздействием разных факторов. Часто патология обусловлена генетической предрасположенностью. Для медуллярного рака характерно повреждение онкогена RET, который участвует в нейроэндокринной работе клеток. Но мутация возникает при стечении благоприятных факторов: недуг может не проявиться в следующем поколении.

Во время аварии на Чернобыльской АЭС это заболевание стало встречаться чаще, что даёт основание считать радиацию мощным фактором, провоцирующим заболевание.

Причинами медуллярного рака являются:

  • генетические факторы;
  • врождённый или приобретённый СПИД;
  • длительное пребывание на солнце или постоянное проживание в экологически неблагоприятной местности;
  • нарушенный гормональный фон в организме;
  • дефицит йода;
  • употребление женщинами пероральных контрацептивов;
  • табакокурение;
  • наркотическая зависимость;
  • алкоголизм.

Благоприятным условием для возникновения заболевания служит хронический стресс, нервное перенапряжение и склонность к депрессиям. Причина рака кроется и в таких заболевания, как диффузный зоб, доброкачественные опухоли, эндокринная неоплазия, патологии в тканях молочных желёз и гортани, новообразование в гениталиях у женщин.

В категорию риска попадают люди преклонного возраста.

Клинические проявления заболевания

На ранних стадиях заболевания не возникает болевых ощущений. Появляются плотные комочки в щитовидной железе, но больной на это не обращает внимания. Развивается беспричинная слабость в теле, хроническая усталость. Болезнь доходит до 3 стадии: шейные лимфатические узлы увеличиваются. Происходят нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, пропадает аппетит, нарушается сердечный ритм.

Когда наступает 4 стадия рака, метастазы переходят в печень, лёгкие, головной мозг, связки и мышцы. Кости истончаются, пропорции тела отклоняются от нормальных критериев.

Раковые метастазы на рентгеновском снимке

Симптомы патологии прослеживаются в разных органах. Злокачественная опухоль приводит к тому, что выработка кальцитонина приобретает активный характер. Отмечается снижение силы голоса, хрипота; сухой кашель при отсутствии других признаков воспалительного вирусного процесса в организме; затруднения и боль при глотании; симптомы избытка гормонов коры надпочечников – тонкие конечности при абдоминальном ожирении, горб буйвола на шее, растяжки; появление одышки.

Заболевание получает развитие – появляются болезненность пальпации шеи, трудности при проглатывании пищи, одышка. Наследственные разновидности карциномы щитовидной железы включают признаки поражения других желёз. От причины формирования злокачественной опухоли зависят детали клиники заболевания.

Признаки распространения метастазов

Сначала метастазы поражают лимфатические узлы, обездвиживая их – это происходит на 2 начальных стадиях заболевания. Они уплотняются, в особых случаях – прирастают к коже. Этот симптом не усугубляет течение болезни.

Когда заболевание прогрессирует, то метастазы распространяются по другим системам организма, поражая ткани и органы, нарушая при этом их работу. Появляются сопутствующие заболевания.

Образование головных болей связано с поражением метастазами мозга. Они приводят к нарушениям координации, снижению остроты зрения. Высока вероятность появления припадков, напоминающих приступы эпилепсии. При поражении мозга надежда на выживаемость нулевая.

Если метастазы поражают скелет, кости становятся хрупкими, что приводит к переломам и трещинам.

При переходе в лёгкие метастазы затрудняют дыхание, появляется одышка и кровь в отхаркиваемой мокроте. Больной ощущает сжатие грудной клетки.

При поражениях метастазами надпочечников отмечается острая почечная недостаточность и гемофилия. Прекращается выработка достаточного количества гормонов.

Если метастазы поражают печень, появляется гепатит и нарушения пищеварения. Человеку трудно переваривать и усваивать жирную пищу. Возможно появление внутренних кровотечений.

Обнаружение медуллярного рака щитовидной железы

Современные технологии создают условия для повышения эффективности лечения благодаря ранней диагностике онкологии.

Злокачественные образования видны на УЗИ. На процедуре устанавливают место локализации и размер очагов поражения. На основании УЗИ делают заключение об общем состоянии щитовидной железы. Если железа сильно увеличена, назначается дополнительная лабораторная диагностика для подтверждения стадии заболевания по результатам анализа на содержание в организме кальцитонина. При нормальном функционировании организма концентрация кальцитонина меньше 10 пг/мл. При высоких показаниях кальцитонина для получения полной информации о течении болезни назначается томография грудной клетки.

Диагностика медуллярной карциномы возможна через метод биопсии. Информативная процедура – гистология. С помощью методик изучают особенности онкологических клеток.

Генетические разновидности карциномы диагностируются средствами онкогенетики. Больному требуется сдать кровь на определение содержания в лимфоцитах гена RET. При наличии прогрессирующей онкологии концентрация гена будет высокой. Если показатель находится в границах нормы, констатируют начальные стадии заболевания. В этом случае дополнительно назначается провокационная проба – тест, стимулирующий секрецию кальцитонина.

Для теста используют пентагастрин, 10% раствор кальция или омепразол. Препараты вводятся внутривенно. Результат теста оценивается через 2-5 минут после введения. Если показатель концентрации кальцитонина по отношению к выходному высокий, результат попытки будет считаться отрицательным.

Средства онкогенетики не применяются в случаях повышенных показателей содержания гормонов в организме без дополнительных медицинских обследований, так как эти симптомы бывают признаками других заболеваний, не связанных с онкологическими процессами. Окончательный диагноз ставят на основании результатов комплексного обследования.

Технология лечения медуллярного рака щитовидной железы

Лечение медуллярного рака щитовидной железы ведётся по схеме: операция по удалению щитовидной железы; терапия радиоактивным йодом и лучевая терапия; химиотерапия и приём гормонов.

Операция

Хирургическая операция – распространённый способ лечения рака. В качестве сопутствующего метода применяется химиотерапия шейной области.

Перед операцией замеряют уровень катехоламинов или метанефринов в моче. По результатам анализа определяют степень поражения надпочечников.

Благоприятный прогноз после операции возможен при условии получения пациентом L-тироксина в дозах, обеспечивающих поддержание ТТГ на нормальном уровне. После операции необходима лучевая терапия продолжительностью до 5 недель с 5 сеансами в день для профилактики рецидива и снижения скорости распространения метастазов. Процедура безболезненна. После нее цвет кожи приобретает тёмный оттенок, а использование ингибиторов влечёт побочные действия: гипертония, диарея, внутренние кровотечения.

После лучевой терапии применяется химиотерапия и гормонотерапия для нормализации работы щитовидной железы. Препараты подбираются индивидуально, с необходимостью пожизненного применения. Роста оставшихся раковых клеток не происходит, если соблюдать клинические рекомендации.

Оперативное лечение может дать осложнения: гематомы и отёки в области проведения медицинских манипуляций, отёчность и уплотнение слюнных желёз, временное или постоянное изменение голоса или полная потеря голоса, сухость во рту и сухость глаз. Отмечаются приступы тошноты и рвоты. Есть риск внутреннего кровотечения, повреждения паращитовидной железы. Осложнения после такого лечения зависят от дозы радиации.

Гормонотерапия и применение ингибиторов

При тяжёлой форме заболевания с обширным распространением метастазов по организму проведение хирургического вмешательства нецелесообразно. Тогда применяют изотопную терапию. У половины пациентов наступает исцеление.

Другим вариантом лечения является применение ингибиторов. Они блокируют активность ферментов на поверхности клеток, активизируя деление и рост кровеносных сосудов. Блокируя рецепторы в раковых клетках, препарат снижает их рост и распространение. Метод может выгодно отличаться по возможностям от фармакологической терапии.

Прогноз по заболеванию

Качество лечения оценивают в первые 6-12 месяцев после окончания приёма радиоактивного йода. Для оценки результата лечения делается УЗИ шеи. Замеряется содержание тиреоглобулина и проводится процедура сцинтиграфии организма с помощью альфа тиреотропина или прекращения приёма левотироксина. Если результаты лабораторной диагностики приближены к нормальным показателям, необходим систематический контроль за состоянием организма: УЗИ-контроль щитовидной железы проводится каждые полгода. С той же периодичностью сдают анализы на содержание в организме кальцитонина и тиреоглобулина. Через 5 лет после излечения периодичность медосмотра можно сократить до 1 раза в год.

От степени и разновидности онкологии на момент констатации заболевания, выбора оптимального метода лечения зависит прогноз. Медуллярный рак щитовидной железы, обусловленный генетическими факторами, легче поддаётся лечению. При условии соблюдения рекомендаций врача прогноз после лечения благоприятный. Если медуллярный рак диагностирован на ранних стадиях, после чего последовало незамедлительное лечение, возможно полное исцеление. Если же он диагностирован через 5 лет после начала заболевания, в 10% случаев неизбежен летальный исход. При условии, что до обращения к врачу заболевание длилось 10 лет, вероятность положительной динамики терапевтических воздействий составляет 60-80%. Если метастазы уже успели поразить другие органы, вероятность выздоровления сводится к минимальной – в этом случае пациент проживёт примерно 10 лет.

Если не лечить онкологию, игнорируя её стремительное распространение по организму, заболевание приобретает агрессивный характер и неблагоприятный прогноз: онкология стремительно разрастается, в течение нескольких лет с момента постановки диагноза наступает смерть.

Для профилактики возникновения медуллярного рака рекомендуется употреблять йодированную соль. Пациентам группы риска рекомендуется состоять на терапевтическом учёте у эндокринолога и раз в год проходить комплексное обследование, чтобы вовремя обнаружить рецидив. Внимательное отношение к здоровью поможет распознать опасные признаки онкологии.

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) – недоброкачественное образование в щитовидке. Обладает высокой гормональной активностью, отличается склонностью к формированию вторичных опухолей во внутренних органах. На первой стадии протекает малосимптомно. При увеличении опухоли возникают жалобы на изменение тембра голоса, болезненность при прощупывании шеи, проблемы с дыханием и постоянный кашель. Для диагностики рака выполняют анализ на гормоны, сцинтиграфию, биопсию, УЗИ, КТ железы.

Почему возникает болезнь

Медуллярная карцинома щитовидки – редкая, но агрессивная форма онкологического заболевания. Составляет не более 7-10% от общего числа недоброкачественных новообразований железы. Истинные причины озлокачествления С-клеток, синтезирующих кальцитонин, не установлены.

Онкологи определили, что семейная форма болезни передается от родителей детям по аутосомно-доминантному типу. Раковые образования формируются в 2 этапа:

  • мутации генов нарушают регуляцию роста и дифференцировки клеток железы (неоплазию);
  • соматические мутации приводят к образованию опухолей в щитовидке с гормональной активностью.

У больных с синдромом МЭН-2 обнаруживаются мутации RET-гена, который находится в Х-хромосоме. Он участвует в росте и делении клеток APUD-системы, находящейся в надпочечниках и щитовидке. Мутации протоонкогена провоцируют 5 патологических синдромов, 3 из которых сопровождаются МРЩЖ.

Существует множество факторов, провоцирующих злокачественное перерождение парафолликулярных клеток железы:

  • контакт с тяжелыми металлами;
  • частые рецидивы хронических болезней;
  • йододефицитные состояния;
  • длительное воздействие ионизирующего облучения;
  • неблагоприятная экологическая ситуация;
  • гормональные сбои;
  • тяжелые инфекционные заболевания.

Медуллярный рак чаще выявляется у людей старше 55 лет. Это обусловлено увеличением числа соматических мутаций с возрастом.

Особенности, формы и стадии медуллярного рака щитовидки

Медуллярная карцинома щитовидной железы – быстро прогрессирующая болезнь, которой предшествует чрезмерное деление С-клеток. Щитовидка синтезирует несколько гормонов:

  • йодсодержащие – трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), которые вырабатываются тироцитами;
  • кальцитонин – продуцируется парафолликулярными клетками, которые находятся в бесклеточном слое тироцитов.

Мутации в генетическом аппарате С-клеток провоцируют их бесконтрольный рост и деление. В железе формируется гормонально-активный узел, синтезирующий кальцитонин. Он не имеет капсулы, поэтому быстро увеличивается в размере, прорастает в окружающие ткани.

В онкологии выделяют 4 типа МРЩЖ – 3 генетические и 1 спорадическую:

  • Семейная форма. Самостоятельная болезнь, которая не сочетается со злокачественным перерождением клеток в других эндокринных органах. Чаще обнаруживается после 50-55 лет. Отличается более благоприятным течением, по сравнению с другими видами рака.
  • Спорадическая форма. Обнаруживается у 70% пациентов с МРЩЖ. Одиночные узелки возникают в левой или правой доле железы. Случаи наследования спорадической формы рака отсутствуют.
  • Рак как часть множественных неоплазий 2А-типа. Сопровождается доброкачественными новообразованиями в надпочечниках (феохромоцитомой) и чрезмерной выработкой гормона паращитовидной железы.
  • Рак как часть множественных неоплазий 2В-типа. Часто сопровождается болезнями глаз, опухолями из клеток нервной ткани и надпочечников.

Наследственные формы встречаются только у 25-30% пациентов, страдающих МРЩЖ.

Рак щитовидной железы проходит несколько стадий:

  • Первая. В железе возникает маленький узел диаметром до 2 см. Вторичные новообразования (метастазы) отсутствуют.
  • Вторая. Опухоль достигает 40 мм в диаметре, но не выходит за границы железы. Вторичных образований в лимфатических узлах или внутренних органах нет.
  • Третья. Крупные новообразования выходят за границы щитовидки, провоцируют деформацию шеи. При прорастании в лимфатические сосуды обнаруживаются метастазы в шейных лимфоузлах.
  • Четвертая. Гормонально-активные узлы прорастают в кровеносные и лимфатические сосуды. Атипичные клетки разносятся по всему организму, вызывая вторичные опухоли в печеночной, легочной, мозговой ткани.

Если рак диагностируется на 1-2 стадии, прогноз для большинства пациентов благоприятный. Но если опухоль метастазирует в другие органы, 10-летний порог выживаемости не превышает 35-40%.

Длительный период рак эндокринной железы протекает в скрытой форме, что затрудняет диагностику и терапию. Увеличение лимфоузлов на шее – первый признак ракового поражения щитовидки. По мере увеличения и прорастания образований в окружающие анатомические структуры клиническая картина пополняется новыми проявлениями.

Симптомы медуллярного рака щитовидной железы:

  • трудности с дыханием;
  • быстрая утомляемость;
  • нарушение акта глотания;
  • осиплость голоса;
  • одышка;
  • снижение веса;
  • постоянный кашель.

Если рак железы сопровождается синдромом МЭН-2, отмечаются признаки феохромоцитомы (опухоли надпочечника):

  • чрезмерная потливость;
  • дрожь в теле;
  • нервная возбудимость;
  • тахикардия;
  • боли в животе;
  • головные боли;
  • расстройства стула.

У 25% больных при длительном течении МЭН-2 появляется гиперпаратиреоз, сопровождающийся камнеобразованием в мочевыделительной системе. При МЭН-2В проявляются изменения в скелете – удлинение нижней части тела, тонкие конечности. Генетическая форма рака нередко осложняется глаукомой, дивертикулезом кишечника.

Для всех форм рака характерны метастазы. Вторичные опухоли чаще появляются в легочной ткани. Они многочисленные, при обследовании имеют вид мелкоточечных затемнений.

Если опухоль прорастает в кровеносные капилляры, атипичные клетки проникают в системный кровоток. Оседая во внутренних органах, они провоцируют вторичные узелковые образования. Чаще всего метастазы выявляются в костях, легких, печени, надпочечниках.

Как ставят диагноз

При жалобах на плохое самочувствие – затрудненное глотание, уплотнение шеи – врач проводит исследование путем пальпации (ощупывания). При подозрении на рак эндокринной железы онколог назначает комплексную диагностику:

  • Генетический анализ RET-протоонкогена. Тест не определяет наличие опухоли в железе. Но по его результатам выявляют склонность к злокачественному перерождению С-клеток.
  • Анализ крови на кальцитонин. Высокое содержание гормона (больше 100-110 пг/мл) указывает на образование в железе узлов, синтезирующих гормоны.
  • Биопсия. Аспирационной иглой из щитовидки извлекают ткани для микроскопического анализа, в ходе которого определяют форму рака.
  • УЗИ щитовидной железы. По эхопризнакам выявляют локализацию, размеры и количество узелков в органе.

Для выявления вторичных новообразований выполняют сцинтиграфию, рентгенографическое исследование, КТ печени. По результатам диагностики онколог отличает медуллярный рак от других типов новообразований эндокринной железы.

Основные направления лечения

При раковом поражении железы рекомендовано оперативное вмешательство. Операция назначается всем больным МРЩЖ даже при отсутствии явных признаков патологии. При удалении органа с шейными лимфоузлами существенно снижается вероятность рецидива.

Таргетная терапия – направление новое в лечении медуллярного рака щитовидной железы. В настоящее время для борьбы с опухолями щитовидки все чаще стали применяться медикаменты на основе ингибиторов тирозинкиназы. Они эффективны в терапии наследственной формы патологии с мутацией RET.

Хирургическое удаление

Медуллярный рак склонен к рецидивированию. Поэтому при выявлении в железе злокачественных образований выполняют одну из следующих операций:

  • гемитиреоидэктомия – иссечение злокачественных узелков вместе с пораженной частью железы и перешейком;
  • тиреоидэктомия – полное удаление обеих долей щитовидки вместе с перешейком.

Пациентам с феохромоцитомой назначается адреналэктомия – удаление надпочечника. Благодаря операции снижается риск гипертонического криза в момент удаления щитовидки. Ее вырезают с лимфоузлами на стороне поражения и подкожной клетчаткой.

Радиоактивный йод

В послеоперационный период нередко выполняется терапия радиоактивным йодом. В качестве лекарства применяется изотоп йода – I-131, который обладает противоопухолевыми свойствами. В организме он распадается с образованием квантов γ-излучения, бета-частиц, Xe. Именно при β-распаде возникает ионизирующее излучение, которое оказывает губительное действие на атипичные клетки.

Лучевая терапия

Радиотерапия отличается невысокой результативностью, поэтому применяется как дополнение к хирургическому вмешательству. Для уничтожения оставшихся атипичных клеток в железе применяют аппликационную или близкофокусную лучевую терапию. Суть процедуры заключается в воздействии на пораженную область ионизирующим излучением.

При опухолях в других органах назначается дистанционная радиотерапия. Противоопухолевый эффект достигается за счет разрушения ДНК-аппарата раковых клеток под действием ионизирующего излучения. Их гибель предупреждает повторное формирование недоброкачественных новообразований.

Изотопная терапия относится к симптоматическим методам лечения опухолей в эндокринной железе.

Химиотерапия

Консервативная терапия рака щитовидки проводится медикаментами, которые блокируют синтез мутантного фермента из группы киназ. В качестве химиопрепаратов применяются:

  • Гливек;
  • Спрайсел;
  • Иматиниб;
  • Вемурафениб;
  • Сунитиниб.

Лекарства подавляют рецепторы, чувствительные к факторам роста – веществам, стимулирующим беспорядочное деление С-клеток железы. Иными словами, они угнетают разрастание первичных и формирование вторичных опухолей. Курс химиотерапии увеличивает продолжительность жизни людей с МРЩЖ в 2-2.5 раза.

Гормоны

Гормонально активные образования железы выделяют гормон кальцитонин, переизбыток которого ведет к снижению в организме фосфора и кальция. Для устранения симптомов, вызванных нарушением фосфорно-кальциевого обмена, применяются заменители соматостатина:

  • Сандостатин;
  • Генфастат;
  • Октра;
  • Укреотид.

Эти препараты устраняют диарею, подавляют синтез гормона роста, боли в костях и покраснения, вызванные МРЩЖ.

В случае удаления всей щитовидки человек должен пожизненно принимать заменители Т3 и Т4 – Лиотиронин, Эутирокс, Баготирокс, L-тироксин.

Прогноз терапии

Медуллярный рак относится к группе неблагоприятных по прогнозам болезней эндокринной железы. У 65-70% больных выявляются вторичные опухоли в лимфоузлах шеи, а у 30-35% – метастазы в костях, мозге, надпочечниках, печени.

Прогноз после операции зависит от разновидности рака, своевременности и грамотности терапии. Самое неблагоприятное течение патологии у людей с синдромом МЭН-2В. Наилучший прогноз при семейной неоплазии без метастазирования опухоли в лимфоузлы.

Среднестатистическая выживаемость больных после удаления опухоли:

  • 5-летняя – 70-90%;
  • через 10 лет – 49-85%;
  • 20-летняя – не более 44%.

Медуллярный рак щитовидной железы – опасная разновидность онкологии, отличающаяся частыми рецидивами. Но при своевременном удалении недоброкачественных опухолей из щитовидки метастазы в других органах не формируются. Это существенно увеличивает продолжительность жизни после тиреоидэктомии.

В норме в разрезе почечная ткань является плотной, а при медуллярной (или губчатой) почке поверхность такого среза имеет структуру губки. В медицинской литературе можно встретиться и с другим названием этой патологии – «кистозная болезнь почек».

При медуллярной почке в почечных тканях происходит мультикистозная деформация собирательных канальцев мальпигиевых пирамид, и именно такое нарушение придает тканям почки внешний вид пористой губки. Это состояние является врожденным и развивается еще во время внутриутробного развития. Однако сразу после рождения ребенка такая аномалия может длительное время не проявляться симптомами. Функции органа при этом никак не изменяются, и внешне почка выглядит абсолютно здоровой – имеет нормальный размер и цвет. Как правило, присутствие медуллярной почки обнаруживается уже во взрослом возрасте.

Причины и изменения в тканях медуллярной почки

Большинство специалистов склоняются к мнению, что медуллярная почка является внутриутробной аномалией, а причины и механизм ее развития во многом схожи с поликистозной почкой. Исследователи считают, что возникновение этого отклонения провоцируется поздними нарушениями эмбрионогенеза, а изменения в самих собирательных канальцах могут происходить уже в постнатальном периоде. Также учеными подтвержден факт о том, что патология является наследственной. Ее наследование обычно происходит по спорадическому типу (то есть даже если заболевание выявляется сразу у обоих родителей, то оно наследуется ребенком не всегда).

В здоровой почке присутствует мозговое (или медуллярное) вещество, которое под воздействием некоторых факторов, действующих на беременную, начинает неконтролируемо расти. Избыточный объем ткани вызывает расширение почечных канальцев и в зоне мальпигиевых пирамид возникают кисты. Впоследствии эти полости заполнятся отмершими клетками и жидкостью. В них могут накапливаться конкременты разных размеров, которые со временем могут попадать в почечные лоханки и формировать более крупные камни. Кроме этого, некоторые кистозные полости могут сливаться и образовывать более крупное образование.

Размеры кист колеблются от 1 до 5 мм и увеличиваются по направлению к центральной части органа. При этой аномалии они бывают двух видов и представляют собой:

  • боковые дивертикуло- или веретенообразные выпячивания в просветы почечных канальцев, которые выстилаются цилиндрическим эпителием;
  • изолированные от почечных канальцев замкнутые полости, сформированные в результате слияния более мелких кист, которые выстилаются плоским эпителием.

В кистозных полостях могут находиться отмершие клетки, желтоватая жидкость (без признаков воспалительной реакции) и кальцифицированные конкременты, размеры которых варьируют от песчинок до камней. При выделении мочи мелкие камни могут попадать в лоханку или чашечки.

При рассматриваемой аномалии почечная ткань в области пирамид становится плотной и фиброзно-измененной, а при параллельном течении пиелонефрита наблюдаются ее воспалительные трансформации. Из-за застоя мочи и осаждения кальцинатов при медуллярной почке происходит кальцификация паренхимы, такой нефрокальциноз является вторичным последствием.

Длительное время аномалия протекает бессимптомно, и орган сохраняет свои функции. Он имеет гладкую поверхность, ровные контуры и его размер лишь незначительно больше возрастной нормы. Обычно толчком для нарушений в работе такого органа становятся воспалительные процессы инфекционного генеза или прогрессирование мочекаменной болезни, приводящее к нарушению проходимости мочевыводящих путей.

У детей такая патология выявляется редко, так как видоизмененный орган длительно сохраняет свою работоспособность и не проявляется себя какими-то симптомами. Раннее выявление присутствующей аномалии может происходить только в тех случаях, когда ребенку проводится обследование почек в профилактических целях или по поводу других заболеваний. Обычно губчатая почка обнаруживается у лиц среднего и старшего возраста. По наблюдениям специалистов подобная аномалия чаще выявляется у мужчин.

Симптомы

Как уже упоминалось выше, медуллярная почка длительное время никак не дает о себе знать, и обычно первые симптомы аномалии ее развития возникают в возрасте от 20 до 40 лет. По наблюдениям специалистов чаще видоизменяются ткани обеих почек. Провоцируют возникновение таких изменений процессы камнеобразования в кистозных полостях и инфекции мочевыделительных органов. Общие симптомы медуллярной почки таковы:

  • боли в области поясницы: тупые или острые (при колике);
  • интенсивность болевых ощущений обычно слабая или средней выраженности, а при коликах боли сильные и нестерпимые;
  • возможна иррадиация боли в характерные для многих почечных патологий места: гениталии (у мужчин – в пенис, у женщин – в большие половые губы), промежность;
  • болевой синдром, характеризующийся как постоянный и длительный или внезапно возникающий и острый;
  • нарушения в выделении мочи: возникающая из-за выталкивания конкремента или песка боль во время начала мочеиспускания (чаще), рефлекторная дизурия (затруднения в оттоке мочи из-за присутствующих болей) или осложненный присутствием содержимого кист (скоплений отмерших клеток, песка, камней) отток мочи;
  • микро- или макрогематурия;
  • лейкоцитурия или пиурия;
  • протеинурия;
  • кальциурия;
  • признаки отложения солей кальция в паренхиме (обнаруживаются у 50-60 % пациентов);
  • признаки гнойного расплавления паренхимы (в редких и тяжелых случаях).

Проявления почечной колики при медуллярной почке провоцируются передвижением небольших конкрементов из кист в полости чашечки и лоханки. Из-за попадания образований в эти части органа развивается воспаление, которое приводит к лихорадке и нарушениям в мочеиспускании.

Иногда из-за тяжелого течения мочекаменной болезни у больного начинается гнойное расплавление ткани органа, которое приводит к некрозу. Такое течение патологии вызывает развитие хронической почечной недостаточности. Это состояние проявляется следующими симптомами:

  • прогрессирующее снижение толерантности к нагрузкам и работоспособности;
  • апатичность и вялость;
  • постоянное ухудшение аппетита.

Возможные осложнения

Наиболее частыми последствиями губчатой почки являются следующие состояния:

  • формирование камней в кистозных полостях;
  • острая задержка мочи;
  • пиелонефрит;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • почечная энцефалопатия;
  • почечная кома.

Диагностика

Выявление признаков медуллярной почки возможно только при проведении всестороннего урологического обследования.

Основным методом для обнаружения этой аномалии является экскреторная урография. Введение контраста позволяет визуализировать на урограмме веерообразоно и мозаично расположенные сильно контрастированные гроздеподобные кистозные полости и признаки расширения почечных канальцев. Обычно такие морфологические нарушения выявляются в дистальной медуллярной области, а корковое вещество и кортико-медуллярная область органа остаются неизмененными. В полостях кист рентгеноконтрастный препарат задерживается длительней, чем в чашечках. Признаки нефрокальциноза проявляются затемнением контрастом сосочковых конкрементов.

Иногда урологи применяют для обследования больного с медуллярной почкой такую методику, как ретроградная пиелография. Это исследование используется реже, так как на пиелограммах не всегда визуализируются признаки изменений в расширенных собирательных протоках органа.

Сейчас обследование пациента с медуллярной почкой нередко дополняется КТ и МРТ. Эти методики с высокой точностью определяют характер и масштаб изменений в почечной паренхиме, дают представление о размерах и локализации конкрементов.

Рентгенография проводится только при наличии нефролитиаза или нефрокальциноза. На снимках в таких случаях в дистальных отделах пирамид обнаруживаются микролиты и кальцинаты. Они визуализируются как тени мелких конкрементов и частично или полностью совпадают с видимыми на урограмме тенями полостей кист.

Такая доступная и простая процедура, как УЗИ почек, не всегда позволяет выявлять признаки медуллярной почки, так как кисты могут располагаться в глубоких слоях органа и не всегда определяются при сканировании.

Проведение лабораторных анализов крови и мочи при медуллярной почке подтверждают нарушение функций органа выявленными признаками наличия гноя, белка, крови в моче и гиперкальциурии в сыворотке крови.

Для исключения ошибок медуллярную губчатую почку дифференцируют с такими заболеваниями:

  • кистозный пиелит;
  • поликистозная почка;
  • почечнокаменная болезнь;
  • острый и хронический пиелонефрит;
  • нефрокальциноз;
  • туберкулез;
  • папиллярный некроз.

Лечение

Иногда медуллярная губчатая почка никак не проявляется на протяжении всей жизни. В таких случаях эта аномалия не нуждается в лечении. При благоприятном течении патологии пациенту назначается диспансерное наблюдение у специалиста и даются рекомендации по профилактике осложнений, которые могут провоцировать прогрессирование существующей аномалии, приводящей к ухудшению функций органа.

При возникновении проявлений медуллярной почки больному назначаются лекарственные средства для терапии инфекций мочевыводящей системы и препараты, позволяющие устранять обменные нарушения, проявляющиеся в отложении солей кальция в сформировавшихся кистозных полостях. Кроме этого, пациенту рекомендуется диета и обильное питье. Для профилактики возможных вторичных инфекций мочевыделительной системы больным не рекомендуется выполнение инструментальных исследований. Они могут проводиться только по исключительным показаниям.

Консервативная терапия позволяет существенно замедлять патологические изменения в медуллярной почке. Хирургическое лечение назначается в тех случаях, когда приема медикаментов недостаточно для предупреждения осложнений. В таких клинических случаях больному проводится наложение нефростомы (нефростомия). При этом вмешательстве хирург создает канал между лоханкой и поверхностью тела. Он представляет собой дренажную трубку, по которой моча выводится в стерильный мочеприемник.

Если при обследовании пациента обнаруживается очаговая кистозная деформация, которая распространяется на отдельный сегмент органа, то проводится его резекция. Такое вмешательство подразумевает частичное удаление почки. Полное удаление органа (нефрэктомия) проводится в редких случаях и только при поражении одного органа.

При миграции мелких камней, которые нарушают нормальное выведение мочи, могут выполняться следующие вмешательства:

  • пиелолитотомия – удаление конкрементов путем рассечения почечной лоханки открытым способом (через разрез длиной 10 см в области поясницы);
  • нефролитотомия – удаление конкрементов из паренхимы органа, операция выполняется по классической методике (доступ осуществляется через разрез как при пиелолитотомии) или лапароскопическим способом;
  • контактная нефролитотрипсия – операция выполняется при помощи нефроскопа и литотриптера, которым конкремент разрушается путем непосредственного воздействия на него;
  • дистанционная нефролитотрипсия – такое вмешательство проводится без проникновения в почку, камень дробится при помощи ударно-волнового воздействия.

Прогноз

Если аномалия не осложнена и не захватила большую часть органа, то прогноз при медуллярной почке обычно благоприятный. Ухудшение состояния пациента и исхода недуга наблюдается при развитии осложнений.

К какому врачу обратиться

При появлении болей в поясничной области, помутнения или покраснения мочи, признаков нарушения мочевыделения следует обратиться к нефрологу. После проведения ряда исследований (экскреторной урографии, КТ, МРТ, рентгенографии, анализов крови, мочи и др.) и возникновении подозрений на медуллярную почку врач направит пациента к урологу для дальнейшего наблюдения или лечения.

При медуллярной губчатой почке плотная структура почечной ткани изменяется на пористую, в разрезе она похожа на губку. Эти изменения становятся результатом формирования в почке множества кистозных полостей с жидким содержимым. Данная патология является врожденной и часто затрагивает оба органа. Длительное время или на протяжении всей жизни аномалия может никак не проявляться, но в ряде случаев ее течение приводит к возникновению воспалительных процессов (пиелонефрита) и мочекаменной болезни, которые существенно отягощают состояние больного и впоследствии могут приводить к развитию более тяжелых последствий – хронической почечной недостаточности, почечной энцефалопатии и почечной комы.

Паренхима почки – сложная структура, выполняющая задачи не только по выведению мочи.

Фильтрация, реабсорбция (обратное всасывание), участие в регуляции кровяного давления – такие функции также возлагаются на почечную ткань.

Строение

Паренхима почки по функциональным особенностям разделена на 2 слоя: мозговой и корковый. Каждая часть имеет уникальное анатомическое строение.

Отделить почечные слои под обычным микроскопом нельзя – слишком мелкими капиллярами оснащена сеть паренхимы почек.

Паренхима почек человека

При электронной микроскопии в почечной ткани прослеживается миллион мелких кровеносных сосудов, как в корковом, так и в мозговом веществе. Они составляют более сложные структуры: пирамиды, нефроны, петля Генле.

Структура коркового вещества почки

Корковое вещество имеет неоднородную структуру темно-коричневого цвета. При морфологическом изучении в нем прослеживаются светлые и темные участки. Такую структуру имеют почечные дольки, состоящие из нефронов, проксимальных и дистальных канальцев, клубочков и капсулы Шумлянского-Боумена.

Мозговое и корковое вещество почек

Вышеперечисленные анатомические образования отвечают за реабсорбцию и фильтрацию. Капсула Боумена-Шумлянского и клубочки составляют функциональную единицу – почечные тельца. Основное назначается коркового слоя – первичная фильтрация мочи.

Что такое нефрон

Нефрон – важная единица, обеспечивающая процесс фильтрации. Многочисленные извитые канальцы образования осуществляют всасывание воды и минеральных солей из крови в мочу.

В зависимости расположения нефроны разделяются на следующие виды:

  • Субкортикальные;
  • Юкстамедуллярные;
  • Кортикальные.

Структура мозгового слоя почки

Мозговой слой включает много извитых канальцев, которые анатомически объединяются в пирамиды.

В структуре мозгового вещества выделяют нисходящие и восходящие сосуды, канальцы, объединяющиеся в пирамиду (состоит из основания и верхушки).

В мозговом веществе локализуются малые и большие чашечки, образующие лоханку. Структура предназначена для распределения и выведения фильтрационных продуктов.

Морфологически в мозговом веществе определяется до 20 пирамидок, которые обращены основанием к корковому веществу. Верхушка содержит почечный сосок, являющийся выходным отверстием собирательной трубочки.

Вы знали, что пиелонефрит может привести к истончению почечной паренхимы? Читайте в этой рубрике об особенностях течения пиелонефрита у женщин.

А здесь https://mkb2.ru/lechenie/tabletki-ot-pochek.html мы рассмотрим различные медикаменты для лечения почек и устранения болевых симптомов. Анальгетики, мочегонные средства, спазмолитики – когда и зачем применять.

Исследование

Паренхима почек в переводе – это «наполняющая масса».

Термин определяет большое количество функциональных элементов, отвечающих за реабсорбцию и фильтрацию.

Клинические исследования почечной паренхимы с помощью УЗИ и магнитно-резонансной томографии оценивают диффузные и очаговые изменения.

Диффузные и очаговые патологические структуры хорошо прослеживаются при использовании вышеописанных диагностических методов.

У детей толщина паренхимы почки в норме не превышает 15 мм. После 16 лет она утолщается – более 1 см. Паренхима почек склонна к повреждению, но обладает высокой регенеративной способностью.

Виды повреждения паренхимы:

  • Истончение;
  • Утолщение;
  • Очаговое поражение;
  • Диффузные изменения.

Провоцируются морфологические изменения органическими, функциональными, злокачественными перерождениями ткани.

Диффузное поражение проявляется множественным паренхиматозным поражением. Данная форма при постепенном прогрессировании (особенно если паренхима почки истончена ) приводит к почечной недостаточности, при которой в кровеносном русле накапливаются токсины (мочевина, креатинин).

Локальные очаги – участки ограниченного повреждения почечной ткани. Причиной патологии являются воспалительные инфекции (туберкулез, сифилис), органическая нозология (мочекаменная болезнь), системные заболевания (ревматизм, красная волчанка).

Диффузные изменения паренхимы: причины и симптомы

Причины диффузных изменений паренхимы почек:

  • Хронические воспалительные заболевания (гломерулонефрит);
  • Мочекаменная болезнь;
  • Сахарный диабет;
  • Гипотиреоз (снижение функций щитовидки);
  • Атеросклероз почечных сосудов;
  • Разрастание жировой ткани.

Очаговые изменения

Признаки диффузных изменений паренхимы почек :

  • Доброкачественные опухоли (ангиолипома, аденома, онкоцитома);
  • Кисты;
  • Локальный гломерулонефрит;
  • Амилоидоз.

Диффузные и очаговые изменения могут возникать совместно. К примеру, растущий рак почки приводит к истончению почечной ткани (сморщенность). Воспалительные болезни с диффузными изменениями могут спровоцировать возникновение злокачественных новообразований.

О том, какие функции выполняют почки и какие анализы позволят следить за состоянием мочевыделительной системы, читайте в этом блоке.

Видео на тему

Резюме. Медуллярная кистозная болезнь почек — что это за состояние, каковы его проявления? Как заподозрить и диагностировать болезнь? Как лечить таких пациентов? Об этом редком заболевании в нефрологии рассказывает доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, член Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации (European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association — ERA-EDTA), Европейского общества педиатров-нефрологов/Международной ассоциации педиатров-нефрологов (European Society for Paediatric Nephro­logy/International Pediatric Nephro­logy Association — ESPN/IPNA) и Международного общества нефрологов (International Society of Nephrology — ISN).

Медуллярная кистозная болезнь почек — что это за состояние?

Понятие самостоятельной или ассоциированной болезни нередко является краеугольным в диагностике редких заболеваний почек (Иванов Д.Д., 2017). Это в определенной мере относится и к медуллярной кистозной болезни почек. Нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь почек — наследственные заболевания, которые приводят к образованию кист исключительно в мозговом веществе почек или на границе коркового и мозгового вещества и впоследствии к терминальной стадии болезни почек (Jaipaul N., 2017). Эти расстройства традиционно считаются составляющими комплекса NPH, поскольку они обладают многими общими клиническими и гистопатологическими признаками (Devarajan P. et al., 2015).

Как заподозрить медуллярную кистозную болезнь почек?

С морфологической точки зрения заболевания приводят к формированию триады: канальцевой атрофии, дезинтеграции базальной мембраны канальцев и интерстициальному фиброзу. Кистозному перерождению подвергаются собирательные трубочки, дистальные канальцы и петля Генле; кисты не связаны с клубочками. Размер кист составляет 1–10 мм. Важным признаком является наличие интерстициального фиброза. Макроскопически почки нормального или несколько уменьшенного размера. Заболевание характеризуется прогрессирующим интерстициальным фиброзом, поэтому также упоминается как аутосомно-­доминантное интерстициальное заболевание почек (Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease — ADTKD).

Нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь почек объединены в одну группу также по клиническим признакам, включающим:

  • вазопрессин (антидиуретический гормон)-резистентное нарушение концентрационной способности почек, приводящее к полиурии и полидипсии, энурезу (у детей);
  • достаточно существенную потерю натрия, требующую восполнения;
  • анемию;
  • отсутствие или минимальное изменение в мочевом осадке;
  • развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (Jaipaul N., 2017).

Основные отличия между нефронофтизом и медуллярной кистозной болезнью почек состоят в механизме наследования, периоде развития хронической почечной недостаточности и сопутствующих внепочечных проявлений заболевания (таблица).

Нефронофтиз наследуется аутосомно-рецессивным путем и приводит к развитию хронической почечной недостаточности в детстве, в то время как медуллярная кистозная болезнь почек наследуется аутосомно-доминантным путем и приводит к формированию хронической почечной недостаточности в возрасте 30–50 лет.

Признаки Нефронофтиз Фанкони Медуллярная кистозная болезнь почек
Общие признаки Наследственные заболевания, не имеющие различий по полу и расе, которые приводят к образованию кист исключительно в мозговом веществе почек или на границе коркового и мозгового вещества и впоследствии – к терминальной стадии болезни почек
Общие клинико-­лабораторные признаки Полиурия, полидипсия, гипонатриемия, анемия
Тип наследования Аутосомно-рецессивный Аутосомно-доминантный
Генетическая характеристика 11 причинно-следственных генов (NPHP1–11, NPH1L), все из которых, по-видимому, кодируют белки, выраженные в первичных ресничках почечных эпителиальных клеток; следовательно, эти расстройства упоминаются как цилиопатии (Devarajan P. et al., 2015) MUC1 (1-я хромосома), UMOD (16-я хромосома), REN (низкий ренин и ангиотензин)
Дебют заболевания Детский возраст Взрослые
Период развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности 1–3; 13; 19 лет в зависимости от генотипа Тип 1 — в среднем 62, тип 2 — 32 года
Возможные экстраренальные проявления Пигментный ретинит, окуломоторная апраксия, нистагм, птоз, фиброз печени, скелетные дефекты, снижение интеллекта, мозжечковая аплазия Гиперурикемия (подагра)

При нефронофтизе, который является причиной терминальной хронической почечной недостаточности у 15% детей, различают три клинических варианта:

  • детский (средний возраст начала — 1 год) — дефект гена NPHP2;
  • ювенильный (средний возраст начала — 8–9 лет) — дефект гена NPHP3;
  • подростковый (средний возраст начала — 14–15 лет) — у пациентов с этой клинической формой нефронофтиза описано 9 генных мутаций NPHP1, NPHP4, NPHP5, NPHP6, NPHP7, NPHP8, NPHP9, NPH11 и NPH1L (Devarajan P. et al., 2015; Jaipaul N., 2017).

Экстраренальные проявления нефронофтиза нередко классифицируют как самостоятельные синдромы. К ним относят:

  • синдром Когана (Cogan): окуломоторная апраксия;
  • синдром Сениора — Локена (Senior — Loken): пигментный ретинит;
  • синдром Майнцера — Салдино (Mainzer — Saldino): фиброз печени, дисплазия костной ткани;
  • синдром Жубера (Joubert): колобома или дегенерация сетчатки, нистагм, птоз, аплазия червя мозжечка с развитием атаксии, психомоторная задержка развития, полидактилия, неонатальное тахипное или одышка;
  • синдром Сенсенбреннера (Sensenbrenner): краниоэктодермальная дисплазия, ретинальные аномалии.

Почечные гистологические особенности, сходные с таковыми при нефронофтизе, отмечают при синдромах:

  • Жена (Jeune) (удушающая грудная дисплазия): маленькая грудная клетка, короткие конечности, гипопластические крылья подвздошной кости;
  • Эллиса — ван Кревельда (Ellis — van Creveld): хондроэктодермальная дисплазия;
  • синдром RHYNS: пигментный ретинит, гипопитуитаризм, нефронофтиз, скелетная дисплазия;
  • Лоуренса — Муна — Барде — Бидля (Laurence — Moon — Bardet — Biedl): пигментный ретинит, ожирение, полидактилия, умственная отсталость (Devarajan P. et al., 2015).

При медуллярной кистозной дисплазии обычно существует семейная история гиперурикемии и прогрессирующего заболевания почек. Остается неуточненным вопрос эффективности гипоурикемической терапии у этих пациентов. Тем не менее пока не получено иных данных, гипоурикозурические препараты назначают до достижения целевых значений мочевой кислоты в пожизненном режиме. Пациенты с мутацией гена UMOD (более распространенная форма) — как правило, подростки или люди молодого возраста с подагрой и хронической болезнью почек с практически нормальным анализом мочи. У пациентов с мутациями MUC1 обычно отмечают позднее развитие гиперурикемии, что нередко ошибочно принимают за подагрическую нефропатию.

Помимо нефронофтиза, среди группы заболеваний, называемых цилиопатиями, рассматривают аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный поликистоз почек, синдром Барде — Бидля, синдром Меккеля — Грубера, орально-лицевой синдром, торакальную дистрофию Жена и туберозный склероз.

Доминантные мутации в гене REN, кодирующем ренин, описаны недавно в семьях с гиперурикемией, анемией, прогрессирующей почечной недостаточностью и прогрессирующим интерстициальным фиброзом, то есть морфологическим субстратом медуллярной кистозной болезни.

Как классифицируют данное заболевание?

Различают следующие клинические варианты медуллярной кистозной болезни почек (Devarajan P. et al., 2015):

  • тип 1 — характеризуется медианным началом терминальной стадии хронической почечной недостаточности (средний возраст — 62 года), обусловлен дефектами в гене MUC1, кодирующем муцин 1.
  • тип 2 — характеризуется более ранним началом терминальной хронической почечной недостаточности (средний возраст — 32 года) и является результатом дефектов в гене UMOD, кодирующем мукопротеин уромодулин (гликопротеин Тамма — Хорсфалла). Тип 2 также упоминается как заболевание почек, связанное с уромодулином (Uromodulin-associated kidney disease — UAKD), и как семейная гиперурикемическая нефропатия (Familial juvenile hyperuricemic nephropathy — FJHN) с развитием в подростковом возрасте.

Как диагностировать болезнь, на какие нюансы в диагностике следует обратить внимание?

Диагностика заболевания базируется на первичной визуализации кист при ультразвуковом исследовании или магнитно-­резонансной томографии. По возможности следует провести генетическое тестирование.

В отличие от нефронофтиза, медуллярная кистозная болезнь передается аутосомно-доминантно, развивается во взрослом возрасте, а наличие кист в мозговом слое при ультразвуковом исследовании не всегда удается документировать.

Каково же лечение и прогноз
для этих пациентов?

Лечение нефронофтиза и медуллярной кистозной дисплазии почек заключается в терапии ассоциированных расстройств и поддерживающем лечении болезни почек: коррекции проявлений сниженной функции почек, полиурии и хронической почечной недостаточности (Вороненко Ю.В. та співавт., 2015). Учитывая преимущественно канальцевый характер поражения нефрона, целесообразно назначение препаратов, обладающих ренопротекторным эффектом (блокаторы рецепторов ангиотензина II/ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), продлевающих функцию почек. Возможно, существует ниша для применения фитопрепаратов. В частности фитониринговый препарат Кане­фрон ® Н реализует свои эффекты также на уровне канальцев и обладает доказанной эффективностью при гипер­урикемии и воспалительных заболеваниях почек.

Трансплантация почек эффективна, болезнь не развивается de nоvо в трансплантате.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *