Лобэктомия легкого

Операции на легких: резекция, полное удаление — показания, проведение, реабилитация

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Необходимость операции на легких всегда вызывает обоснованный страх как у пациента, так и его родственников. С одной стороны, само вмешательство довольно травматично и рискованно, с другой – операции на органах дыхания показаны лицам с серьезной патологией, которая без лечения может привести к гибели больного.

Хирургическое лечение болезней легких предъявляет высокие требования к общему состоянию пациента, поскольку нередко сопровождается большой операционной травмой и длительным периодом реабилитации. К вмешательствам подобного рода следует относиться со всей серьезностью, должное внимание уделяя и дооперационной подготовке, и последующему восстановлению.

Легкие представляют собой парный орган, находящийся в грудных (плевральных) полостях. Жизнь без них невозможна, ведь основной функцией дыхательной системы является доставка кислорода ко всем тканям тела человека и выведение углекислого газа. Вместе с тем, лишившись части или даже целого легкого, организм может успешно приспособиться к новым условиям, а оставшаяся часть легочной паренхимы способна взять на себя функцию утраченной ткани.

Вид операции на легких зависит от характера заболевания и его распространенности. По возможности, хирурги сохраняют максимальный объем дыхательной паренхимы, если это не противоречит принципам радикальности лечения. В последние годы успешно применяются современные малоинвазивные методики, позволяющие удалить фрагменты легких через небольшие разрезы, что способствует быстрейшему выздоровлению и более короткому восстановительному периоду.

Когда операция на легких необходима

Операции на легких проводят при наличии серьезного для этого повода. К числу показаний относят:

  • Опухоли – доброкачественные и злокачественные;
  • Воспалительные процессы (абсцессы, пневмонии, острый и хронический плеврит, эмпиема плевры);
  • Инфекционные и паразитарные заболевания (туберкулез, эхинококкоз);
  • Пороки развития органов дыхания, киста легкого;
  • Бронхоэктазы;
  • Очаговое спадение легочной паренхимы – ателектаз;
  • Поражение плевры спаечным процессом, опухолью, инфекцией.

Наиболее частой причиной операций на легких считаются опухоли и некоторые формы туберкулеза. При раке легких операция включает в себя не только удаление части или целого органа, но и иссечение путей лимфооттока – внутригрудных лимфоузлов. При обширных опухолях может потребоваться резекция ребер, участков перикарда.

виды операций при хирургическом лечении рака легкого

Разновидности вмешательств на легких зависят от объема удаляемой ткани. Так, возможна пульмонэктомия – удаление целого органа, или резекция – иссечение фрагмента легкого (доли, сегмента). При распространенном характере поражения, массивном раке, диссеминированных формах туберкулеза невозможно избавить пациента от патологии, удалив лишь фрагмент органа, поэтому показано радикальное лечение – пульмонэктомия. Если заболевание ограничено долей или сегментом легкого, то достаточно бывает иссечь только их.

Традиционные открытые операции проводятся в случаях, когда хирург вынужден удалять большой объем органа. В последнее время они уступают место малоинвазивным вмешательствам, позволяющим через небольшие разрезы иссечь пораженную ткань – торакоскопия. Среди современных малоинвазивных методик хирургического лечения популярность приобретают использование лазера, электроножа, замораживание.

Особенности проведения операций

При вмешательствах на легком используют доступы, обеспечивающие наиболее короткий путь к патологическому очагу:

  • Передне-боковой;
  • Боковой;
  • Задне-боковой.

Передне-боковой доступ означает дугообразный разрез между 3-им и четвертым ребрами, начинающийся немного латеральнее от окологрудинной линии, протяженностью до задней подмышечной. Задне-боковой ведут от середины третьего-четвертого грудных позвонков, по околопозвоночной линии до угла лопатки, затем по шестому ребру до передней подмышечной линии. Боковой разрез проводится, когда пациент лежит на здоровой стороне, от среднеключичной линии до околопозвоночной, на уровне пятого-шестого ребра.

Иногда, чтобы достичь патологический очаг, приходится удалять участки ребер. Сегодня иссечь не только сегмент, но и целую долю стало возможно торакоскопическим путем, когда хирург делает три небольших разреза около 2 см и один до 10 см, через которые в плевральную полость вводят инструменты.

Пульмонэктомия

Пульмонэктомией называют операцию по удалению легкого, которая применяется в случаях поражения всех его долей при распространенных формах туберкулеза, раке, гнойных процессах. Это самая значительная по объему операция, ведь пациент лишается сразу целого органа.

Правое легкое удаляют из передне-бокового или заднего доступа. Попав в грудную полость, хирург первым делом перевязывает по отдельности элементы корня легкого: сначала артерию, затем вену, самым последним перевязывается бронх. Важно, чтобы культя бронха не была слишком длинной, ведь при этом создается риск застоя в нем содержимого, инфицирования и нагноения, что может стать причиной несостоятельности швов и воспаления в плевральной полости. Бронх сшивается шелком или накладываются швы с помощью специального аппарата – бронхосшивателя. После перевязки элементов корня легкого пораженный орган извлекается из грудной полости.

Когда культя бронха ушита, необходимо проверить герметичность наложенных швов, что достигается путем нагнетания в легкие воздуха. Если все в порядке, то область сосудистого пучка укрывается плеврой, а плевральная полость ушивается с оставлением в ней дренажей.

Левое легкое обычно удаляется из передне-бокового доступа. Левый главный бронх длиннее правого, поэтому врач должен быть внимателен, чтобы его культя не получилась длинной. Сосуды и бронх обрабатываются так же, как и с правой стороны.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) проводится не только взрослым, но и детям, но решающего значения в выборе хирургической техники возраст не играет, а тип операции определяется заболеванием (бронхоэктазы, поликистоз легкого, ателектаз). При тяжелой патологии дыхательной системы, требующей хирургической коррекции, выжидательная тактика не всегда оправдана, поскольку многие процессы способны нарушить рост и развитие ребенка при несвоевременном лечении.

Удаление легкого производится под общим наркозом, обязательно введение миорелаксантов и интубация трахеи для вентиляции паренхимы органа. При отсутствии явного воспалительного процесса дренажи могут не оставляться, а необходимость в них возникает при появлении плеврита или другого выпота в грудной полости.

Лобэктомия

Лобэктомия – это удаление одной доли легкого, а если удаляют сразу две, то операцию назовут билобэктомия. Это самый частый тип операции на легких. Показаниями к лобэктомии являются опухоли, ограниченные долей, кисты, некоторые формы туберкулеза, единичные бронхоэктазы. Лобэктомия проводится и при онкопатологии, когда опухоль носит локальный характер и не распространяется на окружающие ткани.

лобэктомия

Правое легкое включает три доли, левое – две. Верхнюю и среднюю доли правого и верхнюю долю левого извлекают из передне-бокового доступа, удаление нижней доли легкого производят из задне-бокового.

После раскрытия грудной полости хирург находит сосуды и бронх, перевязывая их по отдельности самым малотравматичным образом. Сначала обрабатываются сосуды, затем – бронх, который прошивается нитью или бронхосшивателем. После этих манипуляций бронх укрывается плеврой, и хирург производит удаление доли легкого.

После лобэктомии важно расправить оставшиеся доли еще во время операции. Для этого в легкие нагнетают кислород под повышенным давлением. После операции больной должен будет самостоятельно расправлять паренхиму легких путем выполнения специальных упражнений.

После лобэктомии в плевральной полости оставляют дренажи. При верхней лобэктомии их устанавливают через третье и восьмое межреберье, а при удалении нижних долей достаточно одного дренажа, введенного в восьмой межреберный промежуток.

Сегментэктомия

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом. Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа. Для удаления такого фрагмента используют любой из доступов, обеспечивающих минимально короткий путь к пораженному участку легочной ткани.

Показаниями для сегментэктомии считают опухоли легкого небольших размеров, не выходящие за пределы сегмента, кисту легкого, небольшие сегментарные абсцессы и туберкулезные каверны.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии. По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Пневмолиз и пневмотомия

Часть операций на легких направлены на ликвидацию патологических изменений, но не сопровождаются удалением его частей. Таковыми считают пневмолиз и пневмотомию.

Пневмолиз – это операция по рассечению спаек, мешающих легкому расправляться, наполняясь воздухом. Сильный спаечный процесс сопровождает опухоли, туберкулез, нагноительные процессы в плевральных полостях, фибринозный плеврит при патологии почек, внелегочных новообразованиях. Наиболее часто этот тип операции проводится при туберкулезе, когда образуются обильные плотные сращения, но размер каверны при этом не должен превышать 3 см, то есть заболевание должно носить ограниченный характер. В противном случае может потребовать более радикальное вмешательство – лобэктомия, сегментэктомия.

Рассечение спаек проводят экстраплеврально, интраплеврально или экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хирург отслаивает париетальный плевральный листок (наружный) и вводит в грудную полость воздух или вазелиновое масло, чтобы препятствовать раздуванию легкого и образованию новых сращений. Интраплевральное рассечение спаек производят посредством проникновения под париетальную плевру. Экстрапериостальный способ травматичен и не нашел широкого применения. Он заключается в отслаивании мышечного лоскута от ребер и введении в полученное пространство полимерных шариков.

Спайки рассекаются с помощью раскаленной петли. Инструменты вводят в тот участок грудной полости, где отсутствуют сращения (под контролем рентгена). Для доступа к серозной оболочке хирург резецирует участки ребер (четвертого при верхнедолевом поражении, восьмого – при нижнедолевом), отслаивает плевру и ушивает мягкие ткани. Весь процесс лечения занимает до полутора-двух месяцев.

абсцесс легкого

Пневмотомия – другой вид паллиативных операций, который показан пациентам с очаговыми гнойными процессами – абсцессы. Абсцесс представляет собой полость, наполненную гноем, который можно эвакуировать наружу через вскрытие стенки грудной клетки.

Пневмотомия показана также больным с туберкулезом, опухолями и другими процессами, требующими радикального лечения, но которое невозможно по причине тяжелого состояния. Пневмотомия в этом случае призвана облегчить самочувствие больного, но не поможет избавить полностью от патологии.

Перед проведением пневмотомии хирург обязательно проводит торакоскопию, чтобы найти наиболее короткий путь к патологическому очагу. Затем резецируются фрагменты ребер. Когда доступ к плевральной полости получен и при условии отсутствия в ней плотных спаек, последняя тампонируется (первый этап операции). Примерно через неделю легкое рассекают, а края абсцесса фиксируют к париетальной плевре, что обеспечивает наилучший отток патологического содержимого. Абсцесс обрабатывают антисептиками, оставляя в нем тампоны, смоченные дезинфицирующим средством. Если в плевральной полости есть плотные сращения, то пневмотомия проводится в один этап.

До и после операции

Операции на легких травматичны, а состояние пациентов с легочной патологией часто тяжелое, поэтому очень важна правильная подготовка к предстоящему лечению. Помимо стандартных процедур, включающих общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию легких, может потребоваться проведение КТ, МРТ, рентгеноскопии, ультразвукового исследования органов грудной полости.

При гнойных процессах, туберкулезе или опухолях к моменту операции больной уже принимает антибиотики, противотуберкулезные препараты, цитостатики и т. д. Важным моментом подготовки к операции на легких является дыхательная гимнастика. Ни в коем случае ей нельзя пренебрегать, поскольку она не только способствует эвакуации содержимого из легких еще до вмешательства, но и направлена на расправление легких и восстановление функции дыхания после лечения.

В предоперационном периоде выполнять упражнения помогает методист ЛФК. Больному с абсцессами, кавернами, бронхоэктазами следует делать повороты и наклоны туловища с одновременным поднятием руки. Когда мокрота достигнет бронха и вызовет кашлевой рефлекс, пациент наклоняется вперед и вниз, облегчая ее выведение с кашлем. Ослабленные и лежачие больные могут выполнять упражнения лежа в постели, при этом головной конец кровати немного опускается.

Послеоперационная реабилитация занимает в среднем около двух недель, но может растянуться и на больший промежуток времени, в зависимости от патологии. Она включает в себя обработку послеоперационной раны, смену повязок, тампонов при пневмотомии и т. д., соблюдение режима и ЛФК.

Последствиями перенесенного лечения может стать дыхательная недостаточность, вторичные гнойные процессы, кровотечения, несостоятельность швов и эмпиема плевры. Для их профилактики назначаются антибиотики, обезболивающие средства, проводится контроль отделяемого из раны. Обязательна дыхательная гимнастика, которую пациент продолжит выполнять и дома. Упражнения выполняются с помощью инструктора, и приступать к ним следует уже через пару часов с момента выхода из наркоза.

Продолжительность жизни после оперативного лечения болезней легких зависит от типа вмешательства и характера патологии. Так, при удалении единичных кист, небольших туберкулезных очагов, доброкачественных опухолей пациенты живут столько же, сколько и остальные люди. В случае рака, тяжелого гнойного процесса, гангрены легкого смерть может наступить от септических осложнений, кровотечения, дыхательной и сердечной недостаточности в любой срок после вмешательства, если оно не способствовало достижению стабильного состояния.

При успешно проведенной операции, отсутствии осложнений и прогрессирования болезни прогноз в целом неплохой. Конечно, больному нужно будет следить за своей дыхательной системой, не может быть речи о курении, нужна будет дыхательная гимнастика, но при правильном подходе здоровые доли легких обеспечат организм необходимым кислородом.

Инвалидность после операций на легких достигает 50% и более и показана пациентам после пневмонэктомии, в некоторых случаях – после лобэктомии, когда нарушается трудоспособность. Группа присваивается в соответствии с состоянием больного и периодически пересматривается. После длительного периода реабилитации большинство прооперированных восстанавливают и здоровье, и трудоспособность. Если пациент поправился и готов вернуться на работу, то инвалидность может быть снята.

Операции на легких обычно производят бесплатно, ведь этого требует тяжесть патологии, а не желание пациента. Лечение доступно в отделениях торакальной хирургии, а многие операции производят по системе ОМС. Однако больной может пройти и платное лечение как в государственных, так и в частных клиниках, оплатив и саму операцию, и комфортные условия в стационаре. Стоимость разнится, но она не может быть низкой, ведь хирургия легких сложна и требует участия высококвалифицированных специалистов. Пневмонэктомия в среднем стоит около 45-50 тысяч, при иссечении средостенных лимфоузлов – до 200-300 тысяч рублей. Удаление доли или сегмента обойдется от 20 тысяч рублей в государственной больнице и до 100 тысяч в частной клинике.

ЛОБЭКТОМИЯ

Лобэктомия (лат. lobus, от греч. lobos доля + ektome иссечение, удаление) — операция удаления анатомической доли органа. В отличие от резекции, Лобэктомия выполняется строго в пределах анатомических границ. Разработка метода операции тесно связана с топографоанатомическими особенностями систем и органов; Лобэктомия осуществлялась в анатомических экспериментах и в экспериментах на животных. В клинической практике наиболее часто применяется Лобэктомия легкого, реже — Лобэктомия печени, (см. Гемигепатэктомия) и еще реже — Лобэктомия головного мозга.

Лобэктомия легкого

Лобэктомия легкого выполняется в пределах анатомических границ пораженной доли легкого с обработкой и пересечением элементов ее корня. Удаление двух долей правого легкого (верхней и средней или средней и нижней) называют билобэктомией. Операцию Л. легкого разрабатывали П. И. Дьяконов (1899), Робинсон (S. Robinson, 1917), Лилинтал (H. Liliental, 1922), П. А. Герцен (1925), С. Спасокукоцкий (1925).

О первой Л. с раздельной обработкой сосудов и бронха сообщил в 1923 г. Дейвис (Н. Davies). В 1924 г. С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости фиксации оставшихся долей легкого к грудной стенке для профилактики эмпиемы плевры. Брунн (H. Brunn) в 1929 г. обратил внимание на роль дренирования плевральной полости. В 1932 г. Шенстон и Джейнс (N. Shenstone, R. М. Janes) предложили турникет для пережатия корня удаляемой доли. Лобэктомия при различных заболеваниях легких стала широко применяться с 40-х гг. 20 в. Цель операции — удаление пораженной патологическим процессом, поврежденной или порочно развитой доли легкого при сохранении функции других долей.

Показания и Противопоказания

Основные показания: опухоли и воспалительно-деструктивные процессы, локализованные в пределах одной доли (рак, туберкулез, хрон, абсцесс, бронхоэктазы). У больных раком легкого Л. показана при периферической опухоли, локализующейся в пределах одной доли, и центральной опухоли, исходящей из сегментарного бронха и не распространяющейся на долевой бронх. Одним блоком с долей легкого удаляют регионарные лимф. узлы. При раке сегментарного бронха верхней доли с переходом на верхний долевой бронх в ряде случаев показана Л. с циркулярной резекцией главного бронха и наложением бронхиального анастомоза. Такая операция расширяет возможности применения Л. и имеет особенно важное значение в случаях, когда полное удаление легкого противопоказано по функц, соображениям.

При туберкулезе показания к Л. следующие: кавернозный или фиброзно-кавернозный процесс с несколькими кавернами в одной доле, каверной с обсеменением доли или с большой каверной; фиброзно-кавернозный процесс или цирроз, ограниченный пределами доли, с наличием бронхоэктазов; большая туберкулема с очагами в окружности или несколько туберкулом в одной доле; каверны в легком при стенозе долевого бронха или бронхонодулярном свище; деструктивный туберкулез в доле легкого при неэффективности коллапсотерапии (см.). При хроническом абсцессе легкого и бронхоэктазах Л. показана в случаях выраженных клин, проявлений. Более редкие показания к Л.— крупная доброкачественная опухоль легкого, пневмомикозы (мицетома), травматическая, бронхогенная и паразитарная кисты, врожденная артериовенозная аневризма, травмы, пневмофиброз при стенозе долевого бронха, бронхоплевральный свищ.

Как правило, Л. производят в плановом порядке. Однако в случаях легочного кровотечения из патол, очага, а также при закрытых и открытых травмах груди могут возникнуть показания к экстренной операции. При необходимости Л. может быть последовательно произведена на обоих легких.

Противопоказания к Лобэктомии очень ограничены; они бывают обусловлены в основном тяжелым общим состоянием больного и недостаточностью функции внешнего дыхания.

Подготовка к операции

Специальная подготовка к Л. необходима больным, выделяющим большое количество гнойной мокроты, и больным с выраженной интоксикацией. Желательно, чтобы перед операцией суточное количество мокроты не превышало 60—80 мл, температура тела, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула были в пределах нормы. Основным методом предоперационной подготовки является санация бронхиального дерева путем лечебной бронхоскопии (см.) или назотрахеальной катетеризации с отсасыванием гноя, промыванием, введением антисептиков и антибиотиков. Важное значение имеют постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, полноценное питание, Трансфузионная терапия. Риск операции и вероятность послеоперационных осложнений значительно меньше, если ко времени оперативного вмешательства удается добиться так наз. сухого или почти сухого бронхиального дерева. У больных туберкулезом для максимально возможной стабилизации и отграничения процесса, а также для профилактики реактивации туберкулеза после операции необходимо предварительное противотуберкулезное лечение.

Методика операции

Лобэктомию производят под наркозом с интубацией трахеи. При значительном количестве мокроты, легочном кровотечении или бронхоплевральном свище для профилактики асфиксии, аспирационной пневмонии и нарушений газообмена применяют раздельную интубацию бронхов или интубацию главного бронха на стороне непораженного легкого (см. Интубация, трахеи, бронхов).

Из специальных инструментов при Л. применяют реечные расширители раны грудной стенки, длинные пинцеты и ножницы, диссекторы для выделения сосудов и бронхов. Обработка сосудов облегчается применением советских прошивающих аппаратов УС, а обработка бронхов и прошивание легочной ткани между долями легких — аппаратов УО (см. Сшивающие аппараты).

Типичными этапами операции являются торакотомия (см.), выделение легкого из сращений, обработка артерий, вен и бронхов, удаление доли легкого, дренирование плевральной полости.

В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврой обычно необходимо выделять все легкое. После этого его можно хорошо ощупать и уточнить характер и распространенность патологических изменений. Выделение всего легкого является также важной предпосылкой для расправления долей, оставшихся после Л. При прочных сращениях пораженной доли легкого с париетальной плеврой лучше выделить долю экстраплеврально, т. е. вместе с париетальной плеврой. При таком способе уменьшается кровопотеря, предупреждается вскрытие поверхностно расположенных каверн и абсцессов, а при наличии осумкованной эмпиемы плевры возможно удалить долю легкого вместе с гнойным мешком без его вскрытия (плевролобэктомия).

Сосуды и долевой бронх, как правило, пересекают после их изолированной (раздельной) обработки. Обработка элементов корня доли легкого en masse допустима лишь при необходимости быстрейшего окончания операции. Последовательность обработки сосудов может быть различной. Чаще сначала обрабатывают артерии, чтобы удаляемая доля не переполнялась кровью. Однако у больных раком легкого лучше вначале перевязать вены; этим можно в определенной степени предотвратить выброс в общий кровоток раковых клеток во время вмешательств на легком. Сосуды выделяют диссектором, по обе стороны предполагаемой линии пересечения перевязывают и прошивают прочными лигатурами. Вместо прошивных лигатур можно применять механический шов аппаратами УС; этот метод особенно удобен при глубоко расположенных сосудах. Долевой бронх выделяют и пересекают с таким расчетом, чтобы длина его оставшейся культи равнялась 5—7 мм. Ушивают культю бронха тонкими узловыми швами через все слои или (при неизмененной стенке бронха) аппаратом У О. У детей лучше применять аппарат УС. Культю бронха, ушитую ручным или механическим швом, при возможности укрывают плеврой (плевризируют).

После Лобэктомии необходимо следить за тем, чтобы оставшаяся часть легких хорошо расправилась и была достаточно герметична. Дефекты легочной ткани и висцеральной плевры, через которые просачивается воздух, должны быть по возможности ликвидированы наложением швов, лигатур, применением цианакрилатного клея. В полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями; их соединяют с активно функционирующей аспирационной системой (см. Аспирационное дренирование).

Методика удаления различных долей легких неодинакова.

Рис. 1. Один из этапов удаления верхней доли правого легкого: со стороны главной междолевой щели в направлении корня средней доли проводят бранши аппарата УО и производят прошивание перемычки из легочной ткани между верхней и средней долями.

Удаление верхней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Верхнюю долю оттягивают латерально; обрабатывают (выделяют, перевязывают и пересекают) передний ствол правой легочной артерии. Далее обнажают верхнюю легочную вену и обрабатывают ее ветви к верхней доле, тщательно следя за сохранением венозных ветвей, по к-рым оттекает кровь из средней доли. Короткий верхний долевой бронх выделяют и ушивают ручным способом или аппаратом УО. В последнюю очередь обрабатывают артерию заднего сегмента, к-рая отходит от правой легочной артерии в глубину ворот верхней доли. Сращения верхней доли с нижней и средней долей разделяют тупым и острым путем, накладывая зажимы или механический шов на перемычки из легочной ткани (рис. 1). Верхнюю долю удаляют. Культю верхнего долевого бронха укрывают лоскутами медиастинальной плевры, иногда с использованием дуги перевязанной непарной вены.

Рис. 2. Один из этапов удаления средней доли правого легкого: вена средней доли (1) выделена и пересечена, артерия (2) отделена от стенки бронха и взята на лигатуру.

Удаление средней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают передним или боковым доступом по пятому межреберью. Среднюю долю оттягивают латерально и рассекают медиастинальную плевру над областью ее ворот. Выделяют, перевязывают и рассекают одну-две вены средней доли у места впадения в верхнюю легочную вену. Далее обрабатывают одну или две артерии средней доли и средний долевой бронх (рис. 2). Последовательность их обработки принципиального значения не имеет и зависит от конкретных анатомических условий. На среднюю долевую артерию обычно накладывают две лигатуры, культю бронха ушивают через край несколькими узловыми швами. У детей культю среднего долевого бронха прошивают и перевязывают. Перемычку из легочной ткани между средней и верхней долями прошивают аппаратом УО, а затем рассекают ближе к средней доле. После удаления доли культю среднего долевого бронха можно не плевризировать. При наличии показаний среднюю долю удаляют вместе с верхней долей (верхняя билобэктомия) или с нижней долей (нижняя билобэктомия).

Рис. 3. Один из этапов удаления нижней доли правого легкого: раскрыта главная междолевая щель, вблизи культи артерии нижней доли (1) выделен нижнедолевой бронх (2) и взят на держалки.

Удаление нижней доли правого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами рассекают и перевязывают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой выделяют артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Обе артерии перевязывают, прошивают и рассекают. Нижнюю долю оттягивают латерально. Нижнюю легочную вену выделяют, обрабатывают ручным способом или прошивают аппаратом УС. После этого опять раскрывают косую щель, со стороны к-рой выделяют бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Определяют место отхождения среднего долевого бронха. В зависимости от конкретных анатомических особенностей выделяют и пересекают либо нижний долевой бронх ниже отхождения среднего долевого бронха (рис. 3), либо отдельно бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. При этом основное внимание должно быть сосредоточено на предотвращении сужения устья бронха средней доли. Культи бронхов ушивают через край узловыми швами. Перемычку из легочной ткани между верхушкой нижней доли и верхней долей рассекают между зажимами или предварительно прошивают аппаратом УО. Культи бронхов по возможности ллевризируют.

Удаление верхней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают переднебоковым либо боковым доступом по четвертому или пятому межреберью. Над корнем легкого рассекают медиастинальную плевру. Выделяют левую легочную артерию и затем последовательно обрабатывают 3—5 сегментарных артерий, отходящих к верхней доле. Верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий верхний долевой бронх рассекают у места деления на сегментарные бронхи, культю ушивают 4—5 узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Сращения с нижней долей рассекают между зажимами или прошивают аппаратом У О, после чего верхнюю долю удаляют.

Удаление нижней доли левого легкого. Плевральную полость вскрывают боковым доступом по шестому межреберью. Между зажимами перевязывают и рассекают легочную связку. Широко раскрывают косую щель, в глубине к-рой обрабатывают артерии базальных сегментов и верхушечного сегмента. Рассекают медиастинальную плевру над нижней легочной веной, обходят ее пальцем или диссектором и обрабатывают ручным способом или аппаратом УС. Короткий нижний долевой бронх рассекают выше места деления на бронхи базальных сегментов и верхушечного сегмента. Культю бронха ушивают узловыми швами и укрывают медиастинальной плеврой. Перемычки легочной ткани между верхней и нижней долями рассекают между зажимами и нижнюю долю удаляют. Удаление нижней доли левого легкого при бронхоэктазах часто сочетают с удалением пораженных язычковых сегментов — комбинированная резекция легкого.

См. также Легкие, операции.

Послеоперационный период

После Лобэктомии в течение 2—4 суток необходима постоянная аспирация через дренажи воздуха, крови, плеврального экссудата. При гладком послеоперационном течении выделение воздуха прекращается уже в первые часы, а суммарное количество аспирированной жидкости не превышает 300— 500 мл. Больным разрешают садиться на 2-й день, а вставать с постели и ходить на 2—3-й день после операции. Через 2 нед. после операции пациент может быть выписан из стационара. Рекомендуется сан.-кур. лечение в условиях сухого климата. Трудоспособность после Л. в молодом и среднем возрасте восстанавливается через 2—3 мес., в пожилом возрасте — через 5—6 мес.

Послеоперационная госпитальная летальность 2—3%. Непосредственные и отдаленные результаты Л. по поводу доброкачественных опухолей хорошие. После операций по поводу туберкулеза, абсцесса легкого, бронхоэктазов хорошие результаты имеют место у 80—90% больных. Среди больных, оперированных по поводу рака легкого, 5-летняя выживаемость достигает 40%.

Рентгенологическая картина легких после лобэктомии

К рентгенологическому исследованию органов грудной полости после Л. прибегают в целях наблюдения за расправлением оперированного легкого и распознавания возможных осложнений в течении этого процесса, а в отдаленном периоде после операции — для оценки анатомо-топографических сдвигов в органах грудной полости, вызванных Л.

В раннем послеоперационном периоде рентгенол, исследование выполняют непосредственно в палате в положении больного сидя, а позднее, при улучшении общего состояния больного,— в рентгеновском кабинете. Рентгеноскопию и рентгенографию производят во всех нужных проекциях, по мере необходимости используют томографию (см.) и латерографию (см. Полипозиционное исследование).

При неосложненном течении послеоперационного периода в условиях постоянной аспирации из плевральной полости газа и жидкости оставшаяся часть легкого уже через несколько часов расправляется и заполняет всю плевральную полость. Спаечный процесс при этом носит минимальный характер. Если же расправление легкого сдерживается из-за накопления в плевральной полости жидкости и рано образующихся спаек, то на месте удаленной доли образуется осумкованная полость с жидкостью. При скоплении большого количества экссудата органы средостения смещаются в здоровую сторону, затем, по мере уменьшения его количества, возвращаются в исходное положение, а позднее перемещаются в оперированную сторону. Организация экссудата, образование плевральных сращений и облитерация плевральной полости происходят параллельно расправлению сохраненной части легкого.

Рентгенологическая картина органов грудной клетки в отдаленные сроки после Лобэктомии сочетает в себе как типичные для объема и локализации Л. черты, так и индивидуальные для каждого больного особенности, связанные со степенью и распространенностью спаечного процесса и расправления легкого.

На рентгенограммах иногда видно смещение органов средостения в оперированную сторону, подъем купола диафрагмы на соответствующей стороне, умеренное сужение межреберий и западение грудной стенки. Плевральные наложения располагаются преимущественно в верхней или нижней части грудной полости в зависимости от места Л. Перерастяжение сохраненных отделов легкого приводит к повышению прозрачности легочного поля. Количество элементов легочного рисунка на единицу площади легочного поля уменьшается. Корень легкого смещается кверху и кпереди после верхней Л. и книзу и кзади после нижней Л. Более полное представление о расположении долей и сегментов, о состоянии бронхиального дерева, в т. ч. культи бронха, дает бронхография (см.).

Рис. 4. Бронхограммы правого легкого: 1 — боковая бронхограмма больного до операции (Б1 — Б10 — сегментарные бронхи легкого); 2 — боковая бронхограмма того же больного через полгода после удаления верхней доли правого легкого; средние долевые бронхи (Б4 — Б5) повернуты кверху; сегментарные бронхи нижней доли (Б7 — Б10) раздвинуты.

Рис. 5. Селективные ангиограммы латерального базального сегмента правого легкого: 1 — до операции; 2 — через три года после удаления верхней доли правого легкого. Видно увеличение углов отхождения субсегментарных артериальных ветвей (указаны стрелками).

Общим признаком для всех операций на легком является перемещение сохраненных сегментов и соответствующих бронхов. Увеличение объема оставшейся части легкого приводит к увеличению углов ветвления и раздвиганию сегментарных бронхов и их ветвей (рис. 4, 1, 2). При неправильном положении оставшейся части легкого, неравномерном или неполном ее расправлении возможны перегибы и деформации бронхов. При ангиопульмонографии (см.) оперированного легкого наблюдается увеличение углов расхождения сегментарных артерий и их ветвей, выпрямление и сужение периферических артериальных ветвей, ухудшение контрастирования мелких капилляров и паренхимы легкого (рис. 5, 7, 2). Эти изменения отражают развитие везикулярной эмфиземы в оперированном легком (см. Эмфизема легких). Изменения неоперированного легкого сводятся обычно к увеличению его объема и повышению прозрачности легочного поля вследствие компенсаторной эмфиземы.

Лобэктомия головного мозга

Операция удаления доли большого мозга или мозжечка является крайней мерой оперативного вмешательства, и показания к ней должны быть всесторонне обоснованы. При Л. большого мозга следует учитывать возможные последствия выключения двигательных зон центральных извилин, а при Л. доминантного полушария — речевых зон лобной, височной и теменной долей, которые при всех условиях нужно максимально щадить и по возможности исключать из зоны резекции мозгового вещества. При операции на мозжечке резекция его полушария не должна захватывать ядер мозжечка, если нет их непосредственного поражения патологическим процессом.

Показания

Показания к Л. возникают при массивных внутримозговых опухолях большого мозга или мозжечка; при тяжелых ушибах, сопровождающихся размозжением вещества головного мозга; при некоторых формах эпилепсии, когда ограниченное оперативное вмешательство оказывается неэффективным. Для обеспечения доступа к глубоко расположенным патол. очагам в головном мозге и на основании черепа применяют частичную Л. При опухолях и контузионных размозжениях мозга вопрос о показаниях к Л. окончательно решают только после уточнения объема поражения мозга в процессе операции.

Техника операции

Лобэктомия осуществляют в пределах видимо не измененного мозгового вещества. По намеченной границе резекции мозга производят коагуляцию мягкой и сосудистой оболочек с последующим их рассечением. При этом следует учитывать особенности кровоснабжения прилежащих отделов мозга; при всех условиях должны сохраняться магистральные сосуды, кровоснабжающие соседние доли мозга. Затем, постепенно разводя шпателями белое вещество в направлении анатомических границ доли, ее отсекают диатермическим ножом. При Л. по поводу эпилепсии и при частичной Л., осуществляемой для хирургического доступа, мозговое вещество удаляют, сохраняя мягкую и сосудистую оболочки и проходящие в них сосуды. Для этого после линейного рассечения оболочек белое мозговое вещество отсасывают из-под мягкой оболочки, к-рую сохраняют для закрытия дефекта.

Во избежание образования грубых сращений между резецированной поверхностью мозга и мягкими тканями после Л. и послеоперационной ликвореи (см.) обязательно герметическое зашивание твердой мозговой оболочки, а при наличии ее дефектов — их пластическое закрытие аллотрансплантатами, апоневрозом или фасцией.

Послеоперационная летальность высокая. Из осложнений следует иметь в виду возможность выпадения функции двигательной и речевой сфер, а при удалении лобной доли — психические нарушения.

См. также Головной мозг, операции.

М. И. Перельман; Н. Я. Васин (нейрохир.), В. В. Китаев (рент.).

Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого (рак легких немелкоклеточного типа клеток, NSCLC, Non-small Cell Lung Cancer)

Есть 3 основных разновидности немелкоклеточного рака легких. Часто трудно диагностировать, каким конкретным видом страдает пациент. Причина заключается в том, что, когда клетки изучают под микроскопом, они недостаточно развиты, или биопсия не содержит достаточного количества клеток для диагностики различных типов NSCLC.

  1. Плоскоклеточная карцинома Squamous Cell Carcinoma (плоскоклеточный рак) — наиболее распространенный вид рака легких, происходящий из клеток,покрывающих бронхи; Во многих случаях данный вид рака развивается вследствие курения.
  2. Аденокарцинома — довольно распространенный вид рака, развивающийся из желез, которые выделяют слизь. Эти клетки также находятся на слизистой оболочке бронхов.
  3. Крупноклеточная карцинома (Large Cell Carcinoma) — названa так из-за клеток, которые под микроскопом выглядят большими и круглыми. Иногда ее называют Не дифференцированной карциномой.

Лечение немелкоклеточного рака легкого

Пациенты с немелкоклеточным раком легких получают различные виды лечения в зависимости от стадии заболевания.

Немелкоклеточный рак легкого: стадии

1 стадия

Иногда опухоли легких NSCLC могут быть удалены с помощью операции. В ситуации, когда анамнез пациента отягощен другими медицинскими проблемами или пациент не подходит для операции, вместо хирургического вмешательства рекомендуют лучевую терапию . В некоторых случаях после операции может понадобиться химиотерапия (адъювантная химиотерапия), чтобы снизить риск рецидива. Иногда это может быть лечение до операции и / или лучевой терапии. Такое лечение называется Нео-адъювантной химиотерапией. Иногда для лечения используется радиочастотная абляция RFA. Это лечение рекомендуют пациентам, которым не подходят другие методы лечения.

2 стадия

Можно удалить опухоль посредством операции. Лучевая терапия показана пациентам, которым будет тяжело перенести операцию или которые предпочитают не проходить ее. В большинстве случаев после операции проводится химиотерапия или лучевая терапия, чтобы уменьшить риск рецидива.

3 стадия

Иногда опухоль легких НМРЛ может быть удалена хирургическим путем, но часто это не возможно, потому что рак слишком широко распространился. Иногда рекомендуется химиотерапия до операции (нео-адъювантная терапия).
Чаще химиотерапию или лучевую терапию проводят после операции. Если операция невозможна, химиотерапию порекомендуют вместо хирургического вмешательства. Иногда после химиотерапии проводится лучевая терапия.

4 стадия

Немелкоклеточный рак легкого, который распространился на другие участки организма или поразил более одной доли легкого, как правило, лечат химиотерапией или лучевой терапии. Цель состоит в том, чтобы контролировать симптомы и поддерживать хорошее качество жизни в течение длительного периода времени, насколько это возможно.

Иногда используют таргетную терапию, если химиотерапия более не эффективна.

Для уменьшения размеров опухоли и снижения симптомов заболевания используют лучевую терапию. Также для облегчения симптомов применяют другие методы, такие как лазерная терапия, крио-хирургия и фотодинамическая терапия.

Операция по удалению опухоли немелкоклеточного рака легкого

С помощью операции можно удалить небольшие опухоли легких НМРЛ, которые распространились. Перед началом лечения, возможно, придется пройти дополнительное обследование, чтобы убедиться, что пациент в состоянии перенести операцию. В некоторых случаях, до или после операции проводят лучевую терапию или химиотерапию. Вид операции выбирают в зависимости от размера и расположения опухоли.

Резекция доли легкого (лоботомия)

Удаление двух долей — это двойная лоботомия. Возможно, будет проведена торакотомия — открытие грудной стенки. Решение о проведении этой процедуры зависит от вида операции. После торакотомии вокруг стороны груди остается шрам.

Видеоторакоскопическая операция (VATS, Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)

Операция основана на менее инвазивной хирургической технике, которая включает введение в грудную клетку трубки, через которую проводится операция. После нее остается шрам значительно меньшего размера, и боль после операции меньше.

Иногда пациенты опасаются, что не смогут нормально дышать после удаления легкого, но на самом деле можно нормально дышать только с одним легким. Люди, страдающие от затруднения дыхания до операции, могут продолжать испытывать одышку после операции.

До операции проводят исследование функции легких, чтобы определить, является операция правильным решением для пациента.

Клиновидная резекция легкого (Wedge resection)

Иногда, в случаях рака легких на очень ранней стадии, удаляют очень небольшую часть легких. Эта процедура называется клиновидной резекцией. Сегментэктомия включает в себя удаление немного большей части легкого.

Химиотерапия при немелкоклеточном раке легких

Лечение НМРЛ рака легких часто включает в себя химиотерапию , т.е. противораковые (цитотоксические) препараты, для того, чтобы уничтожить раковые клетки, останавливая их развитие и снижая риск рецидива. Применение химиотерапии может уменьшить опухоль до операции или облегчить симптомы заболевания, в случаях, когда операция невозможна. Химические препараты вводятся с помощью инъекции в вену (внутривенно) или в таблетках. Каждый курс химиотерапии может занять несколько дней, а затем — интервал в несколько недель.

Количество курсов зависит от вида опухоли и ее реакции на лечение. Лечение проводят амбулаторно, или в таблетках, которые принимают дома. Иногда требуется провести несколько дней в больнице.

Лучевая терапия при немелкоклеточном раке легких

Один из методов лечения рака легких, упомянутых выше, лучевая терапия, при которой используют лучи высокой энергии, для уничтожения раковых клеток. Количество сеансов и длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от стадии рака и для лечения.

Лучевая терапия обычно делается с помощью мощного облучения непосредственно на легкие. Это лечение называется лучевой терапии внешнего пучка. Иногда используется внутренняя лучевая терапия, известная как эндобронхиальная лучевая терапия или брахитерапия.

Радикальная лучевая терапия

Лучевая терапия может быть проведена для того, чтобы вылечить пациента от его болезни (радикальное облучение) и может быть проведена вместо операции. Существуют разные методы радикальной лучевой терапии. Обычно лечение проводится еженедельно кроме выходных. Лечение проводится в течение 3- 7 недель. Кроме того, существует возможность проведения радикальной лучевой терапии с использованием более одного сеанса- одной фракции в день. Эта процедура называется Гипер- фракционированием. При этом методе облучения, длительность лечения будет короче короче.

Один из видов лучевой терапии основанный на гипер-фракционировании, включает проведение трех процедур в день, и называется Непрерывной гипер-фракционой ускоренной лучевой терапией- HART.

Поддерживающая лучевая терапия (паллиативная терапия)

Используется для контроля симптомов. Обычно побочные эффекты после такого лечения легче.

Стереотактическая лучевая терапия

Стереотактическая лучевая терапия, также известная как SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy). Это новый метод лечения, основанный на использовании специального точного оборудования для фокусирования облучения, с целью лечения опухолей маленького размере. SBRT используется для лечения первичных и вторичных раковых опухолей легких.

Это лечение служит альтернативой операции для людей, которые не могут пройти операцию, или если опухоль расположена сложно. Продолжительность лечения стереотактической лучевой терапией, как правило, короче, по сравнению со стандартным внешним облучением.

Внутреннее облучение

Этот вид лучевой терапии проводят, когда опухоль перекрывает один из дыхательных путей и вызывает коллапс легкого. Это наиболее простой способ, чтобы открыть дыхательные пути. Лечение, как правило, проводится только одним сеансом. Во время лечения в легкие временно, с помощью бронхоскопа вводится тонкая трубка (катетер). Радиоактивный источник излучения подключают к трубке, вблизи опухоли. Лучевая терапия действует напрямую на опухоль, с минимальным воздействием на здоровые ткани. Источник остается на месте в течение нескольких минут. Затем источник и катетер удаляют. В зависимости от необходимой дозы облучения, можно повторить лечение два или три раза.

Биологическая терапия при немелкоклеточном раке легких

Это таргетная терапия рака NSCLC легких, основанная на использовании препаратов, которые сфокусированы на биологических различиях между нормальными клетками и раковыми клетками. Применяются несколько видов таргетной терапии. Две разновидности биологической терапии используются для лечения поздней стадии рака легких НМРЛ:
ингибиторы роста рака и моноклональные антитела.

Моноклональные антитела

Авастин (Авастин, бевацизумаб) — это препарат для лечения немелкоклеточного рака легких, который подавляет процесс ангиогенеза в опухоли. Повреждение кровоснабжения опухоли, а также улучшение доступа к ней химиотерапии, приводят к отступлемию и ограничению распространения опухоли.

Ингибиторы роста опухоли

На поверхности раковых клеток существуют особые структуры, называемые рецепторами факторов роста (EGFR).

Фактор роста (ECF) присоединяется к рецептору, и таким образом активирует химический процесс, который происходит внутри клетки, и приводит к ее росту и развитию быстрыми темпами. В последние годы были разработаны препараты, известные как EGFR антагонисты. Эти препараты присоединаыются к рецепторам фактора роста на поверхности клеток, таким образом предотвращая действие рецепторов. Это может помочь замедлить рост раковых клеток.

В настоящее время есть два широко используемых ингибитора EGFR: Эрлотиниб (®Erlotinib, Tarceva) и Gеfitinib (Гефитиниб, Иресса). Прежде чем порекомендовать лекарство, врачи проверяют раковые клетки, полученные при биопсии легких на наличие EGFR мутаций, для того, чтобы понять, будет ли эффективным лечение антагонистом ECFR.

Афатиниб (Afatinib®, Giotrif) — это новая таргетная биологическая терапия, эффективность которой была подтверждена у пациентов с НМРЛ .Недавнее исследование показывает, что этот препарат более эффективен, чем химиотерапия.

Сегодня есть новые исследования в области активной иммунотерапии — использование донорских клеток для того, чтобы активизировать процесс иммунотерапии против злокачественных клеток.

Ксалкори (Xalkori), Зикадиа (Zykadia®, Ceritinib)

Ксалкори (Кризотиниб, Crizotinib®) и Зикадиа (Zykadia®) — это препараты для лечения немелкоклеточного рака легких у пациентов с позитивным белком АLK Anaplastic Lymphoma Kinase.Oн участвует в росте и распространении некоторых видов рака и развитие новых кровеносных сосудов в опухоли.

Препарат блокирует эти рецепторы ALK, тем самым снижая рост и пролиферацию раковых клеток.

Иммунотерапия

Сегодня есть новые исследования в области активной иммунотерапии — использование донорских клеток для того, чтобы активизировать процесс иммунотерапии против злокачественных клеток.

В марте 2015 года «Американское Федеральное управление по надзору за качеством пищевых и лекарственных препаратов»(FDA), одобрило препарат для иммунотерапии Ниволумаб (Nivolumab), или Опдиво (Opdivo®)из группы препаратов, подавляющих контроль иммунной системы (анти-PD1), для пациентов с метастатическим немелкоклеточным раком легких, чья болезнь прогрессировала или после химиотерапии на основе платины.

Другие методы лечения немелкоклеточного рака легкого

Следующие процедуры рекомендуют как правило тогда, когда опухоль проникает в основные дыхательные пути, блокируя их и вызывая одышку. Целью этих процедур является облегчение симптомов.

Удаление опухоли с помощью радиоволн (RF)

Удаление опухоли в легком с помощью радиоволновой техники.

Криохирургия

Крио-операция или криотерапия, основана на использовании холода для заморозки и разрушения раковых клеток. Криотерапию применяют для очень маленьких опухолей, поэтому она не является альтернативой более традиционным методам лечения, таким как хирургия, лучевая терапия и химиотерапия. Использование криотерапии в основном делается в редких случаях, когда опухоль проникает в основной дыхательный путь, ведущий к легким (трахее). Это вызывает сужение трахеи, обструкции и одышке.

Лечение проводится под общим наркозом. В процессе лечения врач проводит бронхоскопию, и вводит устройство Криопроб возле опухоли. Через трубку вводится жидкий азот, который замораживает опухоль.

Фотодинамическая терапия (PDT)

Фотодинамическая терапия (PDT) использует лазер, или другие источники света, в сочетании с светочувствительным препаратом для уничтожения раковых клеток.

Еще читаютОткрытие инновационного центра кардиологии

Верхняя и нижняя левосторонняя лобэктомия при раке легкого

Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов

Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов (главного и нижнедолевого) вместе с регионарными лимфатическими узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец (рис. 5.64).
Рис. 5.64. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Пересечение главного и нижнедолевого бронхов.
Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхней лобэктомии.

Блуждающий нерв отделяют от мембранозной части главного бронха и отводят в сторону. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии.
На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы-держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части — ножницами.
Затем на 3-5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают нижнедолевой бронх. Препарат удаляют. Лигируют кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляют по одному из описанных ранее способов (рис. 5.65).
Рис. 5.65. Формирование анастомоза между главным и нижнедолевым бронхом.

Нижняя левосторонняя лобэктомия при раке легкого

Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого с лимфатическими узлами (бронхопульмональные, нижние трахеобронхиальные, околопищеводные и расположенные в легочной связке) и пересеченным у основания нижнедолевым бронхом.
Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают легочную связку, медиастинальную плевру спереди и кзади от корня легкого, от нижней легочной вены до легочной артерии.
Нижнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента нижней доли, которую перевязывают и пересекают (рис. 5.66, а).
Рис. 5.66. Нижняя лобэктомия слева.
а — обработка артерии верхушечного сегмента нижней доли (aVI) в междолевой борозде и общей базальной артерии ниже отхождения язычковых сегментарных артерий; б — выделение нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов и смешение их к удаляемой доле.
Лимфатические узлы по ходу легочной артерии отсепаровывают и отводят к удаляемой доле. Общую базальную артерию перевязывают, прошивают и пересекают ниже отхождения язычковых сегментарных артерий.
Рассекают межбронхиальную фасциальную пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, отделяют от главного бронха и низводят к нижнедолевомя (рис. 5.66, б). Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.
При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней доли производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и верхнедолевого бронхов (рис. 5.67, а).
Рис. 5.67. Нижняя лобэктомия слева с клиновидной резекцией бронхов.
а — резекция нижнедолевого бронха с клином главного и верхнедолевого бронхов; б — вид после наложения швов на бронхах.
В первом случае накладывают узловые швы между внутренней стенкой главного и нижней стенкой верхнедолевого бронхов (рис. 5.67, б), во втором — формируют анастомоз между культями главного и верхнедолевого бронхов.
Главный бронх пересекают на 1-2 см выше устья верхнедолевого. Последний пересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю Долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *