Лекарственная волчанка

13 ноября 2018 г.

Форестье Змея лгала, свиваясь в кольца для страшного удара, — не тронь меня и я тебя не трону -, Змея лгала, как старый врач больному лжет умело, когда тому грозит могилой смертный час, Змея лгала, мне снова снится это сон, я шашкой голову ей снес, — не лги мне больше и я не буду лгать. ——————————————————————————————- Уильям Шекспир, 140 сонет. Уже пять лет и только в ночное время у меня болела спина, это стало нормой моей жизни, как восход солнца, как близость жены, как преданный взгляд собаки, как любовь к своим троим внукам, как долг перед ушедшими в другой мир родителями. Каждый год я объявлял годом здоровья, начинал качаться, плавать в бассейне, бегать по настоящему и трусцой, ходить медленно и быстро, рубить топором по два часа в день, отрабатывать удары казацкой шашкой, косить траву отцовской косой, ходить регулярно в баню и прыгать в прорубь. Возможно, я был уже почти близко к успеху, и мне просто не хватило терпения. Не оспариваю, я стал нетерпелив. Но пять лет это все — таки очень много даже для меня. Пришлось отправиться по врачам. Отправился по — серьезному, по — взрослому. Почему то перестал верить своим врачам из военной поликлиники филиала номер 6 третьего центрального клинического госпиталя имени Вишневского на улице маршала Тухачевского и пошел в платную клинику, надеясь на их непредвзятость и объективность. Сначала попал к неврологам из СМ клиники, люди серьезные и все по взрослому. — Мы сможем достоверно распознать причину вашей болезни, только нам обязательно нужен полный биохимический анализ крови и МРТ трех отделов позвоночника. Хорошо, выполняю все исследования тут же в клинике, делают все сразу, очень дорого и очень быстро, без вопросов. В клинике очень хорошая столовая. Иду снова на прием, невролог читает описания. Снимки и диски с записью МРТ его почему то не интересуют, начинает проверять тесты Ромберга, указывает на ригидность ног, что в принципе справедливо, что правая нога имеет ограничение на раскрытие, что тоже сразу видно, уверенно назначает алфлутоп, мильгамму, мовалес. Позже, при обращении к другим неврологам я выяснил, что снимки или диски МРТ их или не интересуют, или они не умеют их читать. Процедурная комната идеальна, грамотный и вышколенный персонал, все исполнение на высшем уровне, очень достойно. Десять дней, десять процедур, боли уже нет, хожу почти счастливый. Нашли, обезвредили и жизнь наладилась? Похоже да. Но нет. Не прошло и двух недель после выполненных процедур, как боль снова незаметно вползла в меня. Снова ночью от тонкой и достаточно слабой боли встаю с кровати и иду в большую комнату, сажусь в кресло, нарываюсь одеялом и засыпаю на час или два. Просыпаюсь и ложусь снова в кровать, досыпать. Иду снова в СМ клинику к неврологу, на меня недоуменно смотрят, чего хотите на этот раз? Да ничего нового, все тоже. Снова заставляют раздеваться, снова позы Ромберга, снова вопросы, которые я тоже был готов задать. — Попробуйте бассейн! — Попробовал бассейн, тренажеры Бубновского, родоновые ванны в реабилитационном центре Минздрава на Иваньковском шоссе и желтую скипидарную эмульсию Залманова у себя дома, сауны и холодные ванны, попробовал провисать и подвисать на перекладине, число отжиманий на руках от пола довел до ста раз в день, что еще можно попробовать? — Может быть, давайте попробуем блокаду? — С удовольствием. Три дня без боли это действительно реально круто, хотя внутри уже исподволь бьется мысль, а если снова придет боль? И она снова пришла. Боль как обычно не сильная, но вполне достаточная лишить самого крепкого сна. Возник самый извечный и насущный вопрос. И что мне теперь делать? И был бы я один больной в семье, это было бы здорово. А у меня больная жена, у нее парез ноги, операция по стабилизации на позвоночнике, парапарез нижних конечностей, длительная и низкорезультативная платная реабилитация, все время уделяю ей. В такое время забываешь о себе, очень хочется помочь родному человеку. В апреле случайно попадаю в институт неврологии, где была записана жена на МРТ, а она из за обострения болезни не смогла поехать и делаю МРТ сам. Новый тревожный звонок, впервые рентгенолог рекомендует мне показаться ревматологу, есть небольшой отек спинного мозга. Хорошо, снова уже по инерции ныряю в ставшую родной СМ клинику. Ревматолог назначает новые исследования и по обнаруженной HLA B27 и по видимому на рентгеновском снимке подвздошно — крестцового сочленения воспалительному процессу ( сакраэлиту ) ставит диагноз. Четкий и страшный приговор, болезнь Бехтерева. Назначает, как я думал самое современное и действенное средство, а это оказался очень старенький и проверенный за столетие сульфасалазин, расписывает схему его приема на полгода вперед. На возрастание на три месяца и затем на убывание. Старый и добрый сульфасалазин, как он хорош, я с ним сроднился, рассчитал число таблеток на полгода, затарился. Ревматолог Вахрушева предупредила, что будут побочные осложнения. Был в себе уверен, что вытерплю. Наивный, как чукотский юноша, не рассчитал свои силы. Сульфасалазин это песня, это вторая жизнь во сне, в подсознании. Кошмарные сны, пробуждение от ужаса через каждый час, появились сомнения, что все это можно вытерпеть. Волею случая я продержался всего три месяца, дойдя до максимума дозы, на левой ноге двумя локальными красными пятнами высыпали дерматиты, билирубин поднялся до 37 единиц. Лечение сорвалось из — за левосторонней пневмонии с гидротораксом. Причем воспаление произошло впервые в жизни, в жарком июле, возможно из — за снижения иммунитета. Тот же ревматолог из той же СМ клиники отменяет сульфасалазин и переводит на прием найса пожизненно. Что делать, принимаю таблетки, читаю книжки и статьи про свою болезнь, выводы неутешительные, неизлечимо. Что поделаешь, нужно привыкнуть к своему новому жизненному статусу, потому что смириться невозможно. Сосед по отцовскому дому в поселке Родниковый, отец моего школьного друга Владимира Лебедева, Виктор Севастьянович Лебедев посоветовал не отчаиваться. — Слышал я, правда очень давно, еще на целине в Казахстане, что хорошо помогает при таком диагнозе голубая глина, попробуй ее. В наших местах она где то водится, найди ее и попробуй, ты же ничего не потеряешь. В ночном сне через короткое время я вспомнил его слова, они всплыли очень ярко и красочно в подсознании вместе с образом Виктора Севастьяновича. Слова были произнесены тихо, уставшим от долгих прожитых лет, спокойным доверительным голосом. Проснувшись разом, я не смог более уснуть, захотелось немедленно действовать. Голубую глину я нашел в десяти километрах от моего спящего города на левом берегу реки Курджипс. Эта река в своих верховьях несет чистые и холодные воды. Пройдя большой путь, вода мутнеет и достаточно сильно нагревается. Большие залежи глины в районе маленького поселка с красивым названием Красный мост. В детстве мы часто посещали эти места для купания, поскольку вода в Курджипсе была значительно теплее, чем в реке Белой. И сразу припомнилось как мы, дурачась и подражая взрослым, намазывались этой голубой глиной, которую затем позже смывали водой. Пласты этой глины огромны по толщине, добыть ее при помощи лопаты не составляет большого труда. В некоторых местах она нисходит до воды и ею можно тут же намазаться и с собой набрать или в твердом виде или в уже готовом к применению состоянии. Весь август и сентябрь я обмазывал спину и грудь этой чудной голубой глиной, и в октябре мне показалось, что ночная боль немного притупилась. Что здесь подействовало, — лечебные свойства глины или собственные уверования, было непонятным, и я решил зафиксировать достигнутый эффект. Пошел в платную клинику Гиппократ, что находится в Черемушках нашего спящего города. Ревматолог Юркова Ольга Николаевна очень внимательно меня осмотрела, почитала имевшиеся на тот момент исследования моего организма и сказала, что ее настораживает много несовпадений и рекомендовала провериться еще раз, но уже в другом лечебном заведении. Узнав, что я приехал из Москвы, порекомендовала институт ревматологии имени Насоновой на Каширском шоссе. На вопрос, зачем это нужно, она ответила: — Не будьте наивным, никогда не полагайтесь на мнение только одного врача. К вашему удивлению, и именно в вашем нетипичном случае, это может быть и не болезнь Бехтерева, а, к примеру, болезнь Форестье, или еще что ни будь другое. Прилетел в Москву, позвонил своему старому армейскому другу Владимиру Алексеевичу Силуянову, который болел болезнью Бехтерева около двенадцати лет. Он пригласил меня в гости в свой 17 городок неподалеку от Звенигорода, мы долго разговаривали о течении болезни, ее особенностях. — Что — то не сходится у нас с тобой, тебе нужно еще раз провериться, хочешь, я договорюсь здесь у нас, в Одинцовском районе? В деревне Юдино есть хороший реабилитационный центр. — Очень хорошо, давай попробуем. В Юдино у нас не получилось, там только оказывали хорошую реабилитацию, а диагностику посоветовали сделать в другом месте. Вмешался мой сын Виктор, посовещался со своей женой Наташей и также дал рекомендацию ехать в институт ревматологии. Так я оказался в этом институте ревматологии, правильное название ФБГНУ НИИР имени В.А. Насоновой, Каширское шоссе 34-А в Москве. К моему большому удивлению, после платной консультации у врача, меня приняли на обследование не на платной основе, а по ОМС. Взяв направление в своей районной поликлинике номер 180, я позвонил заведующей отделением и через неделю, 1 ноября 2018 года меня госпитализировали. Четырехместная палата на четвертом этаже, неспешные анализы, обследования, осмотры лечащим врачем Подрядновой Марией Владимировной, консультация врачем Старковой Анной Сергеевной, дополнительные исследования, осмотр заведующей 2 –м ревматологическим отделением Урумовой Маргаритой Мухарбековной. Отношение вежливое и очень доброжелательное. Назначают синусные токи на поясницу, направляют на занятия лечебной физкультурой. Инструктор методист по лечебной физкультуре Кузяков Сергей Николаевич умница и большой фанат своего дела, мой ровесник. Ближе знакомлюсь с ним, оказывается, что срочную службу он проходил в дивизионе С-75 воронежского зенитного ракетного полка, бывал и на комплексе С-200, воспоминания об армии самые положительные. Два хороших зала для занятий, много тренажеров. Настроение поднимается, наш человек, будем заниматься. Сергей Николаевич очень жизнерадостный, заводной человек и большой трудяга. В отделении все делается не спеша, но и больных также много, и по характеру разговоров во время осмотра я понял, что у меня действительно все не так однозначно, как я считал ранее. Отпускают на праздничные дни 3,4,5 ноября домой. Дотачиваю свою шашку, ночью приснился красивый сон. Легким ударом острого лезвия шашки рассек череп змеи, приготовившейся для удара. Возвращаюсь в палату. Еще одно рентгенное исследование, через день снова консилиум. Напряжение нарастает, что — то у меня не так. Приглашают начальника кафедры профессора Эрдес Шандора Федоровича, кафедра здесь же, на четвертом этаже. Заключение комиссии — болезни Бехтерева у вас нет. — Как такое может быть и из — за чего? — Нет лабораторной активности, в крестцово — подвздошном сочленении нет сакраэлита, нет еще многого чего. — Так у меня же есть HLA B27? И на рентгене кпвс в апреле были признаки сакраэлита. Диагноз то поставлен! — Из этого еще ничего не следует, вот на этом, трехдневной давности снимке МРТ, сакраэлита уже нет. У нас есть подозрение на болезнь Форестье, но вы не радуйтесь, она ничем не хуже и ничем не лучше. Завтра будем делать дополнительные исследования. Диагноз болезни Бехтерева у вас не подтвержден. Немного ошалевший от такой информации иду в палату номер 438 и начинаю все заново переосмысливать. Начинаю читать про свою новую болезнь. Название в принципе нравится, очень редко встречается, это тоже нравится, я не такой, как все. Изучаю признаки этой болезни, да все очень сходится, как я сам не дошел до этого? Все достоверно сходится. Да будет так, вздохнул с облегчением. В палату заходит лечащий врач с направлением на исследование на следующий день. Рентген органов грудной клетки и позвоночника в двух проекциях. — Мария Владимировна, уже даже до меня дошло, что у меня болезнь Форестье. Для чего нужны эти снимки? — У нас к вам стало еще больше вопросов, чем ответов. — Что — то страшное? — Нет, скажем так, не до конца все понятно. Теперь понятно, перестраховываются, значит так нужно. Но Форестье от меня уже никуда не денется. Делают рентген ОГК и позвоночника с записью, попросил и десять минут жду описание, выдают лист бумаги. — Дайте еще запись! — Идите к врачу, они уже все видят. Поднимаюсь на этаж, зовут к заведующей, снова консилиум. Снимки, снимки, диски, снимки, свежая запись. Заведующая отделением, как опытный дирижер, дает по очереди высказаться каждому. Весело смотрит на меня. — Идите в палату, лечащий врач доведет до вас всю информацию. Наши лечащие врачи со степенями, большие трудяги, работают как пчелки. В семнадцать часов конец рабочего дня и наблюдаем резкий и дружный уход медицинского персонала с работы. Наши задерживаются допоздна. На следующий день информация Марии Владимировны снова выбивает меня из равновесия. — Болезнь Форестье у вас не подтверждается. — Так что же тогда? — В понедельник начнем разбираться, вы на выходные домой хотите? — Так точно! — Тогда пишите заявление, я подпишу у заведующей и вперед, в понедельник в одиннадцать часов начальник рентгенологического отделения, доктор наук вам лично сделает рентгенографическую денситометрию позвоночника. Исследуем его плотность и структуру. Все ваши снимки я отдала ему, он заинтересовался вашим особым случаем, не забудьте их у него забрать. Вам понятно? — Так точно. Хотя пока ничего совершенно не понятно, ведь я уже полгода лечил болезнь Бехтерева, что же было — неправильный диагноз или все такимне помогла голубая глина? Вот тебе и Форестье. 13 ноября 2018года прохожу денситомерию, как и предположил заранее, остеопороза нет. ————————————————————————- Выписка из истории болезни № 5545 от 14.11.2018, амбулаторная карта № 13965/18: Клинический диагноз: Спондилоартрит. Обсуждение: Учитывая наличие боли смешанного ритма в грудном отделе позвоночника, положительный HLA B 27, подозрение на двухсторонний сакраэлит 1 стадии, пациенту установлен диагноз спондилоартрита. Реактивный отек костного мозга по данным МРТ грудного отдела позвоночника вероятнее всего обусловлен дегенеративными изменениями на фоне остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза ( Modic 2-3 ), усилением физиологическогокифоза грудного отдела позвоночника ( повышение нагрузки на передние отделы тел позвонков ), в связи с чем рекомендовано динамическое наблюдение. ————————————————————————————— Точка. И ни слова о анкилозирующем спондилоартирте, его стадиях. Так что же это было на самом деле: — был неправильный диагноз СМ клиники от апреля 2018 года., — или сказалось благоприятное воздействие голубой глины? Выписался из института ревматологии в отличном настроении, лечу завтра утром в 08..05 на Краснодар, и далее в спящий город на Белой реке, которым безусловно является Майкоп, спешу к жене. Через две недели вернемся в Москву, запасусь голубой глиной, запасы ее в наших местах огромные и продолжу намазываться. Через год, если бог даст, напишу о том, что произойдет. Большое спасибо институту ревматологии, здесь работает очень много высокообразованных специалистов, которые еще вдобавок очень хорошие люди. Спасибо заведующей 2-м ревматологическим отделением Урумовой Маргарите Мухарбековне, моему лечащему врачу Подрядновой Марии Владимировне и десяткам других врачей и специалистов, у которых я имел честь лечиться. Мои собратья по палате номер 438 Рашит из Солнечногорска, позывной Правоверный, на фото стоит справа и Александр из Ярославской области, позывной Механик ( стоит посередине ). Большое всем спасибо!

Александр Павлович Николенко Тщательность обследования:
Эффективность лечения:
Отношение к пациенту:
Информирование пациента:
Готовность порекомендовать врача:

Лекарственная волчанка

Лекарственная волчанка является обратимым волчаноподобным синдромом. Вызывается это заболевание приемом лекарственных препаратов. Симптомы проявления лекарственной волчанки схожи с СКВ (плеврит, полиартрит, лихорадка и т.д.). Как правило, проявления лекарственной волчанки довольно быстро исчезают, после того, как лекарственные препараты, являющиеся ее провокатором, отменяются. Чаще всего это заболевание развивается у пациентов старше 50 лет, вне зависимости от пола.

Причины лекарственной волчанки

Лекарственная волчанка может проявляться вследствие длительного применения или передозировки лекарственных препаратов: нейролептиков, противосудорожных, противотуберкулезных, противоаритмических, антигипертензивных. У женщин, длительное время принимающих оральные контрацептивны тоже может проявляться это заболевание.

Причина появления лекарственной волчанки заключается в способности вышеперечисленных препаратов вызывать в организме человека образование АНА (антинукленарных антител). Вероятность возникновения этого заболевания у конкретного человека зависит от длительности медикаментозной терапии.

Симптомы лекарственной волчанки

Для этого заболевания характерны проявления кардио-пульмонального и суставного синдрома. Заболевание может проявляться постепенно или остро, с такими симптомами, как некоторая потеря массы тела, лихорадка, миалгия, недомогание. У большей части пациентов отмечается артралгия, в некоторых случаях полиартрит. У пациентов, которые принимают противоаритмические средства омечаются асептические инфильтраты в легких, пневмонит, тампонада сердца, серозит, в некоторых случаях отмечаются развитие лимфодермопатии и высыпания на коже.

В отличие от классической волчанки, при лекарственном синдроме такие проявления как психические и неврологические расстройства, нефротический синдром, алопеция, язвенный стоматит и эритема на щеках встречается редко.

Диагностика лекарственной волчанки

От первого проявления признаков лекарственной волчанки, до момента окончательного подтверждения этого диагноза может пройти довольно длительный период времени, от нескольких недель до нескольких лет. На протяжении всего этого времени больные могут проходить обследование у специалистов (кардиологов, пульмонологов и т.д.) по поводу отдельных симптомов заболевания. Для того, чтобы диагноз был установлен правильно, необходимо всестороннее обследование, анализ клинических проявлений симптомов и сопоставление проявления признаков болезни и приема медикаментов. Одним из наиболее точных методов диагностирования этого заболевания является проведение иммунологических тестов.

Лечение лекарственной волчанки

После отмены лекарственного препарата, который спровоцировал проявление данного заболевания, происходит медленное угасание признаков лекарственной волчанки. По длительности этот процесс продолжается от нескольких дней, до нескольких недель, после отмены. Для того, чтобы купировать суставной синдром могут назначаться нестероидные противовоспалительные средства.

Если лекарственная волчанка проявляется в тяжелой форме, на протяжении длительного времени, могут назначаться глюкокортикоиды.

Для профилактики такого заболевания, как лекарственная волчанка, нельзя допускать бесконтрольного и самопроизвольного приема лекарственных препаратов. Прием медикаментов и фармакологических средств должен назначаться лечащим врачом. Чтобы предупредить рецидив лекарственной волчанки требуется замена лекарственного препарата на альтернативное средство.

Лекарственная волчанка – обратимый волчаночноподобный синдром, вызванный приемом лекарственных препаратов. Клинические проявления лекарственной волчанки сходны с СКВ и включают лихорадку, артралгии, миалгии, полиартрит, плеврит, пневмонит, гепатомегалию, гломерулонефрит. Диагноз основывается на характерных лабораторных критериях (определении в крови антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, LE-клеток) и связи симптоматики с приемом определенных лекарственных медикаментов. Обычно проявления лекарственной волчанки исчезают после отмены причинно значимого препарата; в тяжелых случаях назначаются кортикостероидные препараты.

Лекарственная волчанка (лекарственный волчаночный синдром) – симптомокомплекс, обусловленный побочным действием лекарственных средств и регрессирующий после их отмены. Лекарственная волчанка по своим клиническим проявлениям и иммунобиологическим механизмам сходна с системной красной волчанкой. В ревматологии лекарственная волчанка диагностируется примерно в 10 раз реже, чем идиопатическая СКВ. В большинстве случаев лекарственно-индуцированный волчаночноподобный синдром развивается у пациентов в возрасте старше 50 лет, практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Развитие лекарственной волчанки может провоцироваться длительным применением или высокими дозировками большого круга лекарственных препаратов. К медикаментам с известным побочным эффектом относятся антигипертензивные (метилдопа, гидралазин, атенолол), противоаритмические (новокаинамид), противотуберкулезные (изониазид), противосудорожные средства (гидантоин, фенитоин), сульфаниламиды и антибиотики (пенициллин, тетра­циклин), нейролептики (хлорпромазин), соли лития, золо­та и другие препараты. Чаще всего лекарственная волчанка возникает у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, аритмией, туберкулезом, эпилепсией, ревматоидным артритом, инфекционными заболеваниями и принимающих перечисленные препараты. Возможно развитие волчаночноподобного синдрома у женщин, длительно применяющих оральные контрацептивы.

Патогенез лекарственной волчанки связывается со способностью названных лекарственных препаратов вызывать в организме образование антинуклеарных антител (АНА). Большую роль в предрасположенности к патологии играет генетическая детерминация, а именно – ацетилирующий фенотип пациента. Медленное ацетилирование данных препаратов ферментами печени сопровождается выработкой более высоких титров AHA и более частым развитием лекарственной волчанки. Вместе с тем, у больных с волчаночным синдромом, индуцированным новокаинамидом или гидралазином, выявляется медленный тип ацетилирования.

В целом вероятность развития лекарственной волчанки зависит от дозы препарата и длительности фармакотерапии. При продолжительном приеме лекарственного средства у 10-30% пациентов, имеющих в сыворотке крови антинуклеарные антитела, развивается волчаночноподобный синдром.

В клинике лекарственной волчанки преобладают общие проявления, суставной и кардио-пульмональный синдромы. Заболевание может манифестировать остро или постепенно с таких неспецифических симптомов, как недомогание, миалгия, лихорадка, незначительная потеря массы тела. 80% пациентов беспокоят артралгии, реже – полиартриты. У пациентов, принимающих противоаритмические средства (прокаинамид) наблюдаются серозиты (экссудативный плеврит, перикардит), тампонада сердца, пневмонит, асептические инфильтраты в легких. В ряде случаев возможно развитие лимфаденопатии, гепатомегалии, появление эритематозных высыпаний на коже.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

В отличие от идиопатической системной красной волчанки, при лекарственно индуцированном синдроме редко встречаются бабочковидная эритема на щеках, язвенный стоматит, синдром Рейно, алопеция, нефротический синдром, неврологические и психические расстройства (судорожный синдром, психозы). Вместе с тем, для лекарственной волчанки, вызванной приемом апрессина, характерно развитие гломерулонефрита.

От момента появления первых клинических симптомов лекарственной волчанки до постановки диагноза нередко проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. В течение этого времени пациенты могут безрезультатно обследоваться у пульмонолога, кардиолога, ревматолога по поводу отдельных проявлений синдрома. Правильная постановка диагноза возможна при всесторонней оценке клинической симптоматики, сопоставлении признаков болезни с приемом определенных лекарственных средств, проведении иммунологических тестов.

Наиболее специфичными лабораторными критериями, указывающими на лекарственную волчанку, служит наличие в крови антинуклеарных антител (антител к гистонам), антинуклеарного фактора, антител к односпиральной ДНК, LE-клеток, снижение уровня комплемента. Менее специфичны для волчаночного синдрома, но высокоспецифичными для СКВ, являются антитела к ds ДНК, анти-Ro/SS-A, Ат к Sm-антигену, анти-La/SS-B. Дифференциальную диагностику лекарственной волчанки необходимо осуществлять с идиопатической СКВ, злокачественными опухолями легких и средостения.

Отмена лекарственного препарата, вызвавшего лекарственную волчанку, приводит к постепенному регрессу клинико-лабораторных признаков синдрома. Исчезновение клинической симптоматики обычно происходит в течение нескольких дней или недель после прекращения приема лекарственного средства. Антинуклеарные антитела исчезают медленнее — в течение нескольких месяцев (иногда до 1 года и дольше). С целью купирования суставного синдрома возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств. При тяжелом течении лекарственной волчанки, длительной персистенции клинических симптомов обосновано назначение глюкокортикоидов.

Во избежание развития лекарственной волчанки не следует самопроизвольно и бесконтрольно принимать медикаменты; назначение фармакологических средств должно быть обоснованным и согласованным с лечащим врачом. Для предотвращения рецидива волчаночного синдрома необходима адекватная замена причинно значимого препарата альтернативным лекарственным средством.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *