Лам легких

Лимфангиолейомиоматоз – редкое обструктивное заболевание легких

Из анамнеза известно, что в детстве пациентка часто болела острыми респираторными инфекциями с повышением температуры в течение 2–3 дней, ринитом и кашлем продолжительностью по 2–3 нед. Прошедшей зимой после очередного эпизода острой респираторной инфекции длительно сохранялись ринит, сухой кашель в дневное время, периодически повышалась температура, по поводу чего самостоятельно лечилась антибиотиками. На этом фоне появилась и постепенно нарастала одышка при физической нагрузке, сопровождаясь сухим приступообразным кашлем. Пациентка не курила и не имела других вредных привычек, а также неблагоприятных профессиональных воздействий, жила в благоустроенной сухой квартире, в которой держала кошку и собаку. Несколько лет назад перенесла хирургическую операцию по удалению ангиомиолипомы правой почки. Аллергологический и семейный анамнез не отягощены.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормального телосложения, достаточного питания, рост – 162 см, вес – 60 кг, индекс массы тела – 22,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в дыхании, при пальпации безболезненная. Перкуторный звук с коробочным оттенком в нижних отделах с обеих сторон. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, на форсированном выдохе с обеих сторон выслушиваются сухие высокотональные хрипы в небольшом количестве. Частота дыхания – 14/мин. Область сердца внешне не изменена, границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений равна частоте пульса, 82 уд./мин. АД – 120/70 мм рт. ст. Живот обычных размеров, симметричный, активно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Органы пищеварительной и мочевыделительной систем без особенностей.

Пациентке назначено обследование. На флюорограмме легких патологии не выявлено. В клиническом анализе крови гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 8,2 тыс., эозинофилы – 2%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%, СОЭ – 12 мм/ч. На ЭКГ синусовый ритм 74/мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, очаговых изменений нет. При исследовании спирометрии выявлена тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция с положительной реакцией на бронхолитик.

Учитывая молодой возраст пациентки, отсутствие в анамнезе других бронхолегочных заболеваний, связь настоящего ухудшения с перенесенной острой респираторной инфекцией, контакт с аллергенами кошки и собаки, аускультативные и спирометрические признаки бронхиальной обструкции с положительным бронходилатационным тестом при спирометрии и субъективным улучшением от ингаляционных бронхолитиков, пациентке поставлен диагноз «бронхиальная астма». Назначена небулайзерная терапия ингаляционными кортикостероидами (суспензия будесонида 2000 мкг/сут) и короткодействующими бронхолитиками (раствор фенотерола/ипратропия бромида по 1 мл 2 р./сут планово плюс дополнительно при приступе кашля или одышке). Такая терапия проводилась в течение 1 мес., но не привела к улучшению самочувствия пациентки, при повторной спирометрии сохранялась тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция. Врач поликлиники направил пациентку на консультацию в ФГБУ «НИИ пульмонологии» с диагнозом «тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма».

Для уточнения причины одышки и неэффективности противоастматической терапии пациентке сделана компьютерная томография (КТ) легких, при которой выявлены уплотнение и неравномерное утолщение междольковых перегородок, многочисленные полиморфные воздушные полости по всем легочным полям (рис. 1). При комплексном исследовании легочной функции (бодиплетизмографии, измерении диффузионной способности легких) подтверждена тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – 88% от должного, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – 46% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ – 45%, МОС25 – 21% от должного, МОС50 – 15% от должного, МОС75 – 15% от должного) с положительной реакцией на бронхолитик; выявлены «воздушные ловушки» с увеличением остаточного объема легких до 218% от должного, гиперинфляция легких с увеличением общей емкости легких до 134% от должного и функциональной остаточной емкости до 154% от должного; снижение диффузионной способности легких до 46% от должного.

Эти результаты в сочетании с анамнестическими данными об ангиомиолипоме почки позволили поставить диагноз «лимф­ангиолейомиоматоз» (ЛАМ).

ЛАМ – редкое полисистемное заболевание, которое поражает в основном женщин репродуктивного возраста и характеризуется прогрессирующей кистозной деструкцией легочной ткани и появлением опухолевидных образований (ангиомиолипом) органов брюшной полости. ЛАМ может быть спорадическим либо развиваться у больных туберозным склерозом (ТС). ТС – наследственный аутосомно-доминантный синдром с формированием гамартом в различных органах и системах, кальцификацией головного мозга, судорогами и снижением интеллекта. Гистологические изменения при спорадическом ЛАМ и при ЛАМ, ассоциированном с ТС (ЛАМ-ТС), идентичны, что позволяет предполагать общие генетические и патофизиологические механизмы обоих заболеваний.

Патофизиология ЛАМ

При ЛАМ в легких появляются особые ЛАМ-клетки, которые представляют собой эпителиоидные клетки или похожие на миофибробласты веретенообразные клетки. Происхождение ЛАМ-клеток неизвестно. ЛАМ-клетки могут метастазировать по кровеносным или лимфатическим сосудам аналогично клеткам злокачественных опухолей. Метастазированию способствуют продуцируемые ЛАМ-клетками ферменты: веретенообразные ЛАМ-клетки экспрессируют матриксные металлопротеиназы (ММП), которые разрушают внеклеточный матрикс и тем самым облегчают миграцию клеток. Помимо этого, и веретенообразные, и эпителиоидные ЛАМ-клетки продуцируют протеиназу катепсин-К, которая также способствует деградации внеклеточного матрикса и вместе с ММП вызывает разрушение легочной паренхимы .

ЛАМ-клетки также экспрессируют рецепторы к эстрогену и прогестерону, что объясняет нередкое ухудшение течения заболевания во время беременности и, наоборот, уменьшение скорости прогрессирования после наступления менопаузы. Это дает возможность считать, что гормоны оказывают влияние на пролиферацию ЛАМ-клеток, хотя окончательно роль эстрогенов в патогенезе ЛАМ остается невыясненной .

ЛАМ-клетки располагаются группами вокруг кист, вдоль бронхиол, кровеносных и лимфатических сосудов, образуя узлы разной величины, которые сдавливают лимфатические и кровеносные сосуды и бронхи. Предполагается, что поражение лимфатических сосудов является причиной развития хилоторакса или откашливания лимфы. Поражение кровеносных сосудов может вызывать микрокровотечения, а поражение дыхательных путей приводит к бронхиальной обструкции, формированию «воздушных ловушек», которые позже превращаются в кисты. Этому способствует и разрушение архитектоники легочной ткани ММП и катепсином-К .

ТС вызывается мутациями в генах TSC1 и TSC2, которые также ответственны за развитие ЛАМ, причем мутации в гене TSC2 встречаются чаще. Ген TSC1 кодирует белок гамартин, ген TSC2 – белок туберин. Основная роль комплекса этих белков состоит в ингибировании фермента киназы, которая называется «мишенью рапамицина млекопитающих» (mammalian target of rapamycin – mTOR) и является основным регулятором клеточного роста. Мутации в генах TSC2 и TSC1 приводят к активации киназы mTOR и к нерегулируемой пролиферации клеток .

Клинические проявления

Основными клиническими проявлениями ЛАМ являются прогрессирующая одышка при физической нагрузке (около 80% больных), спонтанные пневмотораксы (в 50–75% случаев) и хилезный плевральный выпот (хилоторакс). Причинами одышки являются бронхиальная обструкция и кистозная дегенерация легочной ткани. Спонтанный пневмоторакс нередко становится первым проявлением ЛАМ. Двухсторонний пневмоторакс, развитие пневмоторакса во время беременности или рецидивирующий пневмоторакс у молодой некурящей женщины свидетельствуют о наличии ЛАМ с высокой вероятностью. Реже встречаются кашель, кровохарканье и откашливание лимфы (лимфоррея) .

К внелегочным проявлениям ЛАМ относятся:

  • ангиомиолипомы почек – доброкачественные образования размерами от 1 до 20 см и более, которые обычно выявляются в почках у 40% больных со спорадическим ЛАМ и у 80% больных с ЛАМ-ТС, нередко опережая развитие легочной патологии. Ангиомиолипомы нередко существуют бессимптомно, но многочисленные ангиомиолипомы крупных размеров могут быть причиной гематурии и болей в пояснице;
  • хилезный асцит, обусловленный сдавлением лимфатических сосудов и обычно сочетающийся с хилотораксом;
  • абдоминальная лимфаденопатия – забрюшинная, реже внутритазовая, не имеет клинических проявлений и диагностируется при УЗИ или КТ брюшной полости у трети больных;
  • лимфангиолейомиомы – крупные кистозные опухолевидные образования, которые состоят из лимфатической ткани и располагаются чаще в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости таза и выявляются у 10% больных ЛАМ при жалобах на тошноту, чувство распирания в животе, периферические отеки, дизурию .

Диагностика ЛАМ

Согласно клиническим рекомендациям Европейского респираторного общества, ЛАМ может диагностироваться с разной степенью вероятности в зависимости от клинических данных, наличия или отсутствия гистологического подтверждения, внелегочных проявлений, КТ–картины . Бесспорный диагноз ЛАМ требует соблюдения следующих критериев: женский пол плюс наличие ангиомиолипом почек, хилезного выпота в плевральной или брюшной полости, лимфангиолейомиом или гистологических признаков ЛАМ при биопсии лимфоузла либо наличие ТС. Выявление этих критериев исключает необходимость гистологического подтверждения диагноза. Вероятный диагноз ЛАМ выставляется при характерных клинических и КТ-признаках заболевания либо при выявлении типичных КТ-изменений легких у больного с ангиомиолипомами или хилезным выпотом в плевральной или брюшной полости. Диагноз ЛАМ маловероятен, если характерные изменения на КТ легких выявлены у больного без соответствующих клинических проявлений. Такая ситуация требует дифференциальной диагностики с другими кистозными заболеваниями легких .

Обязательным компонентом диагностики ЛАМ является исследование легочной функции, которое помимо спирометрии должно включать измерение легочных объемов (бодиплетизмографию) и диффузионной способности легких. Как правило, при этом выявляют прогрессирующую бронхиальную обструкцию и снижение диффузионной способности легких. Снижение легочной диффузии при ЛАМ обнаруживается чаще, чем снижение ОФВ1, и считается наиболее ранним функциональным признаком этого заболевания .

Лучевая диагностика

На ранних стадиях заболевания обычная рентгенограмма легких при отсутствии пневмоторакса или плеврального выпота может не обнаружить никаких патологических изменений. На более поздних стадиях выявляют ретикулонодулярные изменения и кисты (буллы). Более подробно изменения в легочной ткани видны на КТ легких: четко очерченные округлые тонкостенные кисты разных размеров, расположенные симметрично в обоих легких и равномерно по всем полям, считают типичными признаками ЛАМ (рис. 1). Размеры кист могут варьировать от едва различимых до 25–30 мм в диаметре, количество – от единичных кист до почти полного замещения ими легочной паренхимы, толщина стенки кист может колебаться от почти невидимой до 2 мм, реже – до 4 мм. Неправильная форма кист, толстая стенка и наличие интерстициальных изменений в легочной ткани нетипичны для ЛАМ и требуют дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, в первую очередь с лангергансоклеточным гистиоцитозом.

КТ легких высокого разрешения является оптимальным методом лучевой диагностики ЛАМ . Кроме того, при подозрении на ЛАМ у больного с отсутствием внелегочных проявлений этого заболевания рекомендуется выполнить КТ брюшной полости для активного выявления ангиомиолипом и абдоминальной лимфоаденопатии . Ангиомиолипомы имеют плотность жировой ткани, однако мелкие ангиомиолипомы требуют дифференциальной диагностики с почечно-клеточным раком, поскольку бывает трудно оценить их плотность . В связи с высокой частотой менингиом у больных с ЛАМ рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга .

Гистологическая диагностика ЛАМ

При гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани предположение о ЛАМ должно возникать при преобладании в препаратах кист, множественной узелковой пролиферации незрелых гладкомышечных клеток (рис. 2) и периваскулярно расположенных эпителиоидных клеток. Если гистологическая картина не позволяет с уверенностью судить о диагнозе, следует выполнять иммуногистохимическое исследование с окраской на α-актин гладких мышц и с моноклональными антителами пигментной меланомы человека НМВ45 (поскольку ЛАМ-клетки экспрессируют гликопротеин gp100 – маркер клеток меланомы). При диагностике ЛАМ также помогает иммуногистохимическое выявление рецепторов к эстрогенам и прогестерону .

Генетическая диагностика

ЛАМ не является генетически детерминированным заболеванием, поэтому генетическая диагностика при нем не показана, в то время как больным ТС рекомендуются генетическое тестирование и медико-генетическое консультирование. В связи с этим у больных ЛАМ для выявления признаков ТС необходим тщательный сбор семейного анамнеза, а клиническое исследование должно охватывать кожные покровы, сетчатку глаза и нервную систему, причем к обследованию таких больных следует привлекать специалистов, имеющих опыт диагностики этого заболевания .

Дифференциальный диагноз

При отсутствии достаточного количества диагностических критериев ЛАМ необходимо дифференцировать с другими кистозными поражениями легких: лангергансоклеточным гистиоцитозом (гистиоцитозом Х), буллезной эмфиземой, поражением легких при синдроме Шегрена, лимфоцитарной интерстициальной пневмонией, гиперчувствительным пневмонитом, амилоидозом, лейомиосаркомой, синдромом Берта–Хогга–Дубе (генетическим аутосомно-доминантным заболеванием с поражением кожи, легочными кистами и различными опухолями почек) и лимфангиоматозом .

Ведение больных

Критерии прогноза для ЛАМ пока не разработаны, но более агрессивное течение заболевания наблюдается при развитии болезни в более молодом возрасте; в случаях, когда болезнь начинается с одышки, а не с пневмоторакса; при выявлении сниженной легочной диффузии в момент постановки диагноза и положительной реакции на бронхолитики .

Основным признаком неблагоприятного течения ЛАМ является прогрессирующее снижение легочной функции, приводящее к хронической дыхательной недостаточности через 5–10 лет после постановки диагноза. Скорость снижения ОФВ1 составляет у таких больных 70–120 мл/год, хотя в некоторых случаях легочная функция остается стабильной в течение многих лет . В связи с этим пока не определена необходимая периодичность функциональных исследований; чаще рекомендуется мониторирование легочной функции каждые 3–6 мес. в зависимости от скорости ее снижения. У пациентов со стабильным течением болезни частота функциональных исследований может быть уменьшена до 1 р./год .

Больных с нормальной функцией легких и отсутствием респираторных симптомов рекомендуется наблюдать в течение 1 года; если за это время состояние остается стабильным, то таким больным не требуется дальнейшее регулярное наблюдение до того момента, пока не появится респираторная симптоматика .

Для оценки переносимости физических нагрузок и выявления артериальной гипоксемии, индуцированной физической нагрузкой, широко используется тест с 6–минутной ходьбой, который рекомендуется выполнять как при первом обследовании больного, так и при последующем наблюдении .

При развитии хронической дыхательной недостаточности при ЛАМ, как и при других заболеваниях легких, назначают длительную кислородотерапию, а при наличии показаний проводят трансплантацию легких.

Больные ЛАМ обязательно нуждаются в противогриппозной и противопневмококковой вакцинации и лечении табачной зависимости. Поскольку предполагается участие эстрогенов в патогенезе ЛАМ, больным категорически не рекомендуется прием эстрогенов с любой целью – как контрацепции, так и гормонозаместительной терапии. Риск пневмотораксов повышается во время беременности, поэтому беременность также нежелательна. Беременные женщины с ЛАМ должны наблюдаться совместно гинекологом и пульмонологом .

Лекарственная терапия ЛАМ

Несмотря на патогенетическую связь ЛАМ с эстрогенами, клиническая эффективность антиэстрогенной терапии при ЛАМ (тамоксифен, прогестерон, овариэктомия) не доказана .

Участие mTOR в патогенезе ЛАМ стало поводом для использования в лекарственной терапии ЛАМ ингибиторов этого фермента, в частности сиролимуса. Его эффективность была показана в клиническом исследовании Bissler et al., в котором изучали влияние терапии сиролимусом на ангиомиолипомы у больных ЛАМ-ТС и спорадическим ЛАМ. За 12 мес. лечения средний объем ангиомиолипом уменьшился почти вдвое (до 53,2±26,6% от исходного, p<0,001), ОФВ1 повысился на 118±330 мл (p=0,06), ФЖЕЛ – на 390±570 мл (p<0,001), остаточный объем легких уменьшился на 439±493 мл (p=0,02) по сравнению с исходными значениями. Однако через 1 год после завершения лечения сиролимусом эти показатели вновь ухудшились – практически до исходных значений или даже ниже. Отмечены серьезные побочные эффекты у 20% больных, которые потребовали досрочной отмены лечения (диарея, пиелонефрит, стоматит, респираторные инфекции) . Аналогичные результаты были получены и в другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: сиролимус через 12 мес. лечения замедлил скорость снижения ОФВ1 с абсолютной разницей 153 мл, или 11% от исходного среднего значения по сравнению с плацебо. На фоне активной терапии улучшились другие показатели легочной функции и качество жизни, но после отмены сиролимуса легочная функция стала вновь снижаться. Диффузионная способность легких и переносимость физических нагрузок к концу лечения не получили достоверных различий по сравнению с таковыми в группе плацебо. Частота побочных эффектов достоверно не различалась между группами сиролимуса и плацебо, хотя на фоне активного лечения они встречались чаще (стоматит, диарея, тошнота, гиперхолестеринемия, кожная сыпь, отеки нижних конечностей) .

Таким образом, в связи с небольшим объемом доказательных данных сиролимус пока не вошел в рутинную клиническую практику. Однако, учитывая возможность практической пользы от назначения этого препарата, сиролимус может назначаться больным с быстрым ухудшением функции легких или нарастанием клинической симптоматики после тщательной оценки соотношения риска и пользы, в медицинских учреждениях экспертного уровня, имеющих опыт ведения больных ЛАМ . В период лечения сиролимусом необходимо внимательно следить за переносимостью препарата и каждые 3 мес. контролировать показатели функции легких и печени. Целевая концентрация сиролимуса в плазме крови составляет 5–15 нг/мл .

В настоящее время ведутся клинические исследования эффективности эверолимуса – представителя II поколения ингибиторов mTOR у больных ЛАМ .

В связи с обструктивными нарушениями легочной вентиляции в качестве симптоматической терапии ЛАМ возможно назначение коротко- и длительно действующих ингаляционных бронходилататоров .

Обсуждение

Наиболее частыми обструктивными болезнями легких являются бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких. Однако группа обструктивных легочных заболеваний включает и другие, реже встречающиеся причины бронхообструктивного синдрома, например бронхоэктазы, муковисцидоз, некоторые диффузные заболевания легких (ЛАМ, гистиоцитоз Х, криптогенная организующаяся пневмония, первичная эмфизема легких) и т. д. При первоначальной постановке диагноза у описанной в данной статье пациентки врач пошел по стандартному пути и предположил, что наиболее вероятной причиной одышки у молодой женщины является бронхиальная астма. Такое предположение обосновано началом заболевания после перенесенной острой респираторной инфекции, длительным контактом с домашними животными (хотя наличие атопии не было доказано!) и выявлением обратимой бронхиальной обструкции. Однако этому диагнозу не соответствовало отсутствие респираторных симптомов в ночные и ранние утренние часы, отсутствие других аллергических заболеваний, что достаточно типично для бронхиальной астмы в молодом возрасте, отсутствие семейного анамнеза бронхиальной астмы и/или других аллергических заболеваний. С другой стороны, указание на ангиомиолипому почки в анамнезе в сочетании с женским полом и детородным возрастом является ярким клиническим признаком, требующим настороженности в отношении ЛАМ.

Как бы то ни было, даже у больных с доказанной бронхиальной астмой отсутствие эффекта от назначенной терапии является поводом для повторного анализа клинико-анамнестических данных и углубленного обследования пациента с целью выявления причин неконтролируемого течения заболевания. При этом отсутствие патологических изменений на флюорограмме легких не исключает применения других, более информативных методов лучевой диагностики, в частности, КТ легких.

Таким образом, встречаясь с бронхообструктивным синдромом, врач должен не следовать привычным стереотипам, а тщательно проанализировать полученную информацию, не упуская из виду вероятные дифференциально-диагностические варианты.

В настоящее время в ФГБУ «НИИ пульмонологии» создана рабочая группа, которая занимается составлением российского регистра больных ЛАМ, их наблюдением и лечением.

Литература

Что такое ЛАМ?

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) — это прогрессирующее заболевание легких, которое возникает у женщин детородного возраста. Название заболевания «Лимфангиолейомиоматоз» означает: «лимф» (лимфа) относится к лимфатическим сосудам, «ангио» относится к кровеносным сосудам, «лейоми» означает «гладкие мышцы», «ома» — это опухоль, и «тоз» относится к состоянию заболевания.

ЛАМ — это системное новообразование, которое проявляется в кистозном поражении легких. Лимфангиолейомиоматоз характеризуется аномальным ростом клеток гладкой мускулатуры. Эти клетки проникают в ткань легких, включая дыхательные пути, кровеносные и лимфатические сосуды. Несмотря на то, что эти клетки не считаются раковыми, они бесконтрольно растут в легких. Со временем клетки образуют пучки в стенках дыхательных путей, а также кровеносных и лимфатических сосудов, вызывая их обструкцию. Эти клетки вырабатывают вещества, которые разрушают ткань, приводя к образованию кист. Тончайшая архитектура легких уничтожается, а воздушный поток блокируется, ограничивая поступление кислорода к остальным органам.

Лимфангиолейомиоматоз проявляется в самых различных формах, поэтому его иногда сложно диагностировать. Кроме того, сложность диагностики усугубляется еще и тем, что многие симптомы ЛАМ схожи с другими легочными заболеваниями, такими как астма, эмфизема и бронхит. Рентген грудной клетки, как правило, не достаточен для выявления лимфангиолейомиоматоза. Однако компьютерная томография (КТ) грудной клетки высокого разрешения может определить характерную кистозную структуру ЛАМ. Тем самым КТ обеспечивает точный диагноз в том случае, если присутствуют другие проявления болезни (например, доброкачественные опухоли почек, коллапс легких или жидкость в легких). В некоторых случаях для обеспечения точного диагноза требуется биопсия легкого.

Причины возникновения лимфангиолейомиоматоза остаются неизвестными. Несмотря на то, что достигнуты значительные успехи в изучении болезни, лечения пока не существует. Недавно завершившееся терапевтическое исследование (MILES) предположило, что препарат под названием сиролимус, или рапамицин, может улучшить функцию легких у некоторых женщин с лимфангиолейомиоматозом.

Как ЛАМ влияет на легкие?

Когда Вы дышите, кислород поступает к органам через крошечные воздушные пространства в легких — альвеолы, а затем через крошечные кровеносные сосуды, называемые капиллярами. В норме толщина стенок альвеол только две клетки. Но с размножением гладкомышечных клеток ЛАМ эти стенки утолщаются, и кислород больше не может эффективно проникать через них в капилляры.

Поскольку кислороду становится все труднее проникать в кровоток, ваш уровень кислорода в крови снижается, что, в свою очередь, вынуждает сердце работать напряженнее, чтобы доставлять кислород к различным органам вашего тела. Для того, чтобы доставить достаточное количество кислорода, организм может попытаться компенсировать его недостаток, производя больше красных кровяных клеток. Рост этих клеток делает структуру легкого менее эластичной. Эта потеря эластичности тканей у человека с лимфангиолейомиоматозом способствует возникновению затруднений в дыхании, как на вдохе, так и на выдохе. Эта дыхательная обструкция приводит к ощущению нехватки воздуха — состоянию, которое называется одышка.

Утолщение альвеолярных стенок также приводит к разрыву легочной ткани и образованию заполненных воздухом пустот, называемых кистами. По мере прогрессирования заболевания рост гладких мышечных клеток в легких может увеличиться, образуется все большее количество кист.

Течение ЛАМ

Известно, что лимфангиолейомиоматоз — это прогрессирующее заболевание, но обычно прогрессирующее очень медленно. У некоторых женщин, однако, болезнь прогрессирует быстрыми темпами. Врачи работают над поиском индикаторов, которые помогут определить, у кого из пациентов заболевание будет прогрессировать более быстро, а у кого – медленнее. Вне зависимости от того, является ли прогрессирование заболевания медленным или быстрым, с течением времени функция легких имеет тенденцию к снижению, поэтому многим ЛАМ-пациентам в какой-то момент требуется кислородная терапия. Трансплантация легких часто рассматривается в качестве последнего средства. Несмотря на то, что многим женщинам с лимфангиолейомиоматозом трансплантация легких добавляет несколько лет жизни, она не является панацеей.

Что Вы можете ожидать?

На каждую женщину лимфангиолейомиоматоз влияет совершенно по-разному. У некоторых женщин симптомы не проявляются; у других есть более одного симптома. Ранее начальный прогноз для ЛАМ-пациентов был неблагоприятным, однако с тех пор исследователи пришли к выводу, что это было обусловлено, в первую очередь, тем, что лимфангиолейомиоматоз диагностировался лишь на поздних стадиях. Новейшие технологии, такие как КТ высокого разрешения (КТВР), позволили на гораздо более ранних стадиях диагностировать это заболевание. Во многих случаях диагноз был поставлен случайно, например, когда компьютерная томография (КТ) была сделана совершенно по другой причине. В настоящее время исследователи полагают, что некоторые женщины с лимфангиолейомиоматозом легких могут никогда не узнать о своем заболевании, поскольку присутствующие у них симптомы слишком незначительны, чтобы послужить поводом для обращения к врачу.
На сегодняшний день ученые уже достаточно много узнали о том, насколько по-разному лимфангиолейомиоматоз легких влияет на каждую женщину. Многие женщины с ЛАМ живут гораздо дольше, чем прогнозировалось ранее. Помните: скорость прогрессирования заболевания и частота возникновения в результате этого симптомов существенно отличаются у разных пациентов.

В то время как многие вопросы о ЛАМ остаются открытыми, значительный прогресс в понимании заболевания действительно позволяет надеяться на то, что методы терапии и, возможно, полного излечения лимфангиолейомиоматоза могут быть найдены.

Эпидемиология ЛАМ

Лимфангиолейомиоматоз — это заболевание, которое встречается практически исключительно у женщин. Этому заболеванию подвержены все расы, и женщины с ЛАМ были выявлены в более чем шестидесяти странах. Средний возраст женщин на момент постановки диагноза составляет примерно сорок восемь лет, хотя, на момент постановки диагноза возрастной диапазон достаточно велик: от шести до семидесяти пяти лет. Кроме того, у большинства женщин с лимфангиолейомиоматозом симптомы заболевания обнаруживались в течение трех-пяти лет до того, как был поставлен диагноз.

Несмотря на то, что ЛАМ считается редким заболеванием, исследователи полагают, что оно не настолько редкое, как считалось ранее. Текущие оценки заболеваемости лимфангиолейомиоматозом составлены на основе данных реестров в Соединенных Штатах, Франции и Великобритании — трех стран, в которых проводились значительные систематические исследования совместно с врачами-пульмонологами для определения числа пациентов с лимфангиолейомиоматозом. Как уже ранее отмечалось, поскольку ЛАМ является сравнительно редким заболеванием, оно зачастую является неверно диагностированным. Таким образом, на текущий момент данные о количестве женщин с диагнозом ЛАМ не отражают в точности истинной распространенности заболевания. Грубые оценки показывают, что от 30 000 до 50 000 женщин во всем мире действительно имеют спорадический лимфангиолейомиоматоз.

Лимфангиомиоматоз. Лимфангиолейомиоматоз. +

Кафедра факультетской терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова С.И.Овчаренко, Е.А.Сон Лимфангиолейомиоматоз легких (ЛАМ) – редкое заболевание, встречающееся только у женщин, проявляющееся кистозной перестройкой паренхимы легких с развитием прогрессирующей дыхательной недостаточности, а также узловой пролиферацией специфических ЛАМ-клеток, преимущественно в лимфатических сосудах и лимфатических узлах.

Впервые заболевание было описано в 1918 г. R. Lautenbacher . Однако некоторые исследователи склонны отдавать пальму первенства E.von Stossel, описавшему это заболевание в 1937 г. у погибшей от дыхательной недостаточности женщины 43-летнего возраста . К концу ХХ века было зафиксировано немногим более 100 случаев ЛАМ , причем в последние два десятилетия прошлого века за рубежом были описаны результаты наблюдений целых групп больных, включавших от 32 до 69 человек . В нашей стране наибольшее количество случаев ЛАМ (23 случая) было зафиксировано к 2007 г. сотрудниками НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова . В 2006 г. в Регистре лимфангиолейомиоматоза Национального института сердца, легких и крови (The National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI) США было зарегистрировано уже 230 случаев этого заболевания , в том числе наблюдение пациентки, описанное нами в 2004 г. . Таким образом, по самым обобщенным статистическим подсчетам, заболеваемость ЛАМ составляет 1–2 случая на 1 млн женщин , а ориентировочная численность больных может достигать 25–50 тыс. человек . В настоящее время в связи с широким внедрением в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения (КТВР), позволяющей с высокой достоверностью выявлять характерные для ЛАМ изменения в легких, а также с появлением разработанных диагностических критериев болезни это заболевание отмечают все чаще и чаще. Поэтому можно прогнозировать, что вследствие улучшения диагностики заболеваемость и распространенность ЛАМ в ближайшем будущем возрастет и практикующий врач будет верифицировать этот диагноз чаще.
Несмотря на то что для ЛАМ характерно достаточно специфическое поражение легких, это заболевание имеет и системные проявления, в связи с чем ЛАМ попал как минимум в две различные классификации – классификацию гладкомышечных пролиферативных заболеваний и классификацию интерстициальных болезней легких.
В 1983 г. E. Martin предложил классификацию множественных гладкомышечных поражений, основанную на соответствии клинической картины и рентгенологических изменений . Автор выделил три основных варианта множественных лейомиоматозных поражений:
1. Метастатическая лейомиомиома (злокачественная лейомиосаркома).
2. Множественные фибролейомиоматозные гамартомы в легких.
3. Лейомиоматоз, в структуру которого и входит ЛАМ.
В отличие от метастатической лейомиомы и множественных фибролейомиоматозных гамартом легких лейомиоматозом, а соответственно и ЛАМ, болеют только женщины. Лейомиоматоз включает в себя четыре нозологические формы:
1) лимфангиолейомиоматоз, для которого характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность с формированием в финале заболевания «сотового легкого» и нередким сочетанием с хилотораксом, хилоасцитом и пневмотораксом;
2) доброкачественная метастазирующая лейомиома (узелковый лейомиоматоз, проявляющийся множественными узлами в легких);
3) лейомиоматозная диссеминация брюшины или перитонеальный лейомиоматоз;
4) внутривенный лейомиоматоз.
В соответствие с классификацией 2000 г., разработанной совместно Американским торакальным и Европейским респираторным обществами (American Thoracic Sosiety/European Respiratory Sosiety – АТS/ERS), лимфангиолейомиоматоз включен в группу интерстициальных заболеваний легких, в структуре которых ЛАМ не относится ни к гранулематозам, ни к идиопатическим интерстициальным пневмониям, ни к интерстициальным болезням легких известной этиологии, а вместе с гистиоцитозом Х и прочими редкими заболеваниями составляет группу «другие».
На сегодняшний день выделяют два варианта ЛАМ – спорадический и ассоциированный с туберозным склерозом (ТС) . Спорадический ЛАМ протекает, как правило, тяжелее и быстрее приводит к формированию дыхательной недостаточности и инвалидизации больного. В связи с этим при верификации ЛАМ принципиально важно своевременно выявить имеющийся у пациента ТС, поскольку данный факт имеет большое прогностическое значение и определяет тактику ведения пациента.
ТС, или болезнь Бурневилля–Прингла, – системная наследственная дисплазия, обусловленная нарушением закладки эктодермального зародышевого листка, которая характеризуется комбинированным опухолевидным поражением кожи, головного мозга, глазных яблок, сердца, почек и легких . ТС – аутосомно-доминантное заболевание c неполной пенетрантностью, обусловленное различными мутациями генов TSC1 и/или TSC2 (Tuberous Sclerosis Complex). В соответствии с существующей на сегодняшний день классификацией наследственных дисплазий ТС относится к факоматозам (phakos – от греч. чечевица, родимое пятно) – нейроэктодермальным заболеваниям, включающим кроме ТС такие редкие нозологические формы, как нейрофиброматоз, синдром Стерджа–Вебера и болезнь Гиппеля–Линдау.
ТС верифицируется в соответствие с критериями диагностики этого заболевания, которые подразделяются на «большие» и «малые» .
Большие диагностические критерии ТС
К большим критериям диагноза ТС относятся: ангиофиброматоз лица (щеки, спинка носа); подногтевые фибромы; три пятна гипопигментации и более, полиоз; участки в виде шагреневых бляшек; множественные гамартомные узелки на сетчатке; бугорки в коре больших полушарий; субэпендимальные узелки; субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома; рабдомиома сердца; почечные ангиомиолипомы или ЛАМ.
Малые диагностические критерии ТС
Среди малых диагностических критериев ТС можно назвать множественные ямки на эмали зубов; гамартомные полипы прямой кишки; костные кисты; фиброматоз десен; непочечные гамартомы; ахроматические пятна на сетчатке; кожные проявления в виде конфетти (мелкие круглые пятна); множественные кисты почек; миграция белого вещества мозга в виде линий луча.
Диагноз ТС считается неоспоримым при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых. Вероятный диагноз ставится при наличии 1 большого и 1 малого критерия. Диагноз ТС считается сомнительным при наличии 1 большого критерия.
В отличие от ЛАМ, которым страдают преимущественно женщины, ТС встречается с одинаковой частотой у лиц обоих полов. Распространенность ТС значительно выше, чем распространенность ЛАМ, и в случае диагностики в детском возрасте варьирует от 1 на 6800 до 1 на 17 300 . Примерно 1/3 взрослых пациентов с ТС имеют рентгенологические признаки ЛАМ . Столь частая распространенность ЛАМ среди лиц, страдающих ТС, естественно, наводит на мысль об этиологическом и/или патогенетическом родстве этих заболеваний.
Этиология ЛАМ пока до конца не изучена, однако установлено, что пациенты, страдающие ЛАМ, имеют мутации в тех же генах, что и лица с ТС, – в генах TSC1 и TSC2 . Следует отметить, что мутации в генах ТС обнаруживаются не только при ЛАМ, ассоциированном с ТС, но и при спорадическом его варианте, т.е. при отсутствии болезни Бурневилля–Прингла. Наличие генных мутаций, безусловно, свидетельствует в пользу генетической детерминированности ЛАМ. Однако в отличие от ТС, передающегося по наследству, передача ЛАМ от матери к дочери не описана . Все эти факты позволяют сделать вывод о том, что обе эти нозологические формы являются генетическими заболеваниями, поскольку обусловлены мутациями в одних и тех же генах ТС (TSC1 и TSC2), но при ТС мутации в этих генах являются гаметическими, т.е. возникают в гаметах и, следовательно, передаются по наследству, а при ЛАМ мутации в тех же генах являются соматическими (т.е. возникают не в гаметах, а в клетках тканей организма), вследствие чего и не передаются последующим поколениям. Таким образом, хотя ЛАМ, как и ТС, является генетической нозологией, в отличие от последнего он не является наследственным заболеванием.
Ген TSC1 кодирует синтез белка гамартина, а ген TSC2 – белка туберина. Гамартин и туберин образуют гамартин-тубериновый комплекс, который является ключевым посредником в суммировании информации о ростовой стимуляции и подавляет чрезмерный клеточный рост через mTOR (мишени для иммуносупрессанта рапамицина у млекопитающих) . При ТС возникают инактивирующие мутации в обоих генах-супрессорах – TSC1 и/или TSC2, что приводит к снижению активности гамартин-туберинового комплекса, угнетающего избыточный клеточный рост, а следовательно, препятствующего росту гамартом. Для ЛАМ более характерны мутации в гене TSC2 . Наличие дефекта гена TSC2 предположительно является причиной аномального ответа (роста) ЛАМ-клеток (атипичных гладкомышечных и эпителиоидных) на женские половые гормоны . Эстрогены регулируют транскрипцию многих генов, кроме этого, они могут играть роль стимула в пролиферации и миграции гладкомышечных клеток в другие органы и ткани. У больных ЛАМ выявляются как точечные мутации гена TSC2, так и мутации, связанные с утратой гетерозиготности локуса TSC2, приводящие к потере функции подавления опухолевого роста и, следовательно, бесконтрольной пролиферации клеток («двойной удар по генам-супрессорам опухолей»).
Несмотря на выявленные мутации в генах TSC1 и TSC2, патогенез ЛАМ до конца не известен. Суммируя накопленные на сегодняшний день данные об этом заболевании, с патогенетической точки зрения ЛАМ можно рассматривать как многофокусный гамартомный (опухолеподобный) процесс, обусловленный генетическим дефектом, который определяет аномальный ответ мышечных клеток на женские половые гормоны, возможно, играющие важную роль в прогрессировании заболевания.
В действительности об опухолеподобном характере ЛАМ свидетельствуют некоторые характерные для злокачественных новообразований черты, присущие этому заболеванию. Классическими признаками злокачественности служат: 1) автономно пролиферирующий бессмертный клон клеток, непрерывно эволюционирующий в сторону независимости от контроля организма; 2) инвазия и 3) метастазирование .
1. Морфологический субстрат ЛАМ – это до некоторой степени бесконтрольный опухолевоподобный рост ЛАМ-клеток в интерстиции легких, лимфатических сосудах и узлах . ЛАМ-клетки представляют собой неупорядоченно пролиферирующие клетки двух типов – эпителиоидные (внешне напоминающие эпителиальные) и гладкомышечные клетки. Видовая принадлежность этих клеток пока не установлена, поскольку, с одной стороны, они дают, как и полагается гладкомышечным клеткам, положительную реакцию на актин, виментин и десмин, а с другой – экспрессируют белок премеланоцита. Отсутствие фигур митоза исключает подозрение на злокачественный характер этой пролиферации .
2. В пользу «инвазивности» роста ЛАМ-клеток свидетельствует повышенное содержание в них SRF (serum response factor). SRF – сывороточный ответный фактор, увеличивающий экспрессию матриксных металлопротеиназ (ММП) 2-го (коллагеназа IV типа) и 14-го (мембраносвязанная ММП) типов, содержание которых при ЛАМ повышается. Как известно, степень инвазивного роста и метастазирования опухолевых клеток определяется их способностью расщеплять компоненты экстрацеллюлярного матрикса, такие как базальные мембраны и компоненты межтканевой стромы (коллаген, эластин, ламинин и др.), что достигается с помощью повышенного содержания ММП . В отличие от многих протеолитических ферментов, способных расщеплять отдельные компоненты экстрацеллюлярного матрикса, ММП разрушают все его структуры, что и позволяет опухолевым клеткам внедряться на территорию других тканей. Следует добавить, что наряду с увеличением экспрессии ММП при ЛАМ отмечается снижение уровня их тканевых ингибиторов 3-го типа (TIMP-3). Однако следует отметить, что повышение уровня ММП также характерно и для других интерстициальных заболеваний легких, таких как идиопатический легочный фиброз и саркоидоз .
3. Говоря о ЛАМ как о гамартомном (опухолеподобном) заболевании, способном к метастазированию, можно упомянуть о возникновении ЛАМ в донорском легком после трансплантации . Некоторые исследователи рассматривают поражение легких при ЛАМ как следствие метастазирования из других органов, в которых выявляются сходные изменения (почки, лимфатические узлы) .
К фактам, свидетельствующим о важной роли эндокринных воздействий, в первую очередь женских половых гормонов, можно отнести возникновение ЛАМ у женщин, преимущественно детородного возраста; дебют и обострение ЛАМ могут быть спровоцированы лечением эстрогенами; во время менструации или беременности наблюдается клиническое ухудшение, проявляющееся в нарастании одышки и развитии пневмотораксов, нередко рецидивирующих; после наступления менопаузы или удаления яичников прогрессирование заболевания в ряде случаев замедляется. ЛАМ часто сочетается с фибро- или лейомиомой матки . В 80% случаев на ЛАМ-клетках обнаруживаются поверхностные PRs- (прогестероновые) и ERs- (эстрогеновые) рецепторы, что подтверждает гормональную зависимость заболевания .
Резюмируя сказанное, можно говорить о ведущей роли популяции ЛАМ-клеток в патогенезе заболевания. ЛАМ-клетки обладают фенотипом, способным к бесконтрольному росту, экспрессии гормональных рецепторов и протеаз, а также склонным к метастатическому поведению. Пролиферация ЛАМ-клеток преимущественно имеет место в легких и в лимфатической системе, что и определяет клинические проявления этого заболевания, которые можно разделить на легочные и внелегочные соответственно.
В легких пролиферация ЛАМ-клеток выявляется вокруг бронхиол, артерий, вен, в лимфатических сосудах, а также в межальвеолярных перегородках и плевре . Сужение просвета мелких бронхиол, вероятно, за счет формирования «воздушных ловушек» приводит к гиперинфляции с последующим образованием мелких кист, что и объясняет макроскопическую картину микрокистозной перестройки паренхимы. При разрыве кист, расположенных подплеврально, развиваются пневмотораксы, часто рецидивирующие. В финале такой перестройки легочной паренхимы развивается дыхательная недостаточность, клинически проявляющаяся прогрессирующей одышкой. Разрастание ЛАМ-клеток в сосудах малого круга также играет значимую роль в патогенезе и клинической картине этого заболевания. Сужение просвета артериол приводит к значительному росту сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения и, следовательно, к легочной гипертензии с последующим закономерным формированием легочного сердца. Разрастание ЛАМ-клеток вокруг венул приводит к их компрессии с сужением просвета и повышением давления внутри сосудов, к нарушению целостности сосудистой стенки, геморрагиям, гемосидерозу, а клинически проявляется кровохарканьем . При сдавлении лимфатических сосудов легких и плевры узелками пролиферирующих ЛАМ-клеток с их последующей обтурацией и разрывами развиваются хилоторакс и хилоптоэ. Хилоторакс имеет место у 28% больных ЛАМ , в то время как в общей структуре плевральных выпотов по частоте встречаемости он занимает одно из последних мест. При подобном поражении лимфатических сосудов брюшной полости, таза и ретроперитонеального пространства развивается хилезный асцит. Специфическое для ЛАМ поражение лимфатической системы – развитие лимфангиолейомиом – скопление увеличенных и кистозно-расширенных лимфатических сосудов, за счет инфильтрации ЛАМ-клетками. Поражение лимфатической системы при ЛАМ может проявляться лимфаденопатией. Кроме того, внелегочными проявлениями ЛАМ являются ангиомиолипомы почек и менингиомы.
При анализе симптомов, которые встречаются при ЛАМ, можно говорить о том, что в клинической картине этого заболевания доминирующей является прогрессирующая одышка с постепенным снижением толерантности к физической нагрузке, встречающаяся в 94% случаев и являющаяся проявлением дыхательной недостаточности. Спонтанный пневмоторакс развивается в 80–81% случаев и может быть первым проявлением заболевания. У 41% больных были жалобы на кашель, в основном непродуктивного характера. Кровохарканье и боли в грудной клетке предъявляли 44 и 34% пациентов соответственно, а у 28% пациентов был обнаружен хилоторакс . Кроме этого, описано развитие стридорозного дыхания и такие внелегочные поражения, как ангиомиолипомы почек. Возможно бессимптомное течение заболевания.
Диагноз ЛАМ устанавливают в соответствии с разработанными критериями и может быть оценен как достоверный, вероятный или сомнительный .
Диагностические критерии
лимфангиолейомиоматоза
Достоверный диагноз ЛАМ может быть поставлен, если выявляются:
1. «Характерные для ЛАМ легких» или «совместимые с ЛАМ легких» КТ-признаки и биопсия легких, соответствующая морфологическим критериям для ЛАМ
или
2. «Характерные для ЛАМ легких» КТ-признаки и любой из следующих:
• ангиомиолипома (почки);
• хилезный выпот в грудной или брюшной полости;
• лимфангиолейомиома или поражение лимфоузлов, характерное для ЛАМ;
• определенный или возможный ТС.
Вероятный диагноз ЛАМ верифицируется, если имеются следующие проявления:
1. «Характерные для ЛАМ легких» КТ-признаки и клиническая картина
или
2. «Совместимые с ЛАМ легких» КТ-признаки и любой из следующих: ангиомиолипома почки, хилезный выпот в грудной или брюшной полости.
Сомнительный диагноз ЛАМ базируется лишь на КТ-признаках:
1. «Характерные для ЛАМ легких» или «совместимые с ЛАМ легких» КТ-признаки.
По степени специфичности для ЛАМ рентгенологические критерии подразделены на «характерные для ЛАМ легких» и «совместимые с ЛАМ легких».
Характерные для ЛАМ легких КТ-признаки являются более специфичными для ЛАМ и включают множественные тонкостенные круглые хорошо дифференцируемые воздушные кисты при сохранном или увеличенном объеме легких без других значимых поражений, отсутствие признаков других интерстициальных болезней легких, за исключением маленьких узелков, которые наиболее часто служат КТ-проявлением мультифокальной микроузловой гиперплазии пневмоцитов у пациентов с ТС (как без, так и в сочетании с ЛАМ).
К совместимым с ЛАМ легких изменениям, выявляемым при КТВР, относят наличие только небольшого количества (от 2 до 10) таких кист, размером до 30 мм в диаметре, при соблюдении прочих перечисленных выше условий.
К наиболее информативным диагностическим методам при ЛАМ относят КТВР и морфологическое исследование ткани легкого, поскольку для этих методов разработаны наиболее достоверные критерии. Сочетание положительных результатов обоих этих исследований позволяют убедительно диагностировать ЛАМ .
По данным большинства имеющихся на сегодняшний день исследований, к «золотому стандарту» диагностики относят морфологическое исследование биоптата ткани легкого. Критериями диагноза, на основании наличия которых опытный патологоанатом может диагностировать ЛАМ, служат одновременное присутствие множественных мелких воздушных кист и наличие мультифокальной узловой пролиферации двух основных видов ЛАМ-клеток – незрелых гладкомышечных и периваскулярных эпителиоидных клеток. Поскольку опыт морфолога в диагностике столь редкого заболевания не всегда позволяет сделать однозначные выводы, а также в случаях, когда морфологическая картина, особенно на ранних стадиях заболевания, не вполне специфична, целесообразно проведение дополнительного иммуногистохимического исследования для выявления экспрессии α-гладкомышечного актина и НМВ-45. Кроме этого, полезным дополнением при постановке морфологического диагноза может быть определение рецепторов к эстрогену и прогестерону.
Тем не менее в соответствии с разработанными на сегодняшний день критериями диагностики ЛАМ достоверный диагноз может быть верифицирован и без проведения исследования биоптата .
Распространение в последние годы в клинической практике КТВР позволило выявить рентгенологические маркеры поражения легких при ЛАМ, что сделало этот метод исследования обязательным в диагностике данного заболевания, поскольку на основании убедительных КТ-признаков в сочетании с соответствующей клинической картиной ЛАМ можно диагностировать с высокой достоверностью и без проведения биопсии легкого . В тех случаях, когда достоверный диагноз ЛАМ ставится без результатов биопсии легких, помимо результатов КТВР большое значение придается как легочным, так и внелегочным клиническим проявлениям заболевания.
Как указывалось выше, внелегочными критериями диагностики ЛАМ являются наличие ангиомиолипомы почки (подтверждается при наличии КТ- и/или морфологических критериев опухоли), хилезного выпота в плевральной или брюшной полости (характер выпота устанавливается либо визуально, либо по биохимическим маркерам), лимфангиолейомиомы или лимфаденопатии, характерной для ЛАМ (с обязательной морфологической верификацией) или достоверного или вероятного диагноза ТС, который устанавливается в соответствии с критериями диагноза болезни Бурневилля–Прингла . В соответствии с разработанными критериями диагностики вероятный диагноз ЛАМ может быть поставлен при сочетании характерных КТ-признаков с клинической картиной, включающей множественный и/или билатеральный пневмоторакс и/или соответствующие ЛАМ изменения функции легких, которые состоят в преимущественном снижении TLCO и в меньшей степени объема форсированного выдоха за 1-ю секунду при сохранных легочных объемах .
На сегодняшний день эффективного лечения ЛАМ не существует. Пациентам главным образом проводится симптоматическая терапия: бронходилататоры, кислородотерапия. Предпринимаются попытки патогенетической терапии, основанные на данных о неблагоприятном влиянии эстрогенов на течение заболевания: антиэстрогенные препараты (тамоксифен, прогестерон) и редукция синтеза эстрогенов (оофорэктомия, радиоабляция яичников). Убедительных данных об эффективности этих методов лечения не получено, но наиболее целесообразным считается отмена эстрогенных препаратов, в том случае, если лечение ими проводится в связи с другими заболеваниями, а также предохранение от беременности. Вопрос о трансплантации легких, принимая во внимание возможность рецидива в трансплантате, также пока остается весьма дискутабельным. На сегодняшний день показаниями для трансплантации являются III или IV функциональный класс по NYHA с гипоксемией в покое, тяжелым нарушением легочной функции и дееспособности .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *