Колэктомия

Одномоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом

Операцию выполняют из нижнесрединного лапаротомного разреза с обходом пупка слева и на 5 — 6 см выше него. После осмотра брюшной полости производят мобилизацию ободочной кишки. Вначале рассекают париетальную брюшину латерального канала вдоль правой половины толстой кишки от илеоцекального угла до печеночной кривизны. Мобилизуют илеоцекальный угол с пересечением брыжейки подвздошной кишки на расстоянии 10 — 12 см от слепой кишки.

Мобилизуют всю правую половину толстой кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий и вен. Восходящую и слепую кишки с помощью тупферов тупым путем отпрепаровывают к средней линии до средней ободочной артерии. Пересекают между зажимами печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки и мобилизуют печеночную кривизну и правую половину поперечной ободочной кишки с пересечением брыжейки ее между зажимами и перевязкой средней ободочной артерии.

Далее мобилизуют левую половину ободочной кишки. С этой целью рассекают париетальную брюшину латерального канала вдоль сигмовидной и нисходящей ободочной кишки от ректосигмоидального отдела до селезеночной кривизны. Между зажимами рассекают брыжейку сигмовидной кишки с предварительной перевязкой левой ободочной и сигмовидных артерий и вен.

Трудным моментом является мобилизация селезеночной кривизны, так как угол ее располагается высоко и иногда фиксирован у селезенки, поэтому осторожно пересекают связку между толстой кишкой, селезенкой и диафрагмой, после чего селезеночная кривизна выводится в рану и мобилизуется вместе с поперечной ободочной кишкой. Освобождением селезеночной кривизны заканчивается мобилизация всей толстой кишки.

Между зажимами пересекают сигмовидную и подвздошную кишки в пределах здоровых участков и удаляют всю пораженную полипами толстую кишку. Такая последовательность отсечения толстой кишки после мобилизации всех ее отделов позволяет с большей вероятностью избежать инфицирования брюшной полости.

Заключительный этап операции состоит в формировании илеоректального анастомоза, что представляет серьезную задачу. Применяемые обычные методики наложения илеоректального анастомоза (Aylett, 1957, и др.), в форме «девятки» (Fallis, Barron, 1957), или аппаратом КЦ-28 (конец в конец или конец в бок) (А. И. Рыжих, 1968) не избавляют больного от частого жидкого стула с этими нарушениями пищеварения и метаболизма.

Нами разработана более рациональная методика формирования илеоректального анастомоза с созданием тонкокишечного резервуара в виде искусственной сигмы или прямой кишки из удвоенной петли подвздошной кишки с кольцом-жомом между тонкокишечным резервуаром и оставшейся частью прямой кишки. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в один или два этапа, в зависимости от общего состояния больного.

Методика операции заключается в следующем: срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производится мобилизация всей ободочной кишки, от ампулярного отдела прямой кишки до терминального отдела подвздошной кишки по описанной выше методике. Подвздошную кишку пересекают между зажимами, на расстоянии около 5 см от слепой кишки. Всю мобилизованную ободочную кишку с частью прямой удаляют, культю прямой кишки освобождают от полипов, далее накладывают илеоректальный анастомоз по типу конец прямой кишки в бок подвздошной, на расстоянии 25 — 30 см от ее конца.

Для образования тонкокишечного резервуара отводящий конец подвздошной кишки соединяют с приводящим отрезком бок в бок на протяжении 15 — 17 см на расстоянии до 4 — 5 см от илеоректального анастомоза.

Операция заканчивается выведением терминального конца подвздошной кишки над образованным резервуаром, через отдельный разрез брюшной стенки и формированием разгрузочной илеостомы, которая ликвидируется через 3 — 4 нед после операции под местным обезболиванием внебрюшинно.

Одномоментная субтотальная колэктомия.

Одномоментная субтотальная колэктомия: а — сформирован илеоректальный анастомоз и тонкокишечный резервуар из удвоенной петли подвздошной кишки с разгрузочной илеостомой (первый этап), б — ликвидирована илеостома (второй этап).

Таким образом, благодаря продольному соединению двух противоположно перистальтирующих отрезков подвздошной кишки создается расширенный резервуар в виде искусственной сигмы длиной 15 — 17 см, что создает условия для более замедленного прохождения кишечного содержимого в прямую кишку.

Особенно этому способствуют активно перистальтирующие, приводящий и отводящий отрезки подвздошной кишки, образующие кольцо-жом между резервуаром и прямой кишкой, в чем можно убедиться при исследовании эвакуаторной функции кишечника. Барий, принятый через рот, при рентгеновском исследовании задерживается в тонкокишечном резервуаре до 18 — 22 ч. Данная методика операции была применена нами у больных с хорошими результатами.

Если операция выполняется в два этапа, то первый этап заканчивается наложением илеоректального анастомоза (по описанной выше методике) и илеостомы на терминальный конец подвздошной кишки. Во втором этапе ликвидируют илеостому и формируют тонкокишечный резервуар по описанной выше методике.

«Полипы желудочно-кишечного тракта», В.И.Юхтин

Медсестра

29-летняя Stephanie Hughes из Роли, Северная Каролина, насколько было возможно оттягивала операцию на толстом кишечнике.

Симптомы болезни Крона – воспалительного заболевания кишечника, которое вызывает боли в животе, диарею, усталость и похудение – продолжали ухудшаться, но она не была готова жить с остомией и носить калоприемник. Тем не менее, ее состояние планомерно усугублялось, и в мае 2012 года девушка перенесла операцию по удалению толстого кишечника с последующим выведением стомы. И очень скоро – к ее удивлению – жизнь заиграла новыми красками.

Что такое остомия?

Девушка со стомой со скрипкойРебенок со стомой

Колэктомия – операция по частичному или тотальному удалению толстого кишечника. Толстый кишечник является частью пищеварительной системы. При его резекции оставшиеся части соединяются либо между собой, либо с новым маршрутом с целью вывода переваренной пищи.

Стома

Остомия – это отверстие в теле в районе брюшной полости, созданное хирургом, проводящим колэктомию. Стома – это небольшая концевая часть кишечника, которая соединяется с остомией. Людям со стомой необходимо использовать так называемый карман – калоприемник, который прикрепляется к коже и устанавливается вокруг стомы.

По данным Объединенных ассоциаций остомии в Америке, более 750 000 американцев имеют остомию. Остомия может быть временная или постоянная. Временная остомия отличается от постоянной тем, что она устанавливается на время заживления кишечника с целью в дальнейшем сшить оставшиеся его части и дать возможность пациенту ходить в туалет привычным способом.

До того, как Stephanie Hughes решилась на эту операцию, она провела некоторое исследование и поговорила с другими, кто уже прошел через это, что помогло ей избавиться от ряда предрассудков относительно стомы. Например, она узнала, что калоприемник практически никак не выделяется даже под футболкой.

Это не такая большая, громоздкая вещь, свисающая с тебя. Многие люди, у кого выведена стома, смогли сохранить это в секрете, потому что она действительно незаметна под одеждой.

Зачем нужна колэктомия?

Blake Beckford

Люди удаляют толстый кишечник по разным причинам, в т.ч. из-за чрезвычайных ситуаций, включая полную обструкцию кишечника или неконтролируемое кровотечение. Заболевания, которые могут привести к колэктомии, включают рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит, и дивертикулит, который характеризуется воспаление выпуклых мешочков на стенках толстого кишечника. Некоторые пациенты с генетическими состояниями, которые повышают риск развития онкологии, выбирают профилактическую колэктомию.

Рациональность является приоритетом в решении вопроса проведения колэктомии. Например, по словам доктора Neil Hyman, пациенту с дивертикулитом можно назначить вывод временной стомы, чтобы позволить толстому кишечника прийти в норму.

Перед операцией Neil Hyman предлагает обратиться к вашему врачу, чтобы получить ответы на ряд важных вопросов: “Как долго я буду в больнице? Сколько я буду должен принимать лекарства? Каковы общие риски? Какой метод – лапароскопическая процедура, стандартная открытая хирургия или роботизированная хирургия – мне подходит? Что будет с моим кишечником?”

Колэктомия – очень распространенная операция, связанная с большим количеством рисков. В связи с тем, что сам по себе кишечник – это весьма грязный орган, имеет место быть шанс попадания инфекции на участке проведения операции. Серьезные утечки кишечного содержимого могут потребовать повторного хирургического вмешательства.

Neil Hyman, профессор хирургии в Чикагском медицинском университете

Колэктомия часто является способом спасения человека. В большинстве случаев пациент возвращается к нормальной жизни.

Колостомические мешки – это стерильные, закрытые системы. Люди могут купаться в бассейне, на пляже или в джакузи. Женщины могут выбрать закрытый купальник, а мужчины – одеть футболку в дополнении к плавкам. Впрочем, это все необязательно, если человек не стесняется своей стомы.

Врачи советуют избегать приседаний или поднимать что-либо тяжелое в течение нескольких недель после операции. Однако, в это время допускаются пешие прогулки и занятия йогой.

Перерождение

Девушка со стомой в водеМужчина со стомой на Хеллоуин

Ken Aukett, соучредитель Объединенных ассоциаций остомии в Америке, заполучил остомию в 42 года. У Ken Aukett, который живет в Вестмонте, штат Нью-Джерси, был диагностирован язвенный колит в возрасте 11 лет, и первая в его жизни операция на толстом кишечнике состоялась в 33 года.

В то время я был так счастлив узнать, что мой язвенный колит уйдет в прошлое! Все проблемы с постоянными походами в туалет остались где-то в другой жизни. На самом деле, операция стала моим спасением.

Ken Aukett признает, что изменения во внешности – первое, о чем думают люди перед операцией. Самопринятие – это первый шаг к выздоровлению.

Люди не собираются критиковать или судить вас по дороге в туалет. Ты не изменился – ты по-прежнему тот, кем был раньше.

Он обеспокоен тем, что заблуждения заставляют людей откладывать неизбежное. В его случае, дополнительные годы лечения гормональными препаратами привели к артриту и другим побочным эффектам.

Для Ken Aukett операция на толстом кишечнике ознаменовала начало новой жизни. Он встретил свою жену во время волонтерских работ в поддержку людей с остомией. За два года до своей смерти, говорит он, Linda Aukett помогла реформировать процедуры проверки в аэропорту для людей со стомами. Теперь они могут проходить через те же устройства проверки, что и другие путешественники, а не частично раздеваться в комнате охраны.

Жизнь со стомой

Женщина со стомой в полеМужчина со стомой на берегу

Мы стараемся помочь нашим пациентам научиться жить со стомой. Мы уделяем особое внимание социализации человека; знакомим его с людьми, ранее прошедшими через похожие операции.

Наши медсестры обучают пациентов и удостоверяются, что они оснащены подходящим оборудованием для нормальной жизни; могут устранить проблемы, объяснить, как заботиться о коже вокруг остомии и прочее

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Питание также играет не последнюю роль в восстановлении привычного образа жизни человека.

Чем дольше люди имеют свою стому, тем больше они знают, что им можно кушать, а что нет. Известно, что некоторые продукты вызывают газообразование и соответствующий запах. В таким случаях я всегда шучу и говорю: “Не ешьте лук и запеченные бобы, отправляясь на свадьбу или в церковь. Лучше скушайте их после!”

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Остомия не ограничивает возможности пациента. Они занимаются дайвингом и прыгают с парашютом, работают пожарными и полицейскими, профессионально играют в футбол и теннис (возможно, с дополнительной защитой стомы).

С новыми силами после операции

Девушка со стомой позирует для фотоДевушка со стомой в огороде

Stephanie Hughes довольно быстро приспособилась к остомии.

Адаптация к стоме заняла у меня примерно 3 месяца. Однако, хирургическое выздоровление было весьма быстрым.

Следующие несколько недель она с энтузиазмом делала ремонт в своей ванной комнате. Через пять месяцев после операции девушка участвовала в своем первом триатлоне. Stephanie Hughes рассказывает о нюансах жизни со стомой в своем блоге Stolen Colon, включая публикацию фотографий себя беременной (девушка родила в июле 2015-го).

Для меня операция оказалась одним из лучших решений, которые я когда-либо принимала в своей жизни.

Субтотальная колэктомия

После субтотальной колэктомии в хирургической практике восстановительный этап предусматривает выполнение илеоректоанастомоза по J. Baron в модифика­ции А.А. Шалимова и В.Ф. Саенко. Как правило, эта операция технически легко выполнима, редко дает осложнения в виде несостоятельности илеоректального анастомоза, что определяет ее выполнение при наличии показаний и в настоя­щее время.

Вместе с тем, накопленный большинством хирургов, оказывающих помощь пациентам с КРР и НЯК, опыт показал, что эта операция сопровождает­ся большим количеством неудовлетворительных результатов, связанных с много­кратным и неустойчивым стулом, воспалением дистальных отделов прямой киш­ки, кожи промежности с развитием мацерации, проявлений кожных некрозов. Мучительные болезненные проявления, наличие кожно-промежностных ослож­нений, обусловленных раздражающим действием тонкокишечного содержимого, нередко приводят к стойкой инвалидизации пациентов. Для предупреждения по­добных неблагоприятных последствий илеопластики существует два принципи­альных подхода. Первый предусматривает полную обструкцию прямой кишки с выведением илеостомы; второй — формирование «удерживающих» резервуаров из тонкой кишки. Следует отметить тот факт, что пожизненная илеостома тоже мо­жет быть источником кожной мацерации и физического и морального страдания больных. Поэтому разработка и внедрение патогенетически обоснованных рекон­структивно-восстановительных операций до сегодняшнего дня остается чрезвы­чайно актуальной.

Ch. Herfarth и J. Stern, (1966) в монографии, посвященной лечению боль­ных с НЯК, приводят основные методики создания илеоканальных резервуаров с последующим их анастомозированием с дистальным отрезком прямой кишки:

1) 8-Роисй-методика; 2) .Т-Роисй-методика; 3) Ь-Роисй-методика; 4) ‘^Роисй- методика. Варианты создания тонкокишечных резервуаров широко обсуждаются в специальной научной и практической литературе. Каждому из них дана оценка с точки зрения функциональных результатов. Эти данные убедительно показывают значительный рост таких оперативных вмешательств, целесообразность их при­менения в условиях полного или частичного отсутствия толстой кишки. Авторы также считают одним из важных моментов достижения положительных результа­тов операции сохранение иннервации дистальных отделов прямой кишки, воссоз­дание резервуарной ее функции, сохранение сфинктерного аппарата.

В случаях необходимости удаления толстой кишки с экстирпацией прямой кишки эти факторы, определяющие положительный эффект операции, полно­стью устраняются, в связи с чем илеоанальное соустье, как правило, приводит к плохим функциональным результатам и не может быть рекомендовано для приме­нения в клинической практике. В этих клинических ситуациях операцией выбора остается формирование вынужденной пожизненной илеостомы.

Перед хирургом, который удаляет большие объемы толстой кишки по поводу метахронного рака, возникают следующие проблемные вопросы:

1) выполнение радикального оперативного вмешательства с лимфодиссекцией в пределах задействованных и потенциально опасных с точки зрения мета- стазирования лимфоколлекторов;

2) формирование илео- или колостомы при отсутствии возможности восста­новления целостности пищеварительного канала (опасность несостоятель­ности анастомозов, недостаточный дистальный отрезок прямой кишки для анастомозирования и др.);

3) формирование анастомозов для восстановления целостности пищеваритель­ной трубки с выполнением ряда мероприятий по предупреждению несосто­ятельности швов;

4) формирование резервуарных тонко- и толстокишечных структур во избежа­ние осложнений со стороны дистальной культи прямой кишки и промеж­ности;

5) решение вопроса о вынужденной субтотальной и тотальной колэктомии.

Большинство хирургов признают, что при первичном множественном раке

толстой кишки оптимальной является субтотальная колэктомия, однако результа­ты такой тактики и оперативного вмешательства не всегда благоприятны.

Нами более тщательно изучены вопросы возможностей органощадящей так­тики не в ущерб антибластичности хирургического вмешательства. С этой це­лью рассмотрены теоретически возможные варианты развития раковой опухоли в толстой кишке в соответствии с разработанной схемой посегментного деления толстой кишки и соответствующим различной локализации опухоли адекватным оперативным вмешательством. Схема посегментного деления толстой кишки в со­ответствии с ее анатомическими отделами представлена на рисунке 12.35.

Общепризнанным считается, что при раке слепой кишки (А) оптимальным радикальным оперативным вмешательством является правосторонняя гемиколэк- томия. Эта же операция выполняется при раке восходящей и правой полови­ны поперечной ободочной кишки (Б). При раке поперечной ободочной кишки
в средней трети (БВ) производится ее резекция с формированием асцендо- десцендоанастомоза либо расширенная правосторонняя гемиколэктомия с фор­мированием илеодесцендоанастомоза. При раке левой половины толстой киш­ки (Г2 и Г3) выполняется левосторон­няя гемиколэктомия с формированием трансверзосигмоанастомоза или транс — верзостомией. При раке сигмовидной кишки (Г3) операцией выбора является одномоментная ее резекция либо двух- моментная операция Гартмана. При раке ректосигмоидного угла (Д) также выпол­няют его одномоментную или двухмо- ментную резекцию. Операцией выбора при раке средне- и верхнеампулярно­го отдела прямой кишки (Е) считается передняя ее резекция (в нашей клинике принята модификация Холдина).

В некоторых случаях при такой ло­кализации опухолей возможно приме­нение сфинктеросохраняющих опера­ций. Радикальной операцией при раке аноректальной зоны является экстир­пация прямой кишки по Кеню-Мейл- су с формированием сигмостомы по одному из известных способов. Выявление второй опухоли значительно усложняет выбор хирургического вме­шательства. Безусловно, самым простым выходом из создавшейся ситуации явля­ется расширенная субтотальная или тотальная колэктомия, однако большое ко­личество неблагоприятных результатов этих операций существенно сдерживает хирурга в отношении их применения. Мы выделяем следующие варианты син­хронных опухолей толстой кишки:

I. Рак слепой кишки (А) в сочетании с опухолью:

• восходящей ободочной кишки (АБ);

• поперечной ободочной кишки (АВ);

• нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (АГ);

• ректосигмоидного угла (АД);

• прямой кишки (АЕ и АЖ).

II. Рак восходящей ободочной кишки (Б) в сочетании с опухолью:

• слепой кишки (БА);

• поперечно-ободочной кишки (БВ);

• нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (БГ);

• ректосигмоидного угла толстой кишки (БД);

• прямой кишки (БЕ и БЖ).

III. Рак поперечной ободочной кишки (БВ) в сочетании с опухолью:

• слепой кишки (БВА);

• нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (БВГ);

• ректосигмоидного угла толстой кишки (БВД);

• прямой кишки (БВЕ и БВЖ).

IV. Рак нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (Г) в сочетании с опухолью:

• слепой кишки (ГА);

• восходящей ободочной кишки (ГБ);

• поперечной ободочной кишки (ГБВ);

• ректосигмоидного угла толстой кишки (ГД);

• прямой кишки (ГЕ и ГЖ).

V. Рак прямой кишки (ЕЖ) в сочетании с опухолью:

• слепой кишки (ЕА и ЖА);

• восходящей ободочной кишки (ЕБ и ЖБ);

• поперечной ободочной кишки (ЕБВ и ЖБВ);

• нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (ЕГ и ЖГ);

• ректосигмоидного угла толстой кишки (ЕД и ЖД);

прямой кишки (БЕ и БЖ).

В соответствии с приведенным разделением реко­мендуем следующие известные и усовершенствован­ные нами методики хирургических вмешательств.

Сочетание рака слепой кишки и рака восхо­дящей ободочной кишки (клиническая ситу­ация — АБ и БА) — правосторонняя гемико- лэктомия с формированием илеостомы или илеотрансверзоанастомоза

2. Сочетание рака слепой кишки и поперечнообо­дочной кишки (клиническая ситуация АВ; АБВ и БВА) — расширенная правосторонняя геми- колэктомия с формированием илеостомы или илеодесцендоанастомоза.

3. Сочетание рака слепой кишки с опухолью нисхо­дящей ободочной или сигмовидной кишок (кли­ническая ситуация АГ; АД) — лево- и првострон- няя гемиколэктомия с формированием илеосто­мы или илеосигмо-/илеоректоанастомоза. Следует учесть, что при формировании илеорек- тоанастомоза необходимо предусмотреть воссоз­дание тонкокишечного резервуара (рис. 12.39; 12.40). Если опухоль сигмовидной кишки рас­положена достаточно низко, то вполне возмож­но сохранение участка поперечной ободочной кишки, которая может быть использована изо- и антиперистальтически между тонкой и толстой кишкой (рис. 12.41—12.43).

4. Сочетание рака слепой кишки с опухолью пря­мой кишки (клиническая ситуация АЕ (ЕА) и АЖ (ЖА) (рис. 12.44) — возможны следующие варианты хирургических вмешательств:

а) Со стороны прямой кишки — ее экстракция по Кеню-Майлсу, выполняется правосто­роння гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза и десцендосто- мы (рис. 12.45).

б) выполняется тотальная колэктомия с фор­мированием пожизненной стомы;

в) при возможности сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки возможно выполне­ние илеотрансверзоанастомоза и низведение нисходящей (сигмовидной) кишки в про­межность с формированием десцендо- (сиг­мо-) ректоанастомоза (рис. 12.49). При этом возможно формирование толстокишечного резервуара (рис. 12.50).

5. При раке восходящей ободочной кишки в сочетании с опухолью поперечно-ободочной кишки (клинически ситуация БВ) выполняет­ся расширенная правосторонняя гемиколэк­томия с восстановлением проходимости пище­варительного канала путем илеодесцендо- или илеосигмостомии. Обычно используется анасто­моз по типу «бок в бок».

6. При раке восходящей ободочной кишки в со­четании с опухолью нисходящей ободочной кишки или сигмовидной кишки (клинически ситуация БГ) (рис. 12.51) необходимо вы­полнение право- и левосторонней гемиколэк- томии. При этом восстановление целостности пищеварительной трубки осуществляется пу­тем формирования илеосигмо- или илеоректо- анастомоза (рис. 12.52; 12.53).

7. При раке восходящей ободочной кишки в со­четании с опухолью ректосигмоидного угла толстой кишки (клиническая ситуация Б3Д) также возможно выполнение субтотальной ко- лэктомии с наложением илеоректоанастомо- за (обязательно формирование тонкокишечного резервуара). В то же время, в клинических си­туациях Б1Д и Б2Д возможно применение сле­дующих типов разработанных нами операций (рис. 12.54-12.56).

В случаях мобилизации всей правой половины тол­стой кишки для последующей правосторонней гемико- лэктомии и ректосигмоидного угла толстой кишки для его одномоментной резекции, сохраняется достаточно большой по длине сегмент нисходящей ободочной киш­ки, хорошо кровоснабжаемый за счет левых ободочных сосудов. Если хирургическая ситуация позволяет, то од­номоментно после резекции участков толстой кишки и соответствующих лимфодиссекций (бассейн правой тол­стокишечной, средней толстокишечной, подвздошной и нижней брыжеечной артерии) восстанавливают кишеч­ную проходимость путем наложения илеотрансверзоана- стомоза и десцендоректоанастомоза (рис. 12.57—12.59).

Декомпрессию указанных анастомозов осуществляют трансанально толстым полихлорвиниловым зондом. При необходимости эта операция может быть дополнена фор­мированием проксимальной десцендостомы либо илео- стомы (рис. 12.60), через которые осуществляется деком­прессия внутренних анастомозов. В некоторой степени, формирование одиночных стом способствует предупреж­дению несостоятельности швов анастомозов и может быть рекомендовано при невысоком риске этого осложнения. В ситуациях, когда риск несостоятельности швов анастомоза высок, рекомендуется применение двуствольной илеодес- цендостомы с выведением ее на переднюю брюшную стен­ку и выведение внебрюшинно десцендоректоанастомоза.

Полное выключение толстой кишки создает благоприятные условия для заживления толстокишечного анастомоза. Дву­ствольная илеодесцендостома закрывается обычно спустя 1-2 месяца при помощи линейных степлеров и ушивания стом, как это было описано ранее.

В тех случаях, когда одна опухоль восходящего отдела толстой кишки находится в позициях Б1 и Б2, а вторая — в области ректосигмоидного угла (позиция Д), имеются ана­томические условия для удаления восходящей, поперечно­ободочной кишки с сохранением илеоцекального шечни- ка. Восстановление целостности пищеварительной трубки в этой ситуации может быть осуществлено путем формиро­вания цекодесцендоанастомоза и десцендоректоанастомоза с их трансанальной декомпрессией толстым полихлорви­ниловым зондом. Как варианты, возможны операции с наложением одноствольной цекостомы и проксимальной десцендостомы (при этом цекодесцендоанастомоз формируется по типу бок в ко­нец и конец в бок, соответственно) либо двухствольной цекодесцендостомы (закры­тие ее производится в отсроченном порядке с применением степлерной методики) (рис. 12.64).

В хирургических ситуациях, когда удаляется восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки с лимфодиссекцией в одном блоке, восстановление проходимости кишечной трубки осуществляется путем формирования цекоректоанастомоза с тонкокишечными резервуарами либо без них (рис. 12.65). Ана­стомозы выводятся внебрюшинно с их декомпрессией толстым зондом, выведенным трансанально и фиксированным к коже.

8. При раке восходящей ободочной кишки в сочетании с опухолью прямой киш­ки (клиническая ситуация БЕ и БЖ) (рис. 12.66—12.71) также возможны различные варианты завершения операции. Большинство хирургов в этих ситуациях завершают операцию зашиванием культи прямой кишки наглухо (либо раны промежности после экстирпации прямой кишки) и выведением пожизненной концевой илеостомы. Не ис­ключая полностью этот вид операции, мы все же попытались найти более приемлемые,

с точки зрения естественности пассажа кишечного содержимого, реконструкции.

Особенностями этих операций является стремление к сохранению илеоцекаль­ного сегмента кишечника, нисходящей и сигмовидной кишок, которые использу-

Рис. 12.60. Илеотранс- верзостома «»бок в бок»» с формированием десцендорек- тоанастомоза конец в конец

Рис. 12.62. Декомпрессия толстой кишки через сформированную цеко- стому: наложены цекодесцендоана- стомоз по типу конец в бок и десцен- доректоанастомоз «конец в конец»

Рис. 12.63. Декомпрессия тол­стой кишки через сформированную проксимальную десцендостому: нало­жены цекодесцендоанастомоз по типу конец в бок и десцендоректоанасто- моз «конец в конец»

ются для формирования анастомо­зов, тонко- и толстокишечных ре­зервуаров. Методика представлена на рис. 12.68—12.71.

При раке восходящей ободоч­ной кишки и дистальном раке прямой кишки, в случаях невоз­можности использования левой ободочной кишки для пластики (распространенность опухолевого процесса, особенности ангиоархи­тектоники левых толстокишечных сосудов) выполняется субтотальная или тотальная колэктомия по типу обструктивной резекции. Дисталь­ная культя прямой кишки ушива­ется наглухо (в случае экстирпации прямой кишки производится заши­вание раны промежности, полость малого таза дренируется через кон­трапертуру), а подвздошная кишка выводится на переднюю брюшную стенку в виде илеостомы концевой или с резервуаром. В некоторых случаях возможно наложение илео- ректоанастомоза с формированием W-образного тонкокишечного ре­зервуара, однако опасность разви­тия в дальнейшем промежностных осложнений чрезвычайно велика.

Если удается сохранить левую по­ловину ободочной кишки, формиру­ют илеодесцендо- и десцендорек- тоанастомоз, декомпрессию кото­рых осуществляют трансанально установленным зондом. При этом

Рис. 12.65. Схема вос­становления целостности пищеварительной трубки илеоцекальным сегмен­том после субтотальной колэктомии: а) цеко- (ас- цендо-) ректоанастомоз; б) цеко- (асцендо-) ректоана­стомоз с У-тонкокишечным резервуаром; в) цеко- (ас- цендо-) ректоанастомоз с W-тонкокишечным резер­вуаром

рации при синхронном раке восходящей ободочной и прямой кишки: а) тоталь­ная колэктомия; б) с за­вершением илеостомой; в) с завершением илеоректопла- стикой с резервуаром

Рис. 12.66. Схема опе-

Рис. 12.64. Формирование двуствольной цекодесцендо- стомы с десцендоректоана- стомозом конец в конец и де­компрессией толстой кишки

Когда удается сохранить илеоцекальный сегмент кишечника и левую половину ободочной кишки, формируем цекодесцендо- и десцендоректоанасто- моз. В этих случаях функция толстой кишки со­храняется. Если же левая ободочная кишка доста­точно короткой длины, возможно формирование У-образного толстокишечного резервуара в само­стоятельном виде либо в сочетании с тонкокишеч­ным резервуаром.

9. При раке поперечной ободочной кишки в со­четании с опухолью слепой кишки (клиническая ситуация БВА) выполняется расширенная правосто­ронняя гемиколэктомию, методика которой приведе­

на ранее.

10. При раке поперечной ободочной кишки в со­четании с опухолью нисходящей ободочной, сигмо­видной или ректосигмовидного угла толстой кишки (клиническая ситуация БВГ, БВД, БВЕ и БВЖ) вы­полняется расширенная левосторонняя гемиколэк- томия. В виде обструктивной резекции (дистальная культя ушивается наглухо, а культя поперечной обо­дочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде трансверзостомы) либо с формирова­нием анастомоза (трансверзосигмо-, трансверзорек- тоанастомозы).

Все другие потенциально возможные сочетания опухолей нисходящей, сиг­мовидной и прямой кишок рассмотрены ранее. Превалируют одно- и двухмо- ментные левосторонние резекции ободочной кишки, среди которых левостороння гемиколэктомия и расширенная левосторонняя гемиколэктомия с обязательной лимфодиссекцией задействованных в патологический процесс лимфоколлекторов.

Колэктомия в Израиле

Колэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению всей толстой кишки или ее части, часто выполняемую для лечения рака, локализованного в данном органе.

Рассмотрим подробнее операцию колэктомию. Для того чтобы удалить все злокачественные клетки, врач проводит иссечение опухоли и небольшого количества здоровых тканей, прилегающих к новообразованию, после чего оставшиеся части кишки соединяются.

Стоимость операций по удалению злокачественных опухолей кишечника начинается от 15 000$.

Обратившись в «Tlv.Hospital» за помощью, вы сможете переложить груз навалившихся на вас проблем на наши плечи. Мы готовы создать для вас максимально комфортные условия лечения и проживания в Израиле, выбрать лучшее медицинское учреждение, решить всевозможные бюрократические и организационные вопросы ради того, чтобы вы смогли прожить долгую счастливую жизнь и избавились от рака толстой кишки навсегда.

Записаться на консультацию

В клиниках Израиля колэктомия может проводиться для лечения:

  • рака толстой кишки;
  • дивертикулита;
  • непроходимости кишечника;
  • неспецифического язвенного колита;
  • предраковых полипов;
  • семейных аденоментозных полипов;
  • болезни Гиршпрунга.

Колэктомия также известная, как резекция толстой кишки, может быть выполнена открытым и лапароскопическим методом в зависимости от особенностей протекания заболевания, индивидуальных факторов, общего состояния здоровья пациента, стадии развития злокачественного новообразования (если операция проводится для лечения рака) и наличия метастазов.

Колэктомия открытым способом в израильских клиниках

После соответствующей подготовки кишечника пациент тщательно фиксируется (привязывается) в наклонном положении на операционном столе. На протяжении всей операции он находится под общим наркозом. При традиционном (открытом) методе колэктомии хирург делает нижний срединный разрез для получения доступа к внутренним органам. Далее проводится резекция пораженной области нижней части кишечника, после чего врач соединяет два здоровых конца – накладывает анастомоз до того, как ушить разрез. Размер удаленного участка толстой кишки зависит от формы заболевания и стадии опухоли, для лечения которой выполняется колэктомия.

Врачи в медицинских учреждениях Израиля делают все возможное, чтобы одним из последствий колэктомии не стало изменение естественного процесса дефекации пациента. Но иногда для нормального заживления кишечника хирургу приходится создать временное отверстие в брюшной стенке — стому, к которому подводится конец толстой кишки, а ее края пришиваются к коже. Для сбора каловых масс, которые регулярно выводятся из тела через этот свищ, используется специальный съемный мешок. Калосборник можно неоднократно очищать от испражнений в течение дня. Как правило, большинство стом имеют временный характер и могут быть закрыты в ходе второй операции. Но иногда возникает необходимость в создании постоянной колостомы.

Узнать стоимость лечения

Лапароскопическая колэктомия в Израиле

Операция часто выполняется малоинвазивным (лапароскопическим) способом, который имеет ряд преимуществ перед традиционной (открытой) хирургией:

  • меньше болевых ощущений;
  • снижается период реабилитации пациента;
  • небольшое количество рубцов – лучший косметический эффект;
  • низкая травматичность;
  • быстрое восстановление функционирования кишечника.

В ходе лапароскопической колэктомии хирург делает от 3 до 5 небольших разрезов в абдоминальной области, после чего в один из них вводится лапароскоп – тонкая трубка, оборудованная крошечной видеокамерой, которая позволяет хирургу увидеть внутренние органы на мониторе. Брюшная полость наполняется углекислым газом для улучшения обзора и облегчения выполнения операции. Далее врач вставляет через надрезы хирургические инструменты, при помощи которых он осуществляет удаление больного участка толстой кишки. Среднее время проведения лапароскопической колэктомии составляет около 3 часов.

При лечении рака толстой кишки проводится резекция не только пораженной опухолью области и соседних здоровых тканей, но и ближайших лимфатических узлов, после чего между концами кишечника накладывается анастомоз.

Колэктомия: последствия, осложнения и риски

Послеоперационный уход за пациентом включает в себя постоянный мониторинг его пульса, дыхания, артериального давления и температуры тела, в большинстве случаев ему дают обезболивающие препараты для контроля уровня боли. Как правило, он встает с постели спустя 8-24 часа после колэктомии. Время пребывания пациента в больнице составляет от 5 до 7 дней при открытой операции, но этот срок сокращается для людей, перенесших лапароскопическую процедуру, до 2-3 дней.

Послеоперационные осложнения: последствия колэктомии

  • Кровотечение в брюшную полость.
  • Осложнения, характерные для колостомы – блокирование или повреждение стомы.
  • Нарушение продвижения стула через толстую кишку (кишечная непроходимость) и такие негативные последствия колэктомии, как запор и диарея.
  • Повреждения других органов брюшной полости.
  • Появление спаек.
  • Несостоятельность наложенных швов и анастомоза.
  • Паралич кишечника (временная паралитическая кишечная непроходимость).

Для того чтобы снизить риск осложнений после колэктомии, необходимо выполнять все предписания и инструкции лечащего врача, точно следовать индивидуальному лечебному плану, а также:

  1. Принимать лекарства только по назначению врача.
  2. Сообщить доктору о любых видах аллергических реакций, беременности или кормлении грудью ребенка.
  3. При первых признаках лихорадки, кровотечении, повышении уровня боли, покраснении или отеке раны немедленно обратиться за медицинской помощью к специалисту.
  4. После проведения колэктомии следовать специально разработанной диете и на время исключить из своего рациона: сырые овощи, кожуру фруктов (мякоть есть можно), молочные продукты, фасоль, горох и чечевицу; сладости и выпечку; жирную и жареную пищу.

Полное восстановление после колэктомии занимает приблизительно 2 месяца.

Подать заявку на лечение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *