Карциноид

Отдаленные результаты лечения карциноидных опухолей легких

Данные литературы об отдаленных результатах хирургического лечения больных карциноидами легких неоднозначны.
Пятилетняя выживаемость больных без учета гистологического типа опухоли составляет 80-95% (Перельман М.И. и др., 1981; Weissberg D., 1995).
Лучшие результаты отмечаются при типичном карциноиде: более 5 лет живут 100% больных, а при атипичном — 69% (McCaughan В. et al., 1985).
Прогностическое значение имеет состояние внутригрудных лимфатических узлов: при обнаружении регионарных метастазов 5-летняя выживаемость больных равняется 74%, а в их отсутствие — 96%.

Анализ результатов хирургического лечения

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения 174 больных свидетельствует о выраженной зависимости продолжительности жизни больных от степени дифференцировки опухоли, т.е. гистологического типа карциноида (табл. 5.17).
Таблица 5.17. Продолжительность жизни больных с карциноидными опухолями легкого после хирургического лечения в зависимости от их гистологического типа (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

* У 2 больных с высокодифференцированным и умеренно дифференцированным карциноидом возник локальный рецидив. Они повторно оперированы, живы 5 и 7 лет после второй операции.
Примечание. В скобках — число больных в процентах.
Из оперированных нами больных более 1 года прожили 94,8%, 3 лет — 87,3% и 5 лет — 81%. Хорошие результаты отмечаются при типичном и атипичном карциноидах.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с низкодифференцированными формами карциноида малоудовлетворительные, около половины из них умирают в первые 3 года после операции, более 5 лет живут лишь 37,9% (при мелкоклеточном раке легкого — 16%).
Более 5 лет как при анаплазированном карциноиде, так и при мелкоклеточном раке легкого живут больные без метастазов (N0) или с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1). При большем распространении процесса и поражении средостенных лимфатических узлов (N2) все больные умерли в течение первых 2 лет после операции от генерализации опухолевого процесса.
Таким образом, прогноз при низкодифференцированном карциноиде сходен с таковым при мелкоклеточном раке легкого, в связи с чем требуется дальнейший поиск оптимального варианта лечения — сочетания операции с химиолучевым лечением.
Приведенные материалы также подтверждают мнение о том, что у больных с карциноидами и мелкоклеточным раком легкого отмечается этапность малигнизации опухолей APUD-системы.
Опыт показал, что независимо от гистологического типа карциноида оперативное вмешательство необходимо производить в соответствии с принципами онкологического радикализма, т.е. с ревизией зон регионарного метастазирования, клетчатки и лимфатических узлов, их морфологическим исследованием.
Выбор адекватного объема вмешательства обеспечивает 100% 5-летнюю выживаемость больных с высокодифференцированным и 90% — с умеренно дифференцированным карциноидом даже при регионарных метастазах (они были обнаружены у 3 и 17% больных соответственно). Объем оперативного вмешательства при этих типах карциноидов не влияет на продолжительность жизни больных.

Так, даже при изолированной резекции бронхов с моно- или полибронхиальными анастомозами (у 10) и экономной сублобарной резекции (у 8) все больные прожили более 5 лет без признаков рецидива и прогрессирования заболевания.
Перспективными научными исследованиями при карциноидных опухолях следует считать совершенствование техники органосохраняюших бронхопластических операций, изолированной резекции бронхов с моно- или полибронхиальными анастомозами, а при низкодифференцированном варианте — дальнейший поиск оптимальных вариантов комбинированного и комплексного лечения, местного и общего, как при мелкоклеточном раке.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

Карциноид кишечника

Опухолевидное новообразование из клеток диффузной нейроэндокринной системы, находящейся в разных местах организма, медленно растет и продуцирует биологически активные вещества. Карциноид кишечника – это высокий риск злокачественного перерождения и разнообразие симптомов, связанных с действием гормонов.

АПУД-система

Специфические нейроэндокринные клетки (апудоциты), вырабатывающие большое количество разнообразных биологически активных веществ, имеются практически во всех внутренних органах. Диффузная нейроэндокринная система (APUD-система) имеется в печени, почках, кишечнике, желудке, панкреатической и эндокринных железах, в нервной системе. Злокачественный карциноид, формирующийся на основе этих клеточных структур, может стать серьезной проблемой для организма человека: опухоль начинает продуцировать большое количество гормонов, ферментов и нейропептидов, крайне негативно влияющих на жизнедеятельность всех органов и систем.

Карциноид – диффузная опухоль

Злокачественное перерождение в апудоцитах может длительное время протекать незаметно и бессимптомно. Карциноид кишки, как самый частый вариант новообразования, выявляется случайно или проявляется болевым синдромом. Основными особенностями опухоли являются:

  • медленный рост;
  • исходно доброкачественная структура;
  • высокая секреторная активность;
  • быстрое метастазирование;
  • склонность к злокачественному перерождению.

Рано обнаруженный карциноид тонкой кишки или опухолевидное новообразование других внутренних органов является прогностически благоприятным вариантом заболевания – при своевременно проведенном лечении можно ожидать благоприятный прогноз для жизни.

Варианты новообразования

Чаще всего серьезные проблемы обнаруживаются в АПУД-системе желудочно-кишечного тракта. Типичными локализациями являются:

  • опухоль аппендикса и тонкой кишки;
  • карциноид прямой кишки;
  • новообразование в желудке;
  • поражение легких и бронхов;
  • опухоль в поджелудочной железе.

Новообразование может возникнуть в любом месте организма, где имеются апудоциты. Важно максимально рано заметить первые признаки заболевания, чтобы вовремя начать лечебно-диагностические мероприятия.

Симптоматика заболевания

Основные и наиболее яркие симптомы возникают под влиянием большого количества биологически активных веществ, действующих на сосудистую систему и обменные процессы (серотонин, вазоактивные гормоны, гистамин, брадикинин). Следует обратиться к врачу при появлении следующих признаков:

  • частое и беспричинное сердцебиение (тахикардия);
  • неожиданное покраснение лица с ощущением прилива крови;
  • беспричинная одышка;
  • снижение артериального давления;
  • склонность к диарее;
  • различной выраженности боли в животе.

Типичная симптоматика возникает на фоне внешних провоцирующих факторов – стрессовая ситуация, употребление алкоголя, переедание, тяжелая физическая работа. Все проблемы могут самопроизвольно исчезнуть, поэтому больной человек далеко не сразу обращается к врачу. В запущенных случаях могут быть следующие симптомы:

  • часто возникающие боли в области живота;
  • склонность к запору;
  • проблемы с сердцем (увеличение желудочков, приобретенные пороки, сердечная недостаточность);
  • увеличение размеров внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия);
  • быстрое снижение массы тела.

В худшем случае опухоль выявляется в экстренных ситуациях – на фоне кишечной непроходимости, кровотечении из желудка или кишечника, острой дыхательной недостаточности или при остром кардиальном синдроме.

Методы выявления опухоли

При отсутствии проявлений болезни новообразование выявляется случайно при профилактическом обследовании. К стандартным видам обследования относятся:

  • общеклинические анализы с оценкой функции печени и поджелудочной железы;
  • ультразвуковое сканирование брюшной полости;
  • эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, фиброгастроскопия, лапароскопия);
  • рентгеновское обследование (обзорный снимок живота, ирригоскопия);
  • томография (компьютерная или магнитно-резонансная);
  • ангиографическая диагностика.

Объем обследований для каждой локализации подбирается индивидуально. Чаще всего удается обнаружить сравнительно большую опухоль – карциноид менее 5 мм выявить крайне сложно, даже при использовании высокоточных методов КТ или МРТ.

Лечебная тактика

Оптимальный и наиболее эффективный метод терапии – хирургическое удаление опухолевидного новообразования. Обязательным является принцип радикальности: необходимо максимально убрать пораженные ткани и оценить состояние соседних органов. Учитывая высокий риск метастазирования, важно провести полное и тщательное обследование, чтобы выявить очаги опухоли в других местах организма. Химиотерапия и лучевое воздействие малоэффективны. Во всех случаях врач назначит симптоматические средства, которые помогут человеку снизить отрицательный эффект большого количества биологически активных веществ, синтезируемых опухолевой тканью.

Прогноз для жизни

Карциноид – сравнительно благоприятный вид опухоли. При раннем выявлении и отсутствии метастазов прогноз для жизни благоприятен. В запущенных случаях на фоне кишечной непроходимости, кардиальной патологии, кахексии и отдаленном метастазировании вероятность печального исхода болезни очень высока.

Карциноид

Карциноид – довольно редкое заболевание, представляющее собой гормонально активную нейроэпителиальную опухоль, которая образуется из кишечных аргентаффиноцитов.

Данный вид опухоли может образовываться в различных тканях и органах. Встречается карциноид желудка, карциноид легкого, карциноид тонкой кишки, червеобразного отростка.

На ранних стадиях карциноид развивается без проявления симптоматики. Опухоли размерами менее 2 см редко дают метастазы, при большем размере новообразования развиваются метастазы в печень и регионарные лимфатические узлы

Лечение карциноида – оперативное и симптоматическое.

Причины карциноида

До настоящего времени причины развития карциноида точно не выяснены. Но установлено, что оно обусловливается гормональной активностью самой опухоли. Данный вид новообразования выделяет серотонин, являющийся продуктом превращения триптофана. При этом его содержание в крови составляет до 0,1-0,3 мкг/мл. Под действием моноаминоксидазы большая часть серотонина трансформируется в 5-оксииндолилуксусную кислоту, которая выделяется из организма с мочой. Ее содержание в моче составляет 50-500 мг (норма – 2-10 мг).

Больше всего серотонина продуцируется карциноидами, которые располагаются в подвздошной и правой части толстой кишки. Карциноиды желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, бронхов вырабатывают серотонин в значительно меньших количествах.

Симптомы и виды карциноида

Данный вид опухоли обычно имеет небольшие размеры – от нескольких миллиметров до 3 см. Ткань опухоли на разрезе – желтого или серо-желтого цвета, плотная, содержит много холестерина и прочих липидов.

Карциноиды делят по секреторному профилю, эмбриональному происхождению, степени злокачественности.

По своему происхождению опухоли данного вида делят на:

  • Карциноиды, формирующиеся из клеток передней кишки. К ним относят карциноиды поджелудочной железы, карциноиды легких, бронхов, карциноиды желудка, двенадцатиперстной кишки;
  • Карциноиды, формирующиеся из клеток средней кишки. К ним относятся карциноиды кишечника от аппендикса до заднего отдела двенадцатиперстной кишки;
  • Карциноиды, формирующиеся из клеток задней кишки. Это опухоли из сосудов и окружающей стромы.

Выраженность клинической картины заболевания зависит от того, насколько много активных веществ вырабатывается опухолью.

Основным симптомом болезни является карциноидный синдром, который характеризуется:

  • Приливами кровик лицу, шее, груди. При этом происходит покраснение шеи, затылка, лица, верхней части тела. Пациент чувствует в этих местах жжение, онемение, жар;
  • Схваткообразными болями в животе;
  • Поносом;
  • Цианозом кожи;
  • Одышкой;
  • Телеангиоэктазиями;
  • Покраснением глаз;
  • Усиленным слезоотделением;
  • Отеком лица;
  • Гиперсаливацией;
  • Тахикардией;
  • Значительным снижением артериального давления.

На ранних стадиях заболевания данный синдром проявляется достаточно редко – 1-2 раза в две недели или в месяц. По мере развития карциноида эти симптомы возникают ежедневно, причем по несколько раз. Длительность приливов составляет 5-10 минут.

Карциноидный синдром может приводить к поражению легких и сердца. У многих пациентов в сердце формируется патологическая фиброзная ткань, повреждающая сердечные клапаны и нарушающая сократительную способность сердца. Предположительно, это вызывается действием серотонина. Так как серотонин при прохождении через легкие разрушается в крови (а кровь из легких поступает в левое предсердие), то нарушения развиваются в правых отделах сердца.

У некоторых больных с карциноидным синдромом может развиваться бронхиальная астма.

В особенно тяжелых случаях заболевания может возникать карциноидный криз, который представляет собой состояние, угрожающее жизни пациента, связанное с нарушением дыхания, кровообращение, работы нервной системы.

Помимо карциноидного синдрома у больных могут отмечаться и местные симптомы заболевания в виде локальной болезненности; признаков кишечной непроходимости и кишечного кровотечения (если новообразование локализуется в толстой или тонкой кишке); симптомов, напоминающих аппендицит (если опухоль располагается в червеобразном отростке), боли при дефекации, снижения веса, анемии.

Диагностика карциноида

Для постановки диагноза применяются: компьютерная томография, рентгеноскопия, магнитно-резонансная томография, эндоскопические исследования, анализы мочи.

При подозрении на карциноид требуется определение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточном объеме мочи. Перед проведением данного анализа на протяжении не менее трех дней пациент должен воздерживаться от насыщенных серотонином продуктов.

Для подтверждения диагноза также могут проводиться провокационные пробы с введением пациенту специальных веществ (например, спирта, глюконата кальция, пентагастрина, катехоламина), которые вызывают приливы. Эти пробы проводятся только под тщательным медицинским контролем, поскольку они могут вызывать опасные для больного симптомы.

При помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяют, имеет ли опухоль метастазы в печень. Для определения локализации новообразования и оценки ее распространенности в некоторых случаях проводится диагностическая операция.

Также для постановки диагноза могут применяться и более современные методы, такие как радионуклидное исследование и диагностическая артериография, которые позволяют обнаружить карциноидную опухоль и определить степень ее распространенности.

Лечение карциноида

В случае если опухоль ограничивается определенной областью (к примеру, карциноид легких, аппендикса, прямой или тонкой кишки), то оперативное вмешательство и удаление опухоли чаще всего приводит к излечению болезни.

Если новообразование распространяется в печень, то операция может помочь только смягчить симптомы.

При лечении карциноида не применяются лучевая и химиотерапия.

Чтобы уменьшить симптомы заболевания в лечении карциноида используются: стрептозотоцин одновременно с фторурацилом, доксорубицин, октреотид.

Чтобы замедлить рост опухоли больным назначают интерферон альфа, тамоксифен, фенотиазины. Для уменьшения приливов показаны фентоламин, H2-блокаторы.

При наличии сильных приливов больным с карциноидами легких в некоторых случаях назначают преднизолон. При наличии поносов показано применение ципрогептадина, кодеина.

В настоящее время разрабатываются новые методы лечения карциноидов и создаются лекарственные средства направленного действия – ингибиторы ангиогенеза, которые приостанавливают рост сосудов данного вида опухоли.

Таким образом, карциноид – это опасное для жизни онкологическое заболевание, но по сравнению с другими подобного рода патологиями, оно имеет более благоприятный прогноз, поскольку данный вид опухоли растет достаточно медленно (с момента обнаружения заболевания до смерти пациента проходит около 10-15 лет). Смерть больного, как правило, наступает от метастазов, сердечной недостаточности, кишечной непроходимости.

Карциноидные опухоли тонкой кишки

Карциноиды занимают особое положение среди других опухолей тонкой кишки.
Это объясняется специфичностью их развития, клинических проявлений.
Кроме того, до сих пор нет единого мнения относить ли эти опухоли к доброкачественным или злокачественным.
Безусловно, существуют варианты доброкачественных карциноидов, но, в то же время, примерно половина всех этих новообразований является злокачественными.
Карциноидные (аргирофильные, хромаффинные) опухоли впервые морфологически описаны T. Langans в 1868 г. В 1888 г. O. Lubarsh описал их морфологию, a S. Obermdorfer в 1907 г. предложил называть их карциноидами. Этим термином он обозначил эпителиальные опухоли, возникающие преимущественно в органах пищеварительной системы и имеющие доброкачественное течение, но которые по своему морфологическому строению ничем не отличались от аденокарцином солидного строения.
Но представление об исключмтельной доброкачественности карциноидных опухолей были подвергнуты сомнению и пересмотрены в дальнейшем, когда были описаны злокачественные метастазирующие карциноиды.
Карциноидные опухоли встречаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта, реже они возникают в бронхах, желчном пузыре, поджелудочной железе и яичниках. Сведения о частоте карциноидных опухолей тонкой кишки противоречивы.
На основании анализа литературных данных можно считать, что удельный вес карциноидов среди других опухолей тонкой кишки составляет от 18 % до 49 %. По мнению других авторов 25 % всех карциноидов развиваетсчя в тонкой кишке. Появление карциноидов тонкой кишки возможно в широком возрастном диапазоне от 27 до 82 лет (средний возраст 57 лет), а соотношение мужчины/женщины составляет 1,7:1.

Патологическая анатомия и патогенез карциноидов тонкой кишки

Чаще всего карциноидные опухоли локализуются в органах брюшной полости, причем, наиболее часто в тонкой кишке. Наиболее типичной локализацией является терминальный отдел подвздошной кишки. Первичные карциноиды могут быть очень малы. В 28-50 % случаев наблюдаются множественные опухоли.
Они развиваются из клеток Кульцицкого (аргирофильных, хромафильных), выстилающих либеркюновы железы. Рост этих опухолей происходит в пределах подслизистого слоя. Покрывающая их слизистая оболочка обычно интактна, но по мере роста опухоли варьируют от 0,1 до 3,0 см.
Иногда опухоль прорастает мышечный и субсерозный слои кишки и тогда возможно метастазирование. Когда опухоль прорастает в стенку, она может вызвать интенсивную десмопластическую реакцию, приводящюю к сужению и обтурации просвета.
Карциноидная опухоль — образование плотной консистенции, на разрезе желтого цвета, микроскопически карциноид имеет типичное строение. В настоящее время наиболее распространено представление о карциноиде как о пороке развития, основу которого составляют скопления энтерохромаффинноцитов (клеток Кульчицкого).

Согласно этой точке зрения, карциноид имеет нейроэнтодермальное происхождение. Об этом, в частности, свидетельствует обнаружение в карциноидных опухолях серотонина, продуцируемого энтерохромаффинноцитами.
Степень дифференцировки клеток карциноида высока. Преимущественной является округлая или полигональная их форма. Но P. Masson (1924 г.) выделил 4 типа клеток в карциноидных опухолях. Кроме округлых, полигональных могут встретиться столбчатые биполярные с базофильными гранулами и, редко, — веретенообразные. Если веретенообразных клеток много, то опухоль имеет псевдосаркоматозный вид.
Цитоплазма клеток светлая, внешнюю границу клетки трудно отличить. Круглое или светлое ядро находится в центре. По цитоплазме разбросаны мелкие гранулы. Они окрашиваются эозином в красный цвет, бихроматом натрия — в коричневый, железогематоксилином — в черный, аммиачным нитритом серебра по Фонтана после фиксации в пикроформоловом растворе — в темно-коричневый.
Таким образом, они являются ацидофильными, хромаффинными, сидерофильными и аргентоффинными. Отсюда их название. При электротронномикроскопическом исследовании было обнаружено, что карциноидная клетка полигональна, имеет хроматин и большое количество гранул, расположенных беспорядочно.
Клетки объединяются в альвеолы. Митозы и амитозы почти отсутствуют. Карциноиды не имеют капсулы.
Соединительнотканная строка карциноидной опухоли содержит значительное количество тучных клеток. Особенностью их, в отличие от тучных клеток других опухолей, является то обстоятельство, что некоторые из них содержат серотонин, т.е. они способны концентрировать, а, возможно, и продуцировать его.
Одним из первых, кто сообщил о способности карциноидных клеток продуцировать серотонин, был F. Lembeck. Содержание его в опухоли довольно высоко, достигая 570-1050 мкг/г. Особенно высоко содержание серотонина в метастазах карциноидов — до 2800 мкг/г. Серотонину приписывали основное патогенетическое значение в возникновении так называемого карциноидного синдрома, описание которого представлено ниже.
Однако, по мере дальнейшего изучения патогенеза карциноидов, было обнаружено, что карциноидный синдром может развиваться и без повышения серотонина. Доказано, что карциноидная опухоль может также продуцировать адренокортикотропный гормон (АКТГ). Кроме того, карциноидные опухоли обладают большой ферментативной активностью, способны инициировать повышение в крови кининов и других биогенных аминов.
Имеющиеся в литературе сведения позволяют считать карциноиды опухолями с многолетним и относительно доброкачественным течением, но потенциально злокачественными. Поэтому нельзя принять иногда употребляемый термин «малигнизированный карциноид», так же как нельзя безоговорочно включать карциноид в группу доброкачественных опухолей.
Тем более, что существует мнение, что все карциноидные опухоли являются потенциально злокачественными и требуется лишь достаточно продолжительное время, чтобы они дали метастазы.
Карциноидные опухоли тесно связаны с кровеносными и лимфатическими сосудами, по которым и осуществляется метастазирование. Распространение метастазов происходит, прежде всего, в направлении региональных лимфатических узлов и печени. Реже наблюдаются метастазы в легкие и плевру, кости, головной мозг, селезенку.
Метастазы карциноида имеют значение не только как показатель его злокачественности. Они играют прямую патогенетическую роль в развитии карциноидного синдрома. Обычно весь секретируемый карциноидной опухолью тонкой кишки серотонин по портальной системе поступает в печень и инактивируется.
Классические признаки карциноидного синдрома развиваются лишь тогда, когда появляются метастазы в печени. В этих случаях не разрушенный серотонин поступает в общий круг кровообращения. То же происходит и при метастазах в кости и другие органы, не связанные с портальной системой.
Помимо особенностей локализации и метастазирования, характер проявлений карциноидного синдрома в значительной мере зависит от того, как фракция серотонина секретируется опухолью 5-окситриптамин или 5-окситриптофан. Суть различия при этом заключается в проявлении действия ряда веществ, вытесняемых из тканей: гистамин, брадикинин, другие кинины. Таким образом, можно предполагать несколько вариантов клинического течения карциноидного синдрома.
Наряду с этим при карциноидном синдроме следует выделить основные патогенетические элементы. Прежде всего, это изменения сосудистого тонуса (приливы), астматические приступы, абдоминальные проявления.
Они имеют пароксизмальный характер и возникают в период резкого повышения содержания серотонина в крови. Кроме того, у ряда больных обнаруживаются перманентно проявляющиеся явления: цианоз; телеангиоэктазии; дерматоз, напоминающий пеллагру; олигурия, поражения сердца.
Описанные симптомы определяют состояние больных в межприступные периоды. Эти патологические изменения являются результатом длительно существующего избытка серотонина в организме, что приводит к изменению тканевого метаболизма. Появление их свидетельствует о давности процесса.

Клиническая картина карциноидных опухолей тонкой кишки и карциноидного синдрома

Карциноиды чаще других опухолей протекают бессимптомно. Клиническая симптоматика карциноидов тонкой кишки, как и вообще, карциноидов желудочно-кишечного тракта, обусловлена как развитием самой опухоли, так и эндокринными расстройствами, вызванными избытком биологически активных веществ, вырабатываемых и стимулируемых эндохромаффинной опухолью.
Клинические признаки, свидетельствующие о наличии опухоли тонкой кишки, аналогичны тем, что описаны выше в главе, посвященной доброкачественным опухолям тонкой кишки. В некоторых случаях удается пальпировать опухоль в правой подвздошной области. В некоторых случаях из опухоли возникает кровотечение, постепенная обструкция кишки с развитием низкой тонкокишечной непроходимости.
Эти осложнения могут стать первым проявлением заболевания. Такая ситуация была отмечена у 2 из 3 наших больных с карциноидами подвздошной кишки: 1 больной был экстренно оперирован по поводу кишечного кровотечения, 1 — по поводу острой кишечной непроходимости.
Отсутствие в ранних стадиях заболевания отчетливой опухолевой симптоматики приводит к тому, что появление признаков карциноидного синдрома заставляет искать опухоль. Как правило, в 40 % этих случаев диагноз устанавливается в поздних стадиях. С другой стороны, только 20-30% больных с карциноидами тонкой кишки имеют проявления карциноидного синдрома.
Одним из наиболее частых и ярких проявлений карциноидного синдрома являются сосудистые приливы. Этот симптом впервые описан в 1931 г. M.A. Kassidi. Периодически на отдельных участках кожи появляются гиперемия или цианоз и ощущение жара. Приливы появляются спонтанно или провоцируются внешними воздействиями: психическим или сексуальным возбуждением, после употребления обильной или острой пищи, после употребления алкоголя.
Возможно возникновение приливов после механического раздражения опухоли (физическая нагрузка, пальпация или ушибы живота). Описано развитие этого признака после приема некоторых лекарственных средств: триптофана, гистамина,резерпина.
Клиническое течение приливов имеет отчетливую фазность. Вначале появляется гиперемия и чувство жара на коже лица, в носу, на слизистых оболочках ротовой полости. Затем переходит на шею, туловище, верхние конечности, а иногда захватывает всю поверхность кожи.
Длится эта фаза 15-20 секунд и объясняется резким расширением капилляров и прекапилляров кожи. Вторая фаза, продолжающаяся несколько минут, характеризуется серо-красной окраской кожных покровов, резким чувством жжения и жара, парастензиями, болями в суставах. Кожная температура на 1-2 °С выше нормальной. Иногда на коже появляются ярко окрашенные пузырьки.
Третья фаза заключается в переходе от гиперемии кижи к пятнистому цианозу. Красные пятна светлеют от центра к периферии. Кожа приобретает пятнистый вид, становится холодной на ощупь. Больные жалуются на головокружение. Пульс со второй фазы учащен. Систолическое давление повышается, а диастолическое понижается.
У больных с карциноидным синдромом нередки изменения дыхания астмоидного характера. Они встречаются в 19 % случаев. Причиной их является спазм мускулатуры бронхов вследствие гиперсеротонинемии. Астмоидные приступы могут сочетаться с приливами, но могут возникать и самостоятельно. Они могут быть первым признаком карциноидного синдрома. Выраженность дыхательных растройств может быть различной: от незначительного стридора до тяжелого удушья, болей в груди, кашля с развитием признаков дыхательной недостаточности.
Для больных с карциноидным синдромом характерны головокружения, наклонности к обморокам, снижение слуха, растройства зренияч, чувство постоянной усталости, разбитости, мышечных болей. Иногда у больных наблюдаются психические растройства. Могут развиваться признаки органического поражения нервной системы: парезы конечностей, повышение рефлексов, спазм и коленный клонус, двусторонний рефлекс Бабинского, афазия, затылочная невралгия.
Пароксизмальный характер могут носить желудочно-кишечные расстройства. Возникают ощущения жара и боли в животе. Это может сопровождаться задержкой стула и газов, вздутием живота.
Гиперсеротонинемия и гипергистаминемия могут привести к образованию острых язв желудочно-кишечного тракта, осложняющихся тяжелыми, порой смертельными кровотечениями.
Часто повторяющиеся пароксизмальные желудочно-кишечные расстройства могут приводить к хроническим поражениям, сопровождающимся диареей, илеусом или субилеусом. Болезненный водянистый стул считается одним из безусловных признаков карциноидного синдрома. Диарея может быть спонтанной, а также спровоцированной.

Важное значение в клинической картине карциноидного синдрома имеют постепенно развивающиеся признаки поражения сердца. Считают возможным даже говорить о «карциноидной болезни сердца».
Фиброз, развивающийся в эндокарде на клапанах сердца, перегородке, легочной артерии, хордах и сосочковых мышцах приводит к стенозам и недостаточности клапанов, чаще всего к стенозу легочной артерии и недостаточности трехстворчатого клапана. Клинические провления поражений сердца при карциноидном синдроме зависят от локализации этих поражений.
Сердечная симтоматика в каждом из этих случаев идентична картине соответствующего порока со стадиями гипертрофии, а затем дилатации определенных отделов сердца и последующим развитием сердечной недостаточности. В единичных случаях при карциноидном синдроме может развиваться инфаркт миокарда.
Характерными для клинической картины карциноидного синдрома являются нарушения водного обмена с задержкой жйдкости, олигурией, отеками, асцитом, гидротораксом. Эти признаки связаны с нарушениями функции сердца, почек, развитием портальной гипертензии.
Изменения кожи при карциноидном синдроме наблюдаются только в период приливов. У некоторых больных и в межприступный период сохраняются изменения окраски кожи, она приобретает цианотичный оттенок. Органические изменения сосудов кожи приводят к появлению телеангиоэктазий, которые отмечаются у 25 % больных.
Реже наблюдаются папуло-пустулезные фолликулиты, розеолы, а также пеллагроподобный дерматоз. Также как и истинная пелагра он связан с нарушениями обмена аминокислоты триптофана, но только не с ее недостаточным поступлением в организм, а с чрезмерным расходом в связи с усиленным синтезом серотонина.
В результате влияния гиперсеротонинемии на элементы соединительной ткани при карциноидном синдроме могут поражаться суставы. Клинические проявления в виде летучих болей, покраснения кожи в области межфаланговых, локтевых, плечевых, коленных и бедренных суставов чаще имеют периодический характер.

Диагностика карциноидных опухолей тонкой кишки

Диагностические программы при карциноидах тонкой кишки решают две основные задачи: обнаружение опухоли и идентификация карциноидного синдрома. Кроме клинических проявленийзаболевания определенную и существенную роль в решении этих задач имеют специальные методы исследования.
При исследовании крови в период приливов обнаруживается гиперлейкоцитоз до 10-12х103 лейкоцитов, возрастает скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до 22-30 мм в час. Может иметь место эозинофилия. Примерно у трети больных можно обнаружить умеренно выраженную гипохромную анемию. Установлено, что у больных с карциноидным синдромом возрастает число тромбоцитов.
При поражении печени метастазами может обнаруживаться гипербилирубинемия, увеличение протромбинового времени, гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Других сколько-нибудь специфических изменений обычных лабораторных показателей при карциноидном синдроме не наблюдается.
Поскольку в основе патогенеза карциноидного синдрома лежит усиленная выработка опухолью и ее метастазами серотонина с последующим накоплением его в крови и тканях, специфичным диагностическим тестом является количественное определение серотонина в крови и его метаболита 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК или 5-HIAA в латинской транскрипции) — в моче. Существует большое число биологических и биохимических методов и их модификаций, основанных на адсорбции ультрафиолетового света, колориметрии, флюорометрии, хроматографии.
При типичном карциноидном синдроме, особенно в период приливов, содержание серотонина в крови бывает значительным, достигая 5,2 мкг/мл (N — 0,05-0,2 мкг/мл). В межприступный период уровень серотонинемии снижается, достигая порой нормальных показателей. Содержание 5-ОИУК в моче у больных карциноидным синдромом колеблется в пределах 33-814 мг/сутки (при норме 2-9 мг/сутки).
Высокая концентрация в моче 5-ОИУК свидетельствует о гормональной активности не столько самой опухоли, сколько ее метастазов. Однако, сама опухоль также продуцирует серотонин. В таком случае уменьшение выделения с мочой 5-ОИУК после операции может свидетельствовать о том, насколько радикально удалена опухоль и имеются ли метастазы.
Исследования серотонина и его метаболитов дают информацию лишь о существовании в организме больного серотонинпродуцирующей опухоли и ее метастазов. Но с учетом активного хирургического лечения необходимо получить представление о локализации опухоли, ее характера, метастазах.
Другими словами, диагностическая программа должна включать методы топической диагностики карциноидной опухоли, в данном случае, — тонкой кишки. Эта задача, к сожалению, решается не во всех случаях. Первичная локализация карциноидов при имеющейся симптоматике карциноидного синдрома не устанавливается у 16,6 % больных. Еще сложнее диагностировать опухоль при отсутствии признаков карциноидного синдрома.
По данным A.M. Johnson et. al. (1985) 41 % карциноидов диагностируется уже при наличии метастазов. Но диагностика метастазов также не дает пока удовлетворительных результатов. Лишь в 44 % случаев, на основании прижизненных исследований, различными способами удается идентифицировать места матастазирования карциноидов.
Рентгенологическое исследование является важнейшим в диагностике карциноидов тонкой кишки. Какого-либо своеобразия рентгенологической картины карциноидных опухолей тонкой кишки нет. Следует лишь помнить, что первичная опухоль часто имеет очень маленькие размеры и ее обнаружение может оказаться невозможным в связи с недостаточными разрешающими возможностями рентгенологического метода. Рентгенологические признаки, характерные для доброкачественных опухолей, выявляют и карциноиды.
Исследование обнаруживает горизонтальный уровень жидкости в зоне опухоли, чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки, ускоренный пассаж бария, ассиметричный дефект наполнения в области опухоли с перегибом кишки дистальнее опухоли. По мнению K. Ouriel, J.T. Adams (1984) тщательно проведенное рентгенологическое исследование помогает в диагностике у 90 % больных.
В то же время другие авторы сообщают с высоком проценте ложно-отрицательных результатов. A.M. Johnson, P.K. Harman и J.B. Hanks (1985) сообщили о больной, которая в течении 9 лет 6 раз обследовалась рентгенологически и опухоль не обнаруживалась до тех пор, пока не развился карциноидный синдром на фоне появившихся метастазов.
Имеются данные о высоких диагностических возможностях артериографии тонкой кишки. Селективное контрастирование верхней брыжеечной артерии часто обнаруживает карциноид и полезно для определения одиночноети и множественности опухолевого поражения.
В последнее время все большее распространение и высокие оценки получает энтероскопия, как эффективный метод диагностики опухолей тонкой кишки. Безусловно, это исследование, особенно с учетом преобладающей локализации карциноидов в терминальных отделах подвздошной кишки, прямо зависит от возможностей эндоскопической техники. В настоящее время существуют модели энтероскопов, позволяющих осмотреть все отделы тонкой кишки.
Ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография позволяют идентифицировать лишь опухоли, достигающие больших размеров. Большое значение эти методы имеют в распознавании метастазов. Это особенно важно в тех случаях, когда метастатические поражения являются первым свидетельством наличия карциноида.
Биопсия печеночных метастазов под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет установить диагноз. Конечно, в диагностике метастатических опухолей должны использовать и другие методы: экскреторные пиэлография, печеночно-селезеночное сканирование, ангиогепатография, рентгенологическое исследование костей и т.д.
Яицкий Н.А., Седов В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Карциноид: диагностика


Диагностическая тактика во многом зависит от свойств карциноида. Если карциноид гормонально неактивен, то есть не проявляется карциноидным синдромом , больной на момент обращения страдает от осложнений, вызванных ростом самой опухоли. Это могут быть боль в животе или болезненность в животе при пальпации , тошнота , недомогание , похудание , кишечная непроходимость , обструкция желчных путей , желудочно-кишечное кровотечение .

В зависимости от локализации опухоли и наличия метастазов ее удается обнаружить путем эндоскопии, рентгеноконтрастного исследования ЖКТ или КТ. Рентгеноконтрастное исследование должно охватывать всю тонкую кишку, для чего можно воспользоваться быстрым введением контраста в тощую кишку через назогастральный зонд. Однако о природе опухоли обычно ничего нельзя сказать до ее хирургического иссечения или биопсии печени.

Обследование больных с карциноидным синдромом начинается с подтверждения избыточной секреции серотонина . Как показано на рис. 95.2 , секретируемый опухолью серотонин превращается в крови в 5-гидроксииндолуксусную кислоту , которая экскретируется почками. При карциноидном синдроме обычно повышены содержание серотонина в плазме и в тромбоцитах и содержание 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Прежде всего измеряют суточную экскрецию 5-гидроксииндолуксусной кислоты: примерно у 75% больных она превышает 80 мкмоль/сут (15 мг/сут). Специфичность исследования достигает 100%, если перед ним отменить лекарственные средства и исключить из рациона вещества и продукты, повышающие уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты ( гвайфенезин , парацетамол , бананы , ананасы , киви , грецкие орехи , сливы , орехи-пекан , авокадо ). Аспирин и леводофа , напротив, понижают уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты; на фоне приема этих препаратов результаты могут оказаться ложноотрицательными. Если уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты нормальный, диагноз подтверждается повышенным содержанием серотонина в плазме и в тромбоцитах.

Диагностические критерии:

— Гормонально-неактивный карциноид . Проявления карциноидного синдрома отсутствуют. Симптомы обусловлены прямым воздействием опухоли на ЖКТ и включают боль в животе , болезненность при пальпации, тошноту , недомогание , потерю веса , кишечную непроходимость , обструкцию желчных путей , желудочно-кишечное кровотечение . Диагноз устанавливают путем эндоскопии, рентгенологического исследования или КТ, а также с помощью биопсии и гистологического исследования.

— Гормонально-активный карциноид . У больных с карциноидным синдромом измеряют суточную экскрецию метаболита серотонина — 5-гидроксииндолуксусной кислоты . Диагноз карциноида не вызывает сомнений, если экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты у больного без нарушений всасывания в кишечнике превышает 9 мг/сут, а у больного с нарушениями всасывания — 30 мг/сут.

Гормонально-неактивные опухоли составляют большинство карциноидов. Их проявлениями бывают аппендицит , кишечная непроходимость или увеличенная и болезненная из-за метастазов печень .

Гормонально-активные опухоли вызывают карциноидный синдром :

— Симптомы. Возникают приливы , бронхоспазм , приступы артериальной гипотонии , дурноты , поноса (в различных сочетаниях). Приступы могут быть спонтанными или возникать при физической и эмоциональной нагрузке, употреблении алкоголя, еде, а также грубой пальпации печени, пораженной метастазами.

— Сердечная недостаточность из-за поражения клапанов — частое осложнение длительно существующего карциноидного синдрома. Карциноид подвздошной кишки вызывает трикуспидальный стеноз и трикуспидальную недостаточность , а также стеноз клапана легочной артерии . Карциноид легкого за счет оттока крови в левое предсердие может вызывать митральный стеноз .

Физикальное исследование:

— Сыпь при приливах несколько различается в зависимости от первичной опухоли. Карциноид подвздошной кишки вызывает эритему с лиловым оттенком на лице и верхней части туловища , обычно она держится менее 30 мин. Карциноид легкого сопровождается приливами с темно-лиловой эритемой всего тела. Карциноид желудка вызывает болезненные зудящие пузыри по всему телу, напоминающие крапивницу, — очевидно, за счет выброса гистамина .

— Стойкие изменения кожи на фоне частых приливов , особенно при карциноиде легкого, включают огрубление черт лица (вплоть до » львиного лица «), телеангиэктазии , увеличение слюнных желез . Бывают признаки пеллагры : утолщение кожи , фотодерматит , атрофический глоссит .

— Правожелудочковая недостаточность из-за поражения трехстворчатого клапана.

— Гепатомегалия .

— Синдром Кушинга и, изредка, акромегалия .

Стандартные исследования:

— Общий и биохимический анализы крови, особенно показатели функции печени.

— УЗИ или КТ печени (при ее увеличении или биохимических нарушениях).

— КТ грудной клетки — для исключения карциноида легкого.

— Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ.

— Сцинтиграфия с меченым октреотидом.

— Морфологическая верификация диагноза путем биопсии наиболее доступного опухолевого очага, выявленного неинвазивными методами.

Определение 5-гидроксииндолуксусной кислоты :

1). Определение 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче назначают при признаках карциноидного синдрома. Это вещество — метаболит серотонина ( рис. 15.1 ), в норме суточная экскреция не превышает 9 мг.

2). Дифференциальный диагноз при повышенной экскреции 5-гидроксииндол уксусной кислоты:

— карциноидный синдром;

— другие опухоли, способные к ее секреции ( холангиокарцинома , опухоли из островковых клеток , медуллярный рак щитовидной железы );

— употребление орехов , бананов , авокадо или ананасов в предыдущие 2 сут;

— прием мефенезина и гвайфенезина (их отменяют за 1 сут до сбора мочи);

— синдромы нарушенного всасывания (при целиакии , спру , болезни Уиппла ) — экскреция обычно не превышает 20 мг/сут.

3). Ложноотрицательный результат вызывают фенотиазины (они влияют на цветную реакцию), поэтому их отменяют за 2?3 сут до взятия мочи.

4). Оценка результатов. Суточная экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты более 9 мг (или более 30 мг при синдромах нарушенного всасывания) после исключения продуктов и препаратов, вызывающих ее увеличение, — патогномонич- ный признак карциноида. Уровень экскреции отражает массу опухоли и позволяет оценивать эффект лечения.

Многие карциноиды с локализацией в производных передней кишки практически лишены ДАЛА и вместо серотонина секретируют 5-гидрокситриптофан . Поскольку последний не превращается в 5-гидроксииндолуксусную кислоту, ее экскреция с мочой не повышается. Однако у таких больных может оказаться повышенным уровень серотонина в моче, поскольку ДАЛА имеется в почках . В данном случае диагноз ставят по повышенному содержанию в плазме 5-гидрокситриптофана , гистамина и пептидных гормонов либо путем обнаружения самой опухоли.

Если анамнез вызывает сомнения, проводят провокационные пробы: адреналин (несколько микрограммов), этанол , пентагастрин у больных с карциноидом вызывают типичные приливы .

Для выявления метастазов в печень предпочтительны КТ, МРТ или селективная ангиография. Для гистологической верификации диагноза обычно проводят биопсию печени, поскольку у большинства больных с карциноидным синдромом она поражена метастазами. Для выявления метастазов в кости и хронического вальвулита прибегают к сцинтиграфии костей и ЭхоКГ. Если первичная опухоль не обнаружена, нередко помогает сцинтиграфия с 111In-октреотидом. Октреотид связывается с рецепторами соматостатина типа 2 , которые в большом количестве экспрессируются на клетках карциноидов. Метод позволяет обнаружить первичную опухоль и ее метастазы примерно у двух третей больных.

Еще более чувствительный метод — однофотонная эмиссионная томография с большими количествами 111In-октреотида (более 200 МБк).

Во всех случаях применение 111In-октреотида гораздо эффективнее, чем применение мета-131I- или мета-123I-бензилгуанидина.

Предпочтительный метод для выявления метастазов в костях — сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *