Инвагинация кишечника, что это?

Инвагинацией называют внедрение какого-либо отрезка кишки в просвет соседнего участка кишечника. Заболевание это известно достаточно давно, первыми описали инвагинацию Реалдус Колумбус, Фабрициус Голданус и Риолан еще в конце XVI века, более подробно – Пайри в 1677 г.

Инвагинация является самой частой формой непроходимости у детей, у мужчин инвагинация бывает в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. Кишечный инвагинат обычно состоит из 3 цилиндров: наружного (воспринимающего) и собственно инвагината, состоящего в свою очередь из среднего и внутреннего цилиндров. Место перехода наружного цилиндра в средний называется шейкой инвагината, а переход среднего во внутренний — головкой или верхушкой инвагината. Между внутренним и средним цилиндрами сдавливается брыжейка кишки. Кроме простых инвагинаций встречаются инвагинаты, состоящие из 5, 7 и даже большего числа цилиндров.

В зависимости от локализации, направления движения и строения головки различают следующие виды инвагинаций:

1) тонкокишечная — когда головкой инвагината является какой-либо отдел тонкой кишки и весь инвагинат образуется только из тонкой кишки; 2) толстокишечная — головкой инвагината является толстая кишка и весь инвагинат образуется только из толстой кишки; 3) слепо-ободочная — головкой инвагината является слепая кишка, а червеобразный отросток и подвздошная кишка втягиваются вместе со слепой кишкой в просвет ободочной кишки, минуя баугиниеву заслонку; 4) подвздошно-ободочная — головка инвагината образована подвздошной кишкой, внедряющейся в толстую кишку через баугиниеву заслонку без вовлечения слепой кишки и червеобразного отростка; 5) еюно-гастральная — тощая кишка внедряется в желудок через двенадцатиперстную кишку или желудочно-кишечный анастомоз; 6) дивертикуло-кишечная — дивертикул Меккеля инвагинируется в подвздошную кишку; 7) аппендико-цекальная — червеобразный отросток внедряется в слепую кишку; 8) сложные — инвагинат состоит из 5, 7 и более цилиндров; 9) множественная — внедрение происходит в нескольких местах желудочно-кишечного тракта. Чаще всего встречается подвздошно-ободочная инвагинация (45-60%), слепо-ободочная (20-25%), толстокишечная (12-16%), тонкокишечная (10-16%).

Инвагинация кишечника обычно происходит по направлению перистальтики (нисходящая инвагинация), реже внедрение — в антиперистальтическом направлении (ретроградная или восходящая инвагинация). В запущенных случаях инвагинат может достигнуть ампулы прямой кишки и выпасть через анальное отверстие. Описаны также как варианты слепо-ободочной инвагинации боковые или частичные внедрения одной стенки слепой кишки; ее купола (Блауэловская форма); инвагинация гаустр слепой кишки.

В происхождении инвагинации играют роль анатомо-физиологические особенности кишечника (тупой илеоцекальный угол; подвижная, с большой ампулой, слепая кишка; длинная брыжейка; пороки развития Баугиниевой заслонки; соотношение просвета тонкой и толстой кишок) – предрасполагающие причины. Имеют значение также воспалительные процессы в стенке кишки, опухоли, гематомы, глистная инвазия, инородные тела, неправильное питание – производящие причины. В происхождении инвагинации у детей определенную роль играет аденовирусная инфекция, вызывающая нарушения ритма перистальтики. Существует несколько теорий, объясняющих механизм образования инвагината. Механическая теория объясняет внедрение наличием опухоли, гематомы в вышележащем отрезке кишки, вследствие чего он инвагинируется в нижерасположенную часть кишки. Согласно паралитической теории, активно перистальтирующий отрезок кишки внедряется в паретически расширенную нижележащую часть кишки. Спастическая теория ведущее место отводит нарушению координации сокращений циркулярной и продольной мускулатуры кишечника. Вначале возникает спазм циркулярной мускулатуры кишки, затем на спазмированный участок надвигается нижележащий отрезок со спастически сокращенной продольной мускулатурой. В последующем циркулярный спазм внедряющегося цилиндра распространяется на нижележащие участки кишки, способствуя дальнейшему внедрению. Клиническая картина инвагинации кишечника зависит от многих причин и прежде всего от степени сдавления брыжейки инвагинированной петлей кишечника. При выраженном сдавлении брыжейки с нарушением кровообращения в ней заболевание протекает по типу странгуляции, при незначительном сдавлении — по типу обтурации. Кроме того, имеют значение протяженность поражения, локализация, возраст больного. В подавляющем большинстве случаев инвагинация встречается у грудных детей (4-12 месяцев).

Клиническая картинаострой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и сроков, прошедших сначала заболевания. В связи с тем, что у детей до одного года наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла (слепо-ободочная и подвздошно ободочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно считать типичной.

Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот, стараются принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3-7 минут), сопровождается рвотой и прекращается так же внезапно как и начался. Через несколько минут (5-10) приступ болей продолжается с прежней силой. Светлые промежутки между приступами болей становятся более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающим, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют свою остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.

Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кишки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере нарастания отека и циркуляторных нарушений болевые ощущения уменьшаются из-за наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.

В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребенку до осмотра врача родители. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько (3-6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием слизи.

Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной слизистой массы. В некоторых случаях наличие крови определяется только после клизмы. Следует отметить, что выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации. Типичные анамнестические данные позволяют с определенным основанием заподозрить инвагинацию. Не менее ценные для диагностики сведения получает врач при обследовании ребенка. Общее состояние при поступлении в клинику в первые часы заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как среднетяжелое (28%) или тяжелое (66%). Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс частый (100-120 ударов в минуту), удовлетворительного наполнения. Температура тела нормальная. Живот правильной формы, не вздут, видимой перистальтики обычно не отмечается. Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умерено подвижного. В большинстве случаев пальпация или смещение инвагината сопровождается незначительными болевыми ощущениями, или вызывает повторение приступов резких болей.

Вспомогательным симптомом который определяется при пальпации живота почти у половины детей грудного возраста со слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинацией, является запустевания правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении (симптом Данса).

Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо произвести пальцевое ректальное исследование. Если у ребенка имеется непроходимость, то тонус наружного сфинктера прямой кишки снижен. Этот симптом не постоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации довольно характерным является отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки. При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца “головку” внедренной кишки. Заканчивая обследование очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки. Наличие темной крови и слизи без каловых масс можно считать наиболее достоверным симптомом инвагинации, получаемых при пальцевом ректальном исследовании.

Приведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6-12 часов). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у части детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости. Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, язык суховат, обложен бурым налетом. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни – чаши Клойбера.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинацииимеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения у грудных детей будут сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резчайшие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычно многократная. Продолжительность беспокойства и крика бывает различной (10-20 минут). Затем больной несколько успокаивается, но типичный “светлый” промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, более старшие дети отмечают стихание, но не исчезновение болей. Через непродолжительный промежуток времени вновь возникает резкое беспокойство, ребенок начинает кричать, принимать вынужденное положение. Рвота повторяется, рвотные массы окрашены желчью, имеют неприятный каловый запах. Болевые приступы через несколько часов от начала заболевания делаются менее продолжительными и интенсивными, однако общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Пульс частый, слабого наполнения, снижается артериальное давление. Ребенок становится вялым, адинамичным, временами стонет, температура тела повышается до 37,5-38 градусов. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Стул длительное время остается нормальным, кровянистые выделения из прямой кишки появляются через 12-14 часов или позже. Живот не вздут, мягкий. При пальпации инвагинат прощупывается с определенными трудностями, так как расположение его непостоянно (чаще в области пупка), он подвижен и обычно сравнительно небольших размеров. Исследование брюшной полости усложняется непрекращающимися болями в животе, в связи с чем ребенок сопротивляется осмотру, активно напрягает брюшной пресс. Для выявления инвагината в сомнительных случаях следует прибегать к кратковременному наркозу.

Пальцевое исследование через прямую кишку дает меньше сведений, чем при внедрении в области илеоцекального угла. Только запустевание ампулы прямой кишки и некоторое расслабление сфинктера могут служить косвенными признаками непроходимости. Инвагинат, даже при бимануальном обследовании, не определяется. За извлеченным из прямой кишки пальцем обычно выделяется некоторое количество кала без крови. Только в поздние сроки можно получит темную (“высокую”) кровь с примесью слизи.

Клиническая картина толстокишечной инвагинации.Внедрение толстой кишки в толстую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации. Особенно “стертая” симптоматология наблюдается у детей старшего возраста, у которых редко выявляется “типичный” комплекс признаков инвагинации. У грудного ребенка заболевание начинается нерезким кратковременным беспокойством. Общее состояние остается без изменений, приступы болей сравнительно редкие, может быть однократная рвота. Родители не всегда обращают должное внимание на изменение поведения ребенка, и только ранее (в первые часы от начала болевых приступов) появление крови в стуле заставляет обратиться к врачу. У более старших детей заболевание может быть различным. При осмотре больного всегда удается прощупать инвагинат, который локализуется в левом верхнем квадранте живота или левой подвздошной области. Пальцевое исследование через прямую кишку часто позволяет определить “головку” инвагината. За извлеченным пальцем выделяется значительное количество слизи малинового цвета и жидкой крови. Каловых масс, как правило, не бывает.

В редких случаях внедрения дистальных отделов толстой кишки “головка” инвагината выпадает через заднепроходное отверстие (prolapsus coli invaginati). Слизистая оболочка выпавшей кишки синюшна, несколько отечна, с участками кровоизлияния.

Данные лабораторных исследований у детей с инвагинацией обычно не представляют существенных особенностей. Рентгенологические методы исследования. Бесконтрастная обзорная рентгенография брюшной полости не оказывает значительной помощи в установлении диагноза инвагинации и позволяет выявить только некоторые косвенные признаки непроходимости (отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с наличием единичных горизонтальных уровней жидкости и др.). Однако подобная рентгенологическая картина у детей, особенно грудного возраста, может наблюдаться и при других заболеваниях. Более ценные данные для диагностики инвагинации дает контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха. Показанием к этому методу исследования является сомнение в диагнозе или необходимость или необходимость уточнения вида инвагинации , но только в тех случаях, когда допустимо применение консервативного метода лечения (у грудных детей и только в первые 12 часов от начала заболевания).

Техника рентгенологического исследования. Ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата в горизонтальном положении. Катетер, соединенный посредством тройника с моновакуумметром и баллоном Ричардсона, вводят в ампулу прямой кишки. Медленно и осторожно нагнетают воздух в толстую кишку. При давлении 40-50 мм рт. ст. (5,3-6,7 кПА) за 2-3 мин. Кишка полностью прослеживается на переднезадних снимках. Рентгенологические находки в значительной мере определяются видом инвагинации. По мере заполнения воздухом толстой кишки инвагинат определяется в виде гомогенной тени. При толстокишечном внедрении “головка” инвагината имеет округлую форму с широким основанием. Воздух распространяется по бокам от тени инвагината, образуя фигуру “двузубца”. Слепо-ободочная инвагинация также характеризуется округлой тенью с расширенным основанием. Слепая кишка остается незаполненной воздухом. Локализуется тень инвагината чаще в поперечной ободочной или восходящей части толстой кишки. Подвздошно–ободочное внедрение имеет наиболее типичную рентгенологическую картину: в области слепой или начальном отделе восходящей кишки выявляется гомогенная тень инвагината овальной или грушевидной формы с наличием сужения (ножки), обращенного к баугиневой заслонке. Воздух, распространяясь вокруг инвагината, заполняет слепую кишку. Сложная подвздошно-ободочная инвагинация имеет рентгенологическую картину, сходную с наблюдаемой при слепо-ободочном внедрении. Тень инвагината – удлиненная, расширена у основания и сужена у верхушки, разделена на две части поперечной перетяжкой. Слепая кишка воздухом не заполняется.

Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и проникновение его в начальный отдел подвздошной позволяют исключить наличие инвагината в этом отделе кишечника, но не снимают диагноза тонкокишечного внедрения. Следует отметить, что правильная трактовка рентгенограмм возможна только при достаточном опыте врача и хорошем качестве снимков.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. Различные сочетания этих симптомов при первом осмотре ребенка с инвагинацией часто ошибочно трактуются педиатром как проявление дизентерии, диспепсии, аппендицита и других острых заболеваний. Это связано прежде всего с недостаточным знанием вариантов клинической картины и особенностей течения инвагинации, а также неполным обследованием больного. Реже детям ставят диагноз инвагинации или других хирургических заболеваний, имеющих сходную симптоматологию.

Лечение. Основной принцип лечения инвагинации кишок – возможно ранняя дезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных мероприятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления и возраста ребенка. Существует два способа дезинвагинации – консервативный и оперативный. Каждый из этих конкурирующих методов имеют строгие показания и противопоказания, в зависимости от которых проводят тактику индивидуального выбора метода лечения.

Консервативное лечениеинвагинации несравненно проще и атравматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип механического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха. Консервативное лечение инвагинации показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу. Техника консервативного лечения инвагинации путем нагнетания воздуха в толстую кишку. Манипуляция производится в условиях рентген кабинета. За 30-40 минут до начала манипуляции ребенку вводят обезболивающие и спазмолитические препараты в возрастной дозировке. В прямую кишку вводят на глубину 15-20 см резиновый катетер №9-10, соединенный тройником с баллоном Ричардсона и моновакуумметром. Воздух нагнетают до повышения давления в системе до 40 мм рт. ст. под контролем рентген экрана. Обнаружив толстокишечное внедрение повышают давление до 60-70 мм рт. ст.. При этом визуально контролируют продвижение головки инвагината в сторону баугиниевой заслонки. Иногда расправление прекращается на каком-либо уровне ободочной кишки. Инвагинат при подкачивании воздуха незначительно смещается проксимально и вновь занимает свое положение, как только прекращается поступление воздуха (феномен »баллотирования»). Это указывает на невозможность расправления инвагинации консервативным путем. В этих случаях проведенная попытка неоперативного лечения является диагностическим мероприятием.

Результаты проведенного лечения оценивают преимущественно по рентгенологическим признакам: а) заполнение воздухом всей толстой кишки; б) отсутствие характерной тени инвагината; в) появление значительного количества воздуха в тонкой кишке.

Клинически расправление инвагинации сопровождается заметным улучшением общего состояния больного. Ребенок успокаивается, охотно берет грудь матери, быстро засыпает. При пальпации живота инвагинат не определяется. Стул появляется через 5-12 часов. При неудачной попытке или частичном расправлении инвагината необходимо ребенка немедленно перевести в операционную и приступить к хирургическому вмешательству. Некоторые авторы для окончательного подтверждения эффективности консервативного расправления инвагинации дают ребенку столовую ложку взвеси сернокислого бария на грудном молоке или сладком киселе. Появление примеси бария в каловых массах через 16-18 часов свидетельствует в пользу восстановления проходимости кишечника.

Оперативное лечение инвагинации показано при тонкокишечном внедрении, поздних сроках поступления (свыше 12 часов) от начала заболевания, нечетком анамнезе, рецидивах, выпадении инвагината через прямую кишку и у детей старшего возраста (после 1 года). Чем раньше проведена операция , тем лучше прогноз. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной, индивидуального плана для каждого больного. Выполняется срединная лапаротомия. Инвагинат расправляется методом выдаивания. После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными салфетками и проверяют ее жизнеспособность. В тех случаях, когда после согревания в течение 20-25 мин пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается, остается резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие серозную оболочку и прощупывающиеся в просвете кишки, производят резекцию измененной петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинвагинированного отдела кишки являются также показанием к ее резекции. В послеоперационном периоде терапия направлена на борьбу с парезом кишечника и профилактику гнойных осложнений.

Инвагинацией называют внедрение части кишечника в просвет близлежащей его части. Инвагинация развивается из-за нарушения кишечной перистальтики, или наличия в кишечной стенке органических препятствий, которыми могут быть воспалительные процессы, опухоли, а также инородные тела.

Инвагинация кишечника может развиться на фоне кишечной формы аллергии, муковисцидоза, различных нарушений нервной и гуморальной регуляции, энтероптоза, туберкулеза брюшины и кишечника, вирусных кишечных инфекционных заболеваний, осложнений после хирургических вмешательств на органах ЖКТ.

Анатомические изменения и формы

По способу происхождения и значению различают две формы инвагинации; предсмертную (агональную) и прижизненную.

Предсмертная инвагинация кишечника представляет лишенное всякого значения трупное явление, которое возникает только во время агонии и, следовательно, не может быть предметом врачебного воздействия. Она встречается чаще всего у детей, страдавших поносом. Реже она наблюдается у взрослых, особенно тогда, когда имеется дело с болезнями с резко выраженной вялостью цереброспинальной нервной системы. Для трупной инвагинации характерно то, что она наблюдается в области тонких кишок, часто бывает множественной, обыкновенно происходит на очень незначительном протяжении (большей частью не более 5 см). Кроме того такая инвагинация происходит то в восходящем, то в нисходящем направлении, т. е. либо верхний отдел кишечника внедряется в нижний, либо, наоборот, нижний впячивается в верхний. Особенно же должно быть отмечено отсутствие явлений воспалительного раздражения и изменений в окружности, что едва ли было бы возможным, если бы имелось дело с внедрением, существовавшим более или менее продолжительное время при жизни. Происхождение предсмертных внедрений правильно объясняют тем, что различные отделы кишечника отмирают в различное время, так что участок кишки, совершающий еще оживленные движения, легко может внедриться в близлежащий уже мертвый участок.

Прижизненное, длительное или воспалительное внедрение кишки представляет чрезвычайно серьезную болезнь. Механический процесс, совершающийся при внедрении кишки, не без основания сравнивают со впячиванием пальца перчатки в самого себя. Наружную часть кишечника, служащую некоторым образом оболочкой, называют влагалищем или внедряющейся частью, а всю заключенную в нее часть – внедренной. В последней, в свою очередь, различают две части – внутреннюю и наружную; первую называют входящей, а вторую – выходящей или завороченной трубкой. На границе между входящей и выходящей трубкой находится нижний угол перегиба, а место перехода от выходящей трубки к влагалищу образует верхний угол перегиба. Из сказанного следует, что влагалище и выходящая трубка соприкасаются между собой поверхностями, покрытыми слизистой оболочкой, тогда как выходящая и входящая трубки прилежат друг к другу серозными поверхностями. Между обеими последними лежит сплюснутая большей частью брыжейка с ее кровеносными сосудами.

Ввиду незначительности пространства легко понятно, что брыжейка должна натягивать внедренную часть кишечника, вследствие чего последняя представляется искривленной в сторону брыжейки. Вместе с тем нижнее, первоначально круглое отверстие внедренной части кишечника превращается в продолговатую щель.

Кроме такой полной инвагинации различают неполную, боковую или частичную инвагинацию кишечника. Последняя является по большей части следствием опухоли, развившейся из кишечной стенки, причем опухоль частью в силу своей тяжести, частью в силу напора на нее каловых масс тянет внутрь ближайшую к ней часть кишечной стенки. Само собой разумеется, что неполное внедрение может легко превратиться в полное.

Почти всегда верхняя часть кишечника внедряется в нижнюю. Восходящее внедрение встречается очень редко. Иногда наблюдали одновременно и восходящее, и нисходящее внедрение кишки. Обычно прижизненное внедрение происходит только в одном месте кишечника. Исключения из этого правила встречаются редко. Иногда в области существующей уже инвагинации происходит многократное внедрение.

Смотря по местоположению внедрения различают тонко-тонкокишечную, тонко-толстокишечную, тонко-слепокишечную (илеоцекальную), толсто-толстокишечную, тонко-толсто-слепокишечную инвагинации.

Кишечные внедрения имеют резко выраженную наклонность к увеличению. Причина этого явления кроется в очень энергичных движениях кишечника выше внедрения, к чему еще присоединяется тяжесть скопившихся выше внедрения каловых масс. Увеличение происходит таким образом, что первоначально внедрившаяся часть кишки продолжает свое поступательное движение вперед, все более и более впячиваясь от влагалища внутрь, причем, разумеется, часть, впятившаяся в конце, превращается в верхний отдел выходящей трубки и верхний угол перегиба постепенно передвигается вниз. Таким образом может случиться, что большая часть тонкой кишки внедрится в толстую кишку. При внедрениях, касающихся самой толстой кишки, исчезают иногда различные отделы ободочной кишки, так что получается впечатление, как будто тонкая кишка непосредственно прикрепляется к сигмовидной кишке или прямой кишке при помощи тяжа, идущего поперек от правой до левой подвздошной ямки. Иногда внутренняя внедренная часть кишки выступает из отверстия заднего прохода в форме кровянистой, покрытой слизью массы; иногда при этом имеется дело с довольно длинными участками кишечника.

Вследствие того, что при инвагинации нарушается питание внедренного отрезка кишки, развиваются тяжелые и опасные расстройства. Это нарушение питания происходит оттого, что внедрившаяся вместе с кишкой часть брыжейки сдавливается и, вследствие этого, в ней нарушается кровообращение. Влияние давления сказывается, понятно, прежде всего на венах, так что первоначально происходит сильная венозная гиперемия, которая однако очень скоро ведет к отечной припухлости и кровянистому пропитыванию внедренного отрезка кишки и к кровоизлияниям в слизистую оболочку. Обыкновенно вскоре присоединяется перитонит, который или ограничивается местом внедрения и ведет к склеиванию брюшинных поверхностей входящей и выходящей трубки, или распространяется на всю брюшину и принимает характер разлитого перитонита, вследствие чего опасности болезни сильно возрастают.

Когда внедрение кишки существует довольно продолжительное время, то внедренный отрезок вследствие недостаточного питания омертвевает. Благодаря этому может произойти отпадение всей внедренной части и наступить своего рода естественное излечение. Однако процесс этот не совсем безопасен, так как, во-первых, на месте отпадения легко образуются надрывы стенки кишечника и, как следствие их, прободной перитонит, или к отпадению омертвевшей части кишки присоединяется септикопиемия, либо развивается все увеличивающееся рубцовое сужение кишечника, так что больные, благополучно перенесшие инвагинацию, в итоге все-таки погибают от последствий рубцового сужения кишечника. Отпадение может совершиться двояким способом: то отторгаются и выводятся с калом мелкие, часто едва заметные куски кишки, то отпадает целиком более длинный кусок кишки, происхождение которого часто можно определить на основании микроскопического исследования. Выделившийся кусок кишки может достигать значительной длины.

Симптомы

Внедрение кишки начинается обычно внезапно сильными коликообразными болями. У детей первым признаком часто является неожиданное вскрикивание. Боли не соответствуют месту внедрения и локализируются больным большей частью в области пупка. Они делаются все сильнее и продолжительнее и наконец, когда к внедрению присоединился общий перитонит, становятся постоянными и распространяются на весь живот.

Очень скоро появляются обыкновенно рвота, болезненная икота и понос. Рвотные массы состоят на первых порах из желудочного содержимого, позднее они принимают желчную окраску, а когда образуется полная закупорка кишечника, появляется зловещая каловая рвота. У детей впрочем каловая рвота наблюдается редко.

Для внедрения кишки характерно выделение жидких, кровянистых испражнений. В первое время они еще состоят отчасти из кала, но когда проходимость кишечника совершенно уничтожена, выделяющиеся массы содержат только слизь и кровь.

Вместе с тем у больных обыкновенно бывают мучительные тенезмы. Если, как это часто бывает особенно у детей, присоединяется еще паралич сфинктера, то происходит постоянное зияние заднего прохода, из которого непроизвольно вытекают слизисто-кровянистые жидкие массы.

Одним из важнейших признаков при внедрении кишок является наличие прощупываемой опухоли живота. Местоположение ее бывает различным. То ее находят в правой, то в левой подвздошной ямке, то в области пупка. Обыкновенно опухоль имеет продолговатую, заостренную или колбасовидную форму, плотно-тестоватую консистенцию и большей частью гладкую поверхность; вместе с тем она подвижна и, по крайней мере на первых порах, мало чувствительна при ощупывании. Иногда положение и величина опухоли очень быстро меняются, что находится в зависимости от перемещения внедрения и колебания воспалительных явлений во внедренной части кишки. Иногда через брюшные стенки не прощупывается никакой опухоли, но ее можно констатировать, если произвести исследование через задний проход при помощи пальца или зонда.

Очень часто развивается спустя некоторое время метеоризм выше внедрения, вследствие чего опухоль, которая первоначально прощупывалась, часто не поддается уже ощупыванию.

Следует еще заметить, что большей частью чрезвычайно быстро выступают на первый план признаки упадка сил. Глаза вваливаются и бывают окружены синими кругами, больной имеет безучастный и вялый вид, нос заостряется, щеки покрываются бледностью, голос настолько слаб, что больной в состоянии говорить только едва слышным шепотом, конечности очень холодны наощупь, пульс слаб и част. Быстрый упадок сил объясняется главным образом аутоинтоксикацией и септикопиемией.

Температура тела бывает часто нормальна или даже понижена. Если внедрение повлекло за собой закупорку кишечника, то при отсутствии хирургического вмешательства результатом этого обыкновенно бывает смерть, у детей большей частью на 4-7-й день болезни, у взрослых на 11-14-й день. Смерть наступает или при явлениях все возрастающего истощения, или появляются, особенно у детей, обусловленные анемией мозга припадки клонических судорог, или больной погибает неожиданно от внезапного паралича сердца.

В зависимости от продолжительности инвагинации кишечника различают очень острое, острое, подострое и хроническое внедрение кишок. При очень острой форме смерть иногда наступает уже через сутки при явлениях шока. Острая форма тянется около 2 недель, подострая – до 6 недель, а хроническая может тянуться несколько лет.

Выздоровление может наступить благодаря самопроизвольному постепенному расправлению инвагинации или самопроизвольному постепенному расширению внедренной части, далее благодаря гангренозному отторжению внедренной части или, наконец, благодаря врачебному вмешательству.

Омертвение и отторжение внедренной части кишки наблюдается чаще у взрослых, чем у детей. Если отторжение происходит небольшими частями, то часто на него заставляет обратить внимание только сильно гнилостный запах испражнений. Отторжение более значительной части кишечника едва ли может быть просмотрено. Обыкновенно отторжение происходит на 11 — 21-й день болезни, у детей большей частью несколько раньше, чем у взрослых. Процесс этот не безопасен. Вследствие надрывов стенки кишки на демаркационной линии может развиться прободной перитонит, или, после того как проходимость кишечника сначала восстановилась, может потом произойти, вследствие рубцового сморщивания кишечной стенки, новое сужение кишечника, от которого больные погибают при явлениях непроходимости. Иногда на месте отторжения остаются также язвы слизистой оболочки, которые или впоследствии ведут к прободению кишки, или поддерживают хронические поносы, которые в итоге ведут к смерти от истощения. Реже наступает смерть при явлениях септикопиемии вследствие всасывания ихорозных масс. При этом образуются в брыжеечных венах тромбы, оторвавшиеся кусочки которых иногда заносятся в печень, вследствие чего могут развиться также метастатические абсцессы и в других органах, особенно в легких.

Если происходит постепенное расширение внедренной части кишки, без отпадения или расправления ее, то болезнь часто принимает хроническое течение. В таком случае обыкновенно развиваются симптомы временного сужения кишечника и расстройства пищеварения, от которых больные иногда погибают только спустя несколько лет.

Диагностика

Диагностика инвагинации кишечника не всегда легка. Из всех симптомов наибольшее значение для диагноза имеют внезапное начало болезни, внезапная рвота, кровянисто-слизистые испражнения и главным образом прощупывание остро развившейся опухоли кишечника. Особенно важно, когда названные симптомы имеются все одновременно налицо или появляются быстро один вслед за другим, так как, само собой разумеется, каждый из этих симптомов сам по себе или сочетание только нескольких из них не имеет доказательной силы. Например, опухоль, рвота и запор встречаются также и при периаппендиците, с другой стороны тенезмы и слизисто-кровянистые испражнения бывают и при дизентерии. Последние встречаются также при полипах прямой кишки у детей.

Когда тот или другой из главных симптомов отсутствует, то диагноз может быть чрезвычайно трудным. Особенно приходится в таком случае иметь в виду другие формы непроходимости кишечника, как заворот, внутреннее ущемление, каловой застой (копростаз), закупорку проглоченным инородным телом, желчным камнем, сдавление кишечника извне и кишечные опухоли. Особенно трудно распознать внедрения с постепенным началом или продолжительное время спустя после начала болезни, когда метеоризм мешает тщательному исследованию живота и через прямую кишку нельзя прощупать опухоли.

Диагноз инвагинации кишечника подтверждается данными УЗИ, рентгенографии и КТ.

Лечение инвагинации кишечника

В зависимости от причины, инвагинацию лечат консервативно или оперативно. Грудным детям в большинстве случаев бывает достаточно консервативных мероприятий. В настоящее время одним из самых эффективных консервативных методов является нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона. Такой метод является эффективным при тонко-толстокишечных инвагинациях, которые существовали не более 18 часов.

При застарелых или упорных случаях инвагинации показано хирургическое лечение, состоящее в лапаротомии и ручной дезинвагинации. В случае невозможности осуществления дезинвагинации или при обнаружении некроза участка кишки, осуществляется резекция в пределах здоровых тканей с последующим наложением анастомоза.

Прогноз при инвагинации кишечника считается весьма серьезным. Он в настоящее время главным образом зависит от решительного и надлежащего вмешательства врача. Чем раньше поставлен диагноз и произведены терапевтические мероприятия, тем благоприятнее шансы на выздоровление.

Инвагинации кишечника у детей

Инвагинация кишечника — смешанная форма механической кишечной непроходимости, возникающей при телескопическом внедрении проксимальной части кишки в просвет дистальной части кишечника.

Исторические сведения инвагинаций кишечника

Инвагинация кишечника впервые была описана Barbette в 1674 году. В 1834 году Wilson впервые провел успешное хирургическое лечение инвагинации. В 1876 году Hirschprung предложил методику гидростатического расправления инвагината и после наблюдения за 107 случаями сообщил о 35% летальность в 1905 году.РаспространенностьИнвагинация встречается с частотой 1,5-4 случая на каждые 1000 живых новорожденных, чаще в возрасте 9-24 месяцев. Наблюдается сезонность в возникновении инвагинации — так, чаще всего она возникает весной, летом и в середине зимы, совпадающий с пиками в возникновении сезонного гастроэнтерита и инфекций дыхательных путей. Инвагинации после операций на кишечнике встречаются в 1% случаев.

Этиология инвагинаций кишечника

В большинстве случаев неизвестна. К факторам, способствующим возникновению инвагинаций, относят: нарушение режима питания, кишечные заболевания, лимфаденопатии в результате поражения аденовирусной инфекцией, травмы живота, полипы или опухоли кишечника, дивертикул Меккеля. Из анатомических причин развития инвагинаций можно выделить: патологическую подвижность слепой и подвздошной кишок, пороки развития илеоцекального клапана.

Патогенез инвагинаций кишечника

Инвагинация возникает при внезапной дискоординации кишечной перистальтики.Изначально при ущемлении рябь внедренной кишки, возникает странгуляционная кишечная непроходимость. Ущемление рябь приводит к обструкции лимфатического и венозного дренажа, отека внедренного кишечника и выхода эритроцитов из кровеносного русла путем диапедеза. Смешиваясь со слизью, усиленно продуцируется, кровянистый транссудат формирует стул в виде «малинового (смородинового) желе». Усиление отека кишки приводит к нарушению артериального кровоснабжение и возникновения гангрены кишечника. Гангрена начинается на головке инвагината и распространяется назад. В дальнейшем к странгуляционной присоединяется и обтурационная непроходимость кишечника при закрытии просвета кишечной трубки инвагината.У ребенка за счет рвоты развивается дегидратация. Ишемия и некроз кишки приводят к перфорации кишки и развития сепсиса. Некроз значительной длины кишки может привести к развитию синдрома «короткой кишки».В инвагината различают 3 цилиндра (внешний, средний, внутренний) и головку инвагината.

Классификация инвагинаций кишечника

По клиническому течению различают:
1. Острые инвагинации (98,8%).
2. Хронические инвагинации — возникновение спайкового процесса в инвагината (в результате развития воспаления) при отсутствии полного перекрытия просвета кишечника (0,7%).
3. Рецидивирующие инвагинации (0,5%).
По локализации (по В. П. Портным):
I. инвагинации в области илеоцекального угла-91, 3%):
a) слипоободова форма — внедрение стенки слепой кишки в восходящую, подвздошная кишка пассивно втягивается, не проходя через илеоцекальный клапан;
b) кпубово-подвздошно-ободочная форма — внедрение подвздошной кишки в подвздошную, затем через илеоцекальный клапан в толстую кишку:
• простая форма — слепая кишка не углубляется в инвагинат;
• сложная форма — слепая кишка и другие отделы толстой кишки углубляются в инвагинат с образованием части среднего цилиндра.
с) подвздошно-клапанно-ободочная форма — часть подвздошной кишки у илеоцекального клапана углубляется в толстый кишечник с вовлечением толстой кишки.
II. Тонко-тонкокишечная форма — 6,5%.
III. Толсто-толстокишечного форма — 2,25%.

Клиника инвагинаций кишечника

Вид ребенка, больного инвагинацию, достаточно обманчив. Обычно это ребенок хорошо откормленное и не выдается больным. Напротив, у детей худых или с плохим питанием инвагинация встречается реже. Клинические проявления инвагинации, как правило, следующие:
1. Внезапное возникновение интенсивных (вплоть до болевого шока) приступообразный болей в животе, носящие периодический (периодичность в 5-30 минут) характер. Во время приступа боли ребенок бледнеет, кричит и подтягивает ноги к животу. Эти эпизоды боли продолжаются несколько секунд, в промежутках ребенок кажется спокойной или даже сонной.
2. Рвота, сначала остатками пищи.
3. Кровь в стуле или слизь, пропитанный кровью («малиновое» или «смородиновое желе»), без примесей кала через 4-6 часов от начала заболевания.
4. Мягкоэластической умеренно подвижная опухоль — инвагинат, что прощупывается при пальпации живота.
5. Отсутствие слепой кишки в правой подвздошной области — симптом удовлетворено
6. Задержка газов и стула.
7. При ректальном исследовании иногда можно заметить или прощупать головку инвагината и выявить кровь в стуле.

Диагностика инвагинаций кишечника

1. Общий и биохимический анализы крови — не имеют определенных признаков при инвагинации, но в зависимости от длительности заболевания и связанной с ним рвоты и кровопотери могут отражать дегидратацию, анемию и / или лейкоцитоз.
2. Обзорная рентгенография — невсегда дает данные для диагноза, однако достаточно часто на рентгенограмме различаются расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника).
3. УЗИ — при двумерной эхографии — ехонегативни и ехопозитивни участки изображения, которые чередуются в виде концентрических колец при поперечном УЗИ), или симптом «псевдониркы» при продольном УЗИ). УЗИ лучше используется как диагностический инструмент для исключения диагноза инвагинации.
4. Компьютерная томография — часто используется для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в животе. Хотя этот метод и не применяется для диагностики инвагинации, но она может быть обнаружена случайно, при анализе данных компьютерной томографии).
5. Ирригография с воздухом как основной метод диагностики (симптомы «клешни рака», «кокарды»). Давление воздуха не должно превышать 50-60 мм рт. ст. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона. При отсутствии признаков перфорации или перитонита, возможно проведение контрастной иригорафии с водорастворимыми контрастом (урографин, верографинн, Триомбраст)).
6. Колоноскопия выявляет состояние головки инвагината — возможен некроз головки.Дифференциальная диагностика проводится с острой дизентерией, токсическим диспепсией, острым аппендицитом, пептической язвой меккелев дивертикула, острыми холециститом и панкреатитом, полипами желудочно-кишечного тракта, выпадением слизистой прямой кишки.

Лечение инвагинаций кишечника

Консервативное

Применяется методика сквозного продувания под наркозом с помощью аппарата Ричардсона. Давление воздуха в прямой кишке не должен превышать 120 мм рт.вот. Контроль расправления инвагината — пальпаторно и с помощью назогастрального зонда, через который выходит воздух в стакан с жидкостью.Рецидивы инвагинации после консервативного лечения составляют около 5%.Противопоказания к консервативному лечению:
1. Подвздошно-подвздошно-ободочная форма инвагинации.
2. Кровотечение из прямой кишки.
3. Обструкция тонкой кишки на рентгенограмме.
4. Срок более 18 часов от начала заболевания.
5. У детей старше 1 года или моложе С месяцев.
6. Дегидратация более чем на 5%.
7. Рецидивирующие инвагинации.
9. Некроз головки инвагината, обнаруженный при колоноскопии.

Оперативное

Обязательна предоперационная подготовка в течение 2-3 часов. Методы хирургического лечения — лапароскопическим и путем лапаротомии. При лапаротомии, в зависимости от состояния инвагината, выполняют:
1. Дезинвагинацию с «видоювання» инвагината.
2. Дезинвагинацию с последующей резекцией кишечника и наложением анастомоза.
3. Одномоментную резекцию инвагината без его расправления.
4. Резекцию инвагината через кишку.
Рецидивы инвагинации после оперативного лечения составляют около 1-4%. Летальность менее 1%.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *