Гиперкалиемии, что это?

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия – патологическое состояние, характеризующееся высоким содержанием калия в крови. Калий – это преимущественно внутриклеточный катион, обеспечивающий мембранный потенциал клеток, главным образом мышечных клеток и нейронов. Разница концентрации калия на внутренней и внешней поверхности клеточной мембраны определяет способность клетки к возбуждению. В организм человека этот макроэлемент поступает с пищей, выводится в основном с мочой, а также с калом и потом. Гиперкалиемия диагностируется примерно у 10% госпитализируемых в реанимационное отделение пациентов, у мужчин она возникает несколько чаще, чем у женщин. Более точные сведения о распространенности данного состояния отсутствуют.

Причины гиперкалиемии

Существует множество причин повышения содержания калия. Гиперкалиемия – это практически всегда полиэтиологическое состояние, т.е. она развивается при одновременном влиянии нескольких факторов, воздействующих на разные этапы калиевого метаболизма. В зависимости от механизма действия причинами гиперкалиемии могут выступать:

  • Нарушение экскреции калия с мочой. Снижение выведения макроэлемента вследствие замедления кровотока в почечных клубочках происходит при острой и хронической почечной недостаточности. Также ухудшение калиевой экскреции наблюдается при дефиците альдостерона (надпочечниковой недостаточности), использовании лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств).
  • Усиленный выход из клеток. Любое заболевание или патологическое состояние, сопровождающееся повреждением или ускоренным катаболизмом тканей, приводит к гиперкалиемии. К ним относятся гемолитические анемии, синдром распада опухоли во время химиотерапии, злокачественная гипертермия. Резкое возрастание уровня калия происходит при синдроме длительного сдавления из-за массивного рабдомиолиза.
  • Нарушение внутриклеточного транспорта. Переход калия внутрь клетки из межклеточного пространства нарушается при метаболическом ацидозе, дефиците инсулина (сахарный диабет 1 типа), приеме лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, миорелаксантов).
  • Повышенное экзогенное поступление. К гиперкалиемии может привести парентеральное введение большого количества хлорида калия, калиевых солей антибиотиков. При длительном хранении донорской крови наступает разрушение эритроцитов, выход из них калия, поэтому переливание такой крови может вызвать у реципиента гиперкалиемию.

К развитию гиперкалиемии предрасполагает диета с содержанием продуктов, богатых калием (кураги, чернослива, шоколада), прием биологически активных добавок с калием. Вероятность гиперкалиемии выше у маленьких детей и людей пожилого возраста, что может быть связано с физиологическим несовершенством выделительной функции почек. Также к факторам риска можно отнести заболевания, требующие лечения препаратами, вызывающими повышение калия – артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность (ХСН).

Патогенез

Независимо от причины, гиперкалиемия имеет одинаковый патогенез. Повышение концентрации калия во внеклеточной жидкости снижает мембранный потенциал, из-за чего увеличивается разница между потенциалом покоя клетки и критическим уровнем деполяризации. Это приводит к уменьшению возбудимости клетки, в ней хуже возникает и распространяется нервный импульс. Особенно сильно это отражается на функции клеток скелетных мышц, кардиомиоцитов проводящей системы сердца и нейронов.

Классификация

Отдельно выделяют так называемую ложную, или псевдогиперкалиемию, которая является лабораторным артефактом. Ее возникновение связано с высвобождением калия из форменных элементов во время образования сгустка в пробирке после забора крови на анализ. Часто данный феномен наблюдается при тромбоцитозе более 900 тыс., лейкоцитозе выше 70 тыс. При псевдогиперкалиемии отсутствуют симптомы, она не требует лечения. По уровню повышения калия (в ммоль/л) традиционно выделяют три степени гиперкалиемии:

  • Легкую – от 5,5 до 6.
  • Умеренную – от 6,1 до 6,9.
  • Тяжелую – больше 7.

Более практичной с точки зрения прогноза и определения тактики лечения считается следующая классификация:

  • Угрожающая жизни гиперкалиемия – уровень выше 6,5 в сочетании с наличием изменений на электрокардиограмме, характерных для гиперкалиемии.
  • Неугрожающая жизни гиперкалиемия – концентрация ниже 6,5 моль/л, специфические ЭКГ-признаки отсутствуют.

Симптомы гиперкалиемии

Клинические симптомы и их выраженность в большей мере определяются не столько степенью гиперкалиемии, сколько скоростью ее наступления. Например, у многих больных, в течение нескольких лет страдающих хронической почечной недостаточностью, гиперкалиемия нарастает очень медленно. Поэтому зачастую у них отсутствуют какие-либо симптомы вследствие приспособления к ионному дисбалансу.

Основные симптомы гиперкалиемии включают мышечную слабость, быстрое наступление утомляемости, затруднение дыхания вследствие слабости дыхательных мышц. Во время физической нагрузки может возникнуть боль в мышцах. Иногда гипотония мышц бывает настолько выраженной, что больному трудно подняться с постели. Неврологические симптомы обычно ограничиваются сонливостью, парестезиями (ощущения покалывания, ползания мурашек) пальцев рук и ног.

Особенно токсичный эффект гиперкалиемия оказывает на сердце. Главные кардиологические симптомы ‒ замедление пульса, иногда приступы учащенного сердцебиения. У некоторых пациентов возникает боль в грудной клетке, напоминающая инфаркт миокарда. Атония мышц желудочно-кишечного тракта проявляется чувством тяжести в эпигастральной области, ощущением переполнения желудка, запорами.

Осложнения

Наиболее частыми и опасными осложнениями повышенного уровня калия считаются жизнеугрожающие нарушения ритма, которые без неотложного лечения приводят к смерти пациента примерно в 40% случаев. К таким аритмиям относятся полная атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков, асистолия (остановка сердечной деятельности). Выраженная гипотония дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц) может вызвать дыхательную недостаточность и остановку дыхания. Атония органов ЖКТ в редких случаях способствует развитию динамической кишечной непроходимости.

Диагностика

Курировать пациента с гиперкалиемией может врач любой специальности, но наиболее часто такими больными занимаются нефрологи, реаниматологи. При сборе анамнеза уточняется, какие лекарства, биологические добавки принимает пациент. Во время физикального осмотра выявляются такие симптомы, как ослабление или угнетение сухожильных рефлексов, тахипноэ (больше 20 дыхательных движений в минуту), брадикардия (менее 60 ударов в минуту). Дальнейшее обследование должно быть направлено не только на диагностику гиперкалиемии и ее последствий, но также на поиск причины ее развития. Это необходимо для эффективного лечения.

  • Лабораторные анализы. В гемограмме определяется содержание форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), гемоглобина. В биохимическом анализе крови оценивается уровень глюкозы, креатинфосфокиназы, натрия. Измеряются показатели кислотно-основного равновесия. Если у больного имеются симптомы надпочечниковой недостаточности, проводится анализ на кортизол сыворотки, проба с АКТГ, ренин-альдостероновое соотношение.
  • Оценка функции почек. Особенно важным в диагностике является оценка почечной функции. Определяется концентрация креатинина, мочевины, общее количество и удельный вес мочи. Рассчитывается скорость клубочковой фильтрации. Специфическим показателем, позволяющим сделать заключение о способности почек к калиевой экскреции, признан транстубулярный градиент калия (ТГК). Для его подсчета необходимо знать осмолярность мочи и сыворотки, концентрацию калия в моче, в сыворотке.
  • Электрокардиография. ЭКГ — основной инструментальный метод диагностики гиперкалиемии, с помощью которого обнаруживаются следующие изменения: синусовая брадикардия, высокие остроконечные зубцы Т, расширение комплекса QRS. Также на кардиограмме отмечается укорочение интервала QT, удлинение интервала PQ, уплощение, расширение, а иногда исчезновение зубца P.

Дифференциальную диагностику гиперкалиемии нужно проводить с заболеваниями, в клинической картине которых преобладают симптомы мышечной слабости и гипотонии. Такими болезнями являются наследственные мышечные дистрофии, нейромышечные патологии (миастения, синдром Гийена-Барре), тиреотоксический периодический паралич. Остро возникший паралич требует проведения дифференциальной диагностики с ботулизмом.

Лечение гиперкалиемии

Пациенты подлежат госпитализации для лечения в стационар, а при угрожающей жизни гиперкалиемии – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Первым условием успешного лечения является отмена всех медикаментов, которые могут привести к гиперкалиемии (калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, НПВС и т.д.), прекращение введения калиевых солей. При дыхательной недостаточности может потребоваться подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Специфическое лечение гиперкалиемии предполагает несколько направлений:

  • Стабилизация мембран кардиомиоцитов. При высокой жизнеугрожающей гиперкалиемии для лечения и предотвращения тяжелых нарушений ритма сердца внутривенно вводятся соли кальция, обладающего антагонистическим действием в отношении калия и улучшающего сократительную функцию миокарда. Предпочтительнее использовать глюконат кальция, так как хлорид кальция при попадании в подкожную клетчатку или мышечную ткань вызывает их некроз.
  • Перемещение калия внутрь клеток. Для этого применяется введение инсулина с глюкозой, агонистов бета-адренорецепторов (сальбутамол). С этой же целью проводится коррекция метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия (раствора соды).
  • Ускоренное выведение калия. Для стимуляции экскреции калиевых ионов с мочой очень эффективны петлевые диуретики (фуросемид). Для выведения калия через кишечник назначаются энтеросорбенты, катионообменные смолы (полистеролсульфонат натрия). При развитии гиперкалиемии на фоне надпочечниковой недостаточности для лечения обязательно применяются гормональные препараты (флудрокортизон, гидрокортизон).
  • Гемодиализ. Это экстренный способ выведения калия из организма. К такому лечению прибегают либо при неэффективности вышеперечисленных мер, либо сразу при очень высокой концентрации калия. Предпочтительно использовать диализирующий раствор с бикарбонатным буфером.

Прогноз и профилактика

Гиперкалиемия – тяжелое (а иногда и неотложное) патологическое состояние. Успех лечения напрямую зависит от своевременной диагностики. Частота летальных исходов от гиперкалиемии составляет от 20 до 41%. Вероятность смерти определяется не только уровнем калия, но и заболеванием, на фоне которого развилась гиперкалиемия. Основной причиной смерти являются опасные аритмии. Профилактика заключается в отмене биодобавок, содержащих калий, ограничении продуктов питания, богатых калием, у больных с хронической болезнью почек. Следует избегать одновременного использования препаратов, вызывающих гиперкалиемию, а в случае их назначения регулярно мониторировать уровень калия в крови.

Калий по большей части является внутриклеточным катионом, и его концентрация внутри и снаружи клетки регулируется различными механизмами. При их нарушении развивается гиперкалиемия или гипокалиемия. Гиперкалиемией называется состояние, при котором концентрация калия во внеклеточной жидкости составляет более 5 ммоль/кг.

По данным исследований, общее содержание калия в организме составляет около 50 ммоль/л, из них 98 % находится внутри клеток. В среднем внутриклеточная концентрация калия составляет 150 ммоль/л, а внеклеточная — около 4 ммоль/л. Поддержание соотношения концентрации калия внутри и снаружи клетки зависит от нескольких факторов: поступления калия с пищей и питьем, его перераспределения между внутри- и внеклеточными компартментами и почечной экскреции.

Гомеостаз калия

Около 90 % поступающего энтерально калия экскретируется почками и частично элиминируется со стулом. Однако почечная экскреция проходит медленно, и на начальных этапах организм нуждается во внепочечных механизмах поддержания концентрации калия.

Почечная экскреция калия

Скорость экскреции почками зависит от ряда факторов: концентрации натрия в канальцах, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вазопрессина, количества поступившего калия и его плазменной концентрации, кислотно-основного состояния и скорости диуреза. Секреция калия происходит пассивно в петле дистального нефрона и зависит от трансмембранного градиента концентраций, генерируемого в основном за счет реабсорбции натрия.

Альдостерон играет основную роль в гомеостазе калия при помощи почечных механизмов. В результате его воздействия на соединительные сегменты главных клеток кортикальных и медуллярных собирательных трубочек и собирательного протока он увеличивает секрецию калия. Если рассматривать механизм его действия на клеточном уровне, альдостерон открывает апикальные натриевые каналы и повышает активность Na+/K+-АТФазы на базолатеральной мембране.

Главным стимулом выделения альдостерона является ангиотензин II: повышение его плазменной концентрации уже на 0,1 ммоль/л вызывает значительное усиление синтеза альдостерона в клубочковой зоне надпочечников.

Альдостерон также участвует во внепочечных механизмах регуляции, усиливая секрецию калия в кишечнике и слюнных железах. В норме кишечник обеспечивает около 5 % экскреции калия, однако при почечной недостаточности кишечная экскреция увеличивается до 30–50 %.

  • Увеличение плазменной концентрации калия является независимым от альдостерона стимулятором Na+/K+-АТФазы в дистальных сегментах трубочек, которая, как мы помним, способствует увеличению секреции калия почками;
  • Увеличение темпа диуреза и доставки Na+ повышает скорость секреции К+;
  • При состояниях, когда доставка натрия нарушена (гипонатриемия, действие лекарственных препаратов: амилорид, триамтерен и др.), уменьшается электрохимический градиент, обуславливающий секрецию К+.

Внепочечные механизмы регуляции концентрации К+

Инсулин

Физиологические уровни инсулина играют важную роль в регуляции уровня калия. Инсулин является стимулятором Na+/K+-АТФазы в клетках печени, мышц, жировых клетках, что способствует поступлению К+ внутрь клетки. Поэтому при состояниях, сопровождающихся недостатком выработки инсулина (диабет), часто развивается гиперкалиемия.

Катехоламины

Катехоламины, особенно бета-2-агонисты, стимулируют Na+/K+-АТФазу клеток и приводят к перемещению К+ внутрь клетки. Введение эпинефрина, альбутерола или сальбутамола снижает уровень калия в крови, однако изопротеренол и бета-1-агонисты не оказывают на его концентрацию никакого эффекта. Альфа-адренергические агонисты, такие как фенилэфрин, мешают проникновению калия в клетку, тем самым повышая его концентрацию в плазме.

Кислотно-основное состояние

При снижении рН на 0,1 ЕД концентрация калия в плазме повышается на 0,6 ммоль/л (в пределах от 0,3 до 1,3 ммоль/л), и, соответственно, уменьшается при повышении рН. Однако замечено, что респираторный ацидоз вызывает меньшее изменение концентрации калия, чем метаболический.

Псевдогиперкалиемия

Псевдогиперкалиемия — это явление повышения концентрации калия in vitro при нормальных его значениях in vivo. О псевдогиперкалиемии можно говорить, когда разница концентрации калия между анализируемым образцом и плазмой пациента составляет более 0,5 ммоль/л.

К данному состоянию может приводить множество причин: тромбоцитоз более 750 000 в мм3, лейкоцитоз с количеством клеток более 50 000 в мм3, наследственный сфероцитоз, гемолиз в образце крови, позднее проведение сепарации плазмы и эритроцитов, использование для образца крови неподходящих антикоагулянтов, неправильно проведенная венепункция, а также сжатие кулака во время пункции.

По данным исследований, использование турникета для проведения венепункции не играет никакой роли в развитии псевдогиперкалиемии.

Причины гиперкалиемии

I. Повышенное поступление калия в организм:

Экзогенное:

  • Пища, содержащая значительное количество калия (например, бананы и др.);
  • Соли хлорида калия;
  • Калий, входящий в состав пенициллина G;
  • Консервирующий раствор Коллинза;
  • Переливание крови (увеличение количества калия при длительном хранении крови);
  • Геофагия;
  • Лекарственные растения: люцерна, одуванчик, крапива, молочай и др.

Эндогенное:

  • Усиленный гемолиз;
  • Повышенная физическая активность;
  • Желудочно-кишечное кровотечение;
  • Повышенный катаболизм;
  • Рабдомиолиз;
  • Распад опухоли.

II. Снижение экскреции калия почками:

1. Хроническая болезнь почек;

2. Острая почечная недостаточность;

3. Нарушение дистальной канальцевой секреции (первичное и вторичное):

  • Первичное нарушение канальцевой секреции;
  • Системная красная волчанка;
  • Серповидно-клеточная анемия;
  • Обструктивная уропатия;
  • Последствия трансплантации почек;
  • Амилоидоз почек;
  • Тубулоинтерстициальный нефрит;
  • Папиллярный некроз.

4. Нарушения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы:

  • Лекарственные препараты: ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АТ, НПВС, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), гепарин, препараты лития, антагонисты альдостерона (спиронолактон);
  • Первичный гипоальдостеронизм;
  • Хроническая гиперплазия надпочечников;
  • Первичный гипоренизм;
  • Гипоренический гипоальдесторонизм (IV тип почечного канальцевого ацидоза);
  • Надпочечниковая недостаточность:
    — Первичная (болезнь Аддисона);
    — Деструкция надпочечников в результате развития инфекционных заболеваний (ВИЧ, ЦМВ, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium);
    — Блокада натриевых каналов главных клеток, вызванное приемом различных лекарств, таких как триамтерен, амилорид, триметоприм, пентамидин и т. д.;
    — Синдром Гордона.

5. Нарушение транспорта натрия в дистальных каналах:

  • Хроническая сердечная недостаточность;
  • Цирроз печени;
  • Сольтеряющая нефропатия;
  • Почечная недостаточность.

III. Перемещение калия между клетками:

1. Гипергликемия;

2. Применение некоторых лекарственные препаратов:

3. Острый метаболический ацидоз, вызванный минеральными кислотами;

4. Действие трав (ингибиторов Na+/K+-ATФазы): олеандр, наперстянка, ягоды тиса, кендырь, сибирский женьшень и т. д.;

5. Избыточные физические нагрузки;

6. Острый гемолиз;

7. Отравление фтором;

8. Гиперкалиемический периодический паралич;

Клинические проявления

Как упоминалось ранее, токсический эффект гиперкалиемии проявляется в деполяризации мембран клеток сердца и скелетной мускулатуры.

Кардиальные проявления гиперкалиемии включают в себя: остроконечные Т-волны, удлинение РR-интервала, расширение QRS-комплекса вместе с исчезновением электрической активности предсердий, фибрилляцию желудочков (ФЖ), асистолию. ФЖ и асистолия могут быть начальными проявлениями гиперкалиемии, однако даже при уровне калия выше 9 ммоль/л ЭКГ-проявления могут отсутствовать.

Со стороны нейромышечной системы гиперкалиемия проявляется диареей, болью в животе, миалгией и вялым параличом. Факторами, утяжеляющими проявления гиперкалиемии, служат сопутствующие метаболические нарушения, такие как метаболический ацидоз, гипокальциемия или гипонатриемия.

Смертность от гиперкалиемии у госпитализированных пациентов составляет от 1,7 до 41 %. Наибольший вклад в эти цифры вносят кардиальные причины. В исследованиях смертности при гиперкалиемии выявлено, что зачастую лечение неадекватно либо вовсе не проводится.

Лечение

Гиперкалиемия является жизнеугрожающим состоянием, и ее лечение должно проводиться незамедлительно. Считается, что уровень калия ≥ 6 ммоль/л требует более агрессивной терапии. При меньшем превышении верхней границы нормы целью лечения является выведение излишков калия из организма и предупреждение повторных эпизодов гиперкалиемии путем поиска причин ее возникновения и их устранения.

Как только у пациента регистрируется повышение уровня калия, то, в зависимости от тяжести состояния, проводится осмотр по алгоритму ABCDE, а также налаживается электрокардиографический мониторинг в 12-ти отведениях.

Во время мониторинга ЭКГ выявляются возможные проявления нарушений проводимости и возбудимости: остроконечные Т-волны, плоские зубцы Р или их отсутствие, синусоидальные волны, удлинение РR-интервала, расширение QRS-комплекса, желудочковая тахикардия.

При выявлении нарушений на ЭКГ назначается введение препаратов кальция. Кальций является прямым антагонистом калий-индуцированной внутриклеточной деполяризации и при введении способен нормализовать мембранный потенциал.

Рекомендованные дозы кальция: кальция глюконат 10 % ー 30 мл или кальция хлорид 10 % ー 10 мл. Препараты вводятся внутривенно болюсно за 5–10 мин, для этого необходим хороший внутривенный доступ. Эффект от препаратов кальция развивается в течение нескольких минут, однако длится недолго (30–60 минут), при необходимости повторная доза может вводится через 5 минут. Однако стоит помнить об опасности развития жизнеугрожающих аритмий при применении данных препаратов у пациентов с сопутствующей интоксикацией дигоксином: ввиду этого во время введения кальция необходимо еще тщательнее наблюдать за пациентом.

Следующим шагом в терапии гиперкалиемии является введение инсулина. Как говорилось ранее, инсулин обладает сильным гипокалиемическим эффектом, вне зависимости от уровня глюкозы в крови. Существует множество режимов введения инсулина при гиперкалиемии: самый распространенный — это введение внутривенно 10 ЕД быстродействующего инсулина на фоне инфузии 25–50 грамм глюкозы с последующим контролем уровня глюкозы крови. При наличии значительной гипергликемии (более 250 мг/дл или 13,9 ммоль/л) допустимо введение инсулина без сопутствующего введения глюкозы. Данный режим введения позволяет снизить уровень калия более чем на 0,5 ммоль/л у всех пациентов. Гипокалиемический эффект глюкозо-инсулиновой смеси развивается через 10 минут, а максимальный эффект (снижение концентрации калия от 0,65 до 1 ммоль/л) достигается к 30 минуте и длится от 4 до 6 часов.

Следующей опцией является применение катехоламинов. Катехоламины активируют Na+/K+-АТФазу клеток и способствуют переходу калия внутрь клетки. Для данных целей целесообразно использовать бета-2-агонисты (адреналин, альбутерол, тербуталин, сальбутамол, сальметерол) внутривенно либо через небулайзер или дозированный ингалятор. Данные препараты позволяют снизить уровень калия от 0,5 до 1,5 ммоль/л.

Начало гипокалиемического эффекта наступает спустя 3–5 минут с достижением максимума к 30 минуте при внутривенном введении и к 60 минуте при использовании небулайзера; общая длительность действия от 3 до 6 часов. Для ингаляции через небулайзер предпочтительнее применять альбутерол 10–20 мг или сальбутамол 10–20 мг. Побочными эффектами бета-2-агонистов является тремор и тахикардия, а также — при развитии гипогликемии, — скрытие ее симптомов. Применение бикарбоната при гиперкалиемии не доказало своей эффективности, и с учетом риска развития гипернатриемии и перегрузки жидкостью не рекомендуется в качестве начальной или монотерапии.

Удаление калия из организма

Диуретики

Петлевые или тиазидные диуретики могут играть важную роль в терапии хронической гиперкалиемии. Однако их применение при острой гиперкалиемии ограничено ввиду значительных потерь натрия при достижении необходимого уровня калия, а также нарушений водного баланса. Также зачастую у пациентов имеется почечная недостаточность, что ограничивает применение диуретиков.

Ионообменные смолы

Полистирена сульфонат натрия (Кеоксалат) — ионообменная смола, обменивающая катионы калия на натрий. Также широко распространен препарат кальция резониум, связывающий и выводящий избытки калия. Во время продолжительного контакта (в течение не менее 30 минут) в кишечнике с клетками, секретирующими калий, каждый грамм препарата связывает от 0,65 до 1 ммоль калия, который затем выводится с калом. Данные препараты могут использоваться как per rectum с помощью клизмы, так и орально в виде таблеток.

Главным ограничением применения смол является развитие осмотической диареи спустя 2 часа с максимумом через 4–6 часов, а также вероятность развития интестинального некроза. Противопоказано применение смол у пациентов с кишечной непроходимостью или ишемией кишечника и в раннем послеоперационном периоде после проведения трансплантации почек. Ионообменные смолы могут использоваться как монотерапия при хронической гиперкалиемии или острой гиперкалиемии легкой степени с уровнем калия менее 6 ммоль/л с оценкой эффективности лечения.

Диализ

Удаление калия из организма методом гемодиализа или другим методом почечно-заместительной терапии (ПЗТ) — самый эффективный метод из ныне доступных. Различные режимы диализа отличаются скоростью развития эффекта. Традиционный гемодиализ снижает уровень калия значительно быстрее, чем перитонеальный диализ или продолжительные режимы (продолжительная вено-венозная гемофильтрация, продолжительный вено-венозный гемодиализ или продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация).

Исследования показали, что с помощью гемодиализа скорость снижения калия может достигать 25–50 ммоль/час со значительным снижением уровня калия в плазме (около 1,3 ммоль/л) в течение первого часа терапии. Во время обычного гемодиализа, который обычно включает одновременную ультрафильтрацию и диализ, удаление калия ультрафильтрацией составляет около 15 % всего удаленного калия, а методом диализа — оставшиеся 85 %. Количество удаленного калия зависит от содержания калия в диализате и его градиента с плазмой, длительности сессии диализа, размера и проницаемости мембраны фильтра и объема ультрафильтрации.

После проведения неотложных мероприятий по снижению уровня калия необходимо провести анализ истории болезни, диеты пациента, принимаемых препаратов (прекратить прием препаратов, повышающих уровень калия), и устранить причины, которые могут привести к повторной гиперкалиемии. В последующем до стабилизации уровня калия у данных пациентов рекомендуется его мониторирование каждые 2 часа и, при необходимости, повторение мероприятий по алгоритму.

Гиперкалиемия – состояние, при котором концентрация электролитов калия (K+) в крови повышается до опасного для жизни человека уровня. Больному гиперкалиемией требуется неотложная медицинская помощь в связи с потенциальным риском остановки сердца при несвоевременном лечении.

Нормальный уровень содержания калия в крови составляет от 3,5 до 5,0 мг-экв/л, около 98% калия содержится внутри клеток, а остальные 2% во внеклеточной жидкости, в том числе, и в крови.

Калий является наиболее распространенным внутриклеточным катионом, который важен для многих физиологических процессов, в том числе, для поддержания мембранного потенциала покоя, гомеостаза объема клеток и передачи потенциалов действия в нервных клетках. Его основными пищевыми источниками являются овощи (помидоры и картофель), фрукты (апельсины и бананы) и мясо. Выведение калия происходит через желудочно-кишечный тракт, почки и потовые железы.

Гиперкалиемия развивается при избыточном потреблении или неэффективном выведении калия. Увеличение внеклеточного уровня калия приводит к деполяризации мембранного потенциала клеток из-за увеличения равновесного потенциала калия. Деполяризация приводит к напряжению натриевых каналов, открывает их, а также увеличивает их инактивацию, что в итоге приводит к фибрилляции желудочков или асистолии. Предотвращение рецидива гиперкалиемии обычно включает в себя уменьшение употребления пищевого калия и калийсберегающих диуретиков.

Симптомы гиперкалиемии

Симптомы гиперкалиемии неспецифические и обычно включают в себя:

  • Недомогание;
  • Появление высоких Т-волн на ЭКГ;
  • Желудочковую тахикардию;
  • Слабость мышц;
  • Увеличение интервала ORS на ЭКГ;
  • Увеличение интервала P-R на ЭКГ.

Также симптомами гиперкалиемии являются сердечная аритмия, заострение зубца Т на ЭКГ и превышение уровня калия больше чем 7,0 ммоль/л.

Причинами гиперкалиемии может быть неэффективная ликвидация почечной недостаточности, болезнь Аддисона и дефицит альдостерона. Также к гиперкалиемии может привести прием:

  • Ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина;
  • Калийсберегающих диуретиков (амилорид, спиронолактон);
  • Нестероидных противовоспалительных средств, таких как ибупрофен, напроксен или целекоксиб;
  • Ингибиторов кальциневрина;
  • Иммунодепрессантов (циклоспорин и такролимус);
  • Антибиотиков (триметоприм);
  • Антипаразитарного препарата пентамидина.

Также причиной гиперкалиемии может быть врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Гордона и ацидоз почечных канальцев IV типа.

К гиперкалиемии может привести употребление пищевых добавок, содержащих калий, инфузии хлорида калия и чрезмерное употребление калийсодержащей соли.

Чтобы собрать достаточную информацию для диагностики гиперкалиемии необходимо постоянно измерять уровень калия, ведь его повышенное состояние может быть связано с гемолизом в первой стадии. Нормальный уровень сывороточного калия составляет от 3,5 до 5 мг-экв/л. Как правило, диагностирование включает в себя анализы крови на функцию почек (креатинин, азот мочевины крови), глюкозу, а иногда и на креатинкиназу и кортизол. Расчет транс-трубчатого градиента калия иногда помогает в установлении причины гиперкалиемии, а электрокардиография выполняется для определения риска сердечных аритмий.

Выбор лечения зависит от степени и причины гиперкалиемии. Когда содержание калия в крови превышает 6,5 ммоль/л необходимо срочно опустить уровень калия до нормального содержания. Этого можно достичь при помощи введения кальция (хлорида кальция или глюконата кальция), который увеличивает пороговый потенциал и восстанавливает нормальное состояние градиента между пороговым потенциалом и потенциалом покоя мембраны, который повышается при аномальной гиперкалиемии. Одна ампула хлорида кальция содержит примерно в три раза больше кальция, чем глюконат кальция. Действовать хлорид кальция начинает меньше чем через пять минут, а его эффект длится около 30-60 мин. Дозировку следует подбирать при постоянном мониторинге изменений ЭКГ во время введения и доза должна быть повторена, если изменения на ЭКГ не нормализуются в течение 3-5 минут.

Также для лечения гиперкалиемии и снижения риска осложнений возможно проведение некоторых медицинских процедур, которые на некоторое время помогаю приостановить процесс гиперкалиемии, пока калий не будет выведен из организма. К ним относятся:

  • Внутривенное введение 10-15 единиц инсулина вместе с 50 мл 50% раствора декстрозы для предотвращения гиперкалиемии приводит к смещению ионов калия в клетки. Его действие длится несколько часов, так что иногда необходимо в то же время предпринимать и другие меры для подавления уровня калия на более постоянной основе. Инсулин обычно вводится с соответствующим количеством глюкозы для того, чтобы предотвратить гипогликемию после введения инсулина;
  • Бикарбонат терапия (инфузия 1 ампулы (50 мэкв) в течение 5 мин) является эффективным способом по смещению калия в клетки. Ионы бикарбоната стимулируют обмен H+ на Na+, что приводит к стимуляции натрия-калия АТФазы;
  • Введение сальбутамола (альбутерол, Вентолин), β 2-селективных катехоламинов по 10-20 мг. Этот препарат также снижает уровень K+, ускоряя его продвижение в клетки.

Лечение гиперкалиемии в тяжелых формах требует гемодиализа или гемофильтрации, которые являются самыми быстрыми методы удаления калия из организма. Они обычно используются в случаях, когда основная причина гиперкалиемии не может быть исправлена быстро или нет ответа на другие предпринятые меры.

Натрий полистиролсульфонат с сорбитом перорально или ректально широко применяется с целью снижения калия в течение нескольких часов, а фуросемид используется для выведения калия с мочой.

Видео с YouTube по теме статьи:

Основные симптомы:

  • Апатия
  • Боль в желудке
  • Нарушение сердечного ритма
  • Нарушение чувствительности ног
  • Обморок
  • Отек нижних конечностей
  • Отстраненность от окружения
  • Паралич
  • Повышенная утомляемость
  • Покалывание в губах
  • Покалывание в ногах
  • Рвотные позывы
  • Редкое мочеиспускание
  • Слабость
  • Судороги
  • Уменьшение объема выделяемой мочи

Гиперкалиемия – расстройство, при котором в плазме крови повышается концентрация калия и составляет выше 5 ммоль/л. Болезнь возникает вследствие нарушения вывода калия из организма или употребления человеком пищи либо лекарственных препаратов с большим его содержанием.

  • Этиология
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика

Обнаружить данное заболевание возможно при помощи ЭКГ, потому что высокий уровень калия проявляется нарушениями в работе миокарда. Помимо этого, повышенная концентрация калия характеризуется повышенной мышечной слабостью. Лечение для каждого пациента составляется индивидуально и основывается на диагностических показателях, изменениях в организме и общем состоянии здоровья больного.

Если вовремя не обратиться за помощью к специалистам, данная болезнь может повлечь за собой некоторые последствия, связанные с нарушениями сокращений сердца, среди которых: интоксикация организма, нарушения ритма сердцебиения или полная остановка сердца. Это означает, что даже на начальных стадиях проявления недуга необходимо немедленно начинать интенсивное лечение.

Этиология

Основной причиной гиперкалиемии является задержка или недостаточная фильтрация почками калия. Кроме этого, недуг может быть вызван следующим рядом этиологических факторов:

  • почечной недостаточностью;
  • нарушениями структуры ткани почек;
  • сахарным диабетом;
  • красной волчанкой;
  • нефропатическими расстройствами;
  • недостаточным поступлением кислорода в организм;
  • разрушением тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов;
  • чрезмерным употреблением спиртных напитков, никотином, наркотическими веществами, в частности кокаином;
  • заболеваниями, вызвавшими расщепление гликогена, белков, пептидов;
  • патологиями функционирования почек, при которых недостаточно выводится калий вместе с уриной;
  • приёмом в больших количествах продуктов или лекарственных препаратов с высоким содержанием калия;
  • некоторыми видами аутоиммунных недугов;
  • врождёнными аномалиями строения или функционирования почек. Становится единственной причиной появления гиперкалиемии у детей. В таком случае у новорождённых младенцев концентрация калия составляет 7 ммоль/л и выше, а у детей старше одного месяца – более 5.5 ммоль/л.

Симптомы

Вне зависимости от того, что стало причиной возникновения гиперкалиемии, на ранних стадиях болезнь не проявляет себя никакими симптомами, а обнаруживается при диагностике совершенно других заболеваний, для которых необходимо проводить ЭКГ. В таких случаях единственным признаком болезни может быть изменение сердечного ритма, но для человека это протекает незаметно. По мере того как прогрессирует гиперкалиемия, количество сопутствующих симптомов увеличивается. К ним относят:

  • уменьшение позывов к испусканию мочи, следовательно, из-за этого снижаются объёмы выводимой жидкости;
  • рвотные позывы, наступающие неожиданно;
  • боли в желудке разной интенсивности;
  • повышенную слабость и утомляемость организма;
  • приступы судорог;
  • отёки нижних конечностей;
  • обмороки (могут возникать довольно часто);
  • снижение чувствительности и дискомфортное ощущение покалывания в нижних конечностях и на губах;
  • прогрессирующий паралич (может затронуть дыхательную систему);
  • отрешённость и апатия человека.

Основные проявления гиперкалиемии

При несвоевременном обращении к врачу при обнаружении одного или нескольких симптомов гиперкалиемии у больного, может прекратиться дыхание и остановиться сердце, что повлечёт за собой смерть человека.

Диагностика

В самом начале диагностики гиперкалиемии необходимо выяснить причины и время проявления первых симптомов. Уточнить, не принимал ли в последнее время пациент лекарственные препараты, которые могли повлиять на баланс калия в организме.

Поскольку главным признаком гиперкалиемии является изменение сердечного ритма, первым средством диагностики является проведение ЭКГ. Данные такого обследования имеют довольно специфические особенности при таком заболевании, поэтому их нетрудно будет определить опытному и высококвалифицированному специалисту.

Но, несмотря на то, что результаты ЭКГ довольно информативны, необходимо провести лабораторные исследования крови и мочи. Именно они наиболее точно и чётко расскажут про уровень калия в плазме. Для здорового человека норму будет составлять от трёх с половиной до пяти моль/л, а при повышенном уровне – более пяти с половиной моль/л.

Если протекание болезни включает в себя почечную недостаточность, необходимо провести УЗИ-обследование этого органа. Тяжесть гиперкалиемии определяют по комплексу клинических симптомов, изменениях, выявленных с помощью ЭКГ, и концентрацией данного вещества в крови.

Лечение

Лечение гиперкалиемии полностью зависит от степени протекания заболевания и данных полученных на ЭКГ. При лёгком течении недуга, для которого характерны отсутствие изменения сердечного ритма, а калий в крови составляет не более 6 моль/л, терапия состоит в ограничении употребления калия (при помощи специальной диеты и отмене лекарственных средств, повышающих его концентрацию). Не менее эффективны слабительные препараты или клизмы, которые выводят калий с каловыми массами. При несильном нарушении функционирования почек назначают диуретики – для повышения фильтрации ими калия.

В тех случаях, когда уровень калия выше шести моль/л и имеют место существенные изменения на ЭКГ, необходимо срочное лечение гиперкалиемии, желательно в первые несколько часов после диагностики. Экстренно больному вводятся инъекции растворов хлорида и глюконата кальция — такие препараты должны помочь уже через несколько минут после введения. В случаях, когда этого не произошло, в течение часа необходимо провести инъекции повторно. Продолжительность действия таких веществ составляет около трёх часов, затем весь процесс заново повторяют.

ЭКГ при норма- и гиперкалиемии

Кроме этого, снижает уровень калия в организме раствор глюкозы, который необходимо вводить капельным путём. Если у пациента сохранилась способность почек к выделению, можно применять калийвыводящие диуретики. В тех случаях, когда лечение медикаментами не принесло ожидаемого эффекта, пациенту показан гемодиализ. После того как состояние больного пришло в норму, ему назначают специальную диету, которая основывается на ограничении употребления продуктов с высоким содержанием калия:

Профилактика

Для того чтобы человеку избежать возникновения у себя такой болезни, как гиперкалиемия, необходимо:

  • придерживаться вышеуказанной диеты;
  • вести здоровый образ жизни, отказавшись от алкоголя, никотина и наркотиков;
  • своевременно лечить заболевания почек;
  • больным сахарным диабетом регулярно наблюдаться у врачей;
  • отказаться от приёма лекарств без назначения специалиста;
  • несколько раз в год проходить профилактические осмотры в клинике.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания Поделиться статьей: Читать нас на Яндекс.Дзен Заболевания со схожими симптомами: Синдром хронической усталости (совпадающих симптомов: 6 из 16) Авитаминоз (совпадающих симптомов: 4 из 16)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *