Гемоторакс

Признаком кровотечения в плевральную полость является

а) отставание больной стороны при экскурсии грудной клетки и притупление перкуторного звука *

б) алая пенистая кровь из полости рта

в) рвота «кофейной гущей»

г) кровохарканье

27. Укажите нижнюю границу дефицита глобулярного объема при кровопотере тяжелой степени:

1. более 10%

2. более 20%

3. более 30%*

4. более 50%

При массивном внутреннем кровотечении пульс

а) урежается

б) учащается *

в) не изменяется

Больного с массивной кровопотерей транспортируют

а) полусидя

б) лежа на животе

в) лежа с опущенными ногами

г) лежа с приподнятым ножным концом *

30. Более адаптирован к кровопотере организм:

1. мужчин

2. женщин*

3. детей

4. пожилых

31. Небольшие точечные кровоизлияния в кожу называются:

1. петехией *

2. гематомой

3. экхимозом

32. Ограниченное кровоизлияние в кожу или слизистую называются:

1. гематомой

2. петехией

3. экхимозом*

4. кровоподтеком

33. Ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости называется:

1. гематомой*

2. петехией

3. экхимозом

34. Кровотечение из носа определяется специальным термином:

1. эпистаксис*

2. экхимоз

3. гематемезис

35. Мелена-это:

1. дегтеобразный стул*

2. стул с прожилками крови

3. стул с большими сгустками крови

36. Воздушная эмболия чаще всего является осложнением повреждения:

1. артерий

2. вен*

37. Жировая эмболия при переломах чаще всего обусловлена сопутствующим повреждением:

1. артерий

2. вен*

38. Воздушная эмболия чаще встречается при повреждении:

1. подключичных вен*

2. почечных вен

3. подвздошных вен

4. аорты

39. Диапедезные кровотечения характерны для:

1. механических повреждений

2. язвы желудка

3. лучевой болезни*

40. Причиной вторичных ранних кровотечений является:

1. выброс тромба из кровеносного сосуда*

2. аррозия сосуда

41. Сроки вторичных поздних кровотечений:

1. 1-3 сутки

2. 3-5 сутки

3. 5-7 сутки

4. позже 7 суток*

42. При гемоперитонеуме основная опасность связана с:

1. острой анемией*

2. сдавлением внутренних органов

43. При гемокраниуме основная опасность связана с:

1. острой анемией

2. сдавлением мозга*

44. Причиной вторичных поздних кровотечений является:

1. выброс тромба из кровеносного сосуда

2. аррозия сосуда*

Дополните: Причины прижизненного тромбообразования определены в 1854 году _________________ .

Вирховым

46. К исследованиям первичного гемостаза относятся:

а) протромбиновый индекс; б) содержание фибриногена; в) количе­ство тромбоцитов; г) время кровотечения по Дьюке; д) рет­ракция кровяного сгустка; е) продолжительность жизни тром­боцитов; ж) время свертывания крови; з) тромбиновое время.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, ж, з * 3) а, в, г 5) верно все

2) в, г, д, е 4) б, г, е, ж

47. К исследованиям вторичного гемостаза относятся:

а) протромбиновый индекс; б) тромбиновое время; в) ретракция кровяного сгустка; г) время кровотечения по Дьюке; д) содер­жание фибриногена; е) продолжительность жизни тромбоци­тов; ж) время свертывания крови; з) количество тромбоцитов.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, ж 3) а, б, д, ж 5) верно все

2) г,д, е,ж 4) е, з

48. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния крови развивается при:

а) обширных ожогах; б) сепсисе; в) массивной кровопотере; г) обширных травматических по­вреждениях; д) злокачественных новообразованиях.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, в, д

2) б, г

3) а, б, в*
4)г,д

5) верно все

Алая кровь выделяется пульсирующей струей при кровотечении из

а) паренхиматозных органов

б) капилляров

в) артерий *

г) вен

При подозрении на желудочное кровотечение следует провести

а) экстренную ФГДС *

б) зондирование желудка

в) рентгенографию желудка с барием

г) исследование кала на скрытую кровь

51. Какие обстоятельства могут способствовать вторичному ран­нему кровотечению из послеоперационной раны?

а) соскаль­зывание лигатуры с сосуда; б) кровотечение из мелких нелигированных сосудов; в) местное применение холода с целью уменьшения болей; г) гипербилирубинемия; д) резкое повы­
шение артериального давления; е) аррозия сосуда вследствие нагноения раны; ж) переливание консервированной крови.

Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в, е

2) в, д, е, ж

3) г, д, е, ж

4) а, б, г, д*

5) а, в, е, ж

52. К местным симптомам кровотечений в плевральную полость относятся;

1)бледность; 2)одышка; 3)ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки соответствующей стороны; * 4)мокрота с примесью крови; 5)обморок.

53. Общими симптомами внутреннего кровотечения являются: 1)головокружение; 2)тахикардия; 3)брадикардия; 4)снижение АД; 5)повышение АД; 6)/ притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости; 7)ощущение сетки перед глазами; 8)кровавая рвота.

Выберите правильное сочетание: А(1,3,5,6); Б(1,2,4,7); * В/2,5,6,8);Г(2,3,7,8).

54. Среди перечисленных групп людей — кто хуже переносит кровопотерю:

1)дети раннего возраста; 2)молодые люди; З)старики; 4)женщины; 5)мужчины.

Выберите правильное сочетание: А(1,3,2);Б(2,3,4);В(2,3,5);Г(1,3,5). *

55. Укажите защитно-приспособительные реакции в ответ на кровотечение:

1) повышение АД; 2)сужение просвета сосудов; * 3)расширение просвета сосудов; 4)учащение сердечных сокращений; * 5)замедление сердечных сокращений.

Выберите правильное сочетание: А(1,3,5);Б(1,2,5);В(2,4); * Г(3,4).

56. Назовите условия способствующие самостоятельной остановке кровотечения:

1)повышениеАД;2)снижение АД; З)замедление тока крови в зоне поврежденного сосуда; 4)ускорение тока крови в зоне поврежденного сосуда; 5)участие свертывающей системы крови; 6)свертывающая система участия не принимает.

Выберите правильное сочетание: А(2,3,5); * Б(1,3,6);В(2,3,6);Г(2,4,6).

Гемоторакс – причины развития и способы лечения заболевания

Гемоторакс – что это такое? Это патологический процесс, при котором в плевральной полости скапливается большое количество эритроцитов. Внутриплевральное кровотечение представляет собой осложнение травмы грудной клетки. Заболевание опасно для человека и нуждается в диагностике и экстренном медицинском вмешательстве.

Описание болезни

Что такое гемоторакс? Это следствие поражения грудной клетки, возникающее почти так же, как пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости). Пневмоторакс и гемоторакс встречаются у каждого четвертого пациента с торакальной травмой.

Эти 2 состояния наблюдаются в комбинированном виде. Скопление крови в плевральной полости является серьезной угрозой для жизни человека, так как вызывает нарастающую дыхательную недостаточность и приводит к возникновению геморрагического шока.

Механизм развития

Гемоторакс – это что за болезнь и как она развивается? Данное заболевание, характеризующееся наполнением плевральной полости кровью, имеет такой механизм развития:

  1. Плевральная полость здорового человека ограничивается двумя листками плевры, которые выстилают стенки грудной полости и покрывают легкие. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, обеспечивающей плавное скольжение листков в процессе дыхания.
  2. Под воздействием плохих факторов в полость плевры попадает кровь, количество может достигать несколько литров.
  3. Скопление крови провоцирует компрессию легкого на пораженной стороне и вызывает смещение в противоположную сторону органов средостения.
  4. Дыхательная поверхность легкого уменьшается, дыхательный процесс нарушается, происходит расстройство гемодинамики. Так развивается гемоторакс.
  5. Почти сразу после попадания в плевру крови возникает гемоплеврит, сопровождающийся отечностью, лейкоцитарной инфильтрацией плевры и слущиванием клеток мезотелия.

Кровь, скапливающаяся в плевральной полости, вначале сворачивается, а затем повторно разжижается. Постепенно происходит свертывание крови, формируется свернувшийся гемоторакс. В случае присоединения инфекции развивается плевральная эмпиема.

Причины возникновения

Причины возникновения заболевания можно разделить на 3 группы:

  1. Травматические. Внутриплевральное кровотечение возникает на фоне повреждения грудной клетки открытого или закрытого типа. Травматический гемоторакс встречается часто и может развиваться в случаях:
  • автомобильная авария;
  • удары о землю или воду;
  • огнестрельные, ножевые ранения в грудь;
  • тупые ушибленные раны;
  • переломы ребер.
  1. Патологические. К этой группе относятся различные заболевания. Патология возникает на фоне таких болезней:
  • туберкулез;
  • абсцесс легкого;
  • онкологические процессы;
  • геморрагический диатез;
  • аневризма артерии;
  • коагулопатия.
  1. Ятрогенные. Является следствием разнообразных оперативных вмешательств.

Патологический процесс способен носить спонтанный характер развития. Причины возникновения кровоизлияния остаются неизвестными.

Симптомы гемоторакса

Клиническая картина зависит от объема внутриплеврального кровотечения, степени сдавливания легкого, причины развития патологии и других факторов. Если гемоторакс незначителен, то симптоматика плохо выражена, больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Иногда пациенты предъявляют жалобы:

  • одышка;
  • болезненность в грудной клетке;
  • кашель;
  • чувство дыхательного дискомфорта.

При гемотораксе средней тяжести симптоматика выраженная, отмечается наличие признаков:

  • интенсивная одышка;
  • нарушение дыхания при физических нагрузках;
  • выраженный кашель;
  • заложенность в грудной клетке.

Даже при незначительной физической нагрузке симптомы усиливаются, больной принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. Выраженный гемоторакс сопровождается существенным ухудшением общего состояния, наблюдаются такие симптомы:

  • бледность кожи;
  • гипотония;
  • чувство нехватки воздуха;
  • тахикардия;
  • цианоз;
  • резкая боль в грудине, отдающая в плечи и спину;
  • слабость;
  • тяжесть в грудной клетке;
  • головокружения;
  • усиленное выделение холодного пота;
  • мелькание «мушек» перед глазами.

У больного с гемотораксом могут наблюдаться частые обмороки, даже кровохарканье (в случае разрыва легочной паренхимы). В каждом 10 случае внутриплевральная кровь сворачивается, формируются фибриновые шварты. Это сопровождается нарушением дыхательных функций и спаечными процессами в легочной ткани.

Если патология носит инфекционный характер, то дополнительно наблюдаются симптомы интоксикации (гипертермия, озноб, вялость и так далее).

Классификация

При патологическом процессе может наблюдаться потеря крови от 0,5 до 2 л и даже больше. С учетом степени продолжительности кровотечения заболевание бывает:

  • нарастающее – кровотечение не останавливается долгое время;
  • не нарастающее – диагностируется при прекращении кровотечения.

С учетом локализации патологического процесса выделяют гемоторакс левосторонний и правосторонний. Также он может быть верхушечным, междолевым, паракостальным. Если кровь в плевральной полости подвергается коагуляции, диагностируется свернувшийся гемоторакс. В случае присоединения воздуха ставится диагноз гемопневмоторакс.

Диагностика патологии

Если гемоторакс был вызван открытой травмой грудины, то диагностировать проблему удается уже в ходе визуального осмотра. Закрытое повреждение может не иметь внешних проявлений, но в то же время вызвать внутреннее кровотечение. В таком случае помимо сбора анамнеза, опроса и осмотра пациента надо проведение лабораторных и инструментальных исследований:

  • анализ крови (позволяет оценить степень кровопотери);
  • рентгенологическое исследование;
  • УЗИ плевральной полости;
  • бронхоскопия;
  • КТ, МРТ.

Одновременно с бронхоскопией делается биопсия. Дополнительно специалисты могут проводить цитологическое исследование мокроты и разнообразные пробы. С целью подтверждения диагноза делается пункция при гемотораксе, позволяющая определить наличие крови в плевральной полости.

Первая помощь

При подозрении на внутриплевральное кровотечение пострадавшему нужно оказать первую помощь, которая заключается в выполнении следующих действий:

  1. Вызовите карету скорой помощи.
  2. Уложите больного так, чтобы голова была выше остального тела.
  3. Приложите к пораженному участку грудной клетки холодный предмет.
  4. При закрытой травме грудины в фазе максимального выдоха нужно наложить давящую повязку.
  5. В случае открытого повреждения осторожно очистите рану от загрязнения и наложите асептическую повязку.

По возможности можно ввести пострадавшему внутримышечно раствор анальгина и дать сердечно-сосудистые препараты.

Лечение

Лечение гемоторакса подбирается индивидуально, зависит от множества факторов. Терапия может быть консервативной и оперативной.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия внутриплеврального кровотечения заключается в достижении целей:

  • остановка кровотечения;
  • купирование болевого синдрома;
  • возобновление объема циркулирующей крови;
  • профилактика инфицирования;
  • ускорение рассасывания крови в плевральной полости.

Для этого пациенту даются такие медикаментозные средства:

  • анальгетики: Парацетамол, Диклофенак;
  • кровоостанавливающие препараты: Аминокапроновая кислота, Аминосол;
  • противовоспалительные средства: Ибупрофен, Папаверин;
  • антибиотики: Ампициллин, Доксициклин;
  • антисептики: раствор бриллиантовой зелени, йод;
  • протеолитические ферменты.

Также консервативное лечение подразумевает проведение гемостатической, иммунокорригирующей терапии и оксигенотерапии. При необходимости проводится противошоковая терапия.

Хирургическое

Если кровотечение очень сильное и продолжительное, возникают осложнения или были повреждены жизненно важные внутренние органы, то проводится хирургическое лечение. В зависимости от степени тяжести патологии могут проводиться следующие оперативные вмешательства:

  • плевральная пункция;
  • торакотомия;
  • дренирование плевральной полости;
  • перевязка сосудов;
  • зашивание раны.

Любые хирургические вмешательства должны сопровождаться консервативным лечением.

Возможные осложнения

Если развился гемоторакс, неотложная помощь – единственный способ избежать тяжелых последствий. В противном случае существует высокий риск развития осложнений, которые делятся на 2 группы:

  1. Ранние. Возникают в самом начале развития патологического процесса. Среди них выделяют:
  • большая кровопотеря;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • инфицирование;
  • пиоторакс, эмпиема плевры.
  1. Поздние. Развиваются спустя какое-то время от начала заболевания. В данную группу входят:
  • спайки в плевральной полости;
  • затруднение движения диафрагмы;
  • зарастание просвета плевральной полости;
  • дыхательная недостаточность.

Среди наиболее тяжелых осложнений гемоторакса также можно выделить гиповолемический шок, острую сердечную недостаточность и сепсис. В запущенных случаях наступает летальный исход.

Профилактика патологии

Предотвратить развитие гемоторакса можно, избегая опасных ситуаций, способных обернуться травматизацией грудной клетки, а именно:

  • драки;
  • прыжки с высоты;
  • экстремальные виды спорта;
  • подземные работы, при которых возможно обвалы;
  • масштабные стихийные бедствия;
  • военные действия.

Профилактика внутриплеврального кровотечения заключается в соблюдении превентивных мер:

  • заниматься профилактикой туберкулеза, аневризмы и онкологии;
  • своевременно лечить заболевания;
  • проходить регулярный профилактический медосмотр;
  • правильно питаться;
  • заниматься плаванием;
  • регулярно делать дыхательную гимнастику;
  • вести здоровый образ жизни;
  • соблюдать меры безопасности на предприятиях с опасными условиями труда.

Гемоторакс может возникнуть и в результате неосторожно проведенного хирургического вмешательства. Избежав развития патологии в данном случае можно, отдавая предпочтение опытным врачам.

При появлении первых признаков внутреннего кровотечения нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятен.

Широхова Наталья Пульмонолог, иммунолог, аллерголог

Гемоторакс: признаки, диагностика, первая помощь и лечение

Гемоторакс – это кровоизлияние в плевральную полость. В основном гемоторакс наступает из-за повреждений органов и стенок грудной клетки, причем может возникнуть как при открытых, так и при закрытых травмах.

Оглавление: 1. Причины возникновения и механизмы развития 2. Признаки гемоторакса 3. Осложнения кровоизлияния в плевральную полость 4. Диагностика 5. Неотложная помощь и лечение гемоторакса 6. Профилактика 7. Прогноз

Причины возникновения и механизмы развития

В зависимости от причины возникновения гемоторакс бывает:

  • травматический – из-за ранения грудной клетки;
  • патологический – из-за патологического процесса, который развился в стенке или органах грудной клетки;
  • ятрогенный – как последствие врачебных вмешательств;
  • спонтанный – при нем кровь изливается в плевральную полость самопроизвольно, причины этого явления не установлены.

Ятрогенный гемоторакс фактически является разновидностью травматического. Чаще всего он возникает:

  • после оперативных вмешательств – из-за слишком обширной вынужденной травматизации тканей, или если кровотечение не было остановлено должным образом;
  • во время плевральной пункции или торакоцентеза, если они были выполнены с техническими ошибками, или же существовали факторы, усложняющие проведение;
  • в момент введения катетера в центральный венозный сосуд.

Отдельно выделяют следующие формы гемоторакса:

  • свернувшийся – наблюдается после оперативных вмешательств, когда пациенту по показаниям проводят коагулянтную терапию (она направлена на повышение сворачиваемости крови – в частности, чтобы предупредить кровотечение). Из-за приема коагулянтов кровяные выделения, которые попали в плевральную полость, сворачиваются быстрее, чем при обычном гемотораксе;
  • пневмогемоторакс – в плевральной полости накапливаются одновременно кровь и воздух. Наблюдается при травматическом разрыве легкого, расплавлении очага туберкулеза и ранении грудной клетки острым массивным предметом.

По факту присоединения инфекционного агента выделяют такие формы гемоторакса, как:

  • неинфицированная;
  • инфицированная. Часто наблюдается при свернувшемся гемотораксе, когда происходит быстрое «оседание» инфекции на внутриплевральный сгусток крови, а это, в свою очередь, провоцирует последующий гнойный процесс – пиоторакс (гной в плевральной полости) или эмпиему плевры (гнойное разлитое поражение плевральных листов).

Список наиболее частых причин гемоторакса выглядит так:

  • ранения груди – чаще всего огнестрельные, ножевые, компрессионные (если грудную клетку придавил тяжелый массивный предмет);
  • переломы ребер (в результате несчастного случая или слишком интенсивной легочно-сердечной реанимации);
  • аневризма аорты;
  • легочный туберкулез;
  • злокачественные новообразования грудной стенки или органов грудной клетки (легких, плевры или органов средостения), особенно на стадии распада;
  • абсцесс легкого;
  • ухудшение сворачивающих свойств крови (наступает при коагулопатии, геморрагическом диатезе и так далее).

Непосредственная причина возникновения гемоторакса – нарушение целостности стенки сосудов:

  • грудной клетки;
  • легкого.

Реже кровоизлияние происходит из-за травматизации сосудов органов средостения – вилочковой железы (или жировой клетчатки, которая ее замещает), той части аорты, которая находится снаружи сердечной сорочки, трахеи, пищевода, лимфатических путей, кровеносных сосудов и нервных структур. Они частично прикрыты легкими, которые при действии травмирующего фактора в основном принимают удар на себя.

Гемоторакс чаще бывает односторонний. Двустороннее поражение случается из-за выраженного травматизирующего фактора:

  • на производстве (при падении с высоты);
  • при несчастных случаях (в ДТП);
  • во время стихийных бедствий (из-за обвалов домов);
  • во время военных действий;
  • при занятиях спортом (особенно силовыми методами).

Двусторонний гемоторакс в 90-95% случаев означает выраженный. К нему приводит повреждение:

  • межреберных артерий;
  • аорты;
  • полой вены.

В этих случаях количество крови, излившейся в плевральную полость, может достигнуть двух литров и больше. Сначала кровь заполняет диафрагмальные карманы, но так как пространство плевральной полости довольно узкое, то оно заполняется быстро, кровь начинает сдавливать одно или оба легких, из-за чего те не могут нормально расправляться.

Признаки гемоторакса

Небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться. Это случается:

  • при невыраженных патологических состояниях грудной стенки и органов грудной полости, когда были повреждены мелкие сосуды, и через некоторое кровотечение самопроизвольно остановилось;
  • из-за более выраженной симптоматики того патологического процесса, который привел к развитию гемоторакса и своими признаками заглушает признаки кровоизлияния.

Выраженный гемоторакс проявляется:

  • клиническими симптомами со стороны органов дыхания;
  • общими признаками со стороны всего организма.

Признаки со стороны органов дыхания:

  • ощущение сдавливания и тяжести в грудной клетке. Оно может уменьшиться, если пациент ложится на пораженную сторону или же старается занять полу-сидячее положение, при котором кровяные выделения стекают в нижние участки плевральной полости, их давление на ткани легкого ослабевает;
  • одышка (частое поверхностное дыхание);
  • невозможность сделать вдох полной грудью;
  • чувство нехватки воздуха (из-за выключения из акта дыхания сжатых кровью сегментов легкого);
  • учащение дыхания (чтобы компенсировать чувство нехватки воздуха);
  • синюшный оттенок кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Он более выражен и появляется гораздо быстрее, чем при гидротораксе, аналогичному по объему излившейся в плевральную полость жидкости, так как причиной его будет не только ухудшение вентиляции сдавленного легкого, но и кровотечение;
  • на более поздних этапах из-за присоединения инфекции – повышение температуры тела сначала до субфебрильных цифр (37,0-37,3 градусов по Цельсию), затем более высоких, если развился гнойный процесс в виде пиоторакса или эмпиемы плевры.

Общие признаки острой кровопотери, которые проявляются при гемотораксе:

  • бледность а затем синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (в случае, если сдавление легкого проявляется ранее, чем последствия кровотечения, бледность может не наблюдаться, сразу фиксируется цианоз);
  • усиленное потоотделение, пот на ощупь холодный;
  • изменения гемодинамики (показателей, характеризующих движение крови по сосудам) – учащение сердцебиения и пульса, гипотония.

Двусторонний пневмоторакс расценивают как крайне неблагоприятное состояние. Даже если в обе плевральные полость изначально излилось небольшое количество крови, кровотечение может повториться и быть более выраженным, из-за чего излившейся кровью будут поджаты оба легких, а это приведет к декомпенсации дыхания. При массивном двухстороннем гемотораксе летальный исход может наступить буквально через несколько минут от его возникновения.

Осложнения кровоизлияния в плевральную полость

Бывают:

  • ранние;
  • поздние.

К ранним относятся:

  • острая кровопотеря;
  • компрессия (сдавливание) легких кровью, что приводит к острой дыхательной недостаточности;
  • присоединение инфекции и ее «оседание» на кровяном сгустке, который становится прекрасной питательной средой для микроорганизмов, вследствие чего наступают гнойные осложнения – пиоторакс или эмпиема плевры. Инфицирование кровяных выделений при гемотораксе расценивается как очень неблагоприятный фактор.

Поздние осложнения – это:

  • образование спаек в плевральной полости, из-за которого может затрудняться движение диафрагмы. В ряде случаев образование спаек может привести к массивному зарастанию просвета плевральной полости;
  • дыхательная недостаточность, которая чаще всего наступает из-за спаечного процесса в плевральной полости.

Степень выраженности осложнений зависит от того, каким выраженным было кровотечение в плевральную полость. При гемотораксе различают четыре степени кровотечения:

  • малая – потеря крови составила до пол-литра, кровь скопилась в синусах (карманах) плевральной полости;
  • средняя – в плевральную полость излилось до полутора литра крови, ее уровень определяется ниже четвертого ребра;
  • субтотальная – кровопотеря достигает двух литров, уровень крови может доходить до второго ребра;
  • тотальная – потеряно более двух литров крови, она полностью заполнила плевральную полость и давит на легкое со всех сторон.

Небольшое, но продолжающееся кровотечение во многих случаях бывает более опасным, чем более выраженное, но остановившееся. В этом плане выделяют два вида гемоторакса:

  • со стабильным течением;
  • с нарастающим течением.

В диагностике гемоторакса опираются на симптомы – как проявления со стороны органов дыхания, так и признаки кровотечения. Но так как небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики:

  • инструментальные;
  • лабораторные.

В свою очередь инструментальные методы бывают:

  • неинвазивные (без внедрения в плевральную полость);
  • инвазивные (с внедрением).

Для постановки диагноза гемоторакса наиболее информативны следующие неинвазивные методы инструментального обследования больного:

  • рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (в первом случае их осматривают на экране рентген-аппарата, во втором – делают рентгенологический снимок);
  • ультразвуковое сканирование плевральной полости;
  • томография – компьютерная и магнитно-резонансная;
  • бронхоскопия с проведением биопсии (забором тканей для их последующего микроскопического исследования).

Самый доступный метод – рентгеноскопия и -графия органов грудной полости. При гемотораксе на экране или снимке можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (в ряде случаев – увеличивающееся ее количество при продолжающемся кровотечении). Клинические симптомы кровотечения помогут подтвердить, что эта жидкость является кровью.

К инвазивным методам относятся:

  • плевральная пункция – грудную стенку и покрывающий ее изнутри плевральный листок прокалывают иглой, насаженной на шприц, и делают отсасывающие движения, чтобы удостовериться, что в плевральной полости имеется кровянистое содержимое;
  • торакоцентез – принцип и задачи те же, что и при выполнении плевральной пункции, но для прокола грудной стенки используют более толстое, чем игла, приспособление – троакар, который представляет собой трубку с острым стилетом внутри. При прокалывании троакаром грудной стенки получается отверстие с большим диаметром, чем при пункции обычной иглой, через него уже можно вводить в плевральную полость дренажные трубки;
  • торакоскопия – введение торакоскопа в плевральную полость, с помощью которого можно выявить источник кровотечения;
  • реже – диагностическая торакотомия, ее выполняют, если с помощью других методов диагностики невозможно установить источник кровотечения в плевральную полость (например, при выраженном гемотораксе). Зачастую диагностическая торакотомия одним осмотром не заканчивается – найдя источник кровотечения, торакальные хирурги дальше проводят операцию с целью купирования кровотечения.

В диагностике гемоторакса используют такие лабораторные методы, как:

  • общий анализ крови – по его изменениям (в частности, снижении количества эритроцитов и гемоглобина) можно судить о выраженности кровопотери;
  • проба Петрова – с ее помощью выявляют снижение прозрачности крови, излившейся в плевральную полость, что свидетельствует об инфицировании кровяного содержимого;
  • проба Ривилуа-Грегуара – благодаря ей определяют признаки сворачивания крови из плевральной полости, что поможет выявить свернувшийся гемоторакс;
  • цитологическое исследование мокроты под микроскопом – оно поможет идентифицировать заболевание, которое могло спровоцировать кровяные выделения в плевральную полость.

Неотложная помощь и лечение гемоторакса

Лечебные мероприятия при гемотораксе разделяются на:

  • оказание первой помощи;
  • лечение в условиях стационара.

При подозрении на гемоторакс в качестве первой помощи следует провести такие действия:

  • вызвать бригаду скорой помощи;
  • придать пострадавшему положение с приподнятой головой;
  • к пострадавшей части грудной клетки (например, месте ранения или месте, на которое упал пострадавший) положить холодный предмет – лед, холодную воду в любой емкости (если под рукой нет подходящего пластикового пакета, воду можно налить в стеклянную банку).

Лечение больного с гемотораксом в условиях стационара разделяется на:

  • консервативное;
  • инвазивное.

Инвазивные методы лечения, в свою очередь, разделяются на:

  • пункционные;
  • оперативные.

Консервативная терапия направлена на:

  • остановку кровотечения (вводят кровеостанавливающие препараты);
  • возобновление объема циркулирующей крови, который уменьшился в результате кровотечения в плевральную полость (в кровеносное русло вводят цельную кровь и ее компоненты – свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, а также солевые и белковые растворы);
  • предупреждение инфицирования крови, излившейся в плевральную полость (применяют антимикробные препараты широкого спектра действия, а также противовоспалительные);
  • ускорение рассасывания крови в плевральной полости (для этого делают инъекции протеолитических ферментов – веществ, способных разрушать белки, а также вводят их непосредственно в плевральную полость).

При более тяжелых степенях кровотечения (в частности, с симптомами нарастающей дыхательной недостаточности) необходима срочная эвакуация кровяного содержимого из плевральной полости. Она выполняется при помощи:

  • плевральной пункции;
  • торакоцентеза.

Эти манипуляции проводятся в области шестого или седьмого межреберья по задней подмышечной линии. Плевральную пункцию или торакоцентез должен выполнять врач. Кровь отсасывают шприцом или медицинским отсосом, плевральную полость промывают антисептиками, затем в нее вводят противомикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Если после плевральной пункции или торакоцентеза больному не становится лучше, показана срочная торакотомия. Такая операция бывает:

  • простая – между ребрами выполняют разрез, через который проникают в плевральную полость. Проводится в 7 или 8 межреберье по задней подмышечной линии;
  • резекционная – выполняют резекцию ребра (его частичное удаление). Длина резецированного фрагмента составляет около трех сантиметров. К этому виду торакотомии прибегают, если межреберный разрез не обеспечивает нужного доступа в плевральную полость. Больной не должен переживать по поводу резекции ребра – при удалении такого небольшого фрагмента не будет проявляться ни косметического дефекта, ни пострадает каркас грудной клетки.

При непрекращающемся кровотечении могут провести широкое вскрытие грудной клетки, чтобы получить техническую возможность для остановки кровотечения (перевязывания или пластики поврежденных сосудов).

После остановки кровотечения плевральную полость дренируют – в нее вводят один конец дренажной трубки, другой опускают в емкость с жидкостью. Таким образом создают так называемую сифонную систему, которая позволяет крови выделятся из плевральной полости, но при этом предупреждает обратный ток в плевральную полость.

Оперативное лечение в обязательном порядке должно сопровождаться консервативным.

Профилактика

Возникновение гемоторакса предупреждают, избегая опасных ситуаций, которые могут привести к травматизации грудной клетки:

  • бытовых (драки, прыжки в воду на мелководье, а также падение с высоты – особенно такие случаи учащаются во время сбора урожая с плодово-ягодных деревьев);
  • производственных (обвалы в шахте);
  • во время масштабных стихийных бедствий (землетрясения, торнадо, смерчи);
  • во время военных действий.

Если такие травмы возникли – необходима срочная консультация торакальных хирургов, которые своевременно установят факт кровотечения в плевральную полость и прибегнут к действиям, предотвращающим скопление кровяных выделений в плевральной полости.

Важно

Настороженность в отношении гемоторакса следует проявлять и при ранениях брюшной полости.

Также профилактика гемоторакса состоит в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать его – в первую очередь это:

  • аневризма аорты;
  • легочной туберкулез;
  • злокачественные новообразования органов грудной клетки – особенно запущенные, на стадии распада.

Чтобы не вызвать ятрогенного гемоторакса, манипуляции на грудной клетке (в частности, те, которые проводятся вслепую, без визуального контроля – к ним относятся плевральная пункция и торакоцентез) необходимо выполнять крайне аккуратно и контролировать, не возникла ли травматизация структур грудной клетки с сопровождающим ее кровотечением. То же касается и торакальных оперативных вмешательств.

Для профилактики спонтанного гемоторакса следует чутко реагировать на любые патологические изменения со стороны органов дыхания и признаки внутреннего кровотечения. Оперативно зафиксировав его и предприняв кровоостанавливающие меры, можно предупредить скопление крови в плевральной полости, случившееся при беспричинном плевральном кровотечении.

Прогноз

При внутриплевральном кровотечении начиная от средней степени прогноз может быть сложный и зависит от:

  • тяжести поражения грудной клетки, при котором возник гемоторакс;
  • скорости и длительности кровопотери;
  • своевременности диагностических и лечебных мероприятий.

Прогноз при двухстороннем гемотораксе всегда сложнее. Даже если кровотечение незначительное, оно в любую минуту может стать намного интенсивнее. Так как поражены обе половины грудной клетки, наступит декомпенсация дыхания. Также тяжесть прогноза усугубляется при свернувшейся форме гемоторакса. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернувшемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением. Он чаще других разновидностей гемоторакса приводит к:

  • летальному исходу;
  • а если пациент выжил – к затяжным осложнениям, для купирования которых требуются больше времени и больше ресурсов как со стороны организма пациента, так и со стороны медиков.

Прогноз для жизни является благоприятным, если диагностика и лечение гемоторакса были осуществлены в первые часы с момента его возникновения. После перенесенного гемоторакса прогноз для здоровья будет благоприятным в случае грамотной реабилитации пациента. Чтобы избежать поздних усложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны как можно скорее приступить к:

  • регулярным занятиям плаваньем;
  • спортивной ходьбе;
  • выполнению специальной дыхательной гимнастики.

После перенесенного гемоторакса следует настроиться на то, что восстановление будет длительным – иногда требуется не меньше года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

20,134 просмотров всего, 12 просмотров сегодня

Рубрика МКБ-10: J94.2

МКБ-10 / J00-J99 КЛАСС X Болезни органов дыхания / J90-J94 Другие болезни плевры / J94 Другие поражения плевры

Определение и общие сведения

Гемотораксом называется накопление крови в плевральной полости. При этом гематокрит плевральной жидкости составляет не менее половины гематокрита периферической крови. Подавляющее большинство гемотораксов вызвано травмой, включая ятрогенную. Значительно реже наблюдаются кровотечение из метастатических опухолей с вовлечением плевры, кровотечение во время антикоагулянтной терапии по поводу ТЭЛА, катамениальный гемоторакс (Friedberg J.S., 2001). Исходя из причин, гемотораксы делятся на две большие группы: травматические (в том числе ятрогенные) и нетравматические. Если установить причину гемоторакса не удается, несмотря на проведенную торакотомию, то он считается идиопатическим.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев травматический гемоторакс возникает в результате проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки. Наиболее частой причиной возникновения нетравматического гемоторакса являются метастатические злокачественные поражения и первичные опухоли плевры. На втором месте стоит терапия антикоагулянтами. На третьем — спонтанный гемоторакс в результате коагуляционных нарушений у больных гемофилией или тромбоцитопенией, интраторакального гематопоэза и эндометриоза; как осложнение спонтанного пневмоторакса, разрыва аномальных сосудов в грудной клетке, таких как артериовенозные субплевральные шунты, аневризмы грудного отдела аорты или легочных артерий, незаращение артериального протока, коарктации аорты.

Кровь, поступившая в плевральную полость, как правило, быстро сворачивается, но, вероятно, в результате сердечных сокращений и дыхательных экскурсий легких может произойти дефибринация сгустка крови. При гемотораксе рано происходит осумкование экссудата.

Клинические проявления

Диагноз гемоторакса обычно устанавливают на основании рентгенологического выявления жидкости в плевральной полости у больных. Уровень жидкости будет располагаться по линии Дамуазо при чистом гемотораксе. Высота расположения уровня жидкости зависит от объема крови в плевральной полости. При гемопневмотораксе уровень жидкости будет горизонтальным.

При первом рентгенологическом обследовании гемоторакс может быть не выявлен. Пациентам с тяжелой травмой грудной клетки необходима повторная рентгенография через 24 ч после травмы. Ценную информацию о количестве жидкости в плевральной полости и форме гемоторакса дают УЗИ плевральной полости и КТ. Диагноз подтверждается пункцией плевральной полости.

Дифференциальный диагноз

Возможные последствия недренированного гемоторакса:

• формирование свернувшегося гемоторакса;

• переход в эмпиему;

• появление плеврального выпота;

• переход в фиброторакс.

Начальным лечением гемоторакса должно быть дренирование плевральной полости трубкой большого диаметра 11-12 мм. Если она недостаточна по производительности, необходимо установить дополнительные (Friedberg J.S. , 2001). Преимуществами неотложного закрытого дренирования плевральной полости являются:

• более полная эвакуация крови из плевральной полости;

• полная остановка кровотечения, если оно является следствием разрыва плевры;

• возможность количественной оценки величины гемоторакса;

• снижение вероятности последующего развития эмпиемы плевры, поскольку кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;

• быстрое и адекватное удаление крови из плевральной полости снижает вероятность развития фиброторакса;

• кровь из плевральной полости, выведенная при дренировании, при отсутствии противопоказаний может быть вновь перелита больному.

До 4% гемотораксов инфицируются. Частота такого осложнения может быть уменьшена с помощью антибиотикопрофилактики.

Профилактика

Ятрогенный гемоторакс

Причины ятрогенного пневмоторакса — перфорация центральной вены при чрескожной катетеризации или подтекание крови при проведении транслюмбальной аортографии, проведение торакоцентеза, биопсии плевры, чрескожной аспирационной биопсии легкого, трансбронхиальной биопсии легкого, эндоскопической склерозирующей терапии при варикозном расширении вен пищевода, реанимационных мероприятий по поводу остановки сердца и дыхания. Больных с ятрогенным гемотораксом следует лечить по общей схеме дренированием плевральной полости или торакоскопически. При необходимости производят торакотомию.

Гемоторакс как осложнение терапии антикоагулянтами

Терапия антикоагулянтами — варфарином, нефракционированным и низкомолекулярным гепарином — может осложниться гемотораксом (Шойхет Я.Н. и соавт., 1996; Light R.W. et al., 2003). Обычно гемоторакс возникает через 4-7 дней после начала такой терапии, но в отдельных случаях значительнее позже, даже через несколько месяцев.

Источники (ссылки)

Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги

Классификация. Излившаяся в плевральную полость кровь обычно длительно остается жидкой (банальный гемоторакс), но после оперативных вмешательств на фоне проводимой коагулянтной терапии возможно повышение свертываемости крови, в результате чего возникает так называемый свернувшийся гемоторакс. Наконец, гемоторакс нередко сочетается с пневмотораксом — открытым (проникающие ранения грудной клетки) и закрытым (повреждение легочной ткани с поступлением воздуха в плевральную полость). В этих случаях речь идет о гемопневмотораксе.
Клиника. Гемоторакс проявляется болью в поврежденной половине грудной клетки, сочетающейся с признаками острой анемии (бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, головокружение, шум в ушах, мелькание в глазах, слабый частый пульс, снижение уровня артериального давления, гемоглобина, цветового показателя, величины гематокрита, количества эритроцитов). При перкуссии на стороне поражения отмечается притупление, более выраженное в нижних отделах плевральной полости, некоторое смещение границ средостения в противоположную сторону. Аускультативно регистрируется ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При гемотораксе, обусловленном повреждением грудной стенки с переломом ребер, пальпаторно ощущаются припухлость мягких тканей (гематома), деформация, патологическая подвижность и крепитация отломков ребер. Гемоторакс или гемопневмоторакс вследствие разрыва легочной паренхимы могут сопровождаться также кровохарканьем. При диагностической пункции в плевральной полости определяют жидкую кровь, а при сочетании с пневмотораксом — воздух. Рентгенологически гемоторакс характеризуется затемнением соответствующей половины грудной клетки с более или менее выраженным смещением тени средостения в здоровую сторону, а при сочетании с пневмотораксом над горизонтальным уровнем жидкости виден газовый пузырь.
Диагностика. Основана на анамнестических сведениях, клинико-рентгенологических и лабораторных данных, результатах пункции плевральной полости.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить с гидротораксом и посттравматическим хилотораксом на основании исследования плеврального пунктата.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОТОРАКСА
План лечения гемоторакса строится, исходя из особенностей этиологического фактора, интенсивности кровотечения и выраженности признаков травматического и геморрагического шока. Открытые проникающие повреждения грудной клетки с разрывом легкого, диафрагмы, профузные кровотечения требуют экстренного оперативного вмешательства на фоне комплексной противошоковой терапии, включающей помимо лечебной анальгезии борьбу с острой анемией и гипоксией (восполнение кровопотери, оксигенотерапия). Операция преследует следующие цели: остановку кровотечения, восстановление целости поврежденных органов и тканей, удаление излившейся крови и при необходимости наложение закрытого дренажа для быстрейшего расправления легкого в послеоперационный период, санацию плевральной полости антисептиками. При умеренно выраженном гемотораксе без тенденции к продолжающемуся кровотечению применяют пункционный метод с целью удаления излившейся крови и промывания плевральной полости (раствор фурациллина 1:5000, 0,1 % раствор фурагина) для предупреждения эмпиемы плевры. При подозрении на опухоль как источник кровотечения пунктат направляют на цитологическое исследование. Свернувшийся гемоторакс следует попытаться ликвидировать консервативно путем введения в плевральную полость протеолитических ферментов (хемопсин, хемотрипсин) в изотоническом растворе натрия хлорида. При безуспешности этих мероприятий и значительных размерах свернувшегося гемоторакса могут возникнуть показания к широкой торакотомии и удалению сгустков крови.
Прогноз. Зависит от тяжести повреждения грудной клетки и ее органов, интенсивности кровопотери и своевременности хирургической помощи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *