Гемосидерин в легких

Генетик-РО

Ведущие специалисты в области генетики и детской аллергологии-пульмонологии

Сизякина Людмила Петровна — директор НИИ клинической иммунологии, д.м.н„ профессор, заслуженный врач РФ, лауреат премии главы Администрации (губернатора) Ростовской области «Лучший ученый года»

Амелина Светлана Сергеевна — профессор кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, доктор медицинских наук. Врач генетик высшей квалификационной категории

Карпов Владимир Владимирович, Кандидат медицинских наук, Заведующий кафедрой детских болезней №3

Андриященко Ирина Ивановна, Врач-педиатр высшей квалификационной категории

Забродина Александра Андреевна, Врач-педиатр, аллерголог-иммунолог, МБУЗ «Детская городская больница №2» города Ростова-на-Дону

Дегтерева Елена Валентиновна — ассистент кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, врач-генетик первой категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Идиопатический гемосидероз легких

Идиопатический гемосидероз легких впервые описан Р. Вирховым (R. Virchow) в 1864 г. под названием «бурая индурация легких». Заболевание характеризуется поражением легких с отложением в них железа и анемией

Идиопатический гемосидероз легких — редкое заболевание. К 1968 г. в литературе имелось описание около 200 больных, но в последние годы число публикаций по этому вопросу заметно увеличилось, вероятно, в результате улучшения диагностики. Большинство описанных больных — дети

Идиопатический гемосидероз легких наследственное заболевание, передающееся по доминантному типу. Особенностью его является низкая пенетрантность патологического гена, чем и объясняется редкость заболевания. Наследственный характер ИГЛ впервые предположили Е. Glanzmann, В. Walthard (1941), описавшие 2 случая в одной семье. Мы наблюдали девочку с идиопатическим гемосидерозом легких, мать которой длительно лечилась в туберкулезном диспансере как абациллярная больная с кровохарканьем. После заболевания девочки была целенаправленно обследована мать, у которой также установлен диагноз «идиопатический гемосидероз легких».

Этиология и патогенез заболевания сложны и недостаточно изучены. Некоторые авторы считают, что в основе его лежит недоразвитие эластической ткани мелких и средних сосудов легкого с вовлечением в процесс альвеолярных перегородок. По мнению других авторов, поражение эластической ткани легких у страдающих И1Л является вторичным. A. Propst (1955) обнаружил в ткани легких накопление патологических кислых мукополисахаридов, обладающих способностью связывать железо. Этот дефект Р. Doering, Н. Gothe (1957) считают врожденным и основным в этиологии заболевания.

К. Joseph (1961) предположил, что причиной заболевания является не поражение стромы легкого, а врожденная аномалия анастомозов, связывающих бронхиальные артерии с легочными артериями и венами.

В последние годы широкую поддержку нашла иммунологическая концепция патогенеза ИГЛ. Согласно этой концепции, под влиянием неизвестного сенсибилизирующего агента происходит образование противолегочных антител. Образующиеся иммунные комплексы фиксируются на мембранах клеток и вызывают повреждение легочной ткани. Реакция антиген-антитело, развертывающаяся в легких, вызывает повреждение капилляров, выход из них эритроцитов (диапедез), разрушение эритроцитов и отложение гемосидерина в ткани легкого. Наличие эозинофилии у 8—15% сольных, положительная реакция Кумбса, обнаружение противолегочных антител подтверждают в известной степени иммуноаллергическую теорию.

При помощи электронной микроскопии легочной ткани выявлены утолщения и очаговые разрывы базальной мембраны капилляров с выходом эритроцитов в альвеолы, вакуолизация цитоплазмы и пролиферация альвеолярных клеток. Эти изменения расценены как аутоиммунные, однако в этих исследованиях не было отмечено фиксации иммуноглобулинов на капиллярах или альвеолах, не были обнаружены сывороточные антитела к базальной мембране.

До настоящего времени нет единого мнения и о происхождении анемии при идиопатическом гемосидерозе легких. Одни исследователи считают анемию постгеморрагической в то время как другие отмечают гемолитический характер анемии

На основании имеющихся в литературе сведении и собственных клинико-лабораторных наблюдений мы считаем наиболее вероятным следующий патогенез идиопатического гемосидероза легких. Можно предположить, что наследуется аномалия развития артериоловенулярных анастомозов легких и патологическая структура мукополисахаридов соединительной ткани легких.

У больных артериоловенулярные анастомозы легких мало эластичны, постоянно раскрыты и легкие находятся в состоянии повышенного кровенаполнения. Это приводит к увеличению выхода эритроцитов в ткань легкого (per diapedesin) и постепенной сенсибилизации организма к ним и продуктам их распада. При накоплении определенного уровня антител под влиянием какого-либо провоцирующего фактора (чаще всего ОРВИ, бронхит, пневмония) на территории шокового органа, которым являются легкие, происходит гиперергическая реакция антиген—антитело, сопровождающаяся нарушением микроциркуляции, стазом, отеком, разрывом мелких сосудов, гемолизом эритроцитов.

Гемолитический характер анемии подтверждается повышением содержания билирубина в сыворотке крови, ретикулоцитозом, появлением желтухи. Железо из гемолизированных эритроцитов вступает в прочную связь с патологическими мукополисахаридами и не поступает в сыворотку крови, не включается вновь в обменные процессы и в синтез гемоглобина. Поэтому анемия, несмотря на гемолитический характер, является железодефицитной (уровень сывороточного железа снижен, гипохромия эритроцитов), а содержание железа в легких при тяжелом течении заболевания и летальном исходе в 100—200 раз превышает норму. Характерно, что железо фиксируется только в ткани легких и регионарных лимфатических узлах, поэтому генерализованный гемохроматоз не развивается (в отличие от гемолитических анемий другого генеза). Гемолитическая анемия при идиопатическом гемосидерозе легких является аутоиммунной, что подтверждается положительной реакцией Кумбса у многих больных.

В результате кровоизлияний, отложения железа, вспышек воспаления постепенно нарастает пневмосклероз, приводящий к развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца. На фоне пневмосклероза при повторных обострениях заболевания могут быть разрывы более крупных сосудов и массивные легочные кровотечения.

При длительном течении ИГЛ иммуноаллергический характер заболевания все более проявляется, присоединяются аллергические поражения и других органов- (суставы, кожа, сердце, почки).

Заболевания начинается у детей чаще дошкольного возраста, но имеются сообщения о появлении первых симптомов в возрасте года и ранее, а также в старшем школьном возрасте.

Течение идиопатического гемосидероза легких волнообразное, периоды обострений сменяются ремиссиями разной продолжительности.

Начало заболевания может быть постепенным: появляются слабость, вялость, утомляемость, бледность, головокружение, умеренная одышка при физической нагрузке, иногда иктеричность кожи и склер, некоторые дети начинают покашливать, при исследовании крови у них отмечается умеренная гипохромная анемия. На фоне такого недомогания или на фоне полного здоровья наступает обострение заболевания (криз). У многих больных обострение идиопатического гемосидероза провоцируется каким-либо острым заболеванием, чаще всего это ОРВИ, бронхит, пневмония, но описаны кризы после кори, гнойного отита, острой дизентерии и других инфекций.

Клиническая картина типичного криза при идиопатическом гемосидерозе легких характеризуется внезапным ухудшением состояния, резкой слабостью, головокружением, обмороком, головной болью, резкой бледностью, цианозом губ, акроцианозом, подъемом температуры до 38—40’°С, одышкой, тахикардией, болями за грудиной и в животе, кашлем с мокротой, кровохарканьем. В легких отмечаются участки укорочения перкуторного звука, прослушивается множество разнокалиберных влажных хрипов. К концу первых суток или на 2—3-е сутки от начала криза может появиться легкая иктеричность или выраженная желтушность кожи и склер. В анализе крови — гипохромная анемия, повышенная СОЭ.

Клиническая картина криза не всегда так ярко выражена. Дети могут заглатывать мокроту, что мешает выявлению кровохарканья, но могут иметь место рвота с кровью и кал черного цвета. При повторных кризах кровохарканье появляется у всех детей, но оно может быть различным у разных детей и у одного и того же ребенка в период различных кризов: от прожилок крови в мокроте до 50—80 мл/сут крови. Может отделяться «ржавая» мокрота. Дети раннего возраста не жалуются на боли за грудиной и в животе, но у них отмечается беспокойство. Желтушность кожи и склер может отсутствовать.

При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются множественные облаковидные мелкие (1—2 см) очаговые тени средней интенсивности, иногда сливающиеся в более крупные неправильной формы негомогенные тени. Изменения в легких чаще бывают двусторонними. Иногда обнаруживаются тени, захватывающие несколько сегментов легкого или целую долю. Отмечаются усиление легочного рисунка или более грубые фиброзные изменения, уплотнение корней легких, участки эмфиземы. Выраженность пневмосклероза и эмфиземы легких зависит от длительности, тяжести заболевания, частоты обострений. Мелкие рассеянные очаговые тени, напоминающие таковые при милиарном туберкулезе, встречаются лишь при первом—втором кризе.

По мере стихания криза рентгенологическая картина меняется: кровоизлияния и отеки исчезают быстро (в течение 4—7 дней), пневмонические очаги держатся более длительно, явления пневмосклероза сохраняются и в период ремиссии. С каждым последующим кризом интерстициальные изменения нарастают. После первых двух кризов рентгенологическая картина в период ремиссии может быть в норме.

А. Н. Протопопова и Л. И. Иванова различают 4 фазы рентгенологических изменений при идиопатическом гемосидерозе легких:

I фаза развивается на фоне неизмененного легкого. Во время криза появляется вуалеподобное сплошное понижение прозрачности обоих легких, что иногда создает впечатление технически неудовлетворительной рентгенограммы.

II фаза — мелкие размером 1—2 мм очаги, густо и равномерно рассеянные по всем легочным полям. Вначале они едва различимы на фоне диффузного пониже-

Рис. 42.

Идиопатический гемосидероз легких

ния прозрачности, затем становятся ярче, так как сами уплотняются, а ткань вокруг них просветляется. Постепенно очажки рассасываются и могут полностью исчезнуть за 2—3 нед.

III фаза развивается при повторных кризах. Возникают обширные плотные затемнения, напоминающие пневмонические инфильтраты. Такая рентгенологическая картина является отражением крупного кровоизлияния и отека вокруг него. Характерная черта этих теней— быстрая обратная динамика (рис. 42).

IV фаза — интерстициальная, результат повторных кризов, сохраняется и в период ремиссии. В зависимости от тяжести процесса наблюдаются изменения от незначительного уплотнения стромы до фиброза.

Клинические и рентгенологические изменения в легких связаны с множеством мелких и более крупных кровоизлияний в легочную ткань. Нередко они сочетаются с пневмонией, па фоне которой наступил криз.

V 4 наблюдавшихся нами больных с диагностической целью в период затихания обострения проводилась бронхоскопия, при которой выявились диффузный (1) и локализованный (2) катаральный или катарально-гнойный эндобронхит, что свидетельствует о наличии воспалительных изменений в бронхах. J. Mutz (1971) описал случай гистологически подтвержденного идиопатического гемосидероза легких с бронхоэктазами.

В период криза у всех больных выражена острая дыхательная недостаточность. При исследовании функции внешнего дыхания во время обострения и ремиссии выявлены обструктивные и рестриктивные изменения, снижение вентиляционной и диффузионной способности легких. Обструктивные изменения были более выражены в период обострения, обусловлены явлениями эндобронхита, накоплением в бронхах мокроты и крови. Нарушение проходимости бронхов проявлялось снижением ФЖЕЛ, увеличением ООЛ, неравномерностью вентиляции (удлинялось время смешивания по гелию).

Рестриктивные изменения развивались у детей после повторных кризов, сохранялись и в периоде ремиссии. Они обусловлены развитием пневмосклероза, в период криза усугубляются выключением из дыхания участков легкого, заполненных излившейся кровью. Рестриктивные нарушения проявлялись изменением легочных объемов, в первую очередь уменьшением ЖЕЛ, а также снижением резервного объема выдоха и максимальной вентиляции легких, что свидетельствует об уменьшении резервных возможностей дыхания.

Нарушение диффузии газов обусловлено пневмосклерозом альвеолярных перегородок (альвеолярно-капиллярный блок) и анемией. Степень изменений функции внешнего дыхания в период обострения зависит от тяжести и распространенности пневмонии и кровоизлияний, а в период ремиссии — от длительности заболевания и числа перенесенных кризов.

При идиопатическом гемосидерозе легких с каждым кризом нарастают изменения в легких, что приводит к усилению нарушений функции дыхания и развитию хронической дыхательной недостаточности.

Постепенно нарастает гипертензия в малом круге кровообращения и развиваются симптомы хронического легочного сердца, которые мы обнаруживали при помощи методов поликардиографии и реографии легких. У 2 детей с дифференциально-диагностической целью проводилась ангиопульмонография. Измеренное во время обследования давление в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии оказалось повышенным. Клинически изменения со стороны сердца проявлялись тахикардией, синусовой аритмией, приглушенностью тонов сердца, у некоторых больных — систолическим шумом на верхушке и в V точке, небольшим расширением границ сердца влево. В период криза изменения сердечной деятельности нарастали вплоть до развития острой сердечной недостаточности.

Во время криза падал уровень гемоглобина и уменьшалось количество эритроцитов. Анемия может быть от умеренной (гемоглобин 100—92 г/л) до тяжелой (гемоглобин до 24—30 г/л). Число эритроцитов падало до 1,2—3,0-1012 л. Отмечались анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз до 30—80%0, а у некоторых детей и до 310—400%0. Осмотическая резистентность эритроцитов в норме или умеренно снижена Анемия, как правило, — гипохромная: цветной показатель 0,58—0,78, количество сывороточного железа снижено. Степень анемии у большинства больных не соответствовала степени кровопотери: при отсутствии или при незначительном кровохарканьи анемия достигала III степени. Но вместе с тем мы наблюдали случаи смерти больных от массивного легочного кровотечения (В. А. Архиреева, А. Б. Галицкий). Такие же случаи были описаны в литературе.

В период криза в сыворотке крови повышается содержание билирубина за счет непрямого, может повыситься уробилин в моче. Увеличивается в размерах печень на 1—4 см по среднеключичной линии, при повторных кризах может быть увеличена селезенка (на 1—2 см).

Мы изучали в динамике функцию надпочечников у детей с ИГЛ. Выявлялась активация синтеза кортикостероидов и значительная дисфункция коры надпочечников, выражающаяся в преобладании синтеза минера- локортикоидов и снижении синтеза кортизола.

О состоянии иммунной реактивности больных с ИГЛ сведения в литературе немногочисленны и противоречивы. А. Г. Хоменко и соавт. (1978) считают характерным для ИГЛ подавление бласттрансформации лимфоцитов в присутствии ФГА и увеличение уровня иммуноглобулинов. Имеются единичные работы с указанием на повышение содержания у-глобулинов в сыворотке крови больных. По вопросам, касающимся иммунопатологических реакций, в патогенезе ИГЛ опубликовано большое число работ. Сообщается о выявлении противолегочных аутоантител, антител к белку коровьего молока, о положительной реакциш Кумбса.

У больных с ИГЛ через 1—2 года после первых признаков болезни обнаруживаются аллергические проявления со стороны других органов и систем. Могут отмечаться- аллергические сыпи, «географический» язык, стоматит, бронхиальная астма, аллергический полиартрит, инфекционно-аллергический миокардит, часто — кожно-геморрагический синдром.

Аллергические проявления максимально выражены в- период обострения основного заболевания и нарастают с каждым кризом. У некоторых детей кожно-геморрагический синдром усиливается за 3—7 дней до начала криза, на что обращали внимание сами родители. По- видимому, аллергическое состояние (накопление аутоантител) нарастает к моменту криза.

Диагностика идиопатического гемосидероза легких трудна из-за редкости заболевания и полиморфности симптомов.

Основными клиническими критериями для диагностики ИГЛ являются сочетание поражения легких с гипохромной анемией, кровохарканье, боли в груди, двустороннее поражение легких даже у детей старшего возраста, гемолитический характер анемии, волнообразное течение заболевания, при повторных кризах — увеличение печени и селезенки, присоединение аллергических проявлений.

Из лабораторных исследований наиболее достоверным для диагностики является обнаружение в мокроте и промывных водах желудка сидерофагов, т. е. макрофагов, наполненных гемосидернном. Можно определить повышение общего содержания железа в мокроте и промывных водах желудка. Некоторые авторы рекомендуют проводить биопсию легкого для определения в ткани легкого содержания железа и наличия сидерофагов. Но мы считаем этот метод небезопасным, так как может развиться легочное кровотечение.

Идиопатический гемосидероз легких необходимо дифференцировать от пневмонии, гемолитических анемий другой этиологии, от гематогенного диссеминированного туберкулеза (при первых кризах), очагового фиброзно-кавернозного туберкулеза (при повторных кризах у подростков и взрослых).

При подостром течении заболевания с наличием кровохарканья и умеренной анемией необходимо дифференцировать ИГЛ от пороков развития сосудов бронхов и от бронхоэктазии («сухие» кровоточащие бронхоэктазы).

Боли в животе, рвота с кровью вызывают необходимость дифференциальной диагностики от язвенной болезни. В период развернутых аллергических симптомов нередко ставится ошибочный диагноз инфекционно-аллергического полиартрита, миокардита и др.

Течение заболевания может быть острым или под острым. Острое течение характеризуется острым началом, тяжестью криза, отсутствием ремиссий или очень небольшой их продолжительностью, быстрым прогрессированием процесса и смертью больного через несколько месяцев от начала заболевания.

Нашло заболевания — постепенное (но может быть и острое), кризы могут быть и тяжелыми, но непродолжительными (3—8 дней), ремиссии — различной длительности. Продолжительность жизни таких больных до введения гормонотерапии составляла в среднем около 6 лет (1 6 лет). Если после первого криза может наступить полная клинико-рентгенологическая ремиссия, то после повторных обострений в легких остаются стойкие морфологические изменения. Каждый последующий криз протекает тяжелее предыдущих: усиливаются кровохарканье, дыхательная и сердечная недостаточность, анемия, появляются аллергические наслоения, иногда множественные. С каждым кризом нарастают пневмосклероз, легочная гипертензия, явления легочного сердца.

R. Joseph (1961) описывает более благоприятное хроническое течение ИГЛ.

Прогноз заболевания улучшился с введением гормонотерапии, на фоне которой быстрее купируются обострения, удается достигнуть более продолжительных ремиссий и перевести подострое течение болезни в хроническое в комплексное лечение всех наблюдавшихся нами больных (М. А. Фадеева) включены глюкокортикоидные гормоны. К настоящему времени из 6 больных умерла от легочного кровотечения одна 8-летняя девочка через 4 года от начала болезни. Остальные дети живы, хотя от начала наблюдения прошло 8—11 лет. Они находятся на диспансерном наблюдении. (вольных переданы под наблюдение поликлиник для взрослых

Летальные исходы больных с ИГЛ наступают чаще от острой или хронической сердечно-легочной недостаточности, реже — от легочного кровотечения.

Патоморфологические изменения подробно описаны- И К Есиповой (1975). При морфологических исследованиях: легкие тяжелые (тонут в воде), коричневато-бурого цвета, с поверхности разреза стекает жидкость ржавого цвета, видны участки свежих кровоизлиянии в паренхиме легкого и под плеврой, могут обнаруживаться пневмонические очаги. Микроскопически в межуточной ткани выявляются отложения железа, импрегнирующего эластические волокна, которые подвергаются фрагментации и истончению; выражены диффузный пневмосклероз, утолщение межальвеолярных перегородок. Обнаруживаются макрофаги, наполненные гемосидерином — (сидерофаги) в альвеолах, межуточной ткани, бронхопульмональных лимфатических узлах. Глыбки гемосидерина могут располагаться и внеклеточно.

Капилляры межальвеолярных перегородок извиты, расширены. В мелких и средних артериях и венах выражена гиалиновая дегенерация коллагена и мышечных волокон, отмечается фиброз мелких и средних легочных артерий.

В настоящее время основным патогенетическим методом лечения считается гормонотерапия. Однако нет единого мнения о дозировке препаратов и длительности лечения. На основании литературных данных и собственных наблюдений в период криза рекомендуется назначать преднизолон по 2 мг/(кг-сут), а при тяжелых кризах доза в первые 3—4 дня может быть повышена до 3—4 мг/(кг-сут). При достижении улучшения состояния и прекращения гемолиза эритроцитов дозу преднизолона постепенно снижают до 0,4 мг/(кг-сут) и продолжают ее применять еще в течение 3—4 нед после достижения ремиссии.

Гормональную терапию следует сочетать с назначением антигистаминных препаратов, витаминов, препаратов железа (при выраженном снижении сывороточного железа), сердечных средств, с переливаниями крови (по витальным показаниям) и другой симптоматической терапией. При отсутствии эффекта показана спленэктомия на фоне гормональной терапии.

В. Steiner, J. Nabrady (1965), R. Byrd, D. Gracey (1973) сообщают об успешном применении иммунодепрессантов (азатиоприн). Grimfeeld и соавт. (1979) считают, что при выборе терапии (глюкокортикоиды или иммунодепрессанты) необходимо учитывать выраженность иммунологических нарушений.

До 60-х годов при ИГЛ широко применяли спленэктомию. В. Steiner предлагает сочетать гормонотерапию со спленэктомией. Мы наблюдали ребенка, у которого была выполнена спленэктомия на фоне комплексной терапии с включением гормонов, после чего прекратился гемолиз, постепенно уровень гемоглобина повысился до 106—120 г/л, уменьшились аллергические проявления на коже и слизистых оболочках, кризы стали редкими и протекали более легко (общее состояние средней тяжести, кровохарканье незначительное, уровень гемоглобина снижался незначительно). Однако в период кризов появлялся умеренный кожно-геморрагический синдром.

Вопросы патогенеза и терапии ИГЛ требуют дальнейшего изучения.

Сочетание легочного гемосидероза и гломерулонефрита известно, как синдром Гудпасчера. Он впервые был описан в 1969 г. К 1973 г. в мировой литературе было описано около 220 случаев синдрома Гудпасчера. Сообщалось о семейных случаях этого заболевания.

В настоящее время синдром Гудпасчера относят к болезням иммунных комплексов, протекающих с одновременным поражением сосудов легких и почек. По мнению М. Hohnbach, F. Steurlich (1973), иммунологическая реакция возникает первично в легких под влиянием инфекционных или токсико-аллергических факторов. Легочная ткань приобретает признаки антигенности. Синтезирующиеся аутоантитела (преимущественно IgG) откладываются в альвеолярной перегородке легких, на базальной мембране почечных клубочков. Реакция антиген—антитело, с одной стороны, вызывает легочное кровотечение, с другой — может быть причиной развития гломерулонефрита в антигенно-сходном веществе клубочковой базальной мембраны.

Синдром Гудпасчера проявляется вначале признаками поражения легких — кашлем, кровохарканьем, одышкой. В дальнейшем присоединяется гломерулонефрит, для которого характерны гематурия, протеинурия.

Высказывается мнение о том, что диагноз синдрома Гудпасчера следует подтверждать выявлением циркулирующих антител к базальной мембране почек и легких, характерной гистологической картиной в почках.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные умирают либо от легочного кровотечения, либо от почечной недостаточности.

По мнению Е. Schnetz (1974), комбинированное применение кортикостероидных и иммунодепрессивных препаратов при синдроме Гудпасчера необходимо в случаях преобладания легочной симптоматики. Если на первое место выступают почечные симптомы, методом выбора становится диализ или нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.

БУРОЕ УПЛОТНЕНИЕ ЛЁГКИХ

Бурое уплотнение лёгких (induratio fusca pulmonum; син. бурая индурация легких) — диффузное разрастание соединительнотканной стромы легких с отложением гемоглобиногенных пигментов гемосидерина и ферритина. Различают Бурое уплотнение лёгких как проявление ряда заболеваний, сопровождающихся длительным венозным застоем в легких, и идиопатическую бурую индурацию легких (см. Гемосидероз легких идиопатический).

Рис. 1. Сидерофаг (1) в просвете легочной альвеолы (7) при буром уплотнении легких: 2— эндотелий; 3 — базальная мембрана; 4 — просвет капилляра; 5 — эпителий; 6 — гемосидерин (электронограмма; X 18 000). Внизу слева — гистологическая картина легких при буром уплотнении (темные пятна — включения гемосидерина); малое увеличение.

Наиболее часто Бурое уплотнение лёгких встречается при заболеваниях сердца — ревматическом митральном пороке, гипертоническом или атеросклеротическом кардиосклерозе, фидлеровском миокардите (см.). Развитие Бурого уплотнения лёгких при этих заболеваниях связано с нарушениями гемодинамики и гипоксией в малом круге кровообращения, что ведет к повышению сосудистой проницаемости, диапедезным геморрагиям, отложению плазменных белков и гемоглобиногенных пигментов, активации тропоколлагеновой активности фибробластов и склерозу легких. Происходящие при этом изменения структуры кровеносных сосудов легких, завершающие процессы их адаптации к гипертензия малого круга, усугубляют тканевую гипоксию и усиливают в этих сосудах фибробластические реакции. Повышение сосудистой проницаемости и множественные диапедезные геморрагии обусловливают появление в легочных альвеолах, межальвеолярных перегородках, лимфатических сосудах и узлах легких скоплений макрофагов, нагруженных гемосидерином. Синтез гемосидерина, в основе которого лежит полимеризация ферритина (см.), происходит в клетках альвеолярного эпителия и гистиоцитах; этот процесс изучен с помощью электронного микроскопа. В начальных стадиях в цитоплазме макрофага (который правильнее называть сидеробластом) находят много первичных лизосом, содержащих скопления молекул ферритина; на поздних стадиях — большое количество сидеросом и мало других внутриклеточных структур. При распаде сидеробласта гемосидерин и ферритин фагоцитируются сидерофагами (рис. 1). Крупномолекулярный гемосидерин и железопротеид-ферритин накапливаются в строме, лимф, сосудах и узлах легких, способствуя нарастанию гипоксии и синтетической активности фибробластов. Ферритин, образующийся при Б. у. л., восстанавливается в SH-ферритин, который, будучи антагонистом адреналина и симпатина, способен поддерживать паретическое состояние микроциркуляторного русла легких, что ведет к нарастанию гипоксии, усилению диапедеза эритроцитов, повышенному образованию гемосидерина и восстановлению SH-ферритина. Возникает своеобразный порочный круг прогрессирования гемосидероза легких, которые становятся «шоковым органом». Учитывая антигенную природу белковой части ферритина, нельзя исключить роль иммунологических реакций в прогрессировании Б. у. л. Гемосидероз легких больше выражен в нижне-задних отделах и имеет каудо-апикальное распространение. Он зависит от степени и длительности гипертензии малого круга и венозного застоя.

Рис. 2. Склероз легких при буром уплотнении. Слева — активный фибробласт (1) в периэндотелиальном пространстве (2); 3 — гранулярный Эндоплазматический ретикулум; 4 — базальная мембрана; 5 — просвет капилляра; 6 — эндотелий; 7 — коллагеновые волокна; 8 — ядро (электронограмма; Х 17 000). Справа — коллагеновые волокна (7) сплошь заполняют просвет альвеолы (9) и видны на поверхности малой эпителиальной клетки (10); просвет капилляра (5) сужен; 11 — гранулы гемосидерина (электронограмма; х 15 000).

Уплотнение легких обусловлено разрастанием в них соединительной ткани. До последнего времени склероз легких при буром уплотнении рассматривался как бесклеточный, развивающийся в результате коллагенизации аргирофильного каркаса легкого. В настоящее время электронно-микроскопическими исследованиями доказано, что склероз при Б. у. л. связан с деятельностью фибробластов. В периэндотелиальных пространствах обнаруживается большое количество фибробластов с выраженной гиперплазией гранулярного эндоплазматического ретикулума. Около их тел и длинных отростков по ходу субэпителиальной базальной мембраны располагаются коллагеновые волокна, которые видны и в просвете альвеол на поверхности клеток эпителия (рис. 2). Основным фактором, вызывающим активацию и пролиферацию фибробластов, является гипоксия. Поэтому, видимо, пролиферация фибробластов и склероз резче выражены в нижне-задних отделах легких, где венозный застой сильнее и скоплений гемосидерина, ферритина и фибрина больше. Пневмосклероз, как и гемосидероз, при Б. у. л. имеет каудо-апикальное распространение и зависит от степени и длительности венозного застоя в легких.

Рис. 3. Изменения сосудов легких при буром уплотнении: а — сужение просвета легочной артерии вследствие ее перестройки по типу замыкающих артерий (окраска гематоксилин-эозином; х 200); б — расширенные лимфатические сосуды, в просвете которых видны скопления гемосидерина — темные пятна (просветленный препарат).

В связи с хроническим венозным застоем при Буром уплотнении лёгких возникает структурная перестройка сосудистой системы легких. Изменения кровеносных сосудов связаны прежде всего с адаптивными процессами в ответ на гипертензию малого круга кровообращения. Вначале они представлены разрастанием капиллярной сети легких, затем гипертрофией и гиперплазией мышечно-эластических структур мелких ветвей легочной артерии с перестройкой этих сосудов по типу замыкающих артерий (рис. 3).

Со временем адаптивные изменения кровеносных сосудов завершаются склеротическими и их трудно отличить от сегментарных склерозов, характерных для ревматизма. В лимфатической системе легких (в начальных стадиях Б. у. л.) возникает лимфогипертензия, проявлением которой являются гиперэластоз стенок лимфатических сосудов и лимфангиэктазии.

В дальнейшем развивается застой лимфы, функциональная недостаточность лимфатической системы легких, сменяющаяся резорбционной, а затем и механической недостаточностью. В результате застоя лимфы по ходу склерозированных сосудов образуются лимфатические фолликулы. Склероз кровеносных сосудов и недостаточность лимф, системы усиливают легочную гипоксию и становятся причиной активации фибробластов и склероза легких.

Значительные изменения возникают при Б. у. л. и в бронхиальном дереве. Наблюдаемая гипертрофия гладкой мускулатуры альвеолярных ходов и респираторных бронхиол, к-рая имеет приспособительный характер, способствуя более длительной задержке воздуха в альвеолах, сменяется дистрофией и склерозом гладкой мускулатуры бронхов, что ведет к снижению их тонуса. В этих условиях венозный застой и перибронхиальный склероз определяют развитие слизистого катара бронхов.

Рис. 4. Венозное полнокровие легких при буром уплотнении. В просвете большинства альвеол (1) видны скопления сидерофагов — фагоцитов (2), содержащих пигмент гемосидерин. Часть альвеол заполнена отечной жидкостью (3). Межальвеолярные перегородки утолщены, склерозированы (4). Видны скопления угольного пигмента (5).

Бурое уплотнение легких не удается обнаружить физическими методами врачебного исследования, но оно имеет определенные рентгенологические признаки (см. Легкие, рентгенодиагностика). Обнаружение так наз. клеток сердечных пороков, или сидерофагов (рис. 4), в мокроте больных при возникновении значительных застойных явлений в легких и вторичной легочной гипертензии (см.) вызывает предположение о наличии бурого уплотнения легких; это чаще всего свойственно стенозу левого атрио-вентрикулярного отверстия сердца. Однако обнаружение «клеток сердечных пороков» в мокроте имеет меньшую диагностическую ценность, чем прежде. Это связано с тем, что, во-первых, современные методы функциональных исследований сердца и центральной гемодинамики обеспечивают гораздо более точную, включая и количественные показатели, диагностическую информацию, и, во-вторых, с тем, что сидерофаги в мокроте являются лишь свидетельством патологического процесса в легких, который может быть и при Б. у. л., но не патогномоничен для него.

С клинической точки зрения важно, что значительно выраженное бурое уплотнение легких всегда является морфологическим следствием продолжительного периода вторичной легочной гипертензии. Вторичная легочная гипертензия характеризуется определенной симптоматикой (кровохарканье, гипертрофия правого сердца, развитие отека и инфаркта легкого) и значительно осложняет течение основного заболевания. Бурое уплотнение легких, как правило, совпадает с переходом вторичной легочной гипертензии в необратимое состояние. Это состояние является противопоказанием для осуществления корригирующих операций на сердце. Необратимость легочной артериальной гипертензии лишает эти операции ожидаемой гемодинамической эффективности.

Практически необходимо учитывать, что чем продолжительнее у больного, напр, с пороками сердца, период клинических проявлений вторичной легочной гипертензии, в том числе одышки, чем ниже показатели легочного газообмена, емкости легких и проходимости бронхов, тем с большей вероятностью можно предположить у больного наличие бурого уплотнения легких, т. е. трудно обратимых структурных изменений со стороны дыхательной и сосудистой систем легких. Развитие бурого уплотнения легких является неблагоприятным признаком, осложняющим течение, лечение и прогноз основного заболевания.

B. B. Серов.

Патология накопления. Нарушение белкового, липидного, углеводного и минерального обмена. Нарушение обмена нуклеиновых кислот. Гиалиновые изменения. Патология хромопротеидов.

1. К внутриклеточным скоплениям приводит 1. гиперлипидемия 2. недостаточное выведение метаболитов 3. ускоренное выведение экзогенных веществ 4. ускоренное выведение продуктов метаболизма 5.

невозможность выведения экзогенных веществ 6. ускорение образования естественных метаболитов 7. накопление метаболитов в связи с генетическими дефектами 2. Дистрофией называется 1. летальное повреждение клеток 2. разрастание коллагена в строме органов 3. нарушение функции паренхиматозных органов 4. обратимое повреждение соединительной ткани 5. вид повреждения, проявляющийся внеклеточными скоплениями ненормальных количеств различных веществ 6. вид повреждения, проявляющийся внутриклеточными скоплениями ненормальных количеств различных веществ 3. При дистрофии внутриклеточно накапливаются 1. экзогенные вещества 2. органические кислоты 3. нуклеиновые кислоты 4. липиды, белки, углеводы, пигменты 5. продукты нарушенного метаболизма 4. Накопление липидов в паренхиматозных клетках называется 1. стеатоз 4. гиалиноз 2. склероз 5. набухание 3. меланоз 6. липоматоз 5. В клетках липиды могут накапливаться в виде 1. фосфолипидов 4. эфиров триглециридов 2. триглицеридов 5. эфиров фосфолипидов 3. эфиров холестерина 6. Стеатоз может развиться в 1. печени 3. селезенке 2. сердце 4. головном мозге 7. Стеатоз печени наблюдается при 1. анемиях 5. тиреотоксикозе 2. ожирении 6. сахарном диабете 3. атеросклерозе 7. вирусном гепатите С 4. гемохроматозе 8. алкогольной болезни 8. Для выявления липидов нужно воспользоваться окраской 1. эозином 4. пикрофуксином 2. суданом III 5. гематоксилином 3. конго красным 6. толуидиновым синим 9. Липиды накапливаются в гепатоцитах в составе 1. апопротеина 4. жирных кислот 2. липопротеина 5. эфиров холестерина 3. триглицеридов 10. Липиды из печеночной клетки выводятся только в соединении с 1. пигментами 2. апопротеином 3. апоферритином 4. липопротеином 11. Стеатоз печени развивается при 1. гипоксии 4. алкогольной болезни 2. голодании 5. инфицировании вирусом гепатита В 3. интоксикации 12. При белковом голодании стеатоз развивается в 1. сердце 2. почках 3. печени 4. селезенке 13. Метафорическое название печени при стеатозе 1. «саговая» 4. «тигровая» 2. «сальная» 5. «глазурная» 3. «гусиная» 6. «порфировая» 14. Размер печени при стеатозе 1. увеличен 2. уменьшен 3. не изменен 15. Консистенция печени при стеатозе 1. дряблая 2. плотная 3. не изменена 16. Поверхность печени при стеатозе 1. гладкая 4. шероховатая 2. бугристая 5. морщинистая 3. глазурная 6. мелкозернистая 17. Причины развития жировой дистрофии миокарда 1. гипоксия, интоксикация 4. белковое голодание, интоксикация 2. артериальная гипертензия 5. гипергликемия, гиперхолестеринемия 3. гиперхолестеринемия, гипоксия 18. Метафорическое название сердца при жировой дистрофии 1. «бычье» 5. «тигровое» 2. «сальное» 6. «капельное» 3. «утиное» 7. «волосатое» 4. «гусиное» 19. Особенности жировой дистрофии миокарда 1. очаговый характер поражения 2. диффузное отложение липидов 3. пылевидное накопление липидов 4. накопление липидов по ходу мелких вен 5. снижение сократительной способности миокарда 20. Для жировой дистрофии миокарда характерны 1. расширение камер сердца 2. крупнокапельное ожирение 3. дряблая консистенция сердца 4. очаговый характер поражения 5. пылевидное накопление липидов 6. накопление липидов по ходу мелких вен 7. увеличение размеров сердца за счет расширения камер сердца 8. преимущественная локализация изменений в правом желудочке 9. очаговые накопления липидов под эндокардом левого желудочка 21. Клиническое проявление жировой дистрофии миокарда 1. снижение сократительной способности миокарда 2. увеличение объема циркулирующей крови 3. тромбоэмболический синдром 22.Жировую дистрофию миокарда позволяет доказать окраска 1. суданом III 2. конго красным 3. толуидиновым синим 4. пикриновой кислотой 5. шифф-йодной кислотой 6. гематоксилином и эозином 23. Содержащие холестерин клетки в атеросклеротической бляшке называются 1. пенистые 4. перстневидные 2. липоциты 5. липофибробласты 3. кониофаги 6. клетки сердечных пороков 24. В интиме аорты при атеросклерозе накапливаются 1. аполипиды 3. жирные кислоты 2. холестерол 4. холестерин и его эфиры 25. Накопление эфиров холестерина в макрофагах при хроническом холецистите называется 1. стеатоз 3. холестероз 2. липидоз 4. ксантоматоз 26. Включения белка в цитоплазме клеток имеют вид 1. вакуолей 4. базофильных зерен 2. бурых гранул 5. амфифильных капель 3. золотистых гранул 6. эозинофильных капель 27. Протеинурия отражает наличие белковой дистрофии в 1. почке 2. печени 3. мочеточнике 4. мочевом пузыре 28. Реабсорбция белка в почке осуществляется 1. нефроцитами 2. нефротелием 3. эпителием прямых канальцев 4. эпителием проксимальных канальцев 29. При нарушении реабсорбции белка в почке развивается клинический симптом 1. анурия 4. полиурия 2. дизурия 5. гематурия 3. олигурия 6. протеинурия 30. Плазматическая клетка при избыточном накоплении иммуноглобулина называется тельцем 1. Гейнца 4. Гудпасчера 2. Русселя 5. Паппенгейма 3. Маллори 6. Каунсильмена 31. Тельце Русселя – это 1. макрофаг при избыточном накоплении белка 2. лимфоцит при избыточном накоплении белка 3. накопление иммуноглобулинов в макрофагах 4. накопление иммуноглобулинов в клетках селезенки 5. плазматическая клетка при избыточном накоплении иммуноглобулина 32. При белковой дистрофии и набухании эпителия проксимальных канальцев почки развивается клинический синдром 1. отечный 2. нефротический 3. протеинурический 4. гемолитико-уремический 5. острой почечной недостаточности 33. В почке при нефротическом синдроме развивается дистрофия 1. белковая 2. баллонная 3. гидропическая 4. белковая и гидропическая 34. Гидропическая дистрофия гепатоцитов характерна для 1. стеатоза 4. сахарного диабета 2. гепатомы 5. алкогольной болезни 3. мускатного фиброза 6. вирусного гепатита В 35. Типичный исход баллонной дистрофии клетки 1. апоптоз 3. коагуляционный некроз 2. набухание клетки 4. колликвационный некроз 36. Сократительная особенность миокарда при жировой дистрофии 1. повышается 2. не изменяется 3. снижается 37. Сердце при жировой дистрофии миокарда называется «тигровым», так как 1. размер сердца увеличивается 2. на перикарде имеются наложения в виде нитей фибрина 3. усиливается поперечная исчерченность кардиомиоцитов 4. видны отложения жира под эпикардом левого желудочка 5. видны отложения жира в виде полосок под эндокардом левого желудочка 38. Наследственные болезни накопления называются 1. системные 2. тезаурисмозы 3. аутоиммунные 4. пневмокониозы 5. иммунокомплексные 6. цереброваскулярные 39. Внутриклеточные скопления гликогена отмечаются при 1. анемии 2. ожирении 3. алкоголизме 4. тезаурисмозах 5. сахарном диабете 6. вирусном гепатите В 40. Пигментами являются 1. уголь 5. кремний 2. железо 6. ферритин 3. липиды 7. холестерин 4. гематин 8. гемосидерин 41. К эндогенным пигментам относятся 1. уголь 2. железо 3. липиды 4. меланин 5. кремний 6. ферритин 7. холестерин 8. липофусцин 9. гемосидерин 10. апоферритин 42. Процесс в легких и регионарных лимфатических узлах при накоплении угольной пыли называется 1. силикоз 2. меланоз 3. антракоз 4. асбестоз 5. гемосидероз 6. липофусциноз 43. Угольная пыль в организме накапливается в 1. легких 2. почках 3. лимфатических узлах легких 4. желудочно-кишечном тракте 5. брыжеечных лимфатических узлах 44. К пигментам, производным гемоглобина, относят 1. гем 6. хлорофилл 2. меланин 7. гемосидерин 3. порфирин 8. апоферритин 4. ферритин 9. липофусцин 5. билирубин 10. солянокислый гематин 45. Реакция Перлса выявляет 1. гематины 4. железо гемосидерина 2. порфирин 5. протопорфирин 3. билирубин 6. формалиновый пигмент 46. Функция клетки при накоплении липофусцина 1. усиливается 2. не изменяется 3. ослабевает 47. При кахексии липофусцин накапливается в 1. печени 4. селезенке 2. почках 5. гладких мышцах кишки 3. миокарде 6. поперечно-полосатых мышцах 48. Характерные изменения сердца при бурой атрофии 1. размер уменьшен 2. камеры сердца расширены 3. сосуды под эпикардом извиты 4. сосуды под эндокардом извиты 5. под эндокардом желтоватые включения 49. Макроскопический вид печени при липофусцинозе 1. край заострен 2. край закруглен 3. размеры уменьшены 4. поверхность гладкая 5. поверхность бугристая 6. цвет на разрезе бурый 50. Макроскопический вид печени при липофусцинозе 1. край заострен 2. размеры уменьшены 3. цвет на разрезе желтый 4. поверхность гладкая 5. цвет на разрезе бурый 6. поверхность морщинистая 51. Для бурой атрофии миокарда характерно 1. усиление работы сердца 2. под эпикардом накопление жира 3. уменьшение объема и массы сердца 4. накопление липофусцина в кардиомиоцитах 5. накопление гемосидерина в кардиомиоцитах 52. Изменение миокарда и печени при накоплении липофусцина 1. стеатоз 2. желтуха 3. кахексия 4. бурая атрофия 5. бурая индурация 6. мускатный фиброз 53. К развитию бурой атрофии миокарда приводит накопление 1. меланина 4. липофусцина 2. ферритина 5. гемосидерина 3. гемоглобина 54. При бурой атрофии органа накапливается пигмент 1. липофусцин 2. гемомеланин 3. гемосидерин 4. липосидерин 55. Липофусцин состоит из 1. полимеров липидов 2. липопротеидов 3. продуктов распада клеток 4. полиненасыщенных липидов 5. компонентов клеточных мембран 6. фосфолипидов, связанных с белком 56. Предшественник меланина 1. тирозин 3. тирозиназа 2. дофамин 4. гемомеланин 57. В норме меланоциты встречаются в 1. коже 2. гипоталамусе 3. сетчатке глаза 4. радужной оболочке глаза 5. мягкой мозговой оболочке 6. твердой мозговой оболочке 58. Меланин синтезируется в клетках 1. меланоцитах 3. меланофорах 2. меланофагах 4. сидеробластах 59. При синтезе меланина в меланоцитах участвует фермент 1. тирозиназа 2. фосфорилаза 3. кислая липаза 4. кислая мальтаза 5. кислая фосфатаза 6. щелочная фосфатаза 60. Распространенная приобретенная гиперпигментация кожи характерна для болезни 1. Крона 4. Паркинсона 2. Грейвса 5. Альцгеймера 3. Аддисона 61. Добавить: Накопление угольной пыли в органах называется ___________________. 62. В состав тофуса входят 1. макрофаги 2. лимфоциты 3. плазмоциты 4. очаги некроза 5. кристаллы уратов 6. эпителиоидные клетки 7. гигантские клетки инородных тел 8. гигантские клетки Пирогова-Лангханса 63. Местная гиперпигментация кожи проявляется как 1. ксантома 2. витилиго 3. болезнь Аддисона 4. местный гемосидероз 5. невоклеточный невус 64. Бронзовый цвет кожи при аддисоновой болезни обеспечивает пигмент 1. меланин 2. липофусцин 3. билирубин 4. гемосидерин 65. Исчезает или уменьшается пигментация кожи при 1. келоиде 2. витилиго 3. альбинизме 4. лейкодерме 66. К развитию бурой индурации легких приводит накопление 1. угля 3. липофусцина 2. меланина 4. гемосидерина 67. Макроскопические особенности легкого при бурой индурации 1. петрификаты 2. пузыри под плеврой 3. плотная консистенция 4. бурый цвет на разрезе 5. неравномерное расширение бронхов 68. Макроскопические особенности легкого при бурой индурации 1. петрификаты 2. плотная консистенция 3. бурый цвет на разрезе 4. неравномерное расширение бронхов 5. плотные красные очаги треугольной формы 69. Выявить в микропрепарате гемосидерин позволяет реакция 1. ШИК 2. Перлса 3. Фельгена 4. Вассермана 70. Микроскопические особенности гемосидероза легких 1. гранулемы в стенках бронхов 2. воспалительная инфильтрация 3. разрастание соединительной ткани 4. хроническое венозное полнокровие 5. множественные мелкие кровоизлияния 6. гемосидерин в сидерофагах и сидеробластах 71. Микроскопическая характеристика легких при бурой индурации 1. разрастание соединительной ткани 2. хроническое венозное полнокровие 3. множественные мелкие кровоизлияния 4. петрификаты в лимфатичексих узлах легких 5. просветы бронхов неравномерно расширены 6. локализация пигмента в сидерофагах и сидеробластах 72. Гемосидерин при общем гемосидерозе обнаруживается в 1. гепатоцитах 4. макрофагах печени 2. лимфоцитах 5. макрофагах селезенки 3. ретикулоцитах 6. макрофагах костного мозга 73. Общий гемосидероз встречается при 1. болезнях миокарда 2. заболеваниях крови 3. инфекционных заболеваниях 4. диапедезных кровоизлияниях 5. переливании несовместимой крови 6. отравлении гемолитическими ядами 74. Дополнить: Патологический процесс, при котором накопление гемосидерина приводит к нарушению функции органов, называется ______________ . 75. Гемосидероз печени – проявление 1. жировой дистрофии 4. местного гемосидероза 2. общего гемосидероза 5. печеночно-клеточной недостаточности 3. печеночной желтухи 76. При гемохроматозе поражаются 1. кожа 4. мозговые оболочки 2. сердце 5. поджелудочная железа 3. печень 6. железы внутренней секреции 77. Желтуха возникает при увеличении в крови концентрации 1. ферритина 2. гемосидерина 3. билирубина 4. биливердина 78. Гемосидероз легких – проявление 1. кахексии 2. бурой атрофии 3. общего гемосидероза 4. местного гемосидероза 5. надпеченочной желтухи 79. Условие возникновения метастатического обызвествления 1. гипоксия 4. гипокальциемия 2. атеросклероз 5. гиперкальциемия 3. очаги некроза 80. Причины гиперкальциемии 1. саркоидоз 2. гиперспленизм 3. гиперпаратиреоидизм 4. множественная миелома 5. иммобилизация конечности 81. Вид патологического обызвествления в очагах атероматоза при атеросклерозе 1. обменное 2. дистрофическое 3. идиопатическое 4. метастатическое 82. Дистрофическому обызвествлению предшествуют 1. некроз 3. петрификация 2. склероз 4. гиперпигментация 83. При дистрофическом обызвествлении уровень кальция в крови 1. увеличивается 3. уменьшается 2. не меняется 84. Особенности дистрофического обызвествления 1. гиперкальциемия 2. местный процесс 3. системное поражение 4. уровень кальция в крови не меняется 5. кальций откладывается в очагах некроза 6. кальций откладывается в очагах склероза 85. Особенности метастатического обызвествления 1. гиперкальциемия 2. уровень кальция в крови не меняется 3. кальций откладывается в очагах некроза 4. соли кальция имеют вид аморфных депозитов 5. соли кальция откладывается в различных органах 86. При метастатическом обызвествлении соли кальция откладываются в 1. легких 5. артериях 2. печени 6. стенке желудка 3. почках 7. головном мозге 4. костях 8. клапанах сердца 87. Петрификаты в исходе казеозного некроза возникают при 1. ревматизме 3. гемосидерозе 2. туберкулезе 4. идиопатической гиперкальциемии 88. Гиалиновые изменения характерны для 1. сахарного диабета 3. врожденного порока сердца 2. артериальной гипертензии 4. ревматического порока сердца 89. Изменения стенок артериол при артериолосклеротическом нефросклерозе 1. гиалиноз 2. амилоидоз 3. гемосидероз 4. казеозный некроз 90. Гиалиноз клапанов сердца характерен для 1. ревматизма 2. сахарного диабета 3. гипертонической болезни 4. врожденного порока сердца 5. приобретенного порока сердца 91. Характеристика жировой дистрофии печени 1. функция снижается 2. функция не нарушается 3. называется “тигровой” 4. называется “гусиной” 5. равномерно желтый цвет 6. очаговый характер поражения 7. диффузный характер поражения 8. мелко- и крупноузловая поверхность 92. Установить соответствие: ВИД ДИСТРОФИИ В ПЕЧЕНИ ХАРАКТЕРИСТИКА 1. стеатоз а) функция снижается 2. белковая б) функция не нарушается в) размер органа увеличен г) размер органа не изменен д) консистенция дряблая е) консистенция плотно — эластическая 93. При общем гемосидерозе 1. развивается надпеченочная желтуха 2. развивается бурая индурация легких 3. пигмент определяется во многих органах 4. пигмент определяется в местах кровоизлияний 94. Дополнить: С помощью реакции Перлса в тканях выявляют . 95. Дополнить: Патологический процесс, в результате которого сердце, печень и скелетная мускулатура уплотняются и приобретают бурый цвет, называется _________. 96. Макроскопическая характеристика миокарда при жировой дистрофии 1. тусклый 2. глинистого вида 3. с сальным блеском 4. красно-коричневый 97. Дополнить: При интраваскулярном гемолизе развивается _______________ гемосидероз. 98. Желчный пузырь при накоплении эфиров холестерина в макрофагах слизистой оболочки называется 1. «пенистый» 2. «мускатный» 3. «гусиный» 4. «земляничный» 99. К экзогенным пигментам относятся 1. уголь 2. железо 3. липиды 4. меланин 5. кремний 6. ферритин 7. холестерин 8. липофусцин 9. гемосидерин 10. апоферритин 100. Характеристика жировой дистрофии миокарда 1. функция снижается 2. функция не нарушается 3. называется «тигровой» 4. называется «гусиной» 5. равномерно желтый цвет 6. очаговый характер поражения 7. диффузный характер поражения 8. мелкокапельные включения липидов 101. При местном гемосидерозе 1. развивается надпеченочная желтуха 2. развивается бурая индурация легких 3. пигмент определяется во многих органах 4. пигмент определяется в местах кровоизлияний 102. Гистологическая характеристика цитоплазмы эпителия канальцев почки при гидропической дистрофии 1. вакуолизация 2. метахромазия 3. усиление базофилии 4. ослабление базофилии 5. усиление эозинофилии 6. ослабление эозинофилии 103. Изменения ядер эпителия канальцев почки при гидропической дистрофии 1. лизис 2. рексис 3. пикноз 4. вакуолизация 5. смещение к базальной мембране 104. Изменения ядер эпителия канальцев почки при некрозе 1. лизис 2. рексис 3. пикноз 4. вакуолизация 5. смещение к базальной мембране 105. Изменения цитоплазмы эпителия канальцев почки при гидропической дистрофии 1. лизис 2. рексис 3. коагуляция 4. вакуолизация 5. смещение к базальной мембране 106. Изменения цитоплазмы эпителия канальцев почки при некрозе 1. лизис 2. рексис 3. коагуляция 4. вакуолизация 5. смещение к базальной мембране 107. Базальная мембрана извитых канальцев почки при гидропической дистрофии 1. сохранена 2. гиалинизирована 3 .фрагментирована 108. Базальная мембрана извитых канальцев почки при некрозе эпителия с тубулорексисом 1. сохранена 2. гиалинизирована 3. фрагментирована 109. Базальная мембрана извитых канальцев почки при некрозе эпителия без тубулорексиса 1. сохранена 2. гиалинизирована 3. фрагментирована 110. Характер распределения липидов в миокарде при жировой дистрофии 1. очаговый 2. диффузный 111. Размеры вакуолей при жировой дистрофии миокарда 1. мелкие 2. средние 3. крупные 112. Размеры вакуолей при жировой дистрофии печени 1. мелкие 2. средние 3. крупные 113. Функция сердца при жировой дистрофии 1. снижается 2. не изменяется 3. повышается 114. Функция печени при жировой дистрофии 1. снижается 2. не изменяется 3. повышается 115. Размеры сердца при жировой дистрофии 1. увеличены 3. уменьшены 2. не изменены 116. Размеры печени при жировой дистрофии 1. увеличены 3. уменьшены 2. не изменены 117. Консистенция печени при жировой дистрофии 1. плотная 3. дряблая 2. не изменена 118. Консистенция миокарда при жировой дистрофии 1. плотная 3. дряблая 2. не изменена О Т В Е Т Ы

ДИАПЕДЕЗ

ДИАПЕДЕЗ (греч, diapedao перепрыгивать, перескакивать) — выхождение форменных элементов крови через видимо не поврежденную стенку капилляров и мелких вен в окружающие ткани.

Явления Д. лейкоцитов были открыты Доллингером (Dollinger) в 1819 г., а в 1865 г. Штриккер (S. Strieker) описал Д. эритроцитов. Ю. Конгейм и Арнольд (G. Arnold) установили, что при замедлении скорости тока крови и стазе имеет место Д. эритроцитов и лейкоцитов.

Возникновению Д. способствуют нарушения гемодинамики (см.), сосудистого тонуса (см.) и проницаемости (см.) сосудистой стенки. В связи с этим состояния, вызывающие этот процесс, чрезвычайно разнообразны. Д. возникает при повышении давления в венозной системе, распространяющегося на венозное колено микроциркуляторного русла при декомпенсированных пороках сердца, сдавлении грудной клетки при травме, быстро наступающем тромбозе вен или сдавлении их патол. процессом и т. д. При этом, помимо механического фактора, имеет значение состояние гипоксии (см.) и нарушение трофических процессов в стенке сосуда, что увеличивает ее проницаемость. К Д. ведут различные экзо- и эндогенные интоксикации, при которых повреждается эндотелий капилляров и нарушается проницаемость. К первым относятся отравления солями мышьяка, ртути, фосфора, нек-рыми ОВ, бензолом, грибами, змеиным ядом; ко вторым — уремия, желтухи, сепсис, некоторые инфекции (сыпной и брюшной тифы). Д. часто наблюдается в зоне воспаления (воспалительный Д.), что связано с местным действием токсических продуктов в очаге воспаления и нарушением сосудистой иннервации. При некоторых инфекциях (чума, оспа, сибирская язва) Д. бывает настолько резко выражен, что говорят о геморрагическом воспалении (см.). Д. наблюдается при так наз. геморрагических диатезах различной природы — при авитаминозе С и К, первичной и вторичной тромбоцитопенических пурпурах, при апластической анемии, распространенных опухолевых метастазах в костный мозг и т. д. Д. как следствие повышения сосудистой проницаемости наблюдается при лучевой болезни (см.). Часто в основе Д. лежат неврогенные факторы, опухоли и травмы мозга и т. д. В этих случаях Д. является следствием расстройства сосудистой иннервации, развития паралича сосудов, замедления кровотока и возникновения престатического состояния, способствующих Д.; не исключена возможность прямого нервного влияния на проницаемость сосудистой стенки. Д. эритроцитов имеет место в физиол. условиях; напр., менструальные кровотечения представляют собой на первых этапах Д. эритроцитов из сосудов слизистой оболочки матки.

Динамика Д. была изучена различными авторами с помощью электронной микроскопии. Форменные элементы крови, проходя через стенку микрососудов (капилляров, венул и артериол), преодолевают два препятствия — базальную мембрану и эндотелиальную выстилку. Через базальную мембрану они проникают, не оставляя следов от прохождения: в области соприкосновения клетки с базальной мембраной состояние геля переходит в состояние коллоидного р-ра, в связи с чем создаются условия для проникновения клетки. Д. лейкоцитов (лейкодиапедез или эмиграция лейкоцитов) — активный процесс. Преобладающее большинство эмигрирующих лейкоцитов составляют сегментоядерные нейтрофилы. Помимо них, имеет место Д. лимфоцитов и моноцитов, реже эозинофилов и базофилов. Началу Д. предшествует краевое стояние лейкоцитов в токе крови, затем происходит прилипание их к эндотелию в связи с повреждением последнего. Лейкоциты начинают выпускать псевдоподии в местах соединения эндотелиоцитов, а затем путем активных амебоидных движений проникают за пределы сосудистой стенки (Межэндотелиальная эмиграция). Если между клетками эндотелия имеется плотное соединение, оно разрушается механическим путем или ферментами. Д. лейкоцитов облегчается гистамином (см.), серотонином (см.) и плазменными кининами (см.), которые способствуют сокращению эндотелиоцитов и расширению межэндотелиальных соединений. Херли и Ксерос (G. V. Hurley, Xeros) с соавт, описали в 1961 г. Д. лейкоцитов через тело эндотелиоцита (трансэндотелиальная эмиграция), который восстанавливается сразу же после проникновения лейкоцита. В месте межэндотелиального прохождения лейкоцита в течение короткого времени остается открытое пространство, и по этому же пути могут следовать другие клетки.

Д. тромбоцитов, эритроцитов (эритропедез) — процесс пассивный и происходит вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки, т. к. эритроциты лишены подвижности. Первоначально считали, что Д. происходит через предшествующие особые отверстия, или люки (stomata), между эндотелиоцитами, но в дальнейшем это представление встретило возражение. Не исключена возможность, что эритроциты могут проходить по путям, ранее проложенным лейкоцитами, под действием силы давления крови.

Выхождение эритроцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла путем Д. ведет к возникновению диапедезных кровотечений, кровоизлияний.

Общие принципы терапии направлены на ликвидацию этиол, моментов, ведущих к Д.

А. М. Вихерт.

Гемосидероз легких у взрослых и детей

Гемосидероз – это избыточное накопление в тканях и органах гемосидерина. Пигмент гемосидерин является продуктом распада гемоглобина. Точнее связан с преобразованием белка ферритина (железная составляющая гемоглобина). Отсюда и цвет пигмента – темно-желтый.

Примером проявления гемосидероза является обычный синяк. Это локальный гемосидероз, который наблюдается внешне. А вот гемосидероз легких – это локальное накопление гемосидерина, которое визуально не видно, но является отражением какого-то заболевания.

Нарушение гомеостаза, то есть постоянства внутренней среды – это основная причина возникновения многих заболеваний. Известно, что недостаток железа в организме приводит к анемии, но избыток этого металла не менее опасен.

Это одна из причин развития общего гемосидероза – опасного патологического состояния, вызванного отложением железосодержащего пигмента. Гемосидероз легких – это частный случай как общего, так и местного гемосидероза.

Что такое гемосидероз легких

Гемосидероз – это процесс отложения железосодержащего пигмента гемосидерина в различных органах и тканях. Гемосидерин образуется из гемоглобина – железосодержащего белка, основной функцией которого является перенос кислорода.

Справочно. Гемосидерин – это продукт распада гемоглобина, который в норме происходит только в специально предназначенных для этого тканях. При избыточном распаде гемоглобина в сосудистом русле или вне его, а также при нарушении утилизации пигмента развивается гемосидероз.

Выделяют два основных вида данного патолгического состояний: общий и местный гемосидероз. Общий также называют внутрисосудистым, поскольку в этом случае патология затрагивает обмен гемоглобина в сосудистом русле.

Чаще всего он возникает вследствие массивного разрушения эритроцитов или избыточного приема препаратов железа. При этом гемосидерин откладывается в разных органах и тканях, в том числе, и в легких.

Общий гемосидероз – достаточно редкая патология. Гораздо чаще приходится иметь дело с местным вариантом заболевания.

Справочно. Наиболее ярким примером местного гемосидероза является обычная гематома. Она возникает при подкожном кровоизлиянии и в своем развитии проходит несколько стадий – “цветение” гематомы. Изменение цвета обусловлено распадом гемосидерина.

Примерно тот же процесс происходит при гемосидерозе в легких. Пигмент откладывается в определенном месте, а затем постепенно разрушается. Однако подкожная гематома в большинстве случаев исчезает бесследно, а отложение гемосидерина в легких может иметь ряд нежелательных последствий.

Особенности гемосидероза легких

Справочно. Гемосидероз легких несколько отличается от аналогичной патологии любого другого органа. Отличие состоит, прежде всего, в разнообразии причин, вызывающих заболевание, а также в возможности неблагоприятного исхода.

Как правило, патология другой локализации вызывается кратковременными факторами и проходит без последствий.

Гемосидероз легких может вызываться патологией крови, легких, сердечно-сосудистой системы или вовсе иметь невыясненную этиологию. Гемосидероз невыясненной этиологии в 80% случаев встречается у детей. У взрослых это чаще всего осложнение заболеваний других органов и систем.

Легочная локализация гемосидероза отличается от других поражений дыхательной системы тем, что даже длительное существование заболевания почти никогда не приводит к разрастанию соединительной ткани и фиброзу легких. Но при этом железо постоянно откладывается в альвеолах.

У некоторых людей заболевание протекает приступами, у других – постоянно прогрессирует. Чем больше альвеол поражено отложениями железа, тем быстрее прогрессирует у пациента дыхательная недостаточность.

Справочно. Гемосидероз легких одно из немногих хронических заболеваний, которые приводят к дыхательной недостаточности при отсутствии фиброзных изменений.

Дело в том, что при данной патологии гемосидерин оказывается внутри альвеолярных мешочков. Здесь он откладывается в виде железа в то время, как белковая часть возвращается обратно в кровь.

В этом процессе активно участвуют макрофаги и другие клетки иммунной системы. Все это ведет к постепенному уплотнению легочной ткани. В среднем во время болезни в легочной ткани откладывается около 5 г железа.

Этиологические факторы

Гемосидероз легких, как правило, является осложнением других заболеваний. Исключение составляет идиопатический гемосидероз, причины которого не установлены.

Чаще всего в роли этиологических факторов выступают следующие заболевания:

  • Гемолиз эритроцитов. Гемолиз – это процесс разрушения клеток крови. При распаде эритроцитов большое количество гемоглобина поступает в кровь. Во время массивного гемолиза количества гемоглобина возрастает настолько, что железо начинает откладываться в легких и других органах.
  • Избыток железа в организме. Данное состояние чаще всего развивается вследствие передозировки препаратами железа, реже – при передозировке комплексов витаминов и микроэлементов. С пищей такое количество железа поступить не может. При избытке железо также будет откладываться и в других органах и тканях помимо легких.
  • Патология сердечно-сосудистой системы. Гемосидероз легких может возникнуть в том случае, если кровь застаивается в сосудах, вследствие чего последние становятся ломкими, увеличивается их проницаемость. В этих условиях эритроциты беспрепятственность выходят в легочную ткань. При этом они разрушаются и в легких откладывается железо.
  • Ушиб легкого. Это тот случай, когда гемосидероз возникает не на всем протяжении легочной ткани, а только в одном конкретном месте. Это место соответствует ушибу, и по механизму образования такой гемосидероз напоминает подкожную гематому.

Первые два патологических состояния относятся к общему гемосидерозу и проявляются поражением разных органов и систем. Вторые два вызывают только конкретно гемосидероз легких.

Проявления

Симптомы гемосидероза можно условно разделить на те, что возникают вследствие самого осложнения, а также те, что связаны с причиной его появления.

Справочно. Наиболее важным проявлением гемосидероза является кашель с отхождением кровавой мокроты.

При этом количество крови и ее консистенция может быть разной. Наиболее характерно небольшое количество «ржавой» мокроты, указывающей на осуществление в легких процесса окисления железа, которого в норме быть не должно.

Кроме того, при массивном гемосидерозе достаточно быстро присоединяются симптомы дыхательной недостаточности. К ним относится одышка смешанного характера, посинение кожи пальцев и носогубного треугольника, а также заметное снижение переносимости физических нагрузок.

В некоторых случаях на первый план выходят симптомы не самого гемосидероза, а заболевания, которое его вызывало. Например, при ушибе легкого пациенты жалуются на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание.

При возникновении гемолиза основные симптомы свидетельствуют о развитии у больного анемии. Такие больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, бледность кожных покровов, мелькание мушек перед глазами.

Диагностика

Поскольку гемосидероз не имеет патогномоничных проявлений, в диагностике заболевания важное значение занимает ряд дополнительных методов исследования.

К ним относятся:

  • Физикальные методы исследования. В случае, если гемосидероз имеет диффузное распространение по всей легочной паренхиме, аускультативно можно выслушать ослабление дыхания. При заболевании вследствие ушиба перкуторно может определяться притупление легочного звука.
  • Общий анализ крови. Данный метод исследования информативен только в том случае, если гемосидероз наступил вследствие массивного гемолиза. В крови наблюдается выраженная анемия. В остальных случаях общий анализ не информативен.
  • Биохимический анализ крови. Данный метод исследования применяется при общем гемосидерозе. В крови обнаруживается повышенное содержание железа. При локальной патологии легких уровень всех показателей биохимического анализа может быть в пределах нормы.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Данный метод позволяет увидеть патологический очаг в легких. Он может выглядеть как инфильтрат или утолщение интерстициальной ткани. Рентгенография позволяет увидеть патологию в легких, но по ней определить вид патологии трудно.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Данные исследования позволяют более точно определить локализацию патологического очага и его вид, но также не дают точного диагноза.
  • Анализ мокроты. Этот метод позволяет обнаружить окисленное железо в мокроте. В сочетании с рентгенографией, КТ или МРТ дает полную картину происходящих изменений в легких.
  • Биопсия и гистологическое исследование. Это самый точный метод диагностики гемосидероза. При его выполнении можно непосредственно посмотреть легочную ткань под микроскопом и увидеть в ней гемосидерин. Однако прибегают к данному способу диагностики только в случае длительного и тяжелого поражения легких.

Справочно. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно рентгенографии и анализа мокроты.

После установления диагноза переходят к поиску причин, вызвавших гемосидероз, что позволяет определить более эффективную тактику лечения.

Терапия гемосидероза легких

Справочно. Сам по себе гемосидероз является осложнением, потому лечить его изолированно от основной патологии невозможно. Терапевтическая тактика напрямую зависит от этиологии заболевания.

Гемосидероз легких вследствие гемолитической анемии лечится с помощью преднизолона или других глюкокортикоидов. Гормональная терапия позволяет приостановить гемолиз, а, следовательно, в крови становится меньше железа, откладывающегося в легких.

При неэффективности гормональной терапии переходят к удалению селезенки или лечению цитостатическими препаратами.

В случае, если гемосидероз вызван заболеваниями сердечно-сосудистой системы, лечить необходимо прежде всего сердце. Для этого используют различные препараты из группы диуретиков, антигипертензивных и метаболических средств. В крайнем случае прибегают к кардиохирургической помощи.

При ушибе легкого, как правило, лечения не требуется. Ушиб со временем проходит самостоятельно. Ускорить этот процесс можно с помощью физиотерапевтических способов лечения. Для этого назначают противовоспалительные процедуры.

Гемосидероз из-за избытка железа в организме возникает вследствие передозировки препаратами железа. Основная лечебная тактика в этом случае – прекращение приема лекарственных средств и ожидание их выведения из организма. Как правило, никакого дополнительного лечения в этом случае не требуется.

Гемосидероз у детей

Справочно. У детей очень редко возникает гемосидероз, как вторичное заболевание, но у них чаще встречается первичный идиопатический гемосидероз легких.

Причины его появления в настоящий момент неизвестны. Данная патология чаще встречается в возрасте от 3 до 7 лет и имеет кризовое течение. При этом не обнаруживается никаких других заболеваний, которые могли бы привести к избыточному накоплению железа в легких.

Вероятнее всего, механизм данного заболевания основан на нарушении проницаемости кровеносных сосудов легких. Капилляры по неизвестной причине становятся хрупкими и кровь попадает в альвеолы, где откладывается в виде скоплений гемосидерина. Чем больше капилляров повреждается во время криза, тем массивнее кровотечение.

Особенности гемосидероза легких у детей

Идиопатический гемосидероз легких, встречающийся у детей, имеет свои особенности. Прежде всего, это кризовое течение заболевания.

Справочно. Патология протекает в виде хронического гемосидероза, которые имеет периоды ремиссии и обострения. Последнее называют кризом, поскольку наступает оно внезапно и значительно ухудшает состояние ребенка.

Во время криза ребенка беспокоит кашель, сопровождающийся ржавой мокротой и одышка. Он становится бледным, быстро устает, у него пропадает аппетит. Криз длится около пяти дней, после чего возникает железодефицитная анемия.

Далее наступает период ремиссии, единственным проявлением заболевания в это время может быть незначительное отставание ребенка в развитии. Кризы повторяются с разной частотой и имеют разную тяжесть.

Идиопатический гемосидероз опасен тем, что может вызвать массивное легочное кровотечение. Некоторые дети погибают вследствие того, что не удается купировать это состояние.

Внимание. Основная проблема заключается в том, что маленькие дети не умеют откашливать мокроту – они постоянно ее заглатывают. Вследствие этого родители не замечают появление в мокроте крови и пропускают самое начало болезни.

Прогнозировать насколько тяжелым будет очередное обострение заранее невозможное.

Диагностика и лечение гемосидероза у детей

Диагностика детского гемосидероза ничем не отличается от диагностики этой же патологии у взрослых. Разница заключается лишь в том, что биопсия легкого у детей производится крайне редко, поскольку это очень травматичная процедура и она может вызвать очередной криз.

Кроме того, у детей нет необходимости проводить диагностический поиск первичного заболевания, вызвавшего гемосидероз. Вероятнее всего, этого заболевания просто нет и болезнь является идиопатической.

Важно. Еще одна особенность – необходимость постоянного наблюдения за ребенком и немедленного начала лечения. Стоит помнить о том, что любое обострение может иметь летальный исход.

Лечение заключается в назначении глюкокортикостероидов по специальным схемам. В более тяжелых случаях прибегают к цитостатическим препаратам.

Прогноз и профилактика

Прогноз гемосидероза легких зависит от патологии, которая его вызвала. Так, у взрослых с ушибом легкого или передозировкой железосодержащими препаратами прогноз, как правило, благоприятный. Оба состояния проходят самостоятельно, а вместе с ними исчезает и заболевание. Профилактикой в этом случае является соблюдение мер безопасности и контроль за дозировкой соответствующих препаратов.

Гемосидероз легких вследствие патологии сердца или гемолиза эритроцитов имеет сомнительный прогноз. Сам по себе гемосидероз в обоих случаях не несет опасности. Более опасной является основная патология.

Оба заболевания имеют хронический тип течения, не всегда поддаются лечению и могут значительно повлиять на состояние здоровье. Гемосидероз при этом служит дополнительным фактором, отягчающим общее состояние. Профилактикой в данном случае является лечение основного заболевания.

Внимание. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет идиопатический гемосидероз. В этом случае заболевание может привести к массивному кровотечению и летальному исходу.

Профилактики идиопатического гемосидероза не существует. Основная тактика – своевременная диагностика и лечение патологии, предупреждение развития кризов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *