Гангрена легкого

Абсцессом легкого называют заболевание, характеризующееся образованием полости с гноем в легочной ткани, отграниченной от неповрежденных отделов пиогенной капсулой, формирующейся в процессе развития воспаления. Гангрена легкого характеризуется некрозом большого массива легочной 쇴кани. При отсутствии отграничения деструктивного процесса от непораженных отделов легкого воспалительно-грануляционным валом и прогрессировании некроза с распространением его на все легкое заболевание обозначается как распространенная гангрена. Если процесс отграничивается воспалительно-грануляционным валом, то это ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс). Абсцесс и гангрена легкого являются наиболее частыми острыми нагноительными заболеваниями легких. Они относятся к группе неспецифических деструкций легкого и характеризуются некрозом легочной паренхимы с ее распадом, расплавлением омертвевшей ткани легкого с образованием в этой зоне полостей.

Классификация инфекционных деструкций легкого

· по характеру патологического процесса:

1. Острый гнойный абсцесс;

2. Острый гангренозный абсцесс;

3. Распространенная гангрена легкого;

4. Хронический абсцесс.

· по тяжести клинического течения:

легкие, средней тяжести, тяжелые.

· по характеру течения:

1. Не осложненные;

2. Осложненные (эмпиемой плевры, легочным кровотечением, сепсисом, пневмонией противоположного легкого и др.).

Кроме того, абсцессы легкого могут быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними.

Этиология и патогенез.

В патогенезе острых нагноений легких ведущую роль играют 3 фактора:

1. Нарушение бронхиальной проходимости;

2. Острый инфекционный процесс в легочной паренхиме;

3. Нарушение кровоснабжения участка легочной ткани, обусловливающее его некроз.

Процессы в легочной ткани схематически развиваются следующим образом:

· Пусковой механизм – нарушение бронхиальной проходимости;

· Ателектаз участка легочной ткани, дренировавшегося обтурированным бронхом (альвеолы и бронхиолы этого участка заполняются жидкостью);

· В условиях безвоздушной легочной ткани деятельность патогенной микробной флоры может привести к расстройству кровообращения, некрозу ткани и легочному нагноению.

Происхождение острых нагноительных заболеваний легких:

1. Постпневмонические абсцессы легких (формируются в течение 3-4 недель);

2. Аспирационные абсцессы легких (формируются в течение 1-2 недель);

3. Травматические;

4. Гематогенно-эмболические;

5. Лимфогенные.

Жалобы.

Клиническое течение острого абсцесса легкого обычно четко разделяется на два периода: 1) период формирования гнойной полости до прорыва ее в бронх, и 2) период после прорыва гнойника в дренирующий бронх. Первый период острого гнойного абсцесса характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 38 и более градусов, болями в груди и кашлем — сухим или с незначительным количеством мокроты. Наблюдаются явления выраженной общей интоксикации, и с ней связаны жалобы – на общую слабость, недомогание, потливость, разбитость, ухудшение аппетита, головные боли.

Второй период характеризуется прорывом гнойника в просвет бронха, что сопровождается появлением неприятного запаха изо рта и большого количества гнойной мокроты (200 мл и более за сутки), снижением температуры до субфебрильной, уменьшением проявлений общей интоксикации и улучшением общего состояния больного.

При гангрене или гангренозном абсцессе легкого клиническая картина заболевания характеризуется более тяжелым состоянием больного. На первое место выступает выраженная интоксикация вплоть до развития септического шока, развивается дыхательная недостаточность. Появляются жалобы на резкую слабость, отсутствие аппетита, жажду, мучительный кашель со зловонной мокротой бурого, серо-коричневого цвета, которая после отстаивания разделяется на три слоя: нижний — крошковидный осадок, средний — жидкий, верхний — слизисто-гнойный, пенистый. Иногда зловонный запах при дыхании настолько выражен, что пребывание окружающих рядом с больным становится невозможным. Течение гангрены легкого нередко осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением, эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, что значительно отягощает состояние больного.

Обследование больного. Данные физикального обследования в первый период скудны: на фоне лихорадки определяется ослабление дыхания в зоне поражения, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Первый период обычно продолжается 7-10 дней, а перечисленные симптомы ошибочно трактуются как проявления острой пневмонии. Неэффективность проводимой терапии при этом должна заставить заподозрить наличие абсцесса легкого. После прорыва абсцесса в дренирующий бронх отмечается снижение температуры, выслушиваются множествеᯁные разнокалиберные влажные хрипы над пораженным легким. Для гангрены и гангренозного абсцесса легкого характерны вялость, адинамичность больного. Кожные покровы сухие, сероватого цвета. Губы и ногтевые ложа цианотичны. Пораженная сторона груди отстает в акте дыхания. Физикальные данные зависят от объема некроза легочной ткани и выраженности ее распада — притупление перкуторного звука, коробочный оттенок его над полостью деструкции, расположенной поверхностно. При аускультации — значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов, амфорический оттенок над дренирующейся через бронх полостью, разнокалиберные влажные хрипы.

Диагностика.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови выявляет увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При гангрене легкого наблюдается резкий лейкоцитоз (более 30000), ускорение СОЭ более 70 мм/ч, изменения лейкоцитарной формулы крови с преобладанием юных форм, выраженная токсическая зернистость нейтрофилов, значительная анемия.

2. Биохимическое исследование крови. Характерна резкая гипопротеинемия, диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, резкий метаболический ацидоз.

3. Бактериологическое исследование мокроты и гноя с определением микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, а также исследование мокроты на наличие туберкулезной палочки, грибковой флоры.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенологические исследования грудной клетки (рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография) в первый клинический период выявляют массивную инфильтрацию легочной ткани, преимущественно в пределах 1-2 сегментов или доли легкого. Во второй период рентгенологическое исследование позволяет обнаружить полость деструкции с горизонтальным уровнем жидкости на фоне уменьшающейся инфильтрации легочной ткани, что подтверждает диагноз абсцесса легкого. При гангрене легкого в начальных фазах рентгенологически определяется массивная сливная инфильтрация легочной ткани в пределах доли или всего легкого. При прогрессировании распада на фоне инфильтрации легочной ткани определяются множественные полости деструкции различных размеров и степени заполненности содержимым. При томографии легких определяются тканевые секвестры неправильной формы, располагающиеся свободно или пристеночно в наиболее крупных полостях деструкции.

2. Бронхоскопия позволяет исключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бактериологического и цитологического исследования.

Лечение.

Лечение острого абсцесса легкого идет по 3 основным направлениям:

1. Максимально полное и постоянное дренирование гнойных очагов легкого;

2. Лечебное воздействие на микробную флору очагов нагноения;

3. Стимуляция защитных сил организма.

Для адекватного дренирования гнойных очагов в легком используют:

· Постуральный дренаж (придание телу больного оптимального положения для свободного отхождения гноя в дренирующий бронх «самотеком»);

· Массаж грудной клетки, вибромассаж, дыхательные упражнения;

· Ингаляции с содой, бронхолитиками;

· Отхаркивающие средства внутрь;

· Бронхоскопическая санация бронхов;

· Интратрахеальные вливания лекарств;

· Катетеризация сегментарного бронха, дренирующего абсцесс, чрескожной пункцией передней стенки трахеи.

Антибактериальную терапию следует проводить с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При отсутствии этих данных применяют сочетание антибактериальных средств:

· Цефалоспорины 3-го поколения +

· Аминогликозиды (амикацин или гентамицин) +

· Метронидазол.

Возможна также монотерапия имипенемом (тиенамом) или меронемом.

Для стимуляции защитных сил организма применяют:

· Высококалорийное, богатое белками и витаминами питание;

· Антистафилококковый гамма-глобулин;

· Переливание гипериммунной плазмы;

· Инфузии альбумина, протеина, аминокислот;

· Дезинтоксикационная терапия (инфузии жидкостей, форсированный диурез);

Хирургическое лечение острого абсцесса легкого выполняется при неэффективности консервативного лечения и заключается в следующем:

Дренирование полости абсцесса с помощью троакара или толстой иглы трубкой (желательно двухпросветной);

Резекция легкого (чаще всего – 1 доли, лобэктомия). Показания: массивное легочное кровотечение, неэффективность консервативного лечения, абсцесс > 6 см в диаметре, пиопневмоторакс.

Лечение гангрены легкого только хирургическﲀе. После стабилизации состояния больного с помощью консервативной терапии в течение 7 – 10 дней (если нет легочного кровотечения или бурного прогрессирования заболевания) выполняется обширная резекция омертвевшей части легкого или всего легкого.

Гангрена легкого: этиология, патогенез и клиника, методы лечения

Понятие гангренозного поражения подразумевает некроз тканей организма, которые каким-либо образом соединяются с внешней средой. Гангрена легкого – это омертвление легочных тканей гнойно-гнилостного характера. Процесс склонен к распространению вследствие отсутствия четких границ очага поражения.

Заболевание характеризуется тяжелым состоянием больного, болезненностью в области груди, обильным зловонным бронхиальным секретом.

Пациенты теряют вес, у них наблюдается синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, гипергидроз. Некротизированные участки легочной паренхимы теряют свою структуру, источают зловонный запах, приобретают серовато-зеленоватый оттенок. Примерно в половине случаев болезнь приводит к летальному исходу.

Абсцесс и гангрена легких относятся к группе неспецифических гнойно-деструктивных патологий и имеют много общих признаков. Ряд авторов характеризует их как отдельные заболевания. В первую очередь это связано с характером границ патологического процесса. Абсцесс представляет собой ограниченный очаг, в то время, как гангренозное поражение имеет диффузную природу.

Гангренозный участок может охватывать один сегмент органа, с последующим распространением на другие. Заболевание чаще всего регистрируют у мужчин 40-50 лет.

Причины гангрены

Патологию провоцирует комбинация условно-патогенной микрофлоры. Бактериологические исследования выявляют пневмококков, синегнойную палочку, фузобактерий, бактерий группы кишечной палочки, золотистый стафилококк, клебсиеллы. Комбинированное воздействие инфекционных агентов усиливает повреждающие действие. Такие ассоциации характеризуются низкой чувствительностью к антибактериальной терапии.

Различают механизмы развития патологии.

  • Аспирационный. Инфекция проникает в нижние отделы респираторного тракта при вдыхании секрета ротовой полости и носоглотки, желудочного содержимого (вследствие нарушения акта глотания, желудочно-пищеводного рефлюкса, потери сознания, черепно-мозговой травмы и т.д.). Развитию некротического процесса способствует возникновение ателектатических очагов и нарушение эвакуаторной функции бронхиального дерева.
  • Контактный. Возникает на фоне абсцесса, пневмонии, гнойного воспаления стенки бронхов и т.д. Диффузной гангрене может предшествовать формирование ограниченного абсцесса с гнилостным содержимым.
  • Гематогенный (лимфогенный). Инфекция в легочные ткани заносится с током крови (или лимфы) из отдаленных очагов.
  • Травматический. Возникает вследствие инфицирования ран при проникающих травмах грудной клетки.

Легочная гангрена поражает людей с ослабленным иммунитетом. Среди факторов риска выделяют:

  • пожилой возраст;
  • употребление табака, алкоголя и наркотических средств;
  • тяжелые хронические болезни;
  • сахарный диабет;
  • неполноценное питание;
  • длительный прием кортикостероидных препаратов;
  • иммунодефицитные заболевания.

Патогенез

В очаге повреждения происходит нарушение гемодинамики и активное размножение микрофлоры. Закупорка кровеносных сосудов и накопление продуктов жизнедеятельности бактерий провоцирует распад паренхиматозных тканей. На месте лизиса (расплавления) появляются гнойные полости, которые сливаясь, образуют крупные гангренозные очаги.

В ответ на продукцию токсических продуктов жизнедеятельности микрофлоры, клетки иммунитета вырабатывают медиаторы воспалительных реакций что, дополнительно стимулирует ферментативный гидролиз белков и увеличивает зону тканевого лизиса.

Накопившиеся токсины всасываются в кровеносное русло, что приводит к общей интоксикации.

Осложнения

Гангренозные изменения могут привести к:

  • плевральной эмпиеме (скоплению в полости плевры гнойных масс);
  • острому гнойному воспалению грудной стенки;
  • воспалению перикарда;
  • респираторному дистресс-синдрому;
  • инфекционному заражению крови;
  • бактериально-токсическому шоку;
  • кровотечению из сосудов респираторного тракта;
  • синдрому полиорганной недостаточности.

Возникновение одного или нескольких осложнений с высокой вероятностью заканчивается летальным исходом.

Классификация

В зависимости от механизма развития существуют следующие типы гангрены легких:

  • бронхогенный (бывает постпневмонический, обтурационный и аспирационный);
  • посттравматический;
  • гематогенный;
  • лимфогенный;
  • тромбоэмболический.

С учетом степени поражения тканей органа процесс разделяют на:

  • сегментарный;
  • долевой;
  • субтотальный;
  • тотальный;
  • двусторонний.

В литературе сегментарный вариант патологии некоторые авторы описывают как абсцесс. Гангрена легкого рассматривается в качестве объемного процесса, охватывающего, как минимум одну долю легкого. Абсцессы и гангренозное поражение могут обнаруживаться одновременно в разных частях органа.

Различают стадии патологии:

  • ателектатическая пневмония;
  • некротические изменения в паренхиме;
  • секвестрация (фрагментирование) омертвевшего участка;
  • гнойный лизис некроза и последующее распространение процесса на здоровые ткани.

Симптомы

Заболевание характеризуется острым началом и стремительным ухудшением состояния больного. Пациент жалуется на головную боль, озноб, общую слабость, гипергидроз (потливость), болезненный кашель.

Болезненность носит односторонний характер в проекции гангренозного поражения, усиливающаяся при глубоких вдохах. Температура тела повышается до фебрильных значений (38-40 градусов Цельсия). Иногда наблюдаются перепады температуры, на три и более градусов в течение суток.

По мере развития болезни нарастают признаки общей интоксикации – пропадает аппетит, снижается масса тела. Лихорадка может сопровождаться бредом и потерей сознания. Дыхание приобретает гнилостный запах.

При откашливании появляется обильная (0,5-1 л и более за сутки) зловонная мокрота серо-коричневого цвета. Ее выделение сопровождается сильным болезненным кашлем. При отстаивании мокрота разделяется на слои. Верхний – серозный пенистый, средний – слизистый с кровянистыми включениями, нижний – наиболее густой с элементами некротизированной паренхимы органов дыхания.

Диагностика болезни

Процедура постановки диагноза включает сбор анамнеза, осмотр больного, проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований.

Акт дыхания больного асимметричен, с отставанием со стороны очага гангрены, наблюдается дрожание голоса. Кожные покровы бледно-землистого цвета, отмечается синюшность слизистых оболочек. При аускультации прослушиваются хрипы, крепитация (хрустящие звуки). Перкуторное исследование (простукивание) выявляет в проекции пораженного участка притупленный звук.

Поскольку гангрена и абсцесс легкого имеют сходную клиническую картину, для точной постановки диагноза больного необходимо направить на рентген или компьютерную томографию.

Рентгенографическое исследование выявляет затемнение в области гангрены без четких границ с распространением на окружающие ткани. Для уточнения локализации и степени патологического процесса назначают проведение компьютерной томографии легких. Она позволяет обнаружить секвестрированные области различных размеров. Наличие (и количество) гнойного экссудата в плевральной полости определяют путем ультразвукового исследования.

При микроскопическом анализе бронхиального секрета обнаруживают омертвевшие участки легочных тканей, белые и красные кровяные тельца (эритроциты и лейкоциты), пробки Дитриха (конгломераты из бактерий, жира и мертвого органического вещества). Для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят посев мокроты на питательные среды.

Клинический анализ крови показывает уменьшение гемоглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови выявляет снижение уровня кислорода, повышение уровня углекислого газа, гипопротеинемию.

Лечение патологии

Лечение легочной гангрены – непростая задача, требующая комплексного подхода.

Для устранения интоксикации применяют интенсивную инфузионную терапию растворами электролитов (Рингера-Локка, физиологический раствор, Трисоль) и 5% глюкозы. С целью компенсации потери белка производят капельное введение альбуминов. При необходимости назначается гемотрансфузия, плазмотрансфузия, инфузия плазмозаменителей (Неокомпенсан, Гемодез).

Вводят антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин), витаминные препараты (Витамины А и Е, витамины группы В, аскорбиновую кислоту), иммуномодуляторы (Амиксин, Виферон, Эргоферон). Повышенная свертываемость крови требует применения средств для разжижения крови (Гепарин). Для стимуляции дыхания и сердечной деятельности применяют аналептики.

Борьба с инфекцией невозможна без антибиотикотерапии. На начальных этапах применяют антибактериальные средства широкого спектра действия (Цефепим, Ампициллин, Тиенам). В дальнейшем антибиотик подбирают с учетом результатов антибиотикограммы.

Также проводят санации дыхательных путей с использованием нейтральных растворов, растворов антисептических средств и антибиотиков.

После купирования острого процесса, решается вопрос о хирургической операции с целью удаления патологического очага. Проводят иссечение пораженной доли легкого, либо полную правостороннюю или левостороннюю пульмонэктомию.

Прогноз патологии

Гангрена и абсцесс легких – серьезные состояния, прогноз которых зависит от степени тяжести и успешности назначенного лечения. Отсутствие терапии приводит к летальному исходу.

Своевременное хирургическое лечение повышает шансы пациента на выздоровление.

Лешенкова Евгения Терапевт, пульмонолог

Абсцесс и гангрена легкого

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.

Выделяют также гангренозный абсцесс – менее обширное и более склонное к отграничению, чем при распространенной гангрене, омертвение легочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

Все эти состояния объединяются рядом терминов – инфекционная или бактериальная деструкция легких, деструктивный пневмонит, легочные нагноения.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологические формы выделил Лаэннек в 1819г. Зауэрбрух предложил объединить эти заболевания под общим названием “легочные нагноения”. С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность этой патологии не уменьшилась, но улучшились результаты лечения и прогноз. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ НАГНОЕНИЙ

1. По этиологии:

  • посттравматические,

  • гематогенные (включая эмболические),

  • бронхогенные (включая аспирационные),

  • постпневмонические,

  • лимфогенные.

2. По клинико-морфологическим характеристикам.

1) Острый абсцесс:

  • единичный,

  • множественные (односторонние или двухсторонние).

2) Гангрена легкого:

  • ограниченная (гангренозный абсцесс),

  • распространенная.

3. По осложнениям:

  1. блокированный абсцесс,

  2. эмпиема плевры:

  • с бронхоплевральным сообщением,

  • без бронхоплеврального сообщения,

  1. легочное кровотечение,

  2. легочный сепсис.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Специфических возбудителей инфекционной деструкции легких не существует. Причиной могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации. Среди анаэробной микрофлоры чаще встречаются Peptostreptococcus (анаэробные грамотрицательные кокки), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Среди аэробов наиболее часто абсцесс вызывают: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Acinetobacter spp, грибы рода Candida spp. Вирусная инфекция, особенно вирусы гриппа, способны внедряться и разрушать цилиарные клетки бронхиального тракта и нарушать бактерицидную активность фагоцитов, способствуя, таким образом, развитию поствирусной пиогенной пневмонии.

К предрасполагающим факторам развития легочных нагноений относятся: бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-мозговая травма, цереброваскулярные расстройства, кома, передозировка седативных средств, общая анестезия; стенозирующие заболевания пищевода, воспалительные заболевания периодонта. Важнейшим звеном в патогенезе является снижение функции общего иммунитета и местной бронхопульмональной защиты. Легочные нагноения чаще развиваются у мужчин. Анализ показывает, что более чем 2/3 пациентов имеют неопределенный социальный статус: без постоянной работы, злоупотребляющие алкоголем.

Возбудители проникают в легочную паренхиму через дыхательные пути, реже гематогенно, лимфогенно и контактным путем – при распространении инфекционного процесса с соседних органов и тканей или при травме (ушибы, сдавления, сотрясения или проникающие ранения грудной клетки). При трансбронхиальном инфицировании источником микрофлоры является ротовая полость и носоглотка. Большую роль играет аспирация (микроаспирирование) инфицированной слизи и слюны из носоротоглотки, а также желудочного содержимого.

При абсцессе первоначально наблюдается ограниченная воспалительная инфильтрация с гнойным расплавлением легочной ткани и образованием полости распада, окруженной грануляционным валом. В последующем (в среднем через 2 недели) наступает прорыв гнойного очага в бронх. При хорошем дренировании стенки полости спадаются с образованием рубца или участка пневмосклероза.

При гангрене легкого после непродолжительного периода воспалительной инфильтрации в связи с воздействием продуктов жизнедеятельности микрофлоры и тромбоза сосудов развивается обширный некроз легочной ткани без четких границ. В некротизированной ткани формируется множество очагов распада, которые частично дренируются через бронх.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

В начальном периоде (формирования абсцесса) характерны высокая температура, ознобы, проливные поты, кашель сухой или со скудной мокротой, боли в грудной клетке на стороне поражения. При гангрене легкого эти признаки более выражены. Внезапное выделение с кашлем большого количества («полным ртом») гнойной зловонной мокроты – признак прорыва абсцесса в бронх. Для этого периода при хорошем дренировании абсцесса характерно улучшение самочувствия пациента и снижение температуры тела. Суточное количество мокроты при абсцессе составляет 200-500 мл, при гангрене количество мокроты, имеющий гнилостный характер, может увеличиваться до 1000 мл.

При плохом дренировании температура тела остается высокой, ознобы, поты, кашель с трудноотделяемой зловонной мокротой, одышка, симптомы интоксикации, потеря аппетита. Сохранение клинической симптоматики более 2 месяцев предполагает возможность формирования хронического абсцесса (до 10-15% больных острым абсцессом), появляются утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», формируются признаки правожелудочковой недостаточности.

Вместе с тем следует отметить, что у пожилых людей и пациентов, страдающих иммунодефицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

До прорыва абсцесса можно наблюдать легкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры определяется отставание пораженной стороны в акте дыхания. Характерны одышка и тахикардия.

Пальпация позволяет обнаружить болезненность по межреберьям на больной стороне. При субплевральном расположении абсцесса усилено голосовое дрожание. При опорожнении большого абсцесса голосовое дрожание может стать ослабленным.

Перкуссия. В начальную фазу абсцесса на стороне поражения перкуторный звук может быть несколько укорочен. При гангрене – тупой звук и болезненность при перкуссии над зоной поражения (симптом Крюкова-Зауэрбаха). После прорыва поверхностно расположенные большие абсцессы могут сопровождаться тимпаническим перкуторным звуком.

Аускультация. В период формирования абсцесса дыхание может быть ослабленным с жестким оттенком, иногда бронхиальное. Возможно наличие сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов. После вскрытия абсцесса – влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко – амфорическое дыхание. При гангрене дополнительно отмечается положительный симптом Кисслинга – надавливание фонендоскопом на межреберье в зоне поражения вызывает кашель.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Гангрена легких – это омертвение и гнилостный распад органов дыхания под воздействием анаэробной (гнилостной) инфекции, не имеющий четких границ поражения.

Возбудителями заболевания являются гнилостные микроорганизмы, которые попадают в организм воздушными, гематогенными путями или из инфицированных соседних органов (например, при раке или ожоге пищевода).

Для прогрессирующей функции заболевания необходимы определенные условия ослабления иммунной системы затяжной или хронической болезнью, такой как:

  • Пассивная терапия
  • Радикальное лечение

Клинические проявления гангрены легкого

Основной причиной являются анаэробные микроорганизмы, чаще это золотистый стафилококк, синегнойная палочка, а также пневмококки и другие возбудители. Они попадают в организм воздушно – капельным путем или же контактно-бытовыми путями, через кровь – раневой путь (травматический). Микробная флора может образовывать во рту:

  • кариес,
  • раны десен,
  • пародонтоз,
  • хронические заболевания носовой полости.

Когда микроорганизм попадает в удобную для него среду, он начинает развиваться и размножатся, что приводит к воспалению и поражению окружающих органов. Особенно тяжело будет протекать заболевание, если больной злоупотребляет никотином и алкоголем – эти вещества усугубляют процесс. Токсины, которые выделяют патогенные микроорганизмы, распространяются по организму гематогенным путем и заражают все больше органов.

Проявление гангрены легкого имеет следующие признаки:

  1. Ощущениесильной боли в районе грудной клетки.
  2. Запах изо рта излучающий зловоние.
  3. Мокрота, которая так же сопровождается зловонным запахом и имеет серо-коричневый или темно-коричневый цвет. Так же в мокроте могут обнаруживаться обрывки легочной ткани.
  4. Стойкая, высокая температура (отмечается с первых дней заболевания).
  5. Перкуторно – укорочение перкуторного звука.
  6. Пальпаторно – усиление голосового дрожания.
  7. Аускультативно – на пораженной стороне выслушиваются сухие и влажные хрипы.

При лабораторных исследованиях выявляется:

  • анемия,
  • лейкоцитоз (что служит первым признаком воспалительного процесса),
  • сдвиг формулы крови влево.

Диагностика включает в себя такие процедуры:

  1. Анализ крови клинический.
  2. Анализ мокроты общий.
  3. Анализ мокроты бактериологический.
  4. Флюорография.
  5. Рентген легких.
  6. Бронхоскопия.
  7. Бронхография с окрашиваемым веществом.
  8. Общий анализ мочи.
  9. Анализ мочи по-Земницкому.
  10. Анализ мочи по-Нечипоренко.

При воздействии гангрены на дыхательные пути человека, наблюдаются области анаэробного поражения легкого, не имеющие четких границ. Участки поражения имеют специфический грязно-зеленый оттенок, заметны также бледность лица, синие круги под глазами, пульс слабого наполнения.

При детальном изучении выделяется повышенное содержание лейкоцитов, патологическое воспаление альвеолярных перегородок и потеря их функциональности.

Осложнения, которые могут возникнуть это кровотечение в легких и выход гноя в плевральную область (пиоторакс). На ранних стадиях пациент не нуждается в хирургическом лечении. Достаточно будет применения консервативной терапии.

Внешние проявления заболевания

Абсцесс и гангрена легкого в начале своего развития имеют множество идентичных признаков (температура до 40С, болезненное ощущение холода, обильное потоотделение, общая слабость и т.п.), но симптомы гангрены легкого более ярко выражены и имеют индивидуальные для заболевания качества.

Характерные внешние симптомы гангрены легкого:

  • резкие перепады температуры тела (до 400С), обильная потливость, болезненное ощущение холода,
  • стремительное ухудшение самочувствия, исчезновение аппетита и сильная слабость,
  • учащенное сердцебиение и понижение давления,
  • возникновение зловонного запаха во рту,
  • болезненный кашель,
  • цианоз,
  • одышка и учащенное поверхностное дыхание,
  • выделение гнойной мокроты за день до 1 л,
  • сдавливание и резкая боль в определенной области грудной клетки,

Лечение

Первостепенной целью в лечении некроза легкого выделяют коррекцию гомеостаза. Для усиленного очищения организма в медицинской практике применяется интенсивная инфузионная детоксикация.

Суточную пропорцию жидкости рассчитывают по номограммам Абердина и/ или Гросса, включая потери при рвоте, диарее, перспирации, потоотделении, а также с учетом возможностей энтерального питания.

Нормализация естественной диссимиляции осуществляется с помощью периодичных ингаляций увлажненным кислородом. Комплексно выполняется лечение пареза кишечника и оздоровление трахеобронхиального дерева. Огромное значение в комплексном воздействии на заболевание занимает антибактериальное лечение организма с внутривенной и внутримышечной дозировкой нескольких антибиотиков широкого спектра действия.

Пассивная терапия

На начальных стадиях применяется только пассивное лечение. Существует несколько способов такой терапии:

  1. Бронхоскопическое оздоровление организма путем отсасывания гнойной жидкости и внедрение в гнойно-воспалительный очаг концентрированных растворов антибиотиков в суточной дозировке.
  2. Прокол щелевидного пространства между париетальным и висцеральным листками плевры с отсасыванием жидкости, выделяемой мелкими кровеносными сосудами и последующим очищением растворами нитрофуранов.
  3. Постуральный дренаж — пациент последовательно меняет положение тела, с учетом личного опыта и выбирает позу, в которой отделение жидкости происходит наиболее эффективней. Увеличению отделения гнойной мокроты способствует регулярное вдыхание лекарственных препаратов и использование антибиотиков. Постуральный дренаж нужно использовать и при абсцедирующей пневмонии.
  4. Легочный дренаж позволяет избавить легкие от гноя и жидкости.
  5. Трансторакальная пункция гангрены и пневмонии – искусственное выведение гноя из легкого – применяется в особых случаях, если другие методы осушения каверны были неэффективными.
  6. Применение катетера, который вводится через трахею и нижний носовой ход, повышает отделение гнойной жидкости. Соединение антисептиков на тонком катетере воздействует на гнойную каверну, вызывая искусственный кашлевой рефлекс, что способствует осушению гнойной полости.

Хирургическое вмешательство актуально лишь в том случае, если лечение гангрены легкого пассивным методом было безрезультатным. Такие операции, как лобэктомия и пневмонэктомия при гангрене практически не используются, так как риск гнойных осложнений в результате операции достаточно высок. Если у пациента с гангреной легкого анемия, то для нормализации состояния врачи прибегают к переливанию крови и плазмы.

Радикальное лечение

Перечисленная интенсивная терапия может задержать процесс некроза и содействовать его локализации по типу абсцедирующей пневмонии с легочным секвестром, лечение которого происходит по общим нормам.

Если у пациента не наблюдается тенденции к выздоровлению, то вследствие ухудшения его состояния, может возникнуть необходимость в радикальном хирургическом вмешательстве, которое выполняется после выравнивания гемодинамических и метаболических показателей (с учетом операбельного состояния пациента).

В этом случае осуществляется вскрытие грудной клетки через грудную стенку с последующей ампутацией некрозных тканей легкого.

Если пациент обращается на более поздней стадии, где консервативное лечение не даст желаемого эффекта, целесообразно будет назначить пациенту пневмотомию с целью дренирования легкого. Если гангрена имеет четкие контуры и локализируется в 1 легком, рекомендуется провести пневмонэктомию.

Прогнозирование проведения радикального хирургического вмешательства в положительном русле маловероятно, особенно у пациентов раннего возраста. Однако, вероятность положительного результата, если учитывать своевременную терапию, более существенна для детей старшего возраста.

После заболевания гангреной или абсцедирующей пневмонией, пациенты всегда очень истощены, иногда бывает, что после заболевания развилась анорексия – важно очень быстро восстановить потерю веса, именно это будет улучшать состояние больного.

Нехватка витаминов у больного, будет задерживать его в ускорении реабилитации после заболевания, в этом случае возможны остаточные явления болезни.

Остаточные явления и реабилитация

Если лечение не было качественным и комплексным, а период реабилитации упущен – возможны серьезные проблемы со здоровьем. Это такие остаточные явления как:

  1. Худоба.
  2. Выпадение волос.
  3. Ломкость ногтей.
  4. Ломкость костей (частые переломы).
  5. Бледность кожи.
  6. Выпадение зубов и частое их поражение кариесом.
  7. Слабость и апатичное состояние.
  8. Сбой гормонального фона.
  9. Заболевание щитовидной железы.
  10. Хронический недостаток кислорода в клетках.
  11. Анемии.
  12. Хроническая сердечная недостаточность (ХНК).
  13. Частые воспалительные заболевания из-за сниженного иммунитета.

Реабилитация занимает около 7 мес. дополнительного лечения. И включает в себя:

  • постоянное наблюдение у врача,
  • прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день,
  • увлажненный воздух в помещении, где находится больной,
  • принятие бронхолитиков и отхаркивающих препаратов,
  • анализы мокроту и кровь – каждую неделю,
  • строгая диеты – контроль по белкам, жирам и углеводам (БЖУ),
  • физическая культура и небольшие нагрузки на легкие – упражнение на расширении объема легких,
  • физический покой в плане работы,
  • водное закаливание,
  • режим труда и отдыха,
  • строгий режим сна.

Реабилитация во всех заболеваниях играет большую роль – это конечный путь выздоровления, а гангрена легкого – заболевание крайне серьезное и приводит к большим осложнениям. Поэтому больной должен учесть все нюансы лечения и полной реабилитации.

Лечение гангрены легкого, сопряжено со свойственным болезни тяжелым запахом гнилостных выделений, что доставляет определенные неудобства в присмотре за пациентом и служит отягощающим фактором для других больных.

Пациентов с гангреной легкого следует помещать в специально отведенные для них помещения (если таковое возможно), также в палате необходимо периодически устранять посторонние запахи. У изголовья пациента должна быть плевательница с герметически прилегающей крышкой. Пациенты с гангреной легкого подвержены повышенному потоотделению, поэтому они нуждаются в постоянной замене нижнего белья и постельных принадлежностей.

Острый абсцесс легкого

Данный макропрепарат — легкое. Орган на разрезе неоднородной консистенции. Цвет -серый, с плотными включениями белесоватого цвета Разрез проходит перпендикулярно многим бронхам разного калибра. Выражена соединительная ткань, разделяющая доли легкого. Внизу органа расположены 2 крупные полости диаметром 2-3 см., пористая, по периферии. Описание патологических изменений. Данные патологические изменения могли развиться в результате воспалительного заболевания легких или бронхоэктазов. что маловероятно, так как тогда мы видели бы множественные полости. При воспалении легких любой этнологии ткань, подвергшаяся сначала некрозу, а затем нагноению, превращается в гнойно-некротическую массу, которая выделяется через бронхи вместе с мокротой. Образовалась полость острого абсцесса

Исход: 1) благоприятный: ликвидация абсцесса легкого с развитием на его месте рубца. 2) неблагоприятный: образование хронического абсцесса, окруженного соединительнотканной капсулой, или прогрессирование процесса и развитие гангрены легкого.

Заключение: данные морфологические изменения свидетельствуют о том, что воспалительные процессы в легочной ткани привели к развитию острого абсцесса Диагноз: Острый абсцесс легких.

Хронический абсцесс легкого

Данный макропрепарат — легкое. Орган на разрезе неоднородной консистенции. Цвет -серый, с плотными включениями белесоватого цвета Разрез проходит перпендикулярно многим бронхам разного калибра. Выражена соединительная ткань, разделяющая доли легкого. Вверху органа расположена крупная полость диаметром 5 см., пористая, по периферии которой расположена белесоватая ткань. Внутренняя поверхность полости тоже выстлана этой тканью. Описание патологических изменений. Данные патологические изменения могли развиться в результате воспалительного заболевания легких или бронхоэктазов. что маловероятно, так как тогда мы видели бы множественные полости. При воспалении легких любой этнологии ткань, подвергшаяся сначала некрозу, а затем нагноению, превращается в гнойно-некротическую массу, которая выделяется через бронхи вместе с мокротой. Образовалась полость острого абсцесса Если причина нагноения не устраняется, образовавшаяся сначала вокруг полости грануляционная ткань со временем замещается на грубоволокнистую соединительную ткань, которая отгораживает абсцесс от паренхимы легкого. Плотные соединительнотканные белесоватые включения, которых много в легочной ткани, характерны для хронического абсцесса, когда в процессе вовлекаются не только бронхи, но и лимфатические дренажи, по которым распространяется гнойное воспаление. Исход: 1) благоприятный: организация, инкапсуляция. 2) неблагоприятный: фиброз и деформация ткани легкого, вследствие распространения гнойного воспаления. Заключение: данные морфологические изменения свидетельствуют о том, что воспалительные процессы в легочной ткани привели к развитию острого абсцесса с переходом в хронический. Диагноз: Хронический абсцесс легких.

Данный макропрепарат — легкое. Орган на разрезе неоднородной консистенции. Цвет –серый с вкраплениями черного цвета. Разрез проходит перпендикулярно многим бронхам разного калибра. В верхней боковой части имеется обширный очаг некроза черного цвета с распадом ткани размером примерно 5 см.

Описание патологических изменений.

Данные патологические изменения могли развиться в результате инфицирования преимущественно гнилостными анаэробными микробами. Возбудителями могут быть спириллы, веретенообразные палочки, а также сапрофитная флора полости рта.

При гангрене легких инфекция может попадать в легкое гематогенным путем при общих септических заболеваниях. Возможен и бронхогенный путь, как и при абсцессах легких. Гангрена легких чаще возникает у больных сахарным диабетом, алкоголизмом, при аспирации инородного тела (аспирационная гангрена) и травмах грудной клетки. При гангрене легких речь идет о некрозе, который сопровождается выраженной интоксикацией организма на фоне понижения его реактивности.

Исход: 1) благоприятный: ограниченный пневмосклероз. 2) неблагоприятный: Осложнения гангрены легкого — эмпиема легких, пиопневмоторакс, легочное кровотечение. Смертельный исход.

Заключение: данные морфологические изменения свидетельствуют о том, что воспалительные процессы в легочной ткани привели к развитию некроза и распада легочной ткани

Диагноз: Гангрена легкого.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *