Ферментативный перитонит при панкреатите

Крайне тяжелый (молниеносный) острый панкреатит -наблюдается приблизительно у 1-3% больных и сопровождается практически 100% летальностью в ближайшие несколько часов или суток от начала заболевания. Причиной смерти является панкреатогенный ферментативный (энзиматический) шок в связи с практически полным поражением (некрозом) поджелудочной железы.

Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) — сопровождается недостаточностью органов и/или осложнениями со стороны брюшной полости, такими как некроз (с инфекцией), ложная киста, абсцесс и др. Тяжелый острый панкреатит, как правило, развивается на фоне крупноочагового и субтотального панкреонекроза.

Нетяжелый острый панкреатит (Non-severeacute pancreatitis) — связан с минимальными нарушениями функций поджелудочной железы и других органов, как правило, подвергается обратному развитию. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек поджелудочной железы. В редких случаях может наблюдаться мелкоочаговый панкреонекроз, осложнения не характерны.

Острый отечный (интерстициальный) панкреатит (Interstitial edematous pancreatitis — IEP) морфологически характеризуется умеренным отеком ткани поджелудочной железы, ее уплотнением, редко — отдельными микроучастками жирового некроза. Дольчатость и структура поджелудочной железы сохранены, отсутствуют участки геморрагической имбибиции и значительной экссудации в брюшную полость. Очаги некроза в парапанкреальной клетчатке не определяются. В большинстве случаев не переходит в некротический панкреатит, осложнения наблюдаются редко. Клиническая симптоматика на фоне лечения обычно купируется в первые 6-7 дней, морфологические изменения в железе разрешаются через 10-25 суток.

Острый некротический панкреатит(Necrotizing pancreatitis) характеризуется диффузной или очаговой зоной (зонами) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые) практически всегда сочетаются с некрозом парапанкреальной жировой клетчатки. На начальной стадии заболевания воспалительный процесс носит асептический характер и поэтому называется «острый асептический некротический панкреатит»(Sterile necrosis — acute sterile necrotizing pancreatitis), для которого характерно тяжелое течение, яркая клиническая симптоматика. Отмечаются выраженные признаки интоксикации, токсического шока и полиорганной недостаточности, стойкий парез кишечника.

Парапанкреатический инфильтрат формируется в зонах асептического некроза, локализованных в поджелудочной железе и/или в каком-либо отделе забрюшинной клетчатки, и является, по сути, ответной воспалительной реакцией на деструктивный процесс непосредственно в самой поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке. Как правило, в его структуру вовлечены стенки близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка), брыжейка толстой и тонкой кишки. Клиническипарапанкреатический инфильтрат выявляется на 3-5 сутки от начала острого панкреатита. Возможны три варианта исхода инфильтрата: регресс инфильтрата, формирование псевдокист через стадию оментобурсита и нагноение.

Острый инфицированный некротический панкреатит(Infected necrosis) — подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей. Развивается при присоединении инфекции (эндогенная транслокация микробов), чаще через две недели после начала заболевания.

Перитонит ферментативный –скопление воспалительной жидкости в брюшной полости с высокой концентрацией активных ферментов поджелудочной железы нередко превышающей их содержание в сыворотке крови. Ферментативный перитонит обычно развивается в первые 24-48 часов от начала острого панкреатита и характеризует его тяжелое клиническое течение.

Перитонит гнойный (бактериальный)обычно наблюдается у больных, поступающих в хирургические стационары в поздние сроки от начала заболевания или повторно. Причинами его возникновения наиболее часто являются: инфицирование экссудата (при ферментативном перитоните) или прорыв абсцесса поджелудочной железы/сальниковой сумки в брюшную полость.

Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой) (Acute peripancreatic fluid collection — APFC) возникают на ранней стадии некротического панкреатита и могут быть обусловлены, как ответной реакцией организма на очаги некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке (воспалительный экссудат), так и «разгерметизацией» протоковой системы вследствие распространенного и/или глубокого некроза паренхимы поджелудочной железы (секрет поджелудочной железы). В этих образованиях жидкостной компонент (панкреатический секрет, воспалительный экссудат) очага деструкции доминирует над некротическим его элементом. В отличие от псевдокисты они не имеют плотных соединительнотканных стенок. Данные жидкостные скопления нередко самостоятельно или под влиянием лечения регрессируют.

Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления (Post-necrotic pancreatic/peripancreatic fluid collection — PNPFC) характерны для второй фазы некротического панкреатита (фазы гнойных осложнений). В большинстве случаев они обусловлены мелко- или крупноочаговым панкреонекрозом, имеющим тенденцию к отграничению. Эти скопления содержат как жидкостный компонент (гной), так и некротизированные ткани (детрит), как правило, инфицированы. Основным источником инфекции является эндогенная транслокация микробов. Образование постнекротических панкреатических/парапанкреатических жидкостных скоплений чаще наблюдается на 3-4 неделе заболевания. Основная локализация: поджелудочная железа или сальниковая сумка и забрюшинная клетчатка (парапанкреальная, паракольная, паранефральная, тазовая).

Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке, как правило, отграниченные (имеют пиогенную мембрану/стенку) и располагаются в зоне очага некроза поджелудочной железы (по сути, соответствуют абсцессу поджелудочной железы или сальниковой сумки).

Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке в большинстве случаев способствуют присоединению сепсиса. Если в первой фазе заболевания происходит пропитывание активированными ферментами поджелудочной железы, прежде всего, парапанкреальной клетчатки с последующим ее некрозом, то присоединение инфекции во второй фазе приводит к гнойному расплавлению некротических тканей и образованию классической флегмоны либо в виде «гнойных сот», либо не отграниченного жидкостного образования (по сути, соответствует флегмоне забрюшинной клетчатки). Наиболее часто наблюдается парапанкреальная и паракольная флегмона слева, реже паракольная флегмона справа, еще реже – паракольная флегмона справа и слева, а также тазовая.

Панкреатические псевдокисты (Pancreaticpseudocyst) – образуются из острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и являются следствием перенесенного асептического панкреонекроза, когда вокруг скопления панкреатического секрета, отграниченного смежными органами (экстрапанкреатические псевдокисты), формируется плотная стенка из фиброзной или грануляционной ткани (капсула). Причем плотность и толщина стенки зависит от длительности существования кисты. Формирование панкреатических псевдокист, как правило, начинается на 3-4 неделе от начала острого панкреатита. Нередко в их просвете находятся мелкие секвестры. Интрапанкреатические псевдокисты возникают в результате мелко- или крупноочагового панкреонекроза и располагаются в паренхиме поджелудочной железы. Панкреатические псевдокисты зачастую имеют связь с протоковой системой поджелудочной железы и могут самопроизвольно регрессировать.

По времени образования все псевдокисты подразделяются на острые (до 6 недель с момента образования) и хронические (более 6 недель). Чаще псевдокисты располагаются в теле и хвосте поджелудочной железы, могут быть множественными и имеют небольшие размеры (до 1,5-3 см). В головке поджелудочной железы кисты образуются реже, но чаще связаны с протоковой системой, чаще единичные и более 3 см в диаметре.

Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры) — (Walled-off pancreatic necrosis — WOPN) – свободно лежащие участки некротизированной поджелудочной железы – секвестры. При асептическом течении воспалительного процесса мелкие очаги некроза и секвестрации расплавляются и под воздействием макрофагов лизируются и организуются. В свою оче­редь, крупные и обширные зоны некроза и секвестрации в большей степени склонны к инфицированию.

Билиарная гипертензия развивается при остром панкреатите в результате нарушения оттока желчи из-за обтурации холедоха конкрементом или в результате сдавления извне дистального (интрапанкреатического) отдела общего желчного протока отечной или инфильтрированной головкой поджелудочной железы.

Аррозивные внутрибрюшные кровотеченияиликровотечение в очаге воспаления-одно из самых опасных осложнений панкреонекроза. Крупноочаговый некроз ткани поджелудочной железы и инфицирование парапанкреальной клетчатки с высокой концентрацией в очаге биологически активных продуктов воспаления нередко приводит к аррозии как мелких, так и крупных артериальных сосудов.

Кровотечение в просвет органов пищеварительного каналачаще всегоявляется результатом тяжелого или крайне тяжелого течения острого некротического панкреатита и обусловлено тяжелейшей интоксикацией и полиорганной дисфункцией/недостаточностью. Наиболее частым источником кровотечения в просвет пищеварительного канала являются острые язвы и эрозии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала, чаще желудка.

Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. Панкреатические свищи- частое осложнение некротического панкреатита, травм поджелудочной железы, операций на поджелудочной железе и смежных с нею органах. Причинами формирования панкреатических свищей могут быть негерметичность протоковой системы поджелудочной железы (несостоятельность панкреатических анастомозов, ранения протока поджелудочной железы) и наличие препятствия оттоку панкреатического сока вследствие стриктур, наличия нежизнеспособных тканей железы и парапанкреальной клетчатки.

Различают острые и хронические панкреатические свищи. Острые свищи не имеют сформированного свищевого хода, могут закрываться самостоятельно в течение 2-3 месяцев. Хронические свищи имеют сформированный свищевой ход, самостоятельно не закрываются и функционируют более трех месяцев после их формирования.

Истинные панкреатические свищи имеют связь с протоком поджелудочной железы. Если такой свищ при контрастировании не имеет связи с двенадцатиперстной кишкой, имеется перерыв главного протока поджелудочной железы – такой свищ определяется как терминальный. Если свищ сообщается с протоком железы и имеет связь с двенадцатиперстной кишкой – свищ определяется как боковой.

Наружный гнойно-некротический свищ не имеет сообщения с протоком поджелудочной железы, слепо заканчивается в паренхиме железы или в парапанкреальной клетчатке. При этом возможен контакт с мелким панкреатическим протоком на уровне долек и групп ацинарных клеток.

Желудочные и кишечные свищи одно из тяжелейших осложнений некротического панкреатита. Такие осложнения обычно встречаются у больных с некротическим инфицированным панкреатитом при открытых этапных санациях сальниковой сумки, когда брюшная полость остается открытой и ведется, как лапаростома. Желудочные и тонкокишечные свищи ведут к быстрому истощению больного. При возникновении особенно множественных тонко- и/или толстокишечных свищей прогноз, как правило, неблагоприятный.

Ферментативный холецистит.В патогенезе острого ферментативного холецистита ведущую роль отводят активации фосфолипазы А2 панкреатического сока. Данная форма острого холецистита чаще развивается у мужчин среднего возраста, после алкогольного эксцесса. Гиперсекреция поджелудочной железы приводит к спазму сфинктера Одди, протоковой гипертензии и рефлюксу панкреатического сока в билиарный тракт с развитием острого ферментативного холецистита. Таким образом, в данном случае острый ферментативный холецистит является вторичным заболеванием – осложнением острого панкреатита. К характерным признакам острого ферментативного холецистита относят: наличие выпота в брюшной полости с примесью желчи, желто-зеленое студенистое пропитывание стенки желчного пузыря и тканей печеночно-двенадцатиперстной связки, а также очаговый некроз стенки желчного пузыря со стеатонекрозами на брюшине.

Асептический перитонит: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Патологическое состояние обусловленное поражение брюшной полости, возникающее на фоне влияния неинфекционных факторов (ферментов поджелудочной железы, скопления крови, желчи, мочи при разрывах внутренних органов и травмах), обусловленных выраженным нарушением функции жизненно важных органов.

Причины

Одной из самых распространенных причин асептического перитонита считается острый панкреатит либо панкреонекроз. Ферментативный панкреатогенный перитонит возникает примерно в 70% случаев при возникновении деструктивной формы панкреатита. Иногда причиной данного заболевания может являться разрыв внутренних органов с проникновением в брюшную полость крови, мочи либо желчи. В ответ на такие процессы в брюшной полости возникает воспаление, отмечается развитие выраженных изменений в стенках сосудов, вследствие чего происходит выделение экссудата и фибрина. В случае проникновения микроорганизмов может отмечаться присоединение бактериального воспаления.

Интенсивность развития заболевания зависит от распространенности патологического процесса и причин, которые его вызвали и восприимчивости организма больного. На фоне воздействия патологического агента может развиваться паралитическая кишечная непроходимость, нарушение кишечной адсорбции, расширение просвета кровеносных сосудов, что сопровождается усиленным выделением жидкости в брюшную полость и развитием патологических нарушений.

В дальнейшем на фоне воспалительного поражения отмечается развитие централизации кровообращения. В следствии расширения сосудов кишечника отмечается перераспределение крови и скопление ее в данной области, снижается перфузия жизненно важных органов и отмечается нарушение их функции. По мере прогрессирования воспаления снижение адсорбции в кишечнике сменяется его повышением, происходит проникновение токсических веществ из просвета кишечника в общий кровоток, что усиливает интоксикацию.

Симптомы

Клиническая картина заболевания отличается полиморфной симптоматикой и в большинстве случаев зависит от этиологических факторов. Однако можно выделить несколько типичных для заболевания симптомов, которые возникают на начальном этапе и до появления поражения других органов и гомеостатических нарушений.

В первые сутки у больного отмечается развитие местной симптоматики, при этом общее состояние больного может быть неизмененным. На этой стадии больной жалуется на появление интенсивных болей в животе, которые усиливаются при движении и кашле и снижаются, когда больной находится в положении лежа на боку с приведенными к животу ногами.

Локализация боли, как и ее интенсивность, может быть различной. Это зависит от распространенности процесса, а также типа основного заболевания. При осмотре у таких больных определяется незначительная гипертермия, учащенный пульс, при этом артериальное давление остается прежним. При пальпации брюшной стенки определяется типичная болезненность в зоне локализации патологического процесса.

На токсической стадии появляются выраженные симптомы интоксикации, что частично маскирует признаки основного заболевания. Отмечается снижение выраженности болей и напряжения брюшины. Появляются симптомы паралитической кишечной непроходимости, вздутие живота, значительное повышение температуры тела, исчезают перистальтические шумы, отмечается учащение пульса и снижение артериального давления.

У пациентов на терминальной стадии отмечается возникновение адинамии, спутанности сознания, бледности кожных покровов, респираторной одышки и симптомов почечной недостаточности. У некоторых больных возникает тяжелая рвота, вздутие живота, тахикардия, гипотензия и появление острых болей в животе.

Диагностика

В связи с развитием типичной симптоматики на терминальной стадии при постановке диагноза не возникает проблем. Некоторые сложности с постановкой диагноза могут отмечаться на начальной стадии недуга.

Для подтверждения диагноза больному может быть назначена рентгенография брюшной полости, диагностическая лапароскопия или ультразвуковое исследование.

Лечение

Основным фактором, определяющим успешный исход лечения, является раннее хирургическое вмешательство. Перед операцией больному назначается короткая интенсивная подготовка. Назначается коррекция декомпенсированных функций организма и восстановление объема циркулирующей крови. В процессе операции выявляется причина перитонита, удаление патологического содержимого из полости брюшины и ее санация.

На послеоперационном этапе больному назначается интенсивная антибиотикотерапия, восстановление электролитных нарушений и объема циркулирующей крови.

Профилактика

Профилактика асептического перитонита заключается в раннем выявлении и адекватном лечении основного заболевания.

Перитонит – воспаление серозной оболочки брюшины (peritoneum), развивающееся, как следствие заболеваний органов брюшной полости. Серозная оболочка — это своего рода «покрывало», которым укрыты внутренние органы и стенки полости. Поэтому так опасны болезни органов брюшной полости, которые могут спровоцировать сильное воспаление и некроз. Например, перитонит поджелудочной железы, как правило, развивается вследствие острого панкреатита и панкреонекроза (сильное воспаление с отмиранием части органа).

Внимание! Смертность пациентов гастроэнтерологии по причине перитонита составляет от 20 до 50% (тяжелые формы).

Таким образом, при наличии симптомов перитонита необходимо сразу же обращаться в медицинское учреждение.

Причины заболевания и патогенез

Основной причиной перитонита поджелудочной железы является панкреатит (более 50% случаев). Также привести к воспалению могут холецистит (около 20% случаев), перфорированная язва (10%), цистит, острый аппендицит и непроходимость кишечника – около 5% каждое заболевание.

Помимо непосредственных причин, предпосылками к развитию панкреатита либо других перечисленных болезней, являются:

  • постоянное переедание;
  • злоупотребление жирными и сладкими блюдами, жареной пищей;
  • алкоголь в любой форме;
  • сильные отравления организма, как пищевые, так и экологические;
  • частые вирусные инфекции, их тяжелое течение и не до конца вылеченные недуги;
  • неудачное хирургическое лечение, травмы при проведении эндоскопического обследования.

Каждая из перечисленных причин приводит не только к воспалению серозной оболочки, а и тканей самой поджелудочной железы. Это, в свою очередь, приводит к тому, что выделяемый сок органа «протекает» в брюшную полость. Опасность процесса состоит в том, что этот высококонцентрированный «коктейль» из ферментов буквально съедает все, на что попадает – крупные вены, оболочки других органов, серозную ткань брюшины. Это приводит к умерщвлению (некрозу) поврежденных тканей, их разложению, что провоцирует сильнейшую интоксикацию организма.

При наличии инфекций этот процесс усугубляется и ускоряется. Если оставить воспаление без внимания, неминуема смерть больного.

Симптоматика и возможные осложнения недуга

Перитонит проявляется следующими симптомами:

  • общее ухудшение состояния больного;
  • высокая температура с тенденцией к росту при отсутствии мер, и как следствие, появление сильной головной боли, головокружения, спутанного сознания, обморока;
  • сильный озноб, лихорадка;
  • боль в животе, преимущественно в области левого подреберья, отдающая в лопатку, поясницу. Нередко боль имеет опоясывающий характер, бывает приступами;
  • тошнота, рвота, понос.
  • вздутие живота, ощущение тяжести, синдром «острого живота».

Не обязательно, чтобы были все симптомы сразу, но, как правило, большая их часть присутствует. В частности, первым признаком перитонита является опоясывающая боль в области левого подреберья, иррадиирует в лопатку с онемением левой руки и высоким артериальным давлением.

Опасность болезни состоит в высоком риске осложнений, в частности образование кист в поджелудочной железе либо в толще ее ткани, свищей (аномальное объединение протока железы с внутренними органами), появление внутрибрюшных кровоизлияний, развитие сахарного диабета.

Диагностика и лечение перитонита поджелудочной железы

При наличии показаний доктор направляет пациента на ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, рентгенографию.

В обязательном порядке назначается лабораторное исследование крови, мочи на содержание ферментов поджелудочной железы и другие показатели. Также проводится визуальный осмотр больного, собирается и анализируется анамнез и жалобы.

На основании полученных данных составляется программа исцеления. Главным образом она состоит в хирургическом и медикаментозном лечении. Если воспаление сильное, проводится терапия по его уменьшению и подготовка к хирургической операции.

Благодаря современным технологиям, в большинстве случаев достаточно лапароскопии – малоинвазивного вмешательства через проколы. Такая операция позволяет без больших разрезов и потери крови тщательно обследовать воспаленную область, оценить объем хирургических манипуляций, после чего устранить болезнь.

При запущенных случаях, лапароскопия комбинируется с традиционной операцией в таком порядке:

  • сначала делают несколько проколов, после чего вводят камеру и инструменты в полость органа;
  • под контролем камеры, которая выводит на монитор все, что происходит в полости поджелудочной и за ее пределами, выполняется оценка состояния. Если есть необходимость, берется сок на анализ;
  • при значительном воспалении, хирург выполняет разрез от мечевидного отростка до пупка. В ходе манипуляции удаляются отмершие частицы, очищенная область дренируется, после чего рану зашивают. При этом остаются трубки, через которые выводится жидкость и остатки некрозной ткани. Это позволяет предупредить повторное инфицирование организма.

Нетяжелые формы перитонита лечатся медикаментозно. Пациентам прописывают обезболивающие, противовоспалительные препараты, средства, снижающие активность сока поджелудочной железы и его выработку. С профилактической целью назначают антибиотики и диету.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *