Эпиглоттит

Острый эпиглоттит у детей – неотложная помощь на догоспитальном этапе

Острый эпиглоттит (J05.1) — это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей гортаноглотки, характеризующееся нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате выраженного отека надгортанника и черпалонадгортанных складок.

В патологический процесс часто вовлекаются не только подслизистый слой гортани, но и мышцы, межмышечная клетчатка и надхрящница, что приводит к их нагноению и развитию абсцедирующего ларингита или флегмоны гортани с развитием дыхательной недостаточности и обструкции дыхательных путей.

Этиология

Изучение этиологии острого эпиглоттита позволило определить ведущую роль Haemophilus influenzae в возникновении этой инфекции. По данным ВОЗ, Haemophilus influenzae входит в пятерку ведущих причин смерти среди детского населения в возрасте до 5 лет.

Эпидемиология

Источником и резервуаром инфекции при остром эпиглоттите является только человек. Главный путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Возбудитель заболевания локализуется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Заболевание преимущественно встречается в возрасте от 2 до 7 лет, чаще болеют мальчики, но оно может возникать и у взрослых. Ярким свидетельством последнего является скоропостижная смерть от эпиглоттита президента США Джорджа Вашингтона в декабре 1799 года.

Гемофильная инфекция может протекать в различных клинических формах: гнойный менингит, острая пневмония, бронхит, синусит, отит, септицемия, воспаление подкожной клетчатки, гнойный артрит и эпиглоттит.

Патогенез

Точный механизм развития заболевания неизвестен. Считается, что при травме надгортанника может происходить повреждение слизистой оболочки с формированием «ворот» для инвазии микроорганизмов, присутствующих в верхних дыхательных путях, что приводит к вторичному бактериальному заражению. При этом развитие стеноза гортани при эпиглоттите у детей происходит практически в 100% случаев.

Особенности строения гортаноглотки, заключающиеся в плотном сращении слизистой оболочки надгортанника с эластичным хрящом, приводят к экссудативному воспалительному отеку и внутреннему хондроперихондриту. Клинически он проявляется в виде дисфагии и болезненности в области шеи.

Отмечается слюнотечение, поскольку процесс продукции слюны на фоне воспаления увеличен, а ее глотание из- за боли становится затруднительным. Нарушение целостности слизистой оболочки, изменение ее проницаемости приводят к развитию отека подслизистого пространства на фоне гиперсекреции желез слизистой оболочки гортани.

Обструкция дыхательных путей приводит к отрицательному давлению на вдохе и коллабированию еще не полностью сформированной стенки трахеи.

Клинические проявления

Особенностью клинических проявлений острого эпиглоттита является острое начало, чаще в вечернее время, когда уже уснувший ребенок внезапно просыпается из-за боли в горле, затрудненного дыхания, лихорадки выше 38 С.

У ребенка отмечаются изменение голоса вплоть до афонии, гиперсаливация. Зев гиперемирован, при смещении вниз спинки языка часто удается увидеть увеличенный, вишнево-красного цвета надгортанник.

ОЭ скоротечен, от начала появления первых симптомов заболевания до критической обструкции дыхательных путей при отсутствии адекватного оказания помощи может пройти не более 35 ч.

При осмотре обращают на себя внимание выраженный акроцианоз, потливость, бледность и серый оттенок кожного покрова, беспокойство и испуг ребенка. Положение вынужденное — ребенок полусидит в постели, голова запрокинута назад, нос поднят кверху, рот обычно широко открыт, «хватает» ртом воздух, в акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы, видны втяжения в области яремной ямки, надключичных пространств и межреберных промежутков, отчетливо слышно стридорозное дыхание.

Кашель редкий, достаточно звонкий, но сухой, непродуктивный; глотание нарушено, возможна рвота. В положении на спине нарастает дыхательная недостаточность. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, пульс слабый, по мере ухудшения состояния — парадоксальный, «выпадающий» на вдохе.

Стадии стеноза гортани

1-я стадия — компенсированная. Проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем и только при беспокойстве ребенка умеренной инспираторной одышкой без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, с небольшим пероральным цианозом.

2-я стадия — субкомпенсированная. Проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, одышкой с участием вспомогательной мускулатуры в покое, пероральным цианозом, не исчезающим после кашля.

3-я стадия — декомпенсированная. Проявляется резким ухудшением состояния ребенка, бледностью, цианотичностью кожи, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом.

4-я стадия — терминальная. Ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух; пульс нерегулярный, могут быть судороги, развивается гипоксическая кома, а затем — полная асфиксия.

Различают три формы ОЭ: отечную, инфильтративную и абсцедирующую, которые последовательно могут сменять друг друга. В двух последних вариантах ОЭ возможна симптоматика септического состояния, проявляющаяся в виде нерезко выраженного оболочечного симптомокомплекса — гемофильного менингита.

Течение ОЭ имеет определенную фазность — по мере угасания симптомов эпиглоттита на первое место выступают стеноз гортани и подсвязочного пространства (чаще у детей младше 3 лет), гнойный ларинготрахеобронхит.

Тяжесть общего состояния больных определяется выраженностью стеноза гортани, степенью гемодинамических и дыхательных расстройств, наличием осложнений.

В детском возрасте возникновение острой дыхательной недостаточности при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.

Диагностика острого эпиглоттита

Диагностика ОЭ на догоспитальном этапе основывается на выявлении синдрома обструкции верхних дыхательных путей, дисфагии, слюнотечения (у детей 80% случаев). Важно помнить, что патологический процесс развертывается в зоне верхнего этажа гортани, а он практически недоступен для визуализации в условиях обычного клинического осмотра.

Необходимо отметить, что не все признаки, свойственные ОЭ, могут выявляться одновременно, в основном они появляются последовательно, в соответствии с фазами течения заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ОЭ проводят с заболеваниями, приводящими к обструкции верхних дыхательных путей вследствие воспалительного и невоспалительного (травматического, токсического, аллергического, термического и иного) происхождения, обтурацией просвета гортано-глотки инородным телом или объемным образованием (опухоли), ларингоспазмом, пороками развития структур гортаноглотки, параличом (парезом) голосовых складок, экстраларингеальными процессами, приводящими к наружной компрессии структур гортани.

Лечение острого эпиглоттита

Ребенок с подозрением на острый эпиглоттит должен быть немедленно доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара или (по состоянию) в ближайшую больницу.

Интенсивная терапия ОЭ на догоспитальном этапе и отделении экстренной медицинской помощи стационара включает комплекс мероприятий, направленных на поддержание проходимости верхних дыхательных путей, мониторинг витальных функций, респираторную поддержку (под контролем показаний пульсоксиметрии), своевременное назначение антибиотиков и по показаниям инфузионную терапию.

Первоочередная задача лечения больных ОЭ — восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение отечного компонента, что должно осуществляться по протоколу с учетом стадии течения стеноза.

При стенозе 1-й стадии — теплое щелочное питье, при отсутствии противопоказаний (симптомы передозировки) — ингаляция 0,025% раствора нафазолина (нафтизина).

При стенозе 2-й стадии:

  • ингаляция 0,025% раствора нафазолина длительностью до 5 мин с использованием ингалятора или пульмикорт 0,5-1 мг через небулайзер;
  • при невозможности выполнения ингаляции — интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина из расчета 0,2 мл детям с 1 года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафазолина разбавляют дистиллированной водой — 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. О попадании раствора в гортань свидетельствует появление кашля;
  • если удалось полностью купировать стеноз и/или законные представители ребенка категорически отказываются от госпитализации в стационар, то его можно оставить дома при условии обязательного активного динамического врачебного наблюдения;
  • если имеются основания на развитие рецидива стеноза, необходимо попытаться повторно убедить законных представителей о необходимости госпитализации ребенка либо использовать правовые возможности, руководствуясь интересами пациента;
  • в случае неполного купирования стеноза 2-й стадии и при отказе от госпитализации ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно; обеспечить активное посещение больного врачом.

При стенозе 3-й стадии:

  • внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
  • повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина;
  • экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя, при необходимости — назотрахеальная интубация термопластической трубкой размером, соответствующим возрасту ребенка;
  • обеспечить готовность к выполнению сердечно-легочной реанимации, по возможности вызвать специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи.

При стенозе 4-й стадии:

  • интубация трахеи, при невозможности ее выполнения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг );
  • во время транспортировки пациента — инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики.

Всем детям со стенозом гортани 2-й по 4-ю стадии необходимо проводить оксигенотерапию.

При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина возможно появление слабости, брадикардии, резкой бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. В этом случае применение любых адреномиметических препаратов противопоказано. Необходимо помнить, что эффективность применения глюкокортикоидных гормонов и адреномиметиков при ОЭ незначительна.

Восстановление проходимости дыхательных путей может осуществляться методом коникотомии, когда невозможно выполнить интубацию трахеи. Преимуществами коникотомии являются быстрота восстановления проходимости дыхательных путей (в течение нескольких десятков секунд) и относительная безопасность метода по сравнению с трахеостомией.

Техника выполнения коникотомии

  1. Под лопатки подложить валик высотой 10–15 см.
  2. Максимально разогнуть голову.
  3. Первым и третьим пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, вторым пальцем определяют промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами и посередине между ними делают поперечный разрез кожи длиной 1-1,5 см.
  4. Вводят второй палец в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану и вводят через отверстие в трахею канюлю подходящего диаметра. Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а сама манипуляция занимает обычно от 15 до 30 с.

Такая технология выполнения коникотомии применяется только у детей старших возрастных групп при использовании систем типа «SIMS PORTEX».

В настоящее время выпускаются коникотомы «RUSCH» для применения в педиатрической практике — как у детей младшего возраста (диаметр канюли типа 1,5 и 2 мм — Quicktrach I), так и у детей старших возрастных групп и взрослых (диаметр канюли типа 2-4 мм — Quicktrach I).

Выполнение криконикотомии «RUSCH Quicktrach I» является одномоментной процедурой, не предусматривает предварительного разреза кожи. Это более быстрая и эффективная технология восстановления проходимости верхних дыхательных путей.

Трахеотомия, являясь сложным хирургическим вмешательством, на догоспитальном этапе у детей применяться не должна.

Антибактериальная терапия

Среди основных препаратов выбора для лечения ОЭ — цефалоспорины III поколения, как парентеральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), так и пероральные (цефиксим).

На догоспитальном этапе при ОЭ (в условиях длительной транспортировки) рекомендуется внутривенное введение цефтриаксона или цефуроксима из расчета 50-100 мг на кг массы тела в сутки или хлорамфеникол (левомицетин) внутривенно — 50-100 мг/кг в сутки (на три введения).

Сталкиваясь с ЛОР-заболеваниями, у некоторых людей возникает вопрос относительно надгортанника. Как правило, это связано с тем, что при осмотре зева он вдруг становится видимым. Особенно тревожно становится родителям, когда они замечают непонятное образование в горле у ребенка. Конечно же, самостоятельно искать ответа – не совсем верное решение, лучше обратиться к врачу. Только специалист, проведя детальный осмотр, может сказать, есть ли повод для переживаний.

Общие сведения

Надгортанник (по латыни epiglottis) представляет собой листовидный хрящ из эластических волокон. Он расположен у входа в гортань и прикрывает ее во время глотания. Своей узкой (нижней) частью он прикрепляется к щитовидному хрящу, а вершиной выступает над ним, находясь позади корня языка. Благодаря своей эластичности, надгортанник легко изгибается и расправляется во время акта глотания. Предупреждение попадания пищи в дыхательные пути – вот его основная задача.

Снаружи надгортанник покрыт слизистой оболочкой, которая имеет бледно-розовую окраску. Она состоит из многослойного плоского эпителия и собственной пластинки (соединительной ткани). Последняя заключает в себя железистые клетки, питающие сосуды и нервные волокна. Основой органа служит эластический хрящ. Он имеет небольшие углубления от гортанных желез, через которые могут проходить нервы.

Причины

Главный вопрос, волнующий пациентов на приеме ЛОР-врача, касается того, почему виден надгортанник при осмотре зева. Чаще всего им задаются встревоженные мамы, заметив какую-то дополнительную структуру ниже корня языка у своего ребенка. Но причину такого явления может определить лишь специалист, оценив все жалобы и объективные симптомы. Среди вероятных состояний необходимо отметить:

  • Конституциональные особенности.
  • Синдром надгортанника («комок» в горле).
  • Воспаление (эпиглоттит).
  • Киста надгортанника.

В большинстве случаев никакой опасности в том, что удается увидеть этот хрящ при открывании рта, нет. И врач успокоит пациента, рассказав об анатомических особенностях гортани и их индивидуальных вариациях у каждого человека. Но не стоит забывать и о других состояниях, среди которых есть и довольно серьезная патология.

Причины того, что надгортанник появляется в зеве при открывании рта, чаще всего связаны с индивидуальными особенностями строения ЛОР-органов. Но бывают и другие ситуации, требующие внимания.

Симптомы

Каждое состояние, по поводу которого человек обращается к врачу, имеет свои симптомы. И их выявление становится важным аспектом диагностики на первичном этапе. Сначала собирается анамнез, в особенности жалобы. Они детализируются и сопоставляются с известной патологией. Затем производится осмотр глотки и гортани (включая использование зеркал) с целью установления объективных признаков или подтверждения их отсутствия.

Конституциональные особенности

Наверное, не стоит говорить, что организм ребенка продолжает расти. Мягкие ткани очень податливы, хрящи эластичны, а кости местами еще не достигли наивысшей минерализации. Есть различные варианты индивидуального развития и анатомических особенностей, которые относятся к нормальным. Так происходит и с гортанью, но не только у детей.

Даже взрослые могут по-разному открывать рот: кто-то шире, хорошо высовывая язык, а некоторые не могут этого сделать по различным физиологическим причинам: строение и установка гортани, напряжение мышц и пр. Но и у них надгортанник может быть виден при осмотре с произношением высоких звуков («и» или «э»). При этом язычок с мягким небом подтягиваются вверх, а хрящ приближается к корню языка, в результате чего становится различимой его верхушка.

В среде анестезиологов даже есть своя классификация ларингоскопической картины при открывании рта, которой пользуются для оценки легкости интубации. Она основана на индивидуальных особенностях строения органа. Если посмотреть на нее, то станет ясно, что видеть хрящ при осмотре зева – это совершенная норма:

  • 1 степень – вход в гортань визуализируется полностью.
  • 2 степень – видна лишь часть голосовой щели.
  • 3 степень – определяется только надгортанник.
  • 4 степень – надгортанника не видно.

У каждого человека гортань устроена по-разному. И надгортанник вполне может показываться за языком при открывании рта в нормальных условиях. Он будет обычной формы и размеров, с неизмененной слизистой оболочкой и без посторонних включений. Даже если ребенок недавно переболел какой-то респираторной инфекцией, а мама, посмотрев горло, заметила хрящ, это не означает присутствие патологии надгортанника.

Глотка и гортань у ребенка и взрослого имеет различные конституциональные особенности, при которых листовидный хрящ показывается во время осмотра зева.

Синдром «комка» в горле

С возрастом у людей также меняется анатомия гортани. Надгортанник немного деформируется, изгибаясь вперед. При этом у взрослого человека он становится виден. А если еще возникает сопутствующее увеличение язычной миндалины, расположенной у корня, то может наблюдаться ее контакт с поверхностью хряща. Вот почему многие жалуются на чувство «комка» или инородного тела в глотке.

Движения «пустого глотка» только усиливают механическое трение хрящевого лепестка о корень языка, что даже может привести к вывиху надгортанника и удушью. А вот прием воды или пищи неприятные ощущения не усиливает. Да и при осмотре ЛОР-врач не выявляет никаких отклонений от нормы.

Эпиглоттит

Совершенно иная ситуация возникает, когда воспаляется слизистая оболочка надгортанника. Наиболее частой причиной патологии становятся микробы: гемофильная палочка и пневмококк. Но повреждение иногда имеет другой характер, возникая после прямой травмы, ожога горячей едой или агрессивными химическими веществами. Наиболее частыми симптомами эпиглоттита становятся:

  • Боль в горле, усиливающаяся при глотании.
  • Затрудненное дыхание (свистящее).
  • Приглушенность (гнусавость) голоса.
  • Лихорадка.

Довольно часто дети становятся раздражительными и беспокойными, они могут принимать вынужденное положение для облегчения дыхания: вытягивают шею вперед, сидят с открытым ртом, наклоняясь вперед. Если при прямом осмотре надгортанник не видать, то после надавливания на язык или использовании зеркала становится ясно, что он изменен: отечен, покрасневший и увеличен в размерах. Стенка глотки также гиперемирована, иногда зерниста, на ней можно заметить скопления слизи.

Эпиглоттит может перейти в более тяжелую форму – абсцесс надгортанника. Тогда общее состояние еще больше ухудшается, выражена одышка. Отекают соседние ткани, а в самом хряще определяется гной, который просвечивает через тонкую слизистую оболочку.

Киста надгортанника

Большинство кист гортани расположено именно на хряще, прикрывающем вход в нее. Чаще всего они носят ретенционный характер, образуясь при закупорке выводящих протоков желез. Но бывают и эмбриональные кисты (дермоидные), формирующиеся внутриутробно. Поэтому, если видно надгортанник у ребенка, следует определить, нет ли на нем патологического образования.

Длительное время киста протекает бессимптомно. И лишь достигнув определенных размеров, они становятся причиной дискомфорта в горле, кашля, затруднения дыхания или глотания. Поэтому, несмотря на свою гистологическую доброкачественность, киста надгортанника должна быть вовремя выявлена.

Кистозные образования в области надгортанника – не такая уж и частая патология. Но они могут приводить не только к увеличению размеров хряща, но и становиться причиной нарушения жизненно важных функций.

Дополнительная диагностика

Понять, из-за чего надгортанник становится заметным при осмотре, помогает дополнительное исследование. Его назначает врач в тех случаях, когда клиническими методами установить происхождение изменений не удалось. Из лабораторных и инструментальных процедур диагностического характера можно отметить следующие:

  • Общий анализ крови.
  • Серологический анализ (антитела к инфекциям).
  • Мазок из носоглотки (микроскопия, посев).
  • Фиброларингоскопия.

Как правило, отсутствие патологии определяется при обычном осмотре. Тогда мамам, обратившимся к ЛОР-врачу с жалобами на то, что «я вижу надгортанник у своего ребенка», переживать точно не стоит. А вот другие проблемы все же уточняются с помощью вспомогательных средств. И только после получения всех результатов ставится окончательный диагноз и назначается соответствующее лечение.

Эпиглотитт – это воспаление надгортанника и рядом расположенных тканей, приводящее к нарушению нормальной проходимости воздухоносных путей. Для того, чтобы был понятнее механизм возникновения недуга и причины появления тех или иных симптомов (признаков) эпиглотитта, рассмотрим строение гортани.

Гортань – остов, состоящий из хрящевой, мышечной, слизистой ткани, формирующий вход в трахею. Надгортанник – подвижный хрящ гортани, внешне напоминающий цветочный лепесток, исполняющий функцию клапанного механизма между трахеей и глоткой. Он не допускает попадания пищевого комка в трахею. При акте глотания надгортанник заслоняет просвет в трахею, и пища свободно перемещается в пищевод. Именно благодаря этому мы не умеем одновременно говорить и глотать. Если мы не кушаем, надгортанник слегка приподнимается и вход в трахею становится открытым.

При воспалении надгортанника, он отекает, суживая или полностью перекрывая проход в трахею. Так формируется закупорка дыхательных путей при эпиглотитте.

Острый эпиглотитт чаще наблюдается у 2-5 летних детей, но могут страдать и более старшие ребятишки, и даже взрослые.

При простуде чаще всего возбудителем эпиглотитта является гемофильная палочка тип В, вызывающая еще воспаление легких (пневмонию) и мягкой мозговой оболочки (менингит). Путь передачи – воздушно-капельный. Возможно бессимптомное носительство патогенной палочки в носоглотке. В неблагоприятных условиях она активизируется и вызывает развитие заболевания.

Эпиглотитт могут вызывать и другие микробы:

  • пневмококк, возбудитель воспаления легких и мягкой мозговой оболочки (менингита);
  • стрептококки А, В, С, являющиеся причиной гнойничковых заболеваний, ангины, ревматизма;
  • дрожжеподобный грибок рода кандида, приводящий к молочнице;
  • вирус варицелла-зостер, возбудитель ветрянки (ветряной оспы).

Помимо простуды, эпиглотитт может развиться после:

  • травмы с повреждением надгортанника (в том числе механического повреждения, например, рыбной костью),
  • ожога (при употреблении чрезмерно горячей пищи, питья, при воздействии химических веществ, чаще всего кислот и щелочей),
  • курении кокаина или других наркотических веществ.

В начале и середине XX века эпиглотитт был достаточно распространен, особенно среди детей 2-7 лет. После повсеместной иммунизации детского населения от гемофильной палочки в ходе прививочной компании, которая стартовала в 1985 году, количество случаев эпиглотитта существенно снизилось.

Факторы риска эпиглотитта:

  1. Пол. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин.
  2. Раса. Темнокожие люди больше подвержены заражению.
  3. Социальный статус. Меньшая доступность медицинской помощи, в том числе вакцинация у населения, находящегося за чертой бедности, приводит к большей распространенности эпиглотита.
  4. Принадлежность к организованному коллективу. Чаще болеют дети, посещающие детские сады, школы, различные секции. Среди взрослых риск заболеть выше у офисных работников, трудящихся заводов, фабрик, чем у ИЧП.
  5. Уровень иммунной защиты. При ослаблении иммунитета повышается восприимчивость к болезням.

реклама

Патологические изменения в организме

Под влиянием вирусов происходит набухание, разрыв капилляров, кровоизлияние в области эпителия. Нарушение эпителиального слоя способствует проникновению бактерий, дальнейшему развитию отека и воспаления.

Клиника

Эпиглотитту у детей и взрослых обычно предшествует инфекция верхних дыхательных путей. При быстром прогрессировании клинических проявлений уже в течение 2-5 часов может произойти полная блокировка воздухоносных путей из-за отека и воспаления надгортанника.

Симптомы эпиглотитта:

  • рост температуры;
  • шумное, свистящее дыхание;
  • покраснение, болезненность в горле;
  • взволнованность, раздражительность;
  • слюнотечение;
  • приглушенность голоса, определяемая при разговоре;
  • посинение носогубного треугольника, губ (этот признак указывает на недостаточное поступления в организм кислорода);
  • учащение частоты сердечных сокращений (компенсаторный механизм, включающийся из-за дефицита кислорода в крови);
  • затруднение при глотании.

Для облегчения состояния ребенок интуитивно принимает вынужденное положение, которое хоть как-то позволяет ему дышать: сидит, нагнувшись вперед, вытянув шею, открыв рот и высунув язык. При попытке произвести вдох видно участие вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение межреберий, надключичных ямок).

Особенности у детей

Заболевание вызывается гемофильной палочкой типа В, в случае иммунодефицита возможен эпиглоттит, вызываемый грибками рода кандида.

Чем младше ребенок, тем стремительнее развиваются симптомы заболевания. В возрасте 2-5 лет клиника нарастает в течение нескольких часов. В более старшем возрасте основные проявления болезни появляются за 1-2 дня.

Эпиглоттиту у детей обычно предшествует ОРВИ, грипп. На этом фоне клиника стремительно нарастает, в течение 4-6 часов может произойти закупорка дыхательных путей.

У детей характерно 3 основных признака: затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия (затруднение глотания). Боль в горле напоминает боль при тонзиллите, дети поперхиваются, жалуются на боли в ушах, шее, сухость в горле. Нарушается голос, по мере сужения гортани, усиливается сердцебиение, одышка, синюшность кожных покровов.

При остром эпиглоттите у детей абсцедирующей формы может развиться возможно эмпиема плевры, медиастинита, формирование абсцесса. Высока вероятность смертельного исхода из-за нарушения проходимости дыхательных путей.

Особенности у взрослых

Чем старше возраст, тем больше вероятных возбудителей эпиглоттита. Помимо гемофильной палочки это могут быть B – гемолитический стрептококк групп А, В, С, пневмококк, вирусы гриппа и простого герпеса, клебсиеллы, псевдомоны.

Начало заболевание менее острое, чем у детей. Клиника развивается медленнее. Осложнение в виде нарушения проходимости воздухоносных путей встречается редко, так как у взрослых значительно шире их диаметр. Основные признаки эпиглоттита у взрослых: боли в горле, синюшность губ, слюнотечение, одышка.

Клинические виды

Отечная форма проявляется:

  • проявляется болью при глотании
  • признаками интоксикации – попадании в кровь продуктов распада и обмена микробов (вялость, сонливость),
  • болезненность, определяемая при пальпации (один из методов обследования – определение патологических отклонений путем ощупывания) шеи,
  • рост температуры до 37-390С,
  • яркое покраснение слизистой оболочки надгортанника.

Патологии нижележащих отделов гортани не отмечается. В ОАК отмечается увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз). Эти признаки неспецифичны, указывают на наличие воспаления.

Инфильтративная и абсцедирующая форма

При инфильтративной и абсцедирующем вариантах острого эпиглотитта общее состояние больного тяжелое.

  • Температура при этом повышается до 38-390C,
  • беспокоит невыносимая боль в горле,
  • чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха.
  • На языке – грязновато-серый налет, надгортанник отечный, красный, отек распространяется на грушевидные синусы и складки между черпаловидным хрящом и надгортанником.
  • При абсцедирующей форме сквозь отечную слизистую оболочку просвечивает гной. реклама

При запоздалом лечении могут появиться осложнения в виде:

  • полной непроходимости дыхательных путей (если в этом случае не принять экстренных мер, то возможен смертельный исход);
  • Перекрытие дыхательных путей воспаленным надгортанником;
  • воспаления легких (пневмонии);
  • шейного лимфаденита (увеличение лимфатических узлов на шее);
  • перикардита (воспаления оболочки сердца);
  • плеврита (скопления жидкости в плевральной полости).

Диагностика

Диагноз эпиглоттит можно заподозрить уже во время осмотра, при виде ребенка, принявшего вынужденное положение, свойственное для этого заболевания. При осмотре горла нужно быть предельно осторожным, так как это исследование может привести к блокировке дыхательных путей. Ни в коем случае нельзя давить на корень языка шпателем, стимулируя рефлекторное закрытие просвета гортани (ларингоспазм).

Для проведения дальнейшей диагностики может потребоваться проведение рентгена горла для выяснения уровня распространения отека. Рентгенологически в боковой проекции определяется увеличенный в размерах надгортанник (симптом большого пальца). Необходимо помнить, что отсутствие этого признака не снимает диагноза эпиглоттит, а проведение этого исследования может отсрочить проведение мероприятий, восстанавливающих проводимость дыхательных путей.

Осмотр надгортанника выполняют при помощи специального прибора – фиброларингоскопа. В операционную транспортируют ребенка и в положении сидя производят осмотр. Учитывая возможность развития ларингоспазма, должно быть все приготовлено для проведения операции по восстановлению проходимости дыхательных путей:

  • трахеостомии (создание сообщения – стомы между трахеей и внешней (окружающей) средой, выполняется путем вскрытия трахеи и подшивания края разреза трахеи к коже);
  • трахеотомии (вскрытие трахеи с введением в разрез трубки);
  • интубации трахеи (введение в трахею трубки).

Этапы интубации

У взрослых пациентов при подозрении на эпиглоттит также проводят боковую рентгенографию и осмотр с помощью фиброларингоскопа. Выполняется в операционной с готовностью проведения вмешательства, восстанавливающее дыхательную проходимость.

При о. эпиглоттите из глотки у больных высевают гемофильную палочку и другие возбудители заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, вызывающими нарушение проходимости дыхательных путей. Во время приступа бронхиальной астмы больной так же занимает вынужденное положение сидя, чуть наклонившись вперед. Дыхание шумное, свистящее. В отличие от эпиглоттита затруднен не вдох, а выдох.

Одышка при рините вызвана заполнением слизью носовых ходов. Дыхание через рот свободное. При освобождении носовых ходов от слизи восстанавливается носовое дыхание.

реклама

Лечение

Основные клинические рекомендации при подозрении на эпиглоттит сводятся к скорейшей госпитализации больного. Транспортировка на своем автомобиле опасна тем, что в это время у пациента может возникнуть смертельно опасное осложнение — состояние полного нарушения проходимости дыхательных путей. Лучше не рисковать, а вызвать скорую, и поехать вместе с больным в качестве сопровождающего.

В каких случаях родителям стоит бить тревогу? Должно насторожить резкое изменение в поведении ребенка: он может проснуться среди ночи или будет днем корчить болезненные гримасы, жаловаться на сильные боли в горле. Клиника заболевания развивается стремительно. При эпиглоттите ребенок старается не лежать, а сидеть, чуть наклонившись вперед, вытянув голову. Он, как рыба, выброшенная на сушу, будет хватать ртом воздух. Язык будет высунут, отмечается затруднение вдоха, одышка, может появиться слюнотечение. Температура поднимается до 37-400.

В этой ситуации главное не теряться, а успокоиться самим и попытаться утешить ребенка. Не стоит пытаться самостоятельно разглядеть больное горло, надавливая на язык или пытаться изменить положение ребенка на более привычное для вас. Все эти попытки только усугубят состояние больного и могут привести к полной закупорке дыхательных путей воспаленным надгортанником.

Вы должны по мере возможности ободрять ребенка: «Потерпи родной, скоро тебе будет легче. Врачи помогут тебе. Дыши медленно, ровно». Ваше спокойствие передастся ребенку и ему будет легче пережить непривычную для него ситуацию. При транспортировке, для облегчения состояния больного откройте форточку и усадите ребенка так, чтобы ему было легче дышать. Тесная одежда не должна стеснять дыхательные пути: расстегните ворот рубашки.

Не стоит закутывать его в это время в теплые одежды, включать печку в машине. Это может привести к пересыханию слизистых дыхательных путей. Главное в этой ситуации — не мешать ребенку. Он сам интуитивно подберет наиболее удобную для дыхания позицию.

Лечение эпиглоттита проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии. Здесь осуществляется восстановление проходимости дыхательных путей одним из перечисленных способов: (трахеотомия, трахеостомия, интубация трахеи). Дальнейшая помощь заключается в комплексной терапии, включающей следующие основные компоненты:

  1. Антибиотикотерапия для уничтожения микробов, ставших причиной заболевания. Проводится с учетом пробы на чувствительность. Гемофильная палочка наиболее восприимчива к антибиотикам из группы цефалоспоринов (цефазолин, цефалексин, цефтриаксон, цефепим) и аминопенициллинов (амоксициллин, амосин, флемоксин, оспамокс, ампициллин). Предпочтительнее внутривенный путь введения. Курс 7-10 дней.
  2. Глюкокортикоиды (дексаметазон, гидрокортизон) для уменьшения отека, снятия других признаков воспаления надгортанника в виде ингаляций и внутривенного введения.
  3. Внутривенное введение иммуноглобулинов, питательных веществ, жидкости для питания больного, седативные средства.
  4. Постановка на шею компрессов с димексидом.
  5. Для предупреждения высыхания слизистых оболочек дыхательных путей пользоваться увлажнителем в комнате больного.
  6. При инфильтративной форме на слизистой надгортанника выполняются насечки в областях наибольшего отека. Если возник абсцесс надгортанника производится его вскрытие, что улучшить дыхание и уменьшить натяжение тканей.

Для предупреждения эпиглотитта детям проводят вакцинацию против гемофильной палочки – наиболее частого возбудителя заболевания. При заболевании одного из членов семьи, остальным проводят профилактическое лечение антибиотиками.

Селезнева Валентина Анатольевна врач-терапевт

Эпиглоттит

 Наиболее частой причиной воспаления надгортанника является бактерия гемофилус инфлюэнце (Haemophilus influenzae), тип b Этот вид бактерии также вызывает пневмонию и менингит. Данный микроб может попасть в дыхательные пути воздушно-капельным путем. Кроме того, гемофилус инфлюэнце может «дремать» в носовой полости до тех пор, пока неблагоприятные условия не послужат толчком для развития.
 Кроме указанной бактерии к возбудителям эпиглоттита относятся также:
 - Пневмококк, наиболее частый возбудитель менингита.
 - Стрептококки группы А, В и С.
 - Дрожжеподобный грибок кандида, возбудитель молочницы.
 - Варицелла зостер – возбудитель ветряной оспы.
 Эпиглоттит может возникнуть вследствие прямой травмы. Кроме того, эпиглоттит возникает вследствие ожога дыхательных путей или при употреблении очень горячих жидкостей.
 Другие причины воспаления надгортанника: oжог горла химическими веществами (кислотами или щелочами), травма инородным телом, курение таких веществ, как кокаин или героин.
 В 20 веке большинство случаев эпиглоттита встречалось у детей, особенно в возрасте от 2 до 7 лет. Однако вследствие повсеместной иммунизации детей, которая началась в 1985 году, число случаев эпиглоттита у детей резко снизилось. В настоящее время случай эпиглоттита встречается у одного взрослого на 100 тысяч ежегодно. У детей еще меньше.
 На протяжении всего 20-ого столетия, эпиглоттит был обычной болезнью у детей особенно в возрасте от 2 до 7 лет и реже у взрослых. Но с того момента, как начали делать младенческие вакцинации в 1985, число детей с эпиглоттитом сильно понизилось. Сегодня эта болезнь встречается один раз на 100 000 взрослых и ещё реже у детей.
 К возможным факторам риска эпиглоттита относятся:
 - Пол. Эпиглоттит затрагивает больше мужчин чем женщин.
 - Расовая принадлежность. Люди с тёмной кожей более подвержены заражению, нежели люди с белой кожей. Различные возможности медицинского обслуживания, включая вакцинации в детстве, которые не всегда доступны в менее богатых слоях населения.
 - Фактор переполненных городов. Бактерии распространяются быстро, когда люди находятся в тесном контакте. Инфекции очень быстро распространяются в детских садах и яслях, но они также распространяются быстро и в школах, в офисах и в пределах домашних хозяйств.
 - Слабая иммунная система. Если ваша иммунная система была ослаблена болезнью или лечением, Вы более склонны к восприятию вирусов и бактерий, которые могут вызвать эпиглоттит.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *