Эозинофильный ринит

Слово «эозинофил» означает: любящий эозин. Лейкоцит так назван потому, что многочисленные гранулы в цитоплазме этой клетки окрашиваются красителем эозином, получившим свое название в честь греческой богини утренней зари Эос (Аврора).

Впервые был описан выдающимся немецким ученым Эрлихом. Эозинофилы являются разновидностью лейкоцитов, цитоплазма которых содержит множество специфических гранул, окрашивающихся этим красителем в красный или розовый цвет. Другие лейкоциты такой окраски не приобретают.

Когда и как берется мазок?

Эозинофилы, как и все лейкоциты, в отличие от остальных клеток, ведущих «оседлый» образ жизни, обладают способностью передвигаться с помощью псевдоподий (ложноножек). После выхода из костного мозга, где они образуются, эозинофильные лейкоциты переходят в кровеносные сосуды и циркулируют в них в течение нескольких часов.

Затем выходят из сосудов, раздвигая клетки сосудистой стенки, и передвигаются, в основном, по направлению легких, кожи и желудочно-кишечного тракта, где находятся до двух недель. Эозинофильные лейкоциты могут выходить на поверхность слизистой оболочки, поэтому их можно обнаружить в мазке из носа. Их основными функциями являются противоаллергическая и противопаразитарная.

Мазок из носа на эозинофилы чаще всего берется в тех случаях, когда трудно установить причину длительно протекающего ринита, который невозможно вылечить обычными средствами, то есть, для диагностики заболеваний, поражающих полость носа. Если насморк длится на протяжении недель и месяцев, это может свидетельствовать о его аллергической природе, что можно подтвердить с помощью этого мазка.

Повышенное количество эозинофилов может указывать на наличие аллергического ринита, лечение которого сильно отличается от терапии инфекционного насморка. Поэтому исследование мазка из носа на эозинофилы играет важную роль в диагностике аллергического насморка.

Показатели эозинофилов

Важно также знать, имеется ли у пациента генетическая предрасположенность к аллергическому риниту, которая играет огромную роль в его возникновении. Если она есть – то развивается аллергический ринит. Дело в том, что эозинофилы выходят на поверхность слизистой оболочке и при наличии спор грибков, которые обнаруживаются у большинства здоровых людей. А эозинофилы воспринимают их как паразитов, с которыми они ведут борьбу.

Подготовка к процедуре необходима для правильного забора клинического материала и получения достоверных результатов анализа. Перед проведением процедуры не рекомендуется применять:

  • противоаллергические,
  • сосудосуживающие,
  • антибактериальные лекарственные препараты местного действия.

Непосредственно перед забором материала надо очистить нос от слизи, тщательно сморкаться не желательно. После этого пациент должен слегка запрокинуть голову. Мазок из носа берут с помощью специального ватного тампона, который поочередно вводят в носовые ходы, плотно прижимают к слизистой оболочке и проворачивают его.

Затем проводят риноцитограмму – исследование полученного мазка под микроскопом. Предварительно мазок окрашивают. При этом гранулы эозинофильных лейкоцитов приобретают розовый цвет. Результатом исследования является описание всех находящихся в образце клеток, грибов, флоры и указание их количества. Риноцитограмма позволяет выявить увеличение численности эозинофилов, что может свидетельствовать об аллергической природе ринита.

Расшифровка результатов анализа

Результаты анализа оценивают по сравнению с нормальными показателями:

  1. Норма количества эозинофилов в мазке из носа у взрослых и детей, начиная с 13-летнего возраста, составляет 0,5-5%, что соответствует 0,02-0,3 эозинофила на 1 микролитр крови.
  2. У детей младше 13 лет норма немного выше и составляет 0,5-7%.

Степень выраженности аллергической реакции оценивают по количеству эозинофилов в мазке по сравнению с нормой:

  • если эозинофилов не обнаружено или обнаружен только 1 эозинофильный лейкоцит, что является нормой, то это может свидетельствовать об отсутствии активности аллергической реакции,
  • наличие у детей и взрослых 1,1-1,5 эозинофила может соответствовать слабой активности такой реакции,
  • 6-15 клеток свидетельствует о средней активности,
  • 16-20 эозинофильных лейкоцитов соответствует высокой активности,
  • более 20 эозинофильных лейкоцитов в мазке свидетельствует о наличии очень высокой выраженности аллергии.

Повышение количества эозинофилов называется эозинофилией.

Она может свидетельствовать о наличии следующих болезней и состояний:

  1. Аллергические заболевания кожи и респираторных путей – при них количество эозинофилов увеличивается наиболее часто.
  2. Бронхиальная астма.
  3. Неаллергический эозинофильный ринит, причина возникновения неизвестна.
  4. Глистные заболевания (чаще вызванные аскаридами) и любые паразитарные болезни, вызываемые простейшими – такими, как лейшмании, лямблии, амебы, насекомыми, клещами и другими.
  5. Узелковый периартериит, который характеризуется поражением стенок мелких и средних артерий, сопровождающимся воспалением и некрозом. Чаще этому заболеванию неясной этиологии подвержены мужчины среднего возраста.
  6. Лейкемия. Сопровождается поражением сердечных клапанов, что ведет к быстрому развитию сердечной недостаточности. Чаще бывает у детей.
  7. Заболевания, обусловленные стафилококком, который, в частности, провоцирует развитие воспалительных заболеваний уха, горла и носа.
  8. Патология развития легких.
  9. Состояние иммунодефицита.
  10. Употребление некоторых лекарств.

Чтобы получить максимально достоверные результаты, процедуру взятия мазка из носа на эозинофилы через несколько дней повторяют. Эозинофилия не является заболеванием. Это клинический симптом, который наблюдается при разных болезнях или вызывается другими причинами и исчезает при излечении заболевания или устранении причин, вызвавших этот симптом.

Аллергические и неаллергические риниты: сравнительная характеристика

Часть 2. Начало статьи читайте в № 4, 2013 г.

Механизмы развития АР и НАР

Основные механизмы развития АР хорошо известны. Они связаны с IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей секрецией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов данного заболевания наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. У больных с АР было выявлено большее количество аллергенспецифических Т-клеток в сыворотке крови по сравнению с НАР .

Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. Связывание аллергена с аллергенспецифическими IgE-антителами является фактором, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиаторов воспаления — гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (B4 и C4) и кининов. Действием этих медиаторов на рецепторы и сосуды объясняется возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Наряду с гистамином важную роль при аллергическом рините играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, тромбоксан А2 (циклооксигеназный путь) и лейкотриены, гидроксиэйкозатетраеновые кислоты и липоксины (5-липооксигеназный путь), медиатор ФАТ (фактор активации тромбоцитов). Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назоокулярный рефлекс) .

Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпредставляющими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа.

Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.

НАР включает гетерогенную группу состояний, с участием различных неиммунологических триггеров и различных патофизиологических механизмов .

В настоящее время существует несколько направлений по выявлению фенотипов НАР, которые представляются перспективными для понимания его природы. Это изучение феномена гиперреактивности С-волокон чувствительных нервов у пациентов без воспалительных изменений в слизистой оболочке носа и оценка локального ответа слизистой оболочки у пациентов с эозинофилией, которые могут иметь аллергическую природу, но процесс местной гиперчувствительности проявляется только в слизистой оболочке носа .

Нейрогенные и воспалительные механизмы НАР пока еще изучены недостаточно .

Считают, что важную роль в развитии гиперреактивности слизистой носа на факторы окружающей среды играют сенсорные С-волокона. С-волокна — это немиелинизированные первичные афферентные волокна очень малого диаметра (< 1 мкм). Проводимость по С-волокнам осуществляется со скоростью 2 м/с. Основным компонентом С-волокон являются многофункциональные ноцицепторы. Ноцицепторы — это нейроны, которые реагируют на повреждающие химические, термические или механические раздражения. Одним из таких раздражителей может быть капсаицин (ванилиламид 8-метил-6-ноненовой кислоты) — алкалоид, содержащийся в различных видах стручкового перца Capsicum. Капсаицин принадлежит к фармакологической группе «Раздражающие средства природного происхождения». Он раздражает верхние дыхательные пути, кожу и слизистые оболочки. Переносимая концентрация 0,004 мг/л при экспозиции 2 мин. Капсаицин является блокатором быстрых К-каналов А-типа. Раздражающее действие капсаицина обусловлено действием на ванилоидные рецепторы VR1 (TRPV-1), агонистом которых он является. На сенсорных С-волокнах в слизистой оболочке носа человека обнаруживаются TRPV1 и VR1. В настоящее время изучен целый ряд рецепторов из семейства TRP-каналов (transient rezeptor potential). TRPV1 — наиболее известный представитель данной группы. TRPV1 играет центральную роль при воспалительных процессах: активизация ноцицептивных нервных волокон вызывает импульсы, передаваемые затем центральной нервной системой (ЦНС). При этом важную роль играют нейромодуляторы — кальцитонин-ген связывающий пептид (CGRP) и субстанция Р, высвобождение которых обеспечивает передачу сигнала к следующему нейрону и таким образом передает раздражение в головной мозг. Субстанция Р и различные другие вазоактивные нейропептиды (например, пептид CGRP, нейрокинин А), запускающие или усиливающие воспалительные процессы, высвобождаются не только в точке синапса, но и непосредственно в области раздражения. Это приводит к вазодилатации, повышению проницаемости сосудистой стенки, а также к активизации иммуноактивных клеток (в частности, гранулоцитов), которые, в свою очередь, высвобождают медиаторы воспаления. Именно с подобными механизмами связывают развитие ринита, обусловленного вкусовыми пристрастиями, и других форм НАР .

Была предпринята попытка дифференцировать НАР (его фенотип — НАРЭС) от персистирующего ринита по спектру медиаторов и цитокинов . Были исследованы назальные секреты от 31 пациента, страдающего НАРЭС, 20 пациентов с персистирующим АР, вызванным аллергией к клещам домашней пыли, и 21 здорового человека. Определяли интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-17, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), интерферон-γ (ИФН-γ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), моноцитов хемоаттрактанта белка-1 (МСР-1) и макрофаги воспалительного белка-1β (MIP-1β), а также эозинофильный катионный белок (ECP) и триптазу. Установлено, что при перстирующем АР и НАРЭС ключевыми клетками воспаления являются тучные клетки и эозинофилы, определяется высокий уровень триптазы, а ЕСР был выше при НАРЭС. При НАРЭС отмечалось увеличение продукции ИЛ-4, ИЛ-6 и Г-КСФ, а при персистирующем АР — ИЛ-5. Новым подходом является определение роли ИЛ-17, который повышается при АР и НАР и может быть фактором для нейтрофильной инфильтрации слизистой носа и быть причастным к процессам ремоделирования при НАРЭС .

Еще одним механизмом, возможно, отличающим АР от НАР, является локальная продукция IgE. Высказывалось предположение, что развитие идиопатического или НАР может быть связано с локализованным переключением образования иммуноглобулинов на продукцию IgE в слизистой оболочке носа. Такой процесс, в отличие от атопии, получил название энтопии (entopy) .

Локальная продукция IgE была обнаружена в различных тканях, в том числе в слизистой оболочке носа и бронхов. IgE именно продуцируется в этих тканях, а не является продуктом миграции в слизистую из региональной лимфоидной ткани или крови. Местная продукция IgE обнаруживается у большинства больных с атопический и неатопической бронхиальной астмой и пациентов с аллергическим ринитом. Локальная продукция IgE у неатопических пациентов не является редкостью и наблюдается у 25,7% пациентов с ринитом, при этом у больных с АР процент обнаружения локальной продукции IgE составил 63,1%, а при НАР — 11,2% .

При наличии местного IgE-опосредованного процесса и его оценке появляется возможность определить те когорты больных с НАР, которые будут лучше отвечать на целевую противоаллергическую терапию . Однако результаты исследований достаточно противоречивы, и в настоящее время пока не предложено оптимального теста для оценки энтопии. Концепция «местной аллергии» при ринитах продолжает изучаться. Дальнейшие исследования роли локально образующихся IgE перспективны для оптимальной диагностики НАР и лечения этой группы больных .

Изучение таких маркеров воспаления, как оксид азота в выдыхаемом воздухе, не дало обнадеживающих результатов для дифференциальной диагностики между АР и НАР, изменения у больных были аналогичными .

В качестве фенотипического маркера, разграничивающего АР от НАР, рассматривают ответ на аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), однако это малоприемлемо для врачей первичного звена и отдаляет постановку точного диагноза на длительное время .

Таким образом, особое значение приобретают клинические характеристики фенотипов ринита, своеобразные узнаваемые «образы», или паттерны, НАР.

Клинические характеристики фенотипов НАР

Лекарственно-индуцированный НАР

Лекарственно-индуцированный НАР может быть вызван применением β-блокаторов/вазодилататоров/контрацептивов/Аспирина, НПВП).

Термином «лекарственно-индуци­рованный НАР» называют усиление обструкции носа, которое наблюдается при длительном применении интраназальных сосудосуживающих средств. Патогенез этого состояния не ясен. Определенное значение придают вазодилатации и внутрисосудистому отеку. Важный диагностический прием — отмена подозреваемого лекарственного препарата .

Другая причина лекарственно-индуцированного НАР — вдыхание кокаина, которое сопровождается чиханием, ринореей, ухудшением обоняния и перфорацией перегородки .

Аспирин и другие НПВП часто вызывают ринит и астму, которые обозначаются в таком случае как аспирин-чувствительные респираторные заболевания . Примерно у 10% взрослых, больных астмой, Аспирин и другие НПВП, ингибирующие циклооксигеназу-1 и 2, вызывают приступы удушья и реакции со стороны носа и глаз. Аспириновая астма характеризуется интенсивным эозинофильным воспалением тканей носа и бронхов и чрезмерной продукцией цистеиниловых лейкотриенов. После приема Аспирина и других НПВП приступ астмы возникает в течение 3 ч и обычно сопровождается профузной ринореей, конъюнктивальной инъекцией, периорбитальным отеком и иногда скарлатиноподобными высыпаниями на голове и шее. Полипоз носа и астма сохраняются, несмотря на прекращение приема Аспирина и перекрестно-реагирующих препаратов . В крови, а также в слизистой оболочке носа и бронхов повышено число эозинофилов.

Контрацептивы вызывают ринит по типу так называемого гормонального ринита. Симптомы гормонального ринита могут наблюдаться не только от контрацептивов, но и во время менструального цикла, полового созревания, беременности и при некоторых эндокринных заболеваниях, таких как гипотиреоз и акромегалия .

Гормональные нарушения могут быть причиной атрофии слизистой оболочки носа у женщин постменопаузального возраста. Гормональный персистирующий ринит или риносинусит может развиваться в последнем триместре беременности. Его тяжесть пропорциональна уровню эстрогенов в крови. Симптомы проходят после родов. У женщин с круглогодичным ринитом во время беременности симптомы могут уменьшиться или усилиться .

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, возможно с локальной продукцией IgE

Персистирующий неаллергический ринит с эозинофилией — это неоднородный синдром, был описан в начале 1980-х гг. . Заболевание развивается у детей и взрослых. Астма встречается не часто, однако у половины пациентов наблюдается неспецифическая гиперреактивность бронхов . Высказано предположение, что у некоторых пациентов НАРЭС может быть ранним этапом гиперчувствительности к Аспирину . Один из диагностических маркеров связан с оценкой на лечение. НАРЭС обычно, но не всегда, отвечает на лечение интраназальными глюкокортикостероидами .

Профессиональный ринит

Профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами) развивается под действием воздушных агентов, с которыми человек контактирует на рабочем месте. Может быть как проявлением аллергической реакции, так и раздражения . Возможными причинами профессионального ринита являются лабораторные животные (крысы, мыши, морские свинки и т. д.); древесная пыль, особенно твердых деревьев (красное дерево, кедр и др.), клещи, латекс, ферменты, зерна (пекари и сельскохозяйственные работники) и химические вещества, такие как ангидриды кислот, соли платины, клей и растворители . Профессиональный ринит часто остается недиагностированным, так как пациенты не обращаются за медицинской помощью и/или врачи забывают об этом заболевании. Диагноз подозревают, когда симптомы возникают во время работы. Дифференцировать иммунологическую сенсибилизацию и раздражение бывает трудно. Учитывая высокую распространенность ринита в общей популяции, необходимо проводить объективные пробы с целью подтверждения профессионального генеза ринита . Обследование сенсибилизированных рабочих может способствовать ранней диагностике астмы .

Атрофический/ринит пожилых людей

Первичный атрофический ринит характеризуется прогрессирующей атрофией слизистой оболочки и костных структур околоносовых пазух. Околоносовые пазухи, как правило, свободны, но отмечается обильное образование зловонных корок. Развитие атрофического ринита связывали с инфицированием Klebsiella ozaenae , хотя ее этиологическая роль не доказана. Заболевание приводит к развитию обструкции носа, гипоосмии и постоянному неприятному запаху (озена). Его необходимо дифференцировать от вторичного атрофического ринита, ассоциирующегося с хроническими гранулематозными заболеваниями, оперативными вмешательствами, облучением и травмой. Отличительной особенностью ринита пожилых, или, как его называют в Нидерландах, сенильного ринита, является преобладание в клинической картине страдающих им пожилых пациентов прозрачных выделений из носа без обструкции или других назальных симптомов. Пациенты часто жалуются на наличие капли на кончике носа.

Идиопатический ринит

Идиопатический ринит характеризуется гиперреактивностью верхних дыхательных путей к неспецифическим факторам окружающей среды, таким как изменения температуры воздуха и влажности, табачный дым и резкие запахи. Доступные ограниченные данные позволяют предполагать, что у пациентов с идиопатическим ринитом изменения происходят вследствие разных механизмов :

  • воспаления слизистой оболочки носа (у небольшого числа пациентов);
  • увеличения роли С-волокон, хотя механизм этого явления не установлен;
  • гиперреактивности парасимпатической системы и/или гипореактивности симпатической системы и/или
  • гландулярной гиперреактивности.

Таким образом, клинические характеристики пациентов с НАР свидетельствуют о наличии индивидуальных специфических функциональных и патогенетических различий, от которых зависит клинический прогноз и ответ на фармакотерапию.

Основные отличия в клинических характеристиках АР и НАР по данным специалистов можно сформулировать следующим образом :

  • пациенты с НАР чаще отмечают заложенность носа и насморк, а не чихание и зуд, которые являются преобладающими симптомами аллергического ринита;
  • у пациентов с НАР симптомы, как правило, развиваются в более позднем возрасте;
  • общими триггерами НАР являются изменения в погоде и температуре, воздействие продуктов питания, парфюмерии, запахов, дыма и т. п.;
  • контакт с животными, как правило, не приводит к появлению симптомов;
  • у пациентов с НАР меньше жалоб на сопутствующие симптомы аллергического конъюнктивита (зуд, слезотечение, покраснение и припухлость);
  • многие пациенты с НАР отмечают неэффективность антигистаминных препаратов;
  • пациенты с НАР не имеют других атопических заболеваний, таких как экзема или пищевая аллергия, и не имеют семейного анамнеза атопии;
  • по демографическим характеристикам пациенты с НАР, как правило, старше, чем пациенты с АР (средний возраст 42,6 против 35,8 соответственно); НАР чаще диагностируется у женщин).

Поскольку больные с ринитами часто реагируют на неспецифические раздражители, было предложено в качестве инструмента для определения фенотипов АР и НАР использовать вопросник для определения индекса раздражения — irritant index questionnaire (IIQ). После проведения валидизации вопрос­ника было установлено, что с его помощью удается выделить группы пациентов с особыми клиническими характеристиками, позволяющими более четко выделять фенотипы ринита .

У детей по данным ретроспективного анализа главными маркерами АР и НАР были получены аналогичные данные. По тяжести группы больных с АР и НАР не отличались друг от друга. Зуд в носу, чихание, глазные симптомы, лучший ответ на антигистамины чаще сопутствовали АР; заложенность носа и синуситы коррелировали чаще с НАР .

Диагностические подходы к определению ринитов

Для диагностики разных фенотипов ринитов используются общие подходы :

  • сбор анамнеза;
  • выявление наследственных факторов;
  • оценка условий быта и труда;
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • физикальный осмотр;
  • определение уровня аллергенспецифических IgE (кожные тесты или лабораторные) — главный дифференциально-диагностический маркер аллергического ринита (АР) и неаллергического ринита (НАР);
  • назальные провокационные тесты (при неубедительных результатах определения аллергенспецифических IgE);
  • у всех больных желательно проводить исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для исключения сопутствующей бронхиальной астмы.

Дополнительные методы исследования:

  • цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа;
  • эндоскопическое исследование полости носа;
  • активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия, пиковая скорость вдоха через нос (пиковый назальный инспираторный поток, англ. peak nasal inspiratory flow, PNIF);
  • исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта (избирательно);
  • рентгенография, компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (при осложненных формах).

В научных целях используется камера воздействия факторов окружающей среды (англ. environmental exposure chamber, EEC) — специально оборудованная комната, моделирующая контролируемые климатические погодные условия (холодный сухой воздух и температуру), которая обеспечивает последовательный и надежный способ определения фенотипа НАР, вызванного погодными условиями. Это пилотное исследование демонстрирует, что такая модель пригодна для исследования механизмов болезни и оценки новых методов лечения для НАР .

Для оценки ответа на лечение определяют воспалительные изменения лаважной жидкости из полости носа и неинвазивные методы определения маркеров воспаления (оксид азота) .

Лечение АР и НАР

Проблемы лечения и оптимальные терапевтические вмешательства обсуждаются подробно в целом ряде клинических руководств .

Некоторые из этих методов могут использоваться только при АР (элиминация виновных аллергенов, аллергенспецифическая иммунотерапия, анти-IgE-терапия моноклональными антителами — омализумаб).

Другие рекомендации могут быть полезными для АР и НАР. Это прекращение курения. Активное и пассивное курение является триггером как АР, так и НАР, приводит к большему использованию лекарственных средств, поэтому больные нуждаются в отказе от курения .

Предотвращение воздействия экологических триггеров, таких как сильные запахи (духи, мыло, краски и т. д.), воздушные поллютанты (загрязнители воздуха — дым, газ, продукты сгорания дизельного топлива и т. п.), которые являются раздражителями дыхательных путей, может быть полезным для тех, у кого от них ухудшаются симптомы ринита, независимо от того, АР это или НАР .

Среди фармакологических препаратов рассматриваются 6 основных групп:

  1. Антигистаминные препараты.
  2. Глюкокортикостероиды.
  3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).
  4. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты).
  5. Антихолинергические средства
  6. Модификаторы лейкотриенов.

Антигистаминные препараты

Оральные антигистаминные препараты (АГП) второго поколения не столь эффективны в лечении НАР. Хотя антигистамины 1-го поколения могут давать некоторое улучшение симптомов за счет их антихолинергического действия, в настоящее время они не входят в программы лечения больных с ринитами из-за побочных эффектов. Существуют определенные ограничения для использования АГП 1-го поколения :

  • детям младше 6 месяцев запрещено принимать любые H1-АГП;
  • детям от 6 месяцев до 5 лет запрещено принимать АГП 1-го поколения;
  • запрещается безрецептурная продажа АГП 1-го поколения всем возрастным группам.

Антигистамины 2-го поколения (оригинальные препараты — акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин и их генерики) эффективно уменьшают симптомы АР, но не столь эффективны в отношении НАР . Новая генерация оральных Н1-антигистаминов предпочтительнее, чем интраназальные антигистамины, у взрослых с сезонным аллергическим ринитом. У детей с интермиттирующим или персистирующим АР также новая генерация Н1-антигистаминов предпочтительнее, чем интраназальные Н1-антигистамины. Эти рекомендации базируются на высоком профиле безопасности оральных Н1-антигистаминов новой генерации.

Однако интраназальные антигистаминные препараты (азеластин и олопатадин) также имеют свою нишу при лечении ринитов. Эффективность азеластина (назальный спрей) у пациентов с НАР в многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании была продемонстрирована в отношении общей оценки назальных симптомов по сравнению с плацебо .

Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)

Местные глюкокортикостероиды можно рассматривать как высокоэффективные средства первого ряда в лечении аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения. В настоящее время в России зарегистрированы: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, флутиказона фуроат. ИнГКС обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления .

При АР у взрослых и детей с сезонным или персистирующим АР отдается предпочтение ИнГКС перед пероральными и интраназальными антигистаминными препаратами, а также перед антагонистами лейкотриенов .

ИнГКС были признаны эффективными и для лечения НАР , особенно при вазомоторных симптомах и неаллергическом рините с эозинофильным синдромом (НАРЭС). ИнГКС (флутиказон и беклометазон) утверждены Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) для лечения НАР. Однако есть подгруппа пациентов НАР, не отвечающих на терапию ИнГКС. Они нуждаются в подборе индивидуальной терапии .

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Препараты кромоглициевой кислоты не являются основными средствами для лечения АР и НАР из-за низкой эффективности, но могут использоваться для лечения легких форм с учетом их высокого профиля безопасности .

Деконгестанты

Рассматриваются как средства дополнительной терапии, которые могут использоваться кратковременно для облегчения носового дыхания у больных, которые не реагируют на ИнГКС, местные антигистаминные препараты или их комбинацию. Пока нет конкретных исследований по эффективности оральных деконгестантов при лечении НАР. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и «медикаментозным» ринитом .

Антихолинергические средства

Для лечения ринитов для местного применения используется ипратропия бромид. Назальный спрей ипратропия бромида (0,03%) рекомендуется при ринорее, когда именно она является основным или единственным симптомом (НАР — сенильные риниты, ринит, связанный с вкусовыми предпочтениями) . Применение ипратропиума в комбинации с ИнГКС является более эффективным, чем терапия другими препаратами или монокомпонентная терапия. Это не только эффективная, но и безопасная тактика, так как не зарегистрировано увеличения частоты побочных эффектов .

Модификаторы лейкотриенов

В Международных рекомендациях по лечению астмы и аллергического ринита (Всемирная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA, Консенсус по педиатрической бронхиальной астме Practical Allergology (PRACTALL), Инициатива «Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму» (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma, ARIA)) антилейкотриеновые препараты (ЛТРА) представлены как альтернатива, в определенных клинических ситуациях, назначаемым местно ГКС . Эффективное действие антагонистов лейкотриеновых рецепторов объясняется блокадой лейкотриеновых рецепторов, подавлением синтеза лейкотриенов. Данная группа препаратов особенно эффективна при сочетании АР и бронхиальной астмы. Эффективность и безопасность этих препаратов доказаны в многочисленных исследованиях и более чем 10-летним опытом применения в реальной клинической практике. ЛТРА рекомендуются при персистирующем рините у детей дошкольного возраста. У подростков и взрослых при персистирующем рините ЛТРА не рекомендуются, но накапливается информация о возможности применения монтелукаста у больных с НАР при полипозном риносинусите .

Ирригационная терапия

Промывание носа солевыми растворами рассматривается как необходимый компонент лечения всех видов ринитов в связи с тем, что позволяет значительно облегчить и повысить качество элиминационных мероприятий . Без нее снижается эффективность применения деконгестантов и местных глюкокортикостероидов. Иригационная терапия является фактором сохранения и восстановления нормальной функции слизистой оболочки носа, а значит, ускоряет достижение ремиссии. Промывание носа проводится с помощью изотонических растворов морской, а в последнее время океанической воды. Применение таких средств значительно снижает концентрацию инфекта на слизистой, сокращает период репликации вируса, а следовательно — длительность болезни, быстро восстанавливает реологию назальной слизи и функцию мерцательного эпителия. Лучше всего проводить промывание непосредственно перед использованием ИнГКС или азеластина. Процедура может быть полезной в сокращении ринореи, постназального синдрома, чихания и заложенности. В Кокрановской базе данных, включивших 8 рандомизированных контролируемых исследований, метод рассматривается исключительно как дополнительная терапия с незначительными побочными эффектами .

Ирригационнная терапия дает хорошие результаты у пациентов-курильщиков с НАР, улучшая эндоскопические признаки, носовое сопротивление и эпителиальную трофику .

В качестве новых подходов к терапии ринита рассматривается капсаицин. Первое контролируемое исследование интраназального капсаицина продемонстрировало, что назальный спрей с капсаицином быстро и безопасно улучшает симптомы ринита субъектов с выраженным компонентом НАР .

Было найдено некоторое улучшение при НАР при наружном применении нитрата серебра по сравнению с флунизолидом и плацебо у пациентов с НАР.

Что касается других методов для лечения ринитов, то в систематическом обзоре по комплементарной и альтернативной медицины для ринита и астмы не было получено доказательств эффективности и безопасности этих методов. Хотя многие пациенты, прибегающие к помощи комплементарной и альтернативой медицины, удовлетворены результатами лечения . Для большинства комплементарных и альтернативных медицинских вмешательств из-за методологических проблем трудно разработать основанные на доказательных методах рекомендации. Эффективность большинства вмешательств комплементарной и альтернативной медицины при аллергическом рините и астме не доказана. Безопасность фитотерапии вызывает сомнение .

Заключение

Ринит является распространенным во всем мире заболеванием, которое значительно влияет на качество жизни пациентов, имеет высокую коморбидность, характеризуется существенным экономическим бременем. Важно отметить, что у большинства пациентов неаллергические триггеры играют значительную роль, и, следовательно, они рассматриваются как пациенты с НАР или смешанным фенотипом (АР и НАР). Расшифровка механизмов развития разных форм АР лежит в основе выбора улучшенных критериев для определения фенотипа ринита. В настоящее время создан консорциум MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy), который планирует исследовать существующие европейские когорты, наблюдаемые с момента рождения, для выявления классических и новых фенотипов IgE-ассоциированных аллергических заболеваний для последующего анализа. Эти фенотипы будут использованы для сбора дополнительных данных в когортах 2012–2013 гг. (возраст участников составляет 4–18 лет), для характеристики аллергенов, эпигенетических и протеомных исследований, транскриптомных и системных биологических исследований, исследований иммунного ответа in vitro и экспериментальных исследований в моделях на животных. После валидации выявленных механизмов планируется разработка клинических приложений. Будет предложено общее определение тяжелых аллергических заболеваний .

Это позволит лучше понять распространенность и эпидемиологию фенотипов хронического ринита и выбирать на этой основе оптимальные методы лечения этих расстройств.

Литература

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Контактная информация об авторах для переписки: astang@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Клиническая картина и особенности течения неаллергического ринита с эозинофильным синдромом

Многообразие клинических форм ринитов и их высокая распространенность среди населения делают данную патологию одной из самых значимых в практике оториноларинголога. Существует множество классификаций ринита, среди которых самым последним дополненным рекомендательным документом, где представлены обобщенные результаты международных исследований, является Allergiс Rhinitis its Impact on Asthma Initiative («Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму»). Согласно данной классификации, основные формы ринита — инфекционная, аллергическая и неаллергическая.

Аллергический ринит (АР) характеризуется воспалением слизистой оболочки полости носа, развивающимся вследствие IgE-опосредованного иммунного ответа на аллергены . Другие хронические формы, протекающие без участия аллергических механизмов, относятся к неаллергическому риниту. Поскольку вазомоторные симптомы могут быть следствием как аллергического, так и неаллергического воспаления, термин «вазомоторный ринит» в настоящее время практически не используется . Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (nonallergic rhinitis with eosinophilia — NARES) является одним из подтипов неаллергического неинфекционного ринита. Вследствие того, что эта форма была описана сравнительно недавно — в начале 80-х гг. XX в., — информации о ней в русскоязычной литературе немного .

Цель обзора: определить клинико-лабораторные характеристики NARES.

Частота встречаемости этого заболевания, по данным разных авторов, составляет от 13% до 33% среди всех неаллергических ринитов , он наблюдается как у взрослых, так и у детей .

Клиническая картина NARES состоит из жалоб пациентов на ринорею, затруднение носового дыхания, пароксизмы чихания, снижение обоняния. При лабораторном обследовании отмечают отрицательные кожные пробы с аллергенами, наличие эозинофилов в назальном секрете в количестве более 20% от общего числа клеток в риноцитограмме, нормальный уровень IgE и отсутствие специфических IgE в сыворотке крови, отрицательные назальные провокационные тесты. Одной из особенностей NARES является снижение обоняния, что нехарактерно для АР . По данным D. Schiavino и соавт., этот симптом присутствует почти у 30% больных .

Впервые NARES был описан L. R. Jacobs и коллегами в 1981 г. . В исследовании участвовали пациенты с круглогодичным ринитом, с жалобами на пароксизмы чихания, стекание слизи по задней стенке глотки, ринорею, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. В назальном секрете у них было повышено количество эозинофилов, при этом системной атопии и аллергии в ходе обследования не выявлено. При сборе анамнеза больные отрицали аллергию, бронхиальную астму, полипоз носа, синуситы, средние отиты. Отсутствие атопии подтверждалось нормальными уровнями общего и специфических IgE в сыворотке и отрицательными кожными пробами. Средний уровень IgE в сыворотке составил 74 МЕ/мл. У всех больных наблюдалась эозинофилия в назальном секрете более 20% клеток в риноцитограмме, обнаруженная модифицированным методом назальной цитометрии с помощью смывов со слизистой оболочки носа.

По характеристике начальных симптомов 42% больных ни с чем не связывали начало заболевания и жалобы, 31% ассоциировали возникновение жалоб с изменениями погоды, 15% — с вдыханием резких запахов. Бронхопровокационный тест с метахолином был отрицательным у всех обследованных. Симптомы и клиническая картина NARES схожи с таковыми при АР, однако отсутствие атопии является отличительной чертой данной патологии .

Следующим крупным исследованием NARES стала работа D. Shiavano и соавт. Они обследовали 81 пациента с неаллергическим ринитом и обнаружили клинико-диагностические критерии NARES в 26% случаев. У этих пациентов NARES развивался как изолированная патология, однако он может быть ассоциирован с неаллергической бронхиальной астмой (не IgE-опосредованной), непереносимостью ацетисалициловой кислоты, полипозом носа .

NARES необходимо дифференцировать с другими фенотипами неаллергического ринита, и главное, учитывая схожесть клинической картины NARES и АР, помнить о принципиально разном подходе к лечению данных состояний. В литературе в последнее время все чаще встречается описание локального АР (ЛАР) — заболевания, характеризующегося локальной гиперпродукцией IgE в слизистой оболочке полости носа в ответ на круглогодичные и сезонные аллергены с Th2-профилем воспаления в слизистой оболочке носа в ответ на аллергенный стимул . При ЛАР клинико-лабораторные характеристики очень схожи с таковыми при NARES. При них отмечается отсутствие атопии, подтверждаемое нормальными уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови, отрицательными результатами кожных скарификационных проб с аллергенами, при этом заболевание проявляется типичными симптомами АР. Критерием отличия NARES от ЛАР являются отрицательные назальные провокационные тесты, в особенности с Dermatophagoides pteronyssinus .

Патогенетические механизмы NARES до конца не изучены, однако ключевым компонентом в цепи его патогенеза считается постоянное эозинофильное воспаление, которое может приводить к развитию полипоза в полости носа .

В поддержании хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа эозинофилы играют решающую роль, являясь основными клетками в патофизиологии изученных форм хронического назального воспаления. Содержащиеся в гранулах эозинофилов цитотоксические вещества, основное из которых — эозинофильный катионный протеин (eosinophil cationic protein — ECP), приводят к повреждению клеток слизистой оболочки полости носа. Экспериментальные исследования функций эозинофилов показали цитотоксическое действие ECP на респираторный эпителий, результатом которого становится затруднение носового дыхания за счет снижения мукоцилиарного клиренса.

Интересные данные представили M. Gelardi и соавт., выделив три основных типа воспалительного процесса на основе содержания эозинофилов, нейтрофилов и тучных клеток в назальном секрете и таким образом связав различное течение патологического процесса с преобладанием того или иного типа клеточного воспаления. В исследование вошли 176 пациентов с неаллергическим ринитом, с отрицательными кожными пробами и нормальными уровнями общего и специфических IgE. В зависимости от количественного преобладания тех или иных клеток в риноцитограмме больных разделили на следующие группы: 52 пациента с NARES (у них преобладало эозинофильное воспаление в назальном секрете с количеством эозинофилов более 20% от общего числа клеток в риноцитограмме), 38 — с NARMA (non-allergic rhinitis with mast cells; был впервые описан J. T. Сonnel и характеризуется воспалением с участием тучных клеток, которых было более 10% от общего числа клеток в риноцитограмме), 36 — с NARNE (non-allergic rhinitis with neutrophils; превалирует нейтрофильное воспаление без инфекционного, нейтрофилия в риноцитограмме — более 50% от общего числа клеток в риноцитограмме), 50 — с NARESMA (non-allergic rhinitis with eosinophils and mast cells; новый тип воcпаления, при котором в риноцитограмме одновременно эозинофилия более 20% и тучных более 10% от общего числа клеток).

Эти группы сравнивали по показателям качества жизни и дыхательной функции, исследованной методом передней активной риноманометрии. Клинические проявления, ухудшение показателей носового дыхания, нарушение сна, иногда с явлениями апноэ, и снижение качества жизни были более выражены в группах NARES и NARESMA .

При эндоскопическом осмотре внутриносовых структур у пациентов с NARES наблюдали наиболее выраженные симптомы назальной гиперреактивности, они отмечались в 86% случаев, при неаллергическом рините с инфильтрацией эозинофилов и тучных клеток (NARESMA) — в 83%, при АР — в 19%, при полипозном синусите — в 10,6% случаев .

Изучалась роль свободных Ig легкой цепи (free light chains — FLCS) в назальном секрете и сыворотке крови и их связь с назальной гиперреактивностью у пациентов с различными типами клеточной инфильтрации при АР и неаллергическом рините с помощью иммуногистохимического метода. По результатам исследования количество свободных легких цепей было значительно увеличено в назальном секрете у пациентов с NARES и АР и в сыворотке крови у больных NARES .

M. F. Kramer и соавт. (2004) изучали механизмы патогенетических процессов с участием эозинофилов и тучных клеток в хроническом воспалении слизистой оболочки полости носа. В этом исследовании проводилось количественное измерение триптазы в назальном секрете как маркера активации тучных клеток и ECP как маркера эозинофильного воспаления у пациентов с NARES (n = 198), АР (n = 126), полипозным синуситом без атопии (n = 138), хроническим неаллергическим ринитом (n = 194) и сезонным АР (n = 132). Уровень триптазы в назальном секрете был значительно повышен в группах NARES, полипозного риносинусита и АР (для всех трех случаев p < 0,001) . Содержание ECP было статистически значимо увеличено во всех исследованных группах по сравнению с нормой (во всех случаях р < 0,001) .

Помимо клеточной инфильтрации в назальном секрете, во многих работах рассматривалась роль продуцируемых цитокинов в патогенезе хронического воспаления. Установлены количественные показатели эотаксинов 2 и 3 (CCL24 и CCL26) в назальном секрете, исследуемом методом смывов с оболочки полости носа, у пациентов с различными формами хронического риносинусита с эозинофильным воспалением. Полученные данные свидетельствуют о том, что CCL26 и CCL24, вероятно, участвуют в патогенезе хронической носовой гиперэозинофилии со сложным взаимодействием и привлечением различных членов семейства эотаксина, поскольку выявлена корреляция между ростом уровней CCL24 и CCL26 и количеством эозинофилов в назальном секрете. Средние уровни CCL26 были значительно выше в группах пациентов с АР и NARES (132,0 мкг/мл и 187,63 пг/мл соответственно) по сравнению с контрольной группой и группой больных с полипозным риносинуситом (для всех случаев р < 0,05). Средние уровни CCL24 также были значительно увеличены при АР, NARES и полипозном риносинусите по сравнению с контрольной группой (для всех случаев р < 0,05) .

Помимо роли эотаксина, исследовалась роль других цитокинов, таких как ИЛ-17A, а именно его локальная экспрессия и связь с назальной эозинофилией при NARES. В этой работе участвовали пациенты, направленные на хирургическое лечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Применяли иммуногистохимический анализ слизистой оболочки нижней носовой раковины. Количество ИЛ-17A в слизистой оболочке носа было значительно выше в группе АР по сравнению с группами гипертрофического ринита (р = 0,002) и NARES (р = 0,02). Выявлена положительная корреляция между количеством ИЛ-17A, назальными симптомами и эозинофильной инфильтрацией .

Была предпринята попытка дифференцировать NARES от персистирующего АР по спектру медиаторов и цитокинов. Обследовали 31 пациента с NARES, 20 с персистирующим АР, вызванным аллергией к клещам домашней пыли, и 21 здорового добровольца. В назальном секрете определяли ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4–8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-17, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), ИФН-γ, ФНО-α, моноцитарный хемотаксический протеин 1 и макрофагальный воспалительный белок 1β, а также ECP и триптазу. Установлено, что при персистирующем АР и NARES, когда ключевыми клетками воспаления являются тучные клетки и эозинофилы, наблюдается высокий уровень триптазы, а содержание ЕСР было выше при NARES. При NARES отмечалось увеличение продукции ИЛ-4, ИЛ-6 и Г-КСФ, а при персистирующем АР — ИЛ-5 .

Поскольку слизистая оболочка полости носа является первым барьером верхнего отдела дыхательного тракта на пути микроорганизмов, аллергенов и инфекционных агентов, ее состояние может в той или иной степени влиять на всю деятельность дыхательной системы. У некоторых пациентов с NARES была обнаружена бронхиальная гиперреактивность . В связи с этим высказано предположение, что хроническое эозинофильное воспаление с цитотоксическим действием эозинофильных гранул может приводить к процессам ремоделирования слизистой оболочки полости носа, что, в свою очередь, негативно сказывается на функционировании всей дыхательной системы и вызывает бронхиальную гиперреактивность и бронхиальную астму.

Хотя специфическая этиология NARES неизвестна, при нем в дальнейшем возможно возникновение бронхиальной астмы. Это позволило предположить, что NARES может быть ранним проявлением астматической триады . Изучалось, имеют ли пациенты с NARES бронхиальную реактивность на метахолин. Установлено, что у 46% больных NARES без респираторных симптомов имела место значительная бронхиальная гиперреактивность. Она была связана с увеличением числа эозинофилов в индуцированной мокроте .

У больных NARES воспалительные изменения отмечаются также в околоносовых пазухах. При сравнении КТ 63 пациентов с АР, 11 пациентов с NARES и 15 здоровых добровольцев, оцененных по шкале Ланда — Маккея, отражающей рентгенологические изменения при синуситах, более выраженные патологические изменения выявлялись в группе NARES (15,6 ± 6,2 балла) по сравнению с группой АР (5,4 ± 5,8 балла) и контрольной группой (1,0 ± 0,6 балла) .

Респираторные инфекции у пациентов с NARES возникают чаще, чем у больных с АР. При сравнении тяжести симптомов и продолжительности течения респираторных инфекций у 40 человек с NARES, 40 пациентов с АР и 40 здоровых субъектов оказалось, что они были более выражены в группе NARES .

Повышенная резистивность дыхательных путей, а также хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа способны отрицательно сказываться на процессе дыхания во время сна. NARES может являться фактором риска возникновения синдрома обструктивного апноэ сна, потенциально опасного для жизни состояния, характеризующегося повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей, приводящей к хронической гипоксии. При обследовании 26 пациентов с типичными симптомами апноэ сна, из которых 10 страдали NARES, у данной группы больных отмечалось значительное нарушение полисомнографических параметров в сравнении с показателями пациентов без назального воспаления (p < 0,01) .

NARES характеризуется местным эозинофильным воспалением слизистой оболочки полости носа без участия общей реактивности организма, поэтому основой терапии данной патологии является применение топических стероидов, которые влияют на все звенья локального воспалительного процесса. При исследовании интраназального применения флутиказона пропионата в общесуточной дозировке 200 мкг у пациентов с NARES и неаллергическим ринитом без эозинофилии отмечалось статистически значимое уменьшение клинических проявлений по сравнению с плацебо, выражающееся в регрессии назальных симптомов в течение каждой недели лечения .

Изучалась концентрация биологически активных веществ после использования флутиказона пропионата в течение 6 недель. По результатам исследования содержание простагландина Е, простагландина D и лейкотриена Е увеличилось у пациентов с NARES и АР по сравнению с уровнями до лечения топическими стероидами, но все равно осталось ниже нормы .

Несмотря на то что при NARES отсутствует системная аллергизация и назначение местных противовоспалительных препаратов более целесообразно, чем системных, ряд исследований показал, что их комбинация может давать положительный результат в лечении. Так, в работе F. Purello-D’Ambrosso и соавт. (1999) 32 пациента с NARES были разделены на две группы, и более выраженный положительный лечебный эффект наступил у больных, принимавших интараназально 2 раза в день флунизолид 25 мг и лоратадин 10 мг, по сравнению с группой, получавшей только флунизолид 25 мг интраназально .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (nonallergic rhinitis with eosinophilia — NARES) относится к группе неаллергических ринитов, что подтверждается отсутствием атопии. Он имеет общие черты с аллергическим ринитом — схожую клиническую симптоматику и хороший ответ на топические стероиды в лечении. Для пациентов с NARES характерно ограниченное эозинофильное воспаление без системной эозинофилии и атопии, не затрагивающее общеклеточную защитную систему. При нем изменяется местная реакция на неблагоприятные факторы, ограниченная слизистой оболочкой полости носа. Возможно, местные проявления при данной патологии обусловлены особенным фенотипом пациентов, ограничивающим реакцию на повреждение без системного ответа.

Задача исследователей состоит в целенаправленном комплексном изучении клеточно-гуморальных механизмов течения NARES, а также не только местной реакции в верхних дыхательных путях, но и их гистоархитектоники при данной патологии. Все это будет способствовать уточнению диагностических характеристик и назначению адекватного и своевременного лечения и профилактических мероприятий.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *