Эндоваскулярной хирургии

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ

Самочатов Денис Николаевич

Ведущий врач

Закончил Московский Медико-Стоматологический Университет (1996-2002).

Ординатура по Сердечно-сосудистой хирургии (РНЦХ) (2002-2004).

Первичная переподготовка по рентгенологии 2011г.

Первичная переподготовка по рентгенэндоваскулярным диагностики и лечению 2012г.

Кандидат медицинских наук 2009г.

Врачебный состав

Контакты отделения:

+7 (495) 530-33-48 — заведующий

Отделение рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения открыто в 2013 году с первоочередной задачей оказания круглосуточной экстренной помощи пациентам с острым инфарктом миокарда. За время работы профиль работы неуклонно расширялся, и на данный момент в отделении выполняется весь спектр рентгенохирургических диагностических и лечебных процедур при патологии сердца, периферических и интракраниальных сосудов, а также при онкологических, гинекологических и урологических заболеваниях.

Отделение оснащено современной ангиографической установкой экспертного класса ToshibaInfinix и расходными материалами, необходимые для проведения эндоваскулярных вмешательств по современным стандартам.

Врачи отделения регулярно повышают свою квалификацию, принимая участие в научно-практических конференциях, курсах повышения квалификации, мастер-классах по всем видам выполняемых вмешательств.

Лечение в отделении проводится за счет различных источников финансирования: фонд ОМС, квоты ВМП, добровольное медицинское страхование, личные средства.

Перечень выполняемых диагностических процедур:

  • Коронарография и коронарошунтография.
  • Ангиография брахиоцефальных артерий и церебральная ангиография.
  • Ангиография ветвей брюшной аорты (мезентериальных, почечных артерий).
  • Ангиография артерий нижних конечностей.
  • Различные виды флебографий.

Перечень выполняемых лечебных процедур:

  • Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий при стабильных формах ишемической болезни сердца и при остром коронарном синдроме (ОКС).
  • Имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД).
  • Стентирование сонных и позвоночных артерий (с использованием систем проксимальной и дистальной защиты головного мозга).
  • Стентирование подвздошных артерий.
  • Балоннаяангиопластика и стентирование бедренных артерий, ангиопластика артерий голени (в том числе при синдроме диабетической стопы).
  • Тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте с использованием аспирационной системы Penumbra и устройств-ретриверов.
  • Лечение аневризм артерий головного мозга введением микроспиралей или имплантацией поток-перенаправляющего стента.
  • Эмболизацияартерио-венозныхмальформаций (АВМ) головного мозга.
  • Эмболизация маточных артерий при раке шейки и миомах матки, неконтролируемых маточных кровотечениях.
  • Эмболизация артерий простаты при аденоме и раке простаты.
  • Эмболизацияяичковых вен при варикоцеле.
  • Эмболизация и химиоэмболизация опухолей печени.

Эндоваскулярная хирургия – это фантастика, ставшая реальностью

Беседа с выдающимся кардиохирургом, главным рентгенэндоваскулярным хирургом страны, академиком РАН Б.Г. Алекяном

– Баграт Гегамович, вы пришли с операции. Какая она по счёту сегодня?

– Пока сделано четыре.

– А впереди ещё сколько?

– Еще две.

– Это для вас нормально, такой ритм жизни?

– От четырех до шести – нормально, хуже, когда бывает семь-восемь. Вот это сложнее.

– Какого рода эти операции? Они идентичные или это совершенно разные случаи?

– Это разные случаи. Мы оперируем различные патологии, и поэтому пациенты отличаются и по диагнозу, и по степени сложности проводимого лечения.

– Ну вот последняя операция – что это было?

– К сожалению, последняя была сложной, она длилась два часа. Больной 80 лет, это пожилая женщина, у которой закрыты все три коронарные артерии, которые питают сердце. Качество жизни низкое. Тяжелейшая больная, которая не могла пройти даже 50 метров. Был поставлен вопрос об операции аортокоронарного шунтирования, но хирурги отказались – возраст, много факторов риска. Однако мы решили попытаться открыть хотя бы одну или две артерии. С трудом, но удалось открыть важнейшую артерию. Я думаю, это очень хорошее подспорье, чтобы такие пациенты качественно жили. И это нам удалось сделать сегодня.

– Замечательно. Выходит, столь пожилой возраст не является противопоказанием для такого рода вмешательств?

– Ни в коем случае! На Западе сегодня тоже очень много пациентов старше 80 лет, и возраст не является ограничением для таких операций, которые делаем мы. Они малотравматичные, без наркоза, без скальпеля, без разреза.

– Даже без наркоза? То есть пациентка лежит и все наблюдает?

– Больная разговаривает, всё видит и слышит. Мы задаём ей вопросы, а сами выполняем те или иные манипуляции.

– Это вам не мешает?

– Нет, нисколько. Скорее наоборот.

– Баграт Гегамович, вы руководите здесь, в НМИЦ хирургии имени Вишневского, Рентгенэндоваскулярным центром и являетесь главным специалистом Минздрава по этому направлению. Расскажите, пожалуйста, как это для вас началось?

– После окончания мединститута в 1975-м году я пришел в Бакулевский центр и отработал там 42 года. Это был период, когда мы занимались только катетеризацией – проводили катетеры в сердце, вводили контрастное вещество, ставили диагноз и передавали кардиохирургам больных на открытые операции. Но все кардинально изменилось, – буквально за последние 25-30 лет произошла настоящая революция в кардиохирургии. Родоначальники катетеризации сердца и сосудов подумали – а почему нельзя, используя катетерную технологию, выполнить те или иные операции? И теперь у нас в арсенале огромное количество операций, которые делаются транскатетерными методами. Еще раз повторяю: без наркоза, без скальпеля, под местной анестезией. И, как правило, пациенты на второй-третий день уходят домой, выходят на работу без какой-либо реабилитации, поскольку они не нуждаются в этом.

Сегодня мы обладаем огромным набором методов эндоваскулярного лечения таких грозных заболеваний, как, например, ишемическая болезнь сердца. Это большое направление. 80% всех заболеваний сердца и сосудов – это ишемическая болезнь, от которой умирает большое количество людей.

Сегодня резко изменилось соотношение операций аортокоронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий. Если в восьмидесятых годах было стопроцентно шунтирование, то, например, по данным 2017-го года в нашей стране мы выполнили 200 тысяч стентирований и 32 тысячи аортокоронарных шунтирований. Соотношение сегодня: 85-86% – это стентирование, остальное – шунтирование – для определенной тяжелейшей категории пациентов, которым именно это показано. В Германии, например, 90% – это стентирование, а 10% – шунтирование. В Японии соотношение 1 к 13. Таким образом, эти технологии очень сильно помогают нашим пациентам, и мы можем улучшить качество и прогноз их жизни.

Что касается второго направления, тоже очень важного, – это проблема лечения сосудистых заболеваний. Сегодня благодаря инновационным эндоваскулярным технологиям почти 80-85% всех операций на аорте и периферических артериях выполняется эндоваскулярно. В нашей стране пока, к сожалению, этот процент только 25, но это такой период, который мы должны пройти. Думаю, что, как в Европе сегодня 80-85% – это эндоваскулярные операции, так будет и у нас.

Третье важное направление – это врожденные пороки сердца, которые также мы лечим.

– В том числе у детей?

– В том числе у детей, у новорожденных. Здесь сегодня такая же ситуация, как в сосудистой патологии. К сожалению, 75% больных у нас лечатся открытыми методами, в то время как на Западе эндоваскулярная хирургия позволила 50% врожденных пороков лечить радикально. Мы к этому идем. Тоже не всё просто, но я надеюсь, через несколько лет этот вопрос будет решен.

И четвертое, очень важное направление в эндоваскулярной хирургии – это революционная технология, которая была внедрена в 2002 году впервые в мире. Алан Крибье, француз, замечательный человек, мой хороший друг, создал аортальный, который через бедренную артерию без скальпеля имплантировал в сердце, представляете? И он провел впервые в мире этот катетер в сердце через сосуд. Там, внутри, он раскрывается.

– Как цветок?

– Да, как лепестки, открывается клапан. Это важнейшее достижение. Технология сегодня внедрена во всем мире. Должен сказать, что в Америке и в Германии ровно две трети замен аортального клапана сегодня выполняется эндоваскулярно, транскатетерно, без разрезов, через сосуды, и на второй-третий день больные встают. Раньше больные пожилого возраста с аортальным стенозом просто умирали, и летальность в течение трех лет составляла 70%. Но создана технология, которая позволяет производить такие операции. И, слава богу, эти операции дошли до нас. Впервые ровно десять лет назад я выполнил в нашей стране первые 12 операций. Они очень дорогостоящие. Стоимость одной операции – полтора миллиона рублей.

– А кто же должен был платить? Сам пациент?

– Первые 12 нам помогли осилить фонды. А потом всё зачахло. Но с 2015-го года Министерство здравоохранения РФ, правительство страны выделяют деньги, и в прошлом году мы прооперировали по квотам в регионах России почти 800 таких больных. На этот год уже планка превысила тысячу. В 2019-м году планируем пролечить 1100-1200 пациентов. Это действительно прорывная технология, которая позволяет оказать помощь очень тяжелым, ранее неоперабельным больным. Причем она изначально была создана для пациентов старшего возраста, которым невозможно сделать открытую операцию. Но сейчас проводятся работы, которые говорят о том, что можно и более молодым делать такую имплантацию.

– И делают?

– Да, и есть хорошие результаты! Сегодня проводятся рандомизированные исследования в Америке и Европе, которые показывают, что результаты не хуже, чем открытая операция. Таким образом, перед нами совершенно новый горизонт. Мы можем помогать не только тем, кому нельзя делать открытую операцию, но и всем остальным предложить такую альтернативу. Для нас это пока будущее, но через два-три года, я думаю, вопрос будет решён.

Ещё одно важнейшее направление – это центры лечения инсульта, которые сегодня открываются по всей стране. Если кардиопатологию мы лечим этими методами уже давно, то с инсультами это нечто новое. С 2011 года в стране были организованы центры оказания помощи таким пациентам.

– Слышала, что это была инициатива министра здравоохранения Вероники Скворцовой?

– Да, мало того: в 2008 году она пришла в МЗ РФ с такой программой – начать лечение острого инсульта и острого инфаркта. Острый инфаркт мы пробили, а вот с инсультом были проблемы. Но сегодня в стране открыты более 160 центров, в каждый центр было вложено 10 миллионов евро, и они активно занимаются лечением этих грозных заболеваний. Это эндоваскулярные центры, где есть компьютерные томографы, ангиографы и так далее. В каждом работает группа неврологов, кардиологов, эндоваскулярных специалистов.

– Можем ли мы ожидать, что проблема острого инсульта будет решена так же, как это происходит с инфарктом?

– Уверен, что да. Как вы знаете, сегодня только десять процентов людей, перенесших инсульт, возвращается к полноценной жизни, восстанавливаются. 30% умирает, остальные становятся инвалидами. К 2015-м году на Западе появились данные на основании крупнейших рандомизированных исследований, которые показали, что сегодня катетерными технологиями можно пройти при острой фазе инсульта в сосуды головного мозга и удалить оттуда тромб. Около 50% больных после этого восстанавливается. Это фантастическая вещь.

– Мне рассказывали неврологи и нейрохирурги, что, когда к ним привозят такого пациента после операции, они не верят, что это тот же самый человек.

– Абсолютно! Привозят человека в коме, фактически умирающего. А после такой операции он открывает глаза, разговаривает, быстро восстанавливается. Это невероятная вещь. К сожалению, это тоже дорогостоящая технология, почти 500-700 тысяч рублей на пациента. Но сегодня восемь центров в Москве уже функционирует, выделяются под них деньги, пять-шесть центров есть в Питере, в Красноярске. Уже некоторые субъекты федерации сами выделили под эту программу деньги. Я думаю, в ближайший год это войдет в федеральную программу медицинского страхования, и такая помощь будет оказываться в полном объеме всем нуждающимся. Важно, что все эти центры работают 24 часа в сутки, без выходных. И туда будут доставляться пациенты не только с острым инфарктом, но и с острым инсультом.

– Сколько всего эндоваскулярных операций вы делаете каждый год?

– Должен сказать, эта цифра ежегодно растет. В 2018-м году мы выполнили около 300 тысяч эндоваскулярных операций. В этом году, я думаю, прогноз будет – 350 тысяч. Мы к этому идем. Как вы знаете, в майских указах президента четко прописано, особенно при остром инфаркте миокарда, что стентирование – это основной метод лечения, и мы должны в течение двух-трех лет увеличить количество стентирований у больных с острым инфарктом миокарда в два раза. Это национальная программа. В Америке и Европе сейчас делается три с половиной тысячи стентирований на миллион населения. У нас в 2017 году было выполнено 200 тысяч таких операций, но теперь мы должны эту цифру удвоить. Я думаю, что это возможно благодаря тому, что есть финансирование и подготовленные кадры. В 2009-м году в стране была создана специальность эндоваскулярная хирургия. У нас сегодня функционирует 350 центров в стране, где выполняют эти операции. Причем каждый год увеличивается их количество. Сейчас почти 2000 специалистов эндоваскулярных хирургов работает в стране. А десять лет назад было всего 240 человек. Как видите, прогресс потрясающий.

– Баграт Гегамович, людей с подобными патологиями, о которых вы рассказываете, как известно, становится всё больше. В чем причина?

– В нашей стране очень много недолеченных больных, поверьте. Огромный пласт, который мы еще не до конца подняли. Сегодня благодаря деятельности наших кардиологов и с помощью этих технологий мы можем оказывать реальную помощь пациентам, которые раньше были безнадежны. Мы можем двигаться вперед.

– Но ведь таких больных становится больше во всем мире.

– Да, это правда. Здесь много факторов. Но если говорить о нас, врачах, то надо лучше информировать пациентов, рассказывать им о современных методах лечениях, о средствах профилактики. Объяснять, какой надо вести образ жизни. В тех странах, где это умеют делать, люди болеют меньше и живут дольше.

– Как вы думаете, что нужно делать человеку, чтобы никогда не стать вашим пациентом?

– Надо после сорока лет все-таки обращаться к врачам, вовремя сдавать анализы, хотя бы один-два раза в год – холестерин, сахар крови. Это важно. Диабет – это бич нашего времени. Он резко усугубляет общую ситуацию. Нужно делать эхокардиографию, ЭКГ, выполнять нагрузочные тесты. Мы должны выявлять пациентов на ранних стадиях, а не запущенных. Надо, чтобы люди сами это понимали и шли к врачу. Сейчас они начинают это понимать. Сегодня появляются молодые ребята, которые приходят и говорят: «Мы хотим обследоваться». Это очень важно и очень здорово!

– То есть, они начинают понимать, что их здоровье в их руках.

– Конечно. Причем сегодня все это бесплатно, понимаете? До 2008 года все было платно. Сегодня у нас работает Фонд обязательного медицинского страхования, государство выделяет нормальные, адекватные деньги. Губернаторы также дают серьезные дополнительные средства к федеральным квотам на лечение своих граждан.

– Не говоря уже о профилактике, которая намного дешевле и проще.

– Да, но это тоже большая работа, которая проводится нашими кардиологами, нашим первичным звеном, которое сегодня много и напряженно работает. Это серьезная поддержка, без этого мы не можем.

– Баграт Гегамович, расскажите, пожалуйста, об авторских операциях, которые вы сделали впервые в мире.

– Авторские операции у меня, например, при врожденных пороках сердца. Это разработки, когда мы закрывали дефект аортолегочной перегородки, прорыве аневризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек. Мы впервые в стране имплантировали эндоваскулярно аортальный клапан, сделали стентирование внутренней сонной артерии. Я сделал такую операцию в 1998-м году. Это профилактика ишемического инсульта. Раньше были только операции с разрезом на шее, в ходе которой удаляется бляшка. Сейчас мы делаем стентирование бескровным, щадящим методом. Я впервые сделал такие операции, как стентирование ствола левой коронарной артерии и ряд операций при врожденных пороках сердца.

Сегодня есть еще большая проблема, на которой я хотел бы акцентировать внимание, – это группа больных, у которых проблема с сердцем и сосудами, особенно головного мозга. Скажем, больной, у которого тяжелое поражение коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей, и одновременно сосудов, питающих головной мозг. Открытую операцию вы таким пациентам не сделаете. Операция на сердце опасна, может быть инсульт. Нужно делать открытую операцию на сонную артерию до инсульта, но сердце не выдерживает, и хирурги отказываются рисковать.

А вот эндоваскулярная хирургия позволяет делать и то, и другое. Таким образом, огромному количеству больных, где есть сочетанные поражения, мы помогаем, и это очень важно. То же самое касается гангрены нижних конечностей. Вы знаете, что каждый год 15 тысяч ампутаций в стране?

– При диабете?

– Не только при диабете. И при атеросклерозе. 15 тысяч ампутаций! Огромные цифры. Оперировать сегодня сосудистые хирурги эту патологию не могут. Но наши катетерные технологии малого диаметра позволяют спасать этих больных. И сегодня бурно развивается эндоваскулярная хирургия у больных с критической ишемией нижних конечностей. Причем надо отметить, что эти больные могут быть достаточно молодого, трудоспособного возраста.

– Баграм Гегамович, известно, что хирурги, которые активно оперируют, весь день проводят стоя, и из-за этого тоже часто страдают сосудистыми проблемами, в частности варикозным расширением вен на ногах. Как вы с этим боретесь?

– У меня нет варикоза, мне здесь повезло. У меня есть другие болячки, и я стараюсь их не запускать. Врачам надо за собой тоже следить, но, к сожалению, мы делаем это плохо. Это факт.

– Сапожник без сапог?

– Увы, это так.

– То есть, вы не можете похвастаться правильным образом жизни?

– Не могу. Может быть, мне сегодня надо было бы чуть поменьше работать, побольше отдыхать. Не получается.

– Как надо себя вести, чтобы продлить своё активное долголетие?

– В первую очередь мы говорим о курении. Конечно, надо бросать это безобразие. Заканчивать с ним окончательно и бесповоротно.

– А вы курите?

– Нет, я никогда не курил. Иногда наши люди говорят: «Вы знаете, а вот этот человек всю жизнь курил, и у него ничего не случилось». Может быть. Но поймите, есть статистика, курение – это 30% проблем при ишемической болезни, при любой сосудистой патологии. То же самое диабет.

– И рак легких.

– Очень много всего плохого связано с курением. Во-вторых – ожирение. Конечно, за своим весом обязательно надо следить. За этим тоже тянется порочная цепочка, включая диабет. Артериальное давление крайне важно. Его нужно контролировать. Иногда человек не имеет никаких жалоб, а у него тяжелое поражение коронарных сосудов. Это так называемая безболевая форма заболевания. Есть три или пять процентов больных, которые могут умереть, не имея жалоб. Наверное, вы слышали, как иногда говорят: человек никогда не болел и умер.

– Да, очень часто так бывает.

– А выявляют на вскрытии, что у него была тяжелая патология. Часто так бывает при диабете. И как вы определите болезнь у такого человека? Конечно, надо делать нагрузочные тесты. Конечно, надо брать анализы крови, смотреть, какой холестерин, направлять к специалистам, даже если он не жалуется.

– Подвижный образ жизни тоже важен?

– Конечно. Важен также наследственный фактор – чем болели родители. Зная всё это, можно предотвратить многие неприятности.

– А оптимизм, позитивный настрой? Насколько это важно?

– У нас, к сожалению, жизнь непростая, не так много людей, которые оптимистично настроены. Тяжело сегодня живется людям. Поэтому оптимистов я встречаю нечасто.

– Но как вам кажется, кто быстрее выздоравливает: оптимисты или пессимисты?

– Однозначно – оптимисты.

– Расскажите какой-нибудь интересный клинический случай.

– Поступает к нам пациентка 75 лет с тяжелым аортальным стенозом клапана. Мы начали готовить ее к операции. У неё отдышка, она не может пройти даже небольшое расстояние. Делаем обследование, проводим коронарографию. И видим поражение всех коронарных сосудов. Аортальный стеноз, клапан надо менять, поражены все коронарные сосуды. Затем мы больную перед операцией направляем на гастроскопию (это обязательная процедура) и находим рак желудка.

– Вот это да.

– И не просто рак – он кровоточащий. Гемоглобин падает у человека. И вот дилемма: рак, который не терпит промедления, но хирурги не могут оперировать рак, потому что сердце не позволит перенести эту операцию. А кардиохирурги не могут оперировать клапан, потому что рак закровит, и больной умрет. Нет выхода.

– В общем, пациент не жилец.

– Именно так. И вот за этим столом собралась наша мультидисциплинарная команда вместе с онкологами, с кардиохирургами, и мы приняли решение сделать в один день все три операции.

– Одномоментно?

– Одномоментно. Потому что мы, когда делаем аортальный клапан и стентирование, обязательно должны разжижить кровь пациенту. А разжижение приведет к кровотечению. Там и так уже кровит. Мы потеряем больного в ближайшие сутки. Так вот, мы больному не назначили препараты, мы взяли её в ренгтен-операционную, дали этот препарат, который действует в течение двух-трех часов. И за два-три часа мы сделали всю сердечную операцию: поменяли клапан эндоваскулярно, сделали стентирование всех трех коронарных сосудов и незамедлительно послали её в абдоминальную операционную, где хирурги приступили к другой операции – удалению рака жуледка. Через восемь часов больная оказалась в реанимации, и через 10 дней она выписана домой. Пока что единственный такой случай в нашей стране. Вот вам пример, как мультидисциплинарный подход спасает таких больных.

– Потрясающе. А ведь могли сказать: «Идите домой, прощайтесь с близкими».

– Да, по сути, так оно и происходило в недавнем прошлом. Сегодня же мы имеем возможность решать эти проблемы на качественно ином уровне. И, надеюсь, эти возможности будут возрастать. Однако вы правы: профилактика лучше даже самых высокотехнологичных операций, которыми мы сегодня овладели. Очень многое зависит от нас самих, от нашего понимания, от осознания ответственности за своё здоровье, которое легко потерять и трудно вернуть.

– Баграт Гегамович, работа у вас трудная, больные непростые. Не приходится жалеть, что выбрали такой путь?

– Никогда. Я очень счастливый человек. Вообще врач, особенно оперирующий, самый счастливый человек на свете, потому что нет другой такой профессии, где вы каждый день чувствовали бы благодарность тех, кого спасли. Это невероятное ощущение, и ни с чем другим его сравнить невозможно.

Эндоваскулярные операции: суть лечения, плюсы и минусы, сферы применения

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Эндоваскулярная хирургия представляет собой относительно новое, но очень перспективное направление в современной медицине. Основное ее преимущество — малоинвазивность, когда для доступа к сложным анатомическим структурам или внутренним органам достаточно лишь небольшого кожного разреза и введения проводника через сосуд.

Особенно актуально эндоваскулярное лечение в сосудистой и нейрохирургии. Так, с помощью этой техники есть возможность избавлять пациентов от бляшек и тромбов в сосудах, проводить шунтирование при патологии печени, лечить аневризмы головного мозга и других органов, устанавливать специальные фильтры, улавливающие тромбы в венах, «выключать» из кровотока отдельные сосуды, вводить химиопрепараты и ограничивать кровообращение в опухолях.

В нейрохирургии эндоваскулярные вмешательства проводят все чаще из-за серьезного риска, который можно нанести мозгу не только в ходе открытой трепанации, но и при микрососудистых операциях. Интервенционные хирурги помогают справиться с тяжелейшей патологией в виде аневризматических образований и мальформаций в самых труднодоступных областях мозга.

Сегодня эндоваскулярные вмешательства становятся все более востребованными, ведь риск от них в разы меньше, чем при открытых операциях, а эффективность зачастую даже выше. Тем не менее, поставить такое лечение на поток пока невозможно ввиду дороговизны, технической сложности, отсутствия достаточного числа квалифицированных хирургов, владеющих техникой эндоваскулярных операций.

Сосудистый доступ изначально был направлен на поиск патологии и представлял собой сугубо диагностическую манипуляцию. Со временем стало понятно, что он вполне возможен и для лечения различных заболеваний. Совершенствование оборудования и методов визуализации позволили эндоваскулярной хирургии выйти в число приоритетных направлений медицинской науки и практики.

Принципы эндоваскулярных вмешательств, плюсы и минусы метода

Основное отличие эндоваскулярных вмешательств от классических операций состоит в способе доступа к патологически измененным тканям или органам, который представляет собой небольшой разрез или прокол стенки сосуда. Сквозь полученное отверстие в сосуд вводится проводник, который направляется в нужную область тела.

Эндоваскулярная хирургия невозможна без качественной визуализации происходящего в сосуде ввиду риска тяжелых осложнений и невыполнимости тонких хирургических манипуляций вслепую, поэтому такие вмешательства проводятся в условиях обязательного ангиографического контроля. В специальной рентгеноперационной создаются все условия для слежения за ходом вмешательства и безопасности пациента.

Даже самое простое эндоваскулярное лечение может провести лишь специально обученный хирург, владеющий не только навыками работы со сложными инструментами и оборудованием, но и имеющий квалификацию рентгенолога.

В ходе эндоваскулярной операции, как правило, нет необходимости в применении общего наркоза. Достаточно местной анестезии в месте, где будет пунктирован или надрезан сосуд. Эта особенность дает возможность лечить пациентов с тяжелыми заболеваниями, при которых стандартные операции очень рискованны. После вмешательства не будет ран и заживающих рубцов, поэтому выписка из клиники происходит в максимально короткие сроки.

Таким образом, эндоваскулярная операция имеет неоспоримые преимущества, однако не лишена и недостатков. Весомыми плюсами метода считаются:

  • Малоинвазивность и минимальная операционная травма в сочетании с высочайшей эффективностью;
  • Более низкий операционный риск;
  • Минимальный болевой синдром;
  • Быстрое восстановление после лечения;
  • Отсутствие необходимости наркоза;
  • Возможность проведения при сопутствующем неблагоприятном фоне, когда стандартное хирургическое лечение противопоказано.

Недостатки эндоваскулярной хирургии связаны с высокой стоимостью оборудования, необходимостью наличия рентгеноперационной и проведения обучения хирургов, что доступно далеко не всем регионам и клиникам. Сегодня эндоваскулярное лечение проводится лишь в крупных специализированных медицинских центрах.

Области применения эндоваскулярной хирургии

Эндоваскулярная хирургия уникальна по своей сути и позволяет проводить лечение самой сложной патологии жизненно важных органов, открытые манипуляции на которых могут представлять опасность для здоровья и даже жизни. Она используется:

  1. В кардиологической практике для лечения острой и хронической ишемии миокарда на фоне атеросклероза артерий сердца;
  2. Нейрохирургами при обнаружении сосудистой патологии мозга (аневризма, мальформация, приобретенные атеросклеротические и тромботические изменения);
  3. В сосудистой хирургии для облегчения кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий ног, при тромбоэмболических поражениях артерий легких, ишемии кишечника и др.
  4. При циррозе и злокачественных опухолях печени;
  5. При опухолевой патологии внутренних органов (миома матки, аденома простаты).

Эндоваскулярная хирургия может помочь как расширить сосуд в случае его закупорки, так и выключить из кровотока путем эмболизации. Второй вариант показан для малоинвазивного лечения некоторых доброкачественных новообразований, которые регрессируют сами, утратив источник питания.

Разновидности эндоваскулярных операций

К методам эндоваскулярной хирургии относятся:

  • Диагностическая ангиография;
  • Баллонная ангиопластика;
  • Стентирование;
  • Эмболизация сосудов;
  • Тромбэктомия;
  • Имплантация сосудистых фильтров;
  • Эндоваскулярное шунтирование.

Принцип эндоваскулярной операции обычно одинаков вне зависимости от ее цели. Она включает последовательные этапы:

  1. Предварительная диагностическая ангиография;
  2. Пункция сосуда и введение катетеров и проводников;
  3. Достижение интересующей зоны сосудистого бассейна и манипуляции в ней (стентирование, пластика и т. д.);
  4. Выведение инструментария, наложение шва на пункционное отверстие при необходимости.

Все эндоваскулярные операции проводят в специально оборудованной операционной, причем и пациенты, и хирурги применяют защиту от рентгеновского излучения, которое не раз понадобится в ходе вмешательства.

Подготовка перед лечением — стандартная, включающая анализы крови и мочи, инструментальные обследования, ЭКГ, консультации узких специалистов. На момент вмешательства пациент должен быть максимально обследован и стабилен, хроническая патология компенсируется медикаментозно. Противопоказано интервенционное радиохирургическое вмешательство при острой инфекционной патологии, аллергии на йод, декомпенсации работы внутренних органов, беременности, инфекционном поражении кожи в месте предполагаемой пункции.

Самой частой эндоваскулярной операцией считается ангиография, которая проводится с целью определения характера патологии, степени сужения сосуда, параметров аневризм или других сосудистых аномалий. Она нередко предваряет другие способы интервенционных операций, являясь первым, диагностическим, этапом лечения патологии.

введение катетера

В ходе ангиографии хирург пунктирует сосуд, затем вводит туда изогнутый полимерный катетер и рентгеноконтрастное йодсодержащее вещество. Контраст заполняет нужные сосуды и показывает их особенности на сериях рентгеновских снимков. Противопоказанием к процедуре может стать аллергия на йод. Ангиография обязательна при планировании стентирования, эмболизации и других интервенционных хирургических операций.

заключается во введении в просвет сосуда специального баллона, который раздувается воздухом и увеличивает диаметр артерии или вены, улучшая кровоток. Этот способ лечения применяется при локальном атеросклеротическом поражении со стенозом артериального просвета и признаками ишемии в тканях. Баллонная ангиопластика может сопровождаться имплантацией стента.

Суть операции состоит в проколе крупного сосуда, через который вводится проводник с баллоном. Баллон достигает зоны стеноза, там хирург его раздувает, благодаря чему происходит раздавливание и равномерное распределение по стенке артерии или вены тромботических масс или атеросклеротических наложений. В таком положении баллон удерживается примерно минуту, далее проводится рентгенологический контроль эффективности, и в случае благоприятного результата сдувается и выводится наружу.

Установка сосудистых фильтров тоже проводится методом интервенционной хирургии. Обычно объект — нижняя полая вена, в которую попадают тромботические массы из сосудов нижних конечностей. В ходе операции хирург пунктирует бедренную вену и вводит через нее специальный фильтр, который прикрепляется к стенке полой вены и не дает кровяным сгусткам проникнуть дальше — в сердце и сосуды легких. Операция показана при варикозной болезни, тромбофлебите, патологии гемостаза с тромбообразованием.

Стентирование — одно из самых частых рентгенэндоваскулярных вмешательств, которым активно пользуются кардио- и ангиохирурги всего мира. При операции в сосудистый просвет помещается специальная спираль или подобие пружины, которые, расправляясь, делают его шире, обеспечивая приемлемый уровень кровотока.

стент в просвете сосуда

Не секрет, что патология сердца — одна из ведущих причин не только заболеваемости людей зрелого и пожилого возраста, но и смертности. Причина ишемических процессов в миокарде — атеросклероз, мешающий артериям осуществлять доставку кислорода. До того, как были внедрены эндоваскулярные способы лечения, кардиохирурги вынуждены были проводить шунтирование, а в части случаев — отказаться и от него из-за высокого операционного риска и наличия противопоказаний.

Стентирование позволяет многим пациентам избежать травматичной операции, оно проводится при атеросклерозе коронарных сосудов, когда имеющиеся бляшки сильно сужают артерию, нарушают кровоток и провоцируют ишемические изменения. Кроме того, метод особенно актуален для пожилых людей и лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволяющими применять никакие другие операции, кроме малоинвазивных.

стенозирующий атеросклероз коронарных артерий

Стент представляет собой металлическую ячеистую трубку, которая, попав в просвет артерии, расправляется и плотно прижимается к ее стенкам, делая просвет более широким. Кровоток усиливается, а признаки ишемии устраняются.

Перед имплантацией стента пациенту проводят ангиографию, чтобы определить, где произошел стеноз и какова его степень. Во время исследования пунктируется бедренная артерия, в которую вводят рентгеноконтрастный препарат, достигающий артерий сердца и показывающий степень их изменений. Снимки производят в нескольких проекциях. Учитывая, что в состав контраста входит йод, аллергия на это вещество может стать препятствием к эндоваскулярному лечению.

стент в коронарной артерии сердца

Эндоваскулярное стентирование проводят в рентгеноперационной с постоянным ЭКГ-контролем. Анестезия — местная. Доступ проводится сквозь бедренную артерию или сосуды руки, в которые помещают катетер, а по нему — проводник для доставки стента. Проводник имеет баллон, который как бы раздует сосуд и поместит в нужное место сжатый стент. Стенты производят из биосовместимых материалов, которые не вызывают отторжения и аллергии и способны подстраивать свою ширину под диаметр артерии.

Когда стент будет установлен, хирург еще несколько раз раздует баллон, проверяя точность и надежность проведенной операции, а затем сдует его и выведет из сосуда. При тяжелом поражении артерий можно использовать несколько стентов сразу.

Стентирование дает стойкий положительный результат, при этом оно в разы безопаснее открытых вмешательств. Среди осложнений возможны кровоизлияния и кровотечения из мест прокола сосудов, для предупреждения которых пациент соблюдает постельный режим и находится под наблюдением специалистов отделения реанимации. Спустя несколько суток можно покинуть клинику.

Стентирование практически бескровно, длится около получаса, осложнения крайне редки. К слову, шунтирующие операции или открытая пластика сосудов требуют искусственного кровообращения, общей анестезии и могут занять 2-3 часа, после чего предстоит длительная реабилитация.

Одним из недостатков стентирования считают возможность возврата стеноза из-за прорастания импланта мышечными волокнами сосудистой стенки. Такое происходит у пятой части прооперированных после установки инертных стентов. Для профилактики рецидива разрабатываются стенты, имеющие лекарственную оболочку, препятствующую гиперплазии стенки сосуда.

Современные стенты очень разнообразны по составу, форме, наружному покрытию. Они могут саморасправляться, не требуя помощи баллона. При внедрении в артерию стента нового поколения рестеноз наблюдается лишь у 5 пациентов из ста.

Видео: стентирование сосудов нижних конечностей

Еще один эндоваскулярный метод, который активно практикуется хирургами, – это эмболизация сосудов. Такая операция состоит в выключении из кровотока сосуда путем введения эмболизирующих средств и проводится она рентгенохирургом. Эмболизация может устранить патологию либо предупредить постоперационные осложнения в случае применения перед радикальной операцией.

эмболизация сосуда

Показаниями к эндоваскулярной эмболизации считают:

  1. Кровотечения, в том числе — после родов, неудачных операций, травм;
  2. Сосудистую патологию — аневризма, мальформация, варикозное расширение вен пищевода и ног;
  3. Онкопатологию — новообразования печени, почек, миома матки.

Эмболизация — это малоинвазивная альтернатива открытой операции, которая проводится доступом через просвет сосуда и под местной анестезией либо и вовсе без обезболивания, однако вмешательства на сосудах головного мозга или воротной вене печени требуют общего наркоза.

Для уточнения особенностей анатомии и локализации нужного сосуда необходима предварительная ангиография, которая также помогает выбрать нужный катетер и проводник. После обработки кожи антисептиками хирург пунктирует сосуд и вводит в него эмболизирующее средство, коим может стать:

  • Металлическая спираль из платины или стали либо другая частица — применяют для закупорки мелких сосудов, ликвидации аневризм и глубоких мальформаций;
  • Желатиновая пена — вызывает временную закупорку сосуда, может сочетаться с установкой спиралей;
  • Акрилово-желатиновые микросферы — считаются лучшими для постоянной эмболизации;
  • Жидкие составы — липиодол, NBCA, этанол, сотрадекол;
  • Съемные баллоны — имплантируются в аневризму или мальформацию, заполняются физраствором и прекращают кровоток.

После введения эмбола выполняется ангиография для контроля качества эмболизации.

Разновидностью эндоваскулярной окклюзии сосудов считают химиоэмболизацию, которая проводится в онкологии для введения химиопрепарата в опухолевые сосуды. После операции объем опухоли уменьшается, что облегчает последующее оперативное лечение.

Химиоэмболизация бывает масляной и с введением специальных микросфер. Под контролем ангиографии в сосуд вводят масляный раствор с противоопухолевым препаратом, который пропитывает опухоль локально. В качестве масляного препарата применяют липиодол. Этот эндоваскулярный метод не способствует продолжительной и постоянной эмболизации.

Введение микросфер проводится под контролем ангиографии с помощью специального катетера. Микросферы предварительно пропитывают цитостатиком, затем вводят в сосуд, который они закупоривают и начинают выделять химиопрепарат. Эмболизация микросферами дает постоянный эффект, ее проводят при первичных и метастатических опухолевых узлах.

Преимуществами эндоваскулярной эмболизации считаются:

  1. Малоинвазивность;
  2. Отсутствие разрезов и рубцов;
  3. Низкий риск осложнений;
  4. Возможность минимальной анестезии;
  5. Короткая реабилитация;
  6. Высокая эффективность при сохранности анатомических образований.

К недостаткам эмболизации относят необходимость наличия высококвалифицированного рентгенохирурга и соответствующего оборудования. Кроме того, эмболизация может дать рецидив патологии, применима не для каждого пациента, возможны серьезные осложнения в виде миграции эмболов и разрыва сосуда.

Таким образом, эндоваскулярная хирургия — это не только современное, но и очень эффективное лечение широкого круга заболеваний, которое все чаще заменяет традиционные хирургические операции благодаря массе преимуществ. Методики модифицируются, совершенствуются и становятся более безопасными.

Рис 1 – Чрескожные доступы

Рис 2 – Эндоваскулярное оборудование

Рис 3 – Ребенок после эндоваскулярной операции по закрытию дефекта межпредсердной перегородки. На бедре остался лишь трёхмиллиметровый след от введения системы доставки.

Рис 4 – Годовалый ребенок через 2 часа после проведения эндоваскулярного лечения стеноза легочной артерии

Рис 5,6 – Дети после хирургической операции по устранению дефектов межпредсердной перегородки. Грудная клетка после распила сведена металлическими скобами, кожа ушита, установлен дренаж и временный электрод.

Эндоваскулярная хирургия (транскатетерная, чрескожная, интервенционная хирургия) – отрасль медицины, при которой операции на сердце проводятся доступом через сосуды под контролем рентгеновских лучей специальными миниатюрными инструментами. Благодаря этому методу пороки сердца исправляются без разреза грудной клетки, без применения искусственного кровообращения и остановки сердца, без глубокого наркоза. Для доступа используются сосуды бедра, шеи или руки (рис 1). После пункции сосуда в отверстие вводятся миниатюрные инструменты (катетеры, баллоны, стенты, спирали, окклюдеры и другие — рис 2), с помощью которых и проводятся вмешательства. Последние могут быть как диагностическими, так и лечебными (интервенционная катетеризация).

Диагностическая катетеризация полостей сердца – это малоинвазивная процедура, при которой катетеры вставляются в сосуды руки или ноги и продвигаются в полости сердца. Затем в катетеры вводят контрастное вещество и снимается ренгеновское видео полостей, клапанов и сосудов сердца. С помощью катетеров в разных камерах сердца измеряют давление и содержание кислорода. За несколько дней до процедуры кардиолог назначает необходимые исследования (общий анализ крови, группу крови, рентген органов грудной клетки, УЗИ сердца, ЭКГ). Вечером накануне процедуры и перед процедурой всем пациентам назначают седативные (успокаивающие) препараты. Для детей процедура проводится только под общим наркозом. Во время процедуры постоянно мониторируются частота сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом. Восстановление после процедуры проходит очень быстро. Большинство пациентов после катетеризации полостей сердца нуждаются в ограничении подвижности конечности. Пациенты могут вставать и ходить уже на следующие сутки.

Интервенционная катетеризация — это малоинвазивная процедура подобна к диагностической катетеризации полостей сердца. Единственным отличием является то, что катетеры и другие инструменты используются не только с диагностической, но и лечебной целью. Такие операции длятся в среднем около часа, время пребывания в стационаре 3-4 дня, реабилитационный период отсутсвует.

Виды интервенций:

Баллонная ангиопластика — это лечебная процедура, целью которой является расширение (дилятация) узкого участка сосуда. Для данной процедуры используется специальный катетер, на конце которого находится баллон. Раздувая баллон, растягивают узкий участок сосуда. Таким образом, лечат коарктацию аорты и некоторые стенозы легочных артерий.

Баллонная вальвулопластика – это лечебная процедура, целью которой является дилятация клапана, створки которого плохо открываются. Для этой операции используется баллонный катетер. Раздувая баллон, открывают клапан. Посредством баллонной вальвулопластики устраняют аортальный стеноз, стеноз легочной артерии и стеноз митрального клапана.

Чрезкожное лечение с помощью различных устройств

Часто в эндоваскулярной хирургии для лечения используются различные устройства, которые используются либо для закрытия аномальных сосудов или отверстий между камерами сердца либо для обеспечения стабильного расширения узких участков сосудов. К этим устройствам относят стенты, окклюдеры и спирали.

Стентирование сосудов.

Стенты, как правило, размещаются в узком участке сосуда, придавая сосуду стабильное и долгосрочное расширение. Стенты представляют собой металлическое плетение из специального материала в виде трубочки. В сжатом состояние его диаметр чуть больше спичечной головки. Стент как правило размещается поверх баллона на конце катетера. Катетер продвигают через бедренные сосуды, баллон размещают в узком месте сосуда. Рентген помогает корректно установить стент в правильную позицию. Затем раздувая баллон, расправляют стент, который растягивает узкий участок сосуда, создавая для него прочный внутренний каркас. Затем баллон сдувают и извлекают из сосуда, а стент при этом остается на прежней позиции. В будущем, этот каркас возможно будет расправить до большего диаметра большим баллоном. Это наиболее актуально для детей, у которых сосуды растут.

Закрытие дефектов сердечных перегородок различными эндоваскулярными устройствами.

Дефекты перегородок сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно) также могут быть закрыты в рентген-операционной во время интервенционной катетеризации с помощью различных эндоваскулярных устройств. Эти операции могут быть альтернативой открытым операциям на сердце (с искусственным кровообращением). Все устройства складываются в тонкий катетер, который вводится через катетеры в полости сердца. Все эндоваскулярные устройства сделаны из тонкого металла (некоторые из них содержат ткань) и имеют свойства памяти. Это значит, что при расправлении в полостях сердца они принимают свою прежнюю форму. Таким образом, возможно доставлять к дефекту достаточно крупные устройства через тонкую систему доставки. Катетеры с устройствами внутри через сосуды продвигают в полости сердца и закрывают соответствующие дефекты перегородок сердца. Устройства служат своеобразным каркасом, на котором клетки сердца могут расти поверх эндоваскулярных устройств, полностью покрывая их со временем. Поэтому, некоторое время после имплантации устройства пациентам необходимо будет принимать аспирин, который будет предупреждать образование тромбов на устройстве до момента пока собственные клетки не покроют его. В нашем отделении в рентген-операционной выполняется полный спектр малоинвазивных сердечно-сосудистых процедур у детей и взрослых, как лечебных, так и диагностических.

Мы выполняем:

  1. Диагностическую катетеризацию полостей сердца
  2. Баллонную дилятацию коарктации аорты
  3. Стентирование коарктации аорты
  4. Баллонную вальвулопластику аортального стеноза
  5. Баллонную вальвулопластику стеноза легочной артерии
  6. Баллонную ангиопластику и стентирование стенозов ветвей легочной артерии
  7. Закрытие открытого артериального (боталлова) протока
  8. Закрытие дефектов межпредсердной перегородки
  9. Закрытие овального окна у пациентов с эпизодами неврологических нарушений
  10. Закрытие дефектов межжелудочковой перегородки
  11. Эндопротезирование аорты при аневризмах
  12. Закрытие коронаро-сердечных фистул
  13. Закрытие парапротезных фистул
  14. Закрытие других патологических внутрисердечных или сосудистых сообщений

Основными преимуществами эндоваскулярной хирургии над классической кардиохирургией являются:

  • атравматичность операции (отсутствие разреза грудной клетки)
  • избежание остановки сердца (искусственного кровообращения)
  • отсутствие глубокого наркоза
  • превосходный косметический эффект
  • отсутствие психологической травмы
  • короткий послеоперационный период

К недостаткам метода можно отнести то, что не все пороки возможно устранить эндоваскулярно. Относительным недостатком можно назвать высокую стоимость оборудования, однако эта проблема решается с помощью государственных закупок и сотрудничества с фондами помощи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *