Буккальная пластика

Буккальная пластика уретры: замещение стриктуры слизистой щеки

Эффективное лечение стриктуры уретры (мочеиспускательного канала): восстанавливает нормальное мочеиспускание без риска осложнений

Слизистая щеки лучше других возможных материалов подходит для замещения сужения мочеиспускательного канала. «Заплатка» хорошо приживается, рана в месте забора материала быстро и бесследно заживает. Буккальная пластика уретры возможна в любом возрасте пациента.

Слизистая щеки – лучший материал для расширения уретры

В сравнении с другими заместителями: кожей полового члена, мошонки, стенкой кровеносных сосудов или тканью из заушной области слизистая оболочка щеки прочнее, обладает нужной влажностью и антибактериальными свойствами.

Применение специальных расширителей (бужей) или эндоскопическое рассечение холодным ножом не обеспечивают необходимого качества жизни пациента. Как правило, уже через месяц-полтора стриктура возникает повторно. Область сужения уретры грубеет, и в некоторых случаях увеличивается.

Букальной пластике уретры наших врачей обучил основатель метода профессор Гвидо Барбали

Уретропластику в клинике урологии Первого МГМУ выполняют опытные врачи с хирургической практикой не менее 10 лет. Искусство в том, чтобы забрать подходящий по размеру и качеству участок слизистой, правильно его сопоставить и ювелирно вшить в ткань уретры для хорошего приживления. В ходе операции в клинике применяют высококачественный микрохирургический инструмент и увеличительную оптику Carl Zeiss.

Во время операций по пластике мочевого канала работают две бригады хирургов

Первая бригада забирает участок слизистой оболочки щеки, вторая – выполняет уретропластику. Это помогает сократить время взаимодействие трансплантата с внешней средой и избежать риска гнойных осложнений.

Как правило, буккальная утретропластика занимает около двух часов. Пациент находится под эндотрахеальным наркозом –дыхание поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких.

Слизистую щеки в месте забора материала ушивают саморассасывающимся швом, который внешне незаметен. В уретру для тока мочи, минуя зону заживления, устанавливают уретральный катетер. Дренаж удаляют через 28 дней, когда трансплантат прижился.

В завершение операции в зону заживления устанавливают второй – страховой дренаж. Через него оттекает раневое отделяемое: слизь и остатки крови. Страховой дренаж удаляют через двое суток. В случаях, когда операция проходит бескровно, второй дренаж не используют.

Цена лечения структуры уретры методом буккальной уретропластики

Операция входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи – российским гражданам выполняется бесплатно. Стоимость буккальной уретропластики по каналу платных медицинских услуг (в том числе для иностранных граждан), с учетом пребывания в стационаре, составляет от 120 тыс. до 195 тыс. рублей.

Буккальная пластика уретры

Буккальная пластика уретры – это урологическое хирургическое вмешательство, в ходе которого восстанавливают нормальную проходимость мочеиспускательного канала, нарушенную из-за изменений в стенке уретры. Данная методика была разработана для лечения гипоспадии и других пороков развития уретры, но сейчас она применяется в основном в ходе устранения стриктур пенильного и бульбозного отделов мочеиспускательного канала. Буккальная пластика уретры производится посредством замены поврежденного участка стенки мочеиспускательного канала трансплантатом из слизистой оболочки щеки. При этом возможна как одноэтапная операция (применяется в большинстве случаев), так и двухэтапная, использующаяся при тяжелых склеротических поражениях. Имеется риск рецидивов и образования новых стриктур.

Буккальная пластика уретры, точнее ее основной принцип (использование лоскутов слизистой оболочки полости рта в уретропластике) был впервые предложен еще в 1894 году российским хирургом Кириллом Михайловичем Сапежко. Однако практическая реализация этой идеи стала возможной намного позже. На сегодняшний день эта операция является наиболее эффективным и распространенным методом восстановления мочеиспускательного канала и устранения его рубцовых сужений (стриктур) различной природы. Технически буккальная пластика уретры представляет собой вариант заместительной уретропластики, при проведении которой в качестве дополнительного пластического материала используют слизистую оболочку внутренней поверхности щеки.

Заместительная уретропластика, в том числе и буккальная пластика уретры, используется в тех случаях, когда дефект мочеиспускательного канала имеет значительные размеры и потому не может быть устранен простыми хирургическими приемами. Например, коррекция путем создания анастомоза «конец в конец» (операция Хольцова) возможна при стриктурах не более 2 сантиметрах в длину – в противном случае возникает дефицит длины, приводящей к натяжению тканей, ухудшению их кровоснабжения и рубцеванию. Буккальная пластика уретры также незаменима при коррекции пенильного отдела мочеиспускательного канала у мужчин – уменьшение его длины даже на несколько миллиметров может быть причиной деформации полового члена. Именно поэтому исторически хирурги пытались разработать методики операций, которые предусматривают компенсацию дефекта уретры или ее удаленного участка.

Использование при буккальной пластике уретры такого трансплантата, как слизистая оболочка щеки, имеет целый ряд преимуществ перед другими вариантами. Например, применяемая ранее для этого кожа мошонки содержит зачатки волос и желез, что может быть причиной осложнений после операции. Кожные покровы полового члена или некоторых других частей тела более предпочтительны, однако такие варианты хирургического вмешательства намного сложнее буккальной пластики уретры. Дело в том, что кожный лоскут пересаживается с собственной сосудистой сетью, которую необходимо тщательно «подключить» к сосудам уретры, иначе трансплантат не приживется. Фрагмент слизистой, используемый при буккальной пластике уретры, пересаживается без сосудов, которые затем самостоятельно прорастают в трансплантат в процессе заживления. Кроме того, такой трансплантат имеет ряд других преимуществ – схожее строение эпителия, высокую иммунологическую стойкость, доступность для забора, растяжимость и эластичность.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к буккальной пластике уретры в настоящее время считаются стриктуры – рубцовые сужения мочеиспускательного канала, обусловленные перенесенными инфекциями, склерозирующими процессами, травмами органов малого таза, мочекаменной болезнью. Симптомами наличия стриктуры уретры являются слабость тока мочи и болезненность при мочеиспускании, гематурия различной степени выраженности. Использовать такой метод, как буккальная пластика уретры, целесообразно при протяженных (более 2 сантиметров) рубцовых сужениях, их расположении в передних отделах мочеиспускательного канала у мужчин (пенильный и головчатый). Также такая операция показана в тех случаях, предыдущие коррекции уретры другими методиками (включая хирургические) не привели к необходимому результату.

Самым распространенным противопоказанием к проведению буккальной пластики уретры является наличие активного воспалительного процесса в нижних отделах мочевыделительной системы (цистит, уретрит) или месте забора тканей трансплантата (стоматит). У мужчин эту операцию запрещено производить при остром простатите или злокачественных опухолях предстательной железы. Относительными противопоказаниями к буккальной пластике уретры могут выступать общие нарушения: анемия, пониженная свертываемость крови, инфекционные заболевания. Поскольку хирургическое вмешательство подразумевает применение общего наркоза, проведение пластики может быть запрещено при заболеваниях печени и почек, эндокринных нарушениях.

Подготовка к операции

Подготовка к буккальной пластике уретры начинается с постановки диагноза – подтверждения наличия стриктуры той или иной природы, врожденных пороков развития мочеиспускательного канала (например, гипоспадии). Для диагностики используется множество разнообразных методик: непосредственный осмотр, рентгенологические техники (урография, ретроградная цистоуретрография), цистоуретроскопия и ряд других. Цель их применения – не только выявить причину нарушений (чаще всего – стриктуру мочеиспускательного канала), но и уточнить ее локализацию, величину и характер. После этого специалисты определяются с методом устранения проблемы – как правило, буккальная пластика уретры требуется при наличии протяженных стриктур или тяжелых пороков мочеиспускательного канала.

После выбора метода буккальной пластики уретры определяется дата оперативного вмешательства, пациенту назначается дополнительное медицинское обследование. Оно включает в себя общие анализы крови и мочи, электрокардиограмму, консультацию анестезиолога (по причине использования общего наркоза). В тяжелых случаях при развитии обтурации мочеиспускательного канала до операции производится формирование фистулы мочевого пузыря для обеспечения оттока мочи. Кроме того, свищ потребуется в период заживления и восстановления после буккальной пластики уретры.

Техника проведения

После того, как анестезиолог погрузил пациента в сон, хирург производит забор материала для имплантации с внутренней поверхности щеки. Некоторые специалисты могут выполнять такую манипуляцию до наркоза. Берется участок слизистой с подслизистым слоем, его размер определяется потребностью в объеме замещения тканей мочеиспускательного канала и техникой буккальной пластики уретры, что обычно выясняется в рамках предоперационной подготовки. Затем, когда трансплантат взят, на поврежденную поверхность слизистой оболочки рта накладывается несколько рассасывающихся швов. Трансплантат очищается от жировой и соединительной ткани и подготавливается к пересадке.

Положение больного при проведении буккальной пластики уретры, как правило, на спине, хирургический доступ различается в зависимости от локализации сужения мочеиспускательного канала. При поражении головчатой или пенильной части обычно производят срединный разрез на нижней поверхности полового члена, при наличии протяженных стриктур задних отделов уретры пользуются чрезпромежностным доступом. Хирург достигает области сужения и иссекает рубцовые ткани, а в тяжелых случаях полностью удаляет пораженный отдел мочеиспускательного канала, после чего приступает к трансплантации подготовленного участка слизистой оболочки щеки. Существует несколько разновидностей техники одноэтапной буккальной пластики уретры, различающихся между собой способом наложения трансплантата и его соединения с тканями мочеиспускательного канала.

Самыми распространенными вариантами буккальной пластики уретры являются техники «накладки» участка слизистой на определенную поверхность мочеиспускательного канала (так называемая техника «onlay graft») – дорсальную, вентральную или латеральную. При этом на противоположной от области наложения стороне сохраняется непрерывность стенки канала. Такая методика буккальной пластики уретры позволяет минимизировать риск развития осложнений, относительно проста в выполнении. При наличии более протяженных стриктур и их расположении в пенильном отделе чаще прибегают к «вставке» трансплантата на дорсальной стороне уретры (техника «inlay graft»). В случае сильного разрастания рубцовых тканей могут использовать метод анастомической увеличительной пластики – при этом хирург формирует из трансплантата трубку и подшивает ее к дистальному и проксимальному концам мочеиспускательного канала. Эта разновидность буккальной пластики уретры также выполняется как этап пластических операций, направленных на увеличение длины полового члена.

Существуют комбинированные методы буккальной пластики уретры, применяющиеся при тяжелых поражениях мочеиспускательного канала и, особенно часто, после предыдущих неудачных попыток пластики. Как отдельный тип выделяется так называемая двухэтапная буккальная пластика уретры, в основном использующаяся при врожденных пороках развития мочеиспускательного канала. Она состоит из двух операций. В ходе первой происходит подшивание слизистой оболочки на подготовленную площадку. Через 4-6 месяцев после этого производят повторное хирургическое вмешательство с целью формирования трубки из прижившегося участка слизистой. Во всех случаях буккальной пластики уретры трансплантат размещают слизистым слоем внутрь просвета мочеиспускательного канала, а для его подшивания применяют рассасывающиеся швы.

Особенности послеоперационного периода и осложнения

Период восстановления после буккальной пластики уретры может различаться в широких пределах, все зависит от выраженности нарушения и техники операции. При двухэтапных операциях весь срок лечения может занимать почти год, при сравнительно небольших неосложненных стриктурах мочеиспускательного канала – 1-3 месяца. После операции пациенту назначается курс антибактериальных препаратов для предотвращения развития инфекции. Почти весь период восстановления после буккальной пластики уретры мочеиспускание осуществляется через уретральный катетер или надлобковый свищ мочевого пузыря. По мере заживления хирург сначала производит контрольное бужирование или ретроградную уретрографию для проверки состоятельности анастомоза и приживаемости трансплантата. Оценить жизнеспособность пересаженной слизистой оболочки при двухэтапной операции можно и визуально, при осмотре.

Самым частым осложнением буккальной пластики уретры является рецидив развития стриктуры мочеиспускательного канала. При коррекции пенильного отдела уретры возможно также формирование фистул и свищей, деформации полового члена, у некоторых мужчин может возникать эректильная дисфункция или расстройства эякуляции. Описаны случаи недержания мочи после проведения буккальной пластики уретры. В отдельных случаях отмечается развитие инфекционных осложнений, некроза пересаженных тканей, меатостеноза.

Стоимость в Москве

Цены на буккальную пластику уретры в Москве колеблются в намного более существенных пределах, нежели на другие хирургические вмешательства подобного типа. Это связано с большим количеством разнообразных техник операции, которые имеют различную сложность и, как следствие стоимость. Наиболее дорогими вариантами буккальной пластики уретры считаются комбинированные и двухэтапные методики – первая требует большого опыта хирурга и разработки плана операции в зависимости от конкретной ситуации, а вторая применяется при тяжелых поражениях мочеиспускательного канала. На стоимость буккальной пластики уретры в Москве также оказывает влияние статус медицинского учреждения, объем пред- и послеоперационного лечения и ухода, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Cтриктура мочеиспускательного канала является одной из самых сложных проблем урологической реконструктивной хирургии. Любой процесс, приводящий к травме слизистой оболочки мочеиспускательного канала, способен запустить каскад реакций, впоследствии приводящий к развитию сужения уретры. Повсеприменение малоинвазивных и эндоскопических методик, таких как катетеризация, бужирование и внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ), которые зачастую являются травматичными и осуществляются неоднократно у одного и того же больного, приводит к увеличению протяженности и степени спонгиофиброза, что в дальнейшем может негативно влиять на результат первичной уретропластики и на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. В связи с этим доля ятрогенных стриктур уретры составляет до 45% в структуре этиологических факторов. В то же время в возникновении стриктур мочеиспускательного канала не утратило значения такое заболевание, как balanitis xerotica obliterans (Лихен склерозис-ЛХС). Тем не менее, зачастую установить точную причину стриктуры уретры не является возможным и в таком случае она носит идиопатический характер.

Распространенность стриктурной болезни среди мужчин в промышленно развитых странах оценивается в 0,9% . Данное заболевание поражает от 229 до 627 человек на каждые 100 000 мужского населения .

На сегодняшний день перед урологом встает вопрос о выборе того или иного метода уретропластики в зависимости от анамнеза, этиологии, локализации и протяженности сужения. Однако единого мнения и ведущей техники пластики мочеиспускательного канала все же нет. «Золотым стандартом» хирургии посттравматической короткой стриктуры (менее 2 см) бульбозного отдела уретры считается анастомотическая уретропластика конец-в-конец (операция Хольцова). Несмотря на высокий процент положительных результатов, достигающий 90%, данная методика не лишена своих недостатков, связанных в первую очередь с нарушением сексуальной функции .

В ситуациях нетравматического происхождения сужения с учетом возможного недостатка местных тканей или отсутствия адекватного кровоснабжения, методом выбора реконструкции протяженных (более 2 см), вплоть до субтотальных и пануретральных сужений мочеиспускательного канала, является аугментационная уретропластика с использованием различных пластических материалов.

В течение долгого времени осуществлялись попытки найти наилучшую донорскую ткань. Изначально использовались полнослойные и расщепленные препуциальные кожные лоскуты, лоскуты кожи полового члена, передней брюшной стенки, затем – слизистая мочевого пузыря, слизистая кишечника и т.д. Однако эти графты имели свои недостатки, одними из которых являются рост волос в просвет уретры с формированием микролитов, развитие контрактур, приводящих к повторному сужению, формирование дивертикулов, эякуляторные нарушения .

Впервые использование эпителия мочевого пузыря описал J. Memmelaar. Позже P. Ransley и соавт. опубликовали результаты лечения 47 пациентов, лишь у 1 из которых в послеоперационном периоде произошел рецидив стриктуры .

Несмотря на удовлетворительные результаты, техническая трудность забора графта, инвазивный характер и послеоперационные осложнения снизили значимость этих методов реконструкции в настоящее время.

Анатомически уретра подразделяется на передний и задний отделы, границей которых принято считать наружный сфинктер мочеиспускательного канала. С учетом того, что передняя уретра имеет физиологические изгибы и хорошо выраженную спонгиозную основу, бульбозная ее часть легко подвергается травматизации с последующей ишемией ткани и развитием сужения. Пенильный отдел уретры, в свою очередь, ассоциирован с большим количеством поствоспалительных изменений слизистой .

Одним из наиболее оптимальных вариантов для уретропластики как бульбозного, так и пенильного отдела уретры является забор трансплантанта из участка слизистой ротовой полости (щеки, губы, нижней поверхности языка). Буккальный графт удовлетворяет таким параметрам, как простота забора, отсутствие волос, жизнеспособность в условиях контакта с агрессивной средой, хорошая способность к неоангиогенезу за счет наличия богатой сети сосудов, а также, что немаловажно, обеспечивает удовлетворительный косметический результат и хорошо переносится пациентами.

Исторически впервые уретропластику данного типа применили украинские хирурги К.М. Сапежко в 1894 г. и И.А. Турмос в 1902 г. . В 1941 г. Graham Humby опубликовал в Британском журнале хирургии свой опыт использования графта слизистой нижней губы у ребенка после неудачного лечения гипоспадии . Последовательно такими авторами, как R.A. Burger, A.W. El-Kasaby, J.W. Duckett были опубликованы работы, демонстрирующие результаты использования слизистой ротовой полости. Методику, которая легла в основу аугментационной уретропластики, предложил J. Monseur в 1980 г. . В дальнейшем в 1996 г. G. Barbagli и соавт., используя технику Monseur, выполнили дорзальную пластику слизистой щеки . В тот же год J.W. McAninch с коллегами публикуют результаты вентральной уретропластики .

На данный момент существуют пять распространенных вариантов аугментационной уретропластики бульбозного и пенильного отделов мочеиспускательного канала с использованием буккального графта, целью которых является расширение просвета мочеиспускательного канала в месте существующей стриктуры:

Отдельно стоит выделить операцию Palminteri, которая сочетает в себе технику inlay и вентральной накладки. Такой способ уретропластики расширяет возможности для реконструкции уретры и позволяет достичь эффективности до 90% .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучена научно-медицинская литература в базах данных в базах Pubmed, Web of Sience, Science Direct, Scopus, Сyberleninka, elibrary, ЦНМБ и других за период с 1994 г. по 2019 г. по следующим ключевым словам: буккальный графт, стриктура уретры, буккальная уретропластика, анастомотическая уретропластика, заместительная уретропластика, аугментация. Найдено более 100 научных публикаций, выполнен анализ 40 научных работ, наиболее полно отвечающих тематике статьи.

СТРИКТУРЫ БУЛЬБОЗНОГО И ПЕНИЛЬНОГО ОТДЕЛА УРЕТРЫ

У пациентов со стриктурой бульбозного отдела уретры, вызванной длительным стоянием уретрального катетера, инфекцией, ятрогенными и идиопатическими причинами, использование графта слизистой щеки следует считать оптимальным вариантом уретропластики.

При наличии стриктуры в дистальной части бульбозного отдела уретры, где спонгиозная ткань тоньше, графт преимущественно располагается дорзально.

Так, Carlo Pavone и соавт. проанализировали долгосрочные результаты уретропластики с применением техники dorsal onlay. Медиана наблюдения составила 42 месяца. Из 27 пациентов у 19 (80,2%) стриктура располагалась в бульбозном отделе уретры. Трое пациентов имели мультифокальное сужение. Оценка результатов проводилась при помощи опросника IPSS и выполнения урофлоуметрии до и после операции. Средняя скорость мочеиспускания равнялась 23 мл/сек после операции. Авторы отмечают положительный результат в 80% случаев при медиане в 3,5 года, в 82,1% не было отмечено рецидива заболевания. У пациентов со стриктурой более 2 см были зафиксированы более низкие показатели баллов IPSS и максимальной скорости мочеиспускания. Авторы делают вывод, что методика dorsal onlay с использованием графта слизистой щеки показывает хорошие результаты в долгосрочной перспективе и что причиной неудачи и рецидива в последующем являлась протяженность стриктуры более 2 см .

Напротив, при стриктурах в проксимальной части бульбозной уретры слизистую щеки располагают вентрально. Одной из причин осложнений данного вида уретропластики является возможно нарушение антеградного кровотока, что ведет к снижению качества сексуальной функции.

В проспективном рандомизированном исследовании E. Elkady и соавт. сравнивали методику стандартной ventral onlay бульбозного отдела уретры и техники, сохраняющей нервные волокна на качество эякуляторной функции и дриблинга мочи после акта мочеиспускания у 50 пациентов. Мужчины были разделены на 2 группы: в I (n=25) выполнялась классическая ventral onlay уретропластика, во II (n=25) – бульбоспонгиозная мышца с ее нервами оставалась сохранной. Послеоперационный период наблюдения составил 12 месяцев. Протяженность сужения составила 3,29 ± 0,69 и 3,46 ± 0,58 для 1 и 2 группы, соответственно. Эффективность операции составила 88% и 92% в I и II группах, соответственно. Дриблинг был отмечен у 9 пациентов в I группе и 1 пациента во II группе, тогда как секвестрация спермы присутствовала у 10(40%) и 2(8%) пациентов в I и II группах, соответственно. Авторы не смогли выявить статистически значимого фактора, повлиявшего на неудачный исход уретропластики. Тем не менее, они пришли к выводу, что сохранение мышечной ткани и перинеальных сосудисто-нервных пучков является безопасной и эффективной альтернативой стандартной бульбарной уретропластики и показано к применению у сексуально активных молодых мужчин .

Несмотря на изученные анатомические особенности бульбозного отдела уретры и варианты оперативного лечения стриктуры, все же нет единого консенсуса относительно предпочтительного доступа по вентральной или дорзальной полуокружности уретры.

В Австралийское ретроспективное исследование было включено 58 мужчин со средней протяженностью стриктуры 5 см (1,5-18 см). У 53 (92%) использовался буккальный графт, у 48 (87%) – методика Ventral onlay, у 3 (5%) – dorsal onlay, а у 4 (7%) – их комбинация. В 59% случаев стриктура располагалась в бульбозном отделе уретры. Медиана наблюдения составила 50 месяцев (12-124), функциональный успех равен 90%. 54 (93%) пациента отметили улучшение качества жизни после лечения . Авторы не смогли установить статистически значимую причину неудачи оперативного вмешательства при сравнении таких причин как возраст, наличие сахарного диабета, протяженность стриктуры, наличие в анамнезе травмы или ЛХС (p>0,05). Несмотря на это, вероятно, любой вышеперечисленный фактор может являться причиной рецидива .

В своей работе H.R. Pathak и соавт. проанализировали опыт применения аугментационной уретропластики нетравматичной стриктуры бульбозного отдела уретры по вентральной, дорзальной, дорзо-латеральной поверхности . С 2005 по 2014 год оперированы 112 пациентов, которые были разделены на 3 группы: вентральная методика использовалась у 44 пациентов, дорзо-латеральная – у 48, дорзальная – у 20 Период наблюдения колебался от 1 года до 5 лет. В 91 (81%) случае был достигнут положительный результат. Эффективность вентральной, дорзо-латеральной и дорзальной методики составила 89%, 79% и 70%, соответственно (p=0,18). Среди 21 неудачных случаев у 12 (57%) пациентов стриктура локализовалась в проксимальной части анастомоза, у 4 (19%) – в области графта и у 5 (24%) больных – в дистальной части (p=0,01). Рецидив стриктуры в проксимальной части анастомоза чаще наблюдалась при технике dorsal onlay, реже – при dorso-lateral onlay и еще реже – при ventral onlay. Основываясь на своих данных, авторы установили, что техника Ventral Onlay ассоциирована с меньшим количеством рецидивов в проксимальном участке анастомоза, что связано с технической простотой размещения и ушивания графта к уретре в проксимальном участке анастомоза.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту вентрального доступа, укладка слизистой по дорзальной полуокружности обеспечивает лучшую приживляемость графта и меньшую частоту его контрактур.

В проспективном исследовании G. Prakash и соавт. сравнивали результаты dorsal onlay (DO) и dorso-lateral onlay (DL) пластики у 136 мужчин со стриктурой передней уретры, разделенных на две группы равные группы. Просвет уретры перед операцией был ≥ 6 Сh. Период наблюдения составил в среднем 28,7 месяцев. Стриктура располагалась в пенильном отделе у 25 пациентов, в бульбозном – у 37, на границе пенильного и бульбозного отдела – у 74 пациентов. Протяженность сужения в первой группе составляла 8,47±1,65 см, во второй – 9,25±2,11см (p= 0,144). Эффективность операции в первой и второй группах была сопоставима (89% и 91%, соответственно) (p= 0,89). Осложнения были минимальными. Tакие исходные параметры, как время операции, продолжительность койко-дня, скорость мочеиспускания после операции были одинаковыми в обеих группах, однако показатель эректильной функции был значительно ниже в группе DO, чем в группе DL. Эякуляторная функция и сексуальное желание оставались стабильными после уретропластики в обеих группах. Авторы не нашли явного преимущества одной техники над другой, однако дорсолатеральная методика технически проще, требует минимальной мобилизации уретры и должна быть предпочтительной, когда это возможно .

M. Akyüz и соавт., основываясь на этиологии, локализации и протяженности сужения уретры, выполнили уретропластику буккальным лоскутом 73 пациентам . Средняя протяженность стриктуры составила 3,6±1,7 см, медиана наблюдения 43,2±33,7 месяцев. Графт был уложен по вентральной (n=32; 43,8%), дорзальной (n=22; 30,2%) и дорзо-латеральной поверхности (n=14; 19,2%). В 5 случаях (6,8%) была применена техника Asopa. Общий показатель успеха использования слизистой внутренней поверхности щеки составил 83,5%. Авторы не отметили отличий в эффективности между тремя методиками. Главной причиной неудачи операции являлось наличие в анамнезе ранее перенесенных внутренних оптических уретротомий, тем самым спонгиофибротический процесс имел склонность к более широкому распространению, который был недооценен до операции. Авторы считают, что персонализированный подход и определение реального существующего поражения уретры с учетом анамнеза пациентов является путем к снижению случаев рецидива заболевания.

Подтверждая эти данные, в 2011 году A. Mangera и соавт. выполнили систематический обзор более 2000 уретропластик, которые осуществляли в период с 1985 по 2011 г. . Не было выявлено значительных различий в успешности лечения стриктур бульбозного отдела уретры как при дорсальной (88%), так и при вентральной методике (89%). Независимо от того, установлен ли графт дорсально, вентрально или латерально, результат операции существенно не менялся, если она выполнялась хирургом с большим опытом. Того же мнения придерживается и B.M. Browne с соавт. .

СРАВНЕНИЕ ОДНОЭТАПНОЙ И ДВУХЭТАПНОЙ ТЕХНИКИ ОПЕРАЦИИ ПРИ СТРИКТУРЕ УРЕТРЫ

Многоэтапная методика лечения стриктуры уретры обладает преимуществом в сложных случаях, когда существует повышенный риск развития рецидива, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений и т.д.

М.И. Коган и соавт. сравнили результаты однои двухэтапной аугментационной дорсальной inlay-пластики спонгиозных стриктур уретры буккальным графтом . В исследование было включено 72 пациента со стриктурами уретры протяженностью 3–18 см. В 34 (47,2%) случаях стриктура локализовалась в пенильном отделе уретры, в 30 (41,6%) – в пенильно-бульбозном и в 8 (11%) – в бульбозном. В группу одноэтапной пластики было включено 55 (76,4%) пациентов, двухэтапной – 17 (23,6%). Частота ранних послеоперационных осложнений была выше в группе одноэтапной операции: 23,6% против 11,8% при двухэтапном вмешательстве (p<0,05). Гематомы, расхождение швов кожной раны и уретрокожные свищи встречались только в случаях одноэтапной хирургии. Общий успех достигнут в 88,9% случаев: эффективность в 1-й группе составила 89,1%, во 2-й – 88,2% (p>0,05). По мнению авторов, результаты аугментационной dorsal inlay-пластики буккальным графтом не зависят от количества этапов, однако двухэтапная хирургия сопровождается меньшим количеством осложнений.

В исследовании M. Selim и соавт. у 105 пациентов с протяженными стриктурами передней уретры (пенильного отдела у 68 пациентов и бульбопенильного у 55 пациентов) применялась техника двухэтапной уретропластики с использованием слизистой щеки . Медиана протяженности стриктуры – 8,3 см (4-13 см). Причиной сужения у 26 пациентов являлся Лихен склерозис, у 15 – поствоспалительные изменения, у 35 – неудачная пластика гипоспадии и у 47 – диагностирована идиопатическая стриктура уретры. Эффективность операции составила 79,1% с медианой наблюдения 34,7 (10-58) месяцев. После первого этапа у 11 (8,9%) пациентов произошла контрактура трансплантата, что потребовало ре-графтинга. На втором этапе ре-стриктура образовалась у 11 (10,5%) пациентов, которые ранее перенесли многочисленные операции по поводу пластики гипоспадии. У 6 (5,7%) пациентов образовалась кожноуретральная фистула, стеноз наружного отверстия произошел у 3 (2,9%) больных. Авторы делают вывод, что двухэтапная уретропластика является эффективным методом лечения у пациентов с Лихен склерозис и у группы больных после неудачного оперативного лечения гипоспадии в анамнезе. При сравнении результатов ими была выявлена статистическая значимая зависимость: чем короче длина стриктуры, тем выше вероятность успеха. Коэффициент корреляции между размером стриктуры и частотой таких осложнений, как возникновение свищей и развитие рецидива, оказался статистически значимым. Не было значимой связи между этиологией стриктуры и частотой возникновения осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ

В особую группу следует выделить лечение протяженных и пануретральных стриктур. Зачастую в патологический процесс вовлекается весь мочеиспускательный канал от наружного отверстия уретры вплоть до проксимальной части бульбозного отдела. Лечение таких пациентов требует особого опыта и навыков хирурга.

В случаях, когда этиологическим фактором стриктуры пенильного отдела выступает воспаление, длительное стояние уретрального катетера и нет аномалии в строении и форме полового члена, то предпочтительным вариантом является одноэтапная уретропластика. Однако, если стриктура обусловлена ксеротическим облитерирующим баланитом или имелись попытки неудачной хирургии гипоспадии, выбор хирурга должен склоняться в пользу двухэтапной методики.

В 2000 г. S. Kulkarni и соавт. впервые описали применение длинного участка буккального графта с целью замещения пораженной передней уретры в один этап через промежностный доступ .

В 2009 году S. Kulkarni и соавт. описали усовершенствованную методику dorsal onlay с односторонней диссекцией бульбозного отдела уретры .

S. Kulkarni и соавт. сообщают о 318 пациентах с пануретральными стриктурами, которым была выполнена одноименная операция в период с 1995 по 2015 г. Длина стриктуры в среднем составляла 14 см и варьировалась от 10 до 19 см. Медиана наблюдения составила 59 месяцев (6,4–192). У 184 пациентов (57,8%) этиологической причиной являлся ЛХС. 35 (11,0%) пациентов имели в прошлом неудачную уретропластику. Общая эффективность операции составила 84,9% (n=270), причем у пациентов без предыдущего вмешательства – 89,4% (n=244), а в группе ранее оперированных – 57,8%(n=20.) По мнению авторов, операция Kulkarni имеет преимущества в лечении пануретральных стриктур перед двухэтапными методиками и обеспечивает отличные результаты. В авторских сериях показатели успешности первичной и повторной уретропластики значительно различались, что, вероятно, отражало тяжесть местного патологического процесса и фиброз после предыдущего неудачного оперативного вмешательства. Становится очевидным, что неоднократные попытки оперативного лечения пациентов в анамнезе значительно снижают вероятность успеха уретропластики данного типа .

Свои результаты операции Kulkarni продемонстрировали J. Spencer и соавт. . Эффективность составила 88%. Из 9 пациентов с рецидивом стриктуры у 5 в анамнезе имелся ЛХС и у 3 была предшествующая уретропластика, что вызывает значительную трудность лечения таких пациентов.

A.E. Zumrutbas и соавт. отмечают, что 88,6 % пациентов со средней длиной стриктуры 13,6 (10-16) см удовлетворены результатами после операции dorso-lateral onlay, при этом средняя скорость потока мочи составляла 25,4 мл/сек .

Другим вариантом одноэтапной заместительной уретропластики протяженных и пануретральных стриктур является комбинация нескольких графтов, часто располагаемых в соседних анатомических областях уретры, с целью создания широкого просвета мочеиспускательного канала.

Так, в работе S. Chodisetti и соавт. использовалась комбинация графта при пануретральных стриктурах мочеиспускательного канала . В проксимальной уретре использовали технику ventral onlay, а в бульбозном отделе – в виде dorsal onlay. ЛХС был основным этиологическим агентом, вызвавшим заболевание. Эффективность составила 84,2% через 3 месяца и 89,5%в конце первого года. Основной причиной, вызвавшей неудовлетворительных исход, по всей видимости, являлась тяжесть поражения слизистой ксеротирующим облитерирующим баланитом.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ

Одним из важных моментов, определяющих успех оперативного вмешательства по поводу стриктуры уретры, является, помимо всего прочего, субъективная оценка качества жизни самими пациентами.

Помимо общепризнанных расстройств сексуальной сферы зачастую пациенты умалчивают о дискомфорте в ротовой полости, который проявляется онемением и потерей чувствительности на стороне забора слизистой оболочки. Хирурги же со своей стороны недооценивают влияние данного фактора на снижение качества жизни у данной группы больных.

С этой целью A. Soave и соавт. провели анализ результатов уретропластики у 83 пациентов . Ведущими показателями успешности оперативного вмешательства являлось время без рецидива стриктуры, а также качество жизни пациента. Также оценивалось качество эректильной функции, наличие дриблинга мочи при помощи опросников USS PROM, IIEF-EF, ICIQMLUTS EQ-5D. Локализация стриктуры в бульбозном и пенильном отделе была у 69 (83,1%) и 13 (15,7%) пациентов, соответственно. Пануретральное поражение было выявлено в 1 случае (1,2%). Медиана протяженности стриктуры была 5 см (1–16). Медиана наблюдения составила 46 месяцев (36–54). 65 (78,3%) прооперированных больных не имели рецидив стриктуры. Авторы не смогли установить статистически значимую взаимосвязь между длиной стриктуры более 5 см, наличием ранее перенесенных эндоскопических вмешательств и возрастом старше 65 лет в отношении повышенного риска развития рецидива. Средние показатели ICIQMLUTS, IIEF-EF и EQ-5D visual соответствовали 6; 22 и 80, соответственно. Основываясь на данных USS PROM, улучшение качества жизни и удовлетворенность результатами уретропластики отметили 67 (80,7%) и 68 пациентов (81,9%), соответственно. Пациенты были удовлетворены качеством мочеиспускания, эректильной и эякуляторной функцией и не испытывали сильный болевой синдром согласно шкале EQ-5D VAS.

Таким образом, использование буккального лоскута обеспечивает отличный функциональный результат, а также качество жизни для пациента после операции.

В подтверждение этой работе E.T. Lucas и соавт. опубликовали свои данные, согласно которым эффективность уретропластики слизистой оболочкой щеки составила 87,5% . Среднее значение Qmax, средний балл IPSS и USS-PROM значительно улучшились после оперативного лечения (р<0,001). При оценивании опросников IPSS, QoL, USS-PROM 84,3% пациентов были удовлетворены или очень удовлетворены результатами хирургического вмешательства.

N. Mertziotis и соавт. сообщили о комбинированной аугментационной уретропластике пенильной уретры, выполненной 12 пациентам . По вентральной и дорзальной поверхности укладывался буккальный лоскут. Средняя длина стриктуры составила 5,45 (2, 2-16) см. В послеоперационном периоде у всех пациентов было зарегистрировано увеличение скорости потока мочи (р<0,001). Авторы отмечают, что через 12 месяцев у 11 из 12 (91,6%) пациентов отмечалось значительное улучшение качества жизни и показателей урофлоуметрии.

E. Morán и соавт. в проспективном исследовании оценили состояние полости рта 41 пациента после забора графта слизистой оболочки щеки . Использовался опросник QoL для ротовой полости и опросник OIDP. Наиболее часто пациенты были обеспокоены ощущениями во время приема пищи. Однако статистического значимого снижения орального качества жизни обнаружено не было (р = 0,07). Безусловно, забор графта не проходит бесследно для состояния полости рта, тем не менее, с течением времени пациенты адаптируются к изменению слизистой и последствия не вызывают значимого снижения качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Буккальный графт является наиболее распространенным и предпочтительным пластическим материалом при лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин разной локализации и протяженности. В течение более 20 лет он используется урологами всего мира, и уретропластика с его применением зарекомендовала себя как высокоэффективная методика с минимальным количеством осложнений и хорошими долгосрочными результатами, в том числе и в сфере качества жизни.

Однако существует тенденция к усугублению течения стриктурной болезни уретры, связанная в первую очередь с доступностью и повсеместностью минимально-инвазивных и эндоскопических методик, которые кажутся предпочтительной альтернативой большой операции. Существенная доля больных имеет опыт нескольких вмешательств, которые усугубляют размеры спонгиофиброза и значительно снижают вероятность успеха реконструктивной хирургии уретры. В эту же группу высокого риска рецидивирования стоит отнести пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией, а также пациентов с ЛХС, при котором не всегда возможно точно установить, в какой мере мочеиспускательный канал вовлечен в патологический процесс.

Существует широкое разнообразие методов буккальной реконструктивной хирургии, которые статистически не отличаются по своей эффективности и безопасности. Выбор в пользу одного из них зависит от опыта, предпочтений хирурга и конкретного клинического случая. С учетом накопленного опыта и представленных результатов стоит констатировать возможность одноэтапной хирургии сложных случаев стриктуры уретры, не прибегая к двухэтапной методике.

В совокупности персонализированный подход к пациенту, а также опыт хирурга и знание особенностей и анатомии мочеиспускательного канала позволят избежать ошибок и достичь наилучшего функционального результата. Необходимо и дальше повышать уровень знаний врачей, проводить обучение в области уретральной хирургии для того, чтобы избежать ошибок и снизить риск необоснованного лечения, которое негативно скажется на дальнейшем качестве жизни наших пациентов. Очевидно, что отсутствие четких клинических рекомендаций по данной проблеме является причиной неоправданного и чрезмерного лечения, что приводит к усугублению тяжести болезни.

ЛИТЕРАТУРА

Прикрепленный файл Размер
Скачать статью 278.44 кб

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *