Билиопанкреатического шунтирования

Билиопанкреатическое шунтирование

Билиопанкреатическое шунтирование – рестриктивно-шунтирующее вмешательство, заключающееся в уменьшении желудка и реконструкции тонкого кишечника с разобщением путей продвижения пищи и пищеварительных соков. В бариатрической хирургии выполняются две модификации билиопанкреатического шунтирования: операция Scopinaro и операция Hess-Marceau. Общая схема вмешательства предполагает резекцию желудка и его анастомозирование с тонкой кишкой; наложение энтероэнтероанастомоза между проксимальным резецированным отрезком и подвздошной кишкой. Таким образом, создается алиментарная петля (для пассажа пищи), билиопанкреатическая петля (для отведения пищеварительных соков) и общая петля, где происходит их смешивание. БПШ считается самой эффективной из бариатрических операций для пациентов с высокой степенью ожирения и сопутствующими заболеваниями.

Билиопанкреатическое шунтирование является комбинированным вмешательством, сочетающим гастрорестриктивный и мальабсорбтивный компоненты. В бариатрической хирургии БПШ пришло на смену различным видам тонкокишечного шунтирования (в т. ч. еюноилеошунтированию): последнее предполагало выключение тонкой кишки из пассажа пищи и процесса пищеварения, что приводило к развитию у пациентов тяжелых расстройств обмена веществ. В конце 70-х г.г. прошлого столетия итальянский хирург Scopinaro провел шунтирующую операцию, в процессе которой разобщил пути транспорта химуса и пищеварительных соков, не исключая при этом тонкую кишку из пищеварения полностью. Более современной модификацией данного метода является билиопанкреатическое шунтирование по Hess-Marseau-Baltasar с выключением 12-перстной кишки, которое может выполняться через полостной или лапароскопический доступ.

Показания и противопоказания

В первую очередь, операция билиопанкреатического шунтирования показана пациентам с морбидным ожирением и ИМТ свыше 45 кг/м2, у которых предыдущая консервативная терапия оказалась неэффективной. Дополнительными основаниями для БПШ служат сопутствующие заболевания, ассоциированные с избыточным весом (сахарный диабет 2 типа, апноэ сна, гипертония, гиперхолестеринемия, неалкогольная жировая болезнь печени, деформирующий артроз и др.). Лицам, страдающим сверхожирением (ИМТ более 50-60 кг/м2), обычно проводится поэтапное лечение: сначала выполняется продольная резекция желудка, затем (спустя 1-1,5 года), после частичной потери лишнего веса – шунтирующий этап операции. БПШ подходит пациентам, которым требуется дополнительное хирургическое лечение по поводу желчнокаменной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

В проведении билиопанкреатического шунтирования может быть отказано в случае наличия тяжелых и декомпенсированных соматических заболеваний, предшествующих операций на пищеварительном тракте, обострения любой патологии ЖКТ, нарушения свертываемости крови, онкологических заболеваний. Операция не проводится беременным и женщинам; лицам, страдающим алкоголизмом, психическими расстройствами и наркоманией. Критерием исключения из кандидатов на проведение БПШ может являться возраст (младше 18 и старше 60-65 лет).

С целью установления показаний и исключения противопоказаний к билиопанкреатическому шунтированию больным проводится полное клинико-инструментальное обследование. Оно включает оценку антропометрических параметров и уровня артериального давления, общие анализы крови и мочи, определение биохимических показателей крови (уровня гликемии, мочевины, креатинина, трансаминаз, общего белка и фракций, холестерина и липоптротеидов), коагулограмму и др. Из методов инструментальной диагностики обязательны ЭКГ, ЭхоКГ, R-графия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС. Все кандидаты на билиопанкреатическое шунтирование осматриваются терапевтом, эндокринологом, гастроэнтерологом, психиатром. В некоторых случаях больным может потребоваться предоперационная подготовка, направленная на компенсацию выявленных заболеваний.

Методика проведения

Операция БПШ выполняется под общим обезболиванием через верхне-срединный лапаротомный доступ или лапароскопически через 5-7 проколов брюшной стенки. В комплекс билиопанкреатического шунтирования в модификации Scopinaro входит дистальная резекция 2/3 желудка и наложение тонкокишечного анастомоза по Ру. Ряд авторов рекомендует дополнять БПШ холецистэктомией и аппендэктомией, мотивируя это профилактикой развития ЖКБ и аппендицита во время активного снижения веса.

Мобилизация желудка производится по общепринятой в оперативной гастроэнтерологии методике. Затем желудок прошивается и отсекается на границе пилороантрального отдела. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается кисетным швом. В верхней части желудка формируется малый резервуар объемом 200-250 мл, дистальные отделы желудка полностью удаляются. После резекции желудка определяется оптимальная длина общей, билиопанкреатической и желудочной петли. Затем в намеченном месте тощая кишка пересекается, после чего ее дистальный отрезок анастомозируется с культей желудка (гастроэнтероанастомоз), а проксимальный — с подвздошной кишкой (еюноилеоанастомоз). Операция завершается послойным ушиванием передней брюшной стенки и установкой дренажа над апоневрозом для профилактики образования гематом и сером. Длительность операции может варьировать от 3 до 6 часов в зависимости от степени ожирения, выбранной техники и опыта бариатрического хирурга.

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Hess-Maurceau отличается тем, что первым этапом выполняется не дистальная резекция желудка, а рукавная гастропластика с сохранением привратника. Двенадцатиперстная кишка пересекается, ее дистальная культя перитонизируется, а сегмент, прилежащий к привратнику, анастомозируется с дистальным сегментом пересеченной тонкой кишки (дуоденоилеоанастомоз). Сохранение пилорического сфинктера позволяет предотвратить такое осложнение, как демпинг-синдром.

Т. о., в результате билиопанкреатического шунтирования из тонкого кишечника формируется три петли: алиментарная (длиной около 200 см), по которой осуществляется транзит пищи из маленького желудка; билиопанкреатическая, по которой происходит отведение желчи и панкреатических ферментов; общая (длиной 50-70 см), где пища смешивается с пищеварительными соками. Эффективность билиопанкреатического шунтирования обеспечивается двумя механизмами: уменьшением объема желудка и всасывающей поверхности кишечника, что и приводит в конечном итоге к снижению избыточной массы тела.

Преимущества и недостатки

Главным достоинством БПШ является его непревзойденная эффективность по сравнению с другими гастрорестриктивными и шунтирующими операциями. Через 1,5-2 года после билиопанкреатического шунтирования потеря избыточной массы тела составляет 75-100%, а результат устойчиво сохраняется в течение последующих лет. Еще одним преимуществом метода является отсутствие ограничений в калорийности пищи и необходимости соблюдения диеты, начиная с 3-4 недели после операции. Теоретически после БПШ возможно полное восстановление непрерывности тонкого кишечника, однако на практике такой необходимости обычно не возникает.

Многочисленными клиническими исследованиями подтвержден терапевтический эффект билиопанкреатического шунтирования в отношении сопутствующих заболеваний. Доказано выраженное и устойчивое снижение в послеоперационном периоде уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов крови. Не менее значимым является и снижение уровня глюкозы крови – после БПШ у больных сахарным диабетом 2-го типа отмечается стойкая нормогликемия без дополнительной медикаментозной поддержки и диетотерапии. Кроме этого, клинически значимо снижается АД, уменьшается кардиоваскулярный риск.

Билиопанкреатическое шунтирование является технически сложным вмешательством, требующим от хирурга определенного опыта и мастерства. Восстановительный период после операции более длительный – 6-8 недель, что связано с серьезной реконструкцией желудочно-кишечного тракта. В течение 18-24 месяцев после БПШ (в период интенсивного снижения массы тела) следует воздержаться от планирования беременности; в последующем ее наступление возможно, но требует дополнительного внимания со стороны акушера-гинеколога.

Пациенты, перенесшие БПШ, должны пожизненно принимать витаминно-минеральные добавки, регулярно сдавать анализы крови для оценки нутритивного статуса, посещать медицинских специалистов (диетолога, бариатрического хирурга). В течение первого года после билиопанкреатического шунтирования контрольные осмотры проводятся 1 раз в 3 мес., в течение второго года 1 раз в 6 мес., затем ежегодно.

Осложнения

Как и любая другая операция на органах брюшной полости, билиопанкреатическое шунтирование сопряжено с риском развития интра- и послеоперационных общехирургических осложнений. Для предупреждения наиболее частые из них – (инфицирования шва, тромбоза) показано проведение антибиотикотерапии, эластической компрессии нижних конечностей, назначение антикоагулянтной терапии гепарином. В раннем послеоперационном периоде встречается несостоятельность швов, анастомозит, перитонит, кровотечение. К поздним хирургическим осложнениям билиопанкреатического шунтирования относятся пептические язвы в области гастроэнтероанастомоза, стриктуры анастомоза, спаечная кишечная непроходимость, послеоперационные вентральные грыжи. Абсолютное большинство общехирургических осложнений возникает у пациентов со сверхожирением. Показатель летальности составляет 1-1,5 %.

Вследствие мальабсорбции нарушается усвоение питательных веществ, что может повлечь за собой развитие клинически значимого гиповитаминоза (дефицита витаминов А, D, В12, Е, К), железодефицитной анемии. Может иметь место гипокальциемия, приводящая к повышению уровня паратгормона и выходу кальция из костей с последующим развитием остеопороза. Описаны случаи развития стеатогепатита и печеночной недостаточности. Такие осложнения возникают у больных, отказывающихся принимать необходимые витаминные и минеральные добавки. Среди отдаленных осложнений билиопанкреатического шунтирования в литературе отмечены кахексия на фоне белково-энергетической недостаточности, образование камней в почках.

Нежелательные последствия билиопанкреатического шунтирования, носящие в большинстве случаев кратковременный характер, могут включать эпизодическую рвоту, ломкость ногтей, выпадение волос, метеоризм, диарею. При правильном режиме эти симптомы обычно исчезают через несколько месяцев после операции. Ввиду исходно высоких степеней ожирения и выраженного похудения отмечается образование свисающих кожных складок на плечах, животе, бедрах, требующие проведения пластических операций (брахиопластики, абдоминопластики, подтяжки бедер, бодилифтинга).

Стоимость билиопанкреатического шунтирования в Москве

Наряду с другими бариатрическими шунтирующими операциями данное вмешательство является эффективным современным способом лечения ожирения, производится в крупных медицинских учреждениях, имеет высокую стоимость. Цена билиопанкреатического шунтирования в Москве варьируется в зависимости от модификации операции (по Scopinaro или по Hess-Marseau-Baltasar), вида доступа (классическая лапаротомия или лапароскопия), квалификации оперирующего врача и других факторов. При одновременном проведении БПШ, аппендэктомии и холецистэктомии суммарная стоимость вмешательства возрастает.

Билиопанкреатическое шунтирование как метод лечения ожирения

Билиопанкреатическое шунтирование: особенности операции

Настоятельно рекомендуем вам также ознакомиться с информацией в тематической ветке нашего форума, посвященной билиопанкреатическому шунтированию.

БПШ — это бариатрическая операция, в результате выполнения которой обеспечивается два механизма снижения веса:

Рестриктивный механизм снижения веса

(за счет уменьшения объема желудка и соответственно потребления пищи) — это продольная резекция желудка (ПРЖ), или Sleeve gastrectomy –на этом этапе удаляется большая часть желудка и из него формируется узкая трубка. Кстати, история внедрения продольной резекции желудка как самостоятельной операции начиналась именно с БПШ, когда особо сложным больным, с большим ИМТ операцию разделяли на два этапа.

Мальабсорбтивный механизм снижения веса

(за счет изменения интенсивности переваривания пищи и объемов всасывания ее из кишки) — это изменение анатомии кишечника, в результате которого желчь и соки поджелудочной железы отводятся в по отдельному пути в кишечник (по билиопанкреатической петле), а пища из желудка отводится по алиментарной петле. И нормальный процесс пищеварения начинается только в конечных отделах тонкой кишки, после того как соединяется билиопанкреатическая и алиментарная петля (она называется общая). Таким образом важнейшие пищеварительные соки – желчь и сок поджелудочной железы полноценно не расщепляют и не обрабатывают жиры и сложные углеводы, содержащиеся в пище, за счет чего в алиментарной петле (в которую пища поступает из желудка) не происходит нормального всасывания. Именно это способствует стойкому и стабильному снижению веса, не зависимо от степени каллорийности рациона.
На сегодняшний день БПШ является самой сложной бариатрической операцией, но и самой эффективной в лечении патологического ожирения и диабета 2 типа. В результате похудения больные теряют в среднем около 80% от избыточной массы тела (зачастую полностью избавляются от лишнего веса), а результаты в лечении диабета достигают 99% эффективности.
Зарубежные специалисты отмечают случаи кахексии (истощения) после БПШ – 2-3% оперируемых. В этом случае при необходимости возможно оперативное восстановление непрерывности кишечного тракта, то есть БПШ в некоторой степени функционально обратима. В нашей практике мы пока не сталкивались с подобными осложнениями.
Как правило во время операции удаляется желчный пузырь, так как после БПШ, из-за перестройки пищеварительного тракта и изменения самого процесса пищеварения, происходит активное камнеобразование в желчном пузыре.

Возможные осложнения операции по билиопанкреатическому шунтированию

БПШ выполняется под общим наркозом, операция занимает в среднем 3-4 часа.

Большая часть пациентов переносит операцию хорошо, но осложнения могут быть, как и при других операциях.
БПШ – это сложная для пациента операция, поскольку во-первых происходит довольно большая анатомическая реконструкция желудочно-кишечного тракта, во-вторых такая операция выполняется пациентам с патологическим суперожирением, которое сопряжено с сопутствующей хронической патологией и на долю таких операций допускается до 10% осложнений (кровотечение, тромбозы, тромбоэмболия, несостоятельность анастомозов и анастомозиты, повреждение соседних органов и др), около 1% летальных случаев. Важно понимать, что на долю таких пациентов приходится такой же процент осложнений и летальности при выполнении любой другой операции — плановой или хуже экстренной (аппендэктомия, холецистэктомия, гинекологические операции и др), так как гипертоническая болезнь, диабет и другие хронические заболевания увеличивают анестезиологические риски, риск кровотечения.
В нашей клинике мы пока не имеем случаев летального исхода после операции.
К побочным эффектам операции можно отнести частый стул, до 3-4 раз в день. У тех, кто любит и потребляет жирную пищу может развиться диарея(понос), которая нивелируется ограничением жирной пищи. Возможно появление метеоризма (повышенное газообразование) при употреблении пищи с большим количеством углеводов – это сладкая пища, сладкие напитки, картофель, молочные продукты. У всех больных, перенесших БПШ наблюдается гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (вит А, Е, К, Д), в меньшей степени жиронерастворимых витаминов и недостаточное усвоение микроэллементов. Для восстановления баланса этих элементов необходим пожизненный ежедневный прием витаминов и минералов в виде поливитаминных комплексов, препаратов кальция (1500-2000мг – суточная доза) и железа (325мг – суточная доза сульфата железа), жирорастворимых вит (Аевит).
При необходимости может быть назначен омез в первые 2-3 месяца после операции.
Также рекомендуется периодический контроль содержания общего белка крови, с последующей коррекцией при необходимости.

Питание после билиопанкреатического шунтирования (БПШ):

В рекомендациях к питанию после билиопанкреотического шунтирования мы придерживаемся тех же основных принципов, что и в питании после ПРЖ и ГШ:

  • Первое питье жидкости разрешено на вторые сутки после операции в объеме 10 мл(1 ст ложка) каждые 15-20 мин;
  • Первую неделю только питьевой режим (вода, несладкие компоты, отвары, нежирные негорячие бульоны, чай, кофе и др);
  • Со второй недели употребление жидкой, хорошо протертой пищи (нежирной и с низким содержанием сахара) во избежание нагрузок на швы.
  • Полное исключение мучного в этот период времени.
  • Частое питание маленькими порциями – 4-6 раз в день.
  • Однократный прием пищи не должно превышать объем 100- 120 мл.
  • Начиная с третьей недели употребление более густой пюрированной пищи;
  • Не запивать еду питьем;
  • Полноценное питание: обязательны натуральные витамины, полезные продукты (клетчатка, живые культуры кисломолочных продуктов), животные белки.
  • Рекомендуется ограничение продуктов, которые вызывают метеоризм, диарею. Обычно это продукты с высоким содержанием сахара, жирные продукты, цельное молоко и молочные коктейли, но не у всех больных одни и те же продукты вызывают расстройство стула. Как правило пациенты сами, в ходе постепенного введения разных продуктов в свой рацион, выделяют и ограничивают «неудобный» для себя продукт.
  • В течение первых 2-3 месяцев после операции рекомендуется преобладающее употребление пюреобразной и протертой пищи.
  • с 6-7 недели обязательный, ежедневный прием витаминов и микроэллементов;

Как выполняется БПШ в клинике ЦЭЛТ?

БПШ выполняется под общим наркозом открытым доступом. Это комбинированная операция, сочетающая уменьшение объема желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на снижение всасывания пищи в кишечнике. Билиопанкреатическое шунтирование предусматривает уменьшение объема желудка до 120-200 мл. Для этого проводят его резекцию – удаление большей его части и формирование узкой желудочной трубки, а также уменьшение длины всасывающего участка тонкой кишки до 250 см. Кишка при этом не удаляется, а частично выключается из процесса пищеварения.

Операция выполняется в нескольких вариантах, выбрать оптимальный вариант лечения для каждого пациента помогут наши специалисты. Многие из вас могли видеть результаты лечения наших пациентов в популярных программах «Здоровье c Еленой Малышевой» и «Пусть говорят с Андреем Малаховым» Узнать цену билиопанкреатического шунтирования в клинике ЦЭЛТ можно в этом разделе нашего сайта или позвонив нам.

За счёт чего достигается снижение веса?

Снижение веса обусловлено несколькими факторами. Уменьшение объёма желудка обеспечивает уменьшение количества потребляемой пищи. А шунтирование тонкой кишки сопровождается уменьшением всасывания пищи. Помимо этого, операция в значительной мере способствует снижению аппетита, что происходит в результате изменений взаимодействия гормонов желудка и кишечника.

Более подробная информация об операции выложена в статье профессора Яшкова Юрия Ивановича – «Билиопанкреатическое шунтирование: наиболее эффективное решение проблемы ожирения и сахарного диабета второго типа»

Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?

Специалисты многопрофильной клиники ЦЭЛТ имеют самый большой опыт выполнения операций билиопанкреатического шунтирования в нашей стране и в Восточной Европе, а опыт выполнения БПШ в модификации SADI является одним из наиболее передовых в мире. Руководитель службы хирургии ожирения клиники – профессор Яшков Юрий Иванович – является одним из ведущих бариатрических хирургов в мире, с 2000 по 2017 гг он возглавлял Российское общество бариатрических хирургов, с 2012 по 2014 гг был Президентом Европейского отделения Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO). Мы настолько хорошо зарекомендовали себя в данном направлении, что к нам приезжают даже пациенты из Америки и Западной Европы, которых привлекают наши доступные цены и хорошие результаты. Международная федерация хирургии ожирения (IFSO) присвоила Многопрофильной Клинике ЦЭЛТ почетное звание «Центра высокого качества (Excellence Center)» в области бариатрической хирургии.

В клинике работает дружная мультидисциплинарная команда, в которую входят хирурги, эндокринолог, терапевт. Благодаря их тесному сотрудничеству, слаженной работе, постоянному динамическому наблюдению за пациентами, удается достичь отличных результатов в самых сложных клинических ситуациях. Значительный акцент делается на выполнение повторных бариатрических операций. Мы принимаем и пациентов, которые ранее были оперированы в других клиниках, но не получили достаточного результата предшествующей операции.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *