Бариатрической хирургии

Бариатрическая хирургия — цены в Москве

Бариатрическая хирургия – направление хирургии, занимающееся разработкой и внедрением эндоскопических и оперативных методов лечения ожирения, приводящих к устойчивому снижению массы тела. В настоящее время в «хирургии ожирения» используют два типа операций – первые направлены на уменьшение объема желудка и сокращение количества потребляемой пищи; вторые способствуют ограничению усвоения питательных веществ и снижению общего калоража питания. Целесообразность проведения того или иного вида бариатрической операции диктуется индивидуальной ситуацией: весом пациента, индексом массы тела, возрастом и общим состоянием здоровья. В бариатрической хирургии приоритет отдается эндоскопическим или эндовидеохирургическим методам вмешательства, хотя возможно и проведение открытых полостных операций.

Бариатрическая хирургия является наиболее радикальным, но, вместе с тем, самым эффективным способом снижения избыточной массы тела, гарантирующим устойчивый результат. Бариатрические операции не следует путать с методами пластической хирургии (липосакцией, абдоминопластикой и др.), устраняющими последствия ожирения, но решающими лишь эстетическую сторону проблемы. Основанием для проведения бариатрических операций чаще всего становятся медицинские показания – так называемое морбидное ожирение, на фоне которого развиваются различные сопутствующие заболевания (апноэ сна, артериальная гипертензия, камни в почках, сахарный диабет второго типа, атеросклероз и др.).

Толчком к развитию бариатрической хирургии и выделению ее в самостоятельное направление абдоминальной хирургии послужила эпидемия избыточного веса и ожирения во всем мире. По глобальной оценке ВОЗ от 2014 г., 39% людей в возрасте старше 18 лет страдают избыточным весом, а 13% имеют ту или иную степень ожирения. За последние двадцать лет количество больных ожирением в индустриально развитых странах удвоилось.

Критерием определения степени ожирения служит показатель – индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой отношение массы тела в килограммах к росту в метрах в квадрате (кг/м2). ИМТ в диапазоне 25,0-29,9 считается предожирением, или избыточной массой тела. Об ожирении I степени говорят при ИМТ 30-34,9; II степени – при ИМТ 35-39,9; III степени – при ИМТ >40,0. Индекс массы тела свыше 50 кг/м2 расценивается как морбидное суперожирение. Если при I-II ст. алиментарного ожирения могут быть эффективны консервативные методы, то лечение тяжелых форм (III-IV ст. ожирения) возможно только с помощью бариатрической хирургии.

Классификация

Все методы бариатрической хирургии условно делятся на три группы:

1. Рестриктивные операции направлены на уменьшение емкости желудка и снижение количества принимаемой пищи:

  • бандажирование желудка – наложение регулируемого кольца на верхнюю часть желудка;
  • вертикальная гастропластика — сужение просвета желудка за счет продольной резекции желудка, т. е. удаления большей части;
  • гастропликация — сужение просвета желудка путем ушивания, без его удаления;
  • установка интрагастрального баллона — уменьшение вместимости желудка за счет введения в его просвет инородного тела (баллона).

2. Мальабсорбативные операции направлены на снижение абсорбции питательных веществ в желудке и кишечнике:

  • еюноилеошунтирование – тонкокишечное шунтирование, наложение энтероэнтероанастомоза между начальным отделом тощей кишки и конечным отделом подвздошной кишки с выключением из пищеварения большей части тонкого кишечника.

3. Комбинированные операции сочетают оба этих принципа (мальабсорбции и сужения просвета желудка)

  • гастрошунтирование – формирование «малого желудка» с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру;
  • билиопанкреатическое шунтирование – вертикальная резекция желудка с реконструктивным вмешательством на тонком кишечнике.

Показания

Поскольку бариатрическая хирургия – это, прежде всего, медицинское, а не эстетическое направление, операции по снижению веса не выполняются на основании одного лишь желания пациента. Для их проведения необходимы весомые показания, которые определяются бариатрическим хирургом. Обсуждение вариантов хирургического лечения может начинаться в том случае, если консервативные методы лечения ожирения (низкокалорийная диета, физические нагрузки, медикаментозная терапия, психокоррекция, массаж, ИРТ и т. д.) оказались неэффективны. Бариатрическая хирургия не должна и не может быть самым первым способом в ряду попыток лечения ожирения.

Прямыми показаниями являются индекс массы тела более 40 либо ИМТ более 35 в сочетании с общими заболеваниями, обусловленными избыточным весом. Такими сопутствующими патологиями могут выступать гиперлипидемия, гипертоническая болезнь, обструктивное апноэ сна, артроз, сахарный диабет 2-го типа, варикозное расширение вен и др. Отдельные методы бариатрической хирургии: например, установка внутрижелудочного баллона может применяться у пациентов с предожирением, а бандажирование желудка с ожирением I степени.

Кроме этого, у каждого метода бариатрической хирургии есть свои условия максимальной эффективности. Так, при индексе массы тела выше 50 кг/м2 наилучший результат по снижению веса достигается при проведении билиопанкреатического шунтирования. Перенесенное гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование более чем в 90% случаев позволяют справиться с диабетом второго типа и гиперхолестеринемией, поэтому при наличии у пациента данных «спутников» ожирения эти операции имеют преимущество. Иногда разрабатывается поэтапная программа снижения избыточного веса тела: первым этапом может выполняться баллонирование желудка, а вторым – шунтирующая операция либо сначала – вертикальная гастропластика, а через 1-1,5 года — билиопанкреатическое шунтирование.

При выборе конкретного метода бариатрической хирургии учитывается целый ряд дополнительных факторов: дисциплинированность и мотивация пациента, удаленность его проживания от медицинского центра (это важно, например, при необходимости регулировки бандажа), пищевые пристрастия, общее состояние здоровья, стоимость бариатрической операции и т. д.

Противопоказания

Бариатрические операции не проводятся пациентам младше 18 лет, но в некоторых случаях нижняя возрастная граница может быть снижена до 15 лет. Верхней планкой считается возраст 65 лет, однако и эта граница является условной и в каждом конкретном случае может быть изменена по усмотрению лечащего врача. Если общее состояние здоровья пациента таково, что имеется высокий риск проведения операции, от услуг бариатрической хирургии придется отказаться в пользу менее эффективных, но более щадящих методов снижения веса. Бариатрические вмешательства категорически не показаны в период беременности; кроме этого, в ближайшие 1,5 года после их проведения рекомендуется воздержаться от планирования беременности.

Противопоказанием к вмешательствам с резекционным компонентом (шунтирующим операциям, рукавной гастропластике) будет являться анемия (Hbязвы желудка. Лицам, злоупотребляющим алкоголем или наркотиками, бариатрические операции не выполняются.

Ряд ограничений связан непосредственно с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут быть выявлены при проведении гастроскопии. Прежде всего, это – эзофагит, гастрит, дуоденит или язва желудка в стадии обострения, полипы или другие опухоли желудка и кишечника. Кроме этого, противопоказаниями служат любые хронические заболевания в стадии декомпенсации, артериальная гипертензия свыше 140/90 мм рт. ст., болезнь Иценко-Кушинга, туберкулез, любая онкопатология, острые инфекционные процессы, почечная и печеночная недостаточность.

Желательно, чтобы каждый пациент, прибегающий к услугам бариатрической хирургии, перед операцией прошел психологическое тестирование или был осмотрен психиатром. Это поможет выяснить, не страдает ли человек депрессией, расстройствами личности, булимией, различного рода зависимостями; склонен ли к суициду, насколько нацелен на результат, способен ли строго выполнять рекомендации врача и многие другие важные моменты.

Подготовка

Прежде чем будет принято окончательное решение относительно целесообразности и оптимального метода бариатрической хирургии, пациент должен пройти комплексное обследование состояния здоровья. Это необходимо для снижения рисков осложнений оперативного вмешательства и исключения противопоказаний к хирургическому лечению.

Объем предоперационного обследования может немного отличаться в разных клиниках бариатрической хирургии и перед различными типами бариатрических операций. В большинстве случаев общая схема включает лабораторные обследования; изучение состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем; оценку психологического (психического) статуса; оценку питания. Свои заключения по проведенным исследованиям должны дать специалисты: кардиолог, терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, психолог (или психиатр), диетолог.

Перечень анализов включает традиционный госпитальный комплекс (ОАК и ОАМ, биохимическое исследование крови, время свертывания крови, коагулограмму, группу крови и Rh-фактор, анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис). Кроме этого, при наличии сопутствующих заболеваний рекомендуется исследовать липидный спектр (холестерин, липопротеиды), диабетический профиль (глюкозу, гликированный гемоглобин, инсулин, С-пептид), тиреодные гормоны (Т4, ТТГ), гормоны «сытости и голода» (грелин, лептин). Результаты анализов, как правило, действительны в течение одного месяца.

Всем больным, планирующим прибегнуть к методам бариатрической хирургии, необходимо иметь описание электрокардиограммы (давностью не более 1 месяца) и флюорографии (давностью не более года). Перед операцией обязательно необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии и УЗИ органов брюшной полости, поскольку острые язвенные, воспалительные или опухолевые процессы в ЖКТ являются противопоказанием к операции. Пациентам старше 50 лет, а также лицам, имеющим близких родственников с диагнозом «рак толстого кишечника», рекомендуется сделать колоноскопию. При наличии индивидуальных показаний пациенту может быть назначена эхокардиография, спирометрия, кардио-респираторное мониторирование, УЗДГ вен нижних конечностей и другие исследования.

Осложнения

Риски бариатрической хирургии могут быть общими для всех вмешательств и частными, характерными для операций определенного типа. Специфические осложнения будут рассмотрены отдельно, здесь же пойдет речь о наиболее часто встречающихся общих осложнениях. Статистический анализ с включением большой выборки пациентов позволяет констатировать, что уровень летальности после открытых бариатрических операций не превышает 1,5%. Основными причинами гибели называются перитонит, развившийся вследствие несостоятельности анастомоза, и ТЭЛА.

При подозрении на недостаточность анастомоза требуется экстренное повторное вмешательство с ревизией брюшной полости. Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде заключается в ношении компрессионного трикотажа и назначении гепарина; в некоторых случаях прибегают к предварительной установке кава-фильтра в нижнюю полую вену. Риски развития данных осложнений наиболее высоки у пациентов с тяжелыми формами ожирения и сопутствующей патологией.

Почти у трети пациентов, перенесших рестриктивное вмешательство, и у половины пациентов после мальабсорбативных операций в первые полгода образуются камни в желчном пузыре. Уменьшить вероятность данного осложнения помогает назначение урсодезоксихолиевой кислоты либо превентивная холецистэктомия, выполняемая в рамках бариатрической операции. Лица с ожирением, прибегнувшие к услугам бариатрической хирургии, имеют повышенную склонность к образованию послеоперационных грыж живота. Частота данного осложнения составляет примерно в 15–25%; формирование грыж чаще происходит при полостных операциях, чем при эндовидеохирургических. Возможны и другие общехирургические осложнения: кровотечение, анемия, раневые инфекции.

Пациенты, перенесшие шунтирующие вмешательства, имеют повышенный риск развития В12-дефицитной анемии, гиповитаминоза D, гипокальциемии в связи с недостаточным усвоением нутриентов в ЖКТ. После погрешностей в питании в послеоперационном периоде часто возникает изжога, диарея, запор. Гастрошунтирование может сопровождаться демпинг-синдромом. В результате спаечного процесса в брюшной полости может развиться кишечная непроходимость.

Специфическими для бариатрической хирургии осложнениями могут выступать недостаточное снижение веса или его повторный набор после операции. Основной причиной неадекватных результатов бариатрических операций служат несоблюдение рекомендуемой диеты и режима питания. Кроме «обманутых ожиданий», диетические погрешности могут спровоцировать дилатацию гастроеюностомы или даже привести к расхождению внутренних швов. Если первое осложнение не влечет за собой серьезных последствий, то несостоятельность швов требует повторного хирургического вмешательства.

Слишком стремительное и значительное похудение также имеет свои негативные стороны – на месте жировых складок у похудевшего пациента образуются свисающие складки кожи. Поэтому нужно быть готовым к тому, что после бариатрической хирургии может потребоваться помощь пластической хирургии. Однако подтяжку кожи в области живота, бедер, ягодиц, плеч лучше делать не ранее чем через 1,5 года после бариатрической операции, после завершения процесса сбрасывания лишнего веса.

Почти все бариатрические пациенты в первый год после операции сталкиваются с усиленным выпадением волос, однако при следовании рекомендациям диетолога и хирурга этот процесс удается остановить. О наличии всех имеющихся рисков пациент, решивший прибегнуть к бариатрической хирургии, должен быть информирован заранее.

Современные методы лечения ожирения


Ожирение необходимо лечить и обосновывается эта необходимость его неблагоприятным влиянием на организм. Взрослые с избыточным весом (с индексом массы тела, который кратко называется ИМТ, составляющим больше 25) или с ожирением (ИМТ от 30) подвергаются повышенному риску ранней смертности и более подвержены многим заболеваниям — например, диабету второго типа, гипертонии, дислипидемии, апноэ сна, проблемам с сосудами и сердцем. Последние данные показывают, что у 20% людей, которые умирают от рака, есть ожирение — следовательно, оно становится вторым после курения фактором, располагающим к развитию смертельной болезни. Ожирение сказывается на экономике, а среди его психосоциальных последствий ученые выделяют пренебрежение своим внешним видом, ухудшение качества жизни и глубокую депрессию. На серьезность проблемы влияет ее распространенность. На примере Америки это особенно очевидно: Центр по Контролю Заболеваний отмечает, что у 34% американцев есть избыточный вес, а 31% страдает настоящим ожирением. Следовательно, у 65% нации ИМТ составляет больше 25, тогда как еще в 1994 году это число составляло 56%, а в 1980 и вовсе 46. За последние 20 лет число страдающих ожирением практически удвоилось. В России цифры менее критичны, но все равно вызывают беспокойство: 40% населения страдает избыточным весом, часть этих людей — от настоящего ожирения. В мировом масштабе ожирением обеспокоена и призывает к действиям Всемирная Ассоциация Здравоохранения. К счастью, чтобы значительно уменьшить шанс негативных последствий, человеку с ожирением обычно достаточно похудеть на 10% от общего веса. Такое небольшое снижение положительно влияет на уровень сахара в крови, на артериальное давление и на состав крови.

Оценка масштаба проблемы

Изначально то, насколько негативно влияет вес на шансы ранней смертности, определяли по соотношению реального веса с идеальным. А тот, в свою очередь, вычисляли в зависимости от роста, пола и статистики, которую собирали страховые компании — у них была возможность оценить, люди с каким весом умирают чаще. Однако, у такой концепции идеального веса был существенный недостаток: он определялся по тем людям, которые могли позволить себе страхование жизни, а это были преимущественно мужчины, причем из среднего класса и выше. Также его вычисляли, основываясь на самом факте смерти, а не на том, что ее вызвало — следовательно, трудно было оценить, насколько при каком весе велика предрасположенность к болезням. В последнее десятилетие концепцию идеального веса вытеснил ИМТ, который рассчитывается иначе, исходя из веса в килограммах и роста в квадратных метрах. Чтобы его оценить, можно воспользоваться таблицей.

Категория ИМТ
Недостаток веса < 18.5
Нормальный вес 18.5–24.9
Избыточный вес 25.0–29.9
Ожирение I степени 30.0–34.9
Ожирение II степени 35.0–39.9
Ожирение III степени ⩾ 40

Так выглядят категории ИМТ, согласно классификации Всемирной Ассоциации Здравоохранения. В целом, чем он выше, тем выше риск развития заболеваний, и, как следствие, смерти. Риск также зависит от объемов висцерального жира. Несколько крупных эпидемиологических исследований показали, что, каким бы ни был ИМТ, чем больше в брюшной полости жира, тем больше риск развития ишемической болезни сердца, гипертонии, инсульта, нарушений сна (вплоть до ночного апноэ, из-за которого страдает мозг и из-за которого можно задохнуться).

Узнай причины лишнего веса и способы быстро снизить вес

Запишись на бесплатный первичный
прием к диетологу!

Записаться Исследования с использованием компьютерной томографии показали, что, среди пациентов с одинаковым уровнем ожирения, от заболеваний в большей степени страдали те, у кого был высокий уровень висцерального жира. Потому он является клиническим показанием к компьютерной томографии и резонансной томографии жировой ткани. Уровень жира в брюшной полости определяется по окружности талии. У женщин опасным считается объем выше 90 сантиметров, у мужчин больше 100. Мерить его нужно вокруг живота, на уровне подвздошного гребня (он расположен ниже пупка, там, где выступают острые косточки). Людям с ИМТ выше 35 окружность талии не измеряют, поскольку риск уже очень значителен. Но, к счастью, сейчас существует множество методов лечения ожирения, которые помогут справиться с этой проблемой.

Этиология

Основополагающая причина ожирения очень проста — положительный энергетический баланс (то есть, потребление калорий в большем количестве, чем необходимо телу). А вот факторы, которые вызывают такой дисбаланс, многочисленны и разнообразны. Например, среди них метаболизм и гормональный баланс, которые предопределяют диапазон веса, в котором человек будет находиться всю жизнь. И хотя поведенческие факторы также ответственны за распространение ожирения, до 70% то, сколько человек будет весить, зависит от генетических факторов. Более 300 генов связаны с ожирением (хотя проблем только с одним из них не хватит, чтобы вызвать болезнь). По теме: Избавиться от морщин на шее При этом генетическая предрасположенность не значит, что человек не сможет похудеть настолько, чтобы это сказалось на его здоровье. Она значит, что одинаковые изменения в привычной диете и уровне активности у разных людей, с разными генами, будут давать совершенно разные результаты.

Лечение

Лечение ожирения назначается в зависимости от ИМТ и сопутствующих патологий. Работа с поведением применяется к людям с любым уровнем ИМТ, а вот хирургическое и фармакологическое лечение используется для тех, у кого ИМТ очень высок и кто раньше пытался справиться с ожирением другими способами. При этом, у каждого варианта — у диеты, работы с поведением, лекарств и хирургии — есть свои плюсы, свои минусы и эффективность, которая может быть разной для разных людей. Рассмотрим современные методы лечения ожирения.

Диета и поведенческая терапия

До сих пор ведутся жаркие споры о том, какая диета самая эффективная. При этом, точно понятно, что если уровень потребления калорий держится ниже уровня их расхода, похудение будет в наличии, и неважно, в каких пропорциях в еде содержатся жиры, белки и углеводы. Следовательно, если цель — потерять вес, то лучший способ это считать калории. Но, если состав пищи и не влияет на похудение, то определенно влияет на здоровье. В литературе есть множество исследований, которые показывают, что диета с большим содержанием сложных углеводов и небольшим содержанием жиров для организма полезна и даже обеспечивает профилактику сахарного диабета. Недавно были проведены три исследования, от полугода и до года длительностью, результаты которых показывают, что и диеты с низким содержанием углеводов тоже могут быть полезны — в частности, помогут с чувствительностью к инсулину, но вопрос нуждается в дальнейшем исследовании. Главное при назначении диеты при ожирении позаботиться о том, чтобы она была здоровой, чтобы человек не чувствовал себя голодным и чтобы в организм его поступало достаточное количество полезных микроэлементов. Чем разнообразнее еда — тем лучше.

А чем больше в диете ограничений, тем более недолговечным будет ее эффект. Цель работы же с поведением состоит в том, чтобы помочь пациенту, страдающему ожирением, выявить и изменить привычные паттерны питания, активности и мышления, которые приводят к избыточному весу. Хотя наука и признает, что диапазон веса, который человек может иметь, это чистая биология, работа с поведением, между тем, оказывает положительное влияние все равно. Людям с ожирением полезно развивать навыки, которые позволяют поддерживать вес на нижней планке доступного диапазона — например, умение придерживаться диеты с низким содержанием жира, много двигаться, отличать физический голод от эмоционального. Работа с поведением обычно ведется по многим фронтам: больной учится прислушиваться к себе, выясняет, какая еда более полезна, приобретает умение контролировать свои порывы, есть медленно, заниматься, решать психологические проблемы и подходить к питанию с точки зрения холодного разума. По теме: Водная диета для похудения Исследования показывают, что такая совокупность умений дает результаты, как краткосрочные, так и долгосрочные. Работа с поведением дает снижение массы тела на 10% за первые полгода лечения. Если же после этого перестать ею заниматься, пациенты возвращают как минимум 4% потерянного веса за следующий год, а еще через 5 лет приобретают вес обратно полностью. Исследования, которые проводились в последнее десятилетие, показывают, что постоянный контракт между врачом и пациентом положительно влияет на поддержание веса. Обязательной частью изменения поведения становится приобретение привычки к физической активности.

Фармакология

Лечение ожирения средствами фармакологии серьезно скомпрометировано неадекватным их применением (например, приемом гормонов щитовидной железы людьми, у которых она здорова) и использованием очевидно опасных веществ. Из-за этого многие врачи опасаются назначать лекарства — даже те, которые прошли через необходимые испытания и давали хороший результат.

Действующее вещество Орлистат Сибутрамин Фентермин
Название Ксеникал Меридиа Фастин, Ионамин
Механизм действия Ингибитор липазы Ингибитор обратного захвата серотонина–норадреналина Стимулятор выработки норадреналина
Стоимость в месяц Около 100$ Около 100$ Около 70$
Одобрено Управлением по санитарному контролю 1998 1997 1959
Время употребление Долгосрочный Долгосрочный Краткосрочный
Потери веса в 1 год/во 2 год 10/8% 12/10% Не используется годами
Побочные эффекты Масляные выделения, метеоризм, масляный стул, учащенные позывы к дефекации Сухость во рту, сниженный аппетит, запор, бессонница, диарея, учащенный пульс, повышенное давление Бессонница, головокружения, депрессия, тошнота
Противопоказания Хронические проблемы с усвоением жиров и витаминов Повышенное давление, сердечно-сосудистые заболевания, перенесенный инсульт или инфаркт, ишемия Атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, гипертензия, гипертиреоз, глаукома, наркотическая зависимость

В таблице описываются три наиболее часто используемых средства.

Фентермин

Самое долгое исследование действия Фенетермина длилось всего 36 недель, потому его не назначают на длительный срок. Препарат вызывает снижение аппетита, и влияет на гормоны, вырабатывающиеся в мозгу. Для терапии ожирения его используют достаточно часто, благодаря невысокой цене: в большинстве стран медицинская страховка не покрывает лекарства такого типа.

Мередия (Сибутрамин)

Препарат был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 1997 году. Он является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Основной его эффект — наступающее раньше чувство насыщения, результатом которого становится сниженное потребление пищи. Самые распространенные его побочные эффекты это головная боль и сухость во рту — их переживают 20-30% пациентов. При этом переносятся они довольно легко. У 2% возникает повышенное давление и ускоряется сердцебиение, однако показатели невелики — 1-3 миллиметра ртутного столба и 4-5 ударов в минуту. Перед тем, как назначать препарат, следует измерить показатели давления и пульса пациента, а потом измерять их каждый месяц. Мередия не подходит для людей с гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, аритмией, а также для тех, кто пережил инсульт или инфаркт. Назначают препарат по 5, 10 или 15 мг в день, в зависимости от состояния здоровья и ИМТ. Самая распространенная начальная доза — 10 мг. Через месяц она повышается до 15 и такой и остается до конца лечения.

Ксеникал (Орлистат)

Препарат был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 1998 году. Это ингибитор липазы, который работает с желудком и поджелудочной, предотвращая абсорбцию жиров. Около 30% их не всасывается и выводится из организма. Самые распространенные побочные эффекты наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта. Среди них масляные выделения, масляный стул. От них страдает около 20% пациентов. К счастью, здоровью это не вредит, плюс эффекты можно уменьшить, добавив в рацион специальные травяные средства. Ксеникал назначают в дозировке 120 мг трижды в день, перед едой, содержащей жиры. Чтобы избежать проблем с недостатком жироростворимых витаминов, следует принимать дополнительно поливитамины — их назначают за 2 часа до Ксеникала, как правило, при вечернем приеме пищи. Противопоказан людям, у которых жиры и так плохо усваиваются.

Эффективность

И Ксеникал, и Меридия прошли множество испытаний, построенных с учетом фактора случайности и так, чтобы исключить вероятность возникновения эффекта плацебо. Все испытания показали, что они безопасны и эффективны, если используются пациентами без противопоказаний. За 2 года большинство людей, их употребляющих, теряли около 10% веса. Наилучшие результаты дает сочетание фармакотерапии и работы с поведением — они превосходят те, что были получены при использовании только одного метода. Работа с поведением улучшает эффект до потери 16% от общего веса. Существование безопасных и эффективных лекарственных средств дает возможность применять их постоянно, как применяются лекарства при других хронических болезнях, таких, как диабет или гипертония. И Мередия, и Ксеникал одобрены для долгосрочного применения. Самые долгие исследования проводились по 2 года, потому постоянное применение пока под вопросом. Но в данный момент проводятся исследования сроком на 5 лет. Интересно, что пока не проводились эксперименты по совмещению Мередии и Ксеникала. Сейчас ученые уверены только в том, что Мередия лучше подходит для тех, у кого нарушено восприятие сытости и кто постоянно переедает из-за этого, а Ксеникал станет спасением для пациентов, которые страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и для тех, кто способен придерживаться диеты с 30% жира.

Хирургия

При ИМТ в 40 и более ожирение представляет серьезную угрозу для здоровья, а потери веса на консервативном лечении слишком невелики и медленны, чтобы с ней справиться с адекватной скоростью. Потому в таких случаях используются хирургические методы лечения ожирения. Среди них: вертикальная бандажированная гастропластика, шунтирование желудка, бандажирование желудка и билиопанкреатическая диверсия. Рассмотрим основные операционные методы лечения ожирения.

Название Механизм Потеря веса Осложнения и последствия
Вертикальная бандажированная гастропластика Ограничительный: из тканей желудка создается «малый желудок» с небольшим диаметром, ограниченный снизу сеткой из полипротилена. В результате еда умещается в него небольшими порциями и надолго задерживается внутри, позволяя сохранять чувство насыщения на 8 часов. Краткосрочная: до 50% веса. На 5 лет: 80% пациентов сохраняет 50% потерянного. На 10 лет: 40% пациентов сохраняют вес таким, каким он стал после операции. Проблемы во время операции: меньше 10%. Смертность после операции: меньше 1. Необходимость повторной операции: у 15-20%. Серома: от 30 и до 70%. Грыжа: 30%. Проблемы с заживлением конструкции: меньше 10%.
Желудочное шунтирование Ограничительный: из тканей желудка создается «малый желудок», небольшой по объему. А от него создается обходной путь, по которому пища минует остальной желудок и большую часть тонкой кишки. Результат — еда умещается небольшими порциями и пациент быстро чувствует насыщение. Краткосрочная: до 75%. Долгосрочная: в течение 5 лет все пациенты сохраняют большую часть потерянного веса. Проблемы во время операции: меньше 10%. Смертность после операции: меньше 1%. Тромбоэмболия легочной артерии: 1%. Заражение раны: 5%. Грыжи: 20%. Болезни желчного пузыря: до 30%. Недостаток железа и витамина B12: меньше 30%.
Бандажирование желудка Ограничительный: на желудок в верхней части надевается кольцо, которое отделает «малый желудок» от остального объема. Он очень небольшой, а поскольку рецепторы, отвечающие за ощущение сытости находятся именно в верхней части, человек быстро чувствует, что наелся, и перестает есть. Краткосрочная: до 50%. Долгосрочная: большая часть пациентов сохраняет большую часть потерянного веса на протяжении 3 лет. Время от времени следует менять кольцо, поскольку со временем оно изнашивается. Также у верхней части желудка появляется склонность к эрозии и стенозу.
Билиопанкреатическая диверсия Ограничительный: формируется «малый желудок», из которого пища сразу поступает в тонкий кишечник, где и начинает перевариваться. Это сказывается не только на чувстве насыщения, но и на усвоении питательных веществ, жиров и витаминов. Применяется при сахарном диабете и подобных заболеваниях, положительно сказывается и на них. Краткосрочная: до 90%. Долгосрочная: сохраняется почти весь потерянный вес. Пациенту на всю жизнь понадобится прием минеральных добавок и витаминов, чтобы скомпенсировать то, что он не получает из пищи. Осложнения во время операции: до 15%. Смертность после операции: меньше 1%. Анемия: 30%. Дефицит витаминов: больше, чем в 50%.

Все варианты хирургии ожирения включают в себя некоторую степень ограничения вместительности желудка, а шунтирование и диверсия также добавляют изменение усвоения питательных веществ путем создания обходного пути. Большинству пациентов делают желудочное шунтирование. Оно приводит к значительной потере веса и позволяет ее удержать — результаты получаются лучше, чем у других подходов. Частота осложнений варьируется в зависимости от конкретной процедуры, но проблемы во время операции случаются только в 10% случаев, а смертность во время и после — меньше, чем в 1%. Более поздние осложнения включают грыжи, инфекционное заражение, сложности с усваиванием витаминов. Бариатрическая хирургия в целом оказывает впечатляющее воздействие на состояния, сопутствующие ожирению: диабет, сонное апноэ и другие. Большинство процедур выполняют через небольшой разрез. Техника эта сложнее, чем открытый вариант, но позволяет раньше выписать пациента и снизить риск осложнений. Хирургическое лечение требуется только пациентам с ИМТ 40 (или 35, если есть осложнения со стороны здоровья), причем по большей части тем, кто уже лечился консервативно и результата не получил. Перед тем, как получить направление на операцию, пациент должен пройти обследование командой специалистов — психологом, диетологом, терапевтом — которые выявят противопоказания и установят реалистичные ожидания по поводу исхода процедуры. Интересно, что липосакция — это косметическая операция, а не бариатрическая. Для лечения ожирения она не применяется.

Практические рекомендации

Вне зависимости от того, какой способ лечения ожирения был выбран (поведенческая терапия, фармакотерапия, хирургическое вмешательство), главное всегда помочь пациентам есть меньше, а двигаться больше. Многие врачи могут ощущать свою недостаточную подготовку, но эпидемия ожирения все равно требует от них внимания и эмпатии. Есть некоторые практические нюансы, которые стоит учитывать.

Общение с пациентами, имеющими лишний вес

Независимо от того, какое лечение было выбрано, взаимодействие с пациентом будет по-настоящему эффективным и сострадательным только в том случае, если будет учитываться культурный контекст. По мнению ученых, снисходительное отношение к тучным людям — один из немногих социально приемлемых предрассудков. Потому неудивительно, что многие врачи негативно относятся к лишнему весу. В одном из исследований 63% практикующих терапевтов объявили причиной ожирения недостаток силы воли, а как минимум треть описывала своих пациентов с этой проблемой, как ленивых и безвольных. В медицинской среде ходит множество забавных историй о пациентах с ожирением. Все вместе создает настоящую дискриминацию, с которой нужно бороться, потому что в лучшем случае пациент получит помощь и одновременно подорванную самооценку, а в худшем вовсе не станет обращаться к врачам, боясь насмешек. Облегчить положение пациентов с ожирением можно, общаясь с ними компетенто и сострадательно.

  • Люди с излишним весом отлично знают, что он у них есть. Если это не сказали врачи, то точно сказали друзья, семья и совершенно посторонние люди. Потому начинать стоит с фразы «что вы думаете о своем весе?». Она не оценочная, но позволяет понять, есть ли у пациента мотивация меняться. Также она позволят услышать точку зрения пациента прежде, чем давать ему рекомендации и пугать негативными последствиями ожирения.
  • Слушать нужно внимательно, вне зависимости от веса пациента. Большинство людей с лишним весом добираются к врачам не для того, чтобы худеть. Потому не стоит говорить человеку, который пришел жаловаться на атеросклероз, например, что ему нужно потерять вес. Куда эффективнее посоветовать больше двигаться и употреблять меньше насыщенных жиров. Реакция будет более открытая, поскольку большинство пациентов с лишним весом привыкли получать совет похудеть при любом визите к врачу, с любой проблемой, и это их порядочно утомляет.
  • Относиться к пациенту с ожирением следует так же, как к пациенту без ожирения. Худым людям с диабетом или гипертензией рекомендуют не только пересмотреть диету, но и назначают лекарства. Людям с лишним весом же, напротив, часто советуют похудеть, полностью забывая о фармакотерапии.

Интересно, что подобные советы полезны не только врачам, но и самим пациентам. Часто человек с ожирением принимает дискриминацию, как должное, не задумываясь о том, что врач не должен осуждать или забывать о своих обязанностях. А между тем, отношение персонала напрямую влияет на качество лечения.

Обустройство кабинета с дружелюбной атмосферой

Как кресла в самолетах часто малы для людей с лишним весом, так и мебель в медицинских кабинетах часто оказывается не по размеру. Потому на это следует обратить внимание: среда должна быть лояльна к пациентам. Весы должны выдерживать любую массу, манжета для измерения артериального давления должна охватывать любое предплечье, стулья в коридоре и в кабинете должны быть без ручек.

Советы по улучшению результатов

Есть несколько простых рекомендаций, которые могут помочь пациентам привыкнуть к поведению, способствующему снижению веса:

  • Построить подробный план. Никаких общих банальных советов: меньше есть, больше ходить, не есть ночью. Чем конкретнее цель, тем лучше: есть не больше 300 калорий между 7 и 10 утра, проходить после обеда в понедельник, среду и пятницу пешком 20 минут. В четверг и вторник ходить пешком до работы.
  • Определить, что мешает успеху. Если ограничиться в калориях не получается, у этого есть причина. Возможно, стоит покупать другие продукты, не держать дома калорийную еду, попросить помощи супруга, поставить приложение на телефон — и использовать другие полезные хитрости.
  • Выдать домашнее задание. В кабинете стоит сделать диаграмму, по которой пациент будет отмечать свои успехи. Это очень полезное упражнение: оно позволяет сосредоточиться на том, что изменилось и не изменилось, и что можно с этим сделать, вместо того, чтобы концентрироваться на неудачах. А пациент между визитами должен отмечать в ежедневнике, как у него с выполнением целей.
  • Не критиковать пациента. Контролировать вес тяжело, и пациент должен быть уверен, что врач его не осуждает. Критика не повышает мотивацию, а только ухудшает отношения.

Иногда для потери веса пациенту достаточно обратиться к диетологу, но чаще ему пригодится помощь психолога, специализирующегося на подобных проблемах.

Работа с нереалистичными ожиданиями

Одна из самых больших проблем в лечении пациентов с ожирением, это значительное несоответствие между фактическими и ожидаемыми потерями веса. Хотя врачи принимают 10% потери, как настоящий успех (поскольку здоровье от нее уже значительно улучшается), пациенты обычно ждут снижения веса минимум на 30%. Соответственно, для них 25% потери это «приемлемо», 17% «разочаровывающе». Потому врачу нужно делать акцент сразу на предполагаемой потере и на том, как благоприятно она скажется на здоровье. Несмотря на то, что профилактика ожирения более эффективна, чем его лечение, врачам все же следует серьезно относится к этой проблеме. Они окажут большую услугу пациентам, если будут напоминать им, что ценность их не измеряется цифрами на весах. Поддержание самооценки пациента, независимо от того, сколько он весит, это, пожалуй, самый мощный стимул, который может предложить врач.

БАРИАТРИЯ.РФ

ВАЖНО: Иностранные производители расходных материалов сообщили нам о предстоящем переходе их прайс-листов на привязку к иностранной валюте, вследствие негативной динамики курса рубля.

В связи с этим, мы будем вынуждены пересчитывать стоимость расходных материалов ежедневно опираясь на текущий курс валют. Это коснется операций в структуре стоимости которых иностранные расходные материалы составляют основную часть. Это Рукавная гастропластика, все шунтирующие операции, операции с применением Permacol, бандажирование (кроме операции с бандажом российского производства).

Стоимость лечения может варьировать в зависимости от сложности операции, количества и вида затраченных хирургических расходных материалов, необходимости лечения пациента в отделении интенсивной терапии. Приведенная здесь информация о приблизительной стоимости лечения не является публичной офертой. С каждым пациентом заключается отдельный договор.

Цены на программу лечения ожирения с использованием следующих операций:

Виды услуг

Цена *

Лапароскопическое желудочное шунтирование (все модификации, включая операцию по Ру и минишунтирование)

290 000

Лапароскопическая операция SADI

290 000

Лапароскопическое БПШ билиопанкреатическое шунтирование

290 000

Лапароскопическое бандажирование желудка с бандажом пр-ва РФ (МедСил)

165 000

Лапароскопическое бандажирование желудка с бандажом пр-во Швейцария (Bariatric Solutions)

195 000

Лапароскопическое бандажирование желудка с бандажом пр-во Франция (Cousin Biotech)

242 000

Рукавная Гастропластика (СЛИВ)

250 000

Косметическая модификация Рукавной гастропластики

290 000

Гастропликация (Слив-2)

215 000

Реконструктивная операция с биоколлагеном Permacol (Кардиоплант)

185 000

Установка внутрижелудочного баллона

80 000

Удаление внутрижелудочного баллона

44 000

Регулировка бандажа

3 500

Удаление бандажа (отдельная операция)

85 000

Удаление бандажа (в составе другой бариатрической операции)**

50 000

Холецистэктомия (отдельная операция)

130 000

Холецистэктомия (в составе бариатрической операции)**

70 000

Лапароскопическая пластика грыжи передней брюшной стенки (отдельная операция)

170 000

Лапароскопическая пластика грыжи передней брюшной стенки (в составе бариатрической операции)**

60 000

Операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (отдельная операция)

155 000

Операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в составе бариатрической операции)**

55 000

* Цена включает в себя: предоперационная консультативная медицинская помощь: очное консультирование, включая медицинский осмотр и физикальное обследование; заочное консультирование, в том числе с использованием e-mail, факса, телефона, Skype;

— анализ медицинской документации, составление плана обследования и подготовки к операции, контроль готовности к операции, рекомендации по подготовке к операции.

— медицинские манипуляции (в том числе, но не ограничиваясь, перевязки, обработка послеоперационных ран, снятие хирургических швов, наложение повязок);

— малые хирургические, гинекологические, онкологические вмешательства; — предоставление рекомендаций по коррекции образа жизни после выписки из стационара и приему медикаментов в позднем послеоперационном периоде,

— медицинская консультативная помощь в позднем послеоперационном периоде (заочное консультирование, в том числе с использованием e-mail, факса, телефона, Skype в течение всего периода действия договора, но не более 50 консультаций.

** — эта стоимость добавляется к цене основной операции

В цену включены все услуги связанные с операцией, наркоз, медикаментозная поддержка, пребывание в двухместной палате стационара (одноместная палата оплачивается отдельно), необходимые исследования и анализы в послеоперационном периоде, часть специфических исследований до операции. После некоторых операций может потребоваться кратковременное пребывание в отделении интенсивной терапии, которое оплачивается отдельно.

В цену не включены только анализы необходимые для госпитализации и начала лечения.

Вы можете принести эти анализы с собой (не более двухнедельной давности), или сдать их в нашей клинике.

СПИСОК ОБСЛЕДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

БЛАНКИ АНАЛИЗОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЙ С ПЕЧАТЯМИ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ГДЕ ПРОВОДИЛИСЬ АНАЛИЗЫ

Наименование анализов и обследований

Базовый обязательный список

1. Общий клинический анализ крови (с тромбоцитами) – годность 14 дней
2. Общий анализ мочи – годность 14 дней
3. Коагулограмма (АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, МНО) – годность 14 дней
4. RW, гепатит B и гепатит C , ВИЧ – годность один месяц
5. ЭКГ – годность 1 месяц
6. Описание рентгена органов грудной клетки – годность 1 год
7. Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, АЛТ, АСТ) – годность 1 месяц
8. УЗИ брюшной полости – годность 3 месяца
9. Для женщин – УЗИ малого таза – годность 3 месяца.
10. Гастроскопия – годность 3 месяца. Обратите внимание, что при желудочном шунтировании гастроскопия НЕ может быть сделана непосредственно в ходе операции!
11. УЗИ вен нижних конечностей – годность 1 месяц
12. Группа крови, резус фактор. Наличие штампа в паспорте значения не имеет.

Дополнения при необходимости

1. При наличии патологии щитовидной железы — Т3, Т4 ТТГ (или заключение эндокринолога).
2. Если у вас есть сердечная патология, хронические бронхо-легочные заболевания и/или ИМТ >=50, или по просьбе анестезиолога или терапевта необходимо сделать эхокардиографию, и получить заключение кардиолога.
3. При наличии нарушений сердечного ритма, проводимости, экстрасистолии — суточное мониторирование ЭКГ (Холтер)
4. При наличии сонного апноэ (временная остановка дыхания во сне, нарушение сна) необходимо выполнить сонографию. Если при сонографии выявлено значимое апноэ, требуется подбор и использование СИПАП-терапии до операции.
5. Для больных сахарным диабетом – гликированный гемоглобин, С-пептид, заключение эндокринолога.
6. При наличии положительной RW – заключение дерматовенеролога.
7. При наличии положительного гепатита – заключение инфекциониста: В заключении должен быть диагноз и фраза о возможности оперативного лечения и нахождения в отделении стационара общего профиля.
8. При наличии в анамнезе онкологических заболеваний справка от онколога о возможности выполнения плановых операций на органах брюшной полости.

ОБЪЯСНЕНИЯ ПО АНАЛИЗАМ И ОБСЛЕДОВАНИЯМ:

Гастроскопия: Если по какой-либо причине пациент не может сделать гастроскопию до операции, иногда (по предварительной договоренности) возможно сделать это исследование под наркозом непосредственно перед операцией (речь идет только о бандажировании и СЛИВ). Однако, здесь существует потенциальный риск отмены операции в случае выявления патологии желудка. Если Вы живете очень далеко, подумайте о том, есть ли смысл лететь в Москву много часов, чтобы сделать гастроскопию под наркозом и улететь обратно, не сделав операцию. Может быть, лучше сделать гастроскопию дома.

Обратите внимание, что гастроскопия непосредственно перед операцией НЕВОЗМОЖНА при выполнении любого вида шунтирования, так как при этом весь кишечник раздувается газом, после чего операция становится почти невыполнимой. Для любого шунтирования между гастроскопией и операцией должен быть промежуток хотя бы 1 сутки (имеется в виду желудочное шунтирование, мини-шунтирование, SADI, БПШ).

Что может быть найдено при гастроскопии:

Полипы и опухоли в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке: Эти изменения требуют гистологической оценки, и соответственно, операция откладывается минимум на 1-2 недели. Именно по этой причине тем людям, которые далеко живут, рекомендуется сделать гастроскопию дома. Иначе вам придется лететь обратно домой и две недели ждать гистологии.

Эзофагит, эрозивный гастрит, бульбит: значения не имеет.

Грыжа пищевода (ГПОД), аксиальная грыжа: операция состоится, но о наличии такой грыжи надо обязательно сообщить нам.

Язва: операция откладывается до заживления язвы.

Зажившая язва (то есть послеязвенный рубец): значения не имеет.

Положительный геликобактер: лучше от него избавиться. Тем не менее, бандажирование и СЛИВ возможны (вопрос решается индивидуально). Если вы собираетесь делать шунтирование (любой вид), тогда предварительное излечение геликобактера обязательно.

АНАЛИЗЫ И ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Высокая СОЭ: значения не имеет.

2. Гемоглобин ниже 110 г/л: операция откладывается до нормализации. Особенно это касается операции СЛИВ и ЖШ, поскольку эти операции плохо влияют на гемоглобин и железо крови.

3. Глюкоза крови больше 10 ммоль/л: операция откладывается до нормализации

4. Гликированный гемоглобин >8: операция откладывается до нормализации

5. Высокое артериальное давление (выше 140/90). Если вы принимаете лекарства от давления, и даже на фоне приема лекарств оно у вас превышает эти цифры, обязательно свяжитесь с нашим терапевтом Ириной Викторовной для консультации и коррекции этого давления:

yastrebtsova60@mail.ru +7 916 354 93 84

6. Изменения на ЭКГ и эхокардиограмме: решается индивидуально с Ириной Викторовной.

ПРИМЕЧАНИЯ:

Присылайте анализы и заключения на электронную почту только при наличии каких-либо отклонений.

Не присылайте анализы с нормальными показателями.

Не присылайте фото своих анализов и обследований в перевернутом виде.

Если вы ранее присылали анализы на почту, не забывайте привозить с собой оригиналы анализов и обследований.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *