Анкилоз внчс

Стоматология детского возраста — Персин9 / Раздел 11. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / 11.1. Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Раздел 11 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

ВНЧС является сложной функци­ональной системой, имеет специ­фические особенности, отличаю­щие его от других суставов опор­но-двигательного аппарата. Этот сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челю­сти, нижнечелюстной ямкой ви­сочной кости и лежащим кпереди задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена сус­тавной капсулой, которая при­креплена вверху к основанию ви­сочной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на два про­странства (верхнее, нижнее). Оба пространства заполнены синови­альной жидкостью. Капсулярно-связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных свя­зок. Сустав имеет хорошо разви­тую сосудистую сеть. Парность ВНЧС, синхронность движений — одна из важных его кинетических функций. Сустав обеспечивает движения вертикальные, сагит­тальные и трансверсальные.

Знание особенностей ВНЧС не­обходимо для правильного выбора методов диагностики и лечения за­болеваний этого сустава, особенно в период детского возраста на фоне анатомо-функциональных измене­ний, обусловленных ростом ре­бенка.

Все заболевания ВНЧС можно разделить на две группы: первич­но-костные и функциональные. При первично-костном типе пато­логии причиной заболевания ВНЧС может быть врожденное не­совершенство развивающейся кос­ти или воспаление суставных кон­цов костей — мыщелкового отро­стка нижней челюсти и височной кости (рис. 11.1, а, б). Первич­но-костные заболевания сустава в детском возрасте приводят к нару­шению наследственно-детермини­рованного роста нижнечелюстной кости вследствие врожденной не­полноценности или гибели в про­цессе воспаления зоны активного роста кости, локализующейся в мыщелковом отростке нижней че­люсти.

Рис. 11.1. Распространение вос-палительного процесса при пер-вично-костных (а, б) и первично-хрящевых заболеваниях (в) ВНЧС.

Функциональные заболевания со­провождаются развитием хрониче­ского воспалительного или воспали­тельно-дегенеративного процесса, первично поражающего суставной хрящ, а затем медленно, годами, распространяющегося на костную ткань суставных концов костей (рис. 11.1, в).

Первично-хрящевые заболевания сустава развиваются в подростко­вом возрасте вследствие возрастной дисфункции ВНЧС и жевательных мышц и могут привести к заболева­ниям, патогенетически связанным между собой, — привычному вывиху, острому и хроническому артри­ту, артрозу.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и по­дростков

1. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.

1.1. Врожденная патология ВНЧС.

1.2. Воспалительные заболевания су­ставных концов костей:

остеоартрит;

неоартроз;

вторичный деформирующий остеоартроз;

костный анкилоз.

2. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возра­сте.

2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС:

привычный вывих;

болевой синдром дисфункции.

2.2. Воспалительные и воспалитель­но-дегенеративные первично-хрящевые заболе-вания, развива­ющиеся вследствие дисфункции сустава:

артрит (острый, хронический);

деформирующий юношеский ар­троз.

11.1. Первично-костные повреждения и заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Врожденная патология ВНЧС — это один из симптомов врожденных синдромов (синдром Робена, синд­ром Франческетти, синдром Гольденхара и др.), сопровождающихся нарушением роста нижнечелюст­ной кости. При перечисленных синдромах недоразвиты костные элементы ВНЧС: головка, сустав­ной бугорок. Наиболее тяжелые формы врожденной патологии встречаются при синдромах Гольденхара и гемифациальной микросомии, при которых височно-нижнечелюстное сочленение может от­сутствовать вследствие его недораз­вития.

Воспалительные заболевания сус­тавных концов костей. Остеоарт­рит — воспаление сустава, развив­шееся вследствие повреждения сус­тавных концов костей и распро­странения воспалительного процес­са на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный ап­парат. Причинами остеоартрита мо­гут быть повреждение сустава при острой травме (родовая травма сус­тава, внутри- и внесуставные пере­ломы мыщелкового отростка), ос­теомиелит суставных концов костей: гематогенный или одонтоген­ный остеомиелит мыщелкового от­ростка, остеомиелит височной кос­ти вследствие распространения гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного от­ростка.

Схема 11.1. Развитие первично-костной патологии ВНЧС

Остеоартрит ВНЧС редко диагно­стируется у детей. Исходы остеоартрита зависят от степени тяже­сти клинического течения, гибели или сохранности суставного хря­ща, длительности заболевания. Остеоартрит в детском возрасте не завершается полным выздо­ровлением. Исходы остеоартрита: неоартроз, вторичный деформи­рующий остеоартроз или костный анкилоз сустава (схема 11.1).

Неоартроз — патологическое со­членение, возникшее под воздейст­вием какого-либо патологического процесса (травма, остеомиелит). По сравнению с нормальным суставом это всегда функционально неполно­ценное соединение костей. Неоарт­роз ВНЧС — один из видов благо­приятного исхода остеоартрита и может развиться после внутрисус­тавных или высоких внесуставных переломов мыщелкового отростка, гематогенного или одонтогенного остеомиелита, протекавших с со­хранностью суставного хряща. При неоартрозе сохраняются вертикаль­ные движения челюсти в полном

или несколько ограниченном объе­ме, позволяющие ребенку нормаль­но принимать пищу и разговари­вать. Неоартроз формируется в ре­зультате деструкции кости мыщел­кового отростка и с ростом ребенка обязательно приводит к недоразви­тию нижнечелюстной кости (табл. 11.1). В случае легкого клиническо­го проявления неоартроза при от­сутствии нарушения прикуса и вы­раженной деформации челюсти ле­чение не требуется. При деформа­циях нижней челюсти без наруше­ния прикуса проводят только кон­турную пластику нижней челюсти. В старшем возрасте при выражен­ном недоразвитии нижней челюсти и нарушении прикуса показано опе­ративное вмешательство с реконст­рукцией ветви и сустава (см. 11.1.1).

Вторичный деформирующий остео­артроз — хроническое воспалите­льное костное заболевание, раз­вивающееся после остеоартрита и вызывающее костную деформа­цию суставных концов костей: мыщелкового отростка и сустав­ной поверхности височной кости.

В результате родовой травмы или остеомиелита (см. схему 11.1), вос­паления костных элементов сустава происходят разрушение и гибель ко­стных структур, вследствие чего го­ловка нижней челюсти частично разрушается на ранних стадиях бо- лезни. В процессе заболевания под­вергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелкового отрост­ка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной. Это служит главной причиной пато­логической перестройки кости и де­формации сустава. Под влиянием постоянно действующих функцио­нальных нагрузок создаются усло­вия для возникновения травматиче­ской компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти погружает­ся в подлежащие ткани, увеличива­ются поперечные размеры сочленя­ющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается. Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет способности к продукции кости, од­нако этот процесс проявляется па­тологическим костеобразованием.

Таблица 11.1. Дифференциальная диагностика заболеваний ВНЧС в детском и подростковом возрасте

Нозоло­гическая форма за­болевания

Основные критерии различия заболеваний

возраст ребенка при выявлении заболевания

причина и клиническое начало заболевания

основные клинические симптомы

диагностические рентгенологические признаки

Врожден­ные поро­ки разви­тия

Новорож­денный

Выявляется при рожде­нии ребенка

Недоразвитие продо­льных размеров ниж­ней челюсти на сто­роне порока разви­тия. Движения сво­бодные. Сопутствую­щие пороки развития ротовой щели, ушной раковины, шеи, конечностей

Широкая суставная щель вплоть до пол­ного отсутствия со­членения поверхно­стей. Гипо- или апла­зия мыщелкового от­ростка, суставного бугорка и ямки ви­сочной кости

Вторич­ный де­формиру­ющий ос-теоартроз

Чаще 8-12 мес

Медленное, в течение года. Исход остео-артрита

Недоразвитие всех отделов нижней че­люсти на стороне бо­льного сустава и ее ограниченная по­движность

Неравномерно су­женная и деформи­рованная суставная щель. Деформация мыщелкового отрост­ка (укорочен, утол­щен), уплощение су­ставного бугорка и ямки височной кости

Костный анкилоз сустава

Любой, ча­ще 2—3 го­да

Постепенное, в течение 1 —

2 лет. Исход остеоартрита

Недоразвитие всех отделов нижней че­люсти на стороне бо­льного сустава. Пол­ная неподвижность челюсти

Суставная щель от­сутствует. Кость мы­щелкового отростка без границ переходит в кость височной ко­сти

Неоартроз

5-15 лет

Постепенное, в течение 4— 12 мес. Исход ос-теоартрита, ча-ще после отло-ма и остеолиза го­ловки

Недоразвитие продо­льных размеров ниж­ней челюсти на сто­роне больного суста­ва, может быть слабо выражено или отсут­ствовать. Свободные или слабоограничен­ные движения челю­сти

Неравномерно де­формированная сус­тавная шель. Мыщелковый отросток укорочен. Голова нижней челюсти пло­ская, кость склерози-рованная

Пубертат­ная дис­функция сустава (привыч­ный под­вывих)

10-15 «

Чаще медлен­ное, годами. Реже — ост­рое после пе­регрузки сус­тава

При открывании рта — симптом щелч­ка. Девиация челю­сти в сторону сустава с меньшей амплиту­дой движений Пальпаторно — при от­крытом рте выход го­ловки из ямки с обра­зованием западения впереди козелка уха

При открытом рте выход головки из ямки за пределы сус­тавного бугорка

Хрониче­ский артрит на фоне

привыч­ного вывиха

Чаще 12-

15 лет

Медленное, чаще первич­но-хрониче­ское. Выявляется при обострении процесса

Тупые боли в области сустава, симп-том хруста, дисфункция жевательных мышц (боли, ригидность). Болевой синдром дисфункции

Нарастающее суже­ние суставной щели истончение и разру­шение субхондральной костной замыка­ющей пластинки, очаги деструк-ции в субхондральном от­деле кости головки

Деформи­рующий артроз в подрост­ковом возрасте

15-17 лет

Медленное, го-дами, на фоне дисфун­кции сустава и жеватель­ных мышц

Периодически в сус­таве возникают ост­рые боли, ограниче­ние подвиж-ности. Шумовые симптомы. Болевой синдром дисфункции

Неравномерно су­женная и деформи­рованная суставная щель, утолщения за­мыкающей костной пластинки, уплотне­ние кости и деформа­ция контуров головки

Определенное значение (особен­но при переломах шейки мыщел­кового отростка) имеет и костеобразовательная функция надкостни­цы. Этим объясняется избыточное построение кости в области зоны повреждения мыщелкового отро­стка.

Патологическая перестройка кос­ти, начавшись с момента воздей­ствия причины заболевания, про­должается годами и заканчивает­ся у большинства детей разраста­нием зрелой склерозированной кости и полной потерей движе­ний в суставе.

При вторичном деформирующем остеоартрозе истинное костное сра­щение сочленяющихся поверхно­стей не происходит (рис. 11.2).

Рис. 11.2. Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема).

а — после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гемато­генного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

Клиническая картина. Первым вы­раженным симптомом деформирую­щего остеоартроза у детей является задержка роста нижней челюсти, особенно заметная при заболевании одного сустава. Асимметрию ниж­него отдела лица обычно впервые обнаруживают посторонние люди, которые редко видят ребенка. Роди­тели замечают деформацию поздно или случайно. При одностороннем недоразвитии половины нижней че­люсти (рис. 11.3, а, б) на стороне больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результа­те этого подбородок смещен в сто­рону пораженного сустава. Здоровая половина тела челюсти уплощена, растянута между правильно распо­ложенным углом нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком. На недоразвитой по­ловине нижней челюсти имеется из­быток мягких тканей щеки, поэтому контуры этой половины лица округ­лые. Ткани щеки на непораженной стороне растянуты. Эта половина лица выглядит растянутой и плос­кой. Ротовая щель располагается косо. Угол рта на стороне, противо­положной пораженному суставу, смещен вниз. Уплощение контуров лица и смещение вниз угла рта на непораженной стороне нередко яв­ляются причинами диагностических ошибок, когда заболевание сустава диагностируют как парез лицевого нерва и детям проводят неадекват­ное лечение.

Рис. 11.3. Вторичный деформирующий остеоартроз правого ВНЧС после родовой травмы.

а — недоразвитие и полная неподвижность нижней челюсти; б — деформация и укорочение ветви челю­сти и мыщелкового отростка, частичная сохранность суставной щели.

При одностороннем недоразви­тии половины нижней челюсти формируется патологический перекрестный прикус. Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена, премоляры и моляры пораженной сто­роны наклонены в язычную сторо­ну. Альвеолярные отростки не кон­тактируют между собой, в результа­те чего происходит их компенса­торный избыточный рост. Альвео­лярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с зубами до уровня переходной складки сли­зистой оболочки нижней челюсти. В переднем отделе челюстей соот­ношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия. С развитием ребенка отставание роста одной половины нижней че­люсти становится все более замет­ным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней челюсти и скуловой кости. При заболевании обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются обе половины нижней челюсти симмет­рично. У таких детей подбородок за счет укорочения ветвей и тела сме­щается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение челю­стей с глубоким прикусом. Измене­ние внешнего облика ребенка осо­бенно заметно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой нижней третью лица («птичье лицо»). Обратиться к вра­чу в таких случаях, как правило, за­ставляет ограничение движений нижней челюсти, а не изменение контуров лица (рис. 11.4, а, б).

Рис. 11.4. Вторичный деформирующий остеоартроз обоих ВНЧС после родовой травмы.

а — внешний вид ребенка («птичье лицо»). Недораз­витие и полная неподвижность нижней челюсти; б — ортопантомограмма.

Признаки нарушения функции сустава выявляются или одновре­менно с симптомами нарушения роста нижней челюсти или значительно позже. Первыми прекраща­ются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными вертикальные движения и движе­ния вперед. В ранних стадиях забо­левания тугоподвижность сустава не мешает ребенку при еде и разго­воре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной. Сокращение объема движений в су­ставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвиж­ностью нижней челюсти. Ослабле­ние движений в суставе или их от­сутствие определяется при сравни­тельном пальпаторном исследова­нии головок нижней челюсти через наружные слуховые проходы. Наря­ду с деформацией лицевых костей у детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела по­звоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных). Недоразвитие и непо­движность нижней челюсти созда­ют условия для западения языка и надгортанника, что приводит к на­рушению внешнего дыхания и ле­гочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступа­ет асфиксия и ребенок пробуждает­ся. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформа­ции нижней челюсти спят сидя.

Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка пе­речисленные анатомические и функциональные расстройства. Наиболее тяжелые изменения в организме наблюдаются при забо­левании, вызванном родовой травмой или гематогенным остео­миелитом новорожденного.

При рентгенологическом исследо­вании ВНЧС у больных с ВДОА можно выделить следующие стадии.

Первая стадия — стадия остеоартрита — является началом заболе­вания и продолжается до несколь­ких месяцев. В этой стадии проис­ходят воспаление и гибель костного вещества: гнойное расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща. Эта стадия плохо изучена хирурга­ми и рентгенологами, так как у многих детей остается нераспоз­нанной.

Вторая стадия — стадия разруше­ния головки нижней челюсти и на­чальной репарации. На рентгено­граммах мыщелковый отросток те­ряет равномерный структурный ри­сунок и уплощается, головка разрушается. Поверхность отростка ста­новится плоской, а после гемато­генного остеомиелита может де­формироваться и повторять конту­ры суставного бугорка. Одновре­менно четко выявляется продукция кости в виде отдельных костных выростов, исходящих из края ниж­нечелюстной вырезки (см. рис. 11.2).

Между мыщелковым отростком и височной костью на всем протяже­ний прослеживается светлая линия суставной щели. Вторая стадия продолжается 2—3 года. У некото­рых детей с остеоартрозом, развив­шимся после гематогенного остео­миелита, заболевание может завер­шиться в этой стадии. В таких слу­чаях движения нижней челюсти со­храняются, и ребенок может произ­водить вертикальные движения, от­крывая рот на 2—3 см.

Третья стадия — стадия выра­женной репарации. На рентгено­граммах выявляется обширная сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию ви­сочной кости: уменьшение глуби­ны нижнечелюстной ямки височ­ной кости и сглаживание суставно­го бугорка. Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравно­мерной и по форме все более при­ближается к прямой линии (см. рис. 11.2). Этот период заболева­ния может продолжаться 5—7 лет. Расширение зоны костеобразова­ния вызывает все большую утрату функции сустава.

Четвертая стадия — полная поте­ря сочленяющимися поверхностя­ми конгруэнтности — является ко­нечной стадией заболевания и ха­рактеризуется полной неподвижно­стью челюсти. На рентгенограммах выявляется сплошная зона костеоб­разования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная ли­ния полностью теряет изгибы, свойственные рельефу височной кости, и приближается к прямой линии. Структура костных разрастаний становится грубой за счет выраженных склеротических изме­нений (см. рис. 11.2). Эта стадия развивается у большинства детей в пубертатном периоде.

Диагностика. Распознавание ВДОА представляет большие труд­ности и осуществляется комплекс­ными клинико-рентгенологическими методами. Клинические мето­ды — опрос и тщательный сбор анамнеза, исследование лицевых признаков — недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС — вер­тикальных, сагиттальных, трансверсальных); характера окклюзионных нарушений (сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изме­нения альвеолярных отростков, тип прикуса), обусловленных органиче­ской патологией ВНЧС, давностью заболевания, возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное, родовая травма, травма сустава, гематоген­ный остеомиелит). У 9—10 % паци­ентов причина заболевания остает­ся невыявленной.

Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС — ортопантомография, томография, КТ и МРТ позволяют получить исчерпываю­щие сведения о степени деструк­тивных изменений и характере патологического репаративного реге­нерата кости мыщелкового отрост­ка, а также суставной впадины — в виде костных разрастаний.

КТ позволяет установить степень изменения всего комплекса кост­ных структур, в том числе сустав­ной ямки, определить степень кост­ных изменений в суставной щели, структуру патологического препа­рата, его распространенность, раз­меры деформированных отделов ВНЧС, мыщелкового отростка и нижней челюсти на симметричных участках. Наиболее информатив­ным является спиральная КТ с построением трехмерного изображе­ния.

МРТ также высокоинформативна и позволяет получить детальные сведения о характере изменений, особенно на ранних стадиях забо­левания. Этот метод исследования ценен при изучении патологии ВНЧС фиброзного характера.

Диагноз ВДОА устанавливают на основании двух рентгенологических признаков: сохранности непрерыв­ной светлой щели между сочленяю­щимися поверхностями и деформа­ции мыщелкового отростка за счет выраженного костеобразования. При сохранении подвижности ниж­ней челюсти приходится дифферен­цировать это заболевание от фиб­розного анкилоза, а при отсутствии движений ВДОА следует отличать от частичного или полного костно­го анкилоза. Фиброзный анкилоз характеризуется наличием соедини­тельнотканных спаек между сочле­няющимися поверхностями, поэто­му на рентгенограмме суставные поверхности сохраняют правиль­ность формы, размеров и непре­рывность субхондрального корко­вого слоя кости. Установить нали­чие фиброзного анкилоза стандарт­ным рентгенологическим методом невозможно. При ВДОА (II—III стадия) в суставных костях обнару­живаются грубые деструктивные изменения, указывающие на длите­льно протекающий патологический процесс (см. табл. 11.2).

При отсутствии движений ниж­ней челюсти на обзорных рентге­нограммах сустава у некоторых де­тей выявляется прерывистость не­равномерной щели между сочленя­ющимися поверхностями, что по­зволяет первоначально предполо­жить наличие костного анкилоза. При послойной рентгенографии пораженного сустава предоставля­ется возможность поставить прави­льный диагноз.

Костный анкилоз. Костным ан­килозом ВНЧС называется патологическое костное (частичное или полное) сращение мыщелкового от­ростка с височной костью, развив­шееся в результате полной гибели суставного хряща и разрастания ко­стной ткани.

Анкилоз ВНЧС у детей развива­ется вследствие остеоартрита. Эти­ология остеоартрита, завершивше­гося развитием анкилоза, во мно­гом сходна с таковой ВДОА. В от­личие от последнего анкилоз не формируется после низкорасполо­женных внесуставных переломов мыщелкового отростка.

Деструктивно-продуктивные про­цессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напомина­ют картину ВДОА. Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением нормального роста нижнечелюст­ной кости на стороне пораженного сустава. Принципиальным различи­ем является полная гибель суставно­го хряща, что способствует быстро­му развитию костных сращений между сочленяющимися поверхно­стями. При развитии анкилоза не­подвижность челюсти наступает че­рез 1—2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопро­вождается выраженной деформа­цией лицевого скелета. Костный анкилоз ВНЧС чаще развивается у де­тей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей встречается очень редко.

Клиническая картина костного ан­килоза характеризуется теми же анатомическими и функциональ­ными нарушениями, что и ВДОА. Однако все перечисленные призна­ки заболевания при полной непо­движности челюсти развиваются значительно быстрее.

Рентгенологическая картина — наблюдаются полное отсутствие суставной щели, переход структуры мыщелкового отростка в височ­ную кость, отсутствие изображе­ния контуров костей, образующих сочленение, и резко выраженная деформация мыщелкового отрост­ка (рис. 11.5).

Рис. 11.5. Костный ан­килоз ВНЧС — полное сращение деформиро­ванного суставного от­ростка и суставной впа­дины. Укорочение и деформация ветви че­люсти. Рентгенограмма.

Диагностика. Распознавание кост­ного анкилоза у детей представляет трудности, так как только при все­стороннем рентгенологическом ис­следовании сустава удается отли­чить анкилоз от конечной стадии ВДОА. Следует учитывать, что в детском возрасте анкилоз выявля­ется реже ВДОА. Диагноз анкилоза устанавливают на основании пере­численных основных рентгенологи­ческих признаков заболевания (см. табл. 11.1).

Наиболее очевидные симптомы анкилоза ВНЧС

Анкилоз ВНЧС – патологическая дисфункция челюстей височно-нижнечелюстного сустава, при которой происходит ограничение его подвижности и сужение суставной щели. Различают одностороннюю и двустороннюю патологию, однако двустороннее поражение встречается достаточно редко. Чаще деформация челюсти наблюдается только с одной стороны и, в большинстве случаев, ее подвижность со временем сильно ограничивается.

Врожденная дисфункция не сильно распространенное явление, как правило, она является следствием других аномалий челюсти. Клинические отклонения суставных поверхностей разделяют на костные и фиброзные. Заболевание диагностируется преимущественно у детей и подростков мужского пола. В младшем возрасте, по большей части, образуется сращение костного характера, поскольку происходит интенсивный рост костей. У людей зрелого возраста обычно проявляется фиброзная форма.

Клинические проявления

Анкилоз ВНЧС зачастую является следствием воспалительных заболеваний конкретного сустава, а также расположенных рядом лор-органов. После воспалений патология развивается не сразу, иногда для этого требуется несколько лет. А первые признаки заболевания появляются лишь после полного разъедания суставного хряща, нехватка которого провоцирует срастание сустава, что влечет впоследствии характерные свойства анкилоза ВНЧС:

  • Заметное сведение одной или обеих челюстей;
  • Сдвиг подбородка;
  • Искажение челюсти;
  • Изменение прикуса;
  • Нарушение речевой функции;
  • Асимметричность лица;
  • Образование костных отложений на зубах;
  • Воспаление десен;
  • Нарушение дыхания.

Патологические изменения визуально проявляются у детей и в юношеском возрасте, у взрослых людей не наблюдается выраженной деформации суставов нижней челюсти. Появление анкилоза ВНЧС в раннем детстве тормозит прорезывание постоянных (коренных) зубов, деформируя на начальном этапе сустав, а после и кости лица.

Причины

Заболевание способно развиваться автономное, а также быть следствием:

  1. Воспалительных гнойных процессов, происходящих внутри сустава,
  2. Болезней среднего уха (мезотимпанит, гнойный отит и др.);
  3. Некротических процессов в костном мозге и непосредственно в кости.

Если развитие патологии приходится на детский или юношеский возраст, причина, скорее всего, кроется в присутствии агрессивных инфекционных возбудителей. Как следствие, в суставах наблюдается образование гнойников. Наличие инфекции во взрослом организме — результат параллельно протекающих заболеваний, к примеру, гонореи или дифтерии. Реже этому способствует соседство суставов, зараженных какой-либо инфекцией.

Помимо воспалительных процессов, причиной анкилоза ВНЧС часто становятся полученные травмы, провоцирующие образование неподвижных сращений. Также патология может быть последствием родовой травмы, когда в процессе родоразрешения применяются медицинские щипцы.

Симптомы

Наиболее очевидный симптом – невозможность открыть поврежденную челюсть на нужную ширину, что делает затруднительным прием еды.

В связи с этим возникает необходимость питаться жидкой и перетертой пищей, которая способна проходить сквозь незначительное отверстие между челюстями.

При развитии заболевания в детстве, анкилоз ВНЧС происходит с очевидными признаками деформации лицевых костей. Если присутствует одностороннее смещение, формируется перекрестный прикус. Для двустороннего поражения челюсти характерно западание подбородка, при этом развивается микрогения и «птичье лицо», в сочетании с выраженным глубоким прикусом. Отсутствие нормального питания у детей способствует приостановке физического развития.

Проблема полноценного дыхания ночью — еще один очевидный показатель при анкилозе ВНЧС, его нарушение чревато для больного остановкой дыхания и западением языка.

Невозможность нормальной гигиены рта провоцирует образование костных отложений и налета на зубах, которые со временем приводят к появлению кариеса, а также пародонтита.

Диагностика

Для дифференциальной диагностики заболевания необходимо обратиться к челюстному хирургу, поскольку анкилоз ВНЧС, в своем классическом проявлении, имеет симптоматику, аналогичную с челюстной контрактурой. Помимо этого, рекомендуется выяснить природу дисфункции челюсти, и определить — не является ли она следствием образовавшейся опухоли.

Обычно при визуальной диагностике больного обнаруживается ограниченная возможность открывания рта, когда амплитуда оттягивания нижней челюсти практически отсутствует и не превышает более одного сантиметра. Тогда как нормальные показатели расстояния между зубами обеих челюстей находятся в пределах трех средних пальцев. Для этого состояния также характерным является – невозможность выполнять движения нижней челюстью по горизонтали, что свидетельствует об асимметрии лица.

Во время проведения КТ или рентгенографии ВНЧС выявляются следующие признаки патологии:

  • Отсутствие щели;
  • Деформационные изменения челюсти;
  • Сокращение челюстных ветвей;
  • Поражение головки сустава;
  • Изменение мыщелкового отростка.

Заболевание необходимо дифференцировать с сокращением подвижности челюсти, не имеющих отношения к опухолям суставов, рубцами слизистой и шеи, а также инородным телам.

Лечение

Если анкилоз ВНЧС находится в начальной стадии своего развития, достаточно будет терапевтических процедур:

  1. Физиотерапии;
  2. Механотерапии;
  3. Электрофореза;
  4. Внутрисуставных инъекций;
  5. И ультрафореза.

ФизиотерапияМеханотерапияВнутрисуставные инъекции

В исключительных случаях, наряду с вышеперечисленными физиопроцедурами, врач может прибегнуть к редрессации – силовому раздвиганию нижней челюсти, а также разрезание фиброзных соединений внутри самого сустава, с опусканием челюстной головки. Процедура достаточно болезненная, поэтому проводится исключительно под наркозом.

Лечение стойких форм любого вида анкилоза ВНЧС может решаться только хирургическим путем, после чего всегда следуют специальные ортодонтические процедуры. Главной задачей оперативной коррекции патологии является избавление пациента от физиологической деформации и восстановление полноценного функционирования нижней челюсти.

Немаловажное значение благополучного лечения анкилоза челюсти хирургическим путем, играет анестезиологическое оснащение операции, поскольку технически интубировать таких пациентов очень сложно. Если случай чрезвычайно тяжелый и отсутствует возможность назотрахеальной интубации, к примеру, искривлена носовая перегородка или сильно сужены носовые проходы, принимается решение проведения трахеотомии – операции с рассечением трахеи.

Для выполнения хирургической коррекции пациенту предлагаются несколько варианты лечения анкилоза ВНЧС:

  • Остеотомия (искусственный перелом) со скелетным вытяжением;
  • Перелом с артропластикой;
  • Установка костных аутотрансплантатов.

Выбор хирургических манипуляций определяется степенью и характером деформации. Во избежание рецидивов болезни после операции, поврежденную челюсть фиксируют с применением внутриротовых устройств и шин, а также назначаются:

  1. Массаж для жевательных мышц;
  2. Физиотерапия;
  3. Дозированная механотерапия.
  4. Миогимнастика.

После периода восстановления требуется лечение у ортодонта, который поможет зафиксировать зубы и сделать прикус правильным. Проведение ментопластики может быть рекомендовано пациентам, которые ранее были прооперированы.

Профилактические меры

Пожалуй главной профилактической мерой, позволяющей не допустить развития такой серьезной патологии как акилоз ВНЧС, является предупреждение травмирования лица, в независимости от возраста.

Помимо этого, крайне необходимо следить за здоровьем и ответственно подходить к лечению воспалительных гнойных процессов, которые впоследствии могут повлечь появление крайне неприятных патологических образований.

Если вы начали замечать тревожные симптомы или испытывать дискомфорт во время еды или разговора, срочно обратитесь к врачу и пройдите комплексную диагностику.

Период реабилитации после лечения анкилоза ВНЧС очень важен. Игнорировать его нельзя ни при каких обстоятельствах, а начинать незамедлительно после проведения хирургических манипуляций.

Анкилоз. Часть III: Лечение детей с анкилозом постоянных зубов

Как было упомянуто в I и II частях из цикла статей про анкилоз при выборе подходящего варианта лечения анкилозированного зуба необходимо учитывать несколько факторов. При диагностировании анкилоза у ребенка эти факторы важно оценить до лечения.

Факторы включают в себя:

  • Является ли анкилозированный зуб временным или постоянным
  • Возраст пациента / время появления анкилоза
  • Возраст пациента на момент постановки диагноза
  • Пол пациента
  • Расположение пораженного зуба
  • Тип улыбки

Пациентка в возрасте 15 лет обратилась к стоматологу с анкилозированным зубом 1.1. (Рисунок 1)

Когда ей было 11 лет, произошел полный вывих зуба 1.1. Зуб находился вне полости рта приблизительно в течение часа, после чего был реплантирован. Пациентка и её семья хотели улучшить эстетику. Как можно заметить на фото, режущий край резца и край десны расположены более апикально по сравнению с соседними зубами.

Пациент c анкилозом зуба

  • Вероятно, анкилозирование зуба произошло в возрасте от 11 до 12 лет
  • Пациенту сейчас 15 лет
  • Пациент женского пола

Прежде чем понять, что следует делать, существует несколько вопросов, на которые предстоит ответить:

  • Как быстро происходит резорбция? Как видно на рентгенограммах, принесенных пациенткой, процесс резорбции прогрессирует очень медленно. (Рисунок 2)

  • Где находится линия улыбки? Пациентка имеет очень низкую линию улыбки и свободная краевая десна не видна. (Рисунок 3)
  • На каком этапе роста происходит резорбция? Процесс роста у девочек заканчивается в возрасте 17 лет. Учитывая, что пациентке сейчас 15 лет, ожидается завершение фазы роста.

Варианты лечения и проблемы, связанные с анкилозированным зубом:

Варианты лечения:

  • Удаление зуба и последующая имплантация
  • Подвывих зуба и ортодонтическая репозиция
  • Применение сегментарной остеотомии для ортодонтического перемещения зуба в нужную область
  • Сохранение зуба в его текущем положении и восстановление эстетики

В случае удаления зуба, пациентке потребуется аугментация твердых тканей. Также пациентке будет необходима временная замена зуба какой-либо конструкцией, пока ей не исполнится 17 лет для установки имплантата. Недостатком этого варианта лечения для пациентки и её семьи является то, что это будет очень сложный период в их жизни.

Подвывих зуба и последующее ортодонтическое перемещение в желаемое положение будут иметь ограниченный успех в зависимости от степени анкилоза. Этот вариант лечения обычно лучше работает на зубах, которые имеют только частичный или точечный анкилоз.

Использование сегментарной остеотомии для изменения положения зуба с анкилозом может быть успешным в зависимости от хирургического подхода, но также может быть очень проблематичным, так как существует вероятность некроза сегмента.

А если оставить анкилозированный зуб в его текущем положении и улучшить эстетику, скорректировав резцовый край? Создаст ли это больше проблем?

Итак, мы знаем, что:

  • Заместительная резорбция происходит медленно (поэтому процесс может длиться еще 5-10 лет)
  • Пациентке 15 лет и она близка к завершению фазы роста (поэтому дефект, вызванный анкилозом, не должен заметно увеличиваться)

У пациентки низкая линия улыбки (поэтому не видно нарушение контура десны)

Хотя зуб и можно было удалить сейчас для последующей имплантации, было принято решение сохранить зуб и восстановить композиционным материалом часть резцового края. (Рисунок 4)

Пациентка и ее семья знали, что реставрация является временным решением и что в будущем потребуется удаление зуба и установка имплантата. Момент, когда это произойдёт, зависит от степени прогрессирования резорбции. У данной пациентки зуб функционировал еще 10 лет, прежде чем потребовалось его удаление. (Рисунок 5)

Анкилоз суставов: признаки, причины и лечение

Здоровье суставов – залог активной полноценной жизни. Их слаженная работа обеспечивает нам возможность ходить, сидеть, работать, заниматься любимыми делами и банальным самообслуживанием. Что произойдет с телом человека, если его суставы утратят подвижность? Такое состояние называется анкилоз. Он характеризуется зарастанием пространства между хрящами костной или фиброзной тканью. При этом сустав становится неподвижным, что приводит к частичной или полной потере работоспособности человека.

Обнаружить у себя проявление анкилоза достаточно просто: нужно прислушаться к своему организму. Если при движениях суставов вы ощущаете затруднения, если сгибание и разгибание конечностей происходит не в полной мере или вызывает болевые ощущения, то поспешите обратиться к врачу.

При этом анкилоз может проявляться по-разному в зависимости от его разновидности. Например, фиброзная форма характерна наличием болевых ощущений в суставе, но частичным сохранением двигательной функции. То есть, вы сможете, например, качать больной ногой, но это будет причинять вам страдания. Костный анкилоз не вызовет неприятных ощущений, но при этом сустав станет совершенно неподвижным. Не стоит доводить ситуацию до такого состояния: лучше обратиться за медицинской помощью своевременно, в самом начале возникновения проблемы.

Сустав застывает в том положении, в котором произошло сращивание внутренних тканей. По внешнему виду и ощущениям это напоминает проявления контрактуры (то есть ограничения двигательной активности в результате стягивания тканей, мышц, сухожилий и т.д.). Но у этих заболеваний разные причины и методы лечения, и только специалист сможет разобраться в этиологии вашего недуга.

Для того, чтобы поставить правильный диагноз, доктор направит вас на прохождение магнитно-резонансной томографии и рентгена. Это позволит определить состояние суставов и соединительных тканей.

Что может спровоцировать заполнение межсуставного пространства костной и соединительной тканью? Специалисты выделяют несколько основных причин анкилоза суставов:

  • гнойные инфекции в суставе – острые или хронические;
  • воспаления суставов (числе артриты, артрозы, бурситы и т.д.);
  • травмы (в том числе, вывихи и переломы) с кровоизлиянием в суставную полость;
  • вынужденная продолжительная неподвижность суставов, например, после перенесенной операции;
  • родовые травмы.

В группе риска оказываются люди, ведущие очень активный или, наоборот, слишком пассивный образ жизни, а также те, кто страдает аутоиммунными патологиями. Травмы, большая нагрузка на суставы, долгое нахождение тела в одном положении– все это может спровоцировать развитие анкилоза. От встречи с данным недугом чаще всего страдают пенсионеры, спортсмены, работники тяжелого физического труда, люди с избыточным весом.

Классификация анкилозов

Анкилозы различаются в зависимости от того, какой тканью заполняется межсуставное пространство. По этому параметру выделяют три вида заболевания:

  1. Фиброзный анкилоз характеризуется сращиванием суставов за счет соединительной ткани. В этом случае суставная щель остается видимой, однако она заполняется рубцовыми спайками. Частичная подвижность сохраняется.
  2. Костный анкилоз делает сустав неподвижным за счет костного сращивания суставов. Суставная щель при таком виде заболевания пропадает. При этом встречается внесуставной костный анкилоз, когда происходит сращивание мышц и других мягких тканей, окружающих сустав. При таком виде заболевания суставная щель сохраняется.
  3. Хрящевой анкилоз обычно встречается при неправильном внутриутробном развитии плода. Он вызван дефектами формирования хрящевой или костной ткани. Суставная щель при таком виде заболевания сохраняется, как и частичная подвижность суставов.

По степени сращивания суставов анкилозы разделяют на полные (с тотальной утратой подвижности) и частичные (с сохранением части двигательных функций). При этом при отсутствии должного лечения частичное сращивание может перейти в полное в результате прогрессирования болезни. Поскольку неподвижность суставов может вызываться сращиванием тканей в различных местах, разделяют внутрисуставной, внесуставной и капсулярный анкилоз. Также анкилозы можно классифицировать на выгодные (когда сустав застывает в удобном человеку положении) и невыгодные.

Какие суставы подвержены анкилозу

Поскольку в скелете человека более 200 костей, и многие из них соединяются друг с другом с помощью суставов и хрящей, локализация заболевания может быть очень разнообразной. Чаще всего встречаются анкилозы следующих суставов:

  • Анкилоз тазобедренного сустава. Обычно он возникает вследствие перенесенного туберкулеза или вынужденной продолжительной обездвиженности. В первом случае избавиться от недуга будет невозможно, ведь оперативное вмешательство может спровоцировать повторное проявление инфекционного заболевания. Данный тип анкилоза считается выгодным, когда сращивание происходит с вытянутой ногой. Если нога застывает под углом, то пациент утрачивает возможность передвигаться без помощи костылей или специальных ходунков.
  • Анкилоз коленного сустава чаще всего возникает в результате травмы или как осложнение после перенесенного артрита. Здесь сращивание ноги в прямом положении также является предпочтительным, так как в этом случае человек сохраняет способность передвигаться самостоятельно.
  • Анкилоз голеностопного сустава обычно является следствием перенесенной инфекции сустава. Также он может развиться как результат неправильного лечения после травмы. При выгодном сращивании, когда стопа застывает в положении, удобном для ходьбы, такой вид анкилоза влияет на жизнедеятельность человека не критично.
  • Анкилоз локтевого сустава имеет такие же основные причины, как и предыдущий. Здесь наиболее выигрышной позицией считается сращивание суставов под прямым углом.
  • Анкилоз позвоночника чаще всего возникает в результате воспаления пространства между позвонками (болезнь Бехтерева). Этот вид недуга может обездвижить человека полностью и привести к инвалидности.
  • Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава обычно развивается у детей в результате родовой травмы или гнойного инфекционного заболевания. Данная разновидность анкилоза создает трудности при принятии пищи и развитии речи, так как препятствует правильной работе рта. Заболевание не позволяет нижней челюсти не только функционировать в полной мере, но и развиваться согласно возрасту. Это крайне затрудняет жизнь ребенка и его родителей, поэтому стоит быть особенно внимательными к инфекционным детским болезням.

Кстати, анкилоз может проявляться не только в суставах. Он способен поражать даже зубы! Например, при гиподентии у детей (отсутствии прорезывания одного или нескольких молочных зубов). В этом случае молочный моляр срастается с костями челюсти и не выпадает в нужный момент. Это затрудняет прорезывание основных зубов и нарушает весь ряд в целом. Данную проблему можно решить удалением «застрявшего» моляра.

Лечение анкилоза

Анкилоз – заболевание, которое лечится, в основном, с помощью оперативного вмешательства. Медикаментозная терапия и физиотерапия могут быть назначены только на самых ранних стадиях недуга. Если же суставная щель отсутствует в результате сращивания костной или фиброзной ткани, то без хирургической помощи не обойтись. Именно поэтому так важно распознать анкилоз в самом начале его зарождения, чтобы не оказаться на операционном столе.

Лечение ложного (фиброзного) анкилоза

Анкилоз, вызванный сращиванием соединительных тканей, называют ложным, так как при таком виде заболевания сохраняется частичная подвижность сустава. Данный вид недуга можно попытаться вылечить без оперативного вмешательства. Для этого используют инъекции гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Лекарства необходимо вводить внутрь сустава. Данная терапия помогает снять болевые ощущения, что важно для нормального функционирования конечностей.

Вместе с медикаментозным лечением применяют физиотерапию и мануальную терапию. Массажи, разработка суставов с помощью ЛФК, электрофорез, УВЧ-терапия – все это помогает в разработке больного сустава. Основной смысл такого воздействия – спровоцировать процесс рассасывания фиброзной ткани для восстановления двигательной функции сустава. Однако, вернуть полноценную активность такими методами не удастся – некоторая скованность движений останется даже при благоприятном течении лечения.

Лечение истинного (костного) анкилоза

Главным признаком костного анкилоза является полная потеря подвижности сустава, поэтому он носит название истинного. Лечить его уколами, инъекциями и физиотерапевтическими процедурами бесполезно – здесь поможет только хирургическое вмешательство. Возможны два вида проведения оперативного вмешательства:

  • Артропластика – то есть восстановление согласованных друг с другом суставных поверхностей. Данную операцию проводит хирург-ортопед. Он рассекает сросшийся участок между суставами и удаляет лишнюю соединительную или костную ткань. На освободившееся место устанавливается искусственная прослойка, которая функционально заменяет разрушенные болезнью ткани. Обычно артропластика проводится при ложном анкилозе, так как при истинном она не способна полностью восстановить подвижность сустава. Но, если пациент с костным анкилозом будет настаивать именно на данном типе хирургического вмешательства, это немного облегчит его болезнь. Двигательная активность будет восстановлена частично, что позволит человеку вернуть себе хотя бы некоторые функции самообслуживания.
  • Эндопротезирование – установка импланта или протеза вместо поврежденного сустава. Эта операции может полностью восстановить двигательную функцию организма, но имеет достаточно широкий ряд противопоказаний. Данный вариант хирургического вмешательства требует серьезной подготовки, финансовых вложений, имеет длительный восстановительный период. Он не дает гарантий, ведь даже правильно подобранный имплант может не прижиться. Однако, при удачном исходе операции человек получит возможность полноценного существования и вернет себе двигательную активность. Иногда результат стоит того, чтобы пойти на риск.

Никто не позаботится о ваших суставах лучше, чем вы сами. Только внимательное отношение к организму поможет вам распознать анкилоз на ранней стадии и не допустить необратимых последствий. При этом наплевательское отношение к сигналам своего тела может спровоцировать крупные проблемы, вплоть до инвалидности. Большое значение здесь имеет профилактика: умеренная двигательная активность, охватывающая все суставы, своевременное лечение травм и инфекций. И, конечно же, не стоит справляться с болезнью в одиночку: при первых подозрениях на анкилоз обратитесь к врачу для постановки правильного диагноза. Даже если вы ошибетесь в своих предположениях, доктор сможет дать вам правильные рекомендации для устранения возникших проблем. Заботьтесь о своем теле, и тогда оно отблагодарит вас здоровьем!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *