Ампутация пальца

Экзартикуляция — операция заключающаяся в удалении всего пальца и дополняющаяся резекцией головки плюсневой кости (см. анатомию стопы).

Ампутация отличается от экзартикуляции тем, что часть пальца сохраняется, что в функциональном плане является наиболее предпочтительно.

Экзартикуляция (ампутация) пальца стопы — операция, выполняемая широким кругом специалистов. Подавляющее большинство ампутаций выполняется у пациентов с диабетической стопой. Несмотря на региональные различия, в большинстве стран эти операции выполняются общими, сосудистыми и ортопедическими хирургами (особенно теми, которые специализируются в хирургии стопы и голеностопного сустава).

Далее здесь мы будем рассматривать ампутацию и экзартикуляцию пальца в одном ключе, поскольку в хирургии диабетической стопы основные показания, осложнения и другие вопросы не касающиеся техники операции сходны.

Показания.

Выделяют три основных показания к экзартикуляции (ампутации) любой части тела, а именно:

  • Гангрена
  • Фатальные заболевания (например, пандактилит который может перейти во влажную гангрену и привести к высокой ампутации, отморожение 4 степени, злокачественные новообразования и т.п.)
  • «Выключающие» заболевания, т.е. приводящие к полной утрате функции (например, как исход хронического остеомиелита), или ей препятствующие (например, выраженные нейропатические боли).

Перед любой ампутацией, врач должен убедиться, что основные заболевания пациента были компенсированы (то есть, должен «обратить вспять обратимое»). С грядущей ампутацией, этот шаг включает в себя такие меры, как гликемический контроль и выполнение реоваскуляризации при тяжелых макрососудистых поражениях, чтобы избежать ишемии.

Метод ампутации пальца ноги (экзартикуляция или ампутация) и уровень ампутации (часть или целая фаланга против плюсны) зависят от многочисленных обстоятельств, но в основном определяются степенью заболевания и анатомией поражения. При любой ампутации степень послеоперационной функциональной потери обычно прямо пропорциональна количеству удаленной ткани. Большой палец считается наиболее важным из пальцев ног в функциональном отношении. Тем не менее, ампутация большого пальца ноги может быть выполнена с небольшим функциональным дефицитом.

Противопоказания.

Основным противопоказанием для ампутации ноги является несформировавшаяся демаркационная линия, отделяющая здоровую кожу от мертвой ткани. В данной ситуации хирург не знает уровня ампутации, так как не выявлена зона адекватного кровоснабжения.

Если рассматривать ампутацию в более широком смысле, то ампутация любой части тела противопоказана, если это может привести к снижению качества и продолжительности жизни (не рассматривать ситуации когда на чаше весов находится жизнь человека). Однако, данное противопоказание не относится к ампутации носа.

Анатомия.

Из курса анатомии известно, что количество и общее расположение фаланг одинаково на руках и ногах. Большие пальцы имеют по 2 фаланги, остальные пальцы по 3.
Фаланги стоп отличаются от фаланг кистей только по размеру, при этом тело фаланг стоп меньше в длину, особенно в первом ряду и сжаты с боков.
Тело каждой проксимальной фаланги похоже на плюсневые кости, выпуклые сверху и вогнутые снизу. С одной стороны, головка фаланги немного вогнута для сочленения с соответствующей плюсневой костью, а головка с другой стороны представляет собой блоковидную поверхность для сочленения со второй фалангой.

Информирование пациентов.

Пациенты должны владеть информацией о возможных осложнениях после операции, профилактике и их лечения. Необходимо ознакомить пациента с патогенезом образования зон давления для предотвращения дальнейших проблем. Пациенты должны заниматься ежедневным самоконтролем кожи стоп. Необходимо направлять пациентов за помощью к ортопеду для правильного подбора обуви.

Использование толстых носков из хлопка и правильно подобранной обуви поможет предотвратить появление зон давления и возможное повреждение кожи стоп.

Предоперационная подготовка.

В индивидуальном порядке необходимо рассмотреть прием антибиотиков. Ниже приведены несколько вариантов комбинации лекарств:

  • Цефазолин 1 г. внутривенно интраоперационно или
  • Бензилпенициллин 1,2 г. каждые 6 часов в течение 24 часов
  • плюс Метронидазол 500 мг. внутривенно во время операции, далее по 500мг каждые 12 часов в течение 24 часов.
  • профилактика тромбоэмболии в соответствии с последними рекомендациями

Оборудование и препараты, необходимые для экзартикуляции (ампутации) пальцев ног:

  • Диатермия.
  • Повидон-йод, хлоргексидин или др. аналогичный анисептик.
  • Зубатые крючки.
  • Скальпель с лезвием №15.
  • Распатор.
  • Инструмент для резекции кости (кусачки Люэра, осциллирующая пила…).
  • Кюрретка.
  • Хирургические и анатомические пинцеты и зажимы.
  • Перевязочные материалы (включая марлю, смоченную раствором йода).
  • В зависимости от конкретного метода может потребоваться дополнительное оборудование.

Анестезия и положение пациента.

Существует много вариантов анестезии, необходимо подбирать их индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Зачастую для ампутации пальца применяется минимальная наркотизация в связи с наличием периферической нейропатии. Зачастую применяют местную анестезию, проводниковую или региональную. Спинальную или эпидуральную анестезию тоже момно использовать в зависимости от обстоятельств (с учтом антиагрегантной и антикоагулянтной терапии). Допускается общая анестезия.

Ампутацию пальца проводят в положении пациента лежа.

Послеоперационный период.

Необходимо обеспечить адекватную послеоперационную анестезию, но учитывая периферическую нейропатию, требования к анестезии обычно минимальны. Зачастую, после операции, болезненные ощущения минимальны, что позволяет приступать к ранней мобилизации. При наличие целлюлита с мобилизацией лучше не торопиться, у диабетических пациентов необходимо внимательно наблюдать за обеими ногами и образованием новых зон избыточного давления. Такие области давления появляются в результате изменения архитектуры оставшейся части стопы ( в зависимости от типа ампутации) или небольших изменений походки, оказывающих свое влияние на контралатеральную часть стопы. Необходимо ежедневно проверять состояние повязки и менять ее по мере необходимости.

Тактика подхода к экзартикуляции.

Перед ампутацией пальца ноги необходимо оценить состояние сосудисто-нервного пучка обеих конечностей, включающее дуплексное ультразвуковое исследование даже у пациентов с не прощупывающейся пульсацией. Возможно понадобится консультация сосудистого хирурга. Ампутация должна быть выполнена на правильно определенном анатомическом уровне, чтобы снизить риск повторных операций. После ампутации обязательно отправляется образец ткани на патогистологическое иссследование.

Техника операции экзартикуляции пальца.

Линии оперативного доступа (наиболее целесообразно выполнять на тыле стопы).

1 этап — выполнение ракеткообразного разреза

2 этап — мобиллизация плюсне-фалангового сочленения

3 этап — вычленение пальца из плюсне-фалангового сустава

Вид раны после удаления пальца с сохраненой головкой плюсневой кости

4 этап — резекция головки плюсневой кости

5 этап — удаление сухожилий

6 этап — при необходимости удаляются некротизированные ткани

Окончательный вид раны — в данном случае не ушивается в виду нарушенного магистрального кровотока

Возможные осложнения после ампутации пальца ноги:

  • Недостаточный гемостаз. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство в виде коагуляции сосуда или перевязки. Избегайте тугих повязок с целью останоки кровотечения после операции, так как это может привести к ишемии тканей.
  • Гематома, серома — скопление крови или жидкости.
  • Проксимальная гангрена- возникает при недостаточной ампутации, и связана с рассогласованием между тем количеством артериальной крови, которое доставляется к тканям и тем, сколько ее необходимо тканям.
  • Некроз лоскута ткани- связан с недостаточным кровотоком, возникающим при натяжении, которое нужно избегать.
  • Незаживающая послеоперационная рана так же связана с недостаточным кровоснабжением и наличием инфекции.
  • Столбняк — результат отсутствия профилактики от столбняка, ообенно после ампутаций, связанных с травмой.
  • Фантомные боли возникают редко при ампутациях пальцев ног.

Ампутация пальца ноги

Частой причиной ампутаций периферических конечностей становятся последствия сахарного диабета. Эмболия сосудов имеет повышенный риск возникновения тромбоза в любых частях тела. При сахарном диабете велик риск возникновения так называемой «диабетической стопы». Подобному состоянию характерен хронический недостаток кислорода в сосудах. Невозможность снабжения кислородом и питательными веществами приводит к гангрене периферических конечностей.

Характер развития патологических процессов насчитывает нескольких лет. Если иммунная система не терпит значительных ухудшений, то возможно, организм находит собственные ресурсы по предотвращению развития гангрены. В обратном случае можно ожидать сухой или влажный тип гангрены.

Сухой тип характерен для пальцев и фаланги ног, а также стопы. Риск заражения инфекцией отсутствует. Также сохраняется передача периферических нервных импульсов в центральную нервную систему. Уровень токсичности присутствует, однако в гораздо меньшей степени, чем при гангрене с влажными выделениями.

Ампутация пальца ноги при сахарном диабете, возникшей вследствие «диабетической стопы» по сухому типу проводится гораздо реже. Показанием может послужить тенденция перехода сухой гангрены во влажный тип. Также ампутация пальца ноги целесообразна при наблюдении некротических процессов в пораженных участках.

Клинические симптомы гангрены, обусловленные диабетом

О значительном снижении кровотока свидетельствуют ранние симптомы. Страдающим сахарным диабетом важно учитывать такой риск и регулярно проводить осмотр периферических конечностей. Ранние признаки следующие:

  • Снижение температуры локального характера. Наблюдается склонность к замерзанию ног даже при нормальной среде;
  • Онемение стоп. Может наблюдаться в состоянии покоя или после сна;
  • Появление наростов на ногтях;
  • Отечность ног.

При высоком уровне сахара в крови усложняется регенерация тканей. На практике часто это невозможно. Открытые раны склонны к инфекциям. Важно учитывать, что причиной инфицирования могут быть даже микротрещины или травмы незначительного масштаба.

Возрастает риск развития влажной гангрены. Влажная гангрена возникает вследствие стремительного размножения анаэробных микробов в месте поражения. Такой тип имеет тенденцию к быстрому развитию. Фибробласты кожи наполняются сероводородом. При обследовании наблюдается крепитация. Наряду с этими явлениями происходит острая интоксикация организма.

Подобные явления характерны для пальцев, стоп, фланговой и голенной части ног. При таких клинических симптомах диагностируется гангрена пальца ноги. Ампутация является мерой по предотвращению дальнейшего поражения и летального исхода.

Хирургическое вмешательство и последующее медикаментозное лечение направлены на блокировку некротических процессов и сохранение жизни пациента.

После ампутации пальца ноги человек не утрачивает трудоспособность. Ампутация указательного пальца устраняет риск распространения патологических процессов на остальные пальцы и фалангу.

Операция по ампутации пальцев ног включает область, где начинаются здоровые ткани. Пограничные ткани подлежат тщательной обработке. Схема ампутации следующая:

  • При гангрене пальцев ног ампутации подлежит стопа;
  • При поражении стопы ампутируется участок до колена;
  • Если некроз близок до коленных чашек, то удаляется область до бедренной части.

Для того чтобы избежать последствий ампутации пальцев ног, проводится сопутствующая терапия:

  • Переливание крови;
  • Дезинтоксикация;
  • Антибиотики широкого назначения.

При развитии гангрены, имеющей происхождение от сахарного диабета должны проводиться меры по предотвращению ампутации. Это ряд процедур, направленных на остановки процесса некроза и восстановление кровообращения. К ним относятся:

  • Если тромбы и эмболии возникли на фоне ишемии, то их можно удалить путем зондирования. Процедура представляет собой внедрение зонда, с помощью которого разрушается тромб и устраняется;
  • Ампутации ногтевой фаланги пальца можно избежать микрохирургическим шунтированием;
  • Стенирование поможет предотвратить ампутации большого пальца ноги, стопы или голени при сахарном диабете;
  • При влажной гангрене приоритетным должно быть лечение критической ишемии. Это снижает риск ампутации пальца ноги. Лечение должно начаться сразу по факту диагностики.

Предотвращение ампутации при сахарном диабете

Постоянные боли характерны для больных сахарным диабетом 2-типа. Во избежание осложнений следует принимать ряд профилактических мер:

  • Исключение провоцирующих факторов атеросклероза и «диабетической стопы»;
  • Недопустимо применение лейкопластырей для удаления натоптышей или мозолей;
  • Следует избегать механических повреждений кожного покрова ног и стопы;
  • Следить за температурой окружающей среды ног. Она не должна подниматься выше +33С;
  • Применение антисептических, дезинфицирующих средств для защиты эпидермиса.

Для тех пациентов, кто страдает сахарным диабетом, актуален вопрос о том, чем грозит ампутация пальца ноги?

В клинике «Fachklinik», Остерхофен предусмотрена возможность протезирования пальцев ног. Кроме того, специалисты клиники готовы принимать пациентов на любом этапе заболеваний, имеющих риск ампутации конечностей. Созданы благоприятные условия для скорейшего восстановления после ампутации пальца на ноге.

Для комфортного прохождения лечения предусмотрены услуги психолога, библиотека, специальная кухня и доброжелательная атмосфера. Клиника обустроена с учетом особенностей пациентов. Ведется активная терапия по реабилитации после ампутации пальцев ног.

Ампутация пальца

Ампутация пальца — операция по удалению пальца при его некрозе или гангрене. Является частным элементом некрэктомии при гангрене. Выполнять ампутацию фаланги пальца можно лишь тогда, когда есть уверенность в достаточном кровообращении остающихся тканей. Только при данном условии рана после удаления пальца заживет, в противном случае можно ожидать прогрессирования некротического процесса.

Также к показаниям ампутации части тела служит непоправимые деформации конечности при: врожденных, паралитических, травматическая ампутация пальца

Малые ампутации в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике ампутации выполняются только при тотальном некрозе на фоне критической ишемии. Для определения четких показаний к ампутации мы обязательно выполняем рентгеновское исследование и детальную оценку кровотока. Большие ампутации пальцев стопы на фоне критической ишемии выполняются только при полном восстановлении кровотока и отграничении некротического процесса.

Подготовка к операции

Операция проводится по срочным показаниям. С целью подготовки необходимо выполнить клинические анализы крови и мочи, электрокардиограмму. С целью прогнозирования заживления раны необходимо оценить степень кровообращения тканей стопы.

Анестезия при ампутации пальца руки

Обезболивание при операции достигается с помощью перидуральной анестезии. Местная анестезия нами не применяется, так как из за тугого инфильтрата трудно оценить кровоточивость тканей и выбрать адекватные границы для разреза.

Для контроля за жизненно-важными функциями во время операции применяется неинвазивный мониторинг пульса и артериального давления.

Как проводится операция

  • Пациент укладывается на спину. Операционное поле обрабатывается в нужных пределах и изолируется стерильными простынями.
  • При гангрене ампутация должна выполняться двухмоментно. Сначала проводится удаление мертвых тканей в пределах здоровых, а через несколько дней, при условии отсутствия инфекции формируется культя.
  • Удаление пальца может проводиться с пересечением фаланговых или плюсневых костей, тогда операция называется ампутацией, либо проводится вычленение пальца в суставе — экзартикуляция.
  • После вмешательства врач обязательно оценивает кровоточивость раны, если она слабая, то уровень отсечения должен быть выше. Необходимо патологоанатомическое исследование ампутированной конечности для выяснения причин и характера поражения.

Осложнения хирургического лечения

Так как ампутация пальца ноги или руки является небольшой по объему операцией, то риск для жизни невелик. Основные осложнения после вмешательства развиваются при неправильном определении показаний к этой операции. Если ампутация проводится на уровне тканей с плохим кровоснабжением, то рана после такой ампутации никогда не заживет, а напротив нагноится и будет распространяться дальше. В такой ситуации необходимо произвести повторную операцию на более здоровых тканях. На руках, выполняя ампутацию пальцев кисти необходимо стремиться к максимальному сохранению длины и функциональности, не выходя за пределы пястной кости, так как рука — основной рабочий инструмент в жизни человека.

Раннее ушивание культи, особенно при диабетической гангрене (у пациентов с сахарным диабетом) может привести к бурному распространению гнойно-некротического процесса и сепсису. Именно поэтому в нашей клинике принят двухмоментный способ вмешательства.

При пограничном уровне кровообращения или плохой технике операции может образоваться длительно незаживающая рана культи или концевой остеомиелит кости. В данном случае необходимы повторные операции удаления воспаленных тканей.

Прогноз

Прогноз зависит от состояния кровообращения в ноге. При достаточном кровообращении рана в послеоперационном периоде быстро заживает с образованием хорошего рубца. Пациент свободно пользуется ногой без какого-либо нарушения функции.

При порочной культе, с трофическими язвами приходится выполнять повторные операции и экзартикуляции фаланг и плюсневых костей.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *