Ампутация голени

Реплантация и ампутация нижних конечностей на уровне голени

В связи с высокой частотой тяжелых травм голени вопрос об ампутации данного сегмента встает нередко как в острых ситуациях, так и при последствиях повреждений.

Реплантация нижних конечностей на уровне голени

Протезирование нижних конечностей на уровне голени весьма эффективно, поэтому реплантацию отчлененного на этом уровне сегмента считают целесообразной лишь в редких случаях, при соблюдении следующих условий:
— у детей или при относительно молодом возрасте больного и его удовлетворительном состоянии;
— при сроках общей ишемии тканей, не превышающих 16—18 ч при отчленении в нижней и средней третях голени и 12-14 ч при отчленении в верхней трети (при правильном хранении отчлененной конечности);
— если отсутствуют обширные повреждения мягких тканей отчлененного сегмента;
— если реплантация конечности может быть выполнена с укорочением не более 6—8 см;
— если может быть получена удовлетворительная функция коленного и голеностопного суставов.
Отметим, что в принципе реплантация на уровне голени при правильной консервации отчлененного сегмента может быть успешной даже при исключительно продолжительном периоде ишемии (до 42 ч). Однако функциональные результаты этих операций являются благоприятными, лишь если уровень отчленения располагается в нижней или средней трети голени. Это связано не только с развитием контрактуры коленного сустава при более высоких повреждениях, но и с нарушением функции стопы вследствие утраты функции мышц голени (полной или частичной).
Следует обратить внимание на ряд последствий успешного приживления реплантированной на уровне голени конечности, которые сами по себе могут потребовать серьезного хирургического лечения. Во-первых, на уровне разделения тканей происходит блокада сухожилий и мышц образующимися циркулярными рубцами. Во-вторых, функциональная длина мышц может существенно уменьшиться, и в тем большей степени, чем выше уровень отчленения. В-третьих, наступает фиброзное перерождение мелких мышц стопы вследствие их денервации и ишемии.
Все вместе это способно существенно нарушить рессорную функцию стопы и ее способность к перекату во время ходьбы. В-четвертых, укорочение голени может составить 10 см и более, что требует в последующем удлинения конечности. Наконец, полноценная функция ходьбы невозможна без восстановления чувствительности кожи подошвы, что достигается далеко не всегда из-за обширных рубцовых изменений тканей в зоне шва большеберцового нерва.
Таким образом, реплантация на уровне голени может привести к образованию неполноценной значительно укороченной конечности с резко сниженной рессорной функцией стопы и ее переката, а следовательно, и способностью к ходьбе. При этом пациент, как правило, нуждается в длительном восстановительном (в том числе хирургическом) лечении, которое способно лишь отчасти решить существующие проблемы. Вот почему реплантация конечности на уровне голени является, скорее, исключением, чем правилом.
Показания к реваскуляризации конечности на уровне голени могут быть более широкими, так как сохранение связей с неполностью отчлененным сегментом во многих случаях улучшает прогноз не только для приживления конечности, но и для восстановления ее функции.

Ампутации нижних конечностей на уровне голени

Классификация. Современная пластическая и реконструктивная хирургия значительно расширила возможности хирургов в создании максимально эффективной (в функциональном отношении) культи голени. Это превратило современную ампутацию из калечащей операции в операцию восстановительную, превращающую инвалида (потенциального или реального) в трудоспособного человека. Данная стратегическая цель достигается путем решения двух взаимосвязанных задач: 1) удлинения короткой культи голени и 2) создания культи с опороспособной торцевой поверхностью (схема 32.5.1).

Схема 32.5.1. Основные виды ампутаций нижней конечности на уровне голени.
При современных ампутациях используют лоскуты на широком основании (сформированные в пределах культи), а также островковые и свободные комплексы, взятые из тканей отчлененного сегмента или в удаленных анатомических областях. В пределах отчлененного сегмента комплексы тканей выделяют в бассейне двух основных сосудистых пучков: заднего большеберцового (подошвенные лоскуты) и тыльного пучка стопы (тыльный лоскут стопы и его варианты — рис. 32.5.1).

Рис. 32.5.1. Варианты взятия комплексов тканей в пределах отчлененного сегмента при ампутациях на уровне голени.
ТАС — тыльная артерия стопы и вены; ЗБА — задняя большеберцовая артерия и вены; ТЛ — тыльный лоскут стопы; ГШ — подошвенный лоскут.
Ампутация нижней конечности на уровне голени направлена на создание культей двух основных видов:
1) устойчивых к торцевой нагрузке и
2) имеющих неопороспособную торцевую поверхность.
Их принципиальное различие заключается в том, что культя, способная к торцевому упору даже на 10% от массы тела, значительно улучшает ходьбу в протезе благодаря появляющемуся у больного «чувству земли». Это чувство влияет на биомеханику ходьбы по принципу обратной связи.
С учетом того, что кожа и подкожная жировая клетчатка подошвенной поверхности стопы особо устойчивы к механической нагрузке, пересадка подошвенного лоскута в ходе реконструктивных ампутаций на уровне голени получила широкое распространение.

Ампутации на уровне голени с созданием культи с неопороспособной торцевой поверхностью

Общим отличием этих операций является формирование культи с использованием местных или пересаженных тканей, не устойчивых к механической нагрузке, в связи с чем торцевая поверхность культи не является опороспособной.
Как известно, протезирование нижних конечностей, ампутированных на уровне голени, является высокоэффективным в средней и нижней третях сегмента и значительно усложняется в его верхней трети с укорочением длины культи. В то же время общепризнанным является тот факт, что с течением времени в культе, создаваемой в результате простой ампутации, происходят морфологические изменения, которые могут привести к развитию патологических состояний, требующих повторного усечения конечности. В этой ситуации при длинной культе голени у пациента имеется больший запас тканей для реампутации. При более короткой культе голени это вмешательство может резко ухудшить функцию и осложнить протезирование.

Весьма важно и другое обстоятельство: при длинных культях голени значительно реже возникают послеампутационные боли (в том числе и фантомные). В связи с этим тактика хирурга может значительно различаться при низких ампутациях (в нижней трети голени) и при относительно короткой культе.
Низкий уровень ампутации. При относительно низком уровне ампутации (нижняя треть голени) культя может быть сформирована с использованием наиболее простых способов, предусматривающих формирование лоскутов в пределах основной раны. Их состав и расположение могут существенно повлиять на характеристики будущей культи. Так, целесообразно располагать рубец на нижнезадней поверхности культи.
Однако если кожа на передней поверхности сегмента неполноценна, то культю можно закрыть и задним кожно-фасциальным лоскутом. При первичном заживлении раны линейный подвижный рубец не мешает протезированию.
В зависимости от способа закрытия культи простые ампутации можно разделить на фасциопластические, фасциопериостеопластические и костно-пластические.
Фасциопластические ампутации основаны на выкраивании кожно-фасциальных лоскутов, позволяющих закрыть торцевую поверхность культи. Техника этих операций описана во многих руководствах.
Фасциопериостеопластические ампутации.
Техника операции отличается тем, что в передний кожно-фасциальный лоскут включают лоскут надкостницы с передневнутренней поверхности большеберцовой кости. Включение в лоскут не только фасции, но и расположенной под ней надкостницы улучшает его кровоснабжение и устойчивость к нагрузке. Поэтому данный способ ампутации показан там, где он может быть использован, особенно у детей и пожилых пациентов, страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.
Костно-пластические ампутации выполняют преимущественно у детей и подростков. Операции данного типа направлены на предотвращение образования конической культи в результате неравномерного роста берцовых костей.
В ходе вмешательства на передневнутренней поверхности голени выкраивают кожно-фасциально-костный лоскут, включающий кортикальный фрагмент большеберцовой кости длиной 4—5 см. Последний помещают на опилы берцовых костей, пересеченных на одном уровне. Последующее образование синостоза предотвращает неравномерный рост костей голени и ухудшение формы культи.
Существенным недостатком этой операции считают необходимость дополнительного укорочения большеберцовой кости, что может быть неприемлемо при относительно высоком уровне ампутации.
Высокий уровень ампутации. При ампутации нижней конечности на уровне верхней и даже средней трети голени каждый сантиметр длины культи имеет большое значение.
С развитием реконструктивной микрохирургии стала возможной пластика дефектов тканей культи островковыми и свободным лоскутами, что иногда позволяет сформировать культю практически без дополнительного укорочения большеберцовой кости. В зависимости от состояния мягких тканей и формы культи могут быть пересажены самые различные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. Они могут быть взяты с отчлененного сегмента (лоскут из бассейна тыльной артерии стопы) и из удаленных анатомических областей. Одним из хорошо зарекомендовавших себя донорских источников является дельтовидный лоскут, который не только имеет небольшую и равномерную толщину, но и может быть реиннервирован.

Практика показала, что пересадка дельтовидного лоскута дает устойчивый хороший результат даже при короткой культе голени. В этом случае сосудистую ножку лоскута располагают между головками икроножной мышцы, а питающие мышцу сосуды используют для реваскуляризации лоскута. Нерв пересаженного комплекса тканей анастомозируют с икроножным нервом.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов

Мягкие ткани культи нижней конечности, особенно кожа ее опорной поверх­ности, должны выдерживать длительное механическое давление, величина которого в 4—6 раз превышает массу тела. Вместе с тем мышцы и суставы культи должны обеспечивать активное управление протезом во время ходьбы.

Существуют различные техники ампутации голени, зависящие также и от уровня удаления части конечности.

Ампутация голени в нижней трети

Костно-пластическую ампутацию голени впервые предложил Н.И. Пирогов в 1852 г. Суть операции в том, что место перепиливания костей голени перекрывают бугром пяточной кости, покры­тым толстой кожей. Такая культя хорошо выдерживает нагрузку, при этом конечность не укорачивается, что позволяет опираться непосредственно на культю, не пользуясь протезом.

Современные усовершенствованные протезы стопы имеют вмонтированный шарнир, имитирующий движения голеностопного сустава. Для пользования таким протезом культя голени должна быть укороченной минимум на 5 см, поэтому кость голени во время ампутации перепиливают на 5 см выше линии суставной поверх­ности большеберцовой кости.

Двулоскутная ампутация голени (уровень средней трети):

а — линии разрезов; б — формирование лоскутов: в — зашивание раны

Техника операции

На тыле стопы выполняют дугообразный разрез, соединяющий верхушки обеих лодыжек. Второй разрез, стремяобразный. проводят перпендикулярно вокруг подошвы, которым соединяют концы предыду­щего разреза. Рассекают капсулу голеностопного сустава. После сгибания стопы вывихивают таранную кость. Дальше распиливают пяточную кость и удаляют поврежденную часть стопы. Перевязывают магистральные сосуды, пересекают не­рвы, сухожилия. Кости голени отпиливают на 5 см выше сустава. Пяточный лоскут смешают, после чего к месту перспиливания берцовых костей фиксируют остаток бугра пяточной кости шурупами или спицами. Накладывают швы. Культю иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Фасциопластическая ампутация голени ( средняя треть и верхняя треть)

Наименьшая длина культи голени, позволяющая сохранить движения в коленном суставе, состав­ляет 4—5 см. В большинстве случаев предпочитают лоскутный способ ампутации. Двумя полуовальными разрезами высекают два фасциально-кожных лос­кута. Если ампутацию выполняют по поводу сосудистых заболеваний, задний лос­кут, имеющий лучшее кровоснабжение, выкраивают длинным; в остальных случаях используют передний, который отделяют от надкостницы и отбрасывают вверх. За­тем высекают из апоневроза трехглавой мышцы задний лоскут согласно диаметру конечности. Мышцы пересекают немного дистальнее лоскутов кожи. Большеберцовую кость отпиливают наравне с основанием лос­кута кожи, малоберцовую кость — на 2 см выше нее. Перевязывают сосуды, лезвием бритвы пересекают нервы на 4 см выше места перевязывания. Гребень большеберцовой кости закругляют. Нервы с помощью острого скальпеля укорачивают на 6 см. Задний апоневротический лоскут пришивают к основанию переднего фас­циального-кожного лоскута. После наложения швов на кожу рубец образуется сзади на культе вне опорной поверхности. Культю иммобилизуют гипсовой по­вязкой в разогнутом положении на протяжении 2 недель.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — .

Экзартикуляцию голени в коленном суставе выполняют только у ослабленных пациентов, которые не смогут пользоваться протезом. После сшивания сухожилий мышц — антагонистов бедра культя становится хорошо управляемой и не возника­ет контрактура, которая мешает сидеть во время передвижения в коляске.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Ампутация голени в средней трети

Операцию производят обычно двухлоскутным способом. Общая длина обоих лоскутов должна равняться диаметру поперечного сечения на уровне опила костей (1/3 окружности голени) с добавлением 2—4 см на сократимость кожи. Передний лоскут выкраивают длиннее заднего и длина его должна составлять 2/3 диаметра. Граница между лоскутами снаружи должна проходить вдоль малоберцовой кости, а изнутри — несколько кзади от внутреннего края большеберцовой кости (рис. 184). Лоскуты, включающие в себя кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией, отпрепаровывают в проксимальном направлении. На 3—4 см дистальнее основания лоскутов разрезают мышцы. Проникая обоюдоострым ножом между костями, рассекают мышцы, располагающиеся здесь, и межкостную мембрану. С помощью linteum bifissum оттягивают мягкие ткани возможно выше. Надкостницу разрезают скальпелем круговым разрезом, распатором сдвигают к периферии и перепиливают обе кости голени. При этом малоберцовую кость следует перепилить на 2 см выше большеберцовой. Спиливают или сбивают долотом передний угол большеберцовой кости с целью избежать возникновения пролежней и рашпилем сглаживают края костного опила. Перевязывают переднюю и заднюю большеберцовые артерии, а также малоберцовую артерию. Усекают большеберцовый, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Кетгутом сшивают края собственной фасции. Накладывают шелковые швы на кожные лоскуты. В углы раны помещают резиновые выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой.


Рис. 184. Ампутация голени лоскутным способом.
А — схема образования переднего лоскута; Б — передний кожно-фасциальный лоскут выкроен, отпрепарован и отвернут вверх, задним разрезом рассечены мягкие ткани до кости. Обоюдоострым ножом пересекаются мышцы между костями; В — голень ампутирована. Мягкие ткани смешены linteum bifissum, долотом сбивается передний угол большеберцовой кости; Г — схема показывает принцип обработки тканей: малоберцовая кость короче большеберцовой; Д — схема образования двух лоскутов, задний лоскут больше переднего; Е — linteum bifissum.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *